KASUS

Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare
selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir
dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna
dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan
pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37,5 C

Keadaan umum : Lemah

Mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2012

Ruang : anggrek 1

Tgl/ jam MRS : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB

Tgl pengkajian : 23 juni 2010

Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS

a. Biodata Klien

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Gadung 1

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

hubungan dengan klien : Anak klien

alamat : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan
frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya
mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS
sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit
menurun lainnya.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rs

1 Nutrisi - 3x/ hari dengan porsi - 3x/ hari dengan
- Makan sedang (± 8 sendok makan) porsi sedang (± 4 sendok
Nasi, lauk, sayur makan) bubur merah

- Air putih ± 7 gelas/

hari (± 1500 cc)
- Minum - air putih ± 7 gelas /
hari (± 1500 cc )

2 Pola Eliminasi - 1 – 2x / hari, dengan

- BAB konsisten lunak dan - 4 – 5x / hari, dengan
berwarna kuning konsisten cair

- 6 – 7x / hari ( ± 1400
cc) berwarna kuning jernih
- BAK - 6 – 7x / hari (± 1400
cc) berwarna kuning jernih

3 Aktivitas Fisik - Klien biasanya - Klien hanya

bekerja sebagai ibu rumah menghabiskan waktunya
tangga dan waktu di tempat tidur
senggang biasanya
digunakan klien untuk
berkumpul bersama
keluarganya

4 Istirahat Tidur - Klien tidur ± 10 jam / - Klien tidur ± 12 jam / hari

hari menggunakan kasur, menggunakan kasur
bantal, guling, dengan dengan peneranga terang
penerangan terang

5 Personal Hygiene
- Mandi - 2x / hari - 1 x / hari
(Belum sejak MRS)
- Keramas - 3x/ minggu - 1x / hari
- Gosok Gigi - 2x / hari - 1x / hari
- Ganti Pakaian - 2x / hari - 1x / hari
IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi

Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b. Konsep Diri

- Body image

Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan

- Self Ideal

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa dan dapat
berkumpul dengan keluarganya kembali.

- Self Esteem

Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat

- Role Performance

Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga

- Self Identify

Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

c. Interaksi Sosial

Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d. Spiritual

Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit

- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C

d. Kepala

- Ekspresi Wajah : Tenang

- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.

- Wajah : Simetris, tidak ada luka

- Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan

- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.

- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering

- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis

e. Thorax

- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada

- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes

- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f. Abdomen

- Inspeksi : Bentuk perut datar

- Auskultasi : Bising usus 14x / menit

- Perkusi : Suara hipertimpani

- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas

- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5

- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG

- HB : 11,56

- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000

- PCU : 36

- Widal : TO : -

TH : -

VII. TERAPI

- Infus RA : D5 30 TMP

- Injeksi Cefotaxime 3 x 1

- Sanmol 3 x 1

- Plantasit syrup 3 x 1

- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klien mengatakan diare 2 hari

- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari

- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses

- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas

- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37,5 º C - TD : 110/70 mmHg

- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit

- Konsistensi feses cair

- Mukosa bibir kering

- Suara perut hipertimpani

 ANALISA DATA

Nama : Ny.S

Dx. Medis : Gastroenteritis

NO DATA PENYEBAB MASALAH

 1. Ds:  -  Klien mengatakan Kehilangan cairan Ketidak seimbangan
diare 2  hari sekunder akibat cairan dan
-  Klien mengatakan saat diare. elektrolit.
BAB feses klien encer
dan berlendir.
-  Klien mengatakan BAB 
4-5X dalam sehari.
-  Klien mengatakan
mengonsumsi makanan
pedas sebelumnya.

Do:   - Keluhan utama

lemah
-  Konsistensi fases cair
dan berlendir
-  Mukosa bibir kering
-  Suara perut hipertimpani
2. -  Tugor kulit menurun
Ds: -  Klien mengatakan Proses infeksi Peningkatan  suhu
badan panas penyakit tubuh
Do:  - Keluhan utama
lemah
-  S     : 37,5 OC
-  N    : 78 X/menit
-  TD  : 110/70 mmHg
-  RR  : 20 X/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          : Ny.S
Dx. Medis   : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan

cairan sekunder.

2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama         : Ny.S
Dx.Medis  : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbanga Setelah 1. Pantau tanda 1.Penurunan volume
n cairan dan dilakukan dan gejala cairan dan elektrolit
elektrolit tindakan dehidrasi. menyebabkan
berhubungan keperawatan dehidrasi jaringan.
dengan kehilangan dalam waktu 2.Dehidrasi dapat
cairan sekunder. 1X24 jam 2. Pantau input meningkatkan laju
diharapkan : dan output. filtasi glomerulus.
- TTV dalam 3.Mempermudah
batas normal 3. Bina melakukan
- Tidak ada hubungan saling intervensi
tanda-tanda percaya. selanjutnya.
dehidrasi 4.Pemberian cairan
- Frekuensi 4. Pemberian secara cepat dapat
BAB 1X / hari cairan parenteral sebagai penganti
sesuai dengan cairan yang hilang.
umur. 5.Menentukan
pemberian obat
 5. Kolaborasi secara tepat.
dengan dokter
dalam pemberian
obat 1.Mempermudah
melakukan
Hipertermi setelah 1.Bina hubungan intervensi
brerhubungan diberikan salin percaya. selanjutnya.
dengan proses tindakan 2.Membantu
infeksi penyakit. keperawatan 2. Berikan kompres menurunkan suhu
dalam waktu pada klien. tubuh klien.
1X24 jam 3.Membantu
diharapkan : 3.Anjurkan klien mengurangi
- Suhu tubuh untuk memakai penguapan pada
normal baju tipis dan tubuh.
- Keluhan dapat menyerap
utama kembali keringat. 4.Menganti cairan
normal yang hilang.
- Demam 4.Anjurkan klien
klien turun minum sedikit tapi
sering. 5.Menentukan
pemberian obat
5.Kolaborasi secara tepat.
dengan dokter
dalam pemberian
obat.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

N Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

o
dx
1. 22/06/10 1. Memantau TTV 23/06/1
S : S : Klien mengatakan
09.00 2. Memantau intake dan output 0 diare dan panas
dengan memperhatikan tetesan 08.00 O
infus dan BAB, BAK klien T O : Keluhan utama
3. Membina hubungan saling hilang, diare
percaya dengan klien berkurang 3-4x/hari,
4. Memberikan cairan parentera panas, T = 120/70
dengan memasang infus pada mmHg, S = 37 C
klien. A : Masalah teratasi
5. Mengkolaborasikan dengan sebagian
dokter. P : lanjutkan
intervensi 1-5

S : Klien mengatakan
2. 22/06/10 1. Membina hubungan
diare sudah jarang
11.00 saling percaya antara perawat 24/06/1
dan klien sudah tidak
dengan klien. 0
panas
08.00
2. Memberikan kompres
pada klien.
O : keluhan utama
3. Membantu menggati hilang, diare cair
pakaian klien tapi berampas,
frekuensi 1-2 x/hari,
panas hilang,
4. Memberi klien minum T=120/80 mmHg,
S=36,5 C
5. Mengkolaborasikan
dengan dokter A : Masalah teratasi

P : Intervensi
dihentikan