YAYASAN PENDIDIKAN IBNU SINA

AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA

KOTA SABANG
Jl. Bay pass, Cot Ba’u Kota Sabang, Telp.(0652)3324111 – Fax. (0652)3324111

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

a. Identitas klien

Nama (Initial) : Ny. A

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama/ Keyakinan : Islam

Suku : Aceh

Status Perkawinan : Kawin

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia dan daerah (Aceh)

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat Rumah : Gampong Blang Kiree, Kecamatan

Darul Kamal, Kota Aceh Besar

Tanggal Masuk RS : 15 April 2021

No. Register : #02-2399908

Ruang/kamar : Mina 2

Tanggal Pengakjian : 20 April 2021

b. Penanggung jawab Klien

Nama : Tn. A

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat : Gampong Blang Kiree, Kecamatan

Darul Kamal, Kota Aceh Besar

Pekerjaan : Guru

c. Riwayat penyakit sekarang

1) Keluhan utama

Pasien mengatakan “pinggangnya terasa nyeri menjalar sampai ke

kaki sudah lebih dari 1 minggu dengan skala nyeri 5”

2) Riwayat penyakit sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20 April 2021, pasien

mengatakan “nyeri di bagian pinggang bawah sudah diraskan 1

minggu sebelum masuk RS, pasien dibawa ke RS setelah

mendapat rujukan dari dokter spesialis saraf, saat masuk RS skala

nyeri 8, nyeri terus menerus walaupun ketika sedang berbaring

dan saat ini skala nyeri sudah 5, susah untuk bergerak karena

nyeri menjalar sampai ke kaki, untuk melakukan aktivitas sehari-

hari dibantu oleh keluarga seperti pergi ke kamar mandi, nyeri

yang dirasakan hilang timbul, nyeri terasa seperti di tusuk sampai

ke kaki dan datang dengan tiba-tiba.”

3) Riwayat kesehatan yang lalu

Pasien mengatakan sudah lama mengalami nyeri sejak 8 bulan

yang lalu, tetapi hanya diurut saja.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit seperti ini, tetapi hanya sakit pinggang biasa

saja, ibu pasien pernah mengalami kerapuahan tulang belakang

(osteoporosis) dan sudah dioperasi.

5) Genogram Keluarga

Bagan 4.1 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Garis keturunan

: Meninggal : Pasien

: Tinggal serumah
d. Riwayat Psikososial

1) Pola komunikasi

Pasien berbicara jelas, relevan, mampu mengekpresikan apa yang

dirasakan, mengerti apa yang disampaikan oleh orang lain serta

bahasa yang digunakan oleh pasien dalam berkomunikasi sehari-

hari adalah bahasa Indonesia dan bahasa Aceh.

2) Persepsi klien tentang penyakitnya (hal yang dipikirkan saat ini)

pasien mengatakan bahwa yang dialaminya sekarang, merupakan

ujian dari Allah SWT, pasien berharap setelah menjalani

perawatan pasien bisa sembuh dan bisa beraktifitas seperti

biasanya.

3) Pola konsep diri

Pasien berfikir secara positif mengenai penyakitnya dan pasien

menerima hal tersebut dengan lapang dada dan pasien juga sangat

tegar dengan keadaannya sekarang.

4) Pola interaksi

Pasien sangat kooperatif saat berkomunikasi atau berinteraksi

dengan perawat atau orang lain, serta hubungan pasien dengan

keluarga, saudara dan tetangganya sangat baik terlihat dari

bayaknya keluarga, saudara yang mengunjungi pasien selama

dirawat dirumah sakit.

e. Riwayat Spiritual

1) Ketaatan pasien beribadah

Pasien beragama islam dan percaya kepada Allah SWT, sebelum

sakit pasien menjalankan ibadah shalat 5 waktu, tetapi selama

masuk rumah sakit pasien tidak pernah sholat, pasien hanya

berdoa kepada Allah SWT.

2) Dukungan keluarga pasien

Pasien mengatakan keluarga selalu mendukung penuh agar pasien

bisa sembuh seperti biasa dan dapat berkumpul seperti biasanya.

3) Ritual yang biasa dijalankan pasien

Sebelum sakit pasien selalu melakukan rutinitas beribadah seperti

shalat 5 waktu, mengikuti pengajian di kampungnya setiap 1

bulan sekali, dan selama sakit pasien hanya berdoa kepada Allah

SWT.

f. Pola kebiasaan

Tabel 4.1 Pola Kebiasan

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

1. Pola tidur Pasien mengatakan biasa Pasien mengatakan selama

tidur 7-8 jam/hari dalam perawatan bisa tidur
seperti biasanya, kecuali setelah
fisiotheraphy karena merasakan
nyeri dibagian punggung bawah.
2. Pola eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 Pasien mengatakan selama sakit
kali sehari dengan pasien BAB 1 kali/2 hari,
konsistensi lunak berwarna konsistensi padat, berwarna
kuning tanpa ada coklat.
pendarahan Sedangkan BAK kurang lebih 6-
BAK kurang lebih 7 7 kali sehari.
kali/hari
3. Pola Nutrisi Pasien mengatakan makan Pasien mengatakan selam sakit
2-3 kali sehari dengan porsi pasien tidak nafsu makan,
normal. karena makanan yang diberikan
 Pasien minum air mineral RS kurang ia sukai, makanan
lebih kurang 6-7 gelas yang disediakan tidak
perhari, dan BB pasien 66 dihabiskan, pasien hanya
Kg. menghabiskan ½ porsi makan
yang disediakan.
Serta minum kurang lebih 1680
ml perhari (7 aqua gelas 240 ml)
dan BB pasien 64 Kg
4. Personal Hygine Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan selama sakit
sakit pasien mandi 2 pakaiannya di gantikan oleh
kali/hari, pada pagi dan sore, adiknya pada pagi hari saja, dan
cuci rambut 3 kali/ hari, pasien merasakan badannya
serta gunting kuku 1 minggu ptersa lengket dan berbau
sekali
5. Pola Aktivitas Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan selama sakit
sakit pasien mampu tidak dapat berjalan karena
beraktivitas baik di rumah lemas dan nyeri punggung
masyarakat dan bagian bawah, pasien juga tidak
pekerjaannya bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya, dan segala aktivitas
dibantu oleh keluarga maupun
perawat.

g. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum Pasien

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Bicara : Jelas

2) Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 115/20 MmHg

Denyut nadi : 80 kali/ menit

Pernafasan : 20 kali/ menit

Temperatur : 36,5 C

Tinggi badan : 160 cm

3) Pemeriksaan Kepala

Bentuk : Simetris
 Kulit kepala : Bersih

Nyeri tekan : Tidak ada

Luka : Tidak ada

4) Pemeriksaan Rambut

Penyebaran : Merata

Bau : Tidak ada

Rontok : Ada

Warna : Hitam

5) Pemeriksaan Rambut

Benjol/ lesi : Tidak ada

Ekspresi wajah : Meringis, gelisah

6) Pemeriksaan Mata

Bentuk : Simetris

Pupil : Isokor (kanan dan Kiri)

Akomodasi : Baik

Konjungtiva : Pucat

Reaksi terhadap cahaya : Baik (+/ +)

Alat batu penglihatan : Tidak ada

Bulu mata : Ada

Alis mata : Ada

7) Pemeriksaan Hidung

Bentuk : Simetris

Keadaan lubang hidung : Bersih dan kering

 Secret : Tidak ada

Lesi/ benjolan : Tidak ada

Fungsi penciuman : Baik

Trauma : Tidak ada

Mimisan : Tidak ada

8) Pemeriksaan telinga

Bentuk : Simetris

Keadaan daun telinga : Baik

Serumen : Tidak ada

Fungsi pendengaran : Baik

9) Pemeriksaan mulut

Bentuk : Simetris

Kebersihan mulut : kurang bersih

Mukosa : Lembab

Benjolan/ lesi : Tidak ada

Karies : Tidak ada

Kemampuan menelan : Baik

10) Pemeriksaan Leher

Bentuk : Simetris

Pembesaran getah bening : Tidak ada

Vena jugularis : Tidak ada distensi

Arteri carotis : Kuat

Lesi/ benjolan : Tidak ada

11) Pemeriksaan intergumen

Kebersihan : kurang bersih, lengket, dan berbau

Kehangatan : Hangat

Kelembapan : Kurang

Warna kulit : Kuning langsat

Turgor kulit : Kering

12) Pemeriksaan thorak/ dada

Bentuk : Simetris

Benjolan : Tidak ada

Pernafasan : Normal

Frekuensi pernafasan : 20 kali/ menit

Tanda kesulitan pernafasan : Tidak ada

13) Pemeriksaan payudara

Bentuk : Simetris

Benjolan/ lesi : Tidak ada

14) Pemeriksaan ketiak

Nyeri tekan : Tidak ada

Benjolan/ lesi : Tidak ada

15) Pemeriksaan abdomen

Kesimetrisan : Simetris

Benjolan/ lesi : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Gerakan peristaltik : Normal

 Lien/ limpa : Tidak teraba

16) Pemeriksaan sistem endokrin

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan

Ekskresi urin berlebihan : Tidak ada

Polyuria : Tidak ada

Polydipsi : Tidak ada

Polypagi : Tidak ada

Keringat berlebihan : Tidak ada

17) Pemeriksaan sistem muskuloskeletal

a) Ekstermitas atas

Keseimbangan lengan : Simetris

Deformitas : Tidak ada

Pergerakan : Normal

Odema : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada

Kelainan otot : Tidak ada

Lesi : Tidak ada

Kekuatan otot : 4444

b) Ekstermitas bawah

Kesimetrisan kaki : Simetris

Deformitas : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada

Ulkus : Tidak ada

 Odeme : Adanya odeme pada kaki sebelah

kiri

Kekuatan otot :3333

18) Pemeriksaan neurologi

a) Fungsi Cerebral

Kesadaran : Compos Mentis

Nilai kesadaran : 15 (E=4, M=6, V=5)

Status mental orientasi : Pasien mampu mengenal dirinya,

Tidak ada masalah dengan status

mental

Daya ingat : Baik

Bahasa : Jelas, Bahasa Indonesia dan Aceh

Kondisi emosi : Stabil

b) Fungsi cranial

Nervus Olvaktorius : Pasien mampu mengidentifikasi

aroma

Nervus Optikus : Pasien tidak mengalami penurunan

penglihatan

Nervus Okulamotorius : Reflek pupil baik

Nervus Troklear : Pergerakan bola mata baik

Nervus trigeminus : Reflek kornea baik

Nervus abdusen : Gerakan bola mata normal

Nervus Fasialis : Bentuk wajah baik, pasien mampu

 Tersenyum, pasien mampu

Menaikkan dan menurunkan alis

mata

Nervus Auditorius : Pendengaran pasien masih baik

Nervus Glasofaringeal : Pasien mampu mengidentifikasi

Rasa asam dan manis

Nervus Vagus : Pasien tidak mengalami gangguan

menelan

Nervus Asesori : pasien mengalami kelemahan pada

Kaki dan tangan sehingga

Beberapa aktivitas dibantu oleh

keluarga

Nervus Hipoglosus : pergerakan lidah normal

20) Pemeriksaan Genetalia : Tidak di lakukan pemeriksaan

h. Hasil pemeriksaan penunjang/ diagnostik

Tabel 4.2 Hasil pemeriksaan laboratorium

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin (Hb) 13,8 g/ dl 12-14 g/ dl
2. Hemotokrit (Ht) 39,0 % 35-47 %
3. Leukosit 7.800 /uL 5.000-10.000 /uL
4. Trombosit 306 mm 150-450 ribu/ mm
5. KGD sewaktu 138 mg/ dl 115-150 mg/ dl
Sumber: Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Tanggal 20 April 2021

i. Therapy Medis

- IVFD : Ringer laktat (RL) 20 Tetes/ menit

- Drip : Paracetamol

- Injeksi :
 Mecobalamin 500 gr / 12 jam

- Oral :

 Gabapentin 2x1

 Fitbon 2x1

 Asam folat 2x1

 Sucralfat sirup 3x1

- Suppositoria :

- Kaltrofen 100 gr

4.1.3 Analisa data

Tabel 4.3 Analisa data

No. Data Penyebab Masalah

1. DS Agen penyebab Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada cedera fisik
pinggang bawah dan menjalar
sampai ke kaki, nyeri dirasakan
secara tiba-tiba
DO
- Pasien terlihat gelisah
- Nyeri pinggang bagian bawah
(L4-L5, L5-S1)
- Wajah paien terlihat meringis
- Intensitas nyeri 5 (sedang)
- TTV
TD :120/80 MmHg
N : 88 kali/menit
P : 20 kali/menit
T : 36 ⁰C
P : Penyebab nyeri terjadi ketika
bangun dari jongkok untuk
BAK
Q : Rasa nyeri yang dirasakan
Tajam seperti di tusuk-tusuk
R : Rasa sakitnya menyebar
Sampai ke kaki
S : Skala nyeri = 5
T : Waktu terjadinya tidak dapat
Dibedakan yaitu secara tiba-
tiba
 2. DS Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan susah untuk otot fisik
bergerak karena nyeri terkadang
datang secara tiba-tiba
- Pasien juga mengatakan sebagian
aktivitas dibantu oleh keluarga
DO
- Pasien tampak lemah dan hanya
berbaring di tempat tidur
- Kekuatan otot
4444 4444
3333 3333
- Sebagian aktivitas dibantu oleh
keluarga

3. DS Gangguan Defisit perawatan

- Pasien mengatakan tidak dapat muskuloskeletal diri, mandi
melakukan kegiatan mandi, dan
membersihkan diri yang lainnya
secara mandiri
- Pasien mengatakan badannya tersa
lengket akibat belum mandi
DO
- Pasien tampak melakukan kegiatan
personal hygine dengan bantuan
keluarganya
- Pasien tampak tidak menyeka
badannya dan hanya berganti baju
saja
- Badan pasien lengket dan berbau

Prioritas masalah :

1. Nyeri akut b/d agen penyebab cedera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

3. Defisit perawatan diri, mandi b/d gangguan muskuloskeletal

4.1.4 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk mengetahui
agen penyebab asuhan meliputi lokasi, lokasi nyeri,
cedera fisik keperawatan karakteristik, kualitas, kapan
selama 1x24 jam durasi, frekuensi, nyeri terjadi,
diharapkan intensitas atau faktor pencetus,
masalah nyeri akut keparahan nyeri, berat ringannya
dapat teratasi dan faktor nyeri yag
Kriteria hasil: presipitasinya dirasakan
- Klien tidak 2. Berikan posisi 2. Dapat membuat
lagi mengeluh yang nyaman pada kalien merasakan
rasa nyeri pasien lebih nyaman
- Pasien tidak 3. Ajarkan teknik non 3. Dapat
meringis farmakologi menngurangi
menahan sakit 4. Kendalikan faktor penggunaan obat-
linkungan yang obatan pada
dapat pasien
memengaruhi 4. Agar suasana
respons pasien disekitar klien
terhadap lebih tenang dan
ketidaknyamanan nyaman
5. Berkolaborasi 5. Dengan
dengan dokter pemberian obat
untuk pemberian diharapkan nyeri
pereda nyeri pada dapat berkurang
pasien
2. Hambatan Setelah diberikan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk
mobilitas fisik tindakan funsional kekuatan/ mengetahui
b/d penurunan keperawatan 1x24 kelemahan seberapa besar
kekuatan otot jam di harapkan 2. Ajarkan pasien kekuatan/
pasien mengalami bagaimana merubah kelemahan otot
peningkatan dan posisi dan berikan 2. Agar tidak terjadi
perbaikan anggota bantuan jika ruam akibat
gerak diperlukan lembab pada kulit
Kriteria hasil: 3. Latih pasien dalam 3. Agar pasien bisa
- Klien pemenuhan melakukan
meningkat kebutuhan ADL, aktivitas secara
dalam secara mandiri mandiri
aktivitas fisik sesuai kemampuan 4. Untuk membantu
4. Berikan alat bantu pasien melakukan
jika diperlukan aktivitas
5. Ajarkan keuarga 5. Agar keluarga
pasien tentang pasien dapat
teknik ambulasi melakukan nya
secara mandiri di
rumah
3. Defisit Setelah diberikan 1. Menentukan jumlah 1. Agar rencana
perawatan diri, tinadakan dan jenis bantuan yang disusun
mandi b/d keperawatan 1x24 yang diperlukan sesuai kebutuhan
gangguan jam diharapkan 2. Memfasilitasi pasien yang diperlukan
muskuloskeletal pasien mengalami untuk melakukan pasien
peningkatan dan aktivitas mandiri 2. Agar pasien
perbaikan 3. Pantau kebersihan mampu
perawatan diri kuku, sesuai melakukan
secara mandiri kemampuan aktivitas secara
Kriteria hasil: perawatan diri mandiri
- Mampu pasien 3. Agar tidak
membersihkan 4. Fasilitasi pasien terjadinya luka
dan menyikat gigi pada tempat-
mengeringkan 5. Ajarkan keluarga temapat sensitive
diri secara penggunaan metode akibat kuku yang
mandiri alternatif untuk panjang
madi dan hygine 4. Untuk kebersihan
oral oral hygine
6. Berikan bantuan 5. Agar keluarga
sampai paisen lebih memantau
benar-benar mampu kebersihan tubuh
melakukan pasien
perawatan diri 6. Agar pasien mau
melakukan
perawatan
membersihkan
dirinya.
1.1.5 Implementasi

Tabel 4.8 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan hari ke I

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

(Hari/ Tanggal)
1. Rabu, 21 April 2021 Pukul 09.30 WIB
1 S:
Nyeri akut berhubungan dengan - pasien mengatakan nyeri dibagian bawah pinggang
agen penyebab cedera fisik O:
- pasien tampak gelisah
- wajah pasien terlihat agak meringis
- TTV :
TD : 120/80 MmHg
P : 88 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 36,6℃
P : ketika bangun dari jongkok saat BAK
Q : nyeri yang dirasakan tajam seperti di tusuk-tusuk
R : Rasa sakitnya menyebar sampai kedua tungkai kaki
S : skala nyeri 5
T : waktu terjadinya tidak dapat dibedakan yaitu datang secara tiba-tiba
A:
Masalah nyeri akut berhubunga dengan agen penyebab cedera fisik belum
teratasi
P:
- Kaji skala nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya
- Berikan posisi yang nyaman pada pasien
- Ajarkan teknik non farmakologi
- Kendalikan faktor linkungan yang dapat memengaruhi respons
pasien terhadap ketidaknyamanan
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian pereda nyeri pada
 pasien
Pukul 10.30 WIB
I:
- Mengkaji skala nyeri meliputi PQRST
- Memberikan posisi high fowler pada pasien
- Mengajarkan teknik warm kompres
- Membatasi kunjungan besuk pada keluarga pasien
- Memberikan drip paracetamol /8 jam sesuai anjuran dokter
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatakan nyeri belum berkurang dengan skala nyeri 5
R:
Masalah nyeri belum teratasi

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

(Hari/ tanggal)
2. Rabu, 21 April 2021 2 Pukul 09.30 WIB
Hambatan mobilitas fisik S:
berhubungan dengan penurunan - Pasien mengatakan masih susah untuk banyak bergerak dan nyeri
kekuatan otot masih datang tiba-tiba
O:
- Pasien tamapak masih lemas dan masih beraktifitas diatas tempat
tidur
- Kekuatan otot
4444 4444
3333 3333
- Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik berhubunga dengan penurunan kekuatan
otot

P:
- Kaji kemampuan funsional kekuatan/ kelemahan
 - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL, secara mandiri
sesuai kemampuan
- Berikan alat bantu jika diperlukan
- Ajarkan keuarga pasien tentang teknik ambulasi
Pukul 10.30 WIB
I:
- Mengkaji kemampuan otot saat bergerak/ berjalan
- Menganjurkan pasien untuk miring kiri dan kanan agar lebih
nyaman
- Melatih pasien untuk menggerakkan punggung dan kaki secara
mandiri
- Memberikan kursi roda jika diperlukan
- Mengajarkan teknik walker pada pasien dan keluarga pasien
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatkan masih lemas dan belum mampu melakukan aktivitas
secara mandiri
R:
Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

(Hari/ tanggal)
3. Rabu, 21 April 2021 3 Pukul 09.00 WIB
Deficit perawatan diri, mandi S:
berhubungan dengan gangguan - Pasien mengatakan badannya terasa lengket dan tidak nyaman
muskuloskeletal O:
- Pasien tampak tidak mampu berjalan ke kamar mandi
- Pasien tidak bisa membersihkan diri secara mandiri
A:
 Masalah deficit perawatan diri, mandi berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal belum teratasi
P:
- Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang diperlukan
- Memfasilitasi pasien untuk melakukan aktivitas mandiri
- Pantau kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien
- Fasilitasi pasien menyikat gigi
- Ajarkan keluarga penggunaan metode alternatif untuk madi dan
hygine oral
- Berikan bantuan sampai paisen benar-benar mampu melakukan
perawatan diri
Pukul 09.30 WIB
I:
- Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang diperlukan
- Mendekatkan alat-alat menyeka badan pasien seperti tisu basah,
minyak kayu putih, dan bedak
- Menganjurkan membersihkan kuku pasien pada keluarga pasien
- Meemberikan alat-alat untuk menyikat gigi pada pasien
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatakan badannya sudah terasa lebih segar dari sebelumnya
R:
Masalah deficit perawatan diri teratasi sebagian

Tabel 4.9 implementasi dan evaluasi keperawatan hari ke II

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

(Hari/ tanggal)
1. Kamis, 22 April 2021 1 Pukul 09.30 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan S:
agen penyebab cedera fisik - pasien mengatakan nyeri dibagian bawah pinggang bawah sudah
berkurang dari yang lalu
O:
- pasien tampak sudah terlihat lebih tenang
- wajah pasien terlihat lebih segar
- TTV :
TD : 110/80 MmHg
P : 80 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 36,6℃
P : ketika bangun dari jongkok saat BAK
Q : nyeri yang dirasakan tajam seperti di tusuk-tusuk
R : Rasa sakitnya menyebar sampai kedua tungkai kaki
S : skala nyeri 4
T : waktu terjadinya tidak dapat dibedakan yaitu datang
secara tiba-tiba
A:
Masalah nyeri akut berhubunga dengan agen penyebab cedera fisik belum
teratasi
P:
- Kaji skala nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya
- Berikan posisi yang nyaman pada pasien
- Anjurkan lakukan teknik non farmakologi (warm kompres)
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian pereda nyeri pada
pasien
Pukul 10.30 WIB
I:
- Mengkaji skala nyeri meliputi PQRST
- Menganjurkan posisi high fowler pada pasien
- Membantu teknik warm kompres
- Memberikan drip paracetamol /8 jam sesuai anjuran dokter
 Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dengan skala nyeri 3
R:
Masalah nyeri teratasi sebagian
2. Kamis, 22 April 2021 2 Pukul 09.30 WIB
Hambatan mobilitas fisik S:
berhubungan dengan penurunan - Pasien mengatakan masih susah untuk banyak bergerak dan nyeri
kekuatan otot masih datang tiba-tiba
O:
- Pasien tampak masih lemas dan masih beraktifitas diatas tempat
tidur
- Kekuatan otot
4444 4444
3333 3333
- Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik berhubunga dengan penurunan kekuatan
otot

P:
- Kaji kemampuan funsional kekuatan/ kelemahan
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL, secara mandiri
sesuai kemampuan
- bantu pasien untuk teknik ambulasi (walker)
Pukul 10.30 WIB
I:
- Mengkaji kemampuan otot saat bergerak/ berjalan
- Membantu pasien untuk menggerakkan punggung dan kaki secara
mandiri
- Membantu pasien turun dari tempat tidur ke kamar mandi
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatkan masih lemas dan belum mampu melakukan aktivitas
 secara mandiri
R:
Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

(Hari/tanggal)
3. Kamis, 22 April 2021 3 Pukul 09.00 WIB
Deficit perawatan diri, mandi S:
berhubungan dengan gangguan Pasien mengatakan badannya terasa sudah lebih segar
muskuloskeletal O:
- Wajah pasien tampak segar
- Badan pasien lebih wangi
- pasien sudah mengganti pakaian

A:
Masalah deficit perawatan diri, mandi berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal teratasi sebagian
P:
- Anjurkan kepada pasien tentang penggunaan metode alternatif
untuk mandi dan hygine oral

Pukul 09.30 WIB

I:
- Menganjurkan kembali kepada keluarga pasien untuk
memggunakan tisu basah saja untuk menyeka pasien dan
memberikan obat kumur untuk menjaga kebersihan mulut
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatakan badannya sudah lebih segar
R:
Masalah deficit perawatan diri sudah teratasi
 Tabel 4.10 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan hari ke III

NO. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

(Hari/ tanggal)
1. Jum’at, 23 April 2021 1 Pukul 09.30 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan S:
agen penyebab cedera fisik - Pasien mengatakan nyeri pinggang bagian bawah sudah berkurang
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- TTV :
TD : 120/ 80 mmHg
P : 80 x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36.6℃
P : ketika bangun dari jongkok saat BAK
Q : nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk di bagian pinggang
bawah
R : rasa saitnya menyebar sampai ke kaki
S : skala nyeri 3 (ringan)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul dan datang secara tiba-tiba
A:
Masalah nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera fisik teratasi
sebagian
P:
- Kaji skala nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya
- bantu teknik warm kompres pada pasien
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian pereda nyeri pada
pasien
Pukul 10.30 WIB
I:
- Mengakji skala nyeri meliputi PQRST
- Membantu teknik warm kompres pada pasien
 - Memberikan drip Paracetamol/ 8 jam sesuai anjuran dokter
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatakan nyeri belum berkurang dari yang lalu, skala nyeri 3
R:
Masalah nyeri teratasi sebagian

2. Jum’at, 23 April 2021 2 Pukul 10.00 WIB

Hambatan mobilitas fisik S:
berhubungan dengan penurunan - Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas lagi, hanya sebagian
kekuatan otot aktifitasnya masih ada yang dibantu oleh keluarga dan perawat
O:
- Pasien tampak masih dibantu dalam beraktivitas
- Kekuatan otot
4444 4444
3333 3333

A:
Masalah hamabatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot
P:
- Kaji kemampuan funsional kekuatan/ kelemahan
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL, secara mandiri
sesuai kemampuan
Pukul 11.30 WIB
I:
- Mengkaji kemampuan otot untuk bergerak/ berjalan
- Menganjurkan kembali untuk menggerakkan punggung dan kaki
secara mandiri
- Membantu dan menuntun berjalan ke luar ruang rawatan
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi tetapi sebagian kegiatannya masih
dibantu keluarga
 R:
Masalah hamabatan mobilitas fisik teratasi sebagian

Table 4.11 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan hari ke IV

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

( Hari/ tanggal)
1. Sabtu, 24 April 2021 1 Pukul 09.30 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan S:
agen penyebab cedera fisik - Pasien mengatakan nyeri pinggang bagian bawah sudah berkurang
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- TTV :
TD : 115/ 60 mmHg
P : 88 x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36.6℃
P : ketika bangun dari jongkok saat BAK
Q : nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk di
bagian pinggang bawah
R : rasa saitnya menyebar sampai ke kaki
S : skala nyeri 3 (ringan)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul dan datang
secara tiba-tiba
A:
Masalah nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera fisik teratasi
sebagian
P:
- Kaji skala nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian pereda nyeri pada
pasien
 Pukul 10.30 WIB
I:
- Mengakji skala nyeri meliputi PQRST
- Memberikan drip Paracetamol/ 8 jam sesuai anjuran dokter
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatakan nyeri belum berkurang dari yang lalu, skala nyeri 3
R:
Masalah nyeri teratasi sebagian
2. Sabtu, 24 April 2021 2 Pukul 10.00 WIB
Hambatan mobilitas fisik S:
berhubungan dengan penurunan - Pasien mengatakan badannya sudah tidak terlalu lemas lagi, seluruh
kekuatan otot aktifitasnya sudah ada yang bisa dilakukan secara mandiri
O:
- Pasien tampak sudah bisa sedikit-sedikit melakukan aktivitasnya
secara mandiri
- Kekuatan otot
4444 4444
3333 3333

A:
Masalah hamabatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot teratasi sebagian
P:
- Kaji kemampuan funsional kekuatan/ kelemahan
Pukul 11.30 WIB
I:
- Mengkaji kemampuan otot untuk bergerak/ berjalan
- Memberikan dukungan dan motivasi untuk terus berusaha
melakukan aktivitas secara mandiri
Pukul 13.30 WIB
E:
Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi tetapi kegiatannya masih dibantu
keluarga dan ada juga yang dilakukan secara mandiri
R:
Masalah hamabatan mobilitas fisik teratasi sebagian
 BIODATA

Nama : Marfa Bilqis Alfadhani

Nim : 1340351860

Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh, 26 Januari 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Nama Orang Tua

 Ayah : Ferryzal HB

 Ibu : Marlisa

Alamat : Jln, Maimun Shaleh, Gampong

Cot ba’u, Sabang

Email : bilqisalfadhani@gmail.com

No. Hp : 082267657718

Hobby : Berenang

Status : Belum Menikah

Riwayat Pendidikan

 SD : SDIT Nurul Islah Banda Aceh

 SMP : MTSN Sabang

 SMA : MAN Sabang

 D-III : AKPER Ibnu Sina Kota Sabang

Motto : membahagiakan kedua orang tua

dan orang disekitar.