ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

U DENGAN
KASUS GASTRITIS DI RUANG INTERNA
RSUD POSO

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 10-11-2023
Jam masuk : Pukul 16.00
Ruang : Interna
No Register : 05-89-86
Dx.medis : GASTRITIS
Tanggal Pengkajian : 13-11-2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien : b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. U Nama : Tn.S
Umur : 46 tahun Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Gebang Rejo Alamat : Gebang Rejo
Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : Klien masuk RS dengan keluhan
nyeri ulu hati (epigastrium)
b. Riwayat keluhan utama : Klien masuk IGD pada tanggal 10-11-2023
pada pukul 11.46 WIB dengan keluhan nyeri perut dibagian ulu hati
(epigastrium) menjalar sampai bagian belakang kurang lebih 1
minggu, badan lemas, mual, muntah tiap kali makan, sakit kepala. Hal
ini karena klien sering telat makan dan sering makan makanan yang
pedas. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul
selama ± 3-5 menit dengan skala nyeri 4 (nyeri sedang) dari skala
nyeri 0-10, ekspresi wajah meringis. Klien mengatakan merasa lebih
baik jika berbaring.
c. Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengatakan nyeri ulu hati
(epigastrium) menjalar sampai ke belakang.
d. Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala hilang timbul, nafsu
makan berkurang, mual, muntah tiap kali makan.
e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mempunyai riwayat penyakit
Diabetes Melitus (DM) dan rutin dengan pengobatan insulin.
 f. Riwayat kesehatan keluarga : Ayah klien meninggal dengan penyakit
diabetes mellitus dan Hipertensi.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada

h. GENOGRAM

Ket:
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Garis Pernikahan

: Tinggal Serumah

: Garis Keturunan

3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan selama ini karena kesibukan tidak
terlalu memperhatikan kesehatannya, suka
mengkonsumsi makanan berlemak serta pedas.

2. Pola metabolik – nutrisi

Frekuensi makan 3x1 3x1
Porsi Makan Dihabiskan ½ porsi yang bisa
dihabiskan karena pasien
 merasakan mual, muntah
tiap kali makan
Pantangan Makan Tidak ada Makanan berlemak dan
pedas
Pola Minum Klien minum sebanyak Klien minum 3-4 gelas/hari
4-5 gelas setiap hari
Minum kopi 3
gelas/hari
Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam
3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya Klien mengatakan pola tidur
Siang 1-3 jam dan malam dan istrahat tidur
hari 5 sampai 6 jam berubah( siang: 1-2 jam &
Malam Malam: 4-5 jam), klien
Gangguan tidur mengatakan susah tidur,
sering terjaga, istirahat tidur
tidak cukup. Hal ini karena
nyeri pada ulu hati
(epigastrium) menjalar
sampai kebelakang dan
merasakan mual muntah,
klien Nampak gelisah
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Mandi 2 kali sehari, Selama dirawat belum
menyikat gigi 3 kali pernah mandi, klien hanya
Sikat gigi sehari, klien mencuci dilap oleh istrinya, menyikat
Cuci rambut rambut 1x setiap 2-3 gigi dan mengganti baju
Kebersihan kuku hari, klien putung sehari sekali
kuku seminggu sekali
5. Pola eliminasi :
BAB : BAB lancar, 1 kali/hari Klien belum BAB selama
Frekuensi Warna kuning dirawat
Warna kecoklatan, feces
Konsistensisi BAK : lembek
Frekuensi BAK tidak ada gangguan,
Warna BAK lancar tidak ada frekuensi 4-7 kali/hari,
Jumlah urine gangguan, BAK 4-6 warna urine kuning jernih,
kali/hari, Warna urine jumlah urine ± 1000-
kuning jernih 1300cc/hari
± 600-1000cc per hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan Klien hanya terbaring
seorang ibu RT yang ditempat tidur, klien
giat dalam mengurus mengatakan nyeri
 keperluan RT dan aktif bertambah jika banyak
dalam kegiatan bergerak aktifitas dibantu
dilingkungan sekitar keluarga.
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Reaksi saat interaksi dengan
(konsep diri) dirinya adalah seorang Klien kooperatif dan tidak
ibu RT yang aktif dan ada gangguan konsep diri.
berinteraksi dengan
orang lain dengan baik
dan tidak ada masalah.
8. Pola hubungan peran Klien tinggal serumah Klien tidak dapat banyak
dengan suami dan berkatifitas, mudah lelah
anak-anaknya dan sehingga tidak dapat
dapat mengerjakan membantu perkejaan RT.
pekerjaan RT dengan
baik.
9. Pola koping-toleransi Klien mengatakan Klien bersyukur karena
stres berusaha untuk walaupun dalam keadaan
sembuh dari sakit sakit suami dan anak-
diabetes yang diderita anaknya selalu setia
selama kurang lebih 2 mendampingi namun
tahun terakhir dan kadang timbul rasa cemas
menerima keadaan karena dengan sakitnya
dengan berserah hanya merepotkan
kepada Tuhan Yang keluarganya.
Maha Esa.
10. Pola nilai-kepercayaan Klien sholat 5 waktu selama sakit klien beribadah
spiritual sholat sambal berbaring

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 63 Kg BB saat ini : 56 kg TB : 150 cm
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 128/81 mmHg, N : 138 x/mnt, RR : 22/mnt S
: 37°C

a. Kepala dan rambut :

- Inspeksi : Bentuk kepala Normochepal, kulit kepala sedikit kotor,
tidak ada luka.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematoma.
b. Telinga :
- Inspeksi : bentuk dan ukuran sama antara telinga kiri dan kanan,
bersih dan tidak ada kotoran (secret),klien masih mampu mendengar
dengan baik.
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Mata :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, sclera tidak ikterik,
pandangan baik belum ada kelainan.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
d. Hidung :
- Inspeksi : bentuk dan ukuran hidung normal, tidak ada secret, tidak
ada pernapasan cuping hidung
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

e. Mulut :
- Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak terdapat caries, keadaan gusi
dan gigi bersih.
f. Leher :
- Inspeksi : trachea berada pada posisi yang normal
- Palpasi : Tidak terdapat pembesaran tiroid dan nadi karotis teraba.
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
Paru-Paru
- Inspeksi : pergerakan dada simetris dan tidak terdapat jejas atau luka
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan,
- Perkusi : Bunyi Sonor
- Auskultasi : Bunyi vesikuler
Jantung
- Inspeksi : Tidak terdapat jejas atau luka, tidak terpasang alat
ventilator
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : S1 dan S2 pekak
- Auskultasi : Suara mur-mur tidak ada, bunyi jantung reguler
h. Abdomen :
- Inspeksi : Tidak terdapat jejas, tidak terdapat distensi abdomen, tidak
ada luka
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium, tidak
teraba adanya masa
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
i. Genetalia : Terpasang kateter urin, warna urin kuning sebanyak 400 pada
saat pengkajian, tidak ada hematuri
j. Ekstrimitas
Atas:
- Inspeksi : Turgor kulit tidak elastis, terpasang infus pada tangan
kanan dengan C.RL 20 tpm
 - Palpasi : Nadi radialis teraba, CRT >2 detik, tidak edema, uji
kekuatan otot 5/5 , tidak ada nyeri tekan.
Bawah:
- Inspeksi: Turgor kulit tidak elastis, tidak terdapat luka, tidak odema,
tidak ada kontraksi otot secara tiba-tiba.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5/5, tidak odema.
k. Integumen :
- Inspeksi : Warna kulit putih , kuku bersih, turgor kulit tidak elastis,
tidak ada luka.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
5. Data Penunjang
Tanggal : 10 November 2023
a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hematology:
- Hemoglobin (HGB) 13,1 g/dl 12-16 g/dl
- Eritrosit (RBC) 4,23 Juta/uL 4,1-5,1 Juta/uL
- Hematokrit (HCT) 38 % 36-47 %
- Leukosit (WBC) 12,3 ribu/uL 4,0-11,0 ribu/uL
- Thrombosit (PLT) 207 ribu/uL 150-450 ribu/uL
- MCV 90 fL 81-99 fL
- MCH 31 pg 27-31 pg

Kimia Darah:
115 mg/dl < 190 mg/dL
Kolestrol Total

Fungsi Ginjal: 19 mg/dl < 50 mg/dl

Ureum 0,68 mg/dl 0,50-0,90 mg/dl
Kreatinin 4,2 mg/dl 2,3-6,1 mg/dl
Asam Urat
140,5 mg/dl <190
GDS
Elektolit: 3,5-5,0 mmol/L
2,50 mmol/L 98-106 mmol/L
Kalium (K) 99,4 mmol/L 136-146 mmol/L
Clorida (Cl) 140,4 mmol/L
Natrium
6. Penatalaksanaan terapi medis :
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Cefoperazone 1 gr/12 jam/iv
- Ondansentron 1 amp/8 jam/iv
- Omeprazole 1 vial/ 12 jam/iv
- Ketorolac 1 amp/8 jam (juka nyeri)
- Ryzodeq 20-0-0 unit
- Sulcrafat syrp 3x2 cth
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Multi Faktor Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri ulu hati
(epigastrium) menjalar sampai
kebelakang seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengeluh nyeri kepala
- Klien mengatakan sering telat
makan dan sering makan makan
yang pedas.
- Klien mengatakan nyeri
memberat jika banyak bergerak
DO :
- Ekspresi wajah meringis jika
bergerak
- Klien banyak lebih nyaman
berbaring
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien nampak lemas
- Klien nampak gelisah
- Skala nyeri 4 (sedang:
menyusahkan) dari skala nyeri 0-
10.
- Nyeri hilang timbul ± 3-5 menit
- TD = 128/81 mmHg
RR = 22 x/mnt
N = 138 x/m

DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

- Klien mengeluh muntah tiap kali mencerna makanan
makan
- Klien mengatakan porsi makan
tidak dihabiskan
- Klien mengeluh mual
- Klien mengatakan badan lemas
- Klien mengatakan nafsu makan
menurun
- Klien mengatakan berat badan
menurun
DO:
- Klien nampak lemas
- Sebelum sakit porsi makan
dihabiskan, saat sakit hanya ½
porsi makan dapat dihabiskan
- Sebelum sakit minum sebanyak
4-6 gelas setiap hari, saat sakit
klien hanya minum 3-4 gelas tiap
hari.
- Terpasang infus C.RL 20 tpm
- Hasil lab Kalium 2,50 mmol/L
dari nilai normal 3,5-5,0 mmol/L
- Membran mukosa kering
- BB sebelum sakit 63 Kg, setelah
sakit 56 Kg

DS: Ketidaknyamanan Gangguan Pola

- Klien mengatakan susah tidur nyeri/kolik Tidur
- Klien mengatakan sering terjaga
- Klien mengatakan pola tidur dan
istirahat tidur berubah ( Sebelum
sakit tidur siang 1-3 jam & malam
5-6 jam dan saat sakit tidur siang:
1-2 jam & Malam: 4-5 jam)
- Klien mengatakan istirahat tidur
tidak cukup
- Klien mengatakan badan terasa
lemah

DO:
- Klien tampak lemah
- Tampak ada warna gelap pada
bagian bawah mata
- Klien lebih memilih untuk
berbaring.
- Sebelum sakit tidur siang 1-3 jam
& malam 5-6 jam dan saat sakit
tidur siang: 1-2 jam & Malam: 4-
5 jam).
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d multi faktor

2. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan

3. Gangguan pola tidur b/d ketidaknyamanan nyeri/kolik

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238).
peningkatan asam tindakan keperawatan Observasi :
lambung selama 5x8 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(L.08066) dapat - Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun dengan - Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil : - Identifikasi factor yang memperberat
1. Keluhan nyeri dan memperingan nyeri.
menurun. Terapeutik:
2. Meringis menurun - Berikan terapi nonfarmakologis untuk
3. Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
4. Frekuensi nadi - Control lingkungan yang memperberat
menurun rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologis

2 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119)

ketidakmampuan tindakan keperawatan Observasi:
mencerna selama 3x24 jam - Identifikasi status nutrisi
makanan diharapkan Status - Identifikasi alergi dan intoteransi
Nutrisi membaik makanan
(L.03030) - Identifikasi makanan yang disukai
Kriteria Hasil : Terapeutik :
1. Porsi makan - Lakukan oral hygiene sebelum
dihabiskan makan, jika perlu
meningkat (5) - Sajikan makanan secara menarik
2. Frekuensi makan dan suhu yang sesuai
membaik (5) - Berikan makanan tinggi kalori dan
3. Nafsu makan tinggi protein
membaik (5) - Berikan suplemen makanan bila
4. Membran mukosa perluh
membaik (5)
 Edukasi:
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis: pereda nyeri,
antlemetik)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
3. Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur (I.05174)
tidur b/d asuhan keperawatan Observasi:
ketidaknyamanan selama 3x24 jam - Identifikasi pola aktifitas dan tidur
nyeri/kolik diharapkan Pola tidur - Identifikasi faktor pengganggu tidur
membaik (L.05045) - Identifikasi makanan dan minuman
dengan Kriteria Hasil: yang mengganggu tidur
1. Keluhan sulit tidur Teraputik:
menurun (1) - Modifikasi lingkungan
2. Keluhan sering - Lakukan prosedur untuk
terjaga menurun (1) meningkatkan kenyamanan
3. Keluhan tidak puas - Sesuaikan jadwal pemberian obat
tidur menurun (1) dan/atau tindakan untuk menunjang
4. Keluhan pola tidur siklus tidur terjaga
berubah menurun(1) Edukasi:
5. Keluhan istirahat - Jelaskan pentingnya tidur cukup
tidur tidak cukup selama sakit
menurun (1) - Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara cara nonfarmakologi lainnya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan Pelaksanaan
Nyeri akut b/d Senin, 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Senin, 13-11-2023, jam 21.00 WIB
Peningkatan 13-11-2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S:
asam lambung 15.00 WIB Hasil : Klien mengatakan nyeri ulu hati, nyeri - Klien mengatakan nyeri saat bergerak.
(agen cedera seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk.
biologis,iritasi memberat jika bergerak, durasi nyeri ± 3-5 mnt. - Klien mengatakan nyeri ulu hati tembus sampai ke
mukosa 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal belakang.
lambung) Hasil : Ekspresi wajah meringis - Klien mengatakan sudah melakukan tehnik relaksasi
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat nafas dalam jika nyeri
dan memperingan nyeri. - Klien mengatakan nyeri memberat jika banyak
Hasil : Nyeri memberat jika banyak bergerak, bergerak.
sehingga klien lebih banyak berbaring untuk O:
posisi yang nyaman Klien tampak gelisah
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk Klien tampak meringis
mengurangi rasa nyeri Klien mencoba mempraktekkan teknik nafas dalam
Hasil : Klien diajarkan untuk latihan tehnik TD : 128/81 mmHg, Nadi : 115x/menit Suhu : 36,80C,
relaksasi napas dalam. RR : 22x/menit
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat A:
rasa nyeri dengan mengurangi pengujung dan Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
memberikan lingkungan yang tenang. P:
6. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu Lanjutkan intervensi Manajemen nyeri (I.08238):
nyeri.
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Hasil: Klien memahami apa yang dijelaskan.
kualitas, intensitas nyeri
7. Mengkolaborasi pemberian terapi
- Identidentifikasi respon nyeri non verbal
farmakologis
- Identifikasi factor yang memperberat dan
Hasil:
memperingan nyeri.
- Cefoperazone 1 gr/12 jam/iv
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
- Ondansentron 1 amp/8 jam/iv
rasa nyeri
 - Omeprazole 1 vial/ 12 jam/iv
- Ketorolac 1 amp/8 jam
- Sulcrafat syrp 3x2 cth
Defisit nutrisi Senin, - Mengidentifikasi status nutrisi
b/d 13-11-2023 Hasil: Klien mengatakan susah makan, klien
ketidakmampuan Jam 18.20 WIB mengatakan mual dan muntah tiap kali
mencerna makan, klien mengatakan porsi makan tidak
makanan dihabiskan
- Mengidentifikasi alergi dan intoteransi
makanan
Hasil: Klien tdk punya riwayat alergi
makanan atau obat-obatan
- Mengidentifikasi makanan yang disukai
Hasil: Klien mengatakan saat ini semua
makanan tidak ada yang enak dan terasa
pahit.
- Melakukan oral hygiene sebelum makan
Hasil:Klien mau melakukan oral hygiene
(menyikat gigi ditempat tidur)
- Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
Hasil:Memberikan bubur dalam keadaan
hangat dalam porsi sedikit tapi sering.
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Hasil: Saat ini klien hanya mau
mengkonsumsi telur rebus.
- Menganjurkan posisi duduk, jika perlu
Hasil: Klien belum dapat banyak bergerak
atau posisi duduk karena nyeri.
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi farmakologis
Senin, 13-11-2023, Jam 21.00
S:
- Klien mengatakan susah makan
- Klien mengatakan mual dan muntah tiap kali
makan
- Klien mengatakan porsi makan tidak dihabiskan
- Klien mengatakan saat ini tidak ada makanan yang
dirasa enak dan terasa pahit
O:
- Ku: Agak lemah
- Klien nampak lemas
- Terpasang infus C.RL 20 tpm
- Hasil lab Kalium 2,50 mmol/L dari nilai normal 3,5-
5,0 mmol/L
- Membran mukosa kering
A:
Masalah defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna
makanan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi (I.03119)
- Identifikasi status nutrisi
- Lakukan oral hygiene sebelum makan,
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan bila perluh
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Gangguan pola Senin, - Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur
tidur b/d 13-11-2023 Hasil: Klien mengatakan susah tidur, pola
ketidaknyamanan 16.10 tidur tidak teratur dan sering terjaga
nyeri/kolik WIB - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil: Klien susah tidur karena nyeri ulu hati
tembus sampai kebelakang, faktor lain
kadang banyak pengunjung sehingga klien
tidak dapat istrahat
- Mengmodifikasi lingkungan
Hasil: memberikan lingkungan yang nyaman
bagi pasien, membatasi pengunjung pada saat
jam istirahat pasien, mengganti alas tidur,
mengurangi pencahayaan.
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan dengan cara memberikan
memberikan terapi akupresur pemijatan pada
titik-titik tertentu yaitu pada tangan dan kaki
untuk mengurangi nyeri.
- Menyesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang siklus
tidur terjaga
Hasil: waktu pemberian terapi jam 17.00 dan
jam 21.00.
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
Hasil: Klien memahami apa yang dijelaskan
- Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu tidur
Seperti konsumsi kopi dan makan minum
minum menjelang tidur malam.
Selasa, 12-11-2023, jam 08.30 WIB
S:
- Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan sering terjaga
- Klien mengatakan pola tidur dan istirahat tidur
berubah
- Klien mengatakan istirahat tidur tidak cukup
- Klien mengatakan badan terasa lemah
O:
- Ku: Agak lemah
- Terpasang infus C.RL 20 tpm
- Tampak ada warna gelap pada bagian bawah mata
- Klien lebih memilih untuk berbaring.
A:
Gangguan pola tidur b/d ketidaknyamanan nyeri/kolik
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi Dukungan Tidur (I.05174)
- Identifikasi pola aktifitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Modifikasi lingkungan
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan
untuk menunjang siklus tidur terjaga
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara cara
nonfarmakologi lainnya
- Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara cara nonfarmakologi lainnya.
Hasil: Klien mampu melakukan relaksasi
autogenic secara bertahap.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal No Dx Evaluasi Paraf

1. Selasa, Nyeri akut b/d Selasa, 14-11-2023, jam 15.00 WIB Apriyanti
14-11-2023 Peningkatan S:
asam lambung - Klien mengatakan nyeri saat
(agen cedera bergerak berkurang
biologis,iritasi - Klien mengatakan nyeri seperti
mukosa ditusuk tusuk berkurang
lambung) - Klien mengatakan nyeri ulu hati
tembus sampai ke belakang hilang
timbul
- Klien mengatakan sudah melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam jika
nyeri
- Klien mengatakan nyeri memberat
jika banyak bergerak.
O:
- Klien sedikit tenang
- Ekspresi wajah kadang meringis
- Klien mencoba mempraktekkan
teknik nafas dalam
- TD : 128/81 mmHg, Nadi :
115x/menit Suhu : 36,80C, RR :
22x/menit
A:
Masalah keperawatan nyeri akut belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi Manajemen nyeri
(I.08238):
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identidentifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri.
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 - Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
Selasa, Defisit nutrisi Selasa, 14-11-2023, Jam 15.00
14-11-2023 b/d S:
ketidakmampuan - Klien mengatakan nafsu makan
mencerna mulai membaik
makanan - Klien mengatakan mual dan
muntah berkurang
- Klien mengatakan makan sedkit
tapi sering
O:
- Ku: Agak lemah
- Klien nampak lemas
- Terpasang infus C.RL 20 tpm
- Membran mukosa lembab
A:
Masalah defisit nutrisi b/d
ketidakmampuan mencerna makanan
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi
(I.03119)
- Identifikasi status nutrisi
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan,
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan bila
perluh
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu

Selasa, Gangguan pola Selasa, 12-11-2023, jam 08.30 WIB

14-11-2023 tidur b/d S:
ketidaknyamanan - Klien mengatakan susah tidur
nyeri/kolik - Klien mengatakan sering terjaga
- Klien mengatakan pola tidur dan
istirahat tidur berubah
 - Klien mengatakan istirahat tidur
tidak cukup
- Klien mengatakan badan terasa
lemah
O:
- Ku: Agak lemah
- Terpasang infus C.RL 20 tpm
- Tampak ada warna gelap pada
bagian bawah mata
- Klien lebih memilih untuk
berbaring.
A:
Gangguan pola tidur b/d
ketidaknyamanan nyeri/kolik belum
teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi Dukungan Tidur
(I.05174)
- Identifikasi pola aktifitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Modifikasi lingkungan
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara cara nonfarmakologi lainnya
2. Rabu, Nyeri akut b/d Rabu, 15-11-2023, jam 15.00 WIB
15-11-2023 Peningkatan S:
asam lambung - Klien mengatakan nyeri saat
(agen cedera bergerak berkurang
biologis,iritasi - Klien mengatakan nyeri ulu hati
mukosa tembus belakang berkurang
lambung) - Klien sudah dapat beraktifitas
berjalan kekamar mandi tanpa
dibantu

O:
 - Klien nampak tenang
- Ekspresi rileks
- TD : 120/84 mmHg, Nadi : 94
x/menit Suhu : 36,80C, RR :
22x/menit
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P:
Pertahankan intervensi Manajemen
nyeri (I.08238):
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
Rabu, Defisit nutrisi Rabu, 15-11-2023, Jam 15.00 Apriyanti
15-11-2023 b/d S:
ketidakmampuan - Klien mengatakan nafsu makan
mencerna mulai membaik
makanan - Klien mengatakan sudah tidak
mual dan muntah
- Klien mengatakan sudah bisa
konsumsi nasi dan porsi makan
dihabiskan
O:
- Ku: sedang
- Klien nampak lebih segar
- Terpasang infus C.RL 20 tpm
- Membran mukosa lembab
- Aktifitas mandiri (sudah dapat
berjalan kekamar mandi tanpa
dibantu)
A:
Masalah defisit nutrisi b/d
ketidakmampuan mencerna makanan
teratasi
P:
Pertahankan intervensi manajemen
nutrisi (I.03119)
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 - Berikan suplemen makanan bila
perluh
Rabu, Gangguan pola Rabu, 15-11-2023, jam 11.30 WIB Apriyanti
15-11-2023 tidur b/d S:
ketidaknyamanan - Klien mengatakan susah dapat tidur
nyeri/kolik dengan baik
- Klien mengatakan istirahat tidur
tidak cukup
- Klien mengatakan badan terasa
lebih segar
O:
- Ku: Sedang
- Terpasang infus C.RL 20 tpm
- Warna gelap pada bagian bawah
mata mulai berkurang
A:
Gangguan pola tidur b/d
ketidaknyamanan nyeri/kolik teratasi
P:
Pertahankan intervensi Dukungan Tidur
(I.05174)
- Modifikasi lingkungan
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara cara nonfarmakologi lainnya