PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 15-Desember -2021

Jam masuk : 01.24
Ruang : Seroja
No Register : 01038484
Dx .medis : Dyspnea, DM Tipe 2
Tanggal Pengkajian : 16-desember-2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitias Klien
Nama :Ny.T
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin :P
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Garuda
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.I
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin :L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Pensiunan
Agama :Islam
Suku :Gorontalo
Alamat : Jl.Garuda
Hubungan dengan klien : Suami
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
- Klien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat keluhan utama:

- Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan

perut terus membesar yang dialami sejak 1 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.
3. Keluhan utama saat pengkajian :
- Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan perutnya terasa penuh

- klien mengatakan nyeri pada bagian perut tembus ke tulang

belakang.

- P : Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut sejak

perutnya membesar

Q : Klien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk

R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian perut

tembus ketulang belakang.

S :Skala nyeri 6 (sedang)

T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul.

4. Keluhan lain yang menyertai:

- Klien mengatakan sesak nafas

- Klien mengatakan merasa lemas

- klien mengatakan pusing

 - klien mengatakan lebih sering merasa haus.

- terpasang O2 3L/menit

5. Riwayat kesehatan masa lalu:

- Klien mengatakan pernah dirawat di RS undata minggu lalu

dengan riwayat diabetes mellitus dan penyakit jantung

6. Riwayat kesehatan keluarga:

- Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit

menular.

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

- Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi makanan,

obat-obatan atau lateks.
 B. Genogram
A B

C D

Keterangan :

: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Klien
: Garis tinggal serumah

: : Garis keturunan

A : Orang tua suami klien

B : Orang tua klien
C : Saudara kandung klien
D : Saudara suami klien
E : Anak kandung klien
 C. Pengkajian pola fungsional kesehatan:
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi Kesehatan - keluarga klien - saat ini klien sedang di
mengatakan jika ada rawat di ruangan
keluarga yang sakit, perawatan Seroja di
maka akan dibawah RSUD Undata Palu.
berobat kerumah sakit.
2. Pola metabolic
nutrisi
- Frekuensi
makan –Nafsu - 3x sehari - 3x sehari
makan - Baik - Baik
- Porsi makan
- Pantangan - Dihabiskan - Dihabiskan
makanan
- Klien tidak memiliki - Saat di rumah sakit
pantangan makanan klien makan sesuai
- Pola minum - 7-8gelas perhari makanan yang
- Jumlahc - 1400 - 1600 ml diberikan rumah
airan/hari sakit
- 2-3botol le mineral
- 2500 - 3500 ml
3. Pola istirahat
/tidur- Siang - 2 jam - 1 jam
- Malam - 8-9 jam - 8-9 jam
 - Gangguan tidur - Tidak ada - Tidak ada
4. Pola kebersihan
diri
- Mandi 2 kali - Belum pernah mandi
- Sikat gigi 2 kali hanya melap badan
- Cuci rambut 2 kali dengan air hangat,
- Kebersihan kuku 1 minggu sekali mengosok gigi.
5. Pola eliminasi
BAB :
- Frekuensi - 1 kali - Satu kali BAB
- Warna - Kuning kecoklatan selama dirawat di rs,
- Konsistensi - Padat, lembek kuning kecoklatan,
BAK: padat, lembek.
- Frekuensi - 4-5 kali perhari - 3-4 kali perhari
- Warna - Jerni kekuningan - Kekuningan
-Jumlah urine - 800 ml - Menggunakan popok
6 Polaa ktivitas - Klien dirumah - Klien hanya berbaring
biasanya membantu di tempat tidur, dan
perkerjan rumah dan duduk ditempat tidur.
sesekali jalan jalan.
Aktivitas diluar
rumah seperti
pekerjaan berat
sudah tidak
dilakukan lagi
7 Pola persepsi - Klien mampu - Klien menyadari jika
 diri mengenali dirinya klien sedang di rawat
(konsepdiri) sebagai seorang ibu di rumah sakit.
rumah tangga
8 Pola hubungan - Hubungan dengan - Hubungan dengan
peran suami, anak dan keluarga baik
keluarga baik.

9 Pola koping-- Saat mengalami - Klien selalu

toleransi stress masalah klien selalu melibatkan suaminya
berbagi cerita dengan dalam penanganan
suaminya dan masalah kesehatannya
menyelesaikan nya saat ini.
dengan cara
musyawarah
10 Pola nilai-- Klien Bergama islam - Saat ini klien selalu
kepercayaan spiritual dan sering berdoa untuk
menjalankan ibadah kesembuhannya
sesuaia jalannya

D. Pemeriksaan fisik

BB sebelum sakit : 70 kg
BB saat ini: 62 kg

Tinggi Badan : -

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum: lemah

Tanda-tanda vital : - TD =140/100 mmHg

- N = 119 x/m
- R = 20x/m
- S = 36,5oC
1. Kepala dan rambut
Inspeksi :Rambut bersih, warna hitam bercampur
putih (uban),dsitribusi rambut merata,
tidak ada kemerahan.
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak teraba
benjolan.
2. Telinga
Inspeksi :Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk pina
telinga normal, tidak ada kemerahan, terdapat
sedikit serumen
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba
benjolan.
3. Mata
Inspeksi :tidak ada Nampak kemerahan, pupil isokor,
kunjungtiva anemis, sclera putih keruh
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan pada area bawah
 mata, tidak teraba adanya benjolan.
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan,
tidak terdapat deviasi hidung.Tidak ada
pernafasan cuping hidung, tampak terpasang
Oksigen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh bagian
sinus
5. Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, gigi lengkap 32, lidah berwarna
merah muda, dan tidak ada peradangan tonsil
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada penjolan vena
jugularis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
7. Dada
Jantung

Inspeksi : tidak ada iktus cordis

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Perkusi : terdengar suara pekak saat di perkusi, L: ics 3,
R: ics 4, A :ics 3, P: ics 5.
Auskultasi :terdengar suara jantung “lup dup”, tidak
terdengar suara jantung tambahan.

Paru-paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba
adanya benjolan.
Perkusi : terdengar suara sonor saat diperkusi.
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak terdengar suara
nafas tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : perut tampak membesar, tidak terdapat adanya
kemerahan atau pun bekas luka.
Auskultasi : terdengar bising usus 10 kali/menit
Perkusi : terdengar suara sonor pada kuadran 2 dan 4,
terdengar suara pekak pada kuadran 1 dan 3.
Palpasi : terdapat nyeri tekan ada massa pada kuadran 3
9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan genetalia
10.Ekstrimitas atas
Inspeksi : tidak ada kemerahan, terpasang infus
NaCl 0.9%/ 20 tpm di tangan sebelah kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba
benjolan, tidak ada kekakutans endi
11.Ekstrimitas bawah
Inspeksi : kedua kaki tampak bengkak, tidak terdapat
kemerahan.
Palpasi :tidak teraba nyeri tekan, dan ada
pembengkakan pada kedua kaki kanan
 12. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat bekas
luka
Palpasi : turgor kulit baik

a. Hasil laboratorium: Selasa , 14 Desember 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai
Rujukan/Normal
WBC 9,4 4,0 – 11,0 ribu/uL
RBC 5.04 4,1 -5,1 juta/uL
HGB 14.1 g/dl 12– 16 g/dl
HCT 41,9 % 36 – 47 %
PLT 332 150 – 450 103
GDS 245 mg/dl 70 – 200 mg/dl
Albumin 3.1 g/dl 3-4-4-8

E. Penatalaksanaan terapi medis:

- IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm
- Furosemide 3x2 amp IV
- Spironolakton 50 mg 1-0-1
- Valsartan 160 mg 1-0-1
- V Bloc 6,25 mg 1-0-1
- Clopidogrel 75 mg 1-0-0
 - Atorvastatin 10 mg 0-0-1
- Ksr 3x1 / tablet

F. Klasifikasi data
Data subjektif :
- Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan perutnya membesar sejak 1 bulan yang lalu
- Klien mengatakan perut terasa penuh
- Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut tembus ke
tulang belakang
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan sering merasa haus
Data objektif :
- Perut klien nampak membesar
- Kedua kaki klien nampak bengkak
- Terdapat nyeri tekan pada bagian perut
- Klien tampak meringis
- Klien tampak terlihat lemas
- Klien tampak sesak
- Klien terpasang Nasal kanul O2 3L/Menit
- Tanda – tanda vital
- TD : 140/100 mmHg
- Suhu : 36,4oC
- Nadi : 119x/menit
- R : 26x/menit
- SpO2 : 77 %
- Keadaan umum : lemah
- Skala nyeri 6 (sedang)
- GDS : 245 mg/dl
Data subjektif : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- Klien (inflamasi)
mengatakan
merasa nyeri Menekan otot abdomen
pada bagian (spasme otot)
perut tembus ke
tulang belakang
Data objektif : Nyeri tekan

- Terdapat nyeri
tekan pada bagian
perut Nyeri akut

- Skala nyeri 6
(sedang)
Data subjektif : Kurang terpapar Resiko
- Klien informasi tentang ketidakstabilan kadar
mengatakan manajemen diabetes glukosa darah
merasa lemas
- Klien
mengatakan Defisiensi insulin
sering merasa
haus
Data objektif : Gangguan metabolisme
- Klien nampak
terlihat lemas
- Tanda-tanda vital Metabolisme lemak
TD = 140/100 meningkat
mmHg
N = 119 x/m
R = 26x/m Gliserol
S = 36,4oC
SpO2 : 77 %
GDS : 245 mg/dl Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa
No. Diagnosis StandarLuaranKeperawa StandarIntervensiKeperaw Rasional
tan Indonesia (SLKI) atan Indonesia (SIKI)
2. Nyeri akut b.d Agen No : L. 08066 No : I. 08238 1. Mengidentifikasi rasa nyeri
pencedera fisiologis Tingkat nyeri Manajemen nyeri dialami klien meliputi : lokas
No. diagnosis : skala nyeri ( derajat keparahan).
D.0077 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Untuk menghindari faktor
Kategori : Psikologis Keperawatan 3 x 24 jam 2. Identifikasi skala nyeri memperberat nyeri klien.
Subkategori : Nyeri diharapkanNyeri 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk 3. Lingkungan, suhu dan kebi
dan kenyamanan akutmenurun dengan mengurangi rasa nyeri (kompres merupakan salah satu faktor p
kriteria hasil: hangat) memperberat derajat nyeri klien
Data subjektif : 1. Kemampuan 4. Kolaborasi pemberian analgetik 4. Untuk mengurangi rasa nyeri d
- Klien menuntaskan aktivitas teknik kompres menggunaka
mengatakan 2. Keluhan nyeri menurun hangat.
merasa nyeri 3. Meringis menurun 5. Membantu mengurangi rasa nyer
pada bagian dirasakan klien.
perut tembus ke
tulang belakang
Data objektif :
- Terdapat nyeri
tekan pada
bagian perut
- Klien tampak
 meringis
- Skala nyeri : 6
(sedang)

3. Resiko No : L. 03022 No : I.03115 1. Mengantisipasi terja

ketidakstabilan kadar
Kestabilan kadar glukosa Manajemen hiperglikemia hiperglikemia atau hipoglikemia
glukosa darah b.d darah 2. Agar meminimalisir penyebab
Kurang terpapar 1. Monitor kadar glukosa darah, jika hiperglikemia.
informasi tentang
Setelah dilakukan tindakan perlu 3. Agar mengetahui tanda dan
manajemen diabetes. Keperawatan 2 x 24 jam 2. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
No. diagnosis : diharapkanResiko hiperglikemia 4. Untuk menambah asupan cairan
D.0038 ketidakstabilan kadar 3. Monitor tanda dan gejala yang hilang
Kategori : Fisiologis glukosa darah meningkat hiperglikemia (polyuria, kelemahan, 5. Membantu agar pasien patuh pad
Subkategori : Nutrisi dengan kriteria hasil: malaise, pandangan kabur dan sakit dan olahraga
dan cairan 1. Sesak nafas berkurang kepala) Mengatur dan memenuhi kadar g
2. Lelah/lesu menurun 4. Berikan asupan cairan oral dalam tubuh..
3. Rasa haus menurun 5. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
Data subjektif : 4. Kadar glukosa dalam olahraga
- Klien darah membaik. 6. Kolaborasi pemberian insulin.
mengatakan 5. Kolaborasi dalam
merasa lemas pemberian insulin
- Klien
 mengatakan
sering merasa
haus
Data objektif :
- Klien nampak
terlihat lemah
- Tanda-tanda vital
:
TD : 140/100
mmHg
S : 36,4oC
N : 119
x/menit
SpO2 : 77%
R : 26x/menit
GDS : 245 mg/dl

Hari/Tanggal No Dx IMPLEMENTASI Evaluasi Ttd

Jam
 Kamis 2 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan S :
16 – 12 – 2021 hasil : TD =140/100 mmHg - Klien mengatakan nyeri pada bagian
07.00 N = 119x/m perut tembus ke tulang belakang
R = 26 x/m belum menurun
21.00 S = 36,4 oC O:
SpO2= 77% - Terdapat nyeri tekan pada
2. Mengidentifikasi skala nyeri dengan perut
hasil : klien diberikan skala nyeri 1-10 - Klien tampak meringis
21.30 dan klien mengatakan skala nyeri 6 - TD : 140/100 mmHg
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis Nadi: 119x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri (kompres P: 20x/menit
hangat) dengan hasil : klien mengatakanS : 36,4 oC
21.45 sudah melakukan kompres hangat
SpO2 : 77%
sesuai yang dianjurkan perawat dengan
GDS = 245 mg/dl
cara masukan air panas dalam botol - Skala nyeri 6
00.05 kemudian tempelkan pada bagian perut Keadaan umum : lemah
4. Melayani dalam pemebrian analgetik A : Masalah belum teratasi
dengan hasil : codein 2x1 P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Identifikasi skala nyeri
 3. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
Kamis 3 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S :
16 – 12 – 2021 hiperglikemia dengan hasil: karena - Klien mengatakan merasa lemas
07.00 faktor gaya hidup klien O:
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia - Klien tampak terlihat lemas
21.00 (polyuria, kelemahan, malaise, - Tanda-tanda vital :
pandangan kabur dan sakit kepala) TD : 140/100 mmHg
dengan hasil : klien mengatakan merasa S : 36,4oC
kelelahan dan merasa sakit kepala N : 119 x/menit
3. Memberikan asupan cairan oral dengan R : 20x/menit
21.30 hasil : klien mengatakn lebih sering SpO2 : 77%
minum air ketika sakit GDS = 245 mg/dl
4. Menganjurkan terhadap diet dan
21.45 olahraga dengan hasil : klien mengatakan A : Masalah belum teratasi
memahami apa yang dijelaskan perawat P :
dan akan lebih mengurangi Lanjutkan intervensi
mengkonsumsi gula 1. Monitor tanda dan gejala
5. Melayani dalam pemberian insulin hiperglikemia (polyuria, kelemahan,
dengan hasil : Novarapid 6 unit malaise, pandangan kabur dan sakit
kepala)
 2. berikan asupan cairan oral
3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
4. Kolaborasi dalam pemberian insulin

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Hari/Tanggal No Dx IMPLEMENTASI Evaluasi Ttd
Jam
Jumat 2 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S :
17– 12 – 2021 dengan hasil : TD =150/80 mmHg - Klien mengatakan nyeri pada bagian
21.00 N = 84x/m perut tembus ke tulang belakang
R = 24 x/m belum menurun
 S = 36,oC O:
21.15 SpO2= 85% - Terdapat nyeri tekan pada
2. Mengidentifikasi skala nyeri dengan perut
hasil : klien diberikan skala nyeri 1-10 - Klien tampak meringis
dan klien mengatakan skala nyeri 6 - TD : 150/80 mmHg
21.30 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis Nadi: 84x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri (kompres P: 24x/menit
hangat) dengan hasil : klien mengatakanS : 36, oC
sudah melakukan kompres hangat
SpO2 : 85%
23.00 sesuai yang dianjurkan perawat dengan
GDS = 245 mg/dl
cara masukan air panas dalam botol - Skala nyeri 6
kemudian tempelkan pada bagian perut Keadaan umum : lemah
4. Melayani dalam pemebrian analgetik A : Masalah belum teratasi sebagian
dengan hasil : codein 2x1 P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Identifikasi skala nyeri
3. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
Jumat 3 1. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia S :
17 – 11 – 2021 (polyuria, kelemahan, malaise, - Klien mengatakan merasa lemas
pandangan kabur dan sakit kepala)
21.00 hasil : klien mengatakan merasa O :
kelelahan dan merasa sakit kepala - Klien tampak terlihat
2. Memberikan asupan oral hasil : klien lemas
21.15 mengatakan lebih sering minum air - Tanda-tanda vital :
ketika sakit TD : 150/80 mmHg
3. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet S : 36,oC
21.45 dan olahraga hasil : klien mengatakan N : 84 x/menit
memahami apa yang dijelaskan perawat R : 24x/menit
dan akan lebih mengurangi dalam SpO2 : 85%
mengkonsumsi gula GDS = 245 mg/dl
4. Melayani dalam pemberian insulin
dengan hasil : Novarapid 6 unit A : Masalah belum teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (polyuria, kelemahan,
malaise, pandangan kabur dan sakit
kepala)
2. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
3. Kolaborasi dalam pemberian insulin