ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn.Rz DENGAN PRIORITAS

TUBERKULOSIS

KASUS :

Tn. Rz berusia 46 tahun datang ke IGD/poliklinik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari
yang lalu dan demam tinggi. Dengan diagnosa medis TBC klien mengatakan tidak nafsu
makan. Saat dilakukan pemeriksaan dan pengkajian didapatkan TD : 120/80 mmHg, HR :
110 ×/menit, RR : 28 ×/menit, T : 38℃. Klien tampak lemah, gelisah dan pernafasan cuping
hidung. Saat ini klien terpasang oksigen NRM 10 liter/menit.

Ruang : Penyakit Paru

No. Medical Record :111111
Tanggal Pengkajian :13/11/2021

A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI

A. IdentitasPasien
1. Nama : Tn.Rz
2. Usia : 46 Tahun
3. Status Perkawinan : Sudah Menikah
4. Pekerjaan : Petani
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Jawa
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Lampung Timur
10. Sumber Biaya : Umum
11. Tanggal Masuk RS 12/11/21
12. Diagnosa Medis : Tuberkulosis

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ):

1.Nama : Ny.A
2. Hubungandengan klien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN

a.Riwayat Kesehatan Masuk RS (IGD/Poliklinik)

Pasien masuk RS pada tanggal 12 oktober 2021 , dengan kesadaran kompos mentis
kooperatif, keadaan umum lemah, disertai dengan keluhan utama pasien sesak nafas sejak 3
hari yang lalu, demam tinggi sejak seminggu yang lalu, TD:114/70 mmHg , HR:110x/menit,
RR:28x/menit, suhu:38,7 derajat C.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang

1). Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian pada hari sabtu, tanggal 13 oktober 2021 dengan kesadaran
kompos menti kooperatif, keadaan umum lemah, pasien mengeluh sesak nafas, batuk
berdahak warna kuning kecoklatan, pasien terpasang oksigen NRM 10 liter/menit

2). Keluhan penyerta

Klien mengatakan tidak nafsu makan

c. Riwayat Kesehatan Lalu

-

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang tinggal serumah yang
pernahmenderita penyakit TB paru, dan penyakit keturunan lainnya.

Genogram :

Keterangan :

: Laki – laki : Garis pernikahan

: Perempuan

: Pasien : Garis keturunan

: Tinggal satu rumah

e. Psikososial – spiritual:
- Psikologis : Klien mengatakan sesak, klien mengatakan cemas dan hanya bisa pasrah
dengan keadaan sekarang.
 - Sosial : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja dan keluarga
mengatakan selalu memberikan semangatke Tn.Rz agar tidak terlalu memikirkan penyakit
yang dideritanya.
- Spiritual : Sebelum sakit klien mengatakan rutin melaksanakan sholat 5 waktu dengan cara
berdiri. Saat sakit klien mengatakan masih rutin melaksanakan sholat dengan cara duduk.

f. Pengetahuan Pasien & Keluarga

Klien dan keluarga mengatakan baru mengetahui kalau klien memiliki sakit TBC setelah
dibawa kerumah sakit , klien mengatakan tidak mengetahui gejala TBC dan penanganannya .

g. Lingkungan
Keluarga mengatakan selalu menjaga kebersihan rumah dengan baik dan klien mengatakan
memiliki rumah sendiri yang tempat tinggal didaerah yang padat dari gang kecil dan tipe
lingkungan didesa

h. Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat sakit

1) Pola Nutrisi & Cairan Klien mengatakan Pasien diberi susudan
sebelum sakit makan 3 setelah 3 hari pasien
kali sehari, lauk pauk diberi makanan lunak
dan sayuran dengan dan makan 3x sehari,
porsi sedang dan pasien menghabiskan
minum air putih 8 gelas ¼ porsi makanan dan
. minum air putih
sebanyak 5-8 gelas
sehari

2) Pola Cairan Pasien mengatakan

Pasien mengatakan minum air putih
sebelum sakit paien sebanyak 5-8 gelas
minum air putih 8 gelas perhari
perhari
3) Pola Eliminasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan
sebelum sakit BAB 1-2 BAB 1x/hari dengan
kali sehari dengan feses konsitensi
berbentuk dan warna lunak ,warna kuning
kuning kecoklatan . kecoklatan. BAK
BAK kurang lebih 5- Pasien
6x/hari , dan berwarna kekuningan,jernih
jernih berbau. berbau

4) Pola Istirahat & Tidur Pasien tidur 7-8 jam Pasien tidur 8-10 jam
perhari, siang 1-2 jam perhari , siang 2-3 jam
perhari dan malam 5-6 perhari dan malam 6-7
jam perhari, kualitas jam perhari , pasien
tidur baik. sering terbangun
dimalam hari karena
mengeluhkan sesak
nafas .
5) Pola Aktivitas, Latihan& Keluarga mengatakan Namun saat sakit
 Personal Hygien pasien tidak bekerja, pasien dibantu oleh
pasien dapat melakukan keluarga dan perawat.
kegiatan serta aktivitas
sendiri , pasien
mengkonsumsi
narkoba(-) , seks bebas
(-)

6) Pola Rasa Aman & Pasien mengatakan Pasien mengatakan

Nyaman sebelum sakit mampu selama sakit
melindungi dirinya dari dilindungin dan dijaga
bahaya oleh keluarganya dan
perawat

7) Pola Kebiasaan yang Pasien mengatakan Pasien mengatakan

mempengaruhi kesehatan mengkonsumsi narkoba
(-), seks bebas (-)
selama sakit hanya
mengikuti arahan yang
diberikan oe
Leh keluarga dan
perawat

3. PENGKAJIAN FISIK

a. Pemeriksaan umum
Klien tampak lemah , kesadaran CMC, TD:100/70 mmHg, HR:68x/menit,
RR:28x/menit, suhu:36 derajat C .

b. Pemeriksaanfisik
1). Kulit
Kulit lembab ,sawo matang, pertumbuhan rambut merata

2). Kepala
Tampak simetris, kepala bersih,hematom(-), pembengkakan(-)

3). Muka
Wajah tampak pucat, wajah tampak simetris

4). Mata
Tampak simetris, konjungtiva anemis(-), skelra ikterik (-) ,

5). Hidung
Tampak bersih, Pernapasan cuping hidung (-) , lesi (-)

6). Telinga
Bentuk telinga simetris , tampak kotor

7). Mulut dan Tenggorokan

Mulut kering tidak pucat, tidak terdapat lesi
8). Leher
Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-)
 9).Dada
Penggunaan otot bantu (+), pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama, perkusi
sonor dan auskultasi bronkovasikuler, ronkhi positif. Pada pemeriksaan
kardiovaskuler didapatkan ictus cordis tidak terlihat, serta irama teratur.

10). Abdomen
Pemeriksaan system pencernaan asites (-), bising usus 15x/menit, hepar teraba(-),
nyeri tekan hepar (-), perkusi timpani, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening (-) .

11).Bagian Belakang Tubuh (punggung)

Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka

12). Inguinal, Genitalia, Anus

Genitalia : Tidak terdapat kelainan pada genitalia
Inguinal : Tidak terdapat kelainan pada inguinal , selangkangan tampak hitam
Anus : Tidak terdapat kelainan pada anus

13). Ekstremitas atas, ekstremitas bawah

Pada ekstremitas kiri atas terpasang IVFD NaCl, ekstremitas atas bawah teraba
dingin , sinosis (-), CTR<2detik.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi
Tgl pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
13/11/2021 pH 7,28 7,35 – 7,45
pCO2 53 mmHg 35 – 45 mmHg
HCO3 21,6 mmol/L 22 – 28 mEq/L
Gula darah sewaktu 86 mg/dl < 100 mg/dl
Albumin 3,09 g/dl 3,8 – 5,1 gr/dl
Globulin 3,7 g/dl 2,8 – 3,2 g/dl
Hb 13,6 g/dl >13,0 g/dl
Leukosit 12.090 g/dl 5.000 – 10.000 mcL
15/11/2021 pH 7,33 7,35 – 7,45
pCO2 46 mmHg 35 – 45 mmHg
pO2 110 mmHg 75 – 100 mmHg
HCO3 24,3 mmol/L 22 – 28 mEq/L
Total protein 5,6 g/dl -
Albumin 3,1 g/dl 3,8 – 5,1 gr/dl
Globulin 2,5 g/dl 2,8 – 3,2 g/dl
Hb 12,7 g/dl >13,0 g/dl
Trombosit 455.000 g/dl 150.000 – 400.000
Hematrokit 40% 40 – 54%
Ureum darah 278 mg/dl 8 – 24 mg/dl
Total protein 5,9 g/dl -
Albumin 3,1 g/dl 3,8 – 5,1 gr/dl
Globulin 2,5 g/dl 2,8 – 3,2 g/dl
18/11/2021 pH 7.40 7,35 – 7,45
pCO2 50 mmHg 35 – 45 mmHg
pO2 27 mmHg 75 – 100 mmHg
 HCO3 31 mmol/L 22 – 28 mEq/L

b. PemeriksaanDiagnostik
Dilakukan pemeriksaan seperti TTV, Ronsen,torak

5. PENATALAKSANAAN.
a. Penatalaksanaan Medis
Klien terpasang Oksigen NRM 10 liter/menit.

b. Penatalaksanaan Keperawatan
Didapatkan TD : 120/80 mmHg, HR : 110 ×/menit, RR : 28 ×/menit, T : 38 ℃.

6. RESUME KONDISI KLIEN (Saat di IGD sampai saat pengkajian)

Tn. Rz berusia 46 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan demam tinggi. Klien
mengatakan tidak nafsu makan. Saat dilakukan pemeriksaan dan pengkajian didapatkan TD :
120/80 mmHg, HR : 110 ×/menit, RR : 28 ×/menit, T : 38℃. Klien tampak lemah, gelisah dan
pernafasan cuping hidung. Saat ini klien terpasang Oksigen NRM 10 liter/menit.

B. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
1) Klien mengatakan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu
2) Klien mengatakan demam tinggi
3) Klien mengatakan tidak nafsu makan

2. Data Objektif
1) Klien tampak gelisah
2) Pernafasan cuping hidung
3) TD : 120/80 mmHg, HR : 110 ×/menit, RR : 28 ×/menit, T : 38℃

C. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
 1. DS : Klien mengatakan keluhan sesak Gangguan Perubahan membran
nafas sejak 3 hari yang lalu. Pertukaran Gas alveolus kapiler
DO : Klien tampak gelisah,
pernafasan cuping hidung, bunyi
nafas tambahan.

2. Hipertermia Dehidrasi
DS : Klien mengatakan demam
tinggi.
DO : Suhu 38℃, kulit merah, kulit
terasa hangat.

3. Defisit Nutrisi Psikologis

DS : Klien mengatakan tidak nafsu
makan.
DO : Berat badan menurun, bising
usus hiperaktif, membran mukosa
pucat.

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS INTERVENSI

Nama Klien : Tn. Rz

Dx. Medis : TBC Paru
Ruang : Penyakit Paru
No. MR : 111111

No Diagnosis Tujuan(SMART) Intervensi

Keperawatan
1. Gangguan Meningkat, dengan Observasi :
Pertukaran keriteria hasil : - Monitor frekuensi, irama,
Gas (D.0003) - Dispnea kedalaman dan upaya napas.
menurun (5) - Monitor pola napas (seperti
- Bunyi napas bradipnea, hiperventilasi,
tambahan kussmaul, cheyne-stokes, biot,
menurun (5) ataksik).
- Monitor kemampuan batuk
efektif.
- Monitor adanya produksi sputum.
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas.
- Palpasi kesimetrisan ekspensi
paru.
- Auskultasi bunyi napas.
- Monitor saturasi oksigen.
- Monitor nilai AGD.
- Monitor hasil x-ray toraks.
 Terapeutik :
- Alur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien.
- Dokumentasikan hasil
pemantauan.

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.

2. Hipertermia Membaik, dengan Observasi :

(D.0130) kriteria hasil : - Identifikasi penyebab hipertermia
- Menggigil (mis. dehidrasi, terpapar
menurun (1) lingkungan panas, penggunaan
- Suhu tubuh incubator)
menurun (5) - Monitor suhu tubuh.
- Suhu kulit - Monitor kadar elektrolit.
menurun (5) - Monitor haluaran urine.
- Monitor komplikasi akibat
hipertermia.

Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang dingin.
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian.
- Basahi dan kipasi permukaan
tubuh.
- Berikan cairan oral.
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih).
- Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila).
- Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin.
- Berikan oksigen, jika perlu.

Edukasi :
- Anjurkan tirah baring.

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu.
3. Defisit Membaik, dengan Observasi :
Nutrisi kriteria hasil : - Identifikasi status nutrisi.
(D.0019) - Porsi makanan - Identifikasi alergi dan intoleransi
yang dihabiskan makanan.
meningkat (5) - Identifikasi makanan yang
- Berat badan disukai.
indeks massa - Identifikasi kebutuhan kalori dan
tubuh (IMT) jenis nutrien.
membaik (5) - Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik.
- Monitor asupan makanan.
- Monitor berat badan.
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium.

Terapeutik :
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu.
- Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. piramida makanan).
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai.
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein.
- Berikan suplemen makanan, jika
perlu.
- Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi.

Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu.
- Anjurkan diet yang
diprogramkan.

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antlemetik),jika perlu.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu.
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn. Rz

Dx. Medis : TBC Paru
Ruang : Penyakit Paru
No. MR : 111111

No Tanggal No Implementasi Paraf Evaluasi

& Jam Dx ( Respon dan atau Hasil ) ( SOAP )

1. 14 Nov - Monitor frekuensi, irama, S : Klien

2021, kedalaman dan upaya napas. mengatakan sesak
Pukul - Monitor saturasi oksigen. untuk bernafas
08.00 - Memantau respirasi sesuai kondisi sudah berkurang.
pasien. O : Klien tampak
- Jelaskan tujuan dan prosedur rileks.
pemantauan. A : Masalah
teratasi.
P : Intervensi
dihentikan.

2. 14 Nov - Mengidentifikasi penyebab S : Klien

2021, hipertermia. mengatakan
Pukul - Monitor suhu tubuh. demam sudah
11.00 - Kompres dingin pada dahi, leher, menurun.
dada, abdomen, aksila. O : Klien tampak
- Anjurkan tirah baring. tenang.
- Kolaborasi pemberian cairan dan A : Masalah
elektrolit intravena. teratasi.
P : Intervensi
dihentikan.

3. 14 Nov - Mengdentifikasi status nutrisi. S : Klien

3. 2021, - Mengidentifikasi kebutuhan kalori mengatakan sudah
Pukul dan jenis nutrien. nafsu makan.
13.00 - Monitor asupan makanan. O : Klien tampak
- Monitor berat badan. rileks.
- Berikan makanan tinggi serat untuk A : Masalah
mencegah konstipasi. teratasi.
- Berikan makanan tinggi kalori dan P : Intervensi
tinggi protein. dihentikan.