Pilih_Provinsi...

Aceh Sumatera_Utara Sumatera_Barat Riau

Pilih_Kab._Kota Kab._Aceh_Selatan Kab._Tapanuli_Tengah Kab._Pesisir_Selatan Kab._Kampar

Kab._Aceh_Tenggara Kab._Tapanuli_Utara Kab._Solok Kab._Indragiri_Hulu

Kab._Aceh_Timur Kab._Tapanuli_Selatan Kab._Sijunjung Kab._Bengkalis

Kab._Aceh_Tengah Kab._Nias Kab._Tanah_Datar Kab._Indragiri_Hilir

Kab._Aceh_Barat Kab._Langkat Kab._Padang_Pariaman Kab._Pelalawan

Kab._Aceh_Besar Kab._Karo Kab._Agam Kab._Rokan_Hulu

Kab._Pidie Kab._Deli_Serdang Kab._Lima_Puluh_Kota Kab._Rokan_Hilir

Kab._Aceh_Utara Kab._Simalungun Kab._Pasaman Kab._Siak

Kab._Simeulue Kab._Asahan Kab._Kepulauan_Mentawai Kab._Kuantan_Singingi

Kab._Aceh_Singkil Kab._Labuhanbatu Kab._Dharmasraya Kab._Kepulauan_Meranti

Kab._Bireuen Kab._Dairi Kab._Solok_Selatan Kota_Pekanbaru

Kab._Aceh_Barat_Daya Kab._Toba_Samosir Kab._Pasaman_Barat Kota_Dumai

Kab._Gayo_Lues Kab._Mandailing_Natal Kota_Padang

Kab._Aceh_Jaya Kab._Nias_Selatan Kota_Solok

Kab._Nagan_Raya Kab._Pakpak_Bharat Kota_Sawahlunto

Kab._Aceh_Tamiang Kab._Humbang_Hasundutan Kota_Padang_Panjang

Kab._Bener_Meriah Kab._Samosir Kota_Bukittinggi

Kab._Pidie_Jaya Kab._Serdang_Bedagai Kota_Payakumbuh

Kota_Banda_Aceh Kab._Batu_Bara Kota_Pariaman

Kota_Sabang Kab._Padang_Lawas_Utara

Kota_Lhokseumawe Kab._Padang_Lawas

Kota_Langsa Kab._Labuhanbatu_Selatan

Kota_Subulussalam Kab._Labuhanbatu_Utara

Kab._Nias_Utara

Kab._Nias_Barat

Kota_Medan

Kota_Pematang_Siantar

Kota_Sibolga

Kota_Tanjung_Balai

Kota_Binjai

Kota_Tebing_Tinggi

Kota_Padangsidimpuan

Kota_Gunungsitoli
Jambi Sumatera_Selatan Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung

Kab._Kerinci Kab._Ogan_Komering_Ulu Kab._Bengkulu_Selatan Kab._Lampung_Selatan Kab._Bangka

Kab._Merangin Kab._Ogan_Komering_Ilir Kab._Rejang_Lebong Kab._Lampung_Tengah Kab._Belitung

Kab._Sarolangun Kab._Muara_Enim Kab._Bengkulu_Utara Kab._Lampung_Utara Kab._Bangka_Selatan

Kab._Batanghari Kab._Lahat Kab._Kaur Kab._Lampung_Barat Kab._Bangka_Tengah

Kab._Muaro_Jambi Kab._Musi_Rawas Kab._Seluma Kab._Tulang_Bawang Kab._Bangka_Barat

Kab._Tanjung_Jabung_Barat Kab._Musi_Banyuasin Kab._Muko_Muko Kab._Tanggamus Kab._Belitung_Timur

Kab._Tanjung_Jabung_Timur Kab._Banyuasin Kab._Lebong Kab._Lampung_Timur Kota_Pangkal_Pinang

Kab._Bungo Kab._Ogan_Komering_Ulu_Timur Kab._Kepahiang Kab._Way_Kanan

Kab._Tebo Kab._Ogan_Komering_Ulu_Selatan Kab._Bengkulu_Tengah Kab._Pesawaran

Kota_Jambi Kab._Ogan_Ilir Kota_Bengkulu Kab._Pringsewu

Kota_Sungai_Penuh Kab._Empat_Lawang Kab._Mesuji

Kab._Penukal_Abab_Lematang_Ilir Kab._Tulang_Bawang_Barat

Kab._Musi_Rawas_Utara Kab._Pesisir_Barat

Kota_Palembang Kota_Bandar_Lampung

Kota_Pagar_Alam Kota_Metro

Kota_Lubuk_Linggau

Kota_Prabumulih
Kepulauan_Riau D.K.I._Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah D.I.Yogyakarta Jawa_Timur

Kab._Bintan Kab._Adm._Kep._Seribu Kab._Bogor Kab._Cilacap Kab._Kulon_Progo Kab._Pacitan

Kab._Karimun Kota_Adm._Jakarta_Pusat Kab._Sukabumi Kab._Banyumas Kab._Bantul Kab._Ponorogo

Kab._Natuna Kota_Adm._Jakarta_Utara Kab._Cianjur Kab._Purbalingga Kab._Gunungkidul Kab._Trenggalek

Kab._Lingga Kota_Adm._Jakarta_Barat Kab._Bandung Kab._Banjarnegara Kab._Sleman Kab._Tulungagung

Kab._Kepulauan_Anambas Kota_Adm._Jakarta_Selatan Kab._Garut Kab._Kebumen Kota_Yogyakarta Kab._Blitar

Kota_Batam Kota_Adm._Jakarta_Timur Kab._Tasikmalaya Kab._Purworejo Kab._Kediri

Kota_Tanjung_Pinang Kab._Ciamis Kab._Wonosobo Kab._Malang

Kab._Kuningan Kab._Magelang Kab._Lumajang

Kab._Cirebon Kab._Boyolali Kab._Jember

Kab._Majalengka Kab._Klaten Kab._Banyuwangi

Kab._Sumedang Kab._Sukoharjo Kab._Bondowoso

Kab._Indramayu Kab._Wonogiri Kab._Situbondo

Kab._Subang Kab._Karanganyar Kab._Probolinggo

Kab._Purwakarta Kab._Sragen Kab._Pasuruan

Kab._Karawang Kab._Grobogan Kab._Sidoarjo

Kab._Bekasi Kab._Blora Kab._Mojokerto

Kab._Bandung_Barat Kab._Rembang Kab._Jombang

Kab._Pangandaran Kab._Pati Kab._Nganjuk

Kota_Bogor Kab._Kudus Kab._Madiun

Kota_Sukabumi Kab._Jepara Kab._Magetan

Kota_Bandung Kab._Demak Kab._Ngawi

Kota_Cirebon Kab._Semarang Kab._Bojonegoro

Kota_Bekasi Kab._Temanggung Kab._Tuban

Kota_Depok Kab._Kendal Kab._Lamongan

Kota_Cimahi Kab._Batang Kab._Gresik

Kota_Tasikmalaya Kab._Pekalongan Kab._Bangkalan

Kota_Banjar Kab._Pemalang Kab._Sampang

Kab._Tegal Kab._Pamekasan

Kab._Brebes Kab._Sumenep

Kota_Magelang Kota_Kediri

Kota_Surakarta Kota_Blitar

Kota_Salatiga Kota_Malang

Kota_Semarang Kota_Probolinggo

Kota_Pekalongan Kota_Pasuruan

Kota_Tegal Kota_Mojokerto

Kota_Madiun

Kota_Surabaya

Kota_Batu
Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah

Kab._Pandeglang Kab._Jembrana Kab._Lombok_Barat Kab._Kupang Kab._Sambas Kab._Kotawaringin_Barat

Kab._Lebak Kab._Tabanan Kab._Lombok_Tengah Kab_Timor_Tengah_Selatan Kab._Mempawah Kab._Kotawaringin_Timur

Kab._Tangerang Kab._Badung Kab._Lombok_Timur Kab._Timor_Tengah_Utara Kab._Sanggau Kab._Kapuas

Kab._Serang Kab._Gianyar Kab._Sumbawa Kab._Belu Kab._Ketapang Kab._Barito_Selatan

Kota_Tangerang Kab._Klungkung Kab._Dompu Kab._Alor Kab._Sintang Kab._Barito_Utara

Kota_Cilegon Kab._Bangli Kab._Bima Kab._Flores_Timur Kab._Kapuas_Hulu Kab._Katingan

Kota_Serang Kab._Karangasem Kab._Sumbawa_Barat Kab._Sikka Kab._Bengkayang Kab._Seruyan

Kota_Tangerang_Selatan Kab._Buleleng Kab._Lombok_Utara Kab._Ende Kab._Landak Kab._Sukamara

Kota_Denpasar Kota_Mataram Kab._Ngada Kab._Sekadau Kab._Lamandau

Kota_Bima Kab._Manggarai Kab._Melawi Kab._Gunung_Mas

Kab._Sumba_Timur Kab._Kayong_Utara Kab._Pulang_Pisau

Kab._Sumba_Barat Kab._Kubu_Raya Kab._Murung_Raya

Kab._Lembata Kota_Pontianak Kab._Barito_Timur

Kab._Rote_Ndao Kota_Singkawang Kota_Palangkaraya

Kab._Manggarai_Barat

Kab._Nagekeo

Kab._Sumba_Tengah

Kab._Sumba_Barat_Daya

Kab._Manggarai_Timur

Kab._Sabu_Raijua

Kab._Malaka

Kota_Kupang
Kalimantan_Selatan Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_Tengah

Kab._Tanah_Laut Kab._Paser Kab._Bulungan Kab._Bolaang_Mongondow Kab._Banggai

Kab._Kotabaru Kab._Kutai_Kartanegara Kab._Malinau Kab._Minahasa Kab._Poso

Kab._Banjar Kab._Berau Kab._Nunukan Kab._Kepulauan_Sangihe Kab._Donggala

Kab._Barito_Kuala Kab._Kutai_Barat Kab._Tana_Tidung Kab._Kepulauan_Talaud Kab._Toli_Toli

Kab._Tapin Kab._Kutai_Timur Kota_Tarakan Kab._Minahasa_Selatan Kab._Buol

Kab._Hulu_Sungai_Selatan Kab._Penajam_Paser_Utara Kab._Minahasa_Utara Kab._Morowali

Kab._Hulu_Sungai_Tengah Kab._Mahakam_Ulu Kab._Minahasa_Tenggara Kab._Banggai_Kepulauan

Kab._Hulu_Sungai_Utara Kota_Balikpapan Kab._Bolaang_Mongondow_Utara Kab._Parigi_Moutong

Kab._Tabalong Kota_Samarinda Kab._Kep._Siau_Tagulandang_Biaro Kab._Tojo_Una_Una

Kab._Tanah_Bumbu Kota_Bontang Kab._Bolaang_Mongondow_Timur Kab._Sigi

Kab._Balangan Kab._Bolaang_Mongondow_Selatan Kab._Banggai_Laut

Kota_Banjarmasin Kota_Manado Kab._Morowali_Utara

Kota_Banjarbaru Kota_Bitung Kota_Palu

Kota_Tomohon

Kota_Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo Sulawesi_Barat Maluku

Kab._Kepulauan_Selayar Kab._Kolaka Kab._Gorontalo Kab._Mamuju_Utara Kab._Maluku_Tengah

Kab._Bulukumba Kab._Konawe Kab._Boalemo Kab._Mamuju Kab._Maluku_Tenggara

Kab._Bantaeng Kab._Muna Kab._Bone_Bolango Kab._Mamasa Kab_Maluku_Tenggara_Barat

Kab._Jeneponto Kab._Buton Kab._Pahuwato Kab._Polewali_Mandar Kab._Buru

Kab._Takalar Kab._Konawe_Selatan Kab._Gorontalo_Utara Kab._Majene Kab._Seram_Bagian_Timur

Kab._Gowa Kab._Bombana Kota_Gorontalo Kab._Mamuju_Tengah Kab._Seram_Bagian_Barat

Kab._Sinjai Kab._Wakatobi Kab._Kepulauan_Aru

Kab._Bone Kab._Kolaka_Utara Kab._Maluku_Barat_Daya

Kab._Maros Kab._Konawe_Utara Kab._Buru_Selatan

Kab._Pangkajene_Kepulauan Kab._Buton_Utara Kota_Ambon

Kab._Barru Kab._Kolaka_Timur Kota_Tual

Kab._Soppeng Kab._Konawe_Kepulauan

Kab._Wajo Kab._Muna_Barat

Kab._Sidenreng_Rappang Kab._Buton_Tengah

Kab._Pinrang Kab._Buton_Selatan

Kab._Enrekang Kota_Kendari

Kab._Luwu Kota_Bau_Bau

Kab._Tana_Toraja

Kab._Luwu_Utara

Kab._Luwu_Timur

Kab._Toraja_Utara

Kota_Makassar

Kota_Pare_Pare

Kota_Palopo
Maluku_Utara Papua Papua_Barat Pilih_Provinsi...

Kab._Halmahera_Barat Kab._Merauke Kab._Sorong Aceh

Kab._Halmahera_Tengah Kab._Jayawijaya Kab._Manokwari Sumatera_Utara

Kab._Halmahera_Utara Kab._Jayapura Kab._Fak_Fak Sumatera_Barat

Kab._Halmahera_Selatan Kab._Nabire Kab._Sorong_Selatan Riau

Kab._Kepulauan_Sula Kab._Kepulauan_Yapen Kab._Raja_Ampat Jambi

Kab._Halmahera_Timur Kab._Biak_Numfor Kab._Teluk_Bintuni Sumatera_Selatan

Kab._Pulau_Morotai Kab._Puncak_Jaya Kab._Teluk_Wondama Bengkulu

Kab._Pulau_Taliabu Kab._Paniai Kab._Kaimana Lampung

Kota_Ternate Kab._Mimika Kab._Tambrauw Kepulauan_Bangka_Belitung

Kota_Tidore_Kepulauan Kab._Sarmi Kab._Maybrat Kepulauan_Riau

Kab._Keerom Kab._Manokwari_Selatan D.K.I._Jakarta

Kab_Pegunungan_Bintang Kab._Pegunungan_Arfak Jawa_Barat

Kab._Yahukimo Kota_Sorong Jawa_Tengah

Kab._Tolikara D.I.Yogyakarta

Kab._Waropen Jawa_Timur

Kab._Boven_Digoel Banten

Kab._Mappi Bali

Kab._Asmat Nusa_Tenggara_Barat

Kab._Supiori Nusa_Tenggara_Timur

Kab._Mamberamo_Raya Kalimantan_Barat

Kab._Mamberamo_Tengah Kalimantan_Tengah

Kab._Yalimo Kalimantan_Selatan

Kab._Lanny_Jaya Kalimantan_Timur

Kab._Nduga Kalimantan_Utara

Kab._Puncak Sulawesi_Utara

Kab._Dogiyai Sulawesi_Tengah

Kab._Intan_Jaya Sulawesi_Selatan

Kab._Deiyai Sulawesi_Tenggara

Kota_Jayapura Gorontalo

Sulawesi_Barat

Maluku

Maluku_Utara

Papua

Papua_Barat
Kode Provinsi Pilih_Kab._Kota Kode Kab./Kota

11 Kab._Aceh_Selatan 1101

12 Kab._Aceh_Tenggara 1102

13 Kab._Aceh_Timur 1103

14 Kab._Aceh_Tengah 1104

15 Kab._Aceh_Barat 1105

16 Kab._Aceh_Besar 1106

17 Kab._Pidie 1107

18 Kab._Aceh_Utara 1108

19 Kab._Simeulue 1109

21 Kab._Aceh_Singkil 1110

31 Kab._Bireuen 1111

32 Kab._Aceh_Barat_Daya 1112

33 Kab._Gayo_Lues 1113

34 Kab._Aceh_Jaya 1114

35 Kab._Nagan_Raya 1115

36 Kab._Aceh_Tamiang 1116

51 Kab._Bener_Meriah 1117

52 Kab._Pidie_Jaya 1118

53 Kota_Banda_Aceh 1171

61 Kota_Sabang 1172

62 Kota_Lhokseumawe 1173

63 Kota_Langsa 1174

64 Kota_Subulussalam 1175

65 Kab._Tapanuli_Tengah 1201

71 Kab._Tapanuli_Utara 1202

72 Kab._Tapanuli_Selatan 1203

73 Kab._Nias 1204

74 Kab._Langkat 1205

75 Kab._Karo 1206

76 Kab._Deli_Serdang 1207

81 Kab._Simalungun 1208

82 Kab._Asahan 1209

91 Kab._Labuhanbatu 1210

92 Kab._Dairi 1211

Kab._Toba_Samosir 1212

Kab._Mandailing_Natal 1213

Kab._Nias_Selatan 1214

Kab._Pakpak_Bharat 1215

Kab._Humbang_Hasundutan 1216

Kab._Samosir 1217

Kab._Serdang_Bedagai 1218

Kab._Batu_Bara 1219

Kab._Padang_Lawas_Utara 1220

Kab._Padang_Lawas 1221

Kab._Labuhanbatu_Selatan 1222

Kab._Labuhanbatu_Utara 1223

Kab._Nias_Utara 1224
Kab._Nias_Barat 1225

Kota_Medan 1271

Kota_Pematang_Siantar 1272

Kota_Sibolga 1273

Kota_Tanjung_Balai 1274

Kota_Binjai 1275

Kota_Tebing_Tinggi 1276

Kota_Padangsidimpuan 1277

Kota_Gunungsitoli 1278

Kab._Pesisir_Selatan 1301

Kab._Solok 1302

Kab._Sijunjung 1303

Kab._Tanah_Datar 1304

Kab._Padang_Pariaman 1305

Kab._Agam 1306

Kab._Lima_Puluh_Kota 1307

Kab._Pasaman 1308

Kab._Kepulauan_Mentawai 1309

Kab._Dharmasraya 1310

Kab._Solok_Selatan 1311

Kab._Pasaman_Barat 1312

Kota_Padang 1371

Kota_Solok 1372

Kota_Sawahlunto 1373

Kota_Padang_Panjang 1374

Kota_Bukittinggi 1375

Kota_Payakumbuh 1376

Kota_Pariaman 1377

Kab._Kampar 1401

Kab._Indragiri_Hulu 1402

Kab._Bengkalis 1403

Kab._Indragiri_Hilir 1404

Kab._Pelalawan 1405

Kab._Rokan_Hulu 1406

Kab._Rokan_Hilir 1407

Kab._Siak 1408

Kab._Kuantan_Singingi 1409

Kab._Kepulauan_Meranti 1410

Kota_Pekanbaru 1471

Kota_Dumai 1472

Kab._Kerinci 1501

Kab._Merangin 1502

Kab._Sarolangun 1503

Kab._Batanghari 1504

Kab._Muaro_Jambi 1505

Kab._Tanjung_Jabung_Barat 1506

Kab._Tanjung_Jabung_Timur 1507

Kab._Bungo 1508
Kab._Tebo 1509

Kota_Jambi 1571

Kota_Sungai_Penuh 1572

Kab._Ogan_Komering_Ulu 1601

Kab._Ogan_Komering_Ilir 1602

Kab._Muara_Enim 1603

Kab._Lahat 1604

Kab._Musi_Rawas 1605

Kab._Musi_Banyuasin 1606

Kab._Banyuasin 1607

Kab._Ogan_Komering_Ulu_Timur 1608

Kab._Ogan_Komering_Ulu_Selatan 1609

Kab._Ogan_Ilir 1610

Kab._Empat_Lawang 1611

Kab._Penukal_Abab_Lematang_Ilir 1612

Kab._Musi_Rawas_Utara 1613

Kota_Palembang 1671

Kota_Pagar_Alam 1672

Kota_Lubuk_Linggau 1673

Kota_Prabumulih 1674

Kab._Bengkulu_Selatan 1701

Kab._Rejang_Lebong 1702

Kab._Bengkulu_Utara 1703

Kab._Kaur 1704

Kab._Seluma 1705

Kab._Muko_Muko 1706

Kab._Lebong 1707

Kab._Kepahiang 1708

Kab._Bengkulu_Tengah 1709

Kota_Bengkulu 1771

Kab._Lampung_Selatan 1801

Kab._Lampung_Tengah 1802

Kab._Lampung_Utara 1803

Kab._Lampung_Barat 1804

Kab._Tulang_Bawang 1805

Kab._Tanggamus 1806

Kab._Lampung_Timur 1807

Kab._Way_Kanan 1808

Kab._Pesawaran 1809

Kab._Pringsewu 1810

Kab._Mesuji 1811

Kab._Tulang_Bawang_Barat 1812

Kab._Pesisir_Barat 1813

Kota_Bandar_Lampung 1871

Kota_Metro 1872

Kab._Bangka 1901

Kab._Belitung 1902

Kab._Bangka_Selatan 1903
Kab._Bangka_Tengah 1904

Kab._Bangka_Barat 1905

Kab._Belitung_Timur 1906

Kota_Pangkal_Pinang 1971

Kab._Bintan 2101

Kab._Karimun 2102

Kab._Natuna 2103

Kab._Lingga 2104

Kab._Kepulauan_Anambas 2105

Kota_Batam 2171

Kota_Tanjung_Pinang 2172

Kab._Adm._Kep._Seribu 3101

Kota_Adm._Jakarta_Pusat 3171

Kota_Adm._Jakarta_Utara 3172

Kota_Adm._Jakarta_Barat 3173

Kota_Adm._Jakarta_Selatan 3174

Kota_Adm._Jakarta_Timur 3175

Kab._Bogor 3201

Kab._Sukabumi 3202

Kab._Cianjur 3203

Kab._Bandung 3204

Kab._Garut 3205

Kab._Tasikmalaya 3206

Kab._Ciamis 3207

Kab._Kuningan 3208

Kab._Cirebon 3209

Kab._Majalengka 3210

Kab._Sumedang 3211

Kab._Indramayu 3212

Kab._Subang 3213

Kab._Purwakarta 3214

Kab._Karawang 3215

Kab._Bekasi 3216

Kab._Bandung_Barat 3217

Kab._Pangandaran 3218

Kota_Bogor 3271

Kota_Sukabumi 3272

Kota_Bandung 3273

Kota_Cirebon 3274

Kota_Bekasi 3275

Kota_Depok 3276

Kota_Cimahi 3277

Kota_Tasikmalaya 3278

Kota_Banjar 3279

Kab._Cilacap 3301

Kab._Banyumas 3302

Kab._Purbalingga 3303

Kab._Banjarnegara 3304
Kab._Kebumen 3305

Kab._Purworejo 3306

Kab._Wonosobo 3307

Kab._Magelang 3308

Kab._Boyolali 3309

Kab._Klaten 3310

Kab._Sukoharjo 3311

Kab._Wonogiri 3312

Kab._Karanganyar 3313

Kab._Sragen 3314

Kab._Grobogan 3315

Kab._Blora 3316

Kab._Rembang 3317

Kab._Pati 3318

Kab._Kudus 3319

Kab._Jepara 3320

Kab._Demak 3321

Kab._Semarang 3322

Kab._Temanggung 3323

Kab._Kendal 3324

Kab._Batang 3325

Kab._Pekalongan 3326

Kab._Pemalang 3327

Kab._Tegal 3328

Kab._Brebes 3329

Kota_Magelang 3371

Kota_Surakarta 3372

Kota_Salatiga 3373

Kota_Semarang 3374

Kota_Pekalongan 3375

Kota_Tegal 3376

Kab._Kulon_Progo 3401

Kab._Bantul 3402

Kab._Gunungkidul 3403

Kab._Sleman 3404

Kota_Yogyakarta 3471

Kab._Pacitan 3501

Kab._Ponorogo 3502

Kab._Trenggalek 3503

Kab._Tulungagung 3504

Kab._Blitar 3505

Kab._Kediri 3506

Kab._Malang 3507

Kab._Lumajang 3508

Kab._Jember 3509

Kab._Banyuwangi 3510
Kab._Bondowoso 3511

Kab._Situbondo 3512

Kab._Probolinggo 3513

Kab._Pasuruan 3514

Kab._Sidoarjo 3515

Kab._Mojokerto 3516

Kab._Jombang 3517

Kab._Nganjuk 3518

Kab._Madiun 3519

Kab._Magetan 3520

Kab._Ngawi 3521

Kab._Bojonegoro 3522

Kab._Tuban 3523

Kab._Lamongan 3524

Kab._Gresik 3525

Kab._Bangkalan 3526

Kab._Sampang 3527

Kab._Pamekasan 3528

Kab._Sumenep 3529

Kota_Kediri 3571

Kota_Blitar 3572

Kota_Malang 3573

Kota_Probolinggo 3574

Kota_Pasuruan 3575

Kota_Mojokerto 3576

Kota_Madiun 3577

Kota_Surabaya 3578

Kota_Batu 3579

Kab._Pandeglang 3601

Kab._Lebak 3602

Kab._Tangerang 3603

Kab._Serang 3604

Kota_Tangerang 3671

Kota_Cilegon 3672

Kota_Serang 3673

Kota_Tangerang_Selatan 3674

Kab._Jembrana 5101

Kab._Tabanan 5102

Kab._Badung 5103

Kab._Gianyar 5104

Kab._Klungkung 5105

Kab._Bangli 5106

Kab._Karangasem 5107

Kab._Buleleng 5108

Kota_Denpasar 5171

Kab._Lombok_Barat 5201

Kab._Lombok_Tengah 5202

Kab._Lombok_Timur 5203
Kab._Sumbawa 5204

Kab._Dompu 5205

Kab._Bima 5206

Kab._Sumbawa_Barat 5207

Kab._Lombok_Utara 5208

Kota_Mataram 5271

Kota_Bima 5272

Kab._Kupang 5301

Kab_Timor_Tengah_Selatan 5302

Kab._Timor_Tengah_Utara 5303

Kab._Belu 5304

Kab._Alor 5305

Kab._Flores_Timur 5306

Kab._Sikka 5307

Kab._Ende 5308

Kab._Ngada 5309

Kab._Manggarai 5310

Kab._Sumba_Timur 5311

Kab._Sumba_Barat 5312

Kab._Lembata 5313

Kab._Rote_Ndao 5314

Kab._Manggarai_Barat 5315

Kab._Nagekeo 5316

Kab._Sumba_Tengah 5317

Kab._Sumba_Barat_Daya 5318

Kab._Manggarai_Timur 5319

Kab._Sabu_Raijua 5320

Kab._Malaka 5321

Kota_Kupang 5371

Kab._Sambas 6101

Kab._Mempawah 6102

Kab._Sanggau 6103

Kab._Ketapang 6104

Kab._Sintang 6105

Kab._Kapuas_Hulu 6106

Kab._Bengkayang 6107

Kab._Landak 6108

Kab._Sekadau 6109

Kab._Melawi 6110

Kab._Kayong_Utara 6111

Kab._Kubu_Raya 6112

Kota_Pontianak 6171

Kota_Singkawang 6172

Kab._Kotawaringin_Barat 6201

Kab._Kotawaringin_Timur 6202

Kab._Kapuas 6203

Kab._Barito_Selatan 6204

Kab._Barito_Utara 6205
Kab._Katingan 6206

Kab._Seruyan 6207

Kab._Sukamara 6208

Kab._Lamandau 6209

Kab._Gunung_Mas 6210

Kab._Pulang_Pisau 6211

Kab._Murung_Raya 6212

Kab._Barito_Timur 6213

Kota_Palangkaraya 6271

Kab._Tanah_Laut 6301

Kab._Kotabaru 6302

Kab._Banjar 6303

Kab._Barito_Kuala 6304

Kab._Tapin 6305

Kab._Hulu_Sungai_Selatan 6306

Kab._Hulu_Sungai_Tengah 6307

Kab._Hulu_Sungai_Utara 6308

Kab._Tabalong 6309

Kab._Tanah_Bumbu 6310

Kab._Balangan 6311

Kota_Banjarmasin 6371

Kota_Banjarbaru 6372

Kab._Paser 6401

Kab._Kutai_Kartanegara 6402

Kab._Berau 6403

Kab._Kutai_Barat 6407

Kab._Kutai_Timur 6408

Kab._Penajam_Paser_Utara 6409

Kab._Mahakam_Ulu 6411

Kota_Balikpapan 6471

Kota_Samarinda 6472

Kota_Bontang 6474

Kab._Bulungan 6501

Kab._Malinau 6502

Kab._Nunukan 6503

Kab._Tana_Tidung 6504

Kota_Tarakan 6571

Kab._Bolaang_Mongondow 7101

Kab._Minahasa 7102

Kab._Kepulauan_Sangihe 7103

Kab._Kepulauan_Talaud 7104

Kab._Minahasa_Selatan 7105

Kab._Minahasa_Utara 7106

Kab._Minahasa_Tenggara 7107

Kab._Bolaang_Mongondow_Utara 7108

Kab._Kep._Siau_Tagulandang_Biaro 7109

Kab._Bolaang_Mongondow_Timur 7110

Kab._Bolaang_Mongondow_Selatan 7111
Kota_Manado 7171

Kota_Bitung 7172

Kota_Tomohon 7173

Kota_Kotamobagu 7174

Kab._Banggai 7201

Kab._Poso 7202

Kab._Donggala 7203

Kab._Toli_Toli 7204

Kab._Buol 7205

Kab._Morowali 7206

Kab._Banggai_Kepulauan 7207

Kab._Parigi_Moutong 7208

Kab._Tojo_Una_Una 7209

Kab._Sigi 7210

Kab._Banggai_Laut 7211

Kab._Morowali_Utara 7212

Kota_Palu 7271

Kab._Kepulauan_Selayar 7301

Kab._Bulukumba 7302

Kab._Bantaeng 7303

Kab._Jeneponto 7304

Kab._Takalar 7305

Kab._Gowa 7306

Kab._Sinjai 7307

Kab._Bone 7308

Kab._Maros 7309

Kab._Pangkajene_Kepulauan 7310

Kab._Barru 7311

Kab._Soppeng 7312

Kab._Wajo 7313

Kab._Sidenreng_Rappang 7314

Kab._Pinrang 7315

Kab._Enrekang 7316

Kab._Luwu 7317

Kab._Tana_Toraja 7318

Kab._Luwu_Utara 7322

Kab._Luwu_Timur 7324

Kab._Toraja_Utara 7326

Kota_Makassar 7371

Kota_Pare_Pare 7372

Kota_Palopo 7373

Kab._Kolaka 7401

Kab._Konawe 7402

Kab._Muna 7403

Kab._Buton 7404

Kab._Konawe_Selatan 7405

Kab._Bombana 7406

Kab._Wakatobi 7407
Kab._Kolaka_Utara 7408

Kab._Konawe_Utara 7409

Kab._Buton_Utara 7410

Kab._Kolaka_Timur 7411

Kab._Konawe_Kepulauan 7412

Kab._Muna_Barat 7413

Kab._Buton_Tengah 7414

Kab._Buton_Selatan 7415

Kota_Kendari 7471

Kota_Bau_Bau 7472

Kab._Gorontalo 7501

Kab._Boalemo 7502

Kab._Bone_Bolango 7503

Kab._Pahuwato 7504

Kab._Gorontalo_Utara 7505

Kota_Gorontalo 7571

Kab._Mamuju_Utara 7601

Kab._Mamuju 7602

Kab._Mamasa 7603

Kab._Polewali_Mandar 7604

Kab._Majene 7605

Kab._Mamuju_Tengah 7606

Kab._Maluku_Tengah 8101

Kab._Maluku_Tenggara 8102

Kab_Maluku_Tenggara_Barat 8103

Kab._Buru 8104

Kab._Seram_Bagian_Timur 8105

Kab._Seram_Bagian_Barat 8106

Kab._Kepulauan_Aru 8107

Kab._Maluku_Barat_Daya 8108

Kab._Buru_Selatan 8109

Kota_Ambon 8171

Kota_Tual 8172

Kab._Halmahera_Barat 8201

Kab._Halmahera_Tengah 8202

Kab._Halmahera_Utara 8203

Kab._Halmahera_Selatan 8204

Kab._Kepulauan_Sula 8205

Kab._Halmahera_Timur 8206

Kab._Pulau_Morotai 8207

Kab._Pulau_Taliabu 8208

Kota_Ternate 8271

Kota_Tidore_Kepulauan 8272

Kab._Merauke 9101

Kab._Jayawijaya 9102

Kab._Jayapura 9103

Kab._Nabire 9104

Kab._Kepulauan_Yapen 9105
Kab._Biak_Numfor 9106

Kab._Puncak_Jaya 9107

Kab._Paniai 9108

Kab._Mimika 9109

Kab._Sarmi 9110

Kab._Keerom 9111

Kab_Pegunungan_Bintang 9112

Kab._Yahukimo 9113

Kab._Tolikara 9114

Kab._Waropen 9115

Kab._Boven_Digoel 9116

Kab._Mappi 9117

Kab._Asmat 9118

Kab._Supiori 9119

Kab._Mamberamo_Raya 9120

Kab._Mamberamo_Tengah 9121

Kab._Yalimo 9122

Kab._Lanny_Jaya 9123

Kab._Nduga 9124

Kab._Puncak 9125

Kab._Dogiyai 9126

Kab._Intan_Jaya 9127

Kab._Deiyai 9128

Kota_Jayapura 9171

Kab._Sorong 9201

Kab._Manokwari 9202

Kab._Fak_Fak 9203

Kab._Sorong_Selatan 9204

Kab._Raja_Ampat 9205

Kab._Teluk_Bintuni 9206

Kab._Teluk_Wondama 9207

Kab._Kaimana 9208

Kab._Tambrauw 9209

Kab._Maybrat 9210

Kab._Manokwari_Selatan 9211

Kab._Pegunungan_Arfak 9212

Kota_Sorong 9271
Pilih_Kab._Kota Kab._Aceh_Selatan Kab._Aceh_Tenggara Kab._Aceh_Timur Kab._Aceh_Tengah Kab._Aceh_Barat

Pilih_Kec. Kec._Bakongan Kec._Lawe_Alas Kec._Darul_Aman Kec._Linge Kec._Johan_Pahwalan

Kec._Kluet_Utara Kec._Lawe_Sigala-Gala Kec._Julok Kec._Silih_Nara Kec._Kaway_XVI

Kec._Kluet_Selatan Kec._Bambel Kec._Idi_Rayeuk Kec._Bebesen Kec._Sungai_Mas

Kec._Labuhan_Haji_(1) Kec._Babussalam Kec._Birem_Bayeun Kec._Pegasing Kec._Woyla

Kec._Meukek Kec._Badar Kec._Serbajadi Kec._Bintang Kec._Samatiga

Kec._Samadua Kec._Babul_Makmur Kec._Nurussalam Kec._Ketol Kec._Bubon

Kec._Sawang_(1) Kec._Darul_Hasanah Kec._Peureulak Kec._Kebayakan Kec._Arongan_Lambalek

Kec._Tapaktuan Kec._Lawe_Bulan Kec._Rantau_Selamat Kec._Kute_Panang Kec._Pante_Ceureumen

Kec._Trumon Kec._Bukit_Tusam Kec._Simpang_Ulim Kec._Celala Kec._Meureubo

Kec._Pasi_Raja Kec._Semadam Kec._Rantau_Peureulak Kec._Laut_Tawar Kec._Woyla_Barat

Kec._Labuhan_Haji_Timur Kec._Babul_Rahmah Kec._Pante_Bidari Kec._Atu_Lintang Kec._Woyla_Timur

Kec._Labuhan_Haji_Barat Kec._Ketambe Kec._Madat Kec._Jagong_Jeget Kec._Panton_Reu

Kec._Kluet_Tengah Kec._Deleng_Pokhkisen Kec._Indra_Makmu Kec._Bies

Kec._Kluet_Timur Kec._Lawe_Sumur Kec._Idi_Tunong Kec._Rusip_Antara

Kec._Bakongan_Timur Kec._Tanoh_Alas Kec._Banda_Alam

Kec._Trumon_Timur Kec._Leuser Kec._Peudawa

Kec._Kota_Bahagia Kec._Peureulak_Timur

Kec._Trumon_Tengah Kec._Peureulak_Barat

Kec._Sungai_Raya_(1)

Kec._Simpang_Jernih

Kec._Darul_Ihsan

Kec._Darul_Falah

Kec._Idi_Timur

Kec._Peunaron
Kab._Aceh_Besar Kab._Pidie Kab._Aceh_Utara Kab._Simeulue Kab._Aceh_Singkil

Kec._Lhoong Kec._Batee Kec._Baktiya Kec._Simeulue_Tengah Kec._Pulau_Banyak

Kec._Lhoknga Kec._Delima Kec._Dewantara Kec._Salang Kec._Simpang_Kanan_(1)

Kec._Indrapuri Kec._Geumpang Kec._Kuta_Makmur Kec._Teupah_Barat Kec._Singkil_(1)

Kec._Seulimeum Kec._Geulumpang_Tiga Kec._Lhoksukon Kec._Simeulue_Timur Kec._Gunung_Meriah_(1)

Kec._Montasik Kec._Indra_Jaya_(1) Kec._Matangkuli Kec._Teluk_Dalam_(1) Kec._Kota_Baharu

Kec._Sukamakmur_(1) Kec._Kembang_Tanjong Kec._Muara_Batu Kec._Simeulue_Barat Kec._Singkil_Utara

Kec._Darul_Imarah Kec._Kota_Sigli Kec._Meurah_Mulia Kec._Teupah_Selatan Kec._Danau_Paris

Kec._Peukan_Bada Kec._Mila Kec._Samudera Kec._Alapan Kec._Suro_Makmur

Kec._Mesjid_Raya Kec._Muara_Tiga Kec._Seunuddon Kec._Teupah_Tengah Kec._Singkohor

Kec._Ingin_Jaya Kec._Mutiara Kec._Syamtalira_Aron Kec._Simeulue_Cut Kec._Kuala_Baru

Kec._Kuta_Baro Kec._Padang_Tiji Kec._Syamtalira_Bayu Kec._Pulau_Banyak_Barat

Kec._Darussalam Kec._Peukan_Baro Kec._Tanah_Luas

Kec._Pulo_Aceh Kec._Pidie Kec._Tanah_Pasir

Kec._Lembah_Seulawah Kec._Sakti Kec._T._Jambo_Aye

Kec._Kota_Jantho Kec._Simpang_Tiga_(2) Kec._Sawang_(2)

Kec._Kota_Cot_Glie Kec._Tangse Kec._Nisam

Kec._Kuta_Malaka Kec._Tiro/Truseb Kec._Cot_Girek

Kec._Simpang_Tiga_(1) Kec._Keumala Kec._Langkahan

Kec._Darul_Kamal Kec._Mutiara_Timur Kec._Baktiya_Barat

Kec._Baitussalam Kec._Grong-grong Kec._Paya_Bakong

Kec._Krueng_Barona_Jaya Kec._Mane Kec._Nibong

Kec._Leupung Kec._Glumpang_Baro Kec._Simpang_Kramat

Kec._Blang_Bintang Kec._Titeue Kec._Lapang

Kec._Pirak_Timur

Kec._Geuredong_Pase

Kec._Banda_Baro

Kec._Nisam_Antara
Kab._Bireuen Kab._Aceh_Barat_Daya Kab._Gayo_Lues Kab._Aceh_Jaya Kab._Nagan_Raya

Kec._Samalanga Kec._Blang_Pidie Kec._Blangkejeren Kec._Teunom Kec._Kuala_(2)

Kec._Jeunieb Kec._Tangan-Tangan Kec._Kutapanjang Kec._Krueng_Sabee Kec._Seunagan

Kec._Peudada Kec._Manggeng Kec._Rikit_Gaib Kec._Setia_Bhakti Kec._Seunagan_Timur

Kec._Jeumpa_(1) Kec._Susoh Kec._Terangun Kec._Sampoiniet Kec._Beutong

Kec._Peusangan Kec._Kuala_Batee Kec._Pining Kec._Jaya Kec._Darul_Makmur

Kec._Makmur Kec._Babah_Rot Kec._Blangpegayon Kec._Panga Kec._Suka_Makmue

Kec._Gandapura Kec._Setia Kec._Puteri_Betung Kec._Indra_Jaya_(2) Kec._Kuala_Pesisir

Kec._Pandrah Kec._Jeumpa_(2) Kec._Dabun_Gelang Kec._Darul_Hikmah Kec._Tadu_Raya

Kec._Juli Kec._Lembah_Sabil Kec._Blangjerango Kec._Pasie_Raya Kec._Tripa_Makmur

Kec._Jangka Kec._Teripe_Jaya Kec._Beutong_Ateuh

Banggalang
Kec._Simpang_Mamplam Kec._Pantan_Cuaca

Kec._Peulimbang

Kec._Kota_Juang

Kec._Kuala_(1)

Kec._Peusangan_Siblah
Krueng
Kec._Peusangan_Selatan

Kec._Kuta_Blang
Kab._Aceh_Tamiang Kab._Bener_Meriah Kab._Pidie_Jaya Kota_Banda_Aceh Kota_Sabang Kota_Lhokseumawe

Kec._Manyak_Payed Kec._Pintu_Rime_Gayo Kec._Meureudu Kec._Baiturrahman Kec._Sukakarya_(1) Kec._Muara_Dua_(1)

Kec._Bendahara Kec._Permata Kec._Ulim Kec._Kuta_Alam Kec._Sukajaya_(1) Kec._Banda_Sakti

Kec._Karang_Baru Kec._Syiah_Utama Kec._Jangka_Buaya Kec._Meuraxa Kec._Blang_Mangat

Kec._Seruway Kec._Bandar_(1) Kec._Bandar_Dua Kec._Syiah_Kuala Kec._Muara_Satu

Kec._Kota_Kualasinpang Kec._Bukit Kec._Meurah_Dua Kec._Lueng_Bata

Kec._Kejuruan_Muda Kec._Wih_Pesam Kec._Bandar_Baru Kec._Kuta_Raja

Kec._Tamiang_Hulu Kec._Timang_gajah Kec._Panteraja Kec._Banda_Raya

Kec._Rantau Kec._Bener_Kelipah Kec._Trienggadeng Kec._Jaya_Baru

Kec._Banda_Mulia Kec._Mesidah Kec._Ulee_Kareng

Kec._Bandar_Pusaka Kec._Gajah_Putih

Kec._Tenggulun

Kec._Sekerak
Kota_Langsa Kota_Subulussalam Kab._Tapanuli_Tengah Kab._Tapanuli_Utara Kab._Tapanuli_Selatan Kab._Nias

Kec._Langsa_Timur Kec._Simpang_Kiri Kec._Barus Kec._Tarutung Kec._Angkola_Barat Kec._Hiliduho

Kec._Langsa_Barat Kec._Penanggalan Kec._Sorkam Kec._Siatas_Barita Kec._Batang_Toru Kec._Gido

Kec._Langsa_Kota Kec._Rundeng Kec._Pandan Kec._Adian_Koting Kec._Angkola_Timur Kec._Idanogawo

Kec._Langsa_Lama Kec._Sultan_Daulat Kec._Pinangsori Kec._Sipoholon Kec._Sipirok Kec._Bawolato

Kec._Langsa_Baro Kec._Longkib Kec._Manduamas Kec._Pahae_Julu Kec._Saipar_Dolok_Hole Kec._Hiliserangkai

Kec._Kolang Kec._Pahae_Jae Kec._Angkola_Selatan Kec._Botomuzoi

Kec._Tapian_Nauli Kec._Simangumban Kec._Batang_Angkola Kec._Ulugawo

Kec._Sibabangun Kec._Purba_Tua Kec._Arse Kec._Ma'u

Kec._Sosor_Gadong Kec._Siborong-Borong Kec._Marancar Kec._Somolo-molo

Kec._Sorkam_Barat Kec._Pagaran Kec._Sayur_Matinggi Kec._Sogae'adu

Kec._Sirandorung Kec._Parmonangan Kec._Aek_Bilah

Kec._Andam_Dewi Kec._Sipahutar Kec._Muara_Batang_Toru

Kec._Sitahuis Kec._Pangaribuan Kec._Tano_Tombangan

Angkola
Kec._Tukka Kec._Garoga Kec._Angkola_Sangkunur

Kec._Badiri Kec._Muara_(1)

Kec._Pasaribu_Tobing

Kec._Barus_Utara

Kec._Suka_Bangun

Kec._Lumut

Kec._Sarudik
Kab._Langkat Kab._Karo Kab._Deli_Serdang Kab._Simalungun Kab._Asahan

Kec._Bahorok Kec._Kabanjahe Kec._Gunung_Meriah_(2) Kec._Siantar Kec._Meranti_(1)

Kec._Salapian Kec._Berastagi Kec._Tanjung_Morawa Kec._Gunung_Malela Kec._Air_Joman

Kec._Kuala_(3) Kec._Barusjahe Kec._Sibolangit Kec._Gunung_Maligas Kec._Tanjung_Balai

Kec._Sei_Bingei Kec._Tigapanah Kec._Kutalimbaru Kec._Panei Kec._Sei_Kepayang

Kec._Binjai Kec._Merek Kec._Pancur_Batu Kec._Panombeian_Pane Kec._Simpang_Empat_(2)

Kec._Selesai Kec._Munte Kec._Namorambe Kec._Jorlang_Hataran Kec._Air_Batu

Kec._Stabat Kec._Juhar Kec._Sibiru-biru Kec._Raya_Kahean Kec._Pulau_Rakyat

Kec._Wampu Kec._Tigabinanga Kec._STM_Hilir Kec._Bosar_Maligas Kec._Bandar_Pulau

Kec._Secanggang Kec._Laubaleng Kec._Bangun_Purba_(1) Kec._Sidamanik Kec._Buntu_Pane

Kec._Hinai Kec._Mardingding Kec._Galang_(1) Kec._Pematang_Sidamanik Kec._Bandar_Pasir_Mandoge

Kec._Tanjung_Pura Kec._Payung_(1) Kec._STM_Hulu Kec._Tanah_Jawa Kec._Aek_Kuasan

Kec._Padang_Tualang Kec._Simpang_Empat_(1) Kec._Patumbak Kec._Hatonduhan Kec._Kota_Kisaran_Barat

Kec._Gebang_(1) Kec._Kutabuluh Kec._Deli_Tua Kec._Dolok_Panribuan Kec._Kota_Kisaran_Timur

Kec._Babalan Kec._Dolat_Rayat Kec._Sunggal Kec._Purba Kec._Aek_Songsongan

Kec._Pangkalan_Susu Kec._Merdeka Kec._Hamparan_Perak Kec._Haranggaol_Horison Kec._Rahunig

Kec._Besitang Kec._Naman_Teran Kec._Labuhan_Deli Kec._Girsang_Sipangan Kec._Sei_Dadap

Bolon
Kec._Sei_Lepan Kec._Tiganderket Kec._Percut_Sei_Tuan Kec._Dolok_Batu_Nanggar Kec._Sei_Kepayang_Barat

Kec._Brandan_Barat Kec._Batang_Kuis Kec._Huta_Bayu_Raja Kec._Sei_Kepayang_Timur

Kec._Batang_Serangan Kec._Lubuk_Pakam Kec._Jawa_Maraja_Bah Kec._Tinggi_Raja

Jambi
Kec._Sawit_Seberang Kec._Pagar_Merbau Kec._Dolok_Pardamean Kec._Setia_Janji

Kec._Sirapit Kec._Pantai_Labu Kec._Pematang_Bandar Kec._Silau_Laut

Kec._Kutambaru Kec._Beringin Kec._Bandar_Huluan Kec._Rawang_Panca_Arga

Kec._Pematang_Jaya Kec._Bandar_(2) Kec._Pulo_Bandring

Kec._Bandar_Masilam Kec._Teluk_Dalam_(2)

Kec._Silimakuta Kec._Aek_Ledong

Kec._Dolok_Silau

Kec._Silou_Kahean

Kec._Tapian_Dolok

Kec._Raya

Kec._Ujung_Padang

Kec._Pamatang_Silima_Huta
Kab._Labuhanbatu Kab._Dairi Kab._Toba_Samosir Kab._Mandailing_Natal Kab._Nias_Selatan

Kec._Rantau_Utara Kec._Sidikalang Kec._Balige Kec._Panyabungan Kec._Lolomatua

Kec._Rantau_Selatan Kec._Sumbul Kec._Laguboti Kec._Panyabungan_Utara Kec._Gomo

Kec._Bilah_Barat Kec._Tigalingga Kec._Silaen Kec._Panyabungan_Timur Kec._Lahusa

Kec._Bilah_Hilir Kec._Siempat_Nempu Kec._Habinsaran Kec._Panyabungan_Selatan Kec._Hibala

Kec._Bilah_Hulu Kec._Silima_Pungga_Pungga Kec._Pintu_Pohan_Meranti Kec._Panyabungan_Barat Kec._Pulau-Pulau_Batu

Kec._Pangkatan Kec._Tanah_Pinem Kec._Borbor Kec._Siabu Kec._Teluk_Dalam_(3)

Kec._Panai_Tengah Kec._Siempat_Nempu_Hulu Kec._Porsea Kec._Bukit_Malintang Kec._Amandraya

Kec._Panai_Hilir Kec._Siempat_Nempu_Hilir Kec._Ajibata Kec._Kotanopan Kec._Lalowau

Kec._Panai_Hulu Kec._Pegagan_Hilir Kec._Lumban_Julu Kec._Lembah_Sorik_Marapi Kec._Susua

Kec._Parbuluan Kec._Uluan Kec._Tambangan Kec._Maniamolo

Kec._Lae_Parira Kec._Sigumpar Kec._Ulu_Pungkut Kec._Hilimegai

Kec._Gunung_Sitember Kec._Siantar_Narumonda Kec._Muara_Sipongi Kec._Toma

Kec._Berampu Kec._Nassau Kec._Batang_Natal Kec._Mazino

Kec._Silahisabungan Kec._Tampahan Kec._Lingga_Bayu Kec._Umbunasi

Kec._Sitinjo Kec._Bonatua_Lunasi Kec._Batahan Kec._Aramo

Kec._Parmaksian Kec._Natal Kec._Pulau-Pulau_Batu

Timur
Kec._Muara_Batang_Gadis Kec._Mazo

Kec._Ranto_Baek Kec._Fanayama

Kec._Huta_Bargot Kec._Ulunoyo

Kec._Puncak_Sorik_Marapi Kec._Huruna

Kec._Pakantan Kec._O'o'u

Kec._Sinunukan Kec._Onohazumba

Kec._Naga_Juang Kec._Hilisalawa'ahe

Kec._Ulususua

Kec._Sidua'ori

Kec._Somambawa

Kec._Boronadu

Kec._Simuk

Kec._Pulau-Pulau_Batu_Barat

Kec._Pulau-Pulau_Batu_Utara

Kec._Tanah_Masa
Kab._Pakpak_Bharat Kab._Humbang_Hasundutan Kab._Samosir Kab._Serdang_Bedagai Kab._Batu_Bara

Kec._Sitelu_Tali_Urang_Jehe Kec._Parlilitan Kec._Simanindo Kec._Pantai_Cermin_(1) Kec._Medang_Deras

Kec._Kerajaan Kec._Pollung Kec._Onan_Runggu Kec._Perbaungan Kec._Sei_Suka

Kec._Salak Kec._Baktiraja Kec._Nainggolan Kec._Teluk_Mengkudu Kec._Air_Putih

Kec._Sitelu_Tali_Urang_Julu Kec._Paranginan Kec._Palipi Kec._Sei._Rampah Kec._Lima_Puluh_(1)

Kec._Pergetteng_Getteng Kec._Lintong_Nihuta Kec._Harian Kec._Tanjung_Beringin Kec._Talawi_(1)

Sengkut
Kec._Pagindar Kec._Dolok_Sanggul Kec._Sianjar_Mula_Mula Kec._Bandar_Khalifah Kec._Tanjung_Tiram

Kec._Tinada Kec._Sijamapolang Kec._Ronggur_Nihuta Kec._Dolok_Merawan Kec._Sei_Balai

Kec._Siempat_Rube Kec._Onan_Ganjang Kec._Pangururan Kec._Sipispis

Kec._Pakkat Kec._Sitio-tio Kec._Dolok_Masihul

Kec._Tarabintang Kec._Kotarih

Kec._Silinda

Kec._Serba_Jadi

Kec._Tebing_Tinggi_(1)

Kec._Pegajahan

Kec._Sei_Bamban

Kec._Tebing_Syahbandar

Kec._Bintang_Bayu
Kab._Padang_Lawas_Utara Kab._Padang_Lawas Kab._Labuhanbatu_Selatan Kab._Labuhanbatu_Utara Kab._Nias_Utara

Kec._Dolok_Sigompulon Kec._Sosopan Kec._Kotapinang Kec._Kualuh_Hulu Kec._Lotu

Kec._Dolok Kec._Barumun_Tengah Kec._Kampung_Rakyat Kec._Kualuh_Leidong Kec._Sawo

Kec._Halongonan Kec._Huristak Kec._Torgamba Kec._Kualuh_Hilir Kec._Tuhemberua

Kec._Padang_Bolak Kec._Lubuk_Barumun Kec._Sungai_Kanan Kec._Aek_Kuo Kec._Sitolu_Ori

Kec._Padang_Bolak_Julu Kec._Huta_Raja_Tinggi Kec._Silangkitang Kec._Marbau Kec._Namohalu_Esiwa

Kec._Portibi Kec._Ulu_Barumun Kec._Na_IX_-_X Kec._Alasa_Talumuzoi

Kec._Batang_Onang Kec._Barumun Kec._Aek_Natas Kec._Alasa

Kec._Simangambat Kec._Sosa Kec._Kualuh_Selatan Kec._Tugala_Oyo

Kec._Hulu_Sihapas Kec._Batang_Lubu_Sutam Kec._Afulu

Kec._Barumun_Selatan Kec._Lahewa

Kec._Aek_Nabara_Barumun Kec._Lahewa_Timur

Kec._Sihapas_Barumun
Kab._Nias_Barat Kota_Medan Kota_Pematang_Siantar Kota_Sibolga Kota_Tanjung_Balai Kota_Binjai

Kec._Lahomi Kec._Medan_Kota Kec._Siantar_Timur Kec._Sibolga_Utara Kec._Tanjung_Balai_Selatan Kec._Binjai_Utara

Kec._Sirombu Kec._Medan_Sunggal Kec._Siantar_Barat Kec._Sibolga_Kota Kec._Tanjung_Balai_Utara Kec._Binjai_Kota

Kec._Mandrehe_Barat Kec._Medan_Helvetia Kec._Siantar_Utara Kec._Sibolga_Selatan Kec._Sei_Tualang_Raso Kec._Binjai_Barat

Kec._Moro'o Kec._Medan_Denai Kec._Siantar_Selatan Kec._Sibolga_Sambas Kec._Teluk_Nibung Kec._Binjai_Timur

Kec._Mandrehe Kec._Medan_Barat Kec._Siantar_Marihat Kec._Datuk_Bandar Kec._Binjai_Selatan

Kec._Mandrehe_Utara Kec._Medan_Deli Kec._Siantar_Martoba Kec._Datuk_Bandar_Timur

Kec._Lolofitu_Moi Kec._Medan_Tuntungan Kec._Siantar_Sitalasari

Kec._Ulu_Moro'o Kec._Medan_Belawan Kec._Siantar_Marimbun

Kec._Medan_Amplas

Kec._Medan_Area

Kec._Medan_Johor

Kec._Medan_Marelan

Kec._Medan_Labuhan

Kec._Medan_Tembung

Kec._Medan_Maimun

Kec._Medan_Polonia

Kec._Medan_Baru

Kec._Medan_Perjuangan

Kec._Medan_Petisah

Kec._Medan_Timur

Kec._Medan_Selayang
Kota_Tebing_Tinggi Kota_Padangsidimpuan Kota_Gunungsitoli Kab._Pesisir_Selatan

Kec._Padang_Hulu Kec._Padangsidimpuan Kec._Gunungsitoli Kec._Pancung_Soal

Utara
Kec._Rambutan_(1) Kec._Padangsidimpuan Kec._Gunungsitoli_Selatan Kec._Ranah_Pesisir
Selatan
Kec._Padang_Hilir Kec._Padangsidimpuan Kec._Gunungsitoli_Utara Kec._Lengayang
Batunadua
Kec._Bajenis Kec._Padangsidimpuan Kec._Gunungsitoli_Idanoi Kec._Batang_Kapas
Hutaimbaru
Kec._Tebing_Tinggi_Kota Kec._Padangsidimpuan Kec._Gunungsitoli_Alo'oa Kec._IV_Jurai
Tenggara
Kec._Padangsidimpuan Kec._Gunungsitoli_Barat Kec._Bayang
Angkola_Julu
Kec._Koto_XI_Tarusan

Kec._Sutera

Kec._Linggo_Sari_Baganti

Kec._Lunang

Kec._Basa_Ampek_Balai
Tapan
Kec._IV_Nagari_Bayang
Utara
Kec._Airpura

Kec._Ranah_Ampek_Hulu
Tapan
Kec._Silaut
Kab._Solok Kab._Sijunjung Kab._Tanah_Datar Kab._Padang_Pariaman Kab._Agam

Kec._Pantai_Cermin_(2) Kec._Tanjung_Gadang Kec._X_Koto Kec._Lubuk_Alung Kec._Tanjung_Mutiara

Kec._Lembah_Gumanti Kec._Sijunjung Kec._Batipuh Kec._Batang_Anai Kec._Lubuk_Basung

Kec._Payung_Sekaki_(1) Kec._IV_Nagari Kec._Rambatan Kec._Nan_Sabaris Kec._Tanjung_Raya_(1)

Kec._Lembang_Jaya Kec._Kamang_Baru Kec._Lima_Kaum Kec._2_x_11_Enam Kec._Matur

Lingkuang
Kec._Gunung_Talang Kec._Lubuak_Tarok Kec._Tanjung_Emas Kec._VII_Koto_Sungai_Sarik Kec._IV_Koto

Kec._Bukit_Sundi Kec._Koto_VII Kec._Lintau_Buo Kec._V_Koto_Kampung Kec._Banuhampu

Dalam
Kec._IX_Koto_Sungai_Lasi Kec._Sumpur_Kudus Kec._Sungayang Kec._Sungai_Garingging Kec._Ampek_Angkek

Kec._Kubung Kec._Kupitan Kec._Sungai_Tarab Kec._Sungai_Limau Kec._Baso

Kec._X_Koto_Singkarak Kec._Pariangan Kec._IV_Koto_Aur_Malintang Kec._Tilatang_Kamang

Kec._X_Koto_Diatas Kec._Salimpauang Kec._Ulakan_Tapakih Kec._Palupuh

Kec._Junjung_Sirih Kec._Padang_Ganting Kec._Sintuak_Toboh_Gadang Kec._Pelembayan

Kec._Hiliran_Gumanti Kec._Tanjuang_Baru Kec._Padang_Sago Kec._Sungai_Pua

Kec._Tigo_Lurah Kec._Lintau_Buo_Utara Kec._Batang_Gasan Kec._Ampek_Nagari

Kec._Danau_Kembar Kec._Batipuah_Selatan Kec._V_Koto_Timur Kec._Candung

Kec._2_x_11_Kayu_Tanam Kec._Kamang_Magek

Kec._Patamuan Kec._Malalak

Kec._Enam_Lingkung
Kab._Lima_Puluh_Kota Kab._Pasaman Kab._Kepulauan_Mentawai Kab._Dharmasraya Kab._Solok_Selatan

Kec._Suliki Kec._Bonjol Kec._Pagai_Utara Kec._Koto_Baru_(1) Kec._Sangir

Kec._Guguak Kec._Lubuk_Sikaping Kec._Sipora_Selatan Kec._Pulau_Punjung Kec._Sungai_Pagu

Kec._Payakumbuh Kec._Panti_(1) Kec._Siberut_Selatan Kec._Sungai_Rumbai_(1) Kec._Koto_Parik_Gadang

Diateh
Kec._Luak Kec._Mapat_Tunggul Kec._Siberut_Utara Kec._Sitiung Kec._Sangir_Jujuan

Kec._Harau Kec._Duo_Koto Kec._Siberut_Barat Kec._Sembilan_Koto Kec._Sangir_Batang_Hari

Kec._Pangkalan_Koto_Baru Kec._Tigo_Nagari Kec._Siberut_Barat_Daya Kec._Timpeh Kec._Pauh_Duo

Kec._Kapur_IX Kec._Rao Kec._Siberut_Tengah Kec._Koto_Salak Kec._Sangir_Balai_Janggo

Kec._Gunuang_Omeh Kec._Mapat_Tunggul_Selatan Kec._Sipora_Utara Kec._Tiumang

Kec._Lareh_Sago_Halaban Kec._Simpang_Alahan_Mati Kec._Sikakap Kec._Padang_Laweh

Kec._Situjuah_Limo_Nagari Kec._Padang_Gelugur Kec._Pagai_Selatan Kec._Asam_Jujuhan

Kec._Mungka Kec._Rao_Utara Kec._Koto_Besar

Kec._Bukik_Barisan Kec._Rao_Selatan

Kec._Akabiluru
Kab._Pasaman_Barat Kota_Padang Kota_Solok Kota_Sawahlunto Kota_Padang_Panjang

Kec._Sungaiberemas Kec._Padang_Selatan Kec._Lubuk_Sikarah Kec._Lembah_Segar Kec._Padang_Panjang_Timur

Kec._Lembah_Melintang Kec._Padang_Timur Kec._Tanjung_Harapan_(1) Kec._Barangin Kec._Padang_Panjang_Barat

Kec._Pasaman Kec._Padang_Barat Kec._Silungkang

Kec._Talamau Kec._Padang_Utara Kec._Talawi_(2)

Kec._Kinali Kec._Bungus_Teluk_Kabung

Kec._Gunungtuleh Kec._Lubuk_Begalung

Kec._Ranah_Batahan Kec._Lubuk_Kilangan

Kec._Koto_Balingka Kec._Pauh_(1)

Kec._Sungaiaur Kec._Kuranji_(1)

Kec._Luhak_Nan_Duo Kec._Nanggalo

Kec._Sasak_Ranah_Pesisir Kec._Koto_Tangah
Kota_Bukittinggi Kota_Payakumbuh Kota_Pariaman Kab._Kampar Kab._Indragiri_Hulu

Kec._Guguak_Panjang Kec._Payakumbuh_Barat Kec._Pariaman_Tengah Kec._Bangkinang_Kota Kec._Rengat

Kec._Mandiangin_K._Selayan Kec._Payakumbuh_Utara Kec._Pariaman_Utara Kec._Kampar Kec._Rengat_Barat

Kec._Aur_Birugo_Tigo_Baleh Kec._Payakumbuh_Timur Kec._Pariaman_Selatan Kec._Tambang Kec._Kelayang

Kec._Lamposi_Tigo_Nagori Kec._Pariaman_Timur Kec._XIII_Koto_Kampar Kec._Pasir_Penyu

Kec._Payakumbuh_Selatan Kec._Kuok Kec._Peranap

Kec._Siak_Hulu Kec._Siberida

Kec._Kampar_Kiri Kec._Batang_Cenaku

Kec._Kampar_Kiri_Hilir Kec._Batang_Gangsal

Kec._Kampar_Kiri_Hulu Kec._Lirik

Kec._Tapung Kec._Kuala_Cenaku

Kec._Tapung_Hilir Kec._Sungai_Lala

Kec._Tapung_Hulu Kec._Lubuk_Batu_Jaya

Kec._Salo Kec._Rakit_Kulim

Kec._Rumbio_Jaya Kec._Batang_Peranap

Kec._Bangkinang

Kec._Perhentian_Raja

Kec._Kampar_Timur

Kec._Kampar_Utara

Kec._Kampar_Kiri_Tengah

Kec._Gunung_Sahilan

Kec._Koto_Kampar_Hulu
Kab._Bengkalis Kab._Indragiri_Hilir Kab._Pelalawan Kab._Rokan_Hulu Kab._Rokan_Hilir

Kec._Bengkalis Kec._Reteh Kec._Ukui Kec._Ujung_Batu Kec._Kubu_(1)

Kec._Bantan Kec._Enok Kec._Pangkalan_Kerinci Kec._Rokan_IV_Koto Kec._Bangko_(1)

Kec._Bukit_Batu_(1) Kec._Kuala_Indragiri Kec._Pangkalan_Kuras Kec._Rambah Kec._Tanah_Putih

Kec._Mandau Kec._Tembilahan Kec._Pangkalan_Lesung Kec._Tambusai Kec._Rimba_Melintang

Kec._Rupat Kec._Tempuling Kec._Langgam Kec._Kepenuhan Kec._Bagan_Sinembah

Kec._Rupat_Utara Kec._Gaung_Anak_Serka Kec._Pelalawan Kec._Kunto_Darussalam Kec._Pasir_Limau_Kapas

Kec._Siak_Kecil Kec._Mandah Kec._Kerumutan Kec._Rambah_Samo Kec._Sinaboi

Kec._Pinggir Kec._Kateman Kec._Bunut Kec._Rambah_Hilir Kec._Pujud

Kec._Keritang Kec._Teluk_Meranti Kec._Tambusai_Utara Kec._Tanah_Putih_Tanjung

Melawan
Kec._Tanah_Merah_(1) Kec._Kuala_Kampar Kec._Bangun_Purba_(2) Kec._Bangko_Pusako

Kec._Batang_Tuaka Kec._Bandar_Sei_Kijang Kec._Tandun Kec._Simpang_Kanan_(2)

Kec._Gaung Kec._Bandar_Petalangan Kec._Kabun Kec._Batu_Hampar

Kec._Tembilahan_Hulu Kec._Bonai_Darussalam Kec._Rantau_Kopar

Kec._Kemuning_(1) Kec._Pagaran_Tapah Kec._Pekaitan

Darussalam
Kec._Pelangiran Kec._Kepenuhan_Hulu Kec._Kubu_Babussalam

Kec._Teluk_Belengkong Kec._Pendalian_IV_Koto

Kec._Pulau_Burung

Kec._Concong

Kec._Kempas

Kec._Sungai_Batang
Kab._Siak Kab._Kuantan_Singingi Kab._Kepulauan_Meranti Kota_Pekanbaru Kota_Dumai

Kec._Siak Kec._Kuantan_Mudik Kec._Tebing_Tinggi_(2) Kec._Sukajadi_(1) Kec._Dumai_Barat

Kec._Sungai_Apit Kec._Kuantan_Tengah Kec._Rangsang_Barat Kec._Pekanbaru_Kota Kec._Dumai_Timur

Kec._Minas Kec._Singingi Kec._Rangsang Kec._Sail Kec._Bukit_Kapur

Kec._Tualang Kec._Kuantan_Hilir Kec._Tebing_Tinggi_Barat Kec._Lima_Puluh_(2) Kec._Sungai_Sembilan

Kec._Sungai_Mandau Kec._Cerenti Kec._Merbau Kec._Senapelan Kec._Medang_Kampai

Kec._Dayun Kec._Benai Kec._Pulaumerbau Kec._Rumbai Kec._Dumai_Kota

Kec._Kerinci_Kanan Kec._Gunungtoar Kec._Tebing_Tinggi_Timur Kec._Bukit_Raya_(1) Kec._Dumai_Selatan

Kec._Bunga_Raya Kec._Singingi_Hilir Kec._Tasik_Putri_Puyu Kec._Tampan

Kec._Koto_Gasib Kec._Pangean Kec._Rangsang_Pesisir Kec._Marpoyan_Damai

Kec._Kandis_(1) Kec._Logas_Tanah_Darat Kec._Tenayan_Raya

Kec._Lubuk_Dalam Kec._Inuman Kec._Payung_Sekaki_(2)

Kec._Sabak_Auh Kec._Hulu_Kuantan Kec._Rumbai_Pesisir

Kec._Mempura Kec._Kuantan_Hilir_Seberang

Kec._Pusako Kec._Sentajo_Raya

Kec._Pucuk_Rantau
Kab._Kerinci Kab._Merangin Kab._Sarolangun Kab._Batanghari Kab._Muaro_Jambi

Kec._Gunung_Raya Kec._Jangkat Kec._Batang_Asai Kec._Mersam Kec._Jambi_Luar_Kota

Kec._Danau_Kerinci Kec._Bangko_(2) Kec._Limun Kec._Muara_Tembesi Kec._Sekernan

Kec._Sitinjau_Laut Kec._Muara_Siau Kec._Sarolangun Kec._Muara_Bulian Kec._Kumpeh

Kec._Air_Hangat Kec._Sungai_Manau Kec._Pauh_(2) Kec._Batin_XXIV Kec._Maro_Sebo

Kec._Gunung_Kerinci Kec._Tabir Kec._Pelawan Kec._Pemayung Kec._Mestong

Kec._Batang_Merangin Kec._Pamenang Kec._Mandiangin Kec._Maro_Sebo_Ulu Kec._Kumpeh_Ulu

Kec._Keliling_Danau Kec._Tabir_Ulu Kec._Air_Hitam_(1) Kec._Bajubang Kec._Sungai_Bahar

Kec._Kayu_Aro Kec._Tabir_Selatan Kec._Bathin_VIII Kec._Maro_Sebo_Ilir Kec._Sungai_Gelam

Kec._Air_Hangat_Timur Kec._Lembah_Masurai Kec._Singkut Kec._Bahar_Utara

Kec._Gunung_Tujuh Kec._Bangko_Barat Kec._Cermin_Nan_Gedang Kec._Bahar_Selatan

Kec._Siulak Kec._Nalo_Tatan Kec._Taman_Rajo

Kec._Depati_Tujuh Kec._Batang_Masumai

Kec._Siulak_Mukai Kec._Pamenang_Barat

Kec._Kayu_Aro_Barat Kec._Tabir_Ilir

Kec._Bukitkerman Kec._Tabir_Timur

Kec._Air_Hangat_Barat Kec._Renah_Pembarap

Kec._Pangkalan_Jambu

Kec._Jangkat_Timur

Kec._Renah_Pamenang

Kec._Pamenang_Selatan

Kec._Margo_Tabir

Kec._Tabir_Lintas

Kec._Tabir_Barat

Kec._Tiang_Pumpung
Kab._Tanjung_Jabung_Barat Kab._Tanjung_Jabung_Timur Kab._Bungo Kab._Tebo Kota_Jambi

Kec._Tungkal_Ulu Kec._Muara_Sabak_Timur Kec._Tanah_Tumbuh Kec._Tebo_Tengah Kec._Telanaipura

Kec._Tungkal_Ilir_(1) Kec._Nipah_Panjang Kec._Rantau_Pandan Kec._Tebo_Ilir Kec._Jambi_Selatan

Kec._Pengabuan Kec._Mendahara Kec._Pasar_Muaro_Bungo Kec._Tebo_Ulu Kec._Jambi_Timur

Kec._Betara Kec._Rantau_Rasau Kec._Jujuhan Kec._Rimbo_Bujang Kec._Pasar_Jambi

Kec._Merlung Kec._S_a_d_u Kec._Tanah_Sepenggal Kec._Sumay Kec._Pelayangan

Kec._Tebing_Tinggi_(3) Kec._Dendang_(1) Kec._Pelepat Kec._VII_Koto Kec._Danau_Teluk

Kec._Batang_Asam Kec._Muara_Sabak_Barat Kec._Limbur_Lubuk Kec._Rimbo_Ulu Kec._Kota_Baru_(1)

Mengkuang
Kec._Renah_Mendaluh Kec._Kuala_Jambi Kec._Muko-muko_Bathin_VII Kec._Rimbo_Ilir Kec._Jelutung

Kec._Muara_Papalik Kec._Mendahara_Ulu Kec._Pelepat_Ilir Kec._Tengah_Ilir Kec._Alam_Barajo

Kec._Seberang_Kota Kec._Geragai Kec._Batin_II_Babeko Kec._Serai_Serumpun Kec._Danau_Sipin

Kec._Bram_Itam Kec._Berbak Kec._Bathin_III Kec._VII_Koto_Ilir Kec._Paal_Merah

Kec._Kuala_Betara Kec._Bungo_Dani Kec._Muara_Tabir

Kec._Senyerang Kec._Rimbo_Tengah

Kec._Bathin_III_Ulu

Kec._Bathin_II_Pelayang

Kec._Jujuhan_Ilir

Kec._Tanah_Sepenggal
Lintas
Kota_Sungai_Penuh Kab._Ogan_Komering_Ulu Kab._Ogan_Komering_Ilir Kab._Muara_Enim Kab._Lahat

Kec._Sungai_Penuh Kec._Sosoh_Buay_Rayap Kec._Tanjung_Lubuk Kec._Tanjung_Agung Kec._Tanjungsakti_Pumu

Kec._Pesisir_Bukit Kec._Pengandonan Kec._Pedamaran Kec._Muara_Enim Kec._Jarai

Kec._Hamparan_Rawang Kec._Peninjauan Kec._Mesuji_(1) Kec._Rambang_Dangku Kec._Kota_Agung_(1)

Kec._Tanah_Kampung Kec._Baturaja_Barat Kec._Kayu_Agung Kec._Gunung_Megang Kec._Pulaupinang

Kec._Kumun_Debai Kec._Baturaja_Timur Kec._Sirah_Pulau_Padang Kec._Gelumbang Kec._Merapi_Barat

Kec._Pondok_Tinggi Kec._Ulu_Ogan Kec._Tulung_Selapan Kec._Lawang_Kidul Kec._Lahat

Kec._Koto_Baru_(2) Kec._Semidang_Aji Kec._Pampangan Kec._Semende_Darat_Laut Kec._Pajar_Bulan

Kec._Sungai_Bungkal Kec._Lubuk_Batang Kec._Lempuing Kec._Semende_Darat_Tengah Kec._Mulak_Ulu

Kec._Lengkiti Kec._Air_Sugihan Kec._Semende_Darat_Ulu Kec._Kikim_Selatan

Kec._Sinar_Peninjauan Kec._Sungai_Menang Kec._Ujan_Mas_(1) Kec._Kikim_Timur

Kec._Lubuk_Raja Kec._Jejawi Kec._Lubai Kec._Kikim_Tengah

Kec._Muara_Jaya Kec._Cengal Kec._Rambang Kec._Kikim_Barat

Kec._Pangkalan_Lampam Kec._Sungai_Rotan Kec._Pseksu

Kec._Mesuji_Makmur Kec._Lembak Kec._Gumay_Talang

Kec._Mesuji_Raya Kec._Benakat Kec._Pagar_Gunung

Kec._Lempuing_Jaya Kec._Kelekar Kec._Merapi_Timur

Kec._Teluk_Gelam Kec._Muara_Belida Kec._Tanjung_Sakti_Pumi

Kec._Pedamaran_Timur Kec._Belimbing_(1) Kec._Gumay_Ulu

Kec._Belida_Darat Kec._Merapi_Selatan

Kec._Lubai_Ulu Kec._Tanjungtebat

Kec._Muarapayang

Kec._Sukamerindu
Kab._Musi_Rawas Kab._Musi_Banyuasin Kab._Banyuasin Kab._Ogan_Komering_Ulu_Timur

Kec._Tugumulyo Kec._Sekayu Kec._Banyuasin_I Kec._Martapura_(1)

Kec._Muara_Lakitan Kec._Lais_(1) Kec._Banyuasin_II Kec._Buay_Madang

Kec._Muara_Kelingi Kec._Sungai_Keruh Kec._Banyuasin_III Kec._Belitang_(1)

Kec._Jayaloka Kec._Batang_Hari_Leko Kec._Pulau_Rimau Kec._Cempaka_(1)

Kec._Muara_Beliti Kec._Sanga_Desa Kec._Betung Kec._Buay_Pemuka_Peliung

Kec._STL_Ulu_Terawas Kec._Babat_Toman Kec._Rambutan_(2) Kec._Madang_Suku_II

Kec._Selangit Kec._Sungai_Lilin Kec._Muara_Padang Kec._Madang_Suku_I

Kec._Megang_Sakti Kec._Keluang Kec._Muara_Telang Kec._Semendawai_Suku_III

Kec._Purwodadi_(1) Kec._Bayung_Lencir Kec._Makarti_Jaya Kec._Belitang_II

Kec._BTS._Ulu Kec._Plakat_Tinggi Kec._Talang_Kelapa Kec._Belitang_III

Kec._Tiang_Pumpung Kec._Lalan Kec._Rantau_Bayur Kec._Bunga_Mayang_(1)

Kepungut
Kec._Sumber_Harta Kec._Tungkal_Jaya Kec._Tanjung_Lago Kec._Buay_Madang_Timur

Kec._Tuah_Negeri Kec._Lawang_Wetan Kec._Muara_Sugihan Kec._Madang_Suku_III

Kec._Suka_Karya Kec._Babat_Supat Kec._Air_Salek Kec._Semendawai_Barat

Kec._Tungkal_Ilir_(2) Kec._Semendawai_Timur

Kec._Suak_Tapeh Kec._Jayapura

Kec._Sembawa Kec._Belitang_Jaya

Kec._Sumber_Marga_Telang Kec._Belitang_Madang_Raya

Kec._Air_Kumbang Kec._Belitang_Mulya

Kec._Buay_Pemuka_Bangsa
Raja
Kab._Ogan_Komering_Ulu_Selatan Kab._Ogan_Ilir Kab._Empat_Lawang Kab._Penukal_Abab_Lematang_Ilir

Kec._Muara_Dua_(2) Kec._Muara_Kuang Kec._Muara_Pinang Kec._Talang_Ubi

Kec._Pulau_Beringin Kec._Tanjung_Batu Kec._Pendopo Kec._Penukal_Utara

Kec._Banding_Agung Kec._Tanjung_Raja_(1) Kec._Ulu_Musi Kec._Penukal

Kec._Muara_Dua_Kisam Kec._Indralaya Kec._Tebing_Tinggi_(4) Kec._Abab

Kec._Simpang Kec._Pemulutan Kec._Lintang_Kanan Kec._Tanah_Abang_(1)

Kec._Buay_Sandang_Aji Kec._Rantau_Alai Kec._Talang_Padang_(1)

Kec._Buay_Runjung Kec._Indralaya_Utara Kec._Pasemah_Air_Keruh

Kec._Mekakau_Ilir Kec._Indralaya_Selatan Kec._Sikap_Dalam

Kec._Buay_Pemaca Kec._Pemulutan_Selatan Kec._Saling

Kec._Kisam_Tinggi Kec._Pemulutan_Barat Kec._Pendopo_Barat

Kec._Kisam_Ilir Kec._Rantau_Panjang

Kec._Buay_Pematang_Ribu Kec._Sungai_Pinang_(1)
Ranau_Tengah
Kec._Warkuk_Ranau_Selatan Kec._Kandis_(2)

Kec._Runjung_Agung Kec._Rambang_Kuang

Kec._Sungai_Are Kec._Lubuk_Keliat

Kec._Sindang_Danau Kec._Payaraman

Kec._Buana_Pemaca

Kec._Tiga_Dihaji

Kec._Buay_Rawan
Kab._Musi_Rawas_Utara Kota_Palembang Kota_Pagar_Alam Kota_Lubuk_Linggau Kota_Prabumulih

Kec._Rupit Kec._Ilir_Barat_II Kec._Pagar_Alam_Utara Kec._Lubuk_Linggau_Timur_I Kec._Prabumulih_Barat

Kec._Rawas_Ulu Kec._Seberang_Ulu_I Kec._Pagar_Alam_Selatan Kec._Lubuk_Linggau_Barat_I Kec._Prabumulih_Timur

Kec._Nibung Kec._Seberang_Ulu_II Kec._Dempo_Utara Kec._Lubuk_Linggau_Selatan Kec._Cambai

I
Kec._Rawas_Ilir Kec._Ilir_Barat_I Kec._Dempo_Selatan Kec._Lubuk_Linggau_Utara_I Kec._Rambang_Kpk_Tengah

Kec._Karang_Dapo Kec._Ilir_Timur_I Kec._Dempo_Tengah Kec._Lubuk_Linggau_Timur Kec._Prabumulih_Utara

II
Kec._Karang_Jaya_(1) Kec._Ilir_Timur_II Kec._Lubuk_Linggau_Barat_II Kec._Prabumulih_Selatan

Kec._Ulu_Rawas Kec._Sukarami Kec._Lubuk_Linggau_Selatan

II
Kec._Sako Kec._Lubuk_Linggau_Utara_II

Kec._Kemuning_(2)

Kec._Kalidoni

Kec._Bukit_Kecil

Kec._Gandus

Kec._Kertapati

Kec._Plaju

Kec._Alang-alang_Lebar

Kec._Sematang_Borang
Kab._Bengkulu_Selatan Kab._Rejang_Lebong Kab._Bengkulu_Utara Kab._Kaur Kab._Seluma

Kec._Kedurang Kec._Kota_Padang Kec._Enggano Kec._Kinal Kec._Sukaraja_(1)

Kec._Seginim Kec._Padang_Ulak_Tanding Kec._Kerkap Kec._Tanjung_Kemuning Kec._Seluma

Kec._Pino Kec._Sindang_Kelingi Kec._Kota_Arga_Makmur Kec._Kaur_Utara Kec._Talo

Kec._Manna Kec._Curup Kec._Giri_Mulya Kec._Kaur_Tengah Kec._Semidang_Alas

Kec._Kota_Manna Kec._Bermani_Ulu Kec._Padang_Jaya Kec._Kaur_Selatan Kec._Semidang_Alas_Maras

Kec._Pino_Raya Kec._Selupu_Rejang Kec._Lais_(2) Kec._Maje Kec._Air_Periukan

Kec._Kedurang_Ilir Kec._Curup_Utara Kec._Batik_Nau Kec._Nasal Kec._Lubuk_Sandi

Kec._Air_Nipis Kec._Curup_Timur Kec._Ketahun Kec._Semidang_Gumay Kec._Seluma_Barat

Kec._Ulu_Manna Kec._Curup_Selatan Kec._Napal_Putih Kec._Kelam_Tengah Kec._Seluma_Timur

Kec._Bunga_Mas Kec._Curup_Tengah Kec._Putri_Hijau Kec._Luas Kec._Seluma_Utara

Kec._Pasar_Manna Kec._Binduriang Kec._Air_Besi Kec._Muara_Sahung Kec._Seluma_Selatan

Kec._Sindang_Beliti_Ulu Kec._Air_Napal Kec._Tetap Kec._Talo_Kecil

Kec._Sindang_Dataran Kec._Hulu_Palik Kec._Lungkang_Kule Kec._Ulu_Talo

Kec._Sindang_Beliti_Ilir Kec._Air_Padang Kec._Padang_Guci_Hilir Kec._Ilir_Talo

Kec._Bermani_Ulu_Raya Kec._Arma_Jaya Kec._Padang_Guci_Hulu

Kec._Tanjung_Agung_Palik

Kec._Ulok_Kupai

Kec._Pinang_Raya

Kec._Marga_Sakti_Sebelat
Kab._Muko_Muko Kab._Lebong Kab._Kepahiang Kab._Bengkulu_Tengah Kota_Bengkulu Kab._Lampung_Selatan

Kec._Lubuk_Pinang Kec._Lebong_Utara Kec._Bermani_Ilir Kec._Karang_Tinggi Kec._Selebar Kec._Natar

Kec._Kota_Mukomuko Kec._Lebong_Atas Kec._Ujan_Mas_(2) Kec._Talang_Empat Kec._Gading_Cempaka Kec._Tanjung_Bintang

Kec._Teras_Terunjam Kec._Lebong_Tengah Kec._Tebat_Karai Kec._Pondok_Kelapa Kec._Teluk_Segara Kec._Kalianda

Kec._Pondok_Suguh Kec._Lebong_Selatan Kec._Kepahiang Kec._Pematang_Tiga Kec._Muara_Bangka_Hulu Kec._Sidomulyo

Kec._Ipuh Kec._Rimbo_Pengadang Kec._Merigi Kec._Pagar_Jati Kec._Kampung_Melayu Kec._Katibung

Kec._Malin_Deman Kec._Topos Kec._Kebawetan Kec._Taba_Penanjung Kec._Ratu_Agung Kec._Penengahan

Kec._Air_Rami Kec._Bingin_Kuning Kec._Seberang_Musi Kec._Merigi_Kelindang Kec._Ratu_Samban Kec._Palas

Kec._Teramang_Jaya Kec._Lebong_Sakti Kec._Muara_Kemumu Kec._Merigi_Sakti Kec._Sungai_Serut Kec._Jati_Agung

Kec._Selagan_Raya Kec._Pelabai Kec._Pondok_Kubang Kec._Singaran_Pati Kec._Ketapang_(1)

Kec._Penarik Kec._Amen Kec._Bang_Haji Kec._Sragi_(1)

Kec._XIV_Koto Kec._Uram_Jaya Kec._Raja_Basa

Kec._V_Koto Kec._Pinang_Belapis Kec._Candipuro_(1)

Kec._Air_Majunto Kec._Merbau_Mataram

Kec._Air_Dikit Kec._Bakauheni

Kec._Sungai_Rumbai_(2) Kec._Tanjung_Sari

Kec._Way_Sulan

Kec._Way_Panji
Kab._Lampung_Tengah Kab._Lampung_Utara Kab._Lampung_Barat Kab._Tulang_Bawang Kab._Tanggamus

Kec._Kalirejo Kec._Bukit_Kemuning Kec._Balik_Bukit Kec._Menggala Kec._Kota_Agung_(2)

Kec._Bangun_Rejo Kec._Kotabumi Kec._Sumber_Jaya Kec._Gedung_Aji Kec._Talang_Padang_(2)

Kec._Padang_Ratu Kec._Sungkai_Selatan Kec._Belalau Kec._Banjar_Agung Kec._Wonosobo_(1)

Kec._Gunung_Sugih Kec._Tanjung_Raja_(2) Kec._Way_Tenong Kec._Gedung_Meneng Kec._Pulau_Panggung

Kec._Trimurjo Kec._Abung_Timur Kec._Sekincau Kec._Rawa_Jitu_Selatan Kec._Cukuh_Balak

Kec._Punggur Kec._Abung_Barat Kec._Suoh Kec._Penawar_Tama Kec._Pugung

Kec._Terbanggi_Besar Kec._Abung_Selatan Kec._Batu_Brak Kec._Rawa_Jitu_Timur Kec._Semaka

Kec._Seputih_Raman Kec._Sungkai_Utara Kec._Sukau Kec._Banjar_Margo Kec._Sumber_Rejo

Kec._Rumbia_(1) Kec._Kotabumi_Utara Kec._Gedung_Surian Kec._Rawa_Pitu Kec._Ulu_Belu

Kec._Seputih_Banyak Kec._Kotabumi_Selatan Kec._Kebun_Tebu Kec._Penawar_Aji Kec._Pematang_Sawa

Kec._Seputih_Mataram Kec._Abung_Tengah Kec._Air_Hitam_(2) Kec._Dente_Teladas Kec._Klumbayan

Kec._Seputih_Surabaya Kec._Abung_Tinggi Kec._Pagar_Dewa_(1) Kec._Meraksa_Aji Kec._Kota_Agung_Barat

Kec._Terusan_Nunyai Kec._Abung_Semuli Kec._Batu_Ketulis Kec._Gedung_Aji_Baru Kec._Kota_Agung_Timur

Kec._Bumi_Ratu_Nuban Kec._Abung_Surakarta Kec._Lumbok_Seminung Kec._Banjar_Baru Kec._Gisting

Kec._Bekri Kec._Muara_Sungkai Kec._Bandar_Negeri_Suoh Kec._Menggala_Timur Kec._Gunung_Alip

Kec._Seputih_Agung Kec._Bunga_Mayang_(2) Kec._Limau

Kec._Way_Pangubuan Kec._Hulu_Sungkai Kec._Bandar_Negeri

Semuong
Kec._Bandar_Mataram Kec._Sungkai_Tengah Kec._Air_Naningan

Kec._Pubian Kec._Abung_Pekurun Kec._Bulok

Kec._Selagai_Lingga Kec._Sungkai_Jaya Kec._Klumbayan_Barat

Kec._Anak_Tuha Kec._Sungkai_Barat

Kec._Sendang_Agung Kec._Abung_Kunang

Kec._Kota_Gajah Kec._Blambangan_Pagar

Kec._Bumi_Nabung

Kec._Way_Seputih

Kec._Bandar_Surabaya

Kec._Anak_Ratu_Aji

Kec._Putra_Rumbia
Kab._Lampung_Timur Kab._Way_Kanan Kab._Pesawaran Kab._Pringsewu Kab._Mesuji

Kec._Sukadana_(1) Kec._Blambangan_Umpu Kec._Gedong_Tataan Kec._Pringsewu Kec._Mesuji_(2)

Kec._Labuhan_Maringgai Kec._Kasui Kec._Negeri_Katon Kec._Gading_Rejo Kec._Mesuji_Timur

Kec._Jabung_(1) Kec._Banjit Kec._Tegineneng Kec._Ambarawa_(1) Kec._Rawa_Jitu_Utara

Kec._Pekalongan Kec._Baradatu Kec._Way_Lima Kec._Pardasuka Kec._Way_Serdang

Kec._Sekampung Kec._Bahuga Kec._Padang_Cermin Kec._Pagelaran_(1) Kec._Simpang_Pematang

Kec._Batanghari Kec._Pakuan_Ratu Kec._Punduh_Pidada Kec._Banyumas_(1) Kec._Panca_Jaya

Kec._Way_Jepara Kec._Negeri_Agung Kec._Kedondong Kec._Adiluwih Kec._Tanjung_Raya_(2)

Kec._Purbolinggo Kec._Way_Tuba Kec._Marga_Punduh Kec._Sukoharjo_(1)

Kec._Raman_Utara Kec._Rebang_Tangkas Kec._Way_Khilau Kec._Pagelaran_Utara

Kec._Metro_Kibang Kec._Gunung_Labuhan Kec._Teluk_Pandan_(1)

Kec._Marga_Tiga Kec._Negara_Batin Kec._Way_Ratai

Kec._Sekampung_Udik Kec._Negeri_Besar

Kec._Batanghari_Nuban Kec._Buay_Bahuga

Kec._Bumi_Agung_(1) Kec._Bumi_Agung_(2)

Kec._Bandar_Sribhawono

Kec._Mataram_Baru

Kec._Melinting

Kec._Gunung_Pelindung

Kec._Pasir_Sakti

Kec._Waway_Karya

Kec._Labuhan_Ratu_(1)

Kec._Braja_Selebah

Kec._Way_Bungur

Kec._Marga_Sekampung
Kab._Tulang_Bawang_Barat Kab._Pesisir_Barat Kota_Bandar_Lampung Kota_Metro Kab._Bangka

Kec._Tulang_Bawang_Tengah Kec._Pesisir_Tengah Kec._Kedaton Kec._Metro_Pusat Kec._Sungailiat

Kec._Tumijajar Kec._Pesisir_Selatan Kec._Sukarame_(1) Kec._Metro_Utara Kec._Belinyu

Kec._Tulang_Bawang_Udik Kec._Lemong Kec._Tanjungkarang_Barat Kec._Metro_Barat Kec._Merawang

Kec._Gunung_Terang Kec._Pesisir_Utara Kec._Panjang Kec._Metro_Timur Kec._Mendo_Barat

Kec._Gunung_Agung Kec._Karya_Penggawa Kec._Tanjungkarang_Timur Kec._Metro_Selatan Kec._Pemali

Kec._Way_Kenanga Kec._Pulaupisang Kec._Tanjungkarang_Pusat Kec._Bakam

Kec._Lambu_Kibang Kec._Way_Krui Kec._Telukbetung_Selatan Kec._Riau_Silip

Kec._Pagar_Dewa_(2) Kec._Krui_Selatan Kec._Telukbetung_Barat Kec._Puding_Besar

Kec._Ngambur Kec._Telukbetung_Utara

Kec._Bengkunat Kec._Rajabasa

Kec._Bengkunat_Belimbing Kec._Tanjung_Senang

Kec._Sukabumi_(1)

Kec._Kemiling

Kec._Labuhan_Ratu_(2)

Kec._Way_Halim

Kec._Langkapura

Kec._Enggal

Kec._Kedamaian

Kec._Telukbetung_Timur

Kec._Bumi_Waras
Kab._Belitung Kab._Bangka_Selatan Kab._Bangka_Tengah Kab._Bangka_Barat Kab._Belitung_Timur Kota_Pangkal_Pinang

Kec._Tanjung_Pandan Kec._Toboali Kec._Koba Kec._Mentok Kec._Manggar Kec._Bukitintan

Kec._Membalong Kec._Lepar_Pongok Kec._Pangkalan_Baru Kec._Simpang_Teritip Kec._Gantung Kec._Taman_Sari_(1)

Kec._Selat_Nasik Kec._Air_Gegas Kec._Sungai_Selan Kec._Jebus Kec._Dendang_(2) Kec._Pangkal_Balam

Kec._Sijuk Kec._Simpang_Rimba Kec._Simpang_Katis Kec._Kelapa Kec._Kelapa_Kampit Kec._Rangkui

Kec._Badau_(1) Kec._Payung_(2) Kec._Namang Kec._Tempilang Kec._Damar Kec._Gerunggang

Kec._Tukak_Sadai Kec._Lubuk_Besar Kec._Parittiga Kec._Simpang_Renggiang Kec._Gabek

Kec._Pulaubesar Kec._Simpang_Pesak Kec._Girimaya

Kec._Kepulauan_Pongok
Kab._Bintan Kab._Karimun Kab._Natuna Kab._Lingga Kab._Kepulauan_Anambas Kota_Batam

Kec._Gunung_Kijang Kec._Moro Kec._Midai Kec._Singkep Kec._Siantan_(1) Kec._Belakang_Padang

Kec._Bintan_Timur Kec._Kundur Kec._Bunguran_Barat Kec._Lingga Kec._Palmatak Kec._Batu_Ampar_(1)

Kec._Bintan_Utara Kec._Karimun Kec._Serasan Kec._Senayang Kec._Siantan_Timur Kec._Sekupang

Kec._Teluk_Bintan Kec._Meral Kec._Bunguran_Timur Kec._Singkep_Barat Kec._Siantan_Selatan Kec._Nongsa

Kec._Tambelan Kec._Tebing Kec._Bunguran_Utara Kec._Lingga_Utara Kec._Jemaja_Timur Kec._Bulang

Kec._Telok_Sebong Kec._Buru Kec._Subi Kec._Singkep_Pesisir Kec._Jemaja Kec._Lubuk_Baja

Kec._Toapaya Kec._Kundur_Utara Kec._Pulau_Laut Kec._Lingga_Timur Kec._Siantan_Tengah Kec._Sei_Beduk

Kec._Mantang Kec._Kundur_Barat Kec._Pulau_Tiga_(1) Kec._Selayar Kec._Galang_(2)

Kec._Bintan_Pesisir Kec._Durai Kec._Bunguran_Timur_Laut Kec._Singkep_Selatan Kec._Bengkong

Kec._Seri_Kuala_Lobam Kec._Meral_Barat Kec._Bunguran_Tengah Kec._Kepulauan_Posek Kec._Batam_Kota

Kec._Ungar Kec._Bunguran_Selatan Kec._Sagulung

Kec._Belat Kec._Serasan_Timur Kec._Batu_Aji

Kec._Bunguran_Batubi

Kec._Pulau_Tiga_Barat

Kec._Suak_Midai
Kota_Tanjung_Pinang Kab._Adm._Kep._Seribu Kota_Adm._Jakarta_Pusat Kota_Adm._Jakarta_Utara Kota_Adm._Jakarta_Barat

Kec._Tanjung_Pinang_Barat Kec._Kepulauan_Seribu Kec._Gambir Kec._Penjaringan Kec._Cengkareng

Utara
Kec._Tanjung_Pinang_Timur Kec._Kepulauan_Seribu Kec._Sawah_Besar Kec._Tanjung_Priok Kec._Grogol_Petamburan
Selatan.
Kec._Tanjung_Pinang_Kota Kec._Kemayoran Kec._Koja Kec._Taman_Sari_(2)

Kec._Bukit_Bestari Kec._Senen Kec._Cilincing Kec._Tambora_(1)

Kec._Cempaka_Putih Kec._Pademangan Kec._Kebon_Jeruk

Kec._Menteng Kec._Kelapa_Gading Kec._Kalideres

Kec._Tanah_Abang_(2) Kec._Pal_Merah

Kec._Johar_Baru Kec._Kembangan
Kota_Adm._Jakarta_Selatan Kota_Adm._Jakarta_Timur Kab._Bogor Kab._Sukabumi Kab._Cianjur Kab._Bandung

Kec._Tebet Kec._Matraman Kec._Cibinong_(1) Kec._Pelabuhanratu Kec._Cianjur Kec._Cileunyi

Kec._Setiabudi Kec._Pulogadung Kec._Gunung_Putri Kec._Simpenan Kec._Warungkondang Kec._Cimenyan

Kec._Mampang_Prapatan Kec._Jatinegara_(1) Kec._Citeureup Kec._Cikakak Kec._Cibeber_(3) Kec._Cilengkrang

Kec._Pasar_Minggu Kec._Kramatjati Kec._Sukaraja_(2) Kec._Bantargadung Kec._Cilaku Kec._Bojongsoang

Kec._Kebayoran_Lama Kec._Pasar_Rebo Kec._Babakan_Madang Kec._Cisolok Kec._Ciranjang Kec._Margahayu

Kec._Cilandak Kec._Cakung Kec._Jonggol Kec._Cikidang Kec._Bojongpicung Kec._Margaasih

Kec._Kebayoran_Baru Kec._Duren_Sawit Kec._Cileungsi Kec._Lengkong_(1) Kec._Karangtengah_(1) Kec._Katapang

Kec._Pancoran Kec._Makasar_(1) Kec._Cariu Kec._Jampang_Tengah Kec._Mande Kec._Dayeuhkolot

Kec._Jagakarsa Kec._Ciracas Kec._Sukamakmur_(2) Kec._Warung_Kiara Kec._Sukaluyu Kec._Banjaran_(1)

Kec._Pesanggrahan Kec._Cipayung_(1) Kec._Parung Kec._Cikembar Kec._Pacet_(1) Kec._Pameungpeuk_(1)

Kec._Gunung_Sindur Kec._Cibadak_(1) Kec._Cugenang Kec._Pangalengan

Kec._Kemang Kec._Nagrak Kec._Cikalongkulon Kec._Arjasari

Kec._Bojong_Gede Kec._Parungkuda Kec._Sukaresmi_(1) Kec._Cimaung

Kec._Leuwiliang Kec._Bojonggenteng Kec._Sukanagara Kec._Cicalengka

Kec._Ciampea Kec._Parakansalak Kec._Campaka_(1) Kec._Nagreg

Kec._Cibungbulang Kec._Cicurug Kec._Takokak Kec._Cikancung

Kec._Pamijahan Kec._Cidahu_(3) Kec._Kadupandak Kec._Rancaekek

Kec._Rumpin Kec._Kalapanunggal Kec._Pagelaran_(2) Kec._Ciparay

Kec._Jasinga Kec._Kabandungan Kec._Tanggeung Kec._Pacet_(2)

Kec._Parung_Panjang Kec._Waluran Kec._Cibinong_(2) Kec._Kertasari

Kec._Nanggung Kec._Jampang_Kulon Kec._Sindangbarang Kec._Baleendah

Kec._Cigudeg Kec._Ciemas Kec._Agrabinta Kec._Majalaya_(1)

Kec._Tenjo Kec._Kalibunder Kec._Cidaun Kec._Solokanjeruk

Kec._Ciawi_(1) Kec._Surade Kec._Naringgul Kec._Paseh_(1)

Kec._Cisarua_(1) Kec._Cibitung_(1) Kec._Campakamulya Kec._Ibun

Kec._Megamendung Kec._Ciracap Kec._Cikadu Kec._Soreang_(1)

Kec._Caringin_(1) Kec._Gunung_Guruh Kec._Gekbrong Kec._Pasirjambu

Kec._Cijeruk Kec._Cicantayan Kec._Cipanas_(1) Kec._Ciwidey

Kec._Ciomas_(1) Kec._Cisaat Kec._Cijati Kec._Rancabali

Kec._Dramaga Kec._Kadudampit Kec._Leles_(1) Kec._Cangkuang

Kec._Tamansari_(1) Kec._Caringin_(2) Kec._Haurwangi Kec._Kutawaringin

Kec._Klapanunggal Kec._Sukabumi_(2) Kec._Pasirkuda

Kec._Ciseeng Kec._Sukaraja_(3)

Kec._Ranca_Bungur Kec._Kebonpedes

Kec._Sukajaya_(2) Kec._Cireunghas

Kec._Tanjungsari_(1) Kec._Sukalarang

Kec._Tajurhalang Kec._Pabuaran_(1)

Kec._Cigombong Kec._Purabaya

Kec._Leuwisadeng Kec._Nyalindung

Kec._Tenjolaya Kec._Gegerbitung

Kec._Sagaranten

Kec._Curug_Kembar

Kec._Cidolog_(1)

Kec._Cidadap_(1)

Kec._Tegal_Buleud

Kec._Cimanggu_(1)

Kec._Ciambar
Kab._Garut Kab._Tasikmalaya Kab._Ciamis Kab._Kuningan Kab._Cirebon Kab._Majalengka

Kec._Garut_Kota Kec._Cipatujah Kec._Ciamis Kec._Kadugede Kec._Waled Kec._Lemahsugih

Kec._Karangpawitan Kec._Karangnunggal Kec._Cikoneng Kec._Ciniru Kec._Ciledug_(1) Kec._Bantarujeg

Kec._Wanaraja Kec._Cikalong Kec._Cijeungjing Kec._Subang_(1) Kec._Losari_(1) Kec._Cikijing

Kec._Tarogong_Kaler Kec._Pancatengah Kec._Sadananya Kec._Ciwaru Kec._Pabedilan Kec._Talaga

Kec._Tarogong_Kidul Kec._Cikatomas Kec._Cidolog_(2) Kec._Cibingbin Kec._Babakan Kec._Argapura

Kec._Banyuresmi Kec._Cibalong_(2) Kec._Cihaurbeuti Kec._Luragung Kec._Karangsembung Kec._Maja_(1)

Kec._Samarang Kec._Parungponteng Kec._Panumbangan Kec._Lebakwangi Kec._Lemahabang_(1) Kec._Majalengka

Kec._Pasirwangi Kec._Bantarkalong Kec._Panjalu Kec._Garawangi Kec._Susukan_Lebak Kec._Sukahaji

Kec._Leles_(2) Kec._Bojongasih Kec._Kawali Kec._Kuningan Kec._Sedong Kec._Rajagaluh

Kec._Kadungora Kec._Culamega Kec._Panawangan Kec._Ciawigebang Kec._Astanajapura Kec._Leuwimunding

Kec._Leuwigoong Kec._Bojonggambir Kec._Cipaku Kec._Cidahu_(4) Kec._Pangenan Kec._Jatiwangi

Kec._Cibatu_(1) Kec._Sodonghilir Kec._Jatinagara Kec._Jalaksana Kec._Mundu Kec._Dawuan_(1)

Kec._Kersamanah Kec._Taraju Kec._Rajadesa Kec._Cilimus Kec._Beber Kec._Kadipaten_(2)

Kec._Malangbong Kec._Salawu Kec._Sukadana_(2) Kec._Mandirancan Kec._Talun_(1) Kec._Kertajati

Kec._Sukawening Kec._Puspahiang Kec._Rancah Kec._Selajambe Kec._Sumber_(1) Kec._Jatitujuh

Kec._Karangtengah_(2) Kec._Tanjungjaya Kec._Tambaksari_(1) Kec._Kramatmulya Kec._Dukupuntang Kec._Ligung

Kec._Bayongbong Kec._Sukaraja_(4) Kec._Lakbok Kec._Darma Kec._Palimanan Kec._Sumberjaya

Kec._Cigedug Kec._Salopa Kec._Banjarsari_(1) Kec._Cigugur_(1) Kec._Plumbon Kec._Panyingkiran

Kec._Cilawu Kec._Jatiwaras Kec._Pamarican Kec._Pasawahan_(1) Kec._Weru_(1) Kec._Palasah

Kec._Cisurupan Kec._Cineam Kec._Cimaragas Kec._Nusaherang Kec._Kedawung_(1) Kec._Cigasong

Kec._Sukaresmi_(2) Kec._Karang_Jaya_(2) Kec._Cisaga Kec._Cipicung Kec._Gunung_Jati Kec._Sindangwangi

Kec._Cikajang Kec._Manonjaya Kec._Sindangkasih Kec._Pancalang Kec._Kapetakan Kec._Banjaran_(2)

Kec._Banjarwangi Kec._Gunung_Tanjung Kec._Baregbeg Kec._Japara Kec._Klangenan Kec._Cingambul

Kec._Singajaya Kec._Singaparna Kec._Sukamantri Kec._Cimahi Kec._Arjawinangun Kec._Kasokandel

Kec._Cihurip Kec._Mangunreja Kec._Lumbung Kec._Cilebak Kec._Panguragan Kec._Sindang_(1)

Kec._Peundeuy Kec._Sukarame_(2) Kec._Purwadadi_(1) Kec._Hantara Kec._Ciwaringin Kec._Malausma

Kec._Pameungpeuk_(2) Kec._Cigalontang Kec._Kalimanggis Kec._Susukan_(1)

Kec._Cisompet Kec._Leuwisari Kec._Cibeureum_(1) Kec._Gegesik

Kec._Cibalong_(1) Kec._Padakembang Kec._Karang_Kancana Kec._Kaliwedi

Kec._Cikelet Kec._Sariwangi Kec._Maleber Kec._Gebang_(2)

Kec._Bungbulang Kec._Sukaratu Kec._Sindang_Agung Kec._Depok_(1)

Kec._Mekarmukti Kec._Cisayong Kec._Cigandamekar Kec._Pasaleman

Kec._Pakenjeng Kec._Sukahening Kec._Pabuaran_(2)

Kec._Pamulihan_(1) Kec._Rajapolah Kec._Karangwareng

Kec._Cisewu Kec._Jamanis Kec._Tengah_Tani

Kec._Caringin_(3) Kec._Ciawi_(2) Kec._Plered_(1)

Kec._Talegong Kec._Kadipaten_(1) Kec._Gempol_(1)

Kec._Bl._Limbangan Kec._Pagerageung Kec._Greged

Kec._Selaawi Kec._Sukaresik Kec._Suranenggala

Kec._Cibiuk Kec._Jamblang

Kec._Pangatikan

Kec._Sucinaraja
Kab._Sumedang Kab._Indramayu Kab._Subang Kab._Purwakarta Kab._Karawang Kab._Bekasi

Kec._Wado Kec._Haurgeulis Kec._Sagalaherang Kec._Purwakarta_(1) Kec._Karawang_Barat Kec._Tarumajaya

Kec._Jatinunggal Kec._Kroya_(1) Kec._Cisalak Kec._Campaka_(2) Kec._Pangkalan Kec._Babelan

Kec._Darmaraja Kec._Gabuswetan Kec._Subang_(2) Kec._Jatiluhur Kec._Telukjambe_Timur Kec._Sukawangi

Kec._Cibugel Kec._Cikedung Kec._Kalijati Kec._Plered_(2) Kec._Ciampel Kec._Tambelang

Kec._Cisitu Kec._Lelea Kec._Pabuaran_(3) Kec._Sukatani_(1) Kec._Klari Kec._Tambun_Utara

Kec._Situraja Kec._Bangodua Kec._Purwadadi_(2) Kec._Darangdan Kec._Rengasdengklok Kec._Tambun_Selatan

Kec._Conggeang Kec._Widasari Kec._Pagaden Kec._Maniis Kec._Kutawaluya Kec._Cibitung_(2)

Kec._Paseh_(2) Kec._Kertasemaya Kec._Binong Kec._Tegalwaru_(1) Kec._Batujaya Kec._Cikarang_Barat

Kec._Surian Kec._Krangkeng Kec._Ciasem Kec._Wanayasa_(1) Kec._Tirtajaya Kec._Cikarang_Utara

Kec._Buahdua Kec._Karangampel Kec._Pusakanagara Kec._Pasawahan_(2) Kec._Pedes Kec._Karang_Bahagia

Kec._Tanjungsari_(2) Kec._Juntinyuat Kec._Pamanukan Kec._Bojong_(1) Kec._Cibuaya Kec._Cikarang_Timur

Kec._Sukasari_(1) Kec._Sliyeg Kec._Jalancagak Kec._Babakancikao Kec._Pakisjaya Kec._Kedung_Waringin

Kec._Pamulihan_(2) Kec._Jatibarang_(1) Kec._Blanakan Kec._Bungursari_(1) Kec._Cikampek Kec._Pebayuran

Kec._Cimanggung Kec._Balongan Kec._Tanjungsiang Kec._Cibatu_(2) Kec._Jatisari Kec._Sukakarya_(2)

Kec._Jatinangor Kec._Indramayu Kec._Compreng Kec._Sukasari_(3) Kec._Cilamaya_Wetan Kec._Sukatani_(2)

Kec._Rancakalong Kec._Sindang_(2) Kec._Patokbeusi Kec._Pondoksalam Kec._Tirtamulya Kec._Cabangbungin

Kec._Sumedang_Selatan Kec._Cantigi Kec._Cibogo Kec._Kiarapedes Kec._Telagasari Kec._Muaragembong

Kec._Sumedang_Utara Kec._Lohbener Kec._Cipunagara Kec._Rawamerta Kec._Setu_(1)

Kec._Ganeas Kec._Arahan Kec._Cijambe Kec._Lemahabang_(2) Kec._Cikarang_Selatan

Kec._Tanjungkerta Kec._Losarang Kec._Cipeunduey Kec._Tempuran_(1) Kec._Cikarang_Pusat

Kec._Tanjungmedar Kec._Kandanghaur Kec._Legonkulon Kec._Majalaya_(2) Kec._Serang_Baru

Kec._Cimalaka Kec._Bongas Kec._Cikaum Kec._Jayakerta Kec._Cibarusah

Kec._Cisarua_(2) Kec._Anjatan Kec._Serangpanjang Kec._Cilamaya_Kulon Kec._Bojongmangu

Kec._Tomo Kec._Sukra Kec._Sukasari_(2) Kec._Banyusari

Kec._Ujungjaya Kec._Gantar Kec._Tambakdahan Kec._Kota_Baru_(2)

Kec._Jatigede Kec._Trisi Kec._Kasomalang Kec._Karawang_Timur

Kec._Sukagumiwang Kec._Dawuan_(2) Kec._Telukjambe_Barat

Kec._Kedokan_Bunder Kec._Pagaden_Barat Kec._Tegalwaru_(2)

Kec._Pasekan Kec._Ciater Kec._Purwasari

Kec._Tukdana Kec._Pusakajaya Kec._Cilebar

Kec._Patrol
Kab._Bandung_Barat Kab._Pangandaran Kota_Bogor Kota_Sukabumi Kota_Bandung Kota_Cirebon

Kec._Lembang_(1) Kec._Parigi_(1) Kec._Bogor_Selatan Kec._Gunung_Puyuh Kec._Sukasari_(4) Kec._Kejaksan

Kec._Parongpong Kec._Cijulang Kec._Bogor_Timur Kec._Cikole Kec._Coblong Kec._Lemah_Wungkuk

Kec._Cisarua_(3) Kec._Cimerak Kec._Bogor_Tengah Kec._Citamiang Kec._Babakan_Ciparay Kec._Harjamukti

Kec._Cikalongwetan Kec._Cigugur_(2) Kec._Bogor_Barat Kec._Warudoyong Kec._Bojongloa_Kaler Kec._Pekalipan

Kec._Cipeundeuy Kec._Langkaplancar Kec._Bogor_Utara Kec._Baros_(1) Kec._Andir Kec._Kesambi

Kec._Ngamprah Kec._Mangunjaya Kec._Tanah_Sareal Kec._Lembursitu Kec._Cicendo

Kec._Cipatat Kec._Padaherang Kec._Cibeureum_(2) Kec._Sukajadi_(2)

Kec._Padalarang Kec._Kalipucang Kec._Cidadap_(2)

Kec._Batujajar Kec._Pangandaran Kec._Bandung_Wetan

Kec._Cihampelas Kec._Sidamulih Kec._Astana_Anyar

Kec._Cililin Kec._Regol

Kec._Cipongkor Kec._Batununggal

Kec._Rongga Kec._Lengkong_(2)

Kec._Sindangkerta Kec._Cibeunying_Kidul

Kec._Gununghalu Kec._Bandung_Kulon

Kec._Saguling Kec._Kiaracondong

Kec._Bojongloa_Kidul

Kec._Cibeunying_Kaler

Kec._Sumur_Bandung

Kec._Antapani

Kec._Bandung_Kidul

Kec._Buahbatu

Kec._Rancasari

Kec._Arcamanik

Kec._Cibiru

Kec._Ujung_Berung

Kec._Gedebage

Kec._Panyileukan

Kec._Cinambo

Kec._Mandalajati
Kota_Bekasi Kota_Depok Kota_Cimahi Kota_Tasikmalaya Kota_Banjar Kab._Cilacap

Kec._Bekasi_Timur Kec._Pancoran_Mas Kec._Cimahi_Selatan Kec._Cihideung Kec._Banjar_(1) Kec._Kedungreja

Kec._Bekasi_Barat Kec._Cimanggis Kec._Cimahi_Tengah Kec._Cipedes Kec._Pataruman Kec._Kesugihan

Kec._Bekasi_Utara Kec._Sawangan_(1) Kec._Cimahi_Utara Kec._Tawang Kec._Purwaharja Kec._Adipala

Kec._Bekasi_Selatan Kec._Limo Kec._Indihiang Kec._Langensari Kec._Binangun_(1)

Kec._Rawa_Lumbu Kec._Sukmajaya Kec._Kawalu Kec._Nusawungu

Kec._Medan_Satria Kec._Beji_(1) Kec._Cibeureum_(3) Kec._Kroya_(2)

Kec._Bantar_Gebang Kec._Cipayung_(2) Kec._Tamansari_(2) Kec._Maos

Kec._Pondok_Gede Kec._Cilodong Kec._Mangkubumi Kec._Jeruklegi

Kec._Jatiasih Kec._Cinere Kec._Bungursari_(2) Kec._Kawunganten

Kec._Jati_Sempurna Kec._Tapos Kec._Purbaratu Kec._Gandrungmangu

Kec._Mustika_Jaya Kec._Bojongsari_(1) Kec._Sidareja

Kec._Pondok_Melati Kec._Karangpucung

Kec._Cimanggu_(2)

Kec._Majenang

Kec._Wanareja

Kec._Dayeuhluhur

Kec._Sampang_(1)

Kec._Cipari

Kec._Patimuan

Kec._Bantarsari

Kec._Cilacap_Selatan

Kec._Cilacap_Tengah

Kec._Cilacap_Utara

Kec._Kampung_Laut
Kab._Banyumas Kab._Purbalingga Kab._Banjarnegara Kab._Kebumen Kab._Purworejo Kab._Wonosobo

Kec._Lumbir Kec._Kemangkon Kec._Susukan_(2) Kec._Ayah Kec._Grabag_(1) Kec._Wadaslintang

Kec._Wangon Kec._Bukateja Kec._Purworeja_Klampok Kec._Buayan Kec._Ngombol Kec._Kepil

Kec._Jatilawang Kec._Kejobong Kec._Mandiraja Kec._Puring Kec._Purwodadi_(2) Kec._Sapuran

Kec._Rawalo Kec._Kaligondang Kec._Purwanegara Kec._Petanahan Kec._Bagelen Kec._Kaliwiro

Kec._Kebasen Kec._Purbalingga Kec._Bawang_(1) Kec._Klirong Kec._Kaligesing Kec._Leksono

Kec._Kemranjen Kec._Kalimanah Kec._Banjarnegara Kec._Buluspesantren Kec._Purworejo_(1) Kec._Selomerto

Kec._Sumpiuh Kec._Kutasari Kec._Sigaluh Kec._Ambal Kec._Banyuurip Kec._Kalikajar

Kec._Tambak_(1) Kec._Mrebet Kec._Madukara Kec._Mirit Kec._Bayan_(1) Kec._Kertek

Kec._Somagede Kec._Bobotsari Kec._Banjarmangu Kec._Prembun Kec._Kutoarjo Kec._Wonosobo_(2)

Kec._Kalibagor Kec._Karangreja Kec._Wanadadi Kec._Kutowinangun Kec._Butuh Kec._Watumalang

Kec._Banyumas_(2) Kec._Karanganyar_(1) Kec._Rakit Kec._Alian Kec._Pituruh Kec._Mojotengah

Kec._Patikraja Kec._Karangmoncol Kec._Punggelan Kec._Kebumen Kec._Kemiri_(1) Kec._Garung

Kec._Purwojati Kec._Rembang_(1) Kec._Karangkobar Kec._Pejagoan Kec._Bruno Kec._Kejajar

Kec._Ajibarang Kec._Bojongsari_(2) Kec._Pagentan Kec._Sruweng Kec._Gebang_(3) Kec._Sukoharjo_(2)

Kec._Gumelar Kec._Padamara Kec._Pejawaran Kec._Adimulyo Kec._Loano Kec._Kalibawang_(1)

Kec._Pekuncen Kec._Pengadegan Kec._Batur Kec._Kuwarasan Kec._Bener

Kec._Cilongok Kec._Karangjambu Kec._Wanayasa_(2) Kec._Rowokele

Kec._Karanglewas Kec._Kertanegara Kec._Kalibening Kec._Sempor

Kec._Sokaraja Kec._Pandanarum Kec._Gombong

Kec._Kembaran Kec._Pagedongan Kec._Karanganyar_(2)

Kec._Sumbang Kec._Karanggayam

Kec._Baturraden Kec._Sadang

Kec._Kedungbanteng_(1) Kec._Bonorowo

Kec._Purwokerto_Selatan Kec._Padureso

Kec._Purwokerto_Barat Kec._Poncowarno

Kec._Purwokerto_Timur Kec._Karangsambung

Kec._Purwokerto_Utara
Kab._Magelang Kab._Boyolali Kab._Klaten Kab._Sukoharjo Kab._Wonogiri Kab._Karanganyar

Kec._Salaman Kec._Selo Kec._Prambanan_(1) Kec._Weru_(2) Kec._Pracimantoro Kec._Jatipuro

Kec._Borobudur Kec._Ampel Kec._Gantiwarno Kec._Bulu_(1) Kec._Giritontro Kec._Jatiyoso

Kec._Ngluwar Kec._Cepogo Kec._Wedi Kec._Tawangsari Kec._Giriwoyo Kec._Jumapolo

Kec._Salam Kec._Musuk Kec._Bayat Kec._Sukoharjo_(3) Kec._Batuwarno Kec._Jumantono

Kec._Srumbung Kec._Boyolali Kec._Cawas Kec._Nguter Kec._Tirtomoyo Kec._Matesih

Kec._Dukun_(1) Kec._Mojosongo Kec._Trucuk_(1) Kec._Bendosari Kec._Nguntoronadi_(1) Kec._Tawangmangu

Kec._Sawangan_(2) Kec._Teras Kec._Kebonarum Kec._Polokarto Kec._Baturetno Kec._Ngargoyoso

Kec._Muntilan Kec._Sawit Kec._Jogonalan Kec._Mojolaban Kec._Eromoko Kec._Karangpandan

Kec._Mungkid Kec._Banyudono Kec._Manisrenggo Kec._Grogol_(1) Kec._Wuryantoro Kec._Karanganyar_(3)

Kec._Mertoyudan Kec._Sambi Kec._Karangnongko Kec._Baki Kec._Manyaran Kec._Tasikmadu

Kec._Tempuran_(2) Kec._Ngemplak_(1) Kec._Ceper Kec._Gatak Kec._Selogiri Kec._Jaten

Kec._Kajoran Kec._Nogosari Kec._Pedan Kec._Kartasura Kec._Wonogiri Kec._Colomadu

Kec._Kaliangkrik Kec._Simo Kec._Karangdowo Kec._Ngadirojo_(1) Kec._Gondangrejo

Kec._Bandongan Kec._Karanggede Kec._Juwiring Kec._Sidoharjo_(1) Kec._Kebakkramat

Kec._Candimulyo Kec._Klego Kec._Wonosari_(1) Kec._Jatiroto_(1) Kec._Mojogedang

Kec._Pakis_(1) Kec._Andong Kec._Delanggu Kec._Kismantoro Kec._Kerjo

Kec._Ngablak Kec._Kemusu Kec._Polanharjo Kec._Purwantoro Kec._Jenawi

Kec._Grabag_(2) Kec._Wonosegoro Kec._Karanganom Kec._Bulukerto

Kec._Tegalrejo_(1) Kec._Juwangi Kec._Tulung Kec._Slogohimo

Kec._Secang Kec._Jatinom Kec._Jatisrono

Kec._Windusari Kec._Kemalang Kec._Jatipurno

Kec._Ngawen_(1) Kec._Girimarto

Kec._Kalikotes Kec._Karangtengah_(3)

Kec._Klaten_Utara Kec._Paranggupito

Kec._Klaten_Tengah Kec._Puhpelem

Kec._Klaten_Selatan
Kab._Sragen Kab._Grobogan Kab._Blora Kab._Rembang Kab._Pati Kab._Kudus Kab._Jepara

Kec._Kalijambe Kec._Kedungjati Kec._Jati_(1) Kec._Sumber_(2) Kec._Sukolilo_(1) Kec._Kaliwungu_(1) Kec._Kedung

Kec._Plupuh Kec._Karangrayung Kec._Randublatung Kec._Bulu_(2) Kec._Kayen Kec._Kota_Kudus Kec._Pecangaan

Kec._Masaran Kec._Penawangan Kec._Kradenan_(2) Kec._Gunem Kec._Tambakromo Kec._Jati_(2) Kec._Welahan

Kec._Kedawung_(2) Kec._Toroh Kec._Kedungtuban Kec._Sale Kec._Winong Kec._Undaan Kec._Mayong

Kec._Sambirejo Kec._Geyer Kec._Cepu Kec._Sarang Kec._Pucakwangi Kec._Mejobo Kec._Batealit

Kec._Gondang_(1) Kec._Pulokulon Kec._Sambong Kec._Sedan Kec._Jaken Kec._Jekulo Kec._Jepara

Kec._Sambungmacan Kec._Kradenan_(1) Kec._Jiken Kec._Pamotan Kec._Batangan Kec._Bae Kec._Mlonggo

Kec._Ngrampal Kec._Gabus_(1) Kec._Jepon Kec._Sulang Kec._Juwana Kec._Gebog Kec._Bangsri

Kec._Karangmalang Kec._Ngaringan Kec._Blora Kec._Kaliori Kec._Jakenan Kec._Dawe Kec._Keling

Kec._Sragen Kec._Wirosari Kec._Tunjungan Kec._Rembang_(2) Kec._Pati Kec._Karimun_Jawa

Kec._Sidoharjo_(2) Kec._Tawangharjo Kec._Banjarejo Kec._Pancur Kec._Gabus_(2) Kec._Tahunan

Kec._Tanon Kec._Grobogan Kec._Ngawen_(2) Kec._Kragan Kec._Margorejo Kec._Nalumsari

Kec._Gemolong Kec._Purwodadi_(3) Kec._Kunduran Kec._Sluke Kec._Gembong Kec._Kalinyamatan

Kec._Miri Kec._Brati Kec._Todanan Kec._Lasem Kec._Tlogowungu Kec._Kembang

Kec._Sumberlawang Kec._Klambu Kec._Bogorejo Kec._Wedarijaksa Kec._Pakis_Aji

Kec._Mondokan Kec._Godong Kec._Japah Kec._Margoyoso Kec._Donorojo_(1)

Kec._Sukodono_(1) Kec._Gubug Kec._Gunungwungkal

Kec._Gesi Kec._Tegowanu Kec._Cluwak

Kec._Tangen Kec._Tanggungharjo Kec._Tayu

Kec._Jenar Kec._Dukuhseti

Kec._Trangkil
Kab._Demak Kab._Semarang Kab._Temanggung Kab._Kendal Kab._Batang Kab._Pekalongan

Kec._Mranggen Kec._Getasan Kec._Bulu_(3) Kec._Plantungan Kec._Wonotunggal Kec._Kandangserang

Kec._Karangawen Kec._Tengaran Kec._Tembarak Kec._Pageruyung Kec._Bandar_(3) Kec._Paninggaran

Kec._Guntur Kec._Susukan_(3) Kec._Temanggung Kec._Sukorejo_(1) Kec._Blado Kec._Lebakbarang

Kec._Sayung Kec._Suruh_(1) Kec._Pringsurat Kec._Patean Kec._Reban Kec._Petungkriyono

Kec._Karangtengah_(4) Kec._Pabelan Kec._Kaloran Kec._Singorojo Kec._Bawang_(2) Kec._Talun_(2)

Kec._Wonosalam_(1) Kec._Tuntang Kec._Kandangan_(1) Kec._Limbangan Kec._Tersono Kec._Doro

Kec._Dempet Kec._Banyubiru Kec._Kedu Kec._Boja Kec._Gringsing Kec._Karanganyar_(5)

Kec._Gajah Kec._Jambu Kec._Parakan Kec._Kaliwungu_(3) Kec._Limpung Kec._Kajen

Kec._Karanganyar_(4) Kec._Sumowono Kec._Ngadirejo Kec._Brangsong Kec._Subah_(1) Kec._Kesesi

Kec._Mijen_(1) Kec._Ambarawa_(2) Kec._Jumo Kec._Pegandon Kec._Tulis Kec._Sragi_(2)

Kec._Demak Kec._Bawen Kec._Tretep Kec._Gemuh Kec._Batang_(1) Kec._Bojong_(2)

Kec._Bonang Kec._Bringin_(1) Kec._Candiroto Kec._Weleri Kec._Warungasem Kec._Wonopringgo

Kec._Wedung Kec._Bergas Kec._Kranggan Kec._Cepiring Kec._Kandeman Kec._Kedungwuni

Kec._Kebonagung_(1) Kec._Pringapus Kec._Tlogomulyo Kec._Patebon Kec._Pecalungan Kec._Buaran

Kec._Bancak Kec._Selopampang Kec._Kendal_(1) Kec._Banyuputih_(3) Kec._Tirto

Kec._Kaliwungu_(2) Kec._Bansari Kec._Rowosari Kec._Wiradesa

Kec._Ungaran_Barat Kec._Kledung Kec._Kangkung Kec._Siwalan

Kec._Ungaran_Timur Kec._Bejen Kec._Ringinarum Kec._Karangdadap

Kec._Bandungan Kec._Wonoboyo Kec._Ngampel Kec._Wonokerto

Kec._Gemawang Kec._Kaliwungu_Selatan
Kab._Pemalang Kab._Tegal Kab._Brebes Kota_Magelang Kota_Surakarta Kota_Salatiga

Kec._Moga Kec._Margasari Kec._Salem Kec._Magelang_Selatan Kec._Laweyan Kec._Sidorejo_(1)

Kec._Pulosari_(1) Kec._Bumijawa Kec._Bantarkawung Kec._Magelang_Utara Kec._Serengan Kec._Tingkir

Kec._Belik Kec._Bojong_(3) Kec._Bumiayu Kec._Magelang_Tengah Kec._Pasar_Kliwon Kec._Argomulyo

Kec._Watukumpul Kec._Balapulang Kec._Paguyangan Kec._Jebres Kec._Sidomukti

Kec._Bodeh Kec._Pagerbarang Kec._Sirampog Kec._Banjarsari_(2)

Kec._Bantarbolang Kec._Lebaksiu Kec._Tonjong

Kec._Randudongkal Kec._Jatinegara_(2) Kec._Jatibarang_(2)

Kec._Pemalang Kec._Kedungbanteng_(2) Kec._Wanasari

Kec._Taman_(1) Kec._Pangkah Kec._Brebes

Kec._Petarukan Kec._Slawi Kec._Songgom

Kec._Ampelgading_(1) Kec._Adiwerna Kec._Kersana

Kec._Comal Kec._Talang Kec._Losari_(2)

Kec._Ulujami Kec._Dukuhturi Kec._Tanjung_(1)

Kec._Warungpring Kec._Tarub Kec._Bulakamba

Kec._Kramat Kec._Larangan_(1)

Kec._Suradadi Kec._Ketanggungan

Kec._Warureja Kec._Banjarharjo

Kec._Dukuhwaru
Kota_Semarang Kota_Pekalongan Kota_Tegal Kab._Kulon_Progo Kab._Bantul Kab._Gunungkidul

Kec._Semarang_Tengah Kec._Pekalongan_Barat Kec._Tegal_Barat Kec._Temon Kec._Srandakan Kec._Wonosari_(2)

Kec._Semarang_Utara Kec._Pekalongan_Timur Kec._Tegal_Timur Kec._Wates_(1) Kec._Sanden Kec._Nglipar

Kec._Semarang_Timur Kec._Pekalongan_Utara Kec._Tegal_Selatan Kec._Panjatan Kec._Kretek Kec._Playen

Kec._Gayamsari Kec._Pekalongan_Selatan Kec._Margadana Kec._Galur Kec._Pundong Kec._Patuk

Kec._Genuk Kec._Lendah Kec._Bambanglipuro Kec._Paliyan

Kec._Pedurungan Kec._Sentolo Kec._Pandak Kec._Panggang

Kec._Semarang_Selatan Kec._Pengasih Kec._Pajangan Kec._Tepus

Kec._Candisari Kec._Kokap Kec._Bantul Kec._Semanu

Kec._Gajahmungkur Kec._Girimulyo Kec._Jetis_(1) Kec._Karangmojo

Kec._Tembalang Kec._Nanggulan Kec._Imogiri Kec._Ponjong

Kec._Banyumanik Kec._Samigaluh Kec._Dlingo Kec._Rongkop

Kec._Gunungpati Kec._Kalibawang_(2) Kec._Banguntapan Kec._Semin

Kec._Semarang_Barat Kec._Pleret Kec._Ngawen_(3)

Kec._Mijen_(2) Kec._Piyungan Kec._Gedangsari

Kec._Ngaliyan Kec._Sewon Kec._Saptosari

Kec._Tugu_(1) Kec._Kasihan Kec._Girisubo

Kec._Sedayu Kec._Tanjungsari_(3)

Kec._Purwosari_(1)
Kab._Sleman Kota_Yogyakarta Kab._Pacitan Kab._Ponorogo Kab._Trenggalek Kab._Tulungagung

Kec._Gamping Kec._Tegalrejo_(2) Kec._Donorojo_(2) Kec._Slahung Kec._Panggul Kec._Tulungagung

Kec._Godean Kec._Jetis_(2) Kec._Pringkuku Kec._Ngrayun Kec._Munjungan Kec._Boyolangu

Kec._Moyudan Kec._Gondokusuman Kec._Punung Kec._Bungkal Kec._Pule Kec._Kedungwaru

Kec._Minggir Kec._Danurejan Kec._Pacitan Kec._Sambit Kec._Dongko Kec._Ngantru

Kec._Seyegan Kec._Gedongtengen Kec._Kebonagung_(2) Kec._Sawoo Kec._Tugu_(2) Kec._Kauman_(2)

Kec._Mlati Kec._Ngampilan Kec._Arjosari Kec._Sooko_(1) Kec._Karangan_(1) Kec._Pagerwojo

Kec._Depok_(2) Kec._Wirobrajan Kec._Nawangan Kec._Pulung Kec._Kampak Kec._Sendang

Kec._Berbah Kec._Mantrijeron Kec._Bandar_(4) Kec._Mlarak Kec._Watulimo Kec._Karangrejo_(1)

Kec._Prambanan_(2) Kec._Kraton_(1) Kec._Tegalombo Kec._Jetis_(3) Kec._Bendungan Kec._Gondang_(2)

Kec._Kalasan Kec._Gondomanan Kec._Tulakan Kec._Siman Kec._Gandusari_(1) Kec._Sumbergempol

Kec._Ngemplak_(2) Kec._Pakualaman Kec._Ngadirojo_(2) Kec._Balong Kec._Trenggalek Kec._Ngunut

Kec._Ngaglik Kec._Mergangsan Kec._Sudimoro Kec._Kauman_(1) Kec._Pogalan Kec._Pucanglaban

Kec._Sleman Kec._Umbulharjo Kec._Badegan Kec._Durenan Kec._Rejotangan

Kec._Tempel Kec._Kotagede Kec._Sampung Kec._Suruh_(2) Kec._Kalidawir

Kec._Turi_(1) Kec._Sukorejo_(2) Kec._Besuki_(1)

Kec._Pakem_(1) Kec._Babadan Kec._Campurdarat

Kec._Cangkringan Kec._Ponorogo Kec._Bandung_(1)

Kec._Jenangan Kec._Pakel

Kec._Ngebel Kec._Tanggunggunung

Kec._Jambon

Kec._Pudak
Kab._Blitar Kab._Kediri Kab._Malang Kab._Lumajang Kab._Jember Kab._Banyuwangi

Kec._Wonodadi Kec._Semen Kec._Donomulyo Kec._Tempursari Kec._Jombang_(1) Kec._Pesanggaran

Kec._Udanawu Kec._Mojo Kec._Pagak Kec._Pronojiwo Kec._Kencong Kec._Bangorejo

Kec._Srengat Kec._Kras Kec._Bantur Kec._Candipuro_(2) Kec._Sumberbaru Kec._Purwoharjo

Kec._Kademangan_(1) Kec._Ngadiluwih Kec._Sumbermanjing_Wetan Kec._Pasirian Kec._Gumukmas Kec._Tegaldlimo

Kec._Bakung Kec._Kandat Kec._Dampit Kec._Tempeh Kec._Umbulsari Kec._Muncar

Kec._Ponggok Kec._Wates_(3) Kec._Ampelgading_(2) Kec._Kunir Kec._Tanggul Kec._Cluring

Kec._Sanankulon Kec._Ngancar Kec._Poncokusumo Kec._Yosowilangun Kec._Semboro Kec._Gambiran

Kec._Wonotirto Kec._Puncu Kec._Wajak Kec._Rowokangkung Kec._Puger Kec._Srono

Kec._Nglegok Kec._Plosoklaten Kec._Turen Kec._Tekung Kec._Bangsalsari Kec._Genteng_(1)

Kec._Kanigoro Kec._Gurah Kec._Gondanglegi Kec._Lumajang Kec._Balung Kec._Glenmore

Kec._Garum Kec._Pagu Kec._Kalipare Kec._Pasrujambe Kec._Wuluhan Kec._Kalibaru

Kec._Sutojayan Kec._Gampengrejo Kec._Sumberpucung Kec._Senduro Kec._Ambulu Kec._Singojuruh

Kec._Panggungrejo_(1) Kec._Grogol_(2) Kec._Kepanjen Kec._Gucialit Kec._Rambipuji Kec._Rogojampi

Kec._Talun_(3) Kec._Papar Kec._Bululawang Kec._Padang Kec._Panti_(2) Kec._Kabat

Kec._Gandusari_(2) Kec._Purwoasri Kec._Tajinan Kec._Sukodono_(2) Kec._Sukorambi Kec._Glagah_(1)

Kec._Binangun_(2) Kec._Plemahan Kec._Tumpang Kec._Kedungjajang Kec._Jenggawah Kec._Banyuwangi

Kec._Wlingi Kec._Pare Kec._Jabung_(2) Kec._Jatiroto_(2) Kec._Ajung Kec._Giri

Kec._Doko Kec._Kepung Kec._Pakis_(2) Kec._Randuagung Kec._Tempurejo Kec._Wongsorejo

Kec._Kesamben_(1) Kec._Kandangan_(2) Kec._Pakisaji Kec._Klakah Kec._Kaliwates Kec._Songgon

Kec._Wates_(2) Kec._Tarokan Kec._Ngajung Kec._Ranuyoso Kec._Patrang Kec._Sempu

Kec._Selorejo Kec._Kunjang Kec._Wagir Kec._Sumbersuko Kec._Sumbersari Kec._Kalipuro

Kec._Selopuro Kec._Banyakan Kec._Dau Kec._Arjasa_(1) Kec._Siliragung

Kec._Ringinrejo Kec._Karang_Ploso Kec._Mumbulsari Kec._Tegalsari_(1)

Kec._Kayen_Kidul Kec._Singosari Kec._Pakusari Kec._Licin

Kec._Ngasem_(1) Kec._Lawang Kec._Jelbuk

Kec._Badas Kec._Pujon Kec._Mayang

Kec._Ngantang Kec._Kalisat

Kec._Kasembon Kec._Ledokombo

Kec._Gedangan_(1) Kec._Sukowono

Kec._Tirtoyudo Kec._Silo

Kec._Kromengan Kec._Sumberjambe

Kec._Wonosari_(3)

Kec._Pagelaran_(3)
Kab._Bondowoso Kab._Situbondo Kab._Probolinggo Kab._Pasuruan Kab._Sidoarjo Kab._Mojokerto

Kec._Maesan Kec._Jatibanteng Kec._Sukapura Kec._Purwodadi_(4) Kec._Tarik Kec._Jatirejo

Kec._Tamanan Kec._Besuki_(2) Kec._Sumber_(3) Kec._Tutur Kec._Prambon_(1) Kec._Gondang_(3)

Kec._Tlogosari Kec._Suboh Kec._Kuripan_(1) Kec._Puspo Kec._Krembung Kec._Pacet_(3)

Kec._Sukosari Kec._Mlandingan Kec._Bantaran Kec._Lumbang_(2) Kec._Porong Kec._Trawas

Kec._Pujer Kec._Kendit Kec._Leces Kec._Pasrepan Kec._Jabon Kec._Ngoro_(1)

Kec._Grujugan Kec._Panarukan Kec._Banyuanyar Kec._Kejayan Kec._Tanggulangin Kec._Pungging

Kec._Curahdami Kec._Situbondo Kec._Tiris Kec._Wonorejo Kec._Candi Kec._Kutorejo

Kec._Tenggarang Kec._Panji Kec._Krucil Kec._Purwosari_(2) Kec._Sidoarjo Kec._Mojosari

Kec._Wonosari_(4) Kec._Mangaran Kec._Gading Kec._Sukorejo_(3) Kec._Tulangan Kec._Dlanggu

Kec._Tapen Kec._Kapongan Kec._Pakuniran Kec._Prigen Kec._Wonoayu Kec._Bangsal

Kec._Bondowoso Kec._Arjasa_(2) Kec._Kotaanyar Kec._Pandaan Kec._Krian Kec._Puri

Kec._Wringin Kec._Jangkar Kec._Paiton Kec._Gempol_(2) Kec._Balongbendo Kec._Trowulan

Kec._Tegalampel Kec._Asembagus Kec._Besuk Kec._Beji_(2) Kec._Taman_(2) Kec._Sooko_(2)

Kec._Klabang Kec._Banyuputih_(4) Kec._Kraksaan Kec._Bangil Kec._Sukodono_(3) Kec._Gedeg

Kec._Cermee Kec._Sumbermalang Kec._Krejengan Kec._Rembang_(3) Kec._Buduran Kec._Kemlagi

Kec._Prajekan Kec._Banyuglugur Kec._Pejarakan Kec._Kraton_(2) Kec._Gedangan_(2) Kec._Jetis_(4)

Kec._Pakem_(2) Kec._Bungatan Kec._Maron Kec._Pohjentrek Kec._Sedati Kec._Dawarblandong

Kec._Sumberwringin Kec._Gending Kec._Gondangwetan Kec._Waru_(1) Kec._Mojoanyar

Kec._Sempol Kec._Dringu Kec._Winongan

Kec._Binakal Kec._Tegalsiwalan Kec._Grati

Kec._Taman_Krocok Kec._Sumberasih Kec._Nguling

Kec._Botolinggo Kec._Wonomerto Kec._Lekok

Kec._Jambesari_Darus Kec._Tongas Kec._Rejoso_(1)

Sholah
Kec._Lumbang_(1) Kec._Tosari
Kab._Jombang Kab._Nganjuk Kab._Madiun Kab._Magetan Kab._Ngawi Kab._Bojonegoro

Kec._Perak Kec._Sawahan_(1) Kec._Kebon_Sari Kec._Poncol Kec._Sine Kec._Ngraho

Kec._Gudo Kec._Ngetos Kec._Dolopo Kec._Parang Kec._Ngrambe Kec._Tambakrejo

Kec._Ngoro_(2) Kec._Berbek Kec._Geger_(1) Kec._Lembeyan Kec._Jogorogo Kec._Ngambon

Kec._Bareng Kec._Loceret Kec._Dagangan Kec._Takeran Kec._Kendal_(2) Kec._Ngasem_(2)

Kec._Wonosalam_(2) Kec._Pace Kec._Kare Kec._Kawedanan Kec._Geneng Kec._Bubulan

Kec._Mojoagung Kec._Prambon_(2) Kec._Gemarang Kec._Magetan Kec._Kwadungan Kec._Dander

Kec._Mojowarno Kec._Ngronggot Kec._Wungu Kec._Plaosan Kec._Karangjati Kec._Sugihwaras

Kec._Diwek Kec._Kertosono Kec._Madiun Kec._Panekan Kec._Padas Kec._Kedungadem

Kec._Jombang_(2) Kec._Patianrowo Kec._Jiwan Kec._Sukomoro_(2) Kec._Ngawi Kec._Kepoh_Baru

Kec._Peterongan Kec._Baron Kec._Balerejo Kec._Bendo Kec._Paron Kec._Baureno

Kec._Sumobito Kec._Tanjunganom Kec._Mejayan Kec._Maospati Kec._Kedunggalar Kec._Kanor

Kec._Kesamben_(2) Kec._Sukomoro_(1) Kec._Saradan Kec._Barat Kec._Widodaren Kec._Sumberejo

Kec._Tembelang Kec._Nganjuk Kec._Pilangkenceng Kec._Karangrejo_(2) Kec._Mantingan Kec._Balen

Kec._Ploso Kec._Bagor Kec._Sawahan_(2) Kec._Karas_(1) Kec._Pangkur Kec._Kapas

Kec._Plandaan Kec._Wilangan Kec._Wonoasri Kec._Kartoharjo_(1) Kec._Bringin_(2) Kec._Bojonegoro

Kec._Kabuh Kec._Rejoso_(2) Kec._Ngariboyo Kec._Pitu Kec._Kalitidu

Kec._Kudu Kec._Gondang_(4) Kec._Nguntoronadi_(2) Kec._Karanganyar_(6) Kec._Malo

Kec._Bandarkedungmulyo Kec._Ngluyu Kec._Sidorejo_(2) Kec._Gerih Kec._Purwosari_(3)

Kec._Jogoroto Kec._Lengkong_(3) Kec._Kasreman Kec._Padangan

Kec._Megaluh Kec._Jatikalen Kec._Kasiman

Kec._Ngusikan Kec._Temayang

Kec._Margomulyo

Kec._Trucuk_(2)

Kec._Sukosewu

Kec._Kedewan

Kec._Gondang_(5)

Kec._Sekar

Kec._Gayam_(1)
Kab._Tuban Kab._Lamongan Kab._Gresik Kab._Bangkalan Kab._Sampang Kab._Pamekasan Kab._Sumenep

Kec._Kenduruan Kec._Sukorame Kec._Dukun_(2) Kec._Bangkalan Kec._Sreseh Kec._Tlanakan Kec._Kota_Sumenep

Kec._Jatirogo Kec._Bluluk Kec._Balongpanggang Kec._Socah Kec._Torjun Kec._Pademawu Kec._Kalianget

Kec._Bangilan Kec._Modo Kec._Panceng Kec._Burneh Kec._Sampang_(2) Kec._Galis_(2) Kec._Manding

Kec._Bancar Kec._Ngimbang Kec._Benjeng Kec._Kamal Kec._Camplong Kec._Pamekasan Kec._Talango

Kec._Senori Kec._Babat Kec._Duduksampeyan Kec._Arosbaya Kec._Omben Kec._Proppo Kec._Bluto

Kec._Tambakboyo Kec._Kedungpring Kec._Wringinanom Kec._Geger_(2) Kec._Kedungdung Kec._Palenggaan Kec._Saronggi

Kec._Singgahan Kec._Brondong Kec._Ujungpangkah Kec._Klampis Kec._Jrengik Kec._Pegantenan Kec._Lenteng

Kec._Kerek Kec._Laren Kec._Kedamean Kec._Sepulu Kec._Tambelangan Kec._Larangan_(2) Kec._Gili_Ginting

Kec._Parengan Kec._Sekaran Kec._Sidayu Kec._Tanjung_Bumi Kec._Banyuates Kec._Pakong Kec._Guluk-Guluk

Kec._Montong Kec._Maduran Kec._Manyar Kec._Kokop Kec._Robatal Kec._Waru_(2) Kec._Ganding

Kec._Soko Kec._Sambeng Kec._Cerme Kec._Kwanyar Kec._Sokobanah Kec._Batumarmar Kec._Pragaan

Kec._Jenu Kec._Sugio Kec._Bungah Kec._Labang Kec._Ketapang_(2) Kec._Kadur Kec._Ambunten

Kec._Merakurak Kec._Pucuk Kec._Menganti Kec._Tanah_Merah_(2) Kec._Pangarengan Kec._Pasean Kec._Pasongsongan

Kec._Rengel Kec._Paciran Kec._Kebomas Kec._Tragah Kec._Karangpenang Kec._Dasuk

Kec._Semanding Kec._Solokuro Kec._Driyorejo Kec._Blega Kec._Rubaru

Kec._Tuban Kec._Mantup Kec._Gresik Kec._Modung Kec._Batang_Batang

Kec._Plumpang Kec._Sukodadi Kec._Sangkapura Kec._Konang Kec._Batu_Putih_(1)

Kec._Palang Kec._Karanggeneng Kec._Tambak_(2) Kec._Galis_(1) Kec._Dungkek

Kec._Widang Kec._Kembangbahu Kec._Gapura

Kec._Grabagan Kec._Kalitengah Kec._Gayam_(2)

Kec._Turi_(2) Kec._Nonggunong

Kec._Lamongan Kec._Ra"as

Kec._Tikung Kec._Masalembu

Kec._Karangbinangun Kec._Arjasa_(3)

Kec._Deket Kec._Sapeken

Kec._Glagah_(2) Kec._Batuan

Kec._Sarirejo Kec._Kangayan
Kota_Kediri Kota_Blitar Kota_Malang Kota_Probolinggo Kota_Pasuruan Kota_Mojokerto Kota_Madiun

Kec._Mojoroto Kec._Kepanjenkidul Kec._Blimbing Kec._Kademangan_(2) Kec._Gadingrejo Kec._Prajurit_Kulon Kec._Kartoharjo_(2)

Kec._Kota Kec._Sukorejo_(4) Kec._Klojen Kec._Wonoasih Kec._Purworejo_(2) Kec._Magersari Kec._Manguharjo

Kec._Pesantren Kec._Sananwetan Kec._Kedungkandang Kec._Mayangan Kec._Bugul_Kidul Kec._Taman_(3)

Kec._Sukun Kec._Kanigaran Kec._Panggungrejo_(2)

Kec._Lowokwaru Kec._Kedopak
Kota_Surabaya Kota_Batu Kab._Pandeglang Kab._Lebak Kab._Tangerang Kab._Serang Kota_Tangerang

Kec._Karangpilang Kec._Batu Kec._Sumur Kec._Malingping Kec._Balaraja Kec._Kramatwatu Kec._Tangerang

Kec._Wonocolo Kec._Bumiaji Kec._Cimanggu_(3) Kec._Panggarangan Kec._Jayanti Kec._Waringinkurung Kec._Jatiuwung

Kec._Rungkut Kec._Junrejo Kec._Cibaliung Kec._Bayah Kec._Tigaraksa Kec._Bojonegara Kec._Batuceper

Kec._Wonokromo Kec._Cikeusik Kec._Cipanas_(2) Kec._Jambe Kec._Pulo_Ampel Kec._Benda

Kec._Tegalsari_(2) Kec._Cigeulis Kec._Muncang Kec._Cisoka Kec._Ciruas Kec._Cipondoh

Kec._Sawahan_(3) Kec._Panimbang Kec._Leuwidamar Kec._Kresek Kec._Kragilan Kec._Ciledug_(2)

Kec._Genteng_(2) Kec._Angsana_(1) Kec._Bojongmanik Kec._Kronjo Kec._Pontang Kec._Karawaci

Kec._Gubeng Kec._Munjul Kec._Gunungkencana Kec._Mauk Kec._Tirtayasa Kec._Periuk

Kec._Sukolilo_(2) Kec._Pagelaran_(4) Kec._Banjarsari_(3) Kec._Kemiri_(2) Kec._Tanara Kec._Cibodas

Kec._Tambaksari_(2) Kec._Bojong_(4) Kec._Cileles Kec._Sukadiri Kec._Cikande Kec._Neglasari

Kec._Simokerto Kec._Picung Kec._Cimarga Kec._Rajeg Kec._Kibin Kec._Pinang

Kec._Pabean_Cantikan Kec._Labuan_(1) Kec._Sajira Kec._Pasar_Kemis Kec._Carenang Kec._Karang_Tengah

Kec._Bubutan Kec._Menes Kec._Maja_(2) Kec._Teluknaga Kec._Binuang_(1) Kec._Larangan_(3)

Kec._Tandes Kec._Saketi Kec._Rangkasbitung Kec._Kosambi Kec._Petir

Kec._Krembangan Kec._Cipeucang Kec._Warunggunung Kec._Pakuhaji Kec._Tunjung_Teja

Kec._Semampir Kec._Jiput Kec._Cijaku Kec._Sepatan Kec._Baros_(2)

Kec._Kenjeran Kec._Mandalawangi Kec._Cikulur Kec._Curug_(1) Kec._Cikeusal

Kec._Lakarsantri Kec._Cimanuk Kec._Cibadak_(2) Kec._Cikupa Kec._Pamarayan

Kec._Benowo Kec._Kaduhejo Kec._Cibeber_(4) Kec._Panongan Kec._Kopo

Kec._Wiyung Kec._Banjar_(2) Kec._Cilograng Kec._Legok Kec._Jawilan

Kec._Dukuhpakis Kec._Pandeglang Kec._Wanasalam Kec._Pagedangan Kec._Ciomas_(2)

Kec._Gayungan Kec._Cadasari Kec._Sobang_(2) Kec._Cisauk Kec._Pabuaran_(4)

Kec._Jambangan Kec._Cisata Kec._Curug_bitung Kec._Sukamulya Kec._Padarincang

Kec._Tenggilis_Mejoyo Kec._Patia Kec._Kalanganyar Kec._Kelapa_Dua Kec._Anyar

Kec._Gunung_Anyar Kec._Karang_Tanjung Kec._Lebakgedong Kec._Sindang_Jaya Kec._Cinangka

Kec._Mulyorejo Kec._Cikedal Kec._Cihara Kec._Sepatan_Timur Kec._Mancak

Kec._Sukomanunggal Kec._Cibitung_(3) Kec._Cirinten Kec._Solear Kec._Gunung_Sari

Kec._Asem_Rowo Kec._Carita Kec._Cigemlong Kec._Gunung_Kaler Kec._Bandung_(2)

Kec._Bulak Kec._Sukaresmi_(3) Kec._Mekar_Baru Kec._Lebak_Wangi

Kec._Pakal Kec._Mekarjaya

Kec._Sambikerep Kec._Sindangresmi

Kec._Pulosari_(2)

Kec._Koroncong

Kec._Majasari

Kec._Sobang_(1)
Kota_Cilegon Kota_Serang Kota_Tangerang_Selatan Kab._Jembrana Kab._Tabanan Kab._Badung Kab._Gianyar

Kec._Cibeber_(5) Kec._Serang Kec._Serpong Kec._Negara Kec._Selemadeg Kec._Kuta Kec._Sukawati

Kec._Cilegon Kec._Kasemen Kec._Serpong_Utara Kec._Mendoyo Kec._Salamadeg_Timur Kec._Mengwi Kec._Blahbatuh

Kec._Pulomerak Kec._Walantaka Kec._Pondok_Aren Kec._Pekutatan Kec._Salemadeg_Barat Kec._Abiansemal Kec._Gianyar

Kec._Ciwandan Kec._Curug_(2) Kec._Ciputat Kec._Melaya Kec._Kerambitan Kec._Petang Kec._Tampaksiring

Kec._Jombang_(3) Kec._Cipocok_Jaya Kec._Ciputat_Timur Kec._Jembrana Kec._Tabanan Kec._Kuta_Selatan Kec._Ubud

Kec._Gerogol Kec._Taktakan Kec._Pamulang Kec._Kediri_(1) Kec._Kuta_Utara Kec._Tegalallang

Kec._Purwakarta_(2) Kec._Setu_(2) Kec._Marga Kec._Payangan

Kec._Citangkil Kec._Penebel

Kec._Baturiti

Kec._Pupuan
Kab._Klungkung Kab._Bangli Kab._Karangasem Kab._Buleleng Kota_Denpasar Kab._Lombok_Barat Kab._Lombok_Tengah

Kec._Nusa_Penida Kec._Susut Kec._Rendang Kec._Gerokgak Kec._Denpasar_Selatan Kec._Gerung Kec._Praya

Kec._Banjarangkan Kec._Bangli Kec._Sidemen Kec._Seririt Kec._Denpasar_Timur Kec._Kediri_(2) Kec._Jonggat

Kec._Klungkung Kec._Tembuku Kec._Manggis Kec._Busung_biu Kec._Denpasar_Barat Kec._Narmada Kec._Batukliang

Kec._Dawan Kec._Kintamani Kec._Karangasem Kec._Banjar_(3) Kec._Denpasar_Utara Kec._Sekotong Kec._Pujut

Kec._Abang Kec._Sukasada Kec._Labuapi Kec._Praya_Barat

Kec._Bebandem Kec._Buleleng Kec._Gunungsari Kec._Praya_Timur

Kec._Selat_(1) Kec._Sawan Kec._Lingsar Kec._Janapria

Kec._Kubu_(2) Kec._Kubutambahan Kec._Lembar Kec._Pringgarata

Kec._Tejakula Kec._Batu_Layar Kec._Kopang

Kec._Kuripan_(2) Kec._Praya_Tengah

Kec._Praya_Barat_Daya

Kec._Batukliang_Utara
Kab._Lombok_Timur Kab._Sumbawa Kab._Dompu Kab._Bima Kab._Sumbawa_Barat Kab._Lombok_Utara Kota_Mataram

Kec._Keruak Kec._Lunyuk Kec._Dompu Kec._Monta Kec._Jereweh Kec._Tanjung_(2) Kec._Ampenan

Kec._Sakra Kec._Alas Kec._Kempo Kec._Bolo Kec._Taliwang Kec._Gangga Kec._Mataram

Kec._Terara Kec._Utan Kec._Hu'u Kec._Woha Kec._Seteluk Kec._Kayangan Kec._Cakranegara

Kec._Sikur Kec._Batu_Lanteh Kec._Kilo Kec._Belo Kec._Sekongkang Kec._Bayan_(2) Kec._Sekarbela

Kec._Masbagik Kec._Sumbawa Kec._Woja Kec._Wawo_(1) Kec._Brang_Rea Kec._Pemenang Kec._Selaprang

Kec._Sukamulia Kec._Moyo_Hilir Kec._Pekat Kec._Sape Kec._Poto_Tano Kec._Sandubaya

Kec._Selong Kec._Moyo_Hulu Kec._Manggalewa Kec._Wera Kec._Brang_Ene

Kec._Pringgabaya Kec._Ropang Kec._Pajo Kec._Donggo Kec._Maluk

Kec._Aikmel Kec._Lape Kec._Sanggar

Kec._Sambelia Kec._Plampang Kec._Ambalawi

Kec._Montong_Gading Kec._Empang Kec._Langgudu

Kec._Pringgasela Kec._Alas_Barat Kec._Lambu

Kec._Suralaga Kec._Labuhan_Badas Kec._Madapangga

Kec._Wanasaba Kec._Labangka Kec._Tambora_(2)

Kec._Sembalun Kec._Buer Kec._Soromandi

Kec._Suwela Kec._Rhee Kec._Parado

Kec._Labuhan_Haji_(2) Kec._Unter_Iwes Kec._Lambitu

Kec._Sakra_Timur Kec._Moyo_Utara Kec._Palibelo

Kec._Sakra_Barat Kec._Maronge

Kec._Jerowaru Kec._Tarano

Kec._Lopok

Kec._Lenangguar

Kec._Orong_Telu

Kec._Lantung
Kota_Bima Kab._Kupang Kab_Timor_Tengah_Selatan Kab._Timor_Tengah_Utara Kab._Belu

Kec._RasanaE_Barat Kec._Semau Kec._Kota_Soe Kec._Miomafo_Timur Kec._Lamaknen

Kec._RasanaE_Timur Kec._Kupang_Barat Kec._Mollo_Selatan Kec._Miomafo_Barat Kec._TasifetoTimur

Kec._Asakota Kec._Kupang_Timur Kec._Mollo_Utara Kec._Biboki_Selatan Kec._Raihat

Kec._Raba Kec._Sulamu Kec._Amanuban_Timur Kec._Noemuti Kec._Tasifeto_Barat

Kec._Mpunda Kec._Kupang_Tengah Kec._Amanuban_Tengah Kec._Kota_Kefamenanu Kec._Kakuluk_Mesak

Kec._Amarasi Kec._Amanuban_Selatan Kec._Biboki_Utara Kec._Kota_Atambua

Kec._Fatuleu Kec._Amanuban_Barat Kec._Biboki_Anleu Kec._Raimanuk

Kec._Takari Kec._Amanatun_Selatan Kec._Insana Kec._Lasiolat

Kec._Amfoang_Selatan Kec._Amanatun_Utara Kec._Insana_Utara Kec._Lamaknen_Selatan

Kec._Amfoang_Utara Kec._KI'E Kec._Noemuti_Timur Kec._Atambua_Barat

Kec._Nekamese Kec._Kuanfatu Kec._Miomaffo_Tengah Kec._Atambua_Selatan

Kec._Amarasi_Barat Kec._Fatumnasi Kec._Musi Kec._Nanaet_Duabesi

Kec._Amarasi_Selatan Kec._Polen Kec._Mutis

Kec._Amarasi_Timur Kec._Batu_Putih_(2) Kec._Bikomi_Selatan

Kec._Amabi_Oefeto_Timur Kec._Boking Kec._Bikomi_Tengah

Kec._Amfoang_Barat_Daya Kec._Toianas Kec._Bikomi_Nilulat

Kec._Amfoang_Barat_Laut Kec._Nunkolo Kec._Bikomi_Utara

Kec._Semau_Selatan Kec._Oenino Kec._Naibenu

Kec._Taebenu Kec._Kolbano Kec._Insana_Fafinesu

Kec._Amabi_Oefeto Kec._Kot_olin Kec._Insana_Barat

Kec._Amfoang_Timur Kec._Kualin Kec._Insana_Tengah

Kec._Fatuleu_Barat Kec._Mollo_Barat Kec._Biboki_Tan_Pah

Kec._Fatuleu_Tengah Kec._Kok_Baun Kec._Biboki_Moenleu

Kec._Amfoang_Tengah Kec._Noebana Kec._Biboki_Feotleu

Kec._Santian

Kec._Noebeba

Kec._Kuatnana

Kec._Fautmolo

Kec._Fatukopa

Kec._Mollo_Tengah

Kec._Tobu

Kec._Nunbena
Kab._Alor Kab._Flores_Timur Kab._Sikka Kab._Ende Kab._Ngada Kab._Manggarai

Kec._Teluk_Mutiara Kec._Wulanggitang Kec._Paga Kec._Nangapanda Kec._Aimere Kec._Wae_Rii

Kec._Alor_Barat_Laut Kec._Titehena Kec._Mego Kec._Pulau_Ende Kec._Golewa Kec._Ruteng

Kec._Alor_Barat_Daya Kec._Larantuka Kec._Lela Kec._Ende Kec._Bajawa Kec._Satar_Mese

Kec._Alor_Selatan Kec._Ile_Mandiri Kec._Nita Kec._Ende_Selatan Kec._Soa Kec._Cibal

Kec._Alor_Timur Kec._Tanjung_Bunga Kec._Alok Kec._Ndona Kec._Riung Kec._Reok

Kec._Pantar Kec._Solor_Barat Kec._Palue Kec._Detusoko Kec._Jerebuu Kec._Langke_Rembong

Kec._Alor_Tengah_Utara Kec._Solor_Timur Kec._Nelle Kec._Wewaria Kec._Riung_Barat Kec._Satar_Mese_Barat

Kec._Alor_Timur_Laut Kec._Adonara_Barat Kec._Talibura Kec._Wolowaru Kec._Bajawa_Utara Kec._Rahong_Utara

Kec._Pantar_Barat Kec._Wotan_Ulumando Kec._Waigete Kec._Wolojita Kec._Wolomeze Kec._Lelak

Kec._Kabola Kec._Adonara_Timur Kec._Kewapante Kec._Maurole Kec._Golewa_Selatan Kec._Reok_Barat

Kec._Pulau_Pura Kec._Kelubagolit Kec._Bola_(1) Kec._Maukaro Kec._Golewa_Barat Kec._Cibal_barat

Kec._Mataru Kec._Witihama Kec._Magepanda Kec._Lio_Timur Kec._Inerie

Kec._Pureman Kec._Ile_Boleng Kec._Waiblama Kec._Kota_Baru_(3)

Kec._Pantar_Timur Kec._Demon_Pagong Kec._Alok_Barat Kec._Kelimutu

Kec._Lembur Kec._Lewolema Kec._Alok_Timur Kec._Detukeli

Kec._Pantar_Tengah Kec._Ile_Bura Kec._Koting Kec._Ndona_Timur

Kec._Pantar_Baru_Laut Kec._Adonara Kec._Tana_Wawo Kec._Ndori

Kec._Adonara_Tengah Kec._Hewokloang Kec._Ende_Utara

Kec._Solor_Selatan Kec._Kangae Kec._Ende_Tengah

Kec._Doreng Kec._Ende_Timur

Kec._Mapitara Kec._Lepembusu_Kelisoke
Kab._Sumba_Timur Kab._Sumba_Barat Kab._Lembata Kab._Rote_Ndao Kab._Manggarai_Barat Kab._Nagekeo

Kec._Kota_Waingapu Kec._Tana_Righu Kec._Naga_Wutung Kec._Rote_Barat_Daya Kec._Macang_Pacar Kec._Aesesa

Kec._Haharu Kec._Loli Kec._Atadei Kec._Rote_Barat_Laut Kec._Kuwus Kec._Nangaroro

Kec._Lewa Kec._Wanokaka Kec._Ile_Ape Kec._Lobalain Kec._Lembor Kec._Boawae

Kec._Nggaha_Ori_Angu Kec._Lamboya Kec._Lebatukan Kec._Rote_Tengah Kec._Sano_Nggoang Kec._Mauponggo

Kec._Tabundung Kec._Kota_Waikabubak Kec._Nubatukan Kec._Pantai_Baru Kec._Komodo Kec._Wolowae

Kec._Pinu_Pahar Kec._Laboya_Barat Kec._Omesuri Kec._Rote_Timur Kec._Boleng Kec._Keo_Tengah

Kec._Pandawai Kec._Buyasuri Kec._Rote_Barat Kec._Welak Kec._Aesesa_Selatan

Kec._Umalulu Kec._Wulandoni Kec._Rote_Selatan Kec._Ndoso

Kec._Rindi Kec._Ile_Ape_Timur Kec._Ndao_Nuse Kec._Lembor_Selatan

Kec._Pahunga_Lodu Kec._Landu_Leko Kec._Mbeliling

Kec._Wulla_Waijelu

Kec._Paberiwai

Kec._Karera

Kec._Kahaungu_Eti

Kec._Matawai_La_Pawu

Kec._Kambera

Kec._Kambata
Mapambuhang
Kec._Lewa_Tidahu

Kec._Katala_Hamu_Lingu

Kec._Kanatang

Kec._Ngadu_Ngala

Kec._Mahu
Kab._Sumba_Tengah Kab._Sumba_Barat_Daya Kab._Manggarai_Timur Kab._Sabu_Raijua Kab._Malaka Kota_Kupang

Kec._Katiku_Tana Kec._Loura Kec._Borong Kec._Sabu_Barat Kec._Malaka_Tengah Kec._Alak

Kec._Umbu_Ratu_Nggay Kec._Wewewa_Utara Kec._Poco_Ranaka Kec._Sabu_Tengah Kec._Malaka_Barat Kec._Maulafa

Barat
Kec._Mamboro Kec._Wewewa_Timur Kec._Lamba_Leda Kec._Sabu_Timur Kec._Wewiku Kec._Kelapa_Lima

Kec._Umbu_Ratu_Nggay Kec._Wewewa_Barat Kec._Sambi_Rampas Kec._Sabu_Liae Kec._Weliman Kec._Oebobo

Kec._Katiku_Tana_Selatan Kec._Wewewa_Selatan Kec._Elar Kec._Hawu_Mehara Kec._Rinhat Kec._Kota_Raja

Kec._Kodi_Bangedo Kec._Kota_Komba Kec._Raijua Kec._Io_Kufeu Kec._Kota_Lama

Kec._Kodi Kec._Rana_Mese Kec._Sasitamean

Kec._Kodi_Utara Kec._Poco_Ranaka_Timur Kec._Laenmanen

Kec._Kota_Tambolaka Kec._Elar_Selatan Kec._Malaka_Timur

Kec._Wewewa_Tengah Kec._Kobalima_Timur

Kec._Kodi_Balaghar Kec._Kobalima

Kec._Botin_Leobele
Kab._Sambas Kab._Mempawah Kab._Sanggau Kab._Ketapang Kab._Sintang Kab._Kapuas_Hulu

Kec._Sambas Kec._Mempawah_Hilir Kec._Kapuas Kec._Matan_Hilir_Utara Kec._Sintang Kec._Putussibau_Utara

Kec._Teluk_Keramat Kec._Toho Kec._Mukok Kec._Marau Kec._Tempunak Kec._Bika

Kec._Jawai Kec._Sungai_Pinyuh Kec._Noyan Kec._Manis_Mata Kec._Sepauk Kec._Embaloh_Hilir

Kec._Tebas Kec._Siantan_(2) Kec._Jangkang Kec._Kendawangan Kec._Ketungau_Hilir Kec._Embaloh_Hulu

Kec._Pemangkat Kec._Sungai_Kunyit Kec._Bonti Kec._Sandai Kec._Ketungau_Tengah Kec._Bunut_Hilir

Kec._Sejangkung Kec._Segedong Kec._Beduai Kec._Sungai_Laur Kec._Ketungau_Hulu Kec._Bunut_Hulu

Kec._Selakau Kec._Anjongan Kec._Sekayam Kec._Simpang_Hulu Kec._Dedai Kec._Jongkong

Kec._Paloh Kec._Sadaniang Kec._Kembayan Kec._Nanga_Tayap Kec._Kayan_Hilir_(1) Kec._Hulu_Gurung

Kec._Sajingan_Besar Kec._Mempawah_Timur Kec._Parindu Kec._Matan_Hilir_Selatan Kec._Kayan_Hulu_(1) Kec._Selimbau

Kec._Subah_(2) Kec._Tayan_Hulu Kec._Tumbang_Titi Kec._Serawai Kec._Semitau

Kec._Galing Kec._Tayan_Hilir Kec._Jelai_Hulu Kec._Ambalau_(1) Kec._Seberuang

Kec._Tekarang Kec._Balai Kec._Delta_Pawan Kec._Kelam_Permai Kec._Batang_Lupar

Kec._Semparuk Kec._Toba Kec._Muara_Pawan Kec._Sungai_Tebelian Kec._Empanang

Kec._Sajad Kec._Meliau Kec._Benua_Kayong Kec._Binjai_Hulu Kec._Badau_(2)

Kec._Sebawi Kec._Entikong Kec._Hulu_Sungai Kec._Silat_Hilir

Kec._Jawai_Selatan Kec._Simpang_Dua Kec._Silat_Hulu

Kec._Tangaran Kec._Air_Upas Kec._Putussibau_Selatan

Kec._Salatiga Kec._Singkup Kec._Kalis

Kec._Selakau_Timur Kec._Pemahan Kec._Boyan_Tanjung

Kec._Sungai_Melayu_Rayak Kec._Mentebah

Kec._Pengkadan

Kec._Suhaid

Kec._Puring_Kencana
Kab._Bengkayang Kab._Landak Kab._Sekadau Kab._Melawi Kab._Kayong_Utara

Kec._Sungai_Raya_(2) Kec._Ngabang Kec._Sekadau_Hilir Kec._Belimbing_(2) Kec._Sukadana_(3)

Kec._Samalantan Kec._Mempawah_Hulu Kec._Sekadau_Hulu Kec._Nanga_Pinoh Kec._Simpang_Hilir

Kec._Ledo Kec._Menjalin Kec._Nanga_Taman Kec._Ella_Hilir Kec._Teluk_Batang

Kec._Bengkayang Kec._Mandor Kec._Nanga_Mahap Kec._Menukung Kec._Pulau_Maya

Kec._Seluas Kec._Air_Besar Kec._Belitang_Hilir Kec._Sayan Kec._Seponti

Kec._Sanggau_Ledo Kec._Menyuke Kec._Belitang_Hulu Kec._Tanah_Pinoh Kec._Kepulauan_Karimata

Kec._Jagoi_Babang Kec._Sengah_Temila Kec._Belitang_(2) Kec._Sokan

Kec._Monterado Kec._Meranti_(2) Kec._Pinoh_Utara

Kec._Teriak Kec._Kuala_Behe Kec._Pinoh_Selatan

Kec._Suti_Semarang Kec._Sebangki Kec._Belimbing_Hulu

Kec._Capkala Kec._Jelimpo Kec._Tanah_Pinoh_Barat

Kec._Siding Kec._Banyuke_Hulu

Kec._Lumar Kec._Sompak

Kec._Sungai_Betung

Kec._Sungai_Raya
Kepulauan
Kec._Lembah_Bawang

Kec._Tujuh_Belas
Kab._Kubu_Raya Kota_Pontianak Kota_Singkawang Kab._Kotawaringin_Barat Kab._Kotawaringin_Timur

Kec._Sungai_Raya_(3) Kec._Pontianak_Selatan Kec._Singkawang_Tengah Kec._Kumai Kec._Kota_Besi

Kec._Kuala_Mandor_B Kec._Pontianak_Timur Kec._Singkawang_Barat Kec._Arut_Selatan Kec._Cempaga

Kec._Sungai_Ambawang Kec._Pontianak_Barat Kec._Singkawang_Timur Kec._Kotawaringin_Lama Kec._Mentaya_Hulu

Kec._Terentang Kec._Pontianak_Utara Kec._Singkawang_Utara Kec._Arut_Utara Kec._Parenggean

Kec._Batu_Ampar_(2) Kec._Pontianak_Kota Kec._Singkawang_Selatan Kec._Pangkalan_Lada Kec._Baamang

Kec._Kubu_(3) Kec._Pontianak_Tenggara Kec._Pangkalan_Banteng Kec._Mentawa_Baru

Ketapang
Kec._Rasau_Jaya Kec._Mentaya_Hilir_Utara

Kec._Teluk_Pakedai Kec._Mentaya_Hilir_Selatan

Kec._Sungai_Kakap Kec._Pulau_Hanaut

Kec._Antang_Kalang

Kec._Teluk_Sampit

Kec._Seranau

Kec._Cempaga_Hulu

Kec._Telawang

Kec._Bukit_Santuai

Kec._Tualan_Hulu

Kec._Telaga_Antang
Kab._Kapuas Kab._Barito_Selatan Kab._Barito_Utara Kab._Katingan Kab._Seruyan

Kec._Selat_(2) Kec._Jenamas Kec._Montallat Kec._Kamipang Kec._Seruyan_Hilir

Kec._Kapuas_Hilir Kec._Dusun_Hilir Kec._Gunung_Timang Kec._Katingan_Hilir Kec._Seruyan_Tengah

Kec._Kapuas_Timur Kec._Karau_Kuala Kec._Gunung_Purei Kec._Tewang_Sangalang Kec._Danau_Sembuluh

Garing
Kec._Kapuas_Kuala Kec._Dusun_Utara Kec._Teweh_Timur Kec._Pulau_Malan Kec._Hanau

Kec._Kapuas_Barat Kec._Gn._Bintang_Awai Kec._Teweh_Tengah Kec._Katingan_Tengah Kec._Seruyan_Hulu

Kec._Pulau_Petak Kec._Dusun_Selatan Kec._Lahei Kec._Sanaman_Mantikei Kec._Seruyan_Hilir_Timur

Kec._Kapuas_Murung Kec._Teweh_Baru Kec._Marikit Kec._Seruyan_Raya

Kec._Basarang Kec._Teweh_Selatan Kec._Katingan_Hulu Kec._Danau_Seluluk

Kec._Mantangai Kec._Lahei_Barat Kec._Mendawai Kec._Batu_Ampar_(3)

Kec._Timpah Kec._Katingan_Kuala Kec._Suling_Tambun

Kec._Kapuas_Tengah Kec._Tasik_Payawan

Kec._Kapuas_Hulu Kec._Petak_Malai

Kec._Tamban_Catur Kec._Bukit_Raya_(2)

Kec._Pasak_Talawang

Kec._Mandau_Talawang

Kec._Dadahup

Kec._Bataguh
Kab._Sukamara Kab._Lamandau Kab._Gunung_Mas Kab._Pulang_Pisau Kab._Murung_Raya Kab._Barito_Timur

Kec._Sukamara Kec._Lamandau Kec._Sepang_Simin Kec._Pandih_Batu Kec._Murung Kec._Dusun_Timur

Kec._Jelai Kec._Delang Kec._Kurun Kec._Kahayan_Kuala Kec._Tanah_Siang Kec._Banua_Lima

Kec._Balai_Riam Kec._Bulik Kec._Tewah Kec._Kahayan_Tengah Kec._Laung_Tuhup Kec._Patangkep_Tutui

Kec._Pantai_Lunci Kec._Bulik_Timur Kec._Kahayan_Hulu_Utara Kec._Banama_Tingang Kec._Permata_Intan Kec._Awang

Kec._Permata_Kecubung Kec._Menthobi_Raya Kec._Rungan Kec._Kahayan_Hilir Kec._Sumber_Barito Kec._Dusun_Tengah

Kec._Sematu_Jaya Kec._Manuhing Kec._Maliku Kec._Barito_Tuhup_Raya Kec._Pematang_Karau

Kec._Belantikan_Raya Kec._Mihing_Raya Kec._Jabiren Kec._Tanah_Siang_Selatan Kec._Paju_Epat

Kec._Batang_Kawa Kec._Damang_Batu Kec._Sebangau_Kuala Kec._Sungai_Babuat Kec._Raren_Batuah

Kec._Miri_Manasa Kec._Seribu_Riam Kec._Paku

Kec._Rungan_Hulu Kec._Uut_Murung Kec._Karusen_Janang

Kec._Mahuning_Raya

Kec._Rungan_Barat
Kota_Palangkaraya Kab._Tanah_Laut Kab._Kotabaru Kab._Banjar Kab._Barito_Kuala

Kec._Pahandut Kec._Takisung Kec._Pulausembilan Kec._Aluh_Aluh Kec._Tabunganen

Kec._Bukit_Batu_(2) Kec._Jorong Kec._Pulaulaut_Barat Kec._Kertak_Hanyar Kec._Tamban

Kec._Jekan_Raya Kec._Pelaihari Kec._Pulaulaut_Selatan Kec._Gambut Kec._Anjir_Pasar

Kec._Sabangau Kec._Kurau Kec._Pulaulaut_Timur Kec._Sungai_Tabuk Kec._Anjir_Muara

Kec._Rakumpit Kec._Bati_Bati Kec._Pulausebuku Kec._Martapura_(2) Kec._Alalak

Kec._Panyipatan Kec._Pulaulaut_Utara Kec._Karang_Intan Kec._Mandastana

Kec._Kintap Kec._Kelumpang_Selatan Kec._Astambul Kec._Rantau_Badauh

Kec._Tambang_Ulang Kec._Kelumpang_Hulu Kec._Simpang_Empat_(3) Kec._Belawang

Kec._Batu_Ampar_(4) Kec._Kelumpang_Tengah Kec._Pengarom Kec._Cerbon

Kec._Bajuin Kec._Kelumpang_Utara Kec._Sungai_Pinang_(2) Kec._Bakumpai

Kec._Bumi_Makmur Kec._Pamukan_Selatan Kec._Aranio Kec._Kuripan_(3)

Kec._Sampanahan Kec._Mataraman Kec._Tabukan

Kec._Pamukan_Utara Kec._Beruntung_Baru Kec._Mekarsari

Kec._Hampang Kec._Martapura_Barat Kec._Barambai

Kec._Sungaidurian Kec._Martapura_Timur Kec._Marabahan

Kec._Pulaulaut_Tengah Kec._Sambung_Makmur Kec._Wanaraya

Kec._Kelumpang_Hilir Kec._Paramasan Kec._Jejangkit

Kec._Kelumpang_Barat Kec._Telaga_Bauntung

Kec._Pamukan_Barat Kec._Tatah_Makmur

Kec._Pulaulaut_Kepulauan

Kec._Pulaulaut_Tanjung
Selayar
Kab._Tapin Kab._Hulu_Sungai_Selatan Kab._Hulu_Sungai_Tengah Kab._Hulu_Sungai_Utara Kab._Tabalong

Kec._Binuang_(2) Kec._Sungai_Raya_(4) Kec._Haruyan Kec._Danau_Panggang Kec._Banua_Lawas

Kec._Tapin_Selatan Kec._Padang_Batung Kec._Batu_Benawa Kec._Babirik Kec._Kelua

Kec._Tapin_Tengah Kec._Telaga_Langsat Kec._Labuan_Amas_Selatan Kec._Sungai_Pandan Kec._Tanta

Kec._Tapin_Utara Kec._Angkinang Kec._Labuan_Amas_Utara Kec._Amuntai_Selatan Kec._Tanjung_(3)

Kec._Candi_Laras_Selatan Kec._Kandangan_(3) Kec._Pandawan Kec._Amuntai_Tengah Kec._Haruai

Kec._Candi_Laras_Utara Kec._Simpur Kec._Barabai Kec._Amuntai_Utara Kec._Murung_Pudak

Kec._Bakarangan Kec._Daha_Selatan Kec._Batang_Alai_Selatan Kec._Banjang Kec._Muara_Uya

Kec._Piani Kec._Daha_Utara Kec._Batang_Alai_Utara Kec._Haur_Gading Kec._Muara_Harus

Kec._Bungur Kec._Kalumpang_(1) Kec._Hantakan Kec._Paminggir Kec._Pugaan

Kec._Lokpaikat Kec._Loksado Kec._Batang_Alai_Timur Kec._Sungai_Tabukan Kec._Upau

Kec._Salam_Babaris Kec._Daha_Barat Kec._Limpasu Kec._Jaro

Kec._Hatungun Kec._Bintang_Ara
Kab._Tanah_Bumbu Kab._Balangan Kota_Banjarmasin Kota_Banjarbaru Kab._Paser

Kec._Batu_Licin Kec._Juai Kec._Banjarmasin_Selatan Kec._Landasan_Ulin Kec._Batu_Sopang

Kec._Kusan_Hilir Kec._Halong Kec._Banjarmasin_Timur Kec._Cempaka_(2) Kec._Tanjung_Harapan_(2)

Kec._Sungai_Loban Kec._Awayan Kec._Banjarmasin_Barat Kec._Banjarbaru_Utara Kec._Pasir_Balengkong

Kec._Satui Kec._Batu_Mandi Kec._Banjarmasin_Utara Kec._Banjarbaru_Selatan Kec._Tanah_Grogot

Kec._Kusan_Hulu Kec._Lampihong Kec._Banjarmasin_Tengah Kec._Liang_Anggang Kec._Kuaro

Kec._Simpang_Empat_(4) Kec._Paringin Kec._Long_Ikis

Kec._Karang_Bintang Kec._Paringin_Selatan Kec._Muara_Komam

Kec._Mantewe Kec._Tebing_Tinggi_(5) Kec._Long_Kali

Kec._Angsana_(2) Kec._Batu_Engau

Kec._Kuranji_(2) Kec._Muara_Samu
Kab._Kutai_Kartanegara Kab._Berau Kab._Kutai_Barat Kab._Kutai_Timur Kab._Penajam_Paser_Utara

Kec._Muara_Muntai Kec._Kelay Kec._Long_Iram Kec._Muara_Ancalong Kec._Penajam

Kec._Loa_Kulu Kec._Talisayan Kec._Melak Kec._Muara_Wahau Kec._Waru_(3)

Kec._Loa_Janan Kec._Sambaliung Kec._Barong_Tongkok Kec._Muara_Bengkal Kec._Babulu

Kec._Anggana Kec._Segah Kec._Damai Kec._Sangatta_Utara Kec._Sepaku

Kec._Muara_Badak Kec._Tanjung_Redeb Kec._Muara_Lawa Kec._Sangkulirang

Kec._Tenggarong Kec._Gunung_Tabur Kec._Muara_Pahu Kec._Busang

Kec._Sebulu Kec._Pulau_Derawan Kec._Jempang Kec._Telen

Kec._Kota_Bangun Kec._Biduk-Biduk Kec._Bongan Kec._Kombeng

Kec._Kenohan Kec._Teluk_Bayur Kec._Penyinggahan Kec._Bengalon

Kec._Kembang_Janggut Kec._Tabalar Kec._Bentian_Besar Kec._Kaliorang

Kec._Muara_Kaman Kec._Maratua Kec._Linggang_Bigung Kec._Sandaran

Kec._Tabang_(1) Kec._Batu_Putih_(3) Kec._Nyuatan Kec._Sangatta_Selatan

Kec._Samboja Kec._Biatan Kec._Siluq_Ngurai Kec._Teluk_Pandan_(2)

Kec._Muara_Jawa Kec._Mook_Manaar_Bulatn Kec._Rantau_Pulung

Kec._Sanga_Sanga Kec._Tering Kec._Kaubun

Kec._Tenggarong_Seberang Kec._Sekolaq_Darat Kec._Karangan_(2)

Kec._Marang_Kayu Kec._Batu_Ampar_(5)

Kec._Muara_Wis Kec._Long_Mesangat
Kab._Mahakam_Ulu Kota_Balikpapan Kota_Samarinda Kota_Bontang Kab._Bulungan

Kec._Long_Bagun Kec._Balikpapan_Timur Kec._Palaran Kec._Bontang_Utara Kec._Tanjung_Palas

Kec._Long_Hubung Kec._Balikpapan_Barat Kec._Samarinda_Seberang Kec._Bontang_Selatan Kec._Tanjung_Palas_Barat

Kec._Laham Kec._Balikpapan_Utara Kec._Samarinda_Ulu Kec._Bontang_Barat Kec._Tanjung_Palas_Utara

Kec._Long_Apari Kec._Balikpapan_Tengah Kec._Samarinda_Ilir Kec._Tanjung_Palas_Timur

Kec._Long_Pahangai Kec._Balikpapan_Selatan Kec._Samarinda_Utara Kec._Tanjung_Selor

Kec._Balikpapan_Kota Kec._Sungai_Kunjang Kec._Tanjung_Palas_Tengah

Kec._Sambutan Kec._Peso

Kec._Sungai_Pinang_(3) Kec._Peso_Hilir

Kec._Samarinda_Kota Kec._Sekatak

Kec._Loa_Janan_Ilir Kec._Bunyu
Kab._Malinau Kab._Nunukan Kab._Tana_Tidung Kota_Tarakan Kab._Bolaang_Mongondow

Kec._Mentarang Kec._Sebatik Kec._Sesayap Kec._Tarakan_Barat Kec._Sang_Tombolang

Kec._Malinau_Kota Kec._Nunukan Kec._Sesayap_Hilir Kec._Tarakan_Tengah Kec._Dumoga_Barat

Kec._Pujungan Kec._Sembakung Kec._Tana_Lia Kec._Tarakan_Timur Kec._Dumoga_Timur

Kec._Kayan_Hilir_(2) Kec._Lumbis Kec._Betayau Kec._Tarakan_Utara Kec._Dumoga_Utara

Kec._Kayan_Hulu_(2) Kec._Krayan Kec._Muruk_Rian Kec._Lolak

Kec._Malinau_Selatan Kec._Sebuku Kec._Bolaang

Kec._Malinau_Utara Kec._Krayan_Selatan Kec._Lolayan

Kec._Malinau_Barat Kec._Sebatik_Barat Kec._Passi_Barat

Kec._Sungai_Boh Kec._Nunukan_Selatan Kec._Poigar

Kec._Kayan_Selatan Kec._Sebatik_Timur Kec._Passi_Timur

Kec._Bahau_Hulu Kec._Sebatik_Utara Kec._Bolaang_Timur

Kec._Mentarang_Hulu Kec._Sebatik_Tengah Kec._Bilalang

Kec._Malinau_Selatan_Hilir Kec._Sei_Menggaris Kec._Dumoga

Kec._Malinau_Selatan_Hulu Kec._Tulin_Onsoi Kec._Dumoga_Tenggara

Kec._Sungai_Tubu Kec._Lumbis_Ogong Kec._Dumoga_Tengah

Kec._Sembakung_Atulai
Kab._Minahasa Kab._Kepulauan_Sangihe Kab._Kepulauan_Talaud Kab._Minahasa_Selatan Kab._Minahasa_Utara

Kec._Tondano_Barat Kec._Tabukan_Utara Kec._Lirung Kec._Modoinding Kec._Kema

Kec._Tondano_Timur Kec._Nusa_Tabukan Kec._Beo Kec._Tompaso_Baru Kec._Kauditan

Kec._Eris Kec._Manganitu_Selatan Kec._Rainis Kec._Ranoyapo Kec._Airmadidi

Kec._Kombi Kec._Tatoareng Kec._Essang Kec._Motoling Kec._Wori

Kec._Lembean_Timur Kec._Tamako Kec._Nanusa Kec._Sinonsayang Kec._Dimembe

Kec._Kakas Kec._Manganitu Kec._Kabaruan Kec._Tenga Kec._Likupang_Barat

Kec._Tompaso Kec._Tabukan_Tengah Kec._Melonguane Kec._Amurang Kec._Likupang_Timur

Kec._Remboken Kec._Tabukan_Selatan Kec._Gemeh Kec._Tumpaan Kec._Kalawat

Kec._Langowan_Timur Kec._Kendahe Kec._Damau Kec._Tareran Kec._Talawaan

Kec._Langowan_Barat Kec._Tahuna Kec._Tampan'_Amma Kec._Kumelembuai Kec._Likupang_Selatan

Kec._Sonder Kec._Tabukan_Selatan Kec._Salibabu Kec._Maesaan

Tengah
Kec._Kawangkoan Kec._Tabukan_Selatan Kec._Kalongan Kec._Amurang_Barat
Tenggara
Kec._Pineleng Kec._Tahuna_Barat Kec._Miangas Kec._Amurang_Timur

Kec._Tombulu Kec._Tahuna_Timur Kec._Beo_Utara Kec._Tatapaan

Kec._Tombariri Kec._Kepulauan_Marore Kec._Pulutan Kec._Motoling_Barat

Kec._Tondano_Utara Kec._Melonguane_Timur Kec._Motoling_Timur

Kec._Langowan_Selatan Kec._Moronge Kec._Suluun_Tareran

Kec._Tondano_Selatan Kec._Beo_Selatan

Kec._Langowan_Utara Kec._Essang_Selatan

Kec._Kakas_Barat

Kec._Kawangkoan_Utara

Kec._Kawangkoan_Barat

Kec._Mandolang

Kec._Tombariri_Timur

Kec._Tompaso_Barat
Kab._Minahasa_Tenggara Kab._Bolaang_Mongondow_Utara Kab._Kep._Siau_Tagulandang_Biaro Kab._Bolaang_Mongondow_Timur

Kec._Ratahan Kec._Sangkub Kec._Siau_Timur Kec._Tutuyan

Kec._Pusomaen Kec._Bintauna Kec._Siau_Barat Kec._Kotabunan

Kec._Belang Kec._Bolangitang_Timur Kec._Tagulandang Kec._Nuangan

Kec._Ratatotok Kec._Bolangitang_Barat Kec._Siau_Timur_Selatan Kec._Modayag

Kec._Tombatu Kec._Kaidipang Kec._Siau_Barat_Selatan Kec._Modayag_Barat

Kec._Touluaan Kec._Pinogaluman Kec._Tagulandang_Utara

Kec._Touluaan_Selatan Kec._Biaro

Kec._Silian_Raya Kec._Siau_Barat_Utara

Kec._Tombatu_Timur Kec._Siau_Tengah

Kec._Tombatu_Utara Kec._Tagulandang_Selatan

Kec._Pasan

Kec._Ratahan_Timur
Kab._Bolaang_Mongondow_Selatan Kota_Manado Kota_Bitung Kota_Tomohon Kota_Kotamobagu

Kec._Bolaang_Uki Kec._Bunaken Kec._Lembeh_Selatan Kec._Tomohon_Selatan Kec._Kotamobagu_Utara

Kec._Posigadan Kec._Tuminiting Kec._Madidir Kec._Tomohon_Tengah Kec._Kotamobagu_Timur

Kec._Pinolosian Kec._Singkil_(2) Kec._Ranowulu Kec._Tomohon_Utara Kec._Kotamobagu_Selatan

Kec._Pinolosian_Tengah Kec._Wenang Kec._Aertembaga Kec._Tomohon_Barat Kec._Kotamobagu_Barat

Kec._Pinolosian_Timur Kec._Tikala_(1) Kec._Matuari Kec._Tomohon_Timur

Kec._Sario Kec._Girian

Kec._Wanea Kec._Maesa

Kec._Mapanget Kec._Lembeh_Utara

Kec._Malalayang

Kec._Bunaken_Kepulauan

Kec._Paal_Dua
Kab._Banggai Kab._Poso Kab._Donggala Kab._Toli_Toli Kab._Buol Kab._Morowali

Kec._Batui Kec._Poso_Kota Kec._Rio_Pakava Kec._Dampal_Selatan Kec._Momunu Kec._Bungku_Tengah

Kec._Bunta Kec._Poso_Pesisir Kec._Dampelas Kec._Dampal_Utara Kec._Lakea Kec._Bungku_Selatan

Kec._Kintom Kec._Lage Kec._Banawa Kec._Dondo Kec._Bokat Kec._Menui_Kepulauan

Kec._Luwuk Kec._Pamona_Puselemba Kec._Labuan_(2) Kec._Basidondo Kec._Bunobogu Kec._Bungku_Barat

Kec._Lamala Kec._Pamona_Timur Kec._Sindue Kec._Ogodeide Kec._Paleleh Kec._Bumi_Raya

Kec._Balantak Kec._Pamona_Selatan Kec._Sirenja Kec._Lampasio Kec._Biau_(1) Kec._Bahodopi

Kec._Pagimana Kec._Lore_Utara Kec._Balaesang Kec._Baolan Kec._Tiloan Kec._Wita_Ponda

Kec._Bualemo Kec._Lore_Tengah Kec._Sojol Kec._Galang_(3) Kec._Bukal Kec._Bungku_Pesisir

Kec._Toili Kec._Lore_Selatan Kec._Banawa_Selatan Kec._Toli-Toli_Utara Kec._Gadung Kec._Bungku_Timur

Kec._Masama Kec._Poso_Pesisir_Utara Kec._Tanantovea Kec._Dako_Pemean Kec._Karamat

Kec._Luwuk_Timur Kec._Poso_Pesisir_Selatan Kec._Pinembani Kec._Paleleh_Barat

Kec._Toili_Barat Kec._Pamona_Barat Kec._Sindue_Tombusabora

Kec._Nuhon Kec._Poso_Kota_Selatan Kec._Sindue_Tobata

Kec._Moilong Kec._Poso_Kota_Utara Kec._Banawa_Tengah

Kec._Batui_Selatan Kec._Lore_Barat Kec._Sojol_Utara

Kec._Lobu Kec._Lore_Timur Kec._Balaesang_Tanjung

Kec._Simpang_Raya Kec._Lore_Piore

Kec._Balantak_Selatan Kec._Pamona_Tenggara

Kec._Balantak_Utara Kec._Pamona_Utara

Kec._Luwuk_Selatan

Kec._Luwuk_Utara

Kec._Mantoh

Kec._Nambo
Kab._Banggai_Kepulauan Kab._Parigi_Moutong Kab._Tojo_Una_Una Kab._Sigi Kab._Banggai_Laut Kab._Morowali_Utara

Kec._Totikum Kec._Parigi_(2) Kec._Una_Una Kec._Sigi_Biromaru Kec._Banggai Kec._Petasia

Kec._Tinangkung Kec._Ampibabo Kec._Togean Kec._Palolo Kec._Banggai_Utara Kec._Petasia_Timur

Kec._Liang Kec._Tinombo Kec._Walea_Kepulauan Kec._Nokilalaki Kec._Bokan_Kepulauan Kec._Lembo_Raya

Kec._Bulagi Kec._Moutong Kec._Ampana_Tete Kec._Lindu Kec._Bangkurung Kec._Lembo_(1)

Kec._Buko Kec._Tomini Kec._Ampana_Kota Kec._Kulawi Kec._Labobo Kec._Mori_Atas

Kec._Bulagi_Selatan Kec._Sausu Kec._Ulubongka Kec._Kulawi_Selatan Kec._Banggai_Selatan Kec._Mori_Utara

Kec._Tinangkung_Selatan Kec._Bolano_Lambunu Kec._Tojo_Barat Kec._Pipikoro Kec._Banggai_Tengah Kec._Soyo_Jaya

Kec._Totikum_Selatan Kec._Kasimbar Kec._Tojo Kec._Gumbasa Kec._Bungku_Utara

Kec._Peling_Tengah Kec._Torue Kec._Walea_Besar Kec._Dolo_Selatan Kec._Mamosalato

Kec._Bulagi_Utara Kec._Tinombo_Selatan Kec._Ratolindo Kec._Tanambulava Kec._Petasia_Barat

Kec._Buko_Selatan Kec._Parigi_Selatan Kec._Batudaka Kec._Dolo_Barat

Kec._Tinangkung_Utara Kec._Mepanga Kec._Talatako Kec._Dolo

Kec._Toribulu Kec._Kinovaro

Kec._Taopa Kec._Marawola

Kec._Balinggi Kec._Marawola_Barat

Kec._Parigi_Barat

Kec._Siniu

Kec._Palasa

Kec._Parigi_Utara

Kec._Parigi_Tengah

Kec._Bolano

Kec._Ongka_Malino

Kec._Sidoan
Kota_Palu Kab._Kepulauan_Selayar Kab._Bulukumba Kab._Bantaeng Kab._Jeneponto Kab._Takalar

Kec._Palu_Timur Kec._Benteng Kec._Gantorang Kec._Bissappu Kec._Bangkala Kec._Mappakasunggu

Kec._Palu_Barat Kec._Bontoharu Kec._Ujung_Bulu Kec._Bantaeng Kec._Tamalatea Kec._Mangarabombang

Kec._Palu_Selatan Kec._Bontomatene Kec._Bonto_Bahari Kec._Eremerasa Kec._Binamu Kec._Polombangkeng

Selatan
Kec._Palu_Utara Kec._Bontomanai Kec._Bonto_Tiro Kec._Tompo_Bulu Kec._Batang_(2) Kec._Polombangkeng_Utara

Kec._Ulujadi Kec._Bontosikuyu Kec._Herlang Kec._Pajukukang Kec._Kelara Kec._Galesong_Selatan

Kec._Tatanga Kec._Pasimasunggu Kec._Kajang Kec._Uluere Kec._Bangkala_Barat Kec._Galesong_Utara

Kec._Tawaeli Kec._Pasimarannu Kec._Bulukumpa Kec._Gantarang_Keke Kec._Bontoramba Kec._Pattallassang

Kec._Mantikulore Kec._Taka_Bonerate Kec._Kindang Kec._Sinoa Kec._Turatea Kec._Sanrobone

Kec._Pasilambena Kec._Ujungloe Kec._Arungkeke Kec._Galesong

Kec._Pasimasunggu_Timur Kec._Rilauale Kec._Rumbia_(2)

Kec._Buki Kec._Tarowang
Kab._Gowa Kab._Sinjai Kab._Bone Kab._Maros Kab._Pangkajene_Kepulauan

Kec._Bontonompo Kec._Sinjai_Barat Kec._Bontocani Kec._Mandai Kec._Liukang_Tangaya

Kec._Bajeng Kec._Sinjai_Selatan Kec._Kahu Kec._Camba Kec._Liukang_Kalmas

Kec._Tompobullu Kec._Sinjai_Timur Kec._Kajuara Kec._Bantimurung Kec._Liukang_Tupabbiring

Kec._Tinggimoncong Kec._Sinjai_Tengah Kec._Salomekko Kec._Maros_Baru Kec._Pangkajene

Kec._Parangloe Kec._Sinjai_Utara Kec._Tonra Kec._Bontoa Kec._Balocci

Kec._Bontomarannu Kec._Bulupoddo Kec._Libureng Kec._Malllawa Kec._Bungoro

Kec._Palangga_(1) Kec._Sinjai_Borong Kec._Mare_(1) Kec._Tanralili Kec._Labakkang

Kec._Somba_Upu Kec._Tellu_Limpoe_(1) Kec._Sibulue Kec._Marusu Kec._Marang

Kec._Bungaya Kec._Pulau_Sembilan Kec._Barebbo Kec._Simbang Kec._Segeri

Kec._Tombolopao Kec._Cina Kec._Cenrana_(2) Kec._Minasa_Tene

Kec._Biringbulu Kec._Ponre Kec._Tompobulu Kec._Mandalle

Kec._Barombong Kec._Lappariaja Kec._Lau Kec._Tondong_Tallasa

Kec._Pattalasang Kec._Lamuru Kec._Moncong_Loe Kec._Liukang_Tupabbiring

Utara
Kec._Manuju Kec._Ulaweng Kec._Turikale

Kec._Bontolempangang Kec._Palakka

Kec._Bontonompo_Selatan Kec._Awangpone

Kec._Parigi_(3) Kec._Tellu_Siattinge

Kec._Bajeng_Barat Kec._Ajangale

Kec._Dua_Boccoe

Kec._Cenrana_(1)

Kec._Tanete_Riattang

Kec._Tanete_Riattang_Barat

Kec._Tanete_Riattang_Timur

Kec._Amali

Kec._Tellulimpoe

Kec._Bengo

Kec._Patimpeng
Kab._Barru Kab._Soppeng Kab._Wajo Kab._Sidenreng_Rappang Kab._Pinrang Kab._Enrekang

Kec._Tanete_Riaja Kec._Marioriwawo Kec._Sabangparu Kec._Panca_Lautan Kec._Matirro_Sompe Kec._Maiwa

Kec._Tanete_Rilau Kec._Liliraja Kec._Pammana Kec._Tellu_Limpoe_(2) Kec._Suppa Kec._Enrekang

Kec._Barru Kec._Lilirilau Kec._Takkalalla Kec._Watang_Pulu Kec._Mattiro_Bulu Kec._Baraka

Kec._Soppeng_Riaja Kec._Lalabata Kec._Sajoanging Kec._Baranti Kec._Watang_Sawito Kec._Anggeraja

Kec._Mallusetasi Kec._Marioriawa Kec._Majauleng Kec._Panca_Rijang Kec._Patampanua Kec._Alla

Kec._Pujananting Kec._Donri_Donri Kec._Tempe Kec._Kulo Kec._Duampanua Kec._Bungin

Kec._Balusu_(1) Kec._Ganra Kec._Belawa Kec._Maritengngae Kec._Lembang_(2) Kec._Cendana

Kec._Citta Kec._Tanasitolo Kec._WT._Sidenreng Kec._Cempa Kec._Curio

Kec._Maniangpajo Kec._Dua_Pitue Kec._Tiroang Kec._Malua

Kec._Pitumpanua Kec._Pitu_Riawa Kec._Lansirang Kec._Buntu_Batu

Kec._Bola_(2) Kec._Pitu_Raise Kec._Paleteang Kec._Masalle

Kec._Penrang Kec._Batu_Lappa Kec._Baroko

Kec._Gilireng

Kec._Keera
Kab._Luwu Kab._Tana_Toraja Kab._Luwu_Utara Kab._Luwu_Timur Kab._Toraja_Utara

Kec._Basse_Sangtempe Kec._Saluputi Kec._Malangke Kec._Mangkutana Kec._Rantepao

Kec._Larompong Kec._Bittuang Kec._Bone_Bone Kec._Nuha Kec._Sesean

Kec._Suli Kec._Bonggakaradeng Kec._Masamba Kec._Towuti Kec._Nanggala

Kec._Bajo Kec._Makale Kec._Sabbang Kec._Malili Kec._Rindingallo

Kec._Bua_Ponrang Kec._Simbuang Kec._Limbong Kec._Angkona Kec._Buntao

Kec._Walenrang Kec._Rantetayo Kec._Sukamaju Kec._Wotu Kec._Sa'dan

Kec._Belopa Kec._Mengkendek Kec._Seko Kec._Burau Kec._Sanggalangi

Kec._Bua Kec._Sangalla Kec._Malangke_Barat Kec._Tomoni Kec._Sopai

Kec._Lamasi Kec._Gandangbatu_Sillanan Kec._Rampi Kec._Tomoni_Timur Kec._Tikala_(2)

Kec._Larompong_Selatan Kec._Rembon Kec._Mappedeceng Kec._Kalaena Kec._Balusu_(2)

Kec._Ponrang Kec._Makale_Utara Kec._Baebunta Kec._Wasuponda Kec._Tallunglipu

Kec._Latimojong Kec._Mappak Kec._Tana_Lili Kec._Dende'_Piongan_Napo

Kec._Kamanre Kec._Makale_Selatan Kec._Buntu_Pepasan

Kec._Belopa_Utara Kec._Masanda Kec._Baruppu

Kec._Walenrang_Barat Kec._Sangalla_Selatan Kec._Kesu

Kec._Walenrang_Utara Kec._Sangalla_Utara Kec._Tondon

Kec._Walenrang_Timur Kec._Malimbong_Balepe Kec._Bangkelekila

Kec._Lamasi_Timur Kec._Rano Kec._Rantebua

Kec._Suli_Barat Kec._Kurra Kec._Sesean_Suloara

Kec._Bajo_Barat Kec._Kapala_Pitu

Kec._Ponrang_Selatan Kec._Awan_Rante_Karua

Kec._Basse_Sangtempe_Utara
Kota_Makassar Kota_Pare_Pare Kota_Palopo Kab._Kolaka Kab._Konawe Kab._Muna

Kec._Mariso Kec._Bacukiki Kec._Wara Kec._Wundulako Kec._Lambuya Kec._Napabalano

Kec._Mamajang Kec._Ujung Kec._Wara_Utara Kec._Kolaka Kec._Unaaha Kec._Maligano

Kec._Makasar_(2) Kec._Soreang_(2) Kec._Wara_Selatan Kec._Pomalaa Kec._Wawotobi Kec._Wakorumba_Selatan

Kec._Ujung_Pandang Kec._Bacukiki_Barat Kec._Telluwanua Kec._Watubangga Kec._Pondidaha Kec._Lasalepa

Kec._Wajo Kec._Wara_Timur Kec._Wolo_(1) Kec._Sampara Kec._Batalaiwaru

Kec._Bontoala Kec._Wara_Barat Kec._Baula Kec._Abuki Kec._Katobu

Kec._Tallo Kec._Sendana_(1) Kec._Latambaga Kec._Soropia Kec._Duruka

Kec._Ujung_Tanah Kec._Mungkajang Kec._Tanggetada Kec._Tongauna Kec._Lohia

Kec._Panakukkang Kec._Bara Kec._Samaturu Kec._Latoma Kec._Watopute

Kec._Tamalate Kec._Toari Kec._Puriala Kec._Kontunaga

Kec._Biringkanaya Kec._Polinggona Kec._Uepai Kec._Kabangka

Kec._Manggala Kec._Iwoimendaa Kec._Wonggeduku Kec._Kabawo

Kec._Rappocini Kec._Besulutu Kec._Parigi_(4)

Kec._Tamalanrea Kec._Bondoala Kec._Bone_(1)

Kec._Routa Kec._Tongkuno

Kec._Anggaberi Kec._Pasir_Putih_(1)

Kec._Meluhu Kec._Kontu_Kowuna

Kec._Amonggedo Kec._Marobo

Kec._Asinua Kec._Tongkuno_Selatan

Kec._Konawe Kec._Pasi_Kolaga

Kec._Kapoiala Kec._Batukara

Kec._Lalonggasumeeto Kec._Towea

Kec._Onembute
Kab._Buton Kab._Konawe_Selatan Kab._Bombana Kab._Wakatobi Kab._Kolaka_Utara

Kec._Pasarwajo Kec._Tinanggea Kec._Poleang Kec._Wangi-Wangi Kec._Lasusua

Kec._Kapontori Kec._Angata Kec._Poleang_Timur Kec._Kaledupa Kec._Pakue

Kec._Lasalimu Kec._Andoolo Kec._Rarowatu Kec._Tomia Kec._Batu_Putih_(4)

Kec._Lasalimu_Selatan Kec._Palangga_(2) Kec._Rumbia_(3) Kec._Binongko Kec._Rante_Angin

Kec._Siotapina Kec._Landono Kec._Kabaena Kec._Wangi_Wangi_Selatan Kec._Kodeoha

Kec._Wolowa Kec._Lainea Kec._Kabaena_Timur Kec._Kaledupa_Selatan Kec._Ngapa

Kec._Wabula Kec._Konda_(1) Kec._Poleang_Barat Kec._Tomia_Timur Kec._Wawo_(2)

Kec._Ranomeeto Kec._Mata_Oleo Kec._Togo_Binongko Kec._Lambai

Kec._Kolono Kec._Rarowatu_Utara Kec._Watunohu

Kec._Moramo Kec._Poleang_Utara Kec._Pakue_Tengah

Kec._Laonti Kec._Poleang_Selatan Kec._Pakue_Utara

Kec._Lalembuu Kec._Poleang_Tenggara Kec._Porehu

Kec._Benua Kec._Kabaena_Selatan Kec._Tolala

Kec._Palangga_Selatan Kec._Kabaena_Barat Kec._Tiwu

Kec._Mowila Kec._Kabaena_Utara Kec._Katoi

Kec._Moramo_Utara Kec._Kabaena_Tengah

Kec._Buke Kec._Kep._Masaloka_Raya

Kec._Wolasi Kec._Rumbia_Tengah

Kec._Laeya Kec._Poleang_Tengah

Kec._Baito Kec._Tontonunu

Kec._Basala Kec._Lantari_Jaya

Kec._Ranomeeto_Barat Kec._Mata_Usu
Kab._Konawe_Utara Kab._Buton_Utara Kab._Kolaka_Timur Kab._Konawe_Kepulauan Kab._Muna_Barat

Kec._Asera Kec._Kulisusu Kec._Tirawuta Kec._Wawonii_Barat Kec._Sawerigadi

Kec._Wiwirano Kec._Kambowa Kec._Loea Kec._Wawonii_Utara Kec._Barangka

Kec._Langgikima Kec._Bonegunu Kec._Ladongi Kec._Wawonii_Timur_Laut Kec._Lawa

Kec._Molawe Kec._Kulisusu_Barat Kec._Poli_Polia Kec._Wawonii_Timur Kec._Wadaga

Kec._Lasolo Kec._Kulisusu_Utara Kec._Lambandia Kec._Wawonii_Tenggara Kec._Tiworo_Selatan

Kec._Lembo_(2) Kec._Wakorumba_Utara Kec._Lalolae Kec._Wawonii_Selatan Kec._Maginti

Kec._Sawa Kec._Mowewe Kec._Wawonii_Tengah Kec._Tiworo_Tengah

Kec._Oheo Kec._Uluiwoi Kec._Tiworo_Utara

Kec._Andowia Kec._Tinondo Kec._Tiworo_Kepulauan

Kec._Motui Kec._Aere Kec._Kusambi

Kec._Wawolesea Kec._Ueesi Kec._Napano_Kusambi

Kec._Lasolo_Kepulauan Kec._Dangia

Kec._Landawe
Kab._Buton_Tengah Kab._Buton_Selatan Kota_Kendari Kota_Bau_Bau Kab._Gorontalo Kab._Boalemo

Kec._Lakudo Kec._Batauga Kec._Mandonga Kec._Betoambari Kec._Limboto Kec._Paguyaman

Kec._Mawasangka_Timur Kec._Sampolawa Kec._Kendari Kec._Wolio Kec._Telaga Kec._Wonosari_(5)

Kec._Mawasangka_Tengah Kec._Lapandewa Kec._Baruga Kec._Sorawolio Kec._Batudaa Kec._Dulupi

Kec._Mawasangka Kec._Batu_Atas Kec._Poasia Kec._Bungi Kec._Tibawa Kec._Tilamuta

Kec._Talaga_Raya Kec._Siompu_Barat Kec._Kendari_Barat Kec._Kokalukuna Kec._Batudaa_Pantai Kec._Mananggu

Kec._Gu Kec._Siompu Kec._Abeli Kec._Murhum Kec._Boliyohuto Kec._Botumoita

Kec._Sangia_Wambulu Kec._Kadatua Kec._Wua-Wua Kec._Lea-Lea Kec._Telaga_Biru Kec._Paguyaman_Pantai

Kec._Kadia Kec._Batupoaro Kec._Bongomeme

Kec._Puuwatu Kec._Tolangohula

Kec._Kambu Kec._Mootilango

Kec._Pulubala

Kec._Limboto_Barat

Kec._Tilango

Kec._Tabongo

Kec._Biluhu

Kec._Asparaga

Kec._Talaga_Jaya

Kec._Bilato

Kec._Dungaliyo
Kab._Bone_Bolango Kab._Pahuwato Kab._Gorontalo_Utara Kota_Gorontalo Kab._Mamuju_Utara Kab._Mamuju

Kec._Tapa Kec._Popayato Kec._Atinggola Kec._Kota_Barat Kec._Bambalamotu Kec._Mamuju

Kec._Kabila Kec._Lemito Kec._Kwandang Kec._Kota_Selatan Kec._Pasangkayu Kec._Tapalang

Kec._Suwawa Kec._Randangan Kec._Anggrek Kec._Kota_Utara Kec._Baras Kec._Kalukku

Kec._Bonepantai Kec._Marisa Kec._Sumalata Kec._Dungingi Kec._Sarudu Kec._Kalumpang_(2)

Kec._Bulango_Utara Kec._Paguat Kec._Tolinggula Kec._Kota_Timur Kec._Dapurang Kec._Papalang

Kec._Tilongkabila Kec._Patilanggio Kec._Gentuma_Raya Kec._Kota_Tengah Kec._Duripoku Kec._Sampaga

Kec._Botupingge Kec._Taluditi Kec._Tomolito Kec._Sipatana Kec._Bulu_Taba Kec._Tommo

Kec._Kabila_Bone Kec._Dengilo Kec._Ponelo_Kepulauan Kec._Dumbo_Raya Kec._Tikke_Raya Kec._Simboro_dan

Kepulauan
Kec._Bone_(2) Kec._Buntulia Kec._Monano Kec._Hulonthalangi Kec._Pedongga Kec._Tapalang_Barat

Kec._Bone_Raya Kec._Duhiadaa Kec._Biau_(2) Kec._Bambaira Kec._Bonehau

Kec._Suwawa_Timur Kec._Wanggarasi Kec._Sumalata_Timur Kec._Sarjo Kec._Kep._Bala_Balakang

Kec._Suwawa_Selatan Kec._Popayato_Timur Kec._Lariang

Kec._Suwawa_Tengah Kec._Popayato_Barat

Kec._Bulango_Ulu

Kec._Bulango_Selatan

Kec._Bulango_Timur

Kec._Bulawa

Kec._Pinogu
Kab._Mamasa Kab._Polewali_Mandar Kab._Majene Kab._Mamuju_Tengah Kab._Maluku_Tengah

Kec._Mambi Kec._Tinambung Kec._Banggae Kec._Tobadak Kec._Amahai

Kec._Aralle Kec._Campalagian Kec._Pamboang Kec._Pangale Kec._Teon_Nila_Serua

Kec._Mamasa Kec._Wonomulyo Kec._Sendana_(2) Kec._Budong-Budong Kec._Seram_Utara

Kec._Pana Kec._Polewali Kec._Malunda Kec._Topoyo Kec._Banda

Kec._Tabulahan Kec._Tutar Kec._Ulumanda Kec._Karossa Kec._Tehoru

Kec._Sumarorong Kec._Binuang_(3) Kec._Tammerodo_Sendana Kec._Saparua

Kec._Messawa Kec._Tapango Kec._Tubo_Sendana Kec._Pulau_Haruku

Kec._Sesenapadang Kec._Mapilli Kec._Banggae_Timur Kec._Salahutu

Kec._Tanduk_Kalua Kec._Matangnga Kec._Leihitu

Kec._Tabang_(2) Kec._Luyo Kec._Nusa_Laut

Kec._Bambang Kec._Limboro Kec._Kota_Masohi

Kec._Balla Kec._Balanipa Kec._Seram_Utara_Barat

Kec._Nosu Kec._Anreapi Kec._Teluk_Elpaputih

Kec._Tawalian Kec._Matakali Kec._Leihitu_Barat

Kec._Rantebulahan_Timur Kec._Allu Kec._Telutih

Kec._Buntumalangka Kec._Bulo Kec._Seram_Utara_Timur_Seti

Kec._Mehalaan Kec._Seram_Utara_Timur
Kobi
Kec._Saparua_Timur
Kab._Maluku_Tenggara Kab_Maluku_Tenggara_Barat Kab._Buru Kab._Seram_Bagian_Timur Kab._Seram_Bagian_Barat

Kec._Kei_Kecil Kec._Tanimbar_Selatan Kec._Namlea Kec._Bula Kec._Kairatu

Kec._Kei_Besar Kec._Selaru Kec._Air_Buaya Kec._Seram_Timur Kec._Seram_Barat

Kec._Kei_Besar_Selatan Kec._Wer_Tamrian Kec._Waeapo Kec._Werinama Kec._Taniwel

Kec._Kei_Besar_Utara_Timur Kec._Wer_Maktian Kec._Waplau Kec._Pulau_Gorom Kec._Huamual_Belakang

Kec._Kei_Kecil_Timur Kec._Tanimbar_Utara Kec._Batabual Kec._Wakate Kec._Amalatu

Kec._Kei_Kecil_Barat Kec._Yaru Kec._Lolong_Guba Kec._Tutuk_Tolu Kec._Inamosol

Kec._Manyeuw Kec._Wuar_Labobar Kec._Waelata Kec._Siwalalat Kec._Kairatu_Barat

Kec._Hoat_Sorbay Kec._Kormomolin Kec._Fena_Leisela Kec._Kilmury Kec._Huamual

Kec._Kei_Besar_Utara_Barat Kec._Nirunmas Kec._Teluk_Kaiely Kec._Pulau_Panjang Kec._Kepulauan_Manipa

Kec._Kei_Besar_Selatan_Barat Kec._Molu_Maru Kec._Lilialy Kec._Teor Kec._Taniwel_Timur

Kec._Kei_Kecil_Timur Kec._Gorom_Timur Kec._Elpaputih

Selatan
Kec._Bula_Barat

Kec._Kian_Darat

Kec._Siritaun_Wida_Timur

Kec._Teluk_Waru
Kab._Kepulauan_Aru Kab._Maluku_Barat_Daya Kab._Buru_Selatan Kota_Ambon Kota_Tual

Kec._Pulau-Pulau_Aru Kec._Moa_Lakor Kec._Namrole Kec._Nusaniwe Kec._Pulau_Dullah_Utara

Kec._Aru_Selatan Kec._Damer Kec._Waesama Kec._Sirimau Kec._Pulau_Dullah_Selatan

Kec._Aru_Tengah Kec._Mndona_Hiera Kec._Ambalau_(2) Kec._Baguala Kec._Tayando_Tam

Kec._Aru_Utara Kec._Pulau-Pulau_Babar Kec._Kepala_Madan Kec._Teluk_Ambon Kec._Pulau-Pulau_Kur

Kec._Aru_Utara_Timur Kec._Pulau-pulau_Babar Kec._Leksula Kec._Leitimur_Selatan Kec._Kur_Selatan

Batuley Timur
Kec._Sir-Sir Kec._Wetar Kec._Fena_Fafan

Kec._Aru_Tengah_Timur Kec._Pulau-pulau_Terselatan

Kec._Aru_Tengah_Selatan Kec._Pulau_Leti

Kec._Aru_Selatan_Timur Kec._Pulau_Masela

Kec._Aru_Selatan_Utara Kec._Dawelor_Dawera

Kec._Pulau_Wetang

Kec._Pulau_Lakor

Kec._Wetar_Utara

Kec._Wetar_Barat

Kec._Wetar_Timur

Kec._Kepulauan_Romang

Kec._Kisar_Utara
Kab._Halmahera_Barat Kab._Halmahera_Tengah Kab._Halmahera_Utara Kab._Halmahera_Selatan Kab._Kepulauan_Sula

Kec._Jailolo Kec._Weda Kec._Galela Kec._Pulau_Makian Kec._Mangoli_Timur

Kec._Loloda Kec._Patani Kec._Tobelo Kec._Kayoa Kec._Sanana

Kec._Ibu Kec._Pulau_Gebe Kec._Tobelo_Selatan Kec._Gane_Timur Kec._Sulabesi_Barat

Kec._Sahu Kec._Weda_Utara Kec._Kao Kec._Gane_Barat Kec._Mangoli_Barat

Kec._Jailolo_Selatan Kec._Weda_Selatan Kec._Malifut Kec._Obi_Selatan Kec._Sulabesi_Tengah

Kec._Ibu_Utara Kec._Patani_Utara Kec._Loloda_Utara Kec._Obi Kec._Sulabesi_Timur

Kec._Ibu_Selatan Kec._Weda_Tengah Kec._Tobelo_Utara Kec._Bacan_Timur Kec._Sulabesi_Selatan

Kec._Sahu_Timur Kec._Patani_Barat Kec._Tobelo_Tengah Kec._Bacan Kec._Mangoli_Utara_Timur

Kec._Weda_Timur Kec._Tobelo_Timur Kec._Bacan_Barat Kec._Mangoli_Tengah

Kec._Patani_Timur Kec._Tobelo_Barat Kec._Makian_Barat Kec._Mangoli_Selatan

Kec._Galela_Barat Kec._Kayoa_Barat Kec._Mangoli_Utara

Kec._Galela_Utara Kec._Kayoa_Selatan Kec._Sanana_Utara

Kec._Galela_Selatan Kec._Kayoa_Utara

Kec._Loloda_Kepulauan Kec._Bacan_Barat_Utara

Kec._Kao_Utara Kec._Kasiruta_Barat

Kec._Kao_Barat Kec._Kasiruta_Timur

Kec._Kao_Teluk Kec._Bacan_Selatan

Kec._Kepulauan
Botanglomang
Kec._Mandioli_Selatan

Kec._Mandioli_Utara

Kec._Bacan_Timur_Selatan

Kec._Bacan_Timur_Tengah

Kec._Gane_Barat_Selatan

Kec._Gane_Barat_Utara

Kec._Kepulauan_Joronga

Kec._Gane_Timur_Selatan

Kec._Gane_Timur_Tengah

Kec._Obi_Barat

Kec._Obi_Timur

Kec._Obi_Utara
Kab._Halmahera_Timur Kab._Pulau_Morotai Kab._Pulau_Taliabu Kota_Ternate Kota_Tidore_Kepulauan

Kec._Wasile Kec._Morotai_Selatan Kec._Taliabu_Barat Kec._Pulau_Ternate Kec._Tidore

Kec._Maba Kec._Morotai_Selatan_Barat Kec._Taliabu_Barat_Laut Kec._Kota_Ternate_Selatan Kec._Oba_Utara

Kec._Maba_Selatan Kec._Morotai_Jaya Kec._Lede Kec._Kota_Ternate_Utara Kec._Oba

Kec._Wasile_Selatan Kec._Morotai_Utara Kec._Taliabu_Utara Kec._Pulau_Moti Kec._Tidore_Selatan

Kec._Wasile_Tengah Kec._Morotai_Timur Kec._Taliabu_Timur Kec._Pulau_Batang_Dua Kec._Tidore_Utara

Kec._Wasile_Utara Kec._Taliabu_Timur_Selatan Kec._Kota_Ternate_Tengah Kec._Oba_Tengah

Kec._Wasile_Timur Kec._Taliabu_Selatan Kec._Pulau_Hiri Kec._Oba_Selatan

Kec._Maba_Tengah Kec._Tabona Kec._Tidore_Timur

Kec._Maba_Utara

Kec._Kota_Maba
Kab._Merauke Kab._Jayawijaya Kab._Jayapura Kab._Nabire Kab._Kepulauan_Yapen Kab._Biak_Numfor

Kec._Merauke Kec._Wamena Kec._Sentani Kec._Nabire Kec._Yapen_Selatan Kec._Biak_Kota

Kec._Muting Kec._Kurulu Kec._Sentani_Timur Kec._Napan Kec._Yapen_Barat Kec._Biak_Utara

Kec._Okaba Kec._Asologaima Kec._Depapre Kec._Yaur Kec._Yapen_Timur Kec._Biak_Timur

Kec._Kimaam Kec._Hubikosi Kec._Sentani_Barat Kec._Uwapa Kec._Angkaisera Kec._Numfor_Barat

Kec._Semangga Kec._Bolakme Kec._Kemtuk Kec._Wanggar Kec._Poom Kec._Numfor_Timur

Kec._Tanah_Miring Kec._Walelagama Kec._Kemtuk_Gresi Kec._Siriwo_(1) Kec._Kosiwo Kec._Biak_Barat

Kec._Jagebob Kec._Musatfak Kec._Nimboran Kec._Makimi Kec._Yapen_Utara Kec._Warsa

Kec._Sota Kec._Wolo_(2) Kec._Nimbokrang Kec._Teluk_Umar Kec._Raimbawi Kec._Padaido

Kec._Ulilin Kec._Asolokobal Kec._Unurum_Guay Kec._Teluk_Kimi Kec._Teluk_Ampimoi Kec._Yendidori

Kec._Elikobal Kec._Pelebaga Kec._Demta Kec._Yaro Kec._Kepulauan_Ambai Kec._Samofa

Kec._Kurik Kec._Yalengga Kec._Kaureh Kec._Wapoga_(1) Kec._Wonawa Kec._Yawosi

Kec._Naukenjerai Kec._Trikora Kec._Ebungfa Kec._Nabire_Barat Kec._Windesi_(1) Kec._Andey

Kec._Animha Kec._Napua Kec._Waibu Kec._Moora Kec._Pulau_Kurudu Kec._Swandiwe

Kec._Malind Kec._Walaik Kec._Nambluong Kec._Dipa Kec._Pulau_Yerui Kec._Bruyadori

Kec._Tubang Kec._Wouma Kec._Yapsi Kec._Menou Kec._Orkeri

Kec._Ngguti Kec._Hubikiak Kec._Airu Kec._Poiru

Kec._Kaptel Kec._Ibele Kec._Raveni_Rara Kec._Aimando_Padaido

Kec._Tabonji Kec._Taelarek Kec._Gresi_Selatan Kec._Oridek

Kec._Waan Kec._Itlay_Hisage Kec._Yokari Kec._Bondifuar

Kec._Ilwayab Kec._Siepkosi

Kec._Usilimo

Kec._Wita_Waya

Kec._Libarek

Kec._Wadangku

Kec._Pisugi

Kec._Koragi

Kec._Tagime_(1)

Kec._Molagalome

Kec._Tagineri_(1)

Kec._Silo_Karno_Doga

Kec._Piramid

Kec._Muliama

Kec._Bugi

Kec._Bpiri

Kec._Welesi

Kec._Asotipo

Kec._Maima

Kec._Popugoba

Kec._Wame

Kec._Wesaput
Kab._Puncak_Jaya Kab._Paniai Kab._Mimika Kab._Sarmi Kab._Keerom Kab_Pegunungan_Bintang

Kec._Mulia Kec._Paniai_Timur Kec._Mimika_Baru Kec._Sarmi Kec._Waris Kec._Oksibil

Kec._Ilu Kec._Paniai_Barat Kec._Agimuga Kec._Tor_Atas Kec._Arso Kec._Kiwirok

Kec._Fawi Kec._Aradide Kec._Mimika_Timur Kec._Pantai_Barat Kec._Senggi Kec._Okbibab

Kec._Mewoluk Kec._Bogabaida Kec._Mimika_Barat Kec._Pantai_Timur Kec._Web Kec._Iwur

Kec._Yamo Kec._Bibida Kec._Jita Kec._Bonggo Kec._Skanto Kec._Batom

Kec._Nume Kec._Dumadama Kec._Jila Kec._Apawer_Hulu Kec._Arso_Timur Kec._Borme

Kec._Torere Kec._Siriwo_(2) Kec._Mimika_Timur_Jauh Kec._Sarmi_Selatan Kec._Towe Kec._Kiwirok_Timur

Kec._Tingginambut Kec._Kebo Kec._Mimika_Tengah Kec._Sarmi_Timur Kec._Arso_Barat Kec._Aboy

Kec._Pagaleme Kec._Yatamo Kec._Kuala_Kencana Kec._Pantai_Timur_Bagian Kec._Mannem Kec._Pepera

Barat
Kec._Gurage Kec._Ekadide Kec._Tembagapura Kec._Bonggo_Timur Kec._Yaffi Kec._Bime

Kec._Irimuli Kec._Wegee_Muka Kec._Mimika_Barat_Jauh Kec._Kaisenar Kec._Alemsom

Kec._Muara_(2) Kec._Wegee_Bino Kec._Mimika_Barat_Tengah Kec._Okbape

Kec._Ilamburawi Kec._Pugo_Dagi Kec._Kwamki_Narama Kec._Kalomdol

Kec._Yambi Kec._Muye Kec._Hoya Kec._Oksop

Kec._Lumo Kec._Nakama Kec._Iwaka Kec._Serambakon

Kec._Molanikime Kec._Teluk_Deya Kec._Wania Kec._Ok_Aom

Kec._Dokome Kec._Yagai Kec._Amar Kec._Kawor

Kec._Kalome Kec._Youtadi Kec._Alama_(1) Kec._Awinbon

Kec._Wanwi Kec._Baya_Biru Kec._Tarup

Kec._Yamoneri Kec._Deiyai_Miyo Kec._Okhika

Kec._Waegi Kec._Dogomo Kec._Oksamol

Kec._Nioga Kec._Aweida Kec._Oklip

Kec._Gubume Kec._Topiyai Kec._Okbemtau

Kec._Taganombak Kec._Oksebang

Kec._Dagai Kec._Okbab

Kec._Kiyage Kec._Batani

Kec._Weime

Kec._Murkim

Kec._Mofinop

Kec._Jetfa

Kec._Teiraplu

Kec._Eipumek

Kec._Pamek

Kec._Nongme
Kab._Yahukimo Kab._Tolikara Kab._Waropen Kab._Boven_Digoel Kab._Mappi Kab._Asmat

Kec._Kurima Kec._Karubaga Kec._Waropen_Bawah Kec._Mandobo Kec._Obaa Kec._Agats

Kec._Anggruk Kec._Bokondini Kec._Masirei Kec._Mindiptana Kec._Mambioman_Bapai Kec._Atsj

Kec._Ninia Kec._Kanggime Kec._Risei_Sayati Kec._Waropko Kec._Citak-Mitak Kec._Sawa_Erma

Kec._Silimo Kec._Kembu Kec._Urei_Faisei Kec._Kouh Kec._Edera Kec._Akat

Kec._Samenage Kec._Goyage Kec._Inggerus Kec._Jair Kec._Haju Kec._Fayit

Kec._Nalca Kec._Wunim Kec._Kirihi Kec._Bomakia Kec._Assue Kec._Pantai_Kasuari

Kec._Dekai Kec._Wina Kec._Oudate Kec._Kombut Kec._Kaibar Kec._Suator

Kec._Obio Kec._Umagi Kec._Wapoga_(2) Kec._Iniyandit Kec._Passue Kec._Suru-suru_(2)

Kec._Suru_Suru_(1) Kec._Panaga Kec._Demba Kec._Arimop Kec._Minyamur Kec._Kolf_Braza

Kec._Wusama Kec._Woniki Kec._Wonti Kec._Fofi Kec._Venaha Kec._Unir_Sirau

Kec._Amuma Kec._Kubu_(4) Kec._Soyoi_Mambai Kec._Ambatkwi Kec._Syahcame Kec._Joerat

Kec._Musaik Kec._Konda/_Kondaga Kec._Manggelum Kec._Yakomi Kec._Pulau_Tiga_(2)

Kec._Pasema Kec._Nelawi Kec._Firiwage Kec._Bamgi Kec._Jetsy

Kec._Hogio Kec._Kuari Kec._Yaniruma Kec._Passue_Bawah Kec._Der_Koumur

Kec._Mugi_(1) Kec._Bokoneri Kec._Subur Kec._Ti_Zain Kec._Kopay

Kec._Soba Kec._Bewani Kec._Kombay Kec._Safan

Kec._Werima Kec._Nabunage Kec._Ninati Kec._Sirets

Kec._Tangma Kec._Gilubandu Kec._Sesnuk Kec._Ayip

Kec._Ukha Kec._Nunggawi Kec._Ki Kec._Betcbamu

Kec._Panggema Kec._Gundagi Kec._Kawagit

Kec._Kosarek Kec._Numba

Kec._Nipsan Kec._Timori

Kec._Ubahak Kec._Dundu

Kec._Pronggoli Kec._Geya

Kec._Walma Kec._Egiam

Kec._Yahuliambut Kec._Poganeri

Kec._Hereapini Kec._Kamboneri

Kec._Ubalihi Kec._Airgaram

Kec._Talambo Kec._Wari/Taiyeve_II

Kec._Puldama Kec._Dow

Kec._Endomen Kec._Tagineri_(2)

Kec._Kona Kec._Yuneri

Kec._Dirwemna Kec._Wakuwo

Kec._Holuon Kec._Gika

Kec._Lolat Kec._Telenggeme

Kec._Soloikma Kec._Anawi

Kec._Sela Kec._Wenam

Kec._Korupun Kec._Wugi

Kec._Langda Kec._Danime

Kec._Bomela Kec._Tagime_(2)

Kec._Suntamon Kec._Kai

Kec._Seredela Kec._Aweku

Kec._Sobaham Kec._Bogonuk

Kec._Kabianggama Kec._Li_Anogomma

Kec._Kwelemdua Kec._Biuk

Kec._Kwikma Kec._Yuko

Kec._Hilipuk
Kec._Duram

Kec._Yogosem

Kec._Kayo

Kec._Sumo
Kab._Supiori Kab._Mamberamo_Raya Kab._Mamberamo_Tengah Kab._Yalimo Kab._Lanny_Jaya Kab._Nduga

Kec._Supiori_Selatan Kec._Mamberamo_Tengah Kec._Kobagma Kec._Elelim Kec._Tiom Kec._Kenyam

Kec._Supiori_Utara Kec._Mamberamo_Hulu Kec._Kelila Kec._Apalapsili Kec._Pirime Kec._Mapenduma

Kec._Supiori_Timur Kec._Rufaer Kec._Eragayam Kec._Abenaho Kec._Makki Kec._Yigi

Kec._Kepulauan_Aruri Kec._Mamberamo_Tengah Kec._Megambilis Kec._Benawa Kec._Gamelia Kec._Wosak

Timur
Kec._Supiori_Barat Kec._Mamberamo_Hilir Kec._Ilugwa Kec._Welarek Kec._Dimba Kec._Geselma

Kec._Waropen_Atas Kec._Melagineri Kec._Mugi_(2)

Kec._Benuki Kec._Balingga Kec._Mbuwa

Kec._Sawai Kec._Tiomneri Kec._Gearek

Kec._Kuyawage Kec._Koroptak

Kec._Poga Kec._Kegayem

Kec._Niname Kec._Paro

Kec._Nogi Kec._Mebarok

Kec._Yiginua Kec._Yenggelo

Kec._Tiom_Ollo Kec._Kilmid

Kec._Yugungwi Kec._Alama_(2)

Kec._Mokoni Kec._Yal

Kec._Wereka Kec._Mam

Kec._Milimbo Kec._Dal

Kec._Wiringgambut Kec._Nirkuri

Kec._Gollo Kec._Inikgal

Kec._Awina Kec._Iniye

Kec._Ayumnati Kec._Mbulmu_Yalma

Kec._Wano_Barat Kec._Mbua_Tengah

Kec._Goa_Balim Kec._Embetpen

Kec._Bruwa Kec._Kora

Kec._Balingga_Barat Kec._Wusi

Kec._Gupura Kec._Pija

Kec._Kolawa Kec._Moba

Kec._Gelok_Beam Kec._Wutpaga

Kec._Kuly_Lanny Kec._Nenggeagin

Kec._Lannyna Kec._Krepkuri

Kec._Karu Kec._Pasir_Putih_(2)

Kec._Yiluk

Kec._Guna

Kec._Kelulome

Kec._Nikogwe

Kec._Muara_(3)

Kec._Buguk_Gona

Kec._Melagi
Kab._Puncak Kab._Dogiyai Kab._Intan_Jaya Kab._Deiyai Kota_Jayapura Kab._Sorong

Kec._Ilaga Kec._Kamu Kec._Sugapa Kec._Tigi Kec._Jayapura_Utara Kec._Makbon

Kec._Wangbe Kec._Mapia Kec._Homeyo Kec._Tigi_Timur Kec._Jayapura_Selatan Kec._Beraur

Kec._Beoga Kec._Piyaiye Kec._Wandai Kec._Bowobado Kec._Abepura Kec._Salawati

Kec._Doufo Kec._Kamu_Utara Kec._Biandoga Kec._Tigi_Barat Kec._Muara_Tami Kec._Seget

Kec._Pogoma Kec._Sukikai_Selatan Kec._Agisiga Kec._Kapiraya Kec._Heram Kec._Aimas

Kec._Sinak Kec._Mapia_Barat Kec._Hitadipa Kec._Klamono

Kec._Agandugume Kec._Kamu_Selatan Kec._Ugimba Kec._Sayosa

Kec._Gome Kec._Kamu_Timur Kec._Tomosiga Kec._Segun

Kec._Dervos Kec._Mapia_Tengah Kec._Mayamuk

Kec._Beoga_Barat Kec._Dogiyai Kec._Salawati_Selatan

Kec._Beoga_Timur Kec._Klabot

Kec._Ogamanim Kec._Klawak

Kec._Kembru Kec._Maudus

Kec._Bina Kec._Mariat

Kec._Sinak_Barat Kec._Klayili

Kec._Mage'abume Kec._Klaso

Kec._Yugumuak Kec._Moisegen

Kec._Ilaga_Utara Kec._Sorong_(1)

Kec._Mabugi Kec._Bagun

Kec._Omukia Kec._Wemak

Kec._Lambewi Kec._Sunook

Kec._Oneri Kec._Buk

Kec._Amungkalpia Kec._Saengkeduk

Kec._Gome_Utara Kec._Malabotom

Kec._Erelmakawia Kec._Konhir

Kec._Klasafet

Kec._Hobard

Kec._Salawati_Tengah_(1)

Kec._Botain

Kec._Sayosa_Timur
Kab._Manokwari Kab._Fak_Fak Kab._Sorong_Selatan Kab._Raja_Ampat Kab._Teluk_Bintuni

Kec._Warmare Kec._Fak-Fak Kec._Teminabuan Kec._Misool_(Misool_Utara) Kec._Bintuni

Kec._Prafi Kec._Fak-Fak_Barat Kec._Inanwatan Kec._Waigeo_Utara Kec._Merdey

Kec._Masni Kec._Fak-Fak_Timur Kec._Sawiat Kec._Waigeo_Selatan Kec._Babo

Kec._Manokwari_Barat Kec._Kokas Kec._Kokoda Kec._Salawati_Utara Kec._Aranday

Kec._Manokwari_Timur Kec._Fak-Fak_Tengah Kec._Moswaren Kec._Kepulauan_Ayau Kec._Moskona_Selatan

Kec._Manokwari_Utara Kec._Karas_(2) Kec._Seremuk Kec._Misool_Timur Kec._Moskona_Utara

Kec._Manokwari_Selatan Kec._Bomberay Kec._Wayer Kec._Waigeo_Barat Kec._Wamesa_(1)

Kec._Tanah_Rubuh Kec._Kramongmongga Kec._Kais Kec._Waigeo_Timur Kec._Fafurwar

Kec._Sidey Kec._Teluk_Patipi Kec._Konda_(2) Kec._Teluk_Mayalibit Kec._Tembuni

Kec._Pariwari Kec._Matemani Kec._Kofiau Kec._Kuri

Kec._Wartutin Kec._Kokoda_Utara Kec._Meos_Mansar Kec._Manimeri

Kec._Fakfak_Timur_Tengah Kec._Saifi Kec._Misool_Selatan Kec._Tuhiba

Kec._Arguni Kec._Fokour Kec._Warwarbomi Kec._Dataran_Beimes

Kec._Mbahamdandara Kec._Salkma Kec._Waigeo_Barat Kec._Sumuri

Kepulauan
Kec._Kayauni Kec._Kais_Darat Kec._Misool_Barat Kec._Kaitaro

Kec._Furwagi Kec._Kepulauan_Sembilan Kec._Aroba

Kec._Tomage Kec._Kota_Waisai Kec._Masyeta

Kec._Tiplol_Mayalibit Kec._Biscoop

Kec._Batanta_Utara Kec._Tomu

Kec._Salawati_Barat Kec._Kamundan

Kec._Salawati_Tengah_(2) Kec._Weriagar

Kec._Supnin Kec._Moskona_Barat

Kec._Ayau Kec._Meyado

Kec._Batanta_Selatan Kec._Moskona_Timur
Kab._Teluk_Wondama Kab._Kaimana Kab._Tambrauw Kab._Maybrat Kab._Manokwari_Selatan

Kec._Wasior Kec._Kaimana Kec._Fef Kec._Aifat Kec._Ransiki

Kec._Windesi_(2) Kec._Buruway Kec._Miyah Kec._Aifat_Utara Kec._Oransbari

Kec._Teluk_Duairi Kec._Teluk_Arguni_Atas Kec._Yembun Kec._Aifat_Timur Kec._Neney

Kec._Wondiboy Kec._Teluk_Etna Kec._Kwoor Kec._Aifat_Selatan Kec._Dataran_Isim

Kec._Wamesa_(2) Kec._Kambrau Kec._Sausapor Kec._Aitinyo_Barat Kec._Momi_Waren

Kec._Rumberpon Kec._Teluk_Arguni_Bawah Kec._Abun Kec._Aitinyo Kec._Tahota

Kec._Naikere Kec._Yamor Kec._Syujak Kec._Aitinyo_Utara

Kec._Rasiei Kec._Moraid Kec._Ayamaru

Kec._Kuri_Wamesa Kec._Kebar Kec._Ayamaru_Utara

Kec._Roon Kec._Amberbaken Kec._Ayamaru_Timur

Kec._Roswar Kec._Senopi Kec._Mare_(2)

Kec._Nikiwar Kec._Mubrani Kec._Aifat_Timur_Tengah

Kec._Soug_Jaya Kec._Bikar Kec._Aifat_Timur_Jauh

Kec._Bamusbama Kec._Aifat_Timur_Selatan

Kec._Ases Kec._Ayamaru_Selatan

Kec._Miyah_Selatan Kec._Ayamaru_Jaya

Kec._Ireres Kec._Ayamaru_Selatan_Jaya

Kec._Tobouw Kec._Ayamaru_Timur
Selatan
Kec._Wilhem_Roumbouts Kec._Ayamaru_Utara_Timur

Kec._Tinggouw Kec._Ayamaru_Tengah

Kec._Kwesefo Kec._Ayamaru_Barat

Kec._Mawabuan Kec._Aitinyo_Tengah

Kec._Kebar_Timur Kec._Aitinyo_Raya

Kec._Kebar_Selatan Kec._Mare_Selatan

Kec._Manekar

Kec._Mpur

Kec._Amberbaken_Barat

Kec._Kasi

Kec._Selemkai
Kab._Pegunungan_Arfak Kota_Sorong Pilih_Kec. Kode Kec.

Kec._Anggi Kec._Sorong_(2) Kec._Bakongan 110101

Kec._Anggi_Gida Kec._Sorong_Timur Kec._Kluet_Utara 110102

Kec._Membey Kec._Sorong_Barat Kec._Kluet_Selatan 110103

Kec._Sururey Kec._Sorong_Kepulauan Kec._Labuhan_Haji_(1) 110104

Kec._Didohu Kec._Sorong_Utara Kec._Meukek 110105

Kec._Taige Kec._Sorong_Manoi Kec._Samadua 110106

Kec._Catubouw Kec._Sorong_Kota Kec._Sawang_(1) 110107

Kec._Testega Kec._Klaurung Kec._Tapaktuan 110108

Kec._Minyambaouw Kec._Malaimsimsa Kec._Trumon 110109

Kec._Hingk Kec._Maladum_Mes Kec._Pasi_Raja 110110

Kec._Labuhan_Haji_Timur 110111

Kec._Labuhan_Haji_Barat 110112

Kec._Kluet_Tengah 110113

Kec._Kluet_Timur 110114

Kec._Bakongan_Timur 110115

Kec._Trumon_Timur 110116

Kec._Kota_Bahagia 110117

Kec._Trumon_Tengah 110118

Kec._Lawe_Alas 110201

Kec._Lawe_Sigala-Gala 110202

Kec._Bambel 110203

Kec._Babussalam 110204

Kec._Badar 110205

Kec._Babul_Makmur 110206

Kec._Darul_Hasanah 110207

Kec._Lawe_Bulan 110208

Kec._Bukit_Tusam 110209

Kec._Semadam 110210

Kec._Babul_Rahmah 110211

Kec._Ketambe 110212

Kec._Deleng_Pokhkisen 110213

Kec._Lawe_Sumur 110214

Kec._Tanoh_Alas 110215

Kec._Leuser 110216

Kec._Darul_Aman 110301

Kec._Julok 110302

Kec._Idi_Rayeuk 110303

Kec._Birem_Bayeun 110304

Kec._Serbajadi 110305

Kec._Nurussalam 110306

Kec._Peureulak 110307

Kec._Rantau_Selamat 110308

Kec._Simpang_Ulim 110309

Kec._Rantau_Peureulak 110310

Kec._Pante_Bidari 110311

Kec._Madat 110312

Kec._Indra_Makmu 110313
Kec._Idi_Tunong 110314

Kec._Banda_Alam 110315

Kec._Peudawa 110316

Kec._Peureulak_Timur 110317

Kec._Peureulak_Barat 110318

Kec._Sungai_Raya_(1) 110319

Kec._Simpang_Jernih 110320

Kec._Darul_Ihsan 110321

Kec._Darul_Falah 110322

Kec._Idi_Timur 110323

Kec._Peunaron 110324

Kec._Linge 110401

Kec._Silih_Nara 110402

Kec._Bebesen 110403

Kec._Pegasing 110407

Kec._Bintang 110408

Kec._Ketol 110410

Kec._Kebayakan 110411

Kec._Kute_Panang 110412

Kec._Celala 110413

Kec._Laut_Tawar 110417

Kec._Atu_Lintang 110418

Kec._Jagong_Jeget 110419

Kec._Bies 110420

Kec._Rusip_Antara 110421

Kec._Johan_Pahwalan 110501

Kec._Kaway_XVI 110502

Kec._Sungai_Mas 110503

Kec._Woyla 110504

Kec._Samatiga 110505

Kec._Bubon 110506

Kec._Arongan_Lambalek 110507

Kec._Pante_Ceureumen 110508

Kec._Meureubo 110509

Kec._Woyla_Barat 110510

Kec._Woyla_Timur 110511

Kec._Panton_Reu 110512

Kec._Lhoong 110601

Kec._Lhoknga 110602

Kec._Indrapuri 110603

Kec._Seulimeum 110604

Kec._Montasik 110605

Kec._Sukamakmur_(1) 110606

Kec._Darul_Imarah 110607

Kec._Peukan_Bada 110608

Kec._Mesjid_Raya 110609

Kec._Ingin_Jaya 110610

Kec._Kuta_Baro 110611
Kec._Darussalam 110612

Kec._Pulo_Aceh 110613

Kec._Lembah_Seulawah 110614

Kec._Kota_Jantho 110615

Kec._Kota_Cot_Glie 110616

Kec._Kuta_Malaka 110617

Kec._Simpang_Tiga_(1) 110618

Kec._Darul_Kamal 110619

Kec._Baitussalam 110620

Kec._Krueng_Barona_Jaya 110621

Kec._Leupung 110622

Kec._Blang_Bintang 110623

Kec._Batee 110703

Kec._Delima 110704

Kec._Geumpang 110705

Kec._Geulumpang_Tiga 110706

Kec._Indra_Jaya_(1) 110707

Kec._Kembang_Tanjong 110708

Kec._Kota_Sigli 110709

Kec._Mila 110711

Kec._Muara_Tiga 110712

Kec._Mutiara 110713

Kec._Padang_Tiji 110714

Kec._Peukan_Baro 110715

Kec._Pidie 110716

Kec._Sakti 110717

Kec._Simpang_Tiga_(2) 110718

Kec._Tangse 110719

Kec._Tiro/Truseb 110721

Kec._Keumala 110722

Kec._Mutiara_Timur 110724

Kec._Grong-grong 110725

Kec._Mane 110727

Kec._Glumpang_Baro 110729

Kec._Titeue 110731

Kec._Baktiya 110801

Kec._Dewantara 110802

Kec._Kuta_Makmur 110803

Kec._Lhoksukon 110804

Kec._Matangkuli 110805

Kec._Muara_Batu 110806

Kec._Meurah_Mulia 110807

Kec._Samudera 110808

Kec._Seunuddon 110809

Kec._Syamtalira_Aron 110810

Kec._Syamtalira_Bayu 110811

Kec._Tanah_Luas 110812

Kec._Tanah_Pasir 110813
Kec._T._Jambo_Aye 110814

Kec._Sawang_(2) 110815

Kec._Nisam 110816

Kec._Cot_Girek 110817

Kec._Langkahan 110818

Kec._Baktiya_Barat 110819

Kec._Paya_Bakong 110820

Kec._Nibong 110821

Kec._Simpang_Kramat 110822

Kec._Lapang 110823

Kec._Pirak_Timur 110824

Kec._Geuredong_Pase 110825

Kec._Banda_Baro 110826

Kec._Nisam_Antara 110827

Kec._Simeulue_Tengah 110901

Kec._Salang 110902

Kec._Teupah_Barat 110903

Kec._Simeulue_Timur 110904

Kec._Teluk_Dalam_(1) 110905

Kec._Simeulue_Barat 110906

Kec._Teupah_Selatan 110907

Kec._Alapan 110908

Kec._Teupah_Tengah 110909

Kec._Simeulue_Cut 110910

Kec._Pulau_Banyak 111001

Kec._Simpang_Kanan_(1) 111002

Kec._Singkil_(1) 111004

Kec._Gunung_Meriah_(1) 111006

Kec._Kota_Baharu 111009

Kec._Singkil_Utara 111010

Kec._Danau_Paris 111011

Kec._Suro_Makmur 111012

Kec._Singkohor 111013

Kec._Kuala_Baru 111014

Kec._Pulau_Banyak_Barat 111016

Kec._Samalanga 111101

Kec._Jeunieb 111102

Kec._Peudada 111103

Kec._Jeumpa_(1) 111104

Kec._Peusangan 111105

Kec._Makmur 111106

Kec._Gandapura 111107

Kec._Pandrah 111108

Kec._Juli 111109

Kec._Jangka 111110

Kec._Simpang_Mamplam 111111

Kec._Peulimbang 111112

Kec._Kota_Juang 111113
Kec._Kuala_(1) 111114

Kec._Peusangan_Siblah 111115
Krueng
Kec._Peusangan_Selatan 111116

Kec._Kuta_Blang 111117

Kec._Blang_Pidie 111201

Kec._Tangan-Tangan 111202

Kec._Manggeng 111203

Kec._Susoh 111204

Kec._Kuala_Batee 111205

Kec._Babah_Rot 111206

Kec._Setia 111207

Kec._Jeumpa_(2) 111208

Kec._Lembah_Sabil 111209

Kec._Blangkejeren 111301

Kec._Kutapanjang 111302

Kec._Rikit_Gaib 111303

Kec._Terangun 111304

Kec._Pining 111305

Kec._Blangpegayon 111306

Kec._Puteri_Betung 111307

Kec._Dabun_Gelang 111308

Kec._Blangjerango 111309

Kec._Teripe_Jaya 111310

Kec._Pantan_Cuaca 111311

Kec._Teunom 111401

Kec._Krueng_Sabee 111402

Kec._Setia_Bhakti 111403

Kec._Sampoiniet 111404

Kec._Jaya 111405

Kec._Panga 111406

Kec._Indra_Jaya_(2) 111407

Kec._Darul_Hikmah 111408

Kec._Pasie_Raya 111409

Kec._Kuala_(2) 111501

Kec._Seunagan 111502

Kec._Seunagan_Timur 111503

Kec._Beutong 111504

Kec._Darul_Makmur 111505

Kec._Suka_Makmue 111506

Kec._Kuala_Pesisir 111507

Kec._Tadu_Raya 111508

Kec._Tripa_Makmur 111509

Kec._Beutong_Ateuh 111510
Banggalang
Kec._Manyak_Payed 111601

Kec._Bendahara 111602

Kec._Karang_Baru 111603
Kec._Seruway 111604

Kec._Kota_Kualasinpang 111605

Kec._Kejuruan_Muda 111606

Kec._Tamiang_Hulu 111607

Kec._Rantau 111608

Kec._Banda_Mulia 111609

Kec._Bandar_Pusaka 111610

Kec._Tenggulun 111611

Kec._Sekerak 111612

Kec._Pintu_Rime_Gayo 111701

Kec._Permata 111702

Kec._Syiah_Utama 111703

Kec._Bandar_(1) 111704

Kec._Bukit 111705

Kec._Wih_Pesam 111706

Kec._Timang_gajah 111707

Kec._Bener_Kelipah 111708

Kec._Mesidah 111709

Kec._Gajah_Putih 111710

Kec._Meureudu 111801

Kec._Ulim 111802

Kec._Jangka_Buaya 111803

Kec._Bandar_Dua 111804

Kec._Meurah_Dua 111805

Kec._Bandar_Baru 111806

Kec._Panteraja 111807

Kec._Trienggadeng 111808

Kec._Baiturrahman 117101

Kec._Kuta_Alam 117102

Kec._Meuraxa 117103

Kec._Syiah_Kuala 117104

Kec._Lueng_Bata 117105

Kec._Kuta_Raja 117106

Kec._Banda_Raya 117107

Kec._Jaya_Baru 117108

Kec._Ulee_Kareng 117109

Kec._Sukakarya_(1) 117201

Kec._Sukajaya_(1) 117202

Kec._Muara_Dua_(1) 117301

Kec._Banda_Sakti 117302

Kec._Blang_Mangat 117303

Kec._Muara_Satu 117304

Kec._Langsa_Timur 117401

Kec._Langsa_Barat 117402

Kec._Langsa_Kota 117403

Kec._Langsa_Lama 117404

Kec._Langsa_Baro 117405

Kec._Simpang_Kiri 117501
Kec._Penanggalan 117502

Kec._Rundeng 117503

Kec._Sultan_Daulat 117504

Kec._Longkib 117505

Kec._Barus 120101

Kec._Sorkam 120102

Kec._Pandan 120103

Kec._Pinangsori 120104

Kec._Manduamas 120105

Kec._Kolang 120106

Kec._Tapian_Nauli 120107

Kec._Sibabangun 120108

Kec._Sosor_Gadong 120109

Kec._Sorkam_Barat 120110

Kec._Sirandorung 120111

Kec._Andam_Dewi 120112

Kec._Sitahuis 120113

Kec._Tukka 120114

Kec._Badiri 120115

Kec._Pasaribu_Tobing 120116

Kec._Barus_Utara 120117

Kec._Suka_Bangun 120118

Kec._Lumut 120119

Kec._Sarudik 120120

Kec._Tarutung 120201

Kec._Siatas_Barita 120202

Kec._Adian_Koting 120203

Kec._Sipoholon 120204

Kec._Pahae_Julu 120205

Kec._Pahae_Jae 120206

Kec._Simangumban 120207

Kec._Purba_Tua 120208

Kec._Siborong-Borong 120209

Kec._Pagaran 120210

Kec._Parmonangan 120211

Kec._Sipahutar 120212

Kec._Pangaribuan 120213

Kec._Garoga 120214

Kec._Muara_(1) 120215

Kec._Angkola_Barat 120301

Kec._Batang_Toru 120302

Kec._Angkola_Timur 120303

Kec._Sipirok 120304

Kec._Saipar_Dolok_Hole 120305

Kec._Angkola_Selatan 120306

Kec._Batang_Angkola 120307

Kec._Arse 120314

Kec._Marancar 120320
Kec._Sayur_Matinggi 120321

Kec._Aek_Bilah 120322

Kec._Muara_Batang_Toru 120329

Kec._Tano_Tombangan 120330
Angkola
Kec._Angkola_Sangkunur 120331

Kec._Hiliduho 120405

Kec._Gido 120406

Kec._Idanogawo 120410

Kec._Bawolato 120411

Kec._Hiliserangkai 120420

Kec._Botomuzoi 120421

Kec._Ulugawo 120427

Kec._Ma'u 120428

Kec._Somolo-molo 120429

Kec._Sogae'adu 120435

Kec._Bahorok 120501

Kec._Salapian 120502

Kec._Kuala_(3) 120503

Kec._Sei_Bingei 120504

Kec._Binjai 120505

Kec._Selesai 120506

Kec._Stabat 120507

Kec._Wampu 120508

Kec._Secanggang 120509

Kec._Hinai 120510

Kec._Tanjung_Pura 120511

Kec._Padang_Tualang 120512

Kec._Gebang_(1) 120513

Kec._Babalan 120514

Kec._Pangkalan_Susu 120515

Kec._Besitang 120516

Kec._Sei_Lepan 120517

Kec._Brandan_Barat 120518

Kec._Batang_Serangan 120519

Kec._Sawit_Seberang 120520

Kec._Sirapit 120521

Kec._Kutambaru 120522

Kec._Pematang_Jaya 120523

Kec._Kabanjahe 120601

Kec._Berastagi 120602

Kec._Barusjahe 120603

Kec._Tigapanah 120604

Kec._Merek 120605

Kec._Munte 120606

Kec._Juhar 120607

Kec._Tigabinanga 120608

Kec._Laubaleng 120609

Kec._Mardingding 120610
Kec._Payung_(1) 120611

Kec._Simpang_Empat_(1) 120612

Kec._Kutabuluh 120613

Kec._Dolat_Rayat 120614

Kec._Merdeka 120615

Kec._Naman_Teran 120616

Kec._Tiganderket 120617

Kec._Gunung_Meriah_(2) 120701

Kec._Tanjung_Morawa 120702

Kec._Sibolangit 120703

Kec._Kutalimbaru 120704

Kec._Pancur_Batu 120705

Kec._Namorambe 120706

Kec._Sibiru-biru 120707

Kec._STM_Hilir 120708

Kec._Bangun_Purba_(1) 120709

Kec._Galang_(1) 120719

Kec._STM_Hulu 120720

Kec._Patumbak 120721

Kec._Deli_Tua 120722

Kec._Sunggal 120723

Kec._Hamparan_Perak 120724

Kec._Labuhan_Deli 120725

Kec._Percut_Sei_Tuan 120726

Kec._Batang_Kuis 120727

Kec._Lubuk_Pakam 120728

Kec._Pagar_Merbau 120731

Kec._Pantai_Labu 120732

Kec._Beringin 120733

Kec._Siantar 120801

Kec._Gunung_Malela 120802

Kec._Gunung_Maligas 120803

Kec._Panei 120804

Kec._Panombeian_Pane 120805

Kec._Jorlang_Hataran 120806

Kec._Raya_Kahean 120807

Kec._Bosar_Maligas 120808

Kec._Sidamanik 120809

Kec._Pematang_Sidamanik 120810

Kec._Tanah_Jawa 120811

Kec._Hatonduhan 120812

Kec._Dolok_Panribuan 120813

Kec._Purba 120814

Kec._Haranggaol_Horison 120815

Kec._Girsang_Sipangan 120816
Bolon
Kec._Dolok_Batu_Nanggar 120817

Kec._Huta_Bayu_Raja 120818

Kec._Jawa_Maraja_Bah 120819
Jambi
Kec._Dolok_Pardamean 120820

Kec._Pematang_Bandar 120821

Kec._Bandar_Huluan 120822

Kec._Bandar_(2) 120823

Kec._Bandar_Masilam 120824

Kec._Silimakuta 120825

Kec._Dolok_Silau 120826

Kec._Silou_Kahean 120827

Kec._Tapian_Dolok 120828

Kec._Raya 120829

Kec._Ujung_Padang 120830

Kec._Pamatang_Silima_Huta 120831

Kec._Meranti_(1) 120908

Kec._Air_Joman 120909

Kec._Tanjung_Balai 120910

Kec._Sei_Kepayang 120911

Kec._Simpang_Empat_(2) 120912

Kec._Air_Batu 120913

Kec._Pulau_Rakyat 120914

Kec._Bandar_Pulau 120915

Kec._Buntu_Pane 120916

Kec._Bandar_Pasir_Mandoge 120917

Kec._Aek_Kuasan 120918

Kec._Kota_Kisaran_Barat 120919

Kec._Kota_Kisaran_Timur 120920

Kec._Aek_Songsongan 120921

Kec._Rahunig 120922

Kec._Sei_Dadap 120923

Kec._Sei_Kepayang_Barat 120924

Kec._Sei_Kepayang_Timur 120925

Kec._Tinggi_Raja 120926

Kec._Setia_Janji 120927

Kec._Silau_Laut 120928

Kec._Rawang_Panca_Arga 120929

Kec._Pulo_Bandring 120930

Kec._Teluk_Dalam_(2) 120931

Kec._Aek_Ledong 120932

Kec._Rantau_Utara 121001

Kec._Rantau_Selatan 121002

Kec._Bilah_Barat 121007

Kec._Bilah_Hilir 121008

Kec._Bilah_Hulu 121009

Kec._Pangkatan 121014

Kec._Panai_Tengah 121018

Kec._Panai_Hilir 121019

Kec._Panai_Hulu 121020

Kec._Sidikalang 121101

Kec._Sumbul 121102
Kec._Tigalingga 121103

Kec._Siempat_Nempu 121104

Kec._Silima_Pungga_Pungga 121105

Kec._Tanah_Pinem 121106

Kec._Siempat_Nempu_Hulu 121107

Kec._Siempat_Nempu_Hilir 121108

Kec._Pegagan_Hilir 121109

Kec._Parbuluan 121110

Kec._Lae_Parira 121111

Kec._Gunung_Sitember 121112

Kec._Berampu 121113

Kec._Silahisabungan 121114

Kec._Sitinjo 121115

Kec._Balige 121201

Kec._Laguboti 121202

Kec._Silaen 121203

Kec._Habinsaran 121204

Kec._Pintu_Pohan_Meranti 121205

Kec._Borbor 121206

Kec._Porsea 121207

Kec._Ajibata 121208

Kec._Lumban_Julu 121209

Kec._Uluan 121210

Kec._Sigumpar 121219

Kec._Siantar_Narumonda 121220

Kec._Nassau 121221

Kec._Tampahan 121222

Kec._Bonatua_Lunasi 121223

Kec._Parmaksian 121224

Kec._Panyabungan 121301

Kec._Panyabungan_Utara 121302

Kec._Panyabungan_Timur 121303

Kec._Panyabungan_Selatan 121304

Kec._Panyabungan_Barat 121305

Kec._Siabu 121306

Kec._Bukit_Malintang 121307

Kec._Kotanopan 121308

Kec._Lembah_Sorik_Marapi 121309

Kec._Tambangan 121310

Kec._Ulu_Pungkut 121311

Kec._Muara_Sipongi 121312

Kec._Batang_Natal 121313

Kec._Lingga_Bayu 121314

Kec._Batahan 121315

Kec._Natal 121316

Kec._Muara_Batang_Gadis 121317

Kec._Ranto_Baek 121318

Kec._Huta_Bargot 121319
Kec._Puncak_Sorik_Marapi 121320

Kec._Pakantan 121321

Kec._Sinunukan 121322

Kec._Naga_Juang 121323

Kec._Lolomatua 121401

Kec._Gomo 121402

Kec._Lahusa 121403

Kec._Hibala 121404

Kec._Pulau-Pulau_Batu 121405

Kec._Teluk_Dalam_(3) 121406

Kec._Amandraya 121407

Kec._Lalowau 121408

Kec._Susua 121409

Kec._Maniamolo 121410

Kec._Hilimegai 121411

Kec._Toma 121412

Kec._Mazino 121413

Kec._Umbunasi 121414

Kec._Aramo 121415

Kec._Pulau-Pulau_Batu 121416
Timur
Kec._Mazo 121417

Kec._Fanayama 121418

Kec._Ulunoyo 121419

Kec._Huruna 121420

Kec._O'o'u 121421

Kec._Onohazumba 121422

Kec._Hilisalawa'ahe 121423

Kec._Ulususua 121424

Kec._Sidua'ori 121425

Kec._Somambawa 121426

Kec._Boronadu 121427

Kec._Simuk 121428

Kec._Pulau-Pulau_Batu_Barat 121429

Kec._Pulau-Pulau_Batu_Utara 121430

Kec._Tanah_Masa 121431

Kec._Sitelu_Tali_Urang_Jehe 121501

Kec._Kerajaan 121502

Kec._Salak 121503

Kec._Sitelu_Tali_Urang_Julu 121504

Kec._Pergetteng_Getteng 121505
Sengkut
Kec._Pagindar 121506

Kec._Tinada 121507

Kec._Siempat_Rube 121508

Kec._Parlilitan 121601

Kec._Pollung 121602

Kec._Baktiraja 121603

Kec._Paranginan 121604

Kec._Lintong_Nihuta 121605
Kec._Dolok_Sanggul 121606

Kec._Sijamapolang 121607

Kec._Onan_Ganjang 121608

Kec._Pakkat 121609

Kec._Tarabintang 121610

Kec._Simanindo 121701

Kec._Onan_Runggu 121702

Kec._Nainggolan 121703

Kec._Palipi 121704

Kec._Harian 121705

Kec._Sianjar_Mula_Mula 121706

Kec._Ronggur_Nihuta 121707

Kec._Pangururan 121708

Kec._Sitio-tio 121709

Kec._Pantai_Cermin_(1) 121801

Kec._Perbaungan 121802

Kec._Teluk_Mengkudu 121803

Kec._Sei._Rampah 121804

Kec._Tanjung_Beringin 121805

Kec._Bandar_Khalifah 121806

Kec._Dolok_Merawan 121807

Kec._Sipispis 121808

Kec._Dolok_Masihul 121809

Kec._Kotarih 121810

Kec._Silinda 121811

Kec._Serba_Jadi 121812

Kec._Tebing_Tinggi_(1) 121813

Kec._Pegajahan 121814

Kec._Sei_Bamban 121815

Kec._Tebing_Syahbandar 121816

Kec._Bintang_Bayu 121817

Kec._Medang_Deras 121901

Kec._Sei_Suka 121902

Kec._Air_Putih 121903

Kec._Lima_Puluh_(1) 121904

Kec._Talawi_(1) 121905

Kec._Tanjung_Tiram 121906

Kec._Sei_Balai 121907

Kec._Dolok_Sigompulon 122001

Kec._Dolok 122002

Kec._Halongonan 122003

Kec._Padang_Bolak 122004

Kec._Padang_Bolak_Julu 122005

Kec._Portibi 122006

Kec._Batang_Onang 122007

Kec._Simangambat 122008

Kec._Hulu_Sihapas 122009

Kec._Sosopan 122101
Kec._Barumun_Tengah 122102

Kec._Huristak 122103

Kec._Lubuk_Barumun 122104

Kec._Huta_Raja_Tinggi 122105

Kec._Ulu_Barumun 122106

Kec._Barumun 122107

Kec._Sosa 122108

Kec._Batang_Lubu_Sutam 122109

Kec._Barumun_Selatan 122110

Kec._Aek_Nabara_Barumun 122111

Kec._Sihapas_Barumun 122112

Kec._Kotapinang 122201

Kec._Kampung_Rakyat 122202

Kec._Torgamba 122203

Kec._Sungai_Kanan 122204

Kec._Silangkitang 122205

Kec._Kualuh_Hulu 122301

Kec._Kualuh_Leidong 122302

Kec._Kualuh_Hilir 122303

Kec._Aek_Kuo 122304

Kec._Marbau 122305

Kec._Na_IX_-_X 122306

Kec._Aek_Natas 122307

Kec._Kualuh_Selatan 122308

Kec._Lotu 122401

Kec._Sawo 122402

Kec._Tuhemberua 122403

Kec._Sitolu_Ori 122404

Kec._Namohalu_Esiwa 122405

Kec._Alasa_Talumuzoi 122406

Kec._Alasa 122407

Kec._Tugala_Oyo 122408

Kec._Afulu 122409

Kec._Lahewa 122410

Kec._Lahewa_Timur 122411

Kec._Lahomi 122501

Kec._Sirombu 122502

Kec._Mandrehe_Barat 122503

Kec._Moro'o 122504

Kec._Mandrehe 122505

Kec._Mandrehe_Utara 122506

Kec._Lolofitu_Moi 122507

Kec._Ulu_Moro'o 122508

Kec._Medan_Kota 127101

Kec._Medan_Sunggal 127102

Kec._Medan_Helvetia 127103

Kec._Medan_Denai 127104

Kec._Medan_Barat 127105
Kec._Medan_Deli 127106

Kec._Medan_Tuntungan 127107

Kec._Medan_Belawan 127108

Kec._Medan_Amplas 127109

Kec._Medan_Area 127110

Kec._Medan_Johor 127111

Kec._Medan_Marelan 127112

Kec._Medan_Labuhan 127113

Kec._Medan_Tembung 127114

Kec._Medan_Maimun 127115

Kec._Medan_Polonia 127116

Kec._Medan_Baru 127117

Kec._Medan_Perjuangan 127118

Kec._Medan_Petisah 127119

Kec._Medan_Timur 127120

Kec._Medan_Selayang 127121

Kec._Siantar_Timur 127201

Kec._Siantar_Barat 127202

Kec._Siantar_Utara 127203

Kec._Siantar_Selatan 127204

Kec._Siantar_Marihat 127205

Kec._Siantar_Martoba 127206

Kec._Siantar_Sitalasari 127207

Kec._Siantar_Marimbun 127208

Kec._Sibolga_Utara 127301

Kec._Sibolga_Kota 127302

Kec._Sibolga_Selatan 127303

Kec._Sibolga_Sambas 127304

Kec._Tanjung_Balai_Selatan 127401

Kec._Tanjung_Balai_Utara 127402

Kec._Sei_Tualang_Raso 127403

Kec._Teluk_Nibung 127404

Kec._Datuk_Bandar 127405

Kec._Datuk_Bandar_Timur 127406

Kec._Binjai_Utara 127501

Kec._Binjai_Kota 127502

Kec._Binjai_Barat 127503

Kec._Binjai_Timur 127504

Kec._Binjai_Selatan 127505

Kec._Padang_Hulu 127601

Kec._Rambutan_(1) 127602

Kec._Padang_Hilir 127603

Kec._Bajenis 127604

Kec._Tebing_Tinggi_Kota 127605

Kec._Padangsidimpuan 127701
Utara
Kec._Padangsidimpuan 127702
Selatan
Kec._Padangsidimpuan 127703
Batunadua
Kec._Padangsidimpuan 127704
Hutaimbaru
Kec._Padangsidimpuan 127705
Tenggara
Kec._Padangsidimpuan 127706
Angkola_Julu
Kec._Gunungsitoli 127801

Kec._Gunungsitoli_Selatan 127802

Kec._Gunungsitoli_Utara 127803

Kec._Gunungsitoli_Idanoi 127804

Kec._Gunungsitoli_Alo'oa 127805

Kec._Gunungsitoli_Barat 127806

Kec._Pancung_Soal 130101

Kec._Ranah_Pesisir 130102

Kec._Lengayang 130103

Kec._Batang_Kapas 130104

Kec._IV_Jurai 130105

Kec._Bayang 130106

Kec._Koto_XI_Tarusan 130107

Kec._Sutera 130108

Kec._Linggo_Sari_Baganti 130109

Kec._Lunang 130110

Kec._Basa_Ampek_Balai 130111
Tapan
Kec._IV_Nagari_Bayang 130112
Utara
Kec._Airpura 130113

Kec._Ranah_Ampek_Hulu 130114
Tapan
Kec._Silaut 130115

Kec._Pantai_Cermin_(2) 130203

Kec._Lembah_Gumanti 130204

Kec._Payung_Sekaki_(1) 130205

Kec._Lembang_Jaya 130206

Kec._Gunung_Talang 130207

Kec._Bukit_Sundi 130208

Kec._IX_Koto_Sungai_Lasi 130209

Kec._Kubung 130210

Kec._X_Koto_Singkarak 130211

Kec._X_Koto_Diatas 130212

Kec._Junjung_Sirih 130213

Kec._Hiliran_Gumanti 130217

Kec._Tigo_Lurah 130218

Kec._Danau_Kembar 130219

Kec._Tanjung_Gadang 130303

Kec._Sijunjung 130304

Kec._IV_Nagari 130305

Kec._Kamang_Baru 130306

Kec._Lubuak_Tarok 130307

Kec._Koto_VII 130308

Kec._Sumpur_Kudus 130309

Kec._Kupitan 130310
Kec._X_Koto 130401

Kec._Batipuh 130402

Kec._Rambatan 130403

Kec._Lima_Kaum 130404

Kec._Tanjung_Emas 130405

Kec._Lintau_Buo 130406

Kec._Sungayang 130407

Kec._Sungai_Tarab 130408

Kec._Pariangan 130409

Kec._Salimpauang 130410

Kec._Padang_Ganting 130411

Kec._Tanjuang_Baru 130412

Kec._Lintau_Buo_Utara 130413

Kec._Batipuah_Selatan 130414

Kec._Lubuk_Alung 130501

Kec._Batang_Anai 130502

Kec._Nan_Sabaris 130503

Kec._2_x_11_Enam 130504
Lingkuang
Kec._VII_Koto_Sungai_Sarik 130505

Kec._V_Koto_Kampung 130506
Dalam
Kec._Sungai_Garingging 130507

Kec._Sungai_Limau 130508

Kec._IV_Koto_Aur_Malintang 130509

Kec._Ulakan_Tapakih 130510

Kec._Sintuak_Toboh_Gadang 130511

Kec._Padang_Sago 130512

Kec._Batang_Gasan 130513

Kec._V_Koto_Timur 130514

Kec._2_x_11_Kayu_Tanam 130515

Kec._Patamuan 130516

Kec._Enam_Lingkung 130517

Kec._Tanjung_Mutiara 130601

Kec._Lubuk_Basung 130602

Kec._Tanjung_Raya_(1) 130603

Kec._Matur 130604

Kec._IV_Koto 130605

Kec._Banuhampu 130606

Kec._Ampek_Angkek 130607

Kec._Baso 130608

Kec._Tilatang_Kamang 130609

Kec._Palupuh 130610

Kec._Pelembayan 130611

Kec._Sungai_Pua 130612

Kec._Ampek_Nagari 130613

Kec._Candung 130614

Kec._Kamang_Magek 130615

Kec._Malalak 130616

Kec._Suliki 130701
Kec._Guguak 130702

Kec._Payakumbuh 130703

Kec._Luak 130704

Kec._Harau 130705

Kec._Pangkalan_Koto_Baru 130706

Kec._Kapur_IX 130707

Kec._Gunuang_Omeh 130708

Kec._Lareh_Sago_Halaban 130709

Kec._Situjuah_Limo_Nagari 130710

Kec._Mungka 130711

Kec._Bukik_Barisan 130712

Kec._Akabiluru 130713

Kec._Bonjol 130804

Kec._Lubuk_Sikaping 130805

Kec._Panti_(1) 130807

Kec._Mapat_Tunggul 130808

Kec._Duo_Koto 130812

Kec._Tigo_Nagari 130813

Kec._Rao 130814

Kec._Mapat_Tunggul_Selatan 130815

Kec._Simpang_Alahan_Mati 130816

Kec._Padang_Gelugur 130817

Kec._Rao_Utara 130818

Kec._Rao_Selatan 130819

Kec._Pagai_Utara 130901

Kec._Sipora_Selatan 130902

Kec._Siberut_Selatan 130903

Kec._Siberut_Utara 130904

Kec._Siberut_Barat 130905

Kec._Siberut_Barat_Daya 130906

Kec._Siberut_Tengah 130907

Kec._Sipora_Utara 130908

Kec._Sikakap 130909

Kec._Pagai_Selatan 130910

Kec._Koto_Baru_(1) 131001

Kec._Pulau_Punjung 131002

Kec._Sungai_Rumbai_(1) 131003

Kec._Sitiung 131004

Kec._Sembilan_Koto 131005

Kec._Timpeh 131006

Kec._Koto_Salak 131007

Kec._Tiumang 131008

Kec._Padang_Laweh 131009

Kec._Asam_Jujuhan 131010

Kec._Koto_Besar 131011

Kec._Sangir 131101

Kec._Sungai_Pagu 131102

Kec._Koto_Parik_Gadang 131103
Diateh
Kec._Sangir_Jujuan 131104

Kec._Sangir_Batang_Hari 131105

Kec._Pauh_Duo 131106

Kec._Sangir_Balai_Janggo 131107

Kec._Sungaiberemas 131201

Kec._Lembah_Melintang 131202

Kec._Pasaman 131203

Kec._Talamau 131204

Kec._Kinali 131205

Kec._Gunungtuleh 131206

Kec._Ranah_Batahan 131207

Kec._Koto_Balingka 131208

Kec._Sungaiaur 131209

Kec._Luhak_Nan_Duo 131210

Kec._Sasak_Ranah_Pesisir 131211

Kec._Padang_Selatan 137101

Kec._Padang_Timur 137102

Kec._Padang_Barat 137103

Kec._Padang_Utara 137104

Kec._Bungus_Teluk_Kabung 137105

Kec._Lubuk_Begalung 137106

Kec._Lubuk_Kilangan 137107

Kec._Pauh_(1) 137108

Kec._Kuranji_(1) 137109

Kec._Nanggalo 137110

Kec._Koto_Tangah 137111

Kec._Lubuk_Sikarah 137201

Kec._Tanjung_Harapan_(1) 137202

Kec._Lembah_Segar 137301

Kec._Barangin 137302

Kec._Silungkang 137303

Kec._Talawi_(2) 137304

Kec._Padang_Panjang_Timur 137401

Kec._Padang_Panjang_Barat 137402

Kec._Guguak_Panjang 137501

Kec._Mandiangin_K._Selayan 137502

Kec._Aur_Birugo_Tigo_Baleh 137503

Kec._Payakumbuh_Barat 137601

Kec._Payakumbuh_Utara 137602

Kec._Payakumbuh_Timur 137603

Kec._Lamposi_Tigo_Nagori 137604

Kec._Payakumbuh_Selatan 137605

Kec._Pariaman_Tengah 137701

Kec._Pariaman_Utara 137702

Kec._Pariaman_Selatan 137703

Kec._Pariaman_Timur 137704

Kec._Bangkinang_Kota 140101

Kec._Kampar 140102
Kec._Tambang 140103

Kec._XIII_Koto_Kampar 140104

Kec._Kuok 140105

Kec._Siak_Hulu 140106

Kec._Kampar_Kiri 140107

Kec._Kampar_Kiri_Hilir 140108

Kec._Kampar_Kiri_Hulu 140109

Kec._Tapung 140110

Kec._Tapung_Hilir 140111

Kec._Tapung_Hulu 140112

Kec._Salo 140113

Kec._Rumbio_Jaya 140114

Kec._Bangkinang 140115

Kec._Perhentian_Raja 140116

Kec._Kampar_Timur 140117

Kec._Kampar_Utara 140118

Kec._Kampar_Kiri_Tengah 140119

Kec._Gunung_Sahilan 140120

Kec._Koto_Kampar_Hulu 140121

Kec._Rengat 140201

Kec._Rengat_Barat 140202

Kec._Kelayang 140203

Kec._Pasir_Penyu 140204

Kec._Peranap 140205

Kec._Siberida 140206

Kec._Batang_Cenaku 140207

Kec._Batang_Gangsal 140208

Kec._Lirik 140209

Kec._Kuala_Cenaku 140210

Kec._Sungai_Lala 140211

Kec._Lubuk_Batu_Jaya 140212

Kec._Rakit_Kulim 140213

Kec._Batang_Peranap 140214

Kec._Bengkalis 140301

Kec._Bantan 140302

Kec._Bukit_Batu_(1) 140303

Kec._Mandau 140309

Kec._Rupat 140310

Kec._Rupat_Utara 140311

Kec._Siak_Kecil 140312

Kec._Pinggir 140313

Kec._Reteh 140401

Kec._Enok 140402

Kec._Kuala_Indragiri 140403

Kec._Tembilahan 140404

Kec._Tempuling 140405

Kec._Gaung_Anak_Serka 140406

Kec._Mandah 140407
Kec._Kateman 140408

Kec._Keritang 140409

Kec._Tanah_Merah_(1) 140410

Kec._Batang_Tuaka 140411

Kec._Gaung 140412

Kec._Tembilahan_Hulu 140413

Kec._Kemuning_(1) 140414

Kec._Pelangiran 140415

Kec._Teluk_Belengkong 140416

Kec._Pulau_Burung 140417

Kec._Concong 140418

Kec._Kempas 140419

Kec._Sungai_Batang 140420

Kec._Ukui 140501

Kec._Pangkalan_Kerinci 140502

Kec._Pangkalan_Kuras 140503

Kec._Pangkalan_Lesung 140504

Kec._Langgam 140505

Kec._Pelalawan 140506

Kec._Kerumutan 140507

Kec._Bunut 140508

Kec._Teluk_Meranti 140509

Kec._Kuala_Kampar 140510

Kec._Bandar_Sei_Kijang 140511

Kec._Bandar_Petalangan 140512

Kec._Ujung_Batu 140601

Kec._Rokan_IV_Koto 140602

Kec._Rambah 140603

Kec._Tambusai 140604

Kec._Kepenuhan 140605

Kec._Kunto_Darussalam 140606

Kec._Rambah_Samo 140607

Kec._Rambah_Hilir 140608

Kec._Tambusai_Utara 140609

Kec._Bangun_Purba_(2) 140610

Kec._Tandun 140611

Kec._Kabun 140612

Kec._Bonai_Darussalam 140613

Kec._Pagaran_Tapah 140614
Darussalam
Kec._Kepenuhan_Hulu 140615

Kec._Pendalian_IV_Koto 140616

Kec._Kubu_(1) 140701

Kec._Bangko_(1) 140702

Kec._Tanah_Putih 140703

Kec._Rimba_Melintang 140704

Kec._Bagan_Sinembah 140705

Kec._Pasir_Limau_Kapas 140706

Kec._Sinaboi 140707
Kec._Pujud 140708

Kec._Tanah_Putih_Tanjung 140709
Melawan
Kec._Bangko_Pusako 140710

Kec._Simpang_Kanan_(2) 140711

Kec._Batu_Hampar 140712

Kec._Rantau_Kopar 140713

Kec._Pekaitan 140714

Kec._Kubu_Babussalam 140715

Kec._Siak 140801

Kec._Sungai_Apit 140802

Kec._Minas 140803

Kec._Tualang 140804

Kec._Sungai_Mandau 140805

Kec._Dayun 140806

Kec._Kerinci_Kanan 140807

Kec._Bunga_Raya 140808

Kec._Koto_Gasib 140809

Kec._Kandis_(1) 140810

Kec._Lubuk_Dalam 140811

Kec._Sabak_Auh 140812

Kec._Mempura 140813

Kec._Pusako 140814

Kec._Kuantan_Mudik 140901

Kec._Kuantan_Tengah 140902

Kec._Singingi 140903

Kec._Kuantan_Hilir 140904

Kec._Cerenti 140905

Kec._Benai 140906

Kec._Gunungtoar 140907

Kec._Singingi_Hilir 140908

Kec._Pangean 140909

Kec._Logas_Tanah_Darat 140910

Kec._Inuman 140911

Kec._Hulu_Kuantan 140912

Kec._Kuantan_Hilir_Seberang 140913

Kec._Sentajo_Raya 140914

Kec._Pucuk_Rantau 140915

Kec._Tebing_Tinggi_(2) 141001

Kec._Rangsang_Barat 141002

Kec._Rangsang 141003

Kec._Tebing_Tinggi_Barat 141004

Kec._Merbau 141005

Kec._Pulaumerbau 141006

Kec._Tebing_Tinggi_Timur 141007

Kec._Tasik_Putri_Puyu 141008

Kec._Rangsang_Pesisir 141009

Kec._Sukajadi_(1) 147101

Kec._Pekanbaru_Kota 147102
Kec._Sail 147103

Kec._Lima_Puluh_(2) 147104

Kec._Senapelan 147105

Kec._Rumbai 147106

Kec._Bukit_Raya_(1) 147107

Kec._Tampan 147108

Kec._Marpoyan_Damai 147109

Kec._Tenayan_Raya 147110

Kec._Payung_Sekaki_(2) 147111

Kec._Rumbai_Pesisir 147112

Kec._Dumai_Barat 147201

Kec._Dumai_Timur 147202

Kec._Bukit_Kapur 147203

Kec._Sungai_Sembilan 147204

Kec._Medang_Kampai 147205

Kec._Dumai_Kota 147206

Kec._Dumai_Selatan 147207

Kec._Gunung_Raya 150101

Kec._Danau_Kerinci 150102

Kec._Sitinjau_Laut 150104

Kec._Air_Hangat 150105

Kec._Gunung_Kerinci 150106

Kec._Batang_Merangin 150107

Kec._Keliling_Danau 150108

Kec._Kayu_Aro 150109

Kec._Air_Hangat_Timur 150111

Kec._Gunung_Tujuh 150115

Kec._Siulak 150116

Kec._Depati_Tujuh 150117

Kec._Siulak_Mukai 150118

Kec._Kayu_Aro_Barat 150119

Kec._Bukitkerman 150120

Kec._Air_Hangat_Barat 150121

Kec._Jangkat 150201

Kec._Bangko_(2) 150202

Kec._Muara_Siau 150203

Kec._Sungai_Manau 150204

Kec._Tabir 150205

Kec._Pamenang 150206

Kec._Tabir_Ulu 150207

Kec._Tabir_Selatan 150208

Kec._Lembah_Masurai 150209

Kec._Bangko_Barat 150210

Kec._Nalo_Tatan 150211

Kec._Batang_Masumai 150212

Kec._Pamenang_Barat 150213

Kec._Tabir_Ilir 150214

Kec._Tabir_Timur 150215
Kec._Renah_Pembarap 150216

Kec._Pangkalan_Jambu 150217

Kec._Jangkat_Timur 150218

Kec._Renah_Pamenang 150219

Kec._Pamenang_Selatan 150220

Kec._Margo_Tabir 150221

Kec._Tabir_Lintas 150222

Kec._Tabir_Barat 150223

Kec._Tiang_Pumpung 150224

Kec._Batang_Asai 150301

Kec._Limun 150302

Kec._Sarolangun 150303

Kec._Pauh_(2) 150304

Kec._Pelawan 150305

Kec._Mandiangin 150306

Kec._Air_Hitam_(1) 150307

Kec._Bathin_VIII 150308

Kec._Singkut 150309

Kec._Cermin_Nan_Gedang 150310

Kec._Mersam 150401

Kec._Muara_Tembesi 150402

Kec._Muara_Bulian 150403

Kec._Batin_XXIV 150404

Kec._Pemayung 150405

Kec._Maro_Sebo_Ulu 150406

Kec._Bajubang 150407

Kec._Maro_Sebo_Ilir 150408

Kec._Jambi_Luar_Kota 150501

Kec._Sekernan 150502

Kec._Kumpeh 150503

Kec._Maro_Sebo 150504

Kec._Mestong 150505

Kec._Kumpeh_Ulu 150506

Kec._Sungai_Bahar 150507

Kec._Sungai_Gelam 150508

Kec._Bahar_Utara 150509

Kec._Bahar_Selatan 150510

Kec._Taman_Rajo 150511

Kec._Tungkal_Ulu 150601

Kec._Tungkal_Ilir_(1) 150602

Kec._Pengabuan 150603

Kec._Betara 150604

Kec._Merlung 150605

Kec._Tebing_Tinggi_(3) 150606

Kec._Batang_Asam 150607

Kec._Renah_Mendaluh 150608

Kec._Muara_Papalik 150609

Kec._Seberang_Kota 150610
Kec._Bram_Itam 150611

Kec._Kuala_Betara 150612

Kec._Senyerang 150613

Kec._Muara_Sabak_Timur 150701

Kec._Nipah_Panjang 150702

Kec._Mendahara 150703

Kec._Rantau_Rasau 150704

Kec._S_a_d_u 150705

Kec._Dendang_(1) 150706

Kec._Muara_Sabak_Barat 150707

Kec._Kuala_Jambi 150708

Kec._Mendahara_Ulu 150709

Kec._Geragai 150710

Kec._Berbak 150711

Kec._Tanah_Tumbuh 150801

Kec._Rantau_Pandan 150802

Kec._Pasar_Muaro_Bungo 150803

Kec._Jujuhan 150804

Kec._Tanah_Sepenggal 150805

Kec._Pelepat 150806

Kec._Limbur_Lubuk 150807
Mengkuang
Kec._Muko-muko_Bathin_VII 150808

Kec._Pelepat_Ilir 150809

Kec._Batin_II_Babeko 150810

Kec._Bathin_III 150811

Kec._Bungo_Dani 150812

Kec._Rimbo_Tengah 150813

Kec._Bathin_III_Ulu 150814

Kec._Bathin_II_Pelayang 150815

Kec._Jujuhan_Ilir 150816

Kec._Tanah_Sepenggal 150817
Lintas
Kec._Tebo_Tengah 150901

Kec._Tebo_Ilir 150902

Kec._Tebo_Ulu 150903

Kec._Rimbo_Bujang 150904

Kec._Sumay 150905

Kec._VII_Koto 150906

Kec._Rimbo_Ulu 150907

Kec._Rimbo_Ilir 150908

Kec._Tengah_Ilir 150909

Kec._Serai_Serumpun 150910

Kec._VII_Koto_Ilir 150911

Kec._Muara_Tabir 150912

Kec._Telanaipura 157101

Kec._Jambi_Selatan 157102

Kec._Jambi_Timur 157103

Kec._Pasar_Jambi 157104

Kec._Pelayangan 157105
Kec._Danau_Teluk 157106

Kec._Kota_Baru_(1) 157107

Kec._Jelutung 157108

Kec._Alam_Barajo 157109

Kec._Danau_Sipin 157110

Kec._Paal_Merah 157111

Kec._Sungai_Penuh 157201

Kec._Pesisir_Bukit 157202

Kec._Hamparan_Rawang 157203

Kec._Tanah_Kampung 157204

Kec._Kumun_Debai 157205

Kec._Pondok_Tinggi 157206

Kec._Koto_Baru_(2) 157207

Kec._Sungai_Bungkal 157208

Kec._Sosoh_Buay_Rayap 160107

Kec._Pengandonan 160108

Kec._Peninjauan 160109

Kec._Baturaja_Barat 160113

Kec._Baturaja_Timur 160114

Kec._Ulu_Ogan 160120

Kec._Semidang_Aji 160121

Kec._Lubuk_Batang 160122

Kec._Lengkiti 160128

Kec._Sinar_Peninjauan 160129

Kec._Lubuk_Raja 160130

Kec._Muara_Jaya 160131

Kec._Tanjung_Lubuk 160202

Kec._Pedamaran 160203

Kec._Mesuji_(1) 160204

Kec._Kayu_Agung 160205

Kec._Sirah_Pulau_Padang 160208

Kec._Tulung_Selapan 160211

Kec._Pampangan 160212

Kec._Lempuing 160213

Kec._Air_Sugihan 160214

Kec._Sungai_Menang 160215

Kec._Jejawi 160217

Kec._Cengal 160218

Kec._Pangkalan_Lampam 160219

Kec._Mesuji_Makmur 160220

Kec._Mesuji_Raya 160221

Kec._Lempuing_Jaya 160222

Kec._Teluk_Gelam 160223

Kec._Pedamaran_Timur 160224

Kec._Tanjung_Agung 160301

Kec._Muara_Enim 160302

Kec._Rambang_Dangku 160303

Kec._Gunung_Megang 160304
Kec._Gelumbang 160306

Kec._Lawang_Kidul 160307

Kec._Semende_Darat_Laut 160308

Kec._Semende_Darat_Tengah 160309

Kec._Semende_Darat_Ulu 160310

Kec._Ujan_Mas_(1) 160311

Kec._Lubai 160314

Kec._Rambang 160315

Kec._Sungai_Rotan 160316

Kec._Lembak 160317

Kec._Benakat 160319

Kec._Kelekar 160321

Kec._Muara_Belida 160322

Kec._Belimbing_(1) 160323

Kec._Belida_Darat 160324

Kec._Lubai_Ulu 160325

Kec._Tanjungsakti_Pumu 160401

Kec._Jarai 160406

Kec._Kota_Agung_(1) 160407

Kec._Pulaupinang 160408

Kec._Merapi_Barat 160409

Kec._Lahat 160410

Kec._Pajar_Bulan 160412

Kec._Mulak_Ulu 160415

Kec._Kikim_Selatan 160416

Kec._Kikim_Timur 160417

Kec._Kikim_Tengah 160418

Kec._Kikim_Barat 160419

Kec._Pseksu 160420

Kec._Gumay_Talang 160421

Kec._Pagar_Gunung 160422

Kec._Merapi_Timur 160423

Kec._Tanjung_Sakti_Pumi 160424

Kec._Gumay_Ulu 160425

Kec._Merapi_Selatan 160426

Kec._Tanjungtebat 160427

Kec._Muarapayang 160428

Kec._Sukamerindu 160429

Kec._Tugumulyo 160501

Kec._Muara_Lakitan 160502

Kec._Muara_Kelingi 160503

Kec._Jayaloka 160508

Kec._Muara_Beliti 160509

Kec._STL_Ulu_Terawas 160510

Kec._Selangit 160511

Kec._Megang_Sakti 160512

Kec._Purwodadi_(1) 160513

Kec._BTS._Ulu 160514
Kec._Tiang_Pumpung 160518
Kepungut
Kec._Sumber_Harta 160519

Kec._Tuah_Negeri 160520

Kec._Suka_Karya 160521

Kec._Sekayu 160601

Kec._Lais_(1) 160602

Kec._Sungai_Keruh 160603

Kec._Batang_Hari_Leko 160604

Kec._Sanga_Desa 160605

Kec._Babat_Toman 160606

Kec._Sungai_Lilin 160607

Kec._Keluang 160608

Kec._Bayung_Lencir 160609

Kec._Plakat_Tinggi 160610

Kec._Lalan 160611

Kec._Tungkal_Jaya 160612

Kec._Lawang_Wetan 160613

Kec._Babat_Supat 160614

Kec._Banyuasin_I 160701

Kec._Banyuasin_II 160702

Kec._Banyuasin_III 160703

Kec._Pulau_Rimau 160704

Kec._Betung 160705

Kec._Rambutan_(2) 160706

Kec._Muara_Padang 160707

Kec._Muara_Telang 160708

Kec._Makarti_Jaya 160709

Kec._Talang_Kelapa 160710

Kec._Rantau_Bayur 160711

Kec._Tanjung_Lago 160712

Kec._Muara_Sugihan 160713

Kec._Air_Salek 160714

Kec._Tungkal_Ilir_(2) 160715

Kec._Suak_Tapeh 160716

Kec._Sembawa 160717

Kec._Sumber_Marga_Telang 160718

Kec._Air_Kumbang 160719

Kec._Martapura_(1) 160801

Kec._Buay_Madang 160802

Kec._Belitang_(1) 160803

Kec._Cempaka_(1) 160804

Kec._Buay_Pemuka_Peliung 160805

Kec._Madang_Suku_II 160806

Kec._Madang_Suku_I 160807

Kec._Semendawai_Suku_III 160808

Kec._Belitang_II 160809

Kec._Belitang_III 160810

Kec._Bunga_Mayang_(1) 160811
Kec._Buay_Madang_Timur 160812

Kec._Madang_Suku_III 160813

Kec._Semendawai_Barat 160814

Kec._Semendawai_Timur 160815

Kec._Jayapura 160816

Kec._Belitang_Jaya 160817

Kec._Belitang_Madang_Raya 160818

Kec._Belitang_Mulya 160819

Kec._Buay_Pemuka_Bangsa 160820
Raja
Kec._Muara_Dua_(2) 160901

Kec._Pulau_Beringin 160902

Kec._Banding_Agung 160903

Kec._Muara_Dua_Kisam 160904

Kec._Simpang 160905

Kec._Buay_Sandang_Aji 160906

Kec._Buay_Runjung 160907

Kec._Mekakau_Ilir 160908

Kec._Buay_Pemaca 160909

Kec._Kisam_Tinggi 160910

Kec._Kisam_Ilir 160911

Kec._Buay_Pematang_Ribu 160912
Ranau_Tengah
Kec._Warkuk_Ranau_Selatan 160913

Kec._Runjung_Agung 160914

Kec._Sungai_Are 160915

Kec._Sindang_Danau 160916

Kec._Buana_Pemaca 160917

Kec._Tiga_Dihaji 160918

Kec._Buay_Rawan 160919

Kec._Muara_Kuang 161001

Kec._Tanjung_Batu 161002

Kec._Tanjung_Raja_(1) 161003

Kec._Indralaya 161004

Kec._Pemulutan 161005

Kec._Rantau_Alai 161006

Kec._Indralaya_Utara 161007

Kec._Indralaya_Selatan 161008

Kec._Pemulutan_Selatan 161009

Kec._Pemulutan_Barat 161010

Kec._Rantau_Panjang 161011

Kec._Sungai_Pinang_(1) 161012

Kec._Kandis_(2) 161013

Kec._Rambang_Kuang 161014

Kec._Lubuk_Keliat 161015

Kec._Payaraman 161016

Kec._Muara_Pinang 161101

Kec._Pendopo 161102

Kec._Ulu_Musi 161103

Kec._Tebing_Tinggi_(4) 161104
Kec._Lintang_Kanan 161105

Kec._Talang_Padang_(1) 161106

Kec._Pasemah_Air_Keruh 161107

Kec._Sikap_Dalam 161108

Kec._Saling 161109

Kec._Pendopo_Barat 161110

Kec._Talang_Ubi 161201

Kec._Penukal_Utara 161202

Kec._Penukal 161203

Kec._Abab 161204

Kec._Tanah_Abang_(1) 161205

Kec._Rupit 161301

Kec._Rawas_Ulu 161302

Kec._Nibung 161303

Kec._Rawas_Ilir 161304

Kec._Karang_Dapo 161305

Kec._Karang_Jaya_(1) 161306

Kec._Ulu_Rawas 161307

Kec._Ilir_Barat_II 167101

Kec._Seberang_Ulu_I 167102

Kec._Seberang_Ulu_II 167103

Kec._Ilir_Barat_I 167104

Kec._Ilir_Timur_I 167105

Kec._Ilir_Timur_II 167106

Kec._Sukarami 167107

Kec._Sako 167108

Kec._Kemuning_(2) 167109

Kec._Kalidoni 167110

Kec._Bukit_Kecil 167111

Kec._Gandus 167112

Kec._Kertapati 167113

Kec._Plaju 167114

Kec._Alang-alang_Lebar 167115

Kec._Sematang_Borang 167116

Kec._Pagar_Alam_Utara 167201

Kec._Pagar_Alam_Selatan 167202

Kec._Dempo_Utara 167203

Kec._Dempo_Selatan 167204

Kec._Dempo_Tengah 167205

Kec._Lubuk_Linggau_Timur_I 167301

Kec._Lubuk_Linggau_Barat_I 167302

Kec._Lubuk_Linggau_Selatan 167303
I
Kec._Lubuk_Linggau_Utara_I 167304

Kec._Lubuk_Linggau_Timur 167305
II
Kec._Lubuk_Linggau_Barat_II 167306

Kec._Lubuk_Linggau_Selatan 167307
II
Kec._Lubuk_Linggau_Utara_II 167308
Kec._Prabumulih_Barat 167401

Kec._Prabumulih_Timur 167402

Kec._Cambai 167403

Kec._Rambang_Kpk_Tengah 167404

Kec._Prabumulih_Utara 167405

Kec._Prabumulih_Selatan 167406

Kec._Kedurang 170101

Kec._Seginim 170102

Kec._Pino 170103

Kec._Manna 170104

Kec._Kota_Manna 170105

Kec._Pino_Raya 170106

Kec._Kedurang_Ilir 170107

Kec._Air_Nipis 170108

Kec._Ulu_Manna 170109

Kec._Bunga_Mas 170110

Kec._Pasar_Manna 170111

Kec._Kota_Padang 170206

Kec._Padang_Ulak_Tanding 170207

Kec._Sindang_Kelingi 170208

Kec._Curup 170209

Kec._Bermani_Ulu 170210

Kec._Selupu_Rejang 170211

Kec._Curup_Utara 170216

Kec._Curup_Timur 170217

Kec._Curup_Selatan 170218

Kec._Curup_Tengah 170219

Kec._Binduriang 170220

Kec._Sindang_Beliti_Ulu 170221

Kec._Sindang_Dataran 170222

Kec._Sindang_Beliti_Ilir 170223

Kec._Bermani_Ulu_Raya 170224

Kec._Enggano 170301

Kec._Kerkap 170306

Kec._Kota_Arga_Makmur 170307

Kec._Giri_Mulya 170308

Kec._Padang_Jaya 170309

Kec._Lais_(2) 170310

Kec._Batik_Nau 170311

Kec._Ketahun 170312

Kec._Napal_Putih 170313

Kec._Putri_Hijau 170314

Kec._Air_Besi 170315

Kec._Air_Napal 170316

Kec._Hulu_Palik 170319

Kec._Air_Padang 170320

Kec._Arma_Jaya 170321

Kec._Tanjung_Agung_Palik 170322
Kec._Ulok_Kupai 170323

Kec._Pinang_Raya 170324

Kec._Marga_Sakti_Sebelat 170325

Kec._Kinal 170401

Kec._Tanjung_Kemuning 170402

Kec._Kaur_Utara 170403

Kec._Kaur_Tengah 170404

Kec._Kaur_Selatan 170405

Kec._Maje 170406

Kec._Nasal 170407

Kec._Semidang_Gumay 170408

Kec._Kelam_Tengah 170409

Kec._Luas 170410

Kec._Muara_Sahung 170411

Kec._Tetap 170412

Kec._Lungkang_Kule 170413

Kec._Padang_Guci_Hilir 170414

Kec._Padang_Guci_Hulu 170415

Kec._Sukaraja_(1) 170501

Kec._Seluma 170502

Kec._Talo 170503

Kec._Semidang_Alas 170504

Kec._Semidang_Alas_Maras 170505

Kec._Air_Periukan 170506

Kec._Lubuk_Sandi 170507

Kec._Seluma_Barat 170508

Kec._Seluma_Timur 170509

Kec._Seluma_Utara 170510

Kec._Seluma_Selatan 170511

Kec._Talo_Kecil 170512

Kec._Ulu_Talo 170513

Kec._Ilir_Talo 170514

Kec._Lubuk_Pinang 170601

Kec._Kota_Mukomuko 170602

Kec._Teras_Terunjam 170603

Kec._Pondok_Suguh 170604

Kec._Ipuh 170605

Kec._Malin_Deman 170606

Kec._Air_Rami 170607

Kec._Teramang_Jaya 170608

Kec._Selagan_Raya 170609

Kec._Penarik 170610

Kec._XIV_Koto 170611

Kec._V_Koto 170612

Kec._Air_Majunto 170613

Kec._Air_Dikit 170614

Kec._Sungai_Rumbai_(2) 170615

Kec._Lebong_Utara 170701
Kec._Lebong_Atas 170702

Kec._Lebong_Tengah 170703

Kec._Lebong_Selatan 170704

Kec._Rimbo_Pengadang 170705

Kec._Topos 170706

Kec._Bingin_Kuning 170707

Kec._Lebong_Sakti 170708

Kec._Pelabai 170709

Kec._Amen 170710

Kec._Uram_Jaya 170711

Kec._Pinang_Belapis 170712

Kec._Bermani_Ilir 170801

Kec._Ujan_Mas_(2) 170802

Kec._Tebat_Karai 170803

Kec._Kepahiang 170804

Kec._Merigi 170805

Kec._Kebawetan 170806

Kec._Seberang_Musi 170807

Kec._Muara_Kemumu 170808

Kec._Karang_Tinggi 170901

Kec._Talang_Empat 170902

Kec._Pondok_Kelapa 170903

Kec._Pematang_Tiga 170904

Kec._Pagar_Jati 170905

Kec._Taba_Penanjung 170906

Kec._Merigi_Kelindang 170907

Kec._Merigi_Sakti 170908

Kec._Pondok_Kubang 170909

Kec._Bang_Haji 170910

Kec._Selebar 177101

Kec._Gading_Cempaka 177102

Kec._Teluk_Segara 177103

Kec._Muara_Bangka_Hulu 177104

Kec._Kampung_Melayu 177105

Kec._Ratu_Agung 177106

Kec._Ratu_Samban 177107

Kec._Sungai_Serut 177108

Kec._Singaran_Pati 177109

Kec._Natar 180104

Kec._Tanjung_Bintang 180105

Kec._Kalianda 180106

Kec._Sidomulyo 180107

Kec._Katibung 180108

Kec._Penengahan 180109

Kec._Palas 180110

Kec._Jati_Agung 180113

Kec._Ketapang_(1) 180114

Kec._Sragi_(1) 180115
Kec._Raja_Basa 180116

Kec._Candipuro_(1) 180117

Kec._Merbau_Mataram 180118

Kec._Bakauheni 180121

Kec._Tanjung_Sari 180122

Kec._Way_Sulan 180123

Kec._Way_Panji 180124

Kec._Kalirejo 180201

Kec._Bangun_Rejo 180202

Kec._Padang_Ratu 180203

Kec._Gunung_Sugih 180204

Kec._Trimurjo 180205

Kec._Punggur 180206

Kec._Terbanggi_Besar 180207

Kec._Seputih_Raman 180208

Kec._Rumbia_(1) 180209

Kec._Seputih_Banyak 180210

Kec._Seputih_Mataram 180211

Kec._Seputih_Surabaya 180212

Kec._Terusan_Nunyai 180213

Kec._Bumi_Ratu_Nuban 180214

Kec._Bekri 180215

Kec._Seputih_Agung 180216

Kec._Way_Pangubuan 180217

Kec._Bandar_Mataram 180218

Kec._Pubian 180219

Kec._Selagai_Lingga 180220

Kec._Anak_Tuha 180221

Kec._Sendang_Agung 180222

Kec._Kota_Gajah 180223

Kec._Bumi_Nabung 180224

Kec._Way_Seputih 180225

Kec._Bandar_Surabaya 180226

Kec._Anak_Ratu_Aji 180227

Kec._Putra_Rumbia 180228

Kec._Bukit_Kemuning 180301

Kec._Kotabumi 180302

Kec._Sungkai_Selatan 180303

Kec._Tanjung_Raja_(2) 180304

Kec._Abung_Timur 180305

Kec._Abung_Barat 180306

Kec._Abung_Selatan 180307

Kec._Sungkai_Utara 180308

Kec._Kotabumi_Utara 180309

Kec._Kotabumi_Selatan 180310

Kec._Abung_Tengah 180311

Kec._Abung_Tinggi 180312

Kec._Abung_Semuli 180313
Kec._Abung_Surakarta 180314

Kec._Muara_Sungkai 180315

Kec._Bunga_Mayang_(2) 180316

Kec._Hulu_Sungkai 180317

Kec._Sungkai_Tengah 180318

Kec._Abung_Pekurun 180319

Kec._Sungkai_Jaya 180320

Kec._Sungkai_Barat 180321

Kec._Abung_Kunang 180322

Kec._Blambangan_Pagar 180323

Kec._Balik_Bukit 180404

Kec._Sumber_Jaya 180405

Kec._Belalau 180406

Kec._Way_Tenong 180407

Kec._Sekincau 180408

Kec._Suoh 180409

Kec._Batu_Brak 180410

Kec._Sukau 180411

Kec._Gedung_Surian 180415

Kec._Kebun_Tebu 180418

Kec._Air_Hitam_(2) 180419

Kec._Pagar_Dewa_(1) 180420

Kec._Batu_Ketulis 180421

Kec._Lumbok_Seminung 180422

Kec._Bandar_Negeri_Suoh 180423

Kec._Menggala 180502

Kec._Gedung_Aji 180506

Kec._Banjar_Agung 180508

Kec._Gedung_Meneng 180511

Kec._Rawa_Jitu_Selatan 180512

Kec._Penawar_Tama 180513

Kec._Rawa_Jitu_Timur 180518

Kec._Banjar_Margo 180520

Kec._Rawa_Pitu 180522

Kec._Penawar_Aji 180523

Kec._Dente_Teladas 180525

Kec._Meraksa_Aji 180526

Kec._Gedung_Aji_Baru 180527

Kec._Banjar_Baru 180529

Kec._Menggala_Timur 180530

Kec._Kota_Agung_(2) 180601

Kec._Talang_Padang_(2) 180602

Kec._Wonosobo_(1) 180603

Kec._Pulau_Panggung 180604

Kec._Cukuh_Balak 180609

Kec._Pugung 180611

Kec._Semaka 180612

Kec._Sumber_Rejo 180613
Kec._Ulu_Belu 180615

Kec._Pematang_Sawa 180616

Kec._Klumbayan 180617

Kec._Kota_Agung_Barat 180618

Kec._Kota_Agung_Timur 180619

Kec._Gisting 180620

Kec._Gunung_Alip 180621

Kec._Limau 180624

Kec._Bandar_Negeri 180625
Semuong
Kec._Air_Naningan 180626

Kec._Bulok 180627

Kec._Klumbayan_Barat 180628

Kec._Sukadana_(1) 180701

Kec._Labuhan_Maringgai 180702

Kec._Jabung_(1) 180703

Kec._Pekalongan 180704

Kec._Sekampung 180705

Kec._Batanghari 180706

Kec._Way_Jepara 180707

Kec._Purbolinggo 180708

Kec._Raman_Utara 180709

Kec._Metro_Kibang 180710

Kec._Marga_Tiga 180711

Kec._Sekampung_Udik 180712

Kec._Batanghari_Nuban 180713

Kec._Bumi_Agung_(1) 180714

Kec._Bandar_Sribhawono 180715

Kec._Mataram_Baru 180716

Kec._Melinting 180717

Kec._Gunung_Pelindung 180718

Kec._Pasir_Sakti 180719

Kec._Waway_Karya 180720

Kec._Labuhan_Ratu_(1) 180721

Kec._Braja_Selebah 180722

Kec._Way_Bungur 180723

Kec._Marga_Sekampung 180724

Kec._Blambangan_Umpu 180801

Kec._Kasui 180802

Kec._Banjit 180803

Kec._Baradatu 180804

Kec._Bahuga 180805

Kec._Pakuan_Ratu 180806

Kec._Negeri_Agung 180807

Kec._Way_Tuba 180808

Kec._Rebang_Tangkas 180809

Kec._Gunung_Labuhan 180810

Kec._Negara_Batin 180811

Kec._Negeri_Besar 180812
Kec._Buay_Bahuga 180813

Kec._Bumi_Agung_(2) 180814

Kec._Gedong_Tataan 180901

Kec._Negeri_Katon 180902

Kec._Tegineneng 180903

Kec._Way_Lima 180904

Kec._Padang_Cermin 180905

Kec._Punduh_Pidada 180906

Kec._Kedondong 180907

Kec._Marga_Punduh 180908

Kec._Way_Khilau 180909

Kec._Teluk_Pandan_(1) 180910

Kec._Way_Ratai 180911

Kec._Pringsewu 181001

Kec._Gading_Rejo 181002

Kec._Ambarawa_(1) 181003

Kec._Pardasuka 181004

Kec._Pagelaran_(1) 181005

Kec._Banyumas_(1) 181006

Kec._Adiluwih 181007

Kec._Sukoharjo_(1) 181008

Kec._Pagelaran_Utara 181009

Kec._Mesuji_(2) 181101

Kec._Mesuji_Timur 181102

Kec._Rawa_Jitu_Utara 181103

Kec._Way_Serdang 181104

Kec._Simpang_Pematang 181105

Kec._Panca_Jaya 181106

Kec._Tanjung_Raya_(2) 181107

Kec._Tulang_Bawang_Tengah 181201

Kec._Tumijajar 181202

Kec._Tulang_Bawang_Udik 181203

Kec._Gunung_Terang 181204

Kec._Gunung_Agung 181205

Kec._Way_Kenanga 181206

Kec._Lambu_Kibang 181207

Kec._Pagar_Dewa_(2) 181208

Kec._Pesisir_Tengah 181301

Kec._Pesisir_Selatan 181302

Kec._Lemong 181303

Kec._Pesisir_Utara 181304

Kec._Karya_Penggawa 181305

Kec._Pulaupisang 181306

Kec._Way_Krui 181307

Kec._Krui_Selatan 181308

Kec._Ngambur 181309

Kec._Bengkunat 181310

Kec._Bengkunat_Belimbing 181311
Kec._Kedaton 187101

Kec._Sukarame_(1) 187102

Kec._Tanjungkarang_Barat 187103

Kec._Panjang 187104

Kec._Tanjungkarang_Timur 187105

Kec._Tanjungkarang_Pusat 187106

Kec._Telukbetung_Selatan 187107

Kec._Telukbetung_Barat 187108

Kec._Telukbetung_Utara 187109

Kec._Rajabasa 187110

Kec._Tanjung_Senang 187111

Kec._Sukabumi_(1) 187112

Kec._Kemiling 187113

Kec._Labuhan_Ratu_(2) 187114

Kec._Way_Halim 187115

Kec._Langkapura 187116

Kec._Enggal 187117

Kec._Kedamaian 187118

Kec._Telukbetung_Timur 187119

Kec._Bumi_Waras 187120

Kec._Metro_Pusat 187201

Kec._Metro_Utara 187202

Kec._Metro_Barat 187203

Kec._Metro_Timur 187204

Kec._Metro_Selatan 187205

Kec._Sungailiat 190101

Kec._Belinyu 190102

Kec._Merawang 190103

Kec._Mendo_Barat 190104

Kec._Pemali 190105

Kec._Bakam 190106

Kec._Riau_Silip 190107

Kec._Puding_Besar 190108

Kec._Tanjung_Pandan 190201

Kec._Membalong 190202

Kec._Selat_Nasik 190203

Kec._Sijuk 190204

Kec._Badau_(1) 190205

Kec._Toboali 190301

Kec._Lepar_Pongok 190302

Kec._Air_Gegas 190303

Kec._Simpang_Rimba 190304

Kec._Payung_(2) 190305

Kec._Tukak_Sadai 190306

Kec._Pulaubesar 190307

Kec._Kepulauan_Pongok 190308

Kec._Koba 190401

Kec._Pangkalan_Baru 190402
Kec._Sungai_Selan 190403

Kec._Simpang_Katis 190404

Kec._Namang 190405

Kec._Lubuk_Besar 190406

Kec._Mentok 190501

Kec._Simpang_Teritip 190502

Kec._Jebus 190503

Kec._Kelapa 190504

Kec._Tempilang 190505

Kec._Parittiga 190506

Kec._Manggar 190601

Kec._Gantung 190602

Kec._Dendang_(2) 190603

Kec._Kelapa_Kampit 190604

Kec._Damar 190605

Kec._Simpang_Renggiang 190606

Kec._Simpang_Pesak 190607

Kec._Bukitintan 197101

Kec._Taman_Sari_(1) 197102

Kec._Pangkal_Balam 197103

Kec._Rangkui 197104

Kec._Gerunggang 197105

Kec._Gabek 197106

Kec._Girimaya 197107

Kec._Gunung_Kijang 210104

Kec._Bintan_Timur 210106

Kec._Bintan_Utara 210107

Kec._Teluk_Bintan 210108

Kec._Tambelan 210109

Kec._Telok_Sebong 210110

Kec._Toapaya 210112

Kec._Mantang 210113

Kec._Bintan_Pesisir 210114

Kec._Seri_Kuala_Lobam 210115

Kec._Moro 210201

Kec._Kundur 210202

Kec._Karimun 210203

Kec._Meral 210204

Kec._Tebing 210205

Kec._Buru 210206

Kec._Kundur_Utara 210207

Kec._Kundur_Barat 210208

Kec._Durai 210209

Kec._Meral_Barat 210210

Kec._Ungar 210211

Kec._Belat 210212

Kec._Midai 210304

Kec._Bunguran_Barat 210305
Kec._Serasan 210306

Kec._Bunguran_Timur 210307

Kec._Bunguran_Utara 210308

Kec._Subi 210309

Kec._Pulau_Laut 210310

Kec._Pulau_Tiga_(1) 210311

Kec._Bunguran_Timur_Laut 210315

Kec._Bunguran_Tengah 210316

Kec._Bunguran_Selatan 210318

Kec._Serasan_Timur 210319

Kec._Bunguran_Batubi 210320

Kec._Pulau_Tiga_Barat 210321

Kec._Suak_Midai 210322

Kec._Singkep 210401

Kec._Lingga 210402

Kec._Senayang 210403

Kec._Singkep_Barat 210404

Kec._Lingga_Utara 210405

Kec._Singkep_Pesisir 210406

Kec._Lingga_Timur 210407

Kec._Selayar 210408

Kec._Singkep_Selatan 210409

Kec._Kepulauan_Posek 210410

Kec._Siantan_(1) 210501

Kec._Palmatak 210502

Kec._Siantan_Timur 210503

Kec._Siantan_Selatan 210504

Kec._Jemaja_Timur 210505

Kec._Jemaja 210506

Kec._Siantan_Tengah 210507

Kec._Belakang_Padang 217101

Kec._Batu_Ampar_(1) 217102

Kec._Sekupang 217103

Kec._Nongsa 217104

Kec._Bulang 217105

Kec._Lubuk_Baja 217106

Kec._Sei_Beduk 217107

Kec._Galang_(2) 217108

Kec._Bengkong 217109

Kec._Batam_Kota 217110

Kec._Sagulung 217111

Kec._Batu_Aji 217112

Kec._Tanjung_Pinang_Barat 217201

Kec._Tanjung_Pinang_Timur 217202

Kec._Tanjung_Pinang_Kota 217203

Kec._Bukit_Bestari 217204

Kec._Kepulauan_Seribu 310101
Utara
Kec._Kepulauan_Seribu 310102
Selatan.
Kec._Gambir 317101

Kec._Sawah_Besar 317102

Kec._Kemayoran 317103

Kec._Senen 317104

Kec._Cempaka_Putih 317105

Kec._Menteng 317106

Kec._Tanah_Abang_(2) 317107

Kec._Johar_Baru 317108

Kec._Penjaringan 317201

Kec._Tanjung_Priok 317202

Kec._Koja 317203

Kec._Cilincing 317204

Kec._Pademangan 317205

Kec._Kelapa_Gading 317206

Kec._Cengkareng 317301

Kec._Grogol_Petamburan 317302

Kec._Taman_Sari_(2) 317303

Kec._Tambora_(1) 317304

Kec._Kebon_Jeruk 317305

Kec._Kalideres 317306

Kec._Pal_Merah 317307

Kec._Kembangan 317308

Kec._Tebet 317401

Kec._Setiabudi 317402

Kec._Mampang_Prapatan 317403

Kec._Pasar_Minggu 317404

Kec._Kebayoran_Lama 317405

Kec._Cilandak 317406

Kec._Kebayoran_Baru 317407

Kec._Pancoran 317408

Kec._Jagakarsa 317409

Kec._Pesanggrahan 317410

Kec._Matraman 317501

Kec._Pulogadung 317502

Kec._Jatinegara_(1) 317503

Kec._Kramatjati 317504

Kec._Pasar_Rebo 317505

Kec._Cakung 317506

Kec._Duren_Sawit 317507

Kec._Makasar_(1) 317508

Kec._Ciracas 317509

Kec._Cipayung_(1) 317510

Kec._Cibinong_(1) 320101

Kec._Gunung_Putri 320102

Kec._Citeureup 320103

Kec._Sukaraja_(2) 320104

Kec._Babakan_Madang 320105

Kec._Jonggol 320106
Kec._Cileungsi 320107

Kec._Cariu 320108

Kec._Sukamakmur_(2) 320109

Kec._Parung 320110

Kec._Gunung_Sindur 320111

Kec._Kemang 320112

Kec._Bojong_Gede 320113

Kec._Leuwiliang 320114

Kec._Ciampea 320115

Kec._Cibungbulang 320116

Kec._Pamijahan 320117

Kec._Rumpin 320118

Kec._Jasinga 320119

Kec._Parung_Panjang 320120

Kec._Nanggung 320121

Kec._Cigudeg 320122

Kec._Tenjo 320123

Kec._Ciawi_(1) 320124

Kec._Cisarua_(1) 320125

Kec._Megamendung 320126

Kec._Caringin_(1) 320127

Kec._Cijeruk 320128

Kec._Ciomas_(1) 320129

Kec._Dramaga 320130

Kec._Tamansari_(1) 320131

Kec._Klapanunggal 320132

Kec._Ciseeng 320133

Kec._Ranca_Bungur 320134

Kec._Sukajaya_(2) 320135

Kec._Tanjungsari_(1) 320136

Kec._Tajurhalang 320137

Kec._Cigombong 320138

Kec._Leuwisadeng 320139

Kec._Tenjolaya 320140

Kec._Pelabuhanratu 320201

Kec._Simpenan 320202

Kec._Cikakak 320203

Kec._Bantargadung 320204

Kec._Cisolok 320205

Kec._Cikidang 320206

Kec._Lengkong_(1) 320207

Kec._Jampang_Tengah 320208

Kec._Warung_Kiara 320209

Kec._Cikembar 320210

Kec._Cibadak_(1) 320211

Kec._Nagrak 320212

Kec._Parungkuda 320213

Kec._Bojonggenteng 320214
Kec._Parakansalak 320215

Kec._Cicurug 320216

Kec._Cidahu_(3) 320217

Kec._Kalapanunggal 320218

Kec._Kabandungan 320219

Kec._Waluran 320220

Kec._Jampang_Kulon 320221

Kec._Ciemas 320222

Kec._Kalibunder 320223

Kec._Surade 320224

Kec._Cibitung_(1) 320225

Kec._Ciracap 320226

Kec._Gunung_Guruh 320227

Kec._Cicantayan 320228

Kec._Cisaat 320229

Kec._Kadudampit 320230

Kec._Caringin_(2) 320231

Kec._Sukabumi_(2) 320232

Kec._Sukaraja_(3) 320233

Kec._Kebonpedes 320234

Kec._Cireunghas 320235

Kec._Sukalarang 320236

Kec._Pabuaran_(1) 320237

Kec._Purabaya 320238

Kec._Nyalindung 320239

Kec._Gegerbitung 320240

Kec._Sagaranten 320241

Kec._Curug_Kembar 320242

Kec._Cidolog_(1) 320243

Kec._Cidadap_(1) 320244

Kec._Tegal_Buleud 320245

Kec._Cimanggu_(1) 320246

Kec._Ciambar 320247

Kec._Cianjur 320301

Kec._Warungkondang 320302

Kec._Cibeber_(3) 320303

Kec._Cilaku 320304

Kec._Ciranjang 320305

Kec._Bojongpicung 320306

Kec._Karangtengah_(1) 320307

Kec._Mande 320308

Kec._Sukaluyu 320309

Kec._Pacet_(1) 320310

Kec._Cugenang 320311

Kec._Cikalongkulon 320312

Kec._Sukaresmi_(1) 320313

Kec._Sukanagara 320314

Kec._Campaka_(1) 320315
Kec._Takokak 320316

Kec._Kadupandak 320317

Kec._Pagelaran_(2) 320318

Kec._Tanggeung 320319

Kec._Cibinong_(2) 320320

Kec._Sindangbarang 320321

Kec._Agrabinta 320322

Kec._Cidaun 320323

Kec._Naringgul 320324

Kec._Campakamulya 320325

Kec._Cikadu 320326

Kec._Gekbrong 320327

Kec._Cipanas_(1) 320328

Kec._Cijati 320329

Kec._Leles_(1) 320330

Kec._Haurwangi 320331

Kec._Pasirkuda 320332

Kec._Cileunyi 320405

Kec._Cimenyan 320406

Kec._Cilengkrang 320407

Kec._Bojongsoang 320408

Kec._Margahayu 320409

Kec._Margaasih 320410

Kec._Katapang 320411

Kec._Dayeuhkolot 320412

Kec._Banjaran_(1) 320413

Kec._Pameungpeuk_(1) 320414

Kec._Pangalengan 320415

Kec._Arjasari 320416

Kec._Cimaung 320417

Kec._Cicalengka 320425

Kec._Nagreg 320426

Kec._Cikancung 320427

Kec._Rancaekek 320428

Kec._Ciparay 320429

Kec._Pacet_(2) 320430

Kec._Kertasari 320431

Kec._Baleendah 320432

Kec._Majalaya_(1) 320433

Kec._Solokanjeruk 320434

Kec._Paseh_(1) 320435

Kec._Ibun 320436

Kec._Soreang_(1) 320437

Kec._Pasirjambu 320438

Kec._Ciwidey 320439

Kec._Rancabali 320440

Kec._Cangkuang 320444

Kec._Kutawaringin 320446
Kec._Garut_Kota 320501

Kec._Karangpawitan 320502

Kec._Wanaraja 320503

Kec._Tarogong_Kaler 320504

Kec._Tarogong_Kidul 320505

Kec._Banyuresmi 320506

Kec._Samarang 320507

Kec._Pasirwangi 320508

Kec._Leles_(2) 320509

Kec._Kadungora 320510

Kec._Leuwigoong 320511

Kec._Cibatu_(1) 320512

Kec._Kersamanah 320513

Kec._Malangbong 320514

Kec._Sukawening 320515

Kec._Karangtengah_(2) 320516

Kec._Bayongbong 320517

Kec._Cigedug 320518

Kec._Cilawu 320519

Kec._Cisurupan 320520

Kec._Sukaresmi_(2) 320521

Kec._Cikajang 320522

Kec._Banjarwangi 320523

Kec._Singajaya 320524

Kec._Cihurip 320525

Kec._Peundeuy 320526

Kec._Pameungpeuk_(2) 320527

Kec._Cisompet 320528

Kec._Cibalong_(1) 320529

Kec._Cikelet 320530

Kec._Bungbulang 320531

Kec._Mekarmukti 320532

Kec._Pakenjeng 320533

Kec._Pamulihan_(1) 320534

Kec._Cisewu 320535

Kec._Caringin_(3) 320536

Kec._Talegong 320537

Kec._Bl._Limbangan 320538

Kec._Selaawi 320539

Kec._Cibiuk 320540

Kec._Pangatikan 320541

Kec._Sucinaraja 320542

Kec._Cipatujah 320601

Kec._Karangnunggal 320602

Kec._Cikalong 320603

Kec._Pancatengah 320604

Kec._Cikatomas 320605

Kec._Cibalong_(2) 320606
Kec._Parungponteng 320607

Kec._Bantarkalong 320608

Kec._Bojongasih 320609

Kec._Culamega 320610

Kec._Bojonggambir 320611

Kec._Sodonghilir 320612

Kec._Taraju 320613

Kec._Salawu 320614

Kec._Puspahiang 320615

Kec._Tanjungjaya 320616

Kec._Sukaraja_(4) 320617

Kec._Salopa 320618

Kec._Jatiwaras 320619

Kec._Cineam 320620

Kec._Karang_Jaya_(2) 320621

Kec._Manonjaya 320622

Kec._Gunung_Tanjung 320623

Kec._Singaparna 320624

Kec._Mangunreja 320625

Kec._Sukarame_(2) 320626

Kec._Cigalontang 320627

Kec._Leuwisari 320628

Kec._Padakembang 320629

Kec._Sariwangi 320630

Kec._Sukaratu 320631

Kec._Cisayong 320632

Kec._Sukahening 320633

Kec._Rajapolah 320634

Kec._Jamanis 320635

Kec._Ciawi_(2) 320636

Kec._Kadipaten_(1) 320637

Kec._Pagerageung 320638

Kec._Sukaresik 320639

Kec._Ciamis 320701

Kec._Cikoneng 320702

Kec._Cijeungjing 320703

Kec._Sadananya 320704

Kec._Cidolog_(2) 320705

Kec._Cihaurbeuti 320706

Kec._Panumbangan 320707

Kec._Panjalu 320708

Kec._Kawali 320709

Kec._Panawangan 320710

Kec._Cipaku 320711

Kec._Jatinagara 320712

Kec._Rajadesa 320713

Kec._Sukadana_(2) 320714

Kec._Rancah 320715
Kec._Tambaksari_(1) 320716

Kec._Lakbok 320717

Kec._Banjarsari_(1) 320718

Kec._Pamarican 320719

Kec._Cimaragas 320729

Kec._Cisaga 320730

Kec._Sindangkasih 320731

Kec._Baregbeg 320732

Kec._Sukamantri 320733

Kec._Lumbung 320734

Kec._Purwadadi_(1) 320735

Kec._Kadugede 320801

Kec._Ciniru 320802

Kec._Subang_(1) 320803

Kec._Ciwaru 320804

Kec._Cibingbin 320805

Kec._Luragung 320806

Kec._Lebakwangi 320807

Kec._Garawangi 320808

Kec._Kuningan 320809

Kec._Ciawigebang 320810

Kec._Cidahu_(4) 320811

Kec._Jalaksana 320812

Kec._Cilimus 320813

Kec._Mandirancan 320814

Kec._Selajambe 320815

Kec._Kramatmulya 320816

Kec._Darma 320817

Kec._Cigugur_(1) 320818

Kec._Pasawahan_(1) 320819

Kec._Nusaherang 320820

Kec._Cipicung 320821

Kec._Pancalang 320822

Kec._Japara 320823

Kec._Cimahi 320824

Kec._Cilebak 320825

Kec._Hantara 320826

Kec._Kalimanggis 320827

Kec._Cibeureum_(1) 320828

Kec._Karang_Kancana 320829

Kec._Maleber 320830

Kec._Sindang_Agung 320831

Kec._Cigandamekar 320832

Kec._Waled 320901

Kec._Ciledug_(1) 320902

Kec._Losari_(1) 320903

Kec._Pabedilan 320904

Kec._Babakan 320905
Kec._Karangsembung 320906

Kec._Lemahabang_(1) 320907

Kec._Susukan_Lebak 320908

Kec._Sedong 320909

Kec._Astanajapura 320910

Kec._Pangenan 320911

Kec._Mundu 320912

Kec._Beber 320913

Kec._Talun_(1) 320914

Kec._Sumber_(1) 320915

Kec._Dukupuntang 320916

Kec._Palimanan 320917

Kec._Plumbon 320918

Kec._Weru_(1) 320919

Kec._Kedawung_(1) 320920

Kec._Gunung_Jati 320921

Kec._Kapetakan 320922

Kec._Klangenan 320923

Kec._Arjawinangun 320924

Kec._Panguragan 320925

Kec._Ciwaringin 320926

Kec._Susukan_(1) 320927

Kec._Gegesik 320928

Kec._Kaliwedi 320929

Kec._Gebang_(2) 320930

Kec._Depok_(1) 320931

Kec._Pasaleman 320932

Kec._Pabuaran_(2) 320933

Kec._Karangwareng 320934

Kec._Tengah_Tani 320935

Kec._Plered_(1) 320936

Kec._Gempol_(1) 320937

Kec._Greged 320938

Kec._Suranenggala 320939

Kec._Jamblang 320940

Kec._Lemahsugih 321001

Kec._Bantarujeg 321002

Kec._Cikijing 321003

Kec._Talaga 321004

Kec._Argapura 321005

Kec._Maja_(1) 321006

Kec._Majalengka 321007

Kec._Sukahaji 321008

Kec._Rajagaluh 321009

Kec._Leuwimunding 321010

Kec._Jatiwangi 321011

Kec._Dawuan_(1) 321012

Kec._Kadipaten_(2) 321013
Kec._Kertajati 321014

Kec._Jatitujuh 321015

Kec._Ligung 321016

Kec._Sumberjaya 321017

Kec._Panyingkiran 321018

Kec._Palasah 321019

Kec._Cigasong 321020

Kec._Sindangwangi 321021

Kec._Banjaran_(2) 321022

Kec._Cingambul 321023

Kec._Kasokandel 321024

Kec._Sindang_(1) 321025

Kec._Malausma 321026

Kec._Wado 321101

Kec._Jatinunggal 321102

Kec._Darmaraja 321103

Kec._Cibugel 321104

Kec._Cisitu 321105

Kec._Situraja 321106

Kec._Conggeang 321107

Kec._Paseh_(2) 321108

Kec._Surian 321109

Kec._Buahdua 321110

Kec._Tanjungsari_(2) 321111

Kec._Sukasari_(1) 321112

Kec._Pamulihan_(2) 321113

Kec._Cimanggung 321114

Kec._Jatinangor 321115

Kec._Rancakalong 321116

Kec._Sumedang_Selatan 321117

Kec._Sumedang_Utara 321118

Kec._Ganeas 321119

Kec._Tanjungkerta 321120

Kec._Tanjungmedar 321121

Kec._Cimalaka 321122

Kec._Cisarua_(2) 321123

Kec._Tomo 321124

Kec._Ujungjaya 321125

Kec._Jatigede 321126

Kec._Haurgeulis 321201

Kec._Kroya_(1) 321202

Kec._Gabuswetan 321203

Kec._Cikedung 321204

Kec._Lelea 321205

Kec._Bangodua 321206

Kec._Widasari 321207

Kec._Kertasemaya 321208

Kec._Krangkeng 321209
Kec._Karangampel 321210

Kec._Juntinyuat 321211

Kec._Sliyeg 321212

Kec._Jatibarang_(1) 321213

Kec._Balongan 321214

Kec._Indramayu 321215

Kec._Sindang_(2) 321216

Kec._Cantigi 321217

Kec._Lohbener 321218

Kec._Arahan 321219

Kec._Losarang 321220

Kec._Kandanghaur 321221

Kec._Bongas 321222

Kec._Anjatan 321223

Kec._Sukra 321224

Kec._Gantar 321225

Kec._Trisi 321226

Kec._Sukagumiwang 321227

Kec._Kedokan_Bunder 321228

Kec._Pasekan 321229

Kec._Tukdana 321230

Kec._Patrol 321231

Kec._Sagalaherang 321301

Kec._Cisalak 321302

Kec._Subang_(2) 321303

Kec._Kalijati 321304

Kec._Pabuaran_(3) 321305

Kec._Purwadadi_(2) 321306

Kec._Pagaden 321307

Kec._Binong 321308

Kec._Ciasem 321309

Kec._Pusakanagara 321310

Kec._Pamanukan 321311

Kec._Jalancagak 321312

Kec._Blanakan 321313

Kec._Tanjungsiang 321314

Kec._Compreng 321315

Kec._Patokbeusi 321316

Kec._Cibogo 321317

Kec._Cipunagara 321318

Kec._Cijambe 321319

Kec._Cipeunduey 321320

Kec._Legonkulon 321321

Kec._Cikaum 321322

Kec._Serangpanjang 321323

Kec._Sukasari_(2) 321324

Kec._Tambakdahan 321325

Kec._Kasomalang 321326
Kec._Dawuan_(2) 321327

Kec._Pagaden_Barat 321328

Kec._Ciater 321329

Kec._Pusakajaya 321330

Kec._Purwakarta_(1) 321401

Kec._Campaka_(2) 321402

Kec._Jatiluhur 321403

Kec._Plered_(2) 321404

Kec._Sukatani_(1) 321405

Kec._Darangdan 321406

Kec._Maniis 321407

Kec._Tegalwaru_(1) 321408

Kec._Wanayasa_(1) 321409

Kec._Pasawahan_(2) 321410

Kec._Bojong_(1) 321411

Kec._Babakancikao 321412

Kec._Bungursari_(1) 321413

Kec._Cibatu_(2) 321414

Kec._Sukasari_(3) 321415

Kec._Pondoksalam 321416

Kec._Kiarapedes 321417

Kec._Karawang_Barat 321501

Kec._Pangkalan 321502

Kec._Telukjambe_Timur 321503

Kec._Ciampel 321504

Kec._Klari 321505

Kec._Rengasdengklok 321506

Kec._Kutawaluya 321507

Kec._Batujaya 321508

Kec._Tirtajaya 321509

Kec._Pedes 321510

Kec._Cibuaya 321511

Kec._Pakisjaya 321512

Kec._Cikampek 321513

Kec._Jatisari 321514

Kec._Cilamaya_Wetan 321515

Kec._Tirtamulya 321516

Kec._Telagasari 321517

Kec._Rawamerta 321518

Kec._Lemahabang_(2) 321519

Kec._Tempuran_(1) 321520

Kec._Majalaya_(2) 321521

Kec._Jayakerta 321522

Kec._Cilamaya_Kulon 321523

Kec._Banyusari 321524

Kec._Kota_Baru_(2) 321525

Kec._Karawang_Timur 321526

Kec._Telukjambe_Barat 321527
Kec._Tegalwaru_(2) 321528

Kec._Purwasari 321529

Kec._Cilebar 321530

Kec._Tarumajaya 321601

Kec._Babelan 321602

Kec._Sukawangi 321603

Kec._Tambelang 321604

Kec._Tambun_Utara 321605

Kec._Tambun_Selatan 321606

Kec._Cibitung_(2) 321607

Kec._Cikarang_Barat 321608

Kec._Cikarang_Utara 321609

Kec._Karang_Bahagia 321610

Kec._Cikarang_Timur 321611

Kec._Kedung_Waringin 321612

Kec._Pebayuran 321613

Kec._Sukakarya_(2) 321614

Kec._Sukatani_(2) 321615

Kec._Cabangbungin 321616

Kec._Muaragembong 321617

Kec._Setu_(1) 321618

Kec._Cikarang_Selatan 321619

Kec._Cikarang_Pusat 321620

Kec._Serang_Baru 321621

Kec._Cibarusah 321622

Kec._Bojongmangu 321623

Kec._Lembang_(1) 321701

Kec._Parongpong 321702

Kec._Cisarua_(3) 321703

Kec._Cikalongwetan 321704

Kec._Cipeundeuy 321705

Kec._Ngamprah 321706

Kec._Cipatat 321707

Kec._Padalarang 321708

Kec._Batujajar 321709

Kec._Cihampelas 321710

Kec._Cililin 321711

Kec._Cipongkor 321712

Kec._Rongga 321713

Kec._Sindangkerta 321714

Kec._Gununghalu 321715

Kec._Saguling 321716

Kec._Parigi_(1) 321801

Kec._Cijulang 321802

Kec._Cimerak 321803

Kec._Cigugur_(2) 321804

Kec._Langkaplancar 321805

Kec._Mangunjaya 321806
Kec._Padaherang 321807

Kec._Kalipucang 321808

Kec._Pangandaran 321809

Kec._Sidamulih 321810

Kec._Bogor_Selatan 327101

Kec._Bogor_Timur 327102

Kec._Bogor_Tengah 327103

Kec._Bogor_Barat 327104

Kec._Bogor_Utara 327105

Kec._Tanah_Sareal 327106

Kec._Gunung_Puyuh 327201

Kec._Cikole 327202

Kec._Citamiang 327203

Kec._Warudoyong 327204

Kec._Baros_(1) 327205

Kec._Lembursitu 327206

Kec._Cibeureum_(2) 327207

Kec._Sukasari_(4) 327301

Kec._Coblong 327302

Kec._Babakan_Ciparay 327303

Kec._Bojongloa_Kaler 327304

Kec._Andir 327305

Kec._Cicendo 327306

Kec._Sukajadi_(2) 327307

Kec._Cidadap_(2) 327308

Kec._Bandung_Wetan 327309

Kec._Astana_Anyar 327310

Kec._Regol 327311

Kec._Batununggal 327312

Kec._Lengkong_(2) 327313

Kec._Cibeunying_Kidul 327314

Kec._Bandung_Kulon 327315

Kec._Kiaracondong 327316

Kec._Bojongloa_Kidul 327317

Kec._Cibeunying_Kaler 327318

Kec._Sumur_Bandung 327319

Kec._Antapani 327320

Kec._Bandung_Kidul 327321

Kec._Buahbatu 327322

Kec._Rancasari 327323

Kec._Arcamanik 327324

Kec._Cibiru 327325

Kec._Ujung_Berung 327326

Kec._Gedebage 327327

Kec._Panyileukan 327328

Kec._Cinambo 327329

Kec._Mandalajati 327330

Kec._Kejaksan 327401
Kec._Lemah_Wungkuk 327402

Kec._Harjamukti 327403

Kec._Pekalipan 327404

Kec._Kesambi 327405

Kec._Bekasi_Timur 327501

Kec._Bekasi_Barat 327502

Kec._Bekasi_Utara 327503

Kec._Bekasi_Selatan 327504

Kec._Rawa_Lumbu 327505

Kec._Medan_Satria 327506

Kec._Bantar_Gebang 327507

Kec._Pondok_Gede 327508

Kec._Jatiasih 327509

Kec._Jati_Sempurna 327510

Kec._Mustika_Jaya 327511

Kec._Pondok_Melati 327512

Kec._Pancoran_Mas 327601

Kec._Cimanggis 327602

Kec._Sawangan_(1) 327603

Kec._Limo 327604

Kec._Sukmajaya 327605

Kec._Beji_(1) 327606

Kec._Cipayung_(2) 327607

Kec._Cilodong 327608

Kec._Cinere 327609

Kec._Tapos 327610

Kec._Bojongsari_(1) 327611

Kec._Cimahi_Selatan 327701

Kec._Cimahi_Tengah 327702

Kec._Cimahi_Utara 327703

Kec._Cihideung 327801

Kec._Cipedes 327802

Kec._Tawang 327803

Kec._Indihiang 327804

Kec._Kawalu 327805

Kec._Cibeureum_(3) 327806

Kec._Tamansari_(2) 327807

Kec._Mangkubumi 327808

Kec._Bungursari_(2) 327809

Kec._Purbaratu 327810

Kec._Banjar_(1) 327901

Kec._Pataruman 327902

Kec._Purwaharja 327903

Kec._Langensari 327904

Kec._Kedungreja 330101

Kec._Kesugihan 330102

Kec._Adipala 330103

Kec._Binangun_(1) 330104
Kec._Nusawungu 330105

Kec._Kroya_(2) 330106

Kec._Maos 330107

Kec._Jeruklegi 330108

Kec._Kawunganten 330109

Kec._Gandrungmangu 330110

Kec._Sidareja 330111

Kec._Karangpucung 330112

Kec._Cimanggu_(2) 330113

Kec._Majenang 330114

Kec._Wanareja 330115

Kec._Dayeuhluhur 330116

Kec._Sampang_(1) 330117

Kec._Cipari 330118

Kec._Patimuan 330119

Kec._Bantarsari 330120

Kec._Cilacap_Selatan 330121

Kec._Cilacap_Tengah 330122

Kec._Cilacap_Utara 330123

Kec._Kampung_Laut 330124

Kec._Lumbir 330201

Kec._Wangon 330202

Kec._Jatilawang 330203

Kec._Rawalo 330204

Kec._Kebasen 330205

Kec._Kemranjen 330206

Kec._Sumpiuh 330207

Kec._Tambak_(1) 330208

Kec._Somagede 330209

Kec._Kalibagor 330210

Kec._Banyumas_(2) 330211

Kec._Patikraja 330212

Kec._Purwojati 330213

Kec._Ajibarang 330214

Kec._Gumelar 330215

Kec._Pekuncen 330216

Kec._Cilongok 330217

Kec._Karanglewas 330218

Kec._Sokaraja 330219

Kec._Kembaran 330220

Kec._Sumbang 330221

Kec._Baturraden 330222

Kec._Kedungbanteng_(1) 330223

Kec._Purwokerto_Selatan 330224

Kec._Purwokerto_Barat 330225

Kec._Purwokerto_Timur 330226

Kec._Purwokerto_Utara 330227

Kec._Kemangkon 330301
Kec._Bukateja 330302

Kec._Kejobong 330303

Kec._Kaligondang 330304

Kec._Purbalingga 330305

Kec._Kalimanah 330306

Kec._Kutasari 330307

Kec._Mrebet 330308

Kec._Bobotsari 330309

Kec._Karangreja 330310

Kec._Karanganyar_(1) 330311

Kec._Karangmoncol 330312

Kec._Rembang_(1) 330313

Kec._Bojongsari_(2) 330314

Kec._Padamara 330315

Kec._Pengadegan 330316

Kec._Karangjambu 330317

Kec._Kertanegara 330318

Kec._Susukan_(2) 330401

Kec._Purworeja_Klampok 330402

Kec._Mandiraja 330403

Kec._Purwanegara 330404

Kec._Bawang_(1) 330405

Kec._Banjarnegara 330406

Kec._Sigaluh 330407

Kec._Madukara 330408

Kec._Banjarmangu 330409

Kec._Wanadadi 330410

Kec._Rakit 330411

Kec._Punggelan 330412

Kec._Karangkobar 330413

Kec._Pagentan 330414

Kec._Pejawaran 330415

Kec._Batur 330416

Kec._Wanayasa_(2) 330417

Kec._Kalibening 330418

Kec._Pandanarum 330419

Kec._Pagedongan 330420

Kec._Ayah 330501

Kec._Buayan 330502

Kec._Puring 330503

Kec._Petanahan 330504

Kec._Klirong 330505

Kec._Buluspesantren 330506

Kec._Ambal 330507

Kec._Mirit 330508

Kec._Prembun 330509

Kec._Kutowinangun 330510

Kec._Alian 330511
Kec._Kebumen 330512

Kec._Pejagoan 330513

Kec._Sruweng 330514

Kec._Adimulyo 330515

Kec._Kuwarasan 330516

Kec._Rowokele 330517

Kec._Sempor 330518

Kec._Gombong 330519

Kec._Karanganyar_(2) 330520

Kec._Karanggayam 330521

Kec._Sadang 330522

Kec._Bonorowo 330523

Kec._Padureso 330524

Kec._Poncowarno 330525

Kec._Karangsambung 330526

Kec._Grabag_(1) 330601

Kec._Ngombol 330602

Kec._Purwodadi_(2) 330603

Kec._Bagelen 330604

Kec._Kaligesing 330605

Kec._Purworejo_(1) 330606

Kec._Banyuurip 330607

Kec._Bayan_(1) 330608

Kec._Kutoarjo 330609

Kec._Butuh 330610

Kec._Pituruh 330611

Kec._Kemiri_(1) 330612

Kec._Bruno 330613

Kec._Gebang_(3) 330614

Kec._Loano 330615

Kec._Bener 330616

Kec._Wadaslintang 330701

Kec._Kepil 330702

Kec._Sapuran 330703

Kec._Kaliwiro 330704

Kec._Leksono 330705

Kec._Selomerto 330706

Kec._Kalikajar 330707

Kec._Kertek 330708

Kec._Wonosobo_(2) 330709

Kec._Watumalang 330710

Kec._Mojotengah 330711

Kec._Garung 330712

Kec._Kejajar 330713

Kec._Sukoharjo_(2) 330714

Kec._Kalibawang_(1) 330715

Kec._Salaman 330801

Kec._Borobudur 330802
Kec._Ngluwar 330803

Kec._Salam 330804

Kec._Srumbung 330805

Kec._Dukun_(1) 330806

Kec._Sawangan_(2) 330807

Kec._Muntilan 330808

Kec._Mungkid 330809

Kec._Mertoyudan 330810

Kec._Tempuran_(2) 330811

Kec._Kajoran 330812

Kec._Kaliangkrik 330813

Kec._Bandongan 330814

Kec._Candimulyo 330815

Kec._Pakis_(1) 330816

Kec._Ngablak 330817

Kec._Grabag_(2) 330818

Kec._Tegalrejo_(1) 330819

Kec._Secang 330820

Kec._Windusari 330821

Kec._Selo 330901

Kec._Ampel 330902

Kec._Cepogo 330903

Kec._Musuk 330904

Kec._Boyolali 330905

Kec._Mojosongo 330906

Kec._Teras 330907

Kec._Sawit 330908

Kec._Banyudono 330909

Kec._Sambi 330910

Kec._Ngemplak_(1) 330911

Kec._Nogosari 330912

Kec._Simo 330913

Kec._Karanggede 330914

Kec._Klego 330915

Kec._Andong 330916

Kec._Kemusu 330917

Kec._Wonosegoro 330918

Kec._Juwangi 330919

Kec._Prambanan_(1) 331001

Kec._Gantiwarno 331002

Kec._Wedi 331003

Kec._Bayat 331004

Kec._Cawas 331005

Kec._Trucuk_(1) 331006

Kec._Kebonarum 331007

Kec._Jogonalan 331008

Kec._Manisrenggo 331009

Kec._Karangnongko 331010
Kec._Ceper 331011

Kec._Pedan 331012

Kec._Karangdowo 331013

Kec._Juwiring 331014

Kec._Wonosari_(1) 331015

Kec._Delanggu 331016

Kec._Polanharjo 331017

Kec._Karanganom 331018

Kec._Tulung 331019

Kec._Jatinom 331020

Kec._Kemalang 331021

Kec._Ngawen_(1) 331022

Kec._Kalikotes 331023

Kec._Klaten_Utara 331024

Kec._Klaten_Tengah 331025

Kec._Klaten_Selatan 331026

Kec._Weru_(2) 331101

Kec._Bulu_(1) 331102

Kec._Tawangsari 331103

Kec._Sukoharjo_(3) 331104

Kec._Nguter 331105

Kec._Bendosari 331106

Kec._Polokarto 331107

Kec._Mojolaban 331108

Kec._Grogol_(1) 331109

Kec._Baki 331110

Kec._Gatak 331111

Kec._Kartasura 331112

Kec._Pracimantoro 331201

Kec._Giritontro 331202

Kec._Giriwoyo 331203

Kec._Batuwarno 331204

Kec._Tirtomoyo 331205

Kec._Nguntoronadi_(1) 331206

Kec._Baturetno 331207

Kec._Eromoko 331208

Kec._Wuryantoro 331209

Kec._Manyaran 331210

Kec._Selogiri 331211

Kec._Wonogiri 331212

Kec._Ngadirojo_(1) 331213

Kec._Sidoharjo_(1) 331214

Kec._Jatiroto_(1) 331215

Kec._Kismantoro 331216

Kec._Purwantoro 331217

Kec._Bulukerto 331218

Kec._Slogohimo 331219

Kec._Jatisrono 331220
Kec._Jatipurno 331221

Kec._Girimarto 331222

Kec._Karangtengah_(3) 331223

Kec._Paranggupito 331224

Kec._Puhpelem 331225

Kec._Jatipuro 331301

Kec._Jatiyoso 331302

Kec._Jumapolo 331303

Kec._Jumantono 331304

Kec._Matesih 331305

Kec._Tawangmangu 331306

Kec._Ngargoyoso 331307

Kec._Karangpandan 331308

Kec._Karanganyar_(3) 331309

Kec._Tasikmadu 331310

Kec._Jaten 331311

Kec._Colomadu 331312

Kec._Gondangrejo 331313

Kec._Kebakkramat 331314

Kec._Mojogedang 331315

Kec._Kerjo 331316

Kec._Jenawi 331317

Kec._Kalijambe 331401

Kec._Plupuh 331402

Kec._Masaran 331403

Kec._Kedawung_(2) 331404

Kec._Sambirejo 331405

Kec._Gondang_(1) 331406

Kec._Sambungmacan 331407

Kec._Ngrampal 331408

Kec._Karangmalang 331409

Kec._Sragen 331410

Kec._Sidoharjo_(2) 331411

Kec._Tanon 331412

Kec._Gemolong 331413

Kec._Miri 331414

Kec._Sumberlawang 331415

Kec._Mondokan 331416

Kec._Sukodono_(1) 331417

Kec._Gesi 331418

Kec._Tangen 331419

Kec._Jenar 331420

Kec._Kedungjati 331501

Kec._Karangrayung 331502

Kec._Penawangan 331503

Kec._Toroh 331504

Kec._Geyer 331505

Kec._Pulokulon 331506
Kec._Kradenan_(1) 331507

Kec._Gabus_(1) 331508

Kec._Ngaringan 331509

Kec._Wirosari 331510

Kec._Tawangharjo 331511

Kec._Grobogan 331512

Kec._Purwodadi_(3) 331513

Kec._Brati 331514

Kec._Klambu 331515

Kec._Godong 331516

Kec._Gubug 331517

Kec._Tegowanu 331518

Kec._Tanggungharjo 331519

Kec._Jati_(1) 331601

Kec._Randublatung 331602

Kec._Kradenan_(2) 331603

Kec._Kedungtuban 331604

Kec._Cepu 331605

Kec._Sambong 331606

Kec._Jiken 331607

Kec._Jepon 331608

Kec._Blora 331609

Kec._Tunjungan 331610

Kec._Banjarejo 331611

Kec._Ngawen_(2) 331612

Kec._Kunduran 331613

Kec._Todanan 331614

Kec._Bogorejo 331615

Kec._Japah 331616

Kec._Sumber_(2) 331701

Kec._Bulu_(2) 331702

Kec._Gunem 331703

Kec._Sale 331704

Kec._Sarang 331705

Kec._Sedan 331706

Kec._Pamotan 331707

Kec._Sulang 331708

Kec._Kaliori 331709

Kec._Rembang_(2) 331710

Kec._Pancur 331711

Kec._Kragan 331712

Kec._Sluke 331713

Kec._Lasem 331714

Kec._Sukolilo_(1) 331801

Kec._Kayen 331802

Kec._Tambakromo 331803

Kec._Winong 331804

Kec._Pucakwangi 331805
Kec._Jaken 331806

Kec._Batangan 331807

Kec._Juwana 331808

Kec._Jakenan 331809

Kec._Pati 331810

Kec._Gabus_(2) 331811

Kec._Margorejo 331812

Kec._Gembong 331813

Kec._Tlogowungu 331814

Kec._Wedarijaksa 331815

Kec._Margoyoso 331816

Kec._Gunungwungkal 331817

Kec._Cluwak 331818

Kec._Tayu 331819

Kec._Dukuhseti 331820

Kec._Trangkil 331821

Kec._Kaliwungu_(1) 331901

Kec._Kota_Kudus 331902

Kec._Jati_(2) 331903

Kec._Undaan 331904

Kec._Mejobo 331905

Kec._Jekulo 331906

Kec._Bae 331907

Kec._Gebog 331908

Kec._Dawe 331909

Kec._Kedung 332001

Kec._Pecangaan 332002

Kec._Welahan 332003

Kec._Mayong 332004

Kec._Batealit 332005

Kec._Jepara 332006

Kec._Mlonggo 332007

Kec._Bangsri 332008

Kec._Keling 332009

Kec._Karimun_Jawa 332010

Kec._Tahunan 332011

Kec._Nalumsari 332012

Kec._Kalinyamatan 332013

Kec._Kembang 332014

Kec._Pakis_Aji 332015

Kec._Donorojo_(1) 332016

Kec._Mranggen 332101

Kec._Karangawen 332102

Kec._Guntur 332103

Kec._Sayung 332104

Kec._Karangtengah_(4) 332105

Kec._Wonosalam_(1) 332106

Kec._Dempet 332107
Kec._Gajah 332108

Kec._Karanganyar_(4) 332109

Kec._Mijen_(1) 332110

Kec._Demak 332111

Kec._Bonang 332112

Kec._Wedung 332113

Kec._Kebonagung_(1) 332114

Kec._Getasan 332201

Kec._Tengaran 332202

Kec._Susukan_(3) 332203

Kec._Suruh_(1) 332204

Kec._Pabelan 332205

Kec._Tuntang 332206

Kec._Banyubiru 332207

Kec._Jambu 332208

Kec._Sumowono 332209

Kec._Ambarawa_(2) 332210

Kec._Bawen 332211

Kec._Bringin_(1) 332212

Kec._Bergas 332213

Kec._Pringapus 332215

Kec._Bancak 332216

Kec._Kaliwungu_(2) 332217

Kec._Ungaran_Barat 332218

Kec._Ungaran_Timur 332219

Kec._Bandungan 332220

Kec._Bulu_(3) 332301

Kec._Tembarak 332302

Kec._Temanggung 332303

Kec._Pringsurat 332304

Kec._Kaloran 332305

Kec._Kandangan_(1) 332306

Kec._Kedu 332307

Kec._Parakan 332308

Kec._Ngadirejo 332309

Kec._Jumo 332310

Kec._Tretep 332311

Kec._Candiroto 332312

Kec._Kranggan 332313

Kec._Tlogomulyo 332314

Kec._Selopampang 332315

Kec._Bansari 332316

Kec._Kledung 332317

Kec._Bejen 332318

Kec._Wonoboyo 332319

Kec._Gemawang 332320

Kec._Plantungan 332401

Kec._Pageruyung 332402
Kec._Sukorejo_(1) 332403

Kec._Patean 332404

Kec._Singorojo 332405

Kec._Limbangan 332406

Kec._Boja 332407

Kec._Kaliwungu_(3) 332408

Kec._Brangsong 332409

Kec._Pegandon 332410

Kec._Gemuh 332411

Kec._Weleri 332412

Kec._Cepiring 332413

Kec._Patebon 332414

Kec._Kendal_(1) 332415

Kec._Rowosari 332416

Kec._Kangkung 332417

Kec._Ringinarum 332418

Kec._Ngampel 332419

Kec._Kaliwungu_Selatan 332420

Kec._Wonotunggal 332501

Kec._Bandar_(3) 332502

Kec._Blado 332503

Kec._Reban 332504

Kec._Bawang_(2) 332505

Kec._Tersono 332506

Kec._Gringsing 332507

Kec._Limpung 332508

Kec._Subah_(1) 332509

Kec._Tulis 332510

Kec._Batang_(1) 332511

Kec._Warungasem 332512

Kec._Kandeman 332513

Kec._Pecalungan 332514

Kec._Banyuputih_(3) 332515

Kec._Kandangserang 332601

Kec._Paninggaran 332602

Kec._Lebakbarang 332603

Kec._Petungkriyono 332604

Kec._Talun_(2) 332605

Kec._Doro 332606

Kec._Karanganyar_(5) 332607

Kec._Kajen 332608

Kec._Kesesi 332609

Kec._Sragi_(2) 332610

Kec._Bojong_(2) 332611

Kec._Wonopringgo 332612

Kec._Kedungwuni 332613

Kec._Buaran 332614

Kec._Tirto 332615
Kec._Wiradesa 332616

Kec._Siwalan 332617

Kec._Karangdadap 332618

Kec._Wonokerto 332619

Kec._Moga 332701

Kec._Pulosari_(1) 332702

Kec._Belik 332703

Kec._Watukumpul 332704

Kec._Bodeh 332705

Kec._Bantarbolang 332706

Kec._Randudongkal 332707

Kec._Pemalang 332708

Kec._Taman_(1) 332709

Kec._Petarukan 332710

Kec._Ampelgading_(1) 332711

Kec._Comal 332712

Kec._Ulujami 332713

Kec._Warungpring 332714

Kec._Margasari 332801

Kec._Bumijawa 332802

Kec._Bojong_(3) 332803

Kec._Balapulang 332804

Kec._Pagerbarang 332805

Kec._Lebaksiu 332806

Kec._Jatinegara_(2) 332807

Kec._Kedungbanteng_(2) 332808

Kec._Pangkah 332809

Kec._Slawi 332810

Kec._Adiwerna 332811

Kec._Talang 332812

Kec._Dukuhturi 332813

Kec._Tarub 332814

Kec._Kramat 332815

Kec._Suradadi 332816

Kec._Warureja 332817

Kec._Dukuhwaru 332818

Kec._Salem 332901

Kec._Bantarkawung 332902

Kec._Bumiayu 332903

Kec._Paguyangan 332904

Kec._Sirampog 332905

Kec._Tonjong 332906

Kec._Jatibarang_(2) 332907

Kec._Wanasari 332908

Kec._Brebes 332909

Kec._Songgom 332910

Kec._Kersana 332911

Kec._Losari_(2) 332912
Kec._Tanjung_(1) 332913

Kec._Bulakamba 332914

Kec._Larangan_(1) 332915

Kec._Ketanggungan 332916

Kec._Banjarharjo 332917

Kec._Magelang_Selatan 337101

Kec._Magelang_Utara 337102

Kec._Magelang_Tengah 337103

Kec._Laweyan 337201

Kec._Serengan 337202

Kec._Pasar_Kliwon 337203

Kec._Jebres 337204

Kec._Banjarsari_(2) 337205

Kec._Sidorejo_(1) 337301

Kec._Tingkir 337302

Kec._Argomulyo 337303

Kec._Sidomukti 337304

Kec._Semarang_Tengah 337401

Kec._Semarang_Utara 337402

Kec._Semarang_Timur 337403

Kec._Gayamsari 337404

Kec._Genuk 337405

Kec._Pedurungan 337406

Kec._Semarang_Selatan 337407

Kec._Candisari 337408

Kec._Gajahmungkur 337409

Kec._Tembalang 337410

Kec._Banyumanik 337411

Kec._Gunungpati 337412

Kec._Semarang_Barat 337413

Kec._Mijen_(2) 337414

Kec._Ngaliyan 337415

Kec._Tugu_(1) 337416

Kec._Pekalongan_Barat 337501

Kec._Pekalongan_Timur 337502

Kec._Pekalongan_Utara 337503

Kec._Pekalongan_Selatan 337504

Kec._Tegal_Barat 337601

Kec._Tegal_Timur 337602

Kec._Tegal_Selatan 337603

Kec._Margadana 337604

Kec._Temon 340101

Kec._Wates_(1) 340102

Kec._Panjatan 340103

Kec._Galur 340104

Kec._Lendah 340105

Kec._Sentolo 340106

Kec._Pengasih 340107
Kec._Kokap 340108

Kec._Girimulyo 340109

Kec._Nanggulan 340110

Kec._Samigaluh 340111

Kec._Kalibawang_(2) 340112

Kec._Srandakan 340201

Kec._Sanden 340202

Kec._Kretek 340203

Kec._Pundong 340204

Kec._Bambanglipuro 340205

Kec._Pandak 340206

Kec._Pajangan 340207

Kec._Bantul 340208

Kec._Jetis_(1) 340209

Kec._Imogiri 340210

Kec._Dlingo 340211

Kec._Banguntapan 340212

Kec._Pleret 340213

Kec._Piyungan 340214

Kec._Sewon 340215

Kec._Kasihan 340216

Kec._Sedayu 340217

Kec._Wonosari_(2) 340301

Kec._Nglipar 340302

Kec._Playen 340303

Kec._Patuk 340304

Kec._Paliyan 340305

Kec._Panggang 340306

Kec._Tepus 340307

Kec._Semanu 340308

Kec._Karangmojo 340309

Kec._Ponjong 340310

Kec._Rongkop 340311

Kec._Semin 340312

Kec._Ngawen_(3) 340313

Kec._Gedangsari 340314

Kec._Saptosari 340315

Kec._Girisubo 340316

Kec._Tanjungsari_(3) 340317

Kec._Purwosari_(1) 340318

Kec._Gamping 340401

Kec._Godean 340402

Kec._Moyudan 340403

Kec._Minggir 340404

Kec._Seyegan 340405

Kec._Mlati 340406

Kec._Depok_(2) 340407

Kec._Berbah 340408
Kec._Prambanan_(2) 340409

Kec._Kalasan 340410

Kec._Ngemplak_(2) 340411

Kec._Ngaglik 340412

Kec._Sleman 340413

Kec._Tempel 340414

Kec._Turi_(1) 340415

Kec._Pakem_(1) 340416

Kec._Cangkringan 340417

Kec._Tegalrejo_(2) 347101

Kec._Jetis_(2) 347102

Kec._Gondokusuman 347103

Kec._Danurejan 347104

Kec._Gedongtengen 347105

Kec._Ngampilan 347106

Kec._Wirobrajan 347107

Kec._Mantrijeron 347108

Kec._Kraton_(1) 347109

Kec._Gondomanan 347110

Kec._Pakualaman 347111

Kec._Mergangsan 347112

Kec._Umbulharjo 347113

Kec._Kotagede 347114

Kec._Donorojo_(2) 350101

Kec._Pringkuku 350102

Kec._Punung 350103

Kec._Pacitan 350104

Kec._Kebonagung_(2) 350105

Kec._Arjosari 350106

Kec._Nawangan 350107

Kec._Bandar_(4) 350108

Kec._Tegalombo 350109

Kec._Tulakan 350110

Kec._Ngadirojo_(2) 350111

Kec._Sudimoro 350112

Kec._Slahung 350201

Kec._Ngrayun 350202

Kec._Bungkal 350203

Kec._Sambit 350204

Kec._Sawoo 350205

Kec._Sooko_(1) 350206

Kec._Pulung 350207

Kec._Mlarak 350208

Kec._Jetis_(3) 350209

Kec._Siman 350210

Kec._Balong 350211

Kec._Kauman_(1) 350212

Kec._Badegan 350213
Kec._Sampung 350214

Kec._Sukorejo_(2) 350215

Kec._Babadan 350216

Kec._Ponorogo 350217

Kec._Jenangan 350218

Kec._Ngebel 350219

Kec._Jambon 350220

Kec._Pudak 350221

Kec._Panggul 350301

Kec._Munjungan 350302

Kec._Pule 350303

Kec._Dongko 350304

Kec._Tugu_(2) 350305

Kec._Karangan_(1) 350306

Kec._Kampak 350307

Kec._Watulimo 350308

Kec._Bendungan 350309

Kec._Gandusari_(1) 350310

Kec._Trenggalek 350311

Kec._Pogalan 350312

Kec._Durenan 350313

Kec._Suruh_(2) 350314

Kec._Tulungagung 350401

Kec._Boyolangu 350402

Kec._Kedungwaru 350403

Kec._Ngantru 350404

Kec._Kauman_(2) 350405

Kec._Pagerwojo 350406

Kec._Sendang 350407

Kec._Karangrejo_(1) 350408

Kec._Gondang_(2) 350409

Kec._Sumbergempol 350410

Kec._Ngunut 350411

Kec._Pucanglaban 350412

Kec._Rejotangan 350413

Kec._Kalidawir 350414

Kec._Besuki_(1) 350415

Kec._Campurdarat 350416

Kec._Bandung_(1) 350417

Kec._Pakel 350418

Kec._Tanggunggunung 350419

Kec._Wonodadi 350501

Kec._Udanawu 350502

Kec._Srengat 350503

Kec._Kademangan_(1) 350504

Kec._Bakung 350505

Kec._Ponggok 350506

Kec._Sanankulon 350507
Kec._Wonotirto 350508

Kec._Nglegok 350509

Kec._Kanigoro 350510

Kec._Garum 350511

Kec._Sutojayan 350512

Kec._Panggungrejo_(1) 350513

Kec._Talun_(3) 350514

Kec._Gandusari_(2) 350515

Kec._Binangun_(2) 350516

Kec._Wlingi 350517

Kec._Doko 350518

Kec._Kesamben_(1) 350519

Kec._Wates_(2) 350520

Kec._Selorejo 350521

Kec._Selopuro 350522

Kec._Semen 350601

Kec._Mojo 350602

Kec._Kras 350603

Kec._Ngadiluwih 350604

Kec._Kandat 350605

Kec._Wates_(3) 350606

Kec._Ngancar 350607

Kec._Puncu 350608

Kec._Plosoklaten 350609

Kec._Gurah 350610

Kec._Pagu 350611

Kec._Gampengrejo 350612

Kec._Grogol_(2) 350613

Kec._Papar 350614

Kec._Purwoasri 350615

Kec._Plemahan 350616

Kec._Pare 350617

Kec._Kepung 350618

Kec._Kandangan_(2) 350619

Kec._Tarokan 350620

Kec._Kunjang 350621

Kec._Banyakan 350622

Kec._Ringinrejo 350623

Kec._Kayen_Kidul 350624

Kec._Ngasem_(1) 350625

Kec._Badas 350626

Kec._Donomulyo 350701

Kec._Pagak 350702

Kec._Bantur 350703

Kec._Sumbermanjing_Wetan 350704

Kec._Dampit 350705

Kec._Ampelgading_(2) 350706

Kec._Poncokusumo 350707
Kec._Wajak 350708

Kec._Turen 350709

Kec._Gondanglegi 350710

Kec._Kalipare 350711

Kec._Sumberpucung 350712

Kec._Kepanjen 350713

Kec._Bululawang 350714

Kec._Tajinan 350715

Kec._Tumpang 350716

Kec._Jabung_(2) 350717

Kec._Pakis_(2) 350718

Kec._Pakisaji 350719

Kec._Ngajung 350720

Kec._Wagir 350721

Kec._Dau 350722

Kec._Karang_Ploso 350723

Kec._Singosari 350724

Kec._Lawang 350725

Kec._Pujon 350726

Kec._Ngantang 350727

Kec._Kasembon 350728

Kec._Gedangan_(1) 350729

Kec._Tirtoyudo 350730

Kec._Kromengan 350731

Kec._Wonosari_(3) 350732

Kec._Pagelaran_(3) 350733

Kec._Tempursari 350801

Kec._Pronojiwo 350802

Kec._Candipuro_(2) 350803

Kec._Pasirian 350804

Kec._Tempeh 350805

Kec._Kunir 350806

Kec._Yosowilangun 350807

Kec._Rowokangkung 350808

Kec._Tekung 350809

Kec._Lumajang 350810

Kec._Pasrujambe 350811

Kec._Senduro 350812

Kec._Gucialit 350813

Kec._Padang 350814

Kec._Sukodono_(2) 350815

Kec._Kedungjajang 350816

Kec._Jatiroto_(2) 350817

Kec._Randuagung 350818

Kec._Klakah 350819

Kec._Ranuyoso 350820

Kec._Sumbersuko 350821

Kec._Jombang_(1) 350901
Kec._Kencong 350902

Kec._Sumberbaru 350903

Kec._Gumukmas 350904

Kec._Umbulsari 350905

Kec._Tanggul 350906

Kec._Semboro 350907

Kec._Puger 350908

Kec._Bangsalsari 350909

Kec._Balung 350910

Kec._Wuluhan 350911

Kec._Ambulu 350912

Kec._Rambipuji 350913

Kec._Panti_(2) 350914

Kec._Sukorambi 350915

Kec._Jenggawah 350916

Kec._Ajung 350917

Kec._Tempurejo 350918

Kec._Kaliwates 350919

Kec._Patrang 350920

Kec._Sumbersari 350921

Kec._Arjasa_(1) 350922

Kec._Mumbulsari 350923

Kec._Pakusari 350924

Kec._Jelbuk 350925

Kec._Mayang 350926

Kec._Kalisat 350927

Kec._Ledokombo 350928

Kec._Sukowono 350929

Kec._Silo 350930

Kec._Sumberjambe 350931

Kec._Pesanggaran 351001

Kec._Bangorejo 351002

Kec._Purwoharjo 351003

Kec._Tegaldlimo 351004

Kec._Muncar 351005

Kec._Cluring 351006

Kec._Gambiran 351007

Kec._Srono 351008

Kec._Genteng_(1) 351009

Kec._Glenmore 351010

Kec._Kalibaru 351011

Kec._Singojuruh 351012

Kec._Rogojampi 351013

Kec._Kabat 351014

Kec._Glagah_(1) 351015

Kec._Banyuwangi 351016

Kec._Giri 351017

Kec._Wongsorejo 351018
Kec._Songgon 351019

Kec._Sempu 351020

Kec._Kalipuro 351021

Kec._Siliragung 351022

Kec._Tegalsari_(1) 351023

Kec._Licin 351024

Kec._Maesan 351101

Kec._Tamanan 351102

Kec._Tlogosari 351103

Kec._Sukosari 351104

Kec._Pujer 351105

Kec._Grujugan 351106

Kec._Curahdami 351107

Kec._Tenggarang 351108

Kec._Wonosari_(4) 351109

Kec._Tapen 351110

Kec._Bondowoso 351111

Kec._Wringin 351112

Kec._Tegalampel 351113

Kec._Klabang 351114

Kec._Cermee 351115

Kec._Prajekan 351116

Kec._Pakem_(2) 351117

Kec._Sumberwringin 351118

Kec._Sempol 351119

Kec._Binakal 351120

Kec._Taman_Krocok 351121

Kec._Botolinggo 351122

Kec._Jambesari_Darus 351123
Sholah
Kec._Jatibanteng 351201

Kec._Besuki_(2) 351202

Kec._Suboh 351203

Kec._Mlandingan 351204

Kec._Kendit 351205

Kec._Panarukan 351206

Kec._Situbondo 351207

Kec._Panji 351208

Kec._Mangaran 351209

Kec._Kapongan 351210

Kec._Arjasa_(2) 351211

Kec._Jangkar 351212

Kec._Asembagus 351213

Kec._Banyuputih_(4) 351214

Kec._Sumbermalang 351215

Kec._Banyuglugur 351216

Kec._Bungatan 351217

Kec._Sukapura 351301

Kec._Sumber_(3) 351302
Kec._Kuripan_(1) 351303

Kec._Bantaran 351304

Kec._Leces 351305

Kec._Banyuanyar 351306

Kec._Tiris 351307

Kec._Krucil 351308

Kec._Gading 351309

Kec._Pakuniran 351310

Kec._Kotaanyar 351311

Kec._Paiton 351312

Kec._Besuk 351313

Kec._Kraksaan 351314

Kec._Krejengan 351315

Kec._Pejarakan 351316

Kec._Maron 351317

Kec._Gending 351318

Kec._Dringu 351319

Kec._Tegalsiwalan 351320

Kec._Sumberasih 351321

Kec._Wonomerto 351322

Kec._Tongas 351323

Kec._Lumbang_(1) 351324

Kec._Purwodadi_(4) 351401

Kec._Tutur 351402

Kec._Puspo 351403

Kec._Lumbang_(2) 351404

Kec._Pasrepan 351405

Kec._Kejayan 351406

Kec._Wonorejo 351407

Kec._Purwosari_(2) 351408

Kec._Sukorejo_(3) 351409

Kec._Prigen 351410

Kec._Pandaan 351411

Kec._Gempol_(2) 351412

Kec._Beji_(2) 351413

Kec._Bangil 351414

Kec._Rembang_(3) 351415

Kec._Kraton_(2) 351416

Kec._Pohjentrek 351417

Kec._Gondangwetan 351418

Kec._Winongan 351419

Kec._Grati 351420

Kec._Nguling 351421

Kec._Lekok 351422

Kec._Rejoso_(1) 351423

Kec._Tosari 351424

Kec._Tarik 351501

Kec._Prambon_(1) 351502
Kec._Krembung 351503

Kec._Porong 351504

Kec._Jabon 351505

Kec._Tanggulangin 351506

Kec._Candi 351507

Kec._Sidoarjo 351508

Kec._Tulangan 351509

Kec._Wonoayu 351510

Kec._Krian 351511

Kec._Balongbendo 351512

Kec._Taman_(2) 351513

Kec._Sukodono_(3) 351514

Kec._Buduran 351515

Kec._Gedangan_(2) 351516

Kec._Sedati 351517

Kec._Waru_(1) 351518

Kec._Jatirejo 351601

Kec._Gondang_(3) 351602

Kec._Pacet_(3) 351603

Kec._Trawas 351604

Kec._Ngoro_(1) 351605

Kec._Pungging 351606

Kec._Kutorejo 351607

Kec._Mojosari 351608

Kec._Dlanggu 351609

Kec._Bangsal 351610

Kec._Puri 351611

Kec._Trowulan 351612

Kec._Sooko_(2) 351613

Kec._Gedeg 351614

Kec._Kemlagi 351615

Kec._Jetis_(4) 351616

Kec._Dawarblandong 351617

Kec._Mojoanyar 351618

Kec._Perak 351701

Kec._Gudo 351702

Kec._Ngoro_(2) 351703

Kec._Bareng 351704

Kec._Wonosalam_(2) 351705

Kec._Mojoagung 351706

Kec._Mojowarno 351707

Kec._Diwek 351708

Kec._Jombang_(2) 351709

Kec._Peterongan 351710

Kec._Sumobito 351711

Kec._Kesamben_(2) 351712

Kec._Tembelang 351713

Kec._Ploso 351714
Kec._Plandaan 351715

Kec._Kabuh 351716

Kec._Kudu 351717

Kec._Bandarkedungmulyo 351718

Kec._Jogoroto 351719

Kec._Megaluh 351720

Kec._Ngusikan 351721

Kec._Sawahan_(1) 351801

Kec._Ngetos 351802

Kec._Berbek 351803

Kec._Loceret 351804

Kec._Pace 351805

Kec._Prambon_(2) 351806

Kec._Ngronggot 351807

Kec._Kertosono 351808

Kec._Patianrowo 351809

Kec._Baron 351810

Kec._Tanjunganom 351811

Kec._Sukomoro_(1) 351812

Kec._Nganjuk 351813

Kec._Bagor 351814

Kec._Wilangan 351815

Kec._Rejoso_(2) 351816

Kec._Gondang_(4) 351817

Kec._Ngluyu 351818

Kec._Lengkong_(3) 351819

Kec._Jatikalen 351820

Kec._Kebon_Sari 351901

Kec._Dolopo 351902

Kec._Geger_(1) 351903

Kec._Dagangan 351904

Kec._Kare 351905

Kec._Gemarang 351906

Kec._Wungu 351907

Kec._Madiun 351908

Kec._Jiwan 351909

Kec._Balerejo 351910

Kec._Mejayan 351911

Kec._Saradan 351912

Kec._Pilangkenceng 351913

Kec._Sawahan_(2) 351914

Kec._Wonoasri 351915

Kec._Poncol 352001

Kec._Parang 352002

Kec._Lembeyan 352003

Kec._Takeran 352004

Kec._Kawedanan 352005

Kec._Magetan 352006
Kec._Plaosan 352007

Kec._Panekan 352008

Kec._Sukomoro_(2) 352009

Kec._Bendo 352010

Kec._Maospati 352011

Kec._Barat 352012

Kec._Karangrejo_(2) 352013

Kec._Karas_(1) 352014

Kec._Kartoharjo_(1) 352015

Kec._Ngariboyo 352016

Kec._Nguntoronadi_(2) 352017

Kec._Sidorejo_(2) 352018

Kec._Sine 352101

Kec._Ngrambe 352102

Kec._Jogorogo 352103

Kec._Kendal_(2) 352104

Kec._Geneng 352105

Kec._Kwadungan 352106

Kec._Karangjati 352107

Kec._Padas 352108

Kec._Ngawi 352109

Kec._Paron 352110

Kec._Kedunggalar 352111

Kec._Widodaren 352112

Kec._Mantingan 352113

Kec._Pangkur 352114

Kec._Bringin_(2) 352115

Kec._Pitu 352116

Kec._Karanganyar_(6) 352117

Kec._Gerih 352118

Kec._Kasreman 352119

Kec._Ngraho 352201

Kec._Tambakrejo 352202

Kec._Ngambon 352203

Kec._Ngasem_(2) 352204

Kec._Bubulan 352205

Kec._Dander 352206

Kec._Sugihwaras 352207

Kec._Kedungadem 352208

Kec._Kepoh_Baru 352209

Kec._Baureno 352210

Kec._Kanor 352211

Kec._Sumberejo 352212

Kec._Balen 352213

Kec._Kapas 352214

Kec._Bojonegoro 352215

Kec._Kalitidu 352216

Kec._Malo 352217
Kec._Purwosari_(3) 352218

Kec._Padangan 352219

Kec._Kasiman 352220

Kec._Temayang 352221

Kec._Margomulyo 352222

Kec._Trucuk_(2) 352223

Kec._Sukosewu 352224

Kec._Kedewan 352225

Kec._Gondang_(5) 352226

Kec._Sekar 352227

Kec._Gayam_(1) 352228

Kec._Kenduruan 352301

Kec._Jatirogo 352302

Kec._Bangilan 352303

Kec._Bancar 352304

Kec._Senori 352305

Kec._Tambakboyo 352306

Kec._Singgahan 352307

Kec._Kerek 352308

Kec._Parengan 352309

Kec._Montong 352310

Kec._Soko 352311

Kec._Jenu 352312

Kec._Merakurak 352313

Kec._Rengel 352314

Kec._Semanding 352315

Kec._Tuban 352316

Kec._Plumpang 352317

Kec._Palang 352318

Kec._Widang 352319

Kec._Grabagan 352320

Kec._Sukorame 352401

Kec._Bluluk 352402

Kec._Modo 352403

Kec._Ngimbang 352404

Kec._Babat 352405

Kec._Kedungpring 352406

Kec._Brondong 352407

Kec._Laren 352408

Kec._Sekaran 352409

Kec._Maduran 352410

Kec._Sambeng 352411

Kec._Sugio 352412

Kec._Pucuk 352413

Kec._Paciran 352414

Kec._Solokuro 352415

Kec._Mantup 352416

Kec._Sukodadi 352417
Kec._Karanggeneng 352418

Kec._Kembangbahu 352419

Kec._Kalitengah 352420

Kec._Turi_(2) 352421

Kec._Lamongan 352422

Kec._Tikung 352423

Kec._Karangbinangun 352424

Kec._Deket 352425

Kec._Glagah_(2) 352426

Kec._Sarirejo 352427

Kec._Dukun_(2) 352501

Kec._Balongpanggang 352502

Kec._Panceng 352503

Kec._Benjeng 352504

Kec._Duduksampeyan 352505

Kec._Wringinanom 352506

Kec._Ujungpangkah 352507

Kec._Kedamean 352508

Kec._Sidayu 352509

Kec._Manyar 352510

Kec._Cerme 352511

Kec._Bungah 352512

Kec._Menganti 352513

Kec._Kebomas 352514

Kec._Driyorejo 352515

Kec._Gresik 352516

Kec._Sangkapura 352517

Kec._Tambak_(2) 352518

Kec._Bangkalan 352601

Kec._Socah 352602

Kec._Burneh 352603

Kec._Kamal 352604

Kec._Arosbaya 352605

Kec._Geger_(2) 352606

Kec._Klampis 352607

Kec._Sepulu 352608

Kec._Tanjung_Bumi 352609

Kec._Kokop 352610

Kec._Kwanyar 352611

Kec._Labang 352612

Kec._Tanah_Merah_(2) 352613

Kec._Tragah 352614

Kec._Blega 352615

Kec._Modung 352616

Kec._Konang 352617

Kec._Galis_(1) 352618

Kec._Sreseh 352701

Kec._Torjun 352702
Kec._Sampang_(2) 352703

Kec._Camplong 352704

Kec._Omben 352705

Kec._Kedungdung 352706

Kec._Jrengik 352707

Kec._Tambelangan 352708

Kec._Banyuates 352709

Kec._Robatal 352710

Kec._Sokobanah 352711

Kec._Ketapang_(2) 352712

Kec._Pangarengan 352713

Kec._Karangpenang 352714

Kec._Tlanakan 352801

Kec._Pademawu 352802

Kec._Galis_(2) 352803

Kec._Pamekasan 352804

Kec._Proppo 352805

Kec._Palenggaan 352806

Kec._Pegantenan 352807

Kec._Larangan_(2) 352808

Kec._Pakong 352809

Kec._Waru_(2) 352810

Kec._Batumarmar 352811

Kec._Kadur 352812

Kec._Pasean 352813

Kec._Kota_Sumenep 352901

Kec._Kalianget 352902

Kec._Manding 352903

Kec._Talango 352904

Kec._Bluto 352905

Kec._Saronggi 352906

Kec._Lenteng 352907

Kec._Gili_Ginting 352908

Kec._Guluk-Guluk 352909

Kec._Ganding 352910

Kec._Pragaan 352911

Kec._Ambunten 352912

Kec._Pasongsongan 352913

Kec._Dasuk 352914

Kec._Rubaru 352915

Kec._Batang_Batang 352916

Kec._Batu_Putih_(1) 352917

Kec._Dungkek 352918

Kec._Gapura 352919

Kec._Gayam_(2) 352920

Kec._Nonggunong 352921

Kec._Ra"as 352922

Kec._Masalembu 352923
Kec._Arjasa_(3) 352924

Kec._Sapeken 352925

Kec._Batuan 352926

Kec._Kangayan 352927

Kec._Mojoroto 357101

Kec._Kota 357102

Kec._Pesantren 357103

Kec._Kepanjenkidul 357201

Kec._Sukorejo_(4) 357202

Kec._Sananwetan 357203

Kec._Blimbing 357301

Kec._Klojen 357302

Kec._Kedungkandang 357303

Kec._Sukun 357304

Kec._Lowokwaru 357305

Kec._Kademangan_(2) 357401

Kec._Wonoasih 357402

Kec._Mayangan 357403

Kec._Kanigaran 357404

Kec._Kedopak 357405

Kec._Gadingrejo 357501

Kec._Purworejo_(2) 357502

Kec._Bugul_Kidul 357503

Kec._Panggungrejo_(2) 357504

Kec._Prajurit_Kulon 357601

Kec._Magersari 357602

Kec._Kartoharjo_(2) 357701

Kec._Manguharjo 357702

Kec._Taman_(3) 357703

Kec._Karangpilang 357801

Kec._Wonocolo 357802

Kec._Rungkut 357803

Kec._Wonokromo 357804

Kec._Tegalsari_(2) 357805

Kec._Sawahan_(3) 357806

Kec._Genteng_(2) 357807

Kec._Gubeng 357808

Kec._Sukolilo_(2) 357809

Kec._Tambaksari_(2) 357810

Kec._Simokerto 357811

Kec._Pabean_Cantikan 357812

Kec._Bubutan 357813

Kec._Tandes 357814

Kec._Krembangan 357815

Kec._Semampir 357816

Kec._Kenjeran 357817

Kec._Lakarsantri 357818

Kec._Benowo 357819
Kec._Wiyung 357820

Kec._Dukuhpakis 357821

Kec._Gayungan 357822

Kec._Jambangan 357823

Kec._Tenggilis_Mejoyo 357824

Kec._Gunung_Anyar 357825

Kec._Mulyorejo 357826

Kec._Sukomanunggal 357827

Kec._Asem_Rowo 357828

Kec._Bulak 357829

Kec._Pakal 357830

Kec._Sambikerep 357831

Kec._Batu 357901

Kec._Bumiaji 357902

Kec._Junrejo 357903

Kec._Sumur 360101

Kec._Cimanggu_(3) 360102

Kec._Cibaliung 360103

Kec._Cikeusik 360104

Kec._Cigeulis 360105

Kec._Panimbang 360106

Kec._Angsana_(1) 360107

Kec._Munjul 360108

Kec._Pagelaran_(4) 360109

Kec._Bojong_(4) 360110

Kec._Picung 360111

Kec._Labuan_(1) 360112

Kec._Menes 360113

Kec._Saketi 360114

Kec._Cipeucang 360115

Kec._Jiput 360116

Kec._Mandalawangi 360117

Kec._Cimanuk 360118

Kec._Kaduhejo 360119

Kec._Banjar_(2) 360120

Kec._Pandeglang 360121

Kec._Cadasari 360122

Kec._Cisata 360123

Kec._Patia 360124

Kec._Karang_Tanjung 360125

Kec._Cikedal 360126

Kec._Cibitung_(3) 360127

Kec._Carita 360128

Kec._Sukaresmi_(3) 360129

Kec._Mekarjaya 360130

Kec._Sindangresmi 360131

Kec._Pulosari_(2) 360132

Kec._Koroncong 360133
Kec._Majasari 360134

Kec._Sobang_(1) 360135

Kec._Malingping 360201

Kec._Panggarangan 360202

Kec._Bayah 360203

Kec._Cipanas_(2) 360204

Kec._Muncang 360205

Kec._Leuwidamar 360206

Kec._Bojongmanik 360207

Kec._Gunungkencana 360208

Kec._Banjarsari_(3) 360209

Kec._Cileles 360210

Kec._Cimarga 360211

Kec._Sajira 360212

Kec._Maja_(2) 360213

Kec._Rangkasbitung 360214

Kec._Warunggunung 360215

Kec._Cijaku 360216

Kec._Cikulur 360217

Kec._Cibadak_(2) 360218

Kec._Cibeber_(4) 360219

Kec._Cilograng 360220

Kec._Wanasalam 360221

Kec._Sobang_(2) 360222

Kec._Curug_bitung 360223

Kec._Kalanganyar 360224

Kec._Lebakgedong 360225

Kec._Cihara 360226

Kec._Cirinten 360227

Kec._Cigemlong 360228

Kec._Balaraja 360301

Kec._Jayanti 360302

Kec._Tigaraksa 360303

Kec._Jambe 360304

Kec._Cisoka 360305

Kec._Kresek 360306

Kec._Kronjo 360307

Kec._Mauk 360308

Kec._Kemiri_(2) 360309

Kec._Sukadiri 360310

Kec._Rajeg 360311

Kec._Pasar_Kemis 360312

Kec._Teluknaga 360313

Kec._Kosambi 360314

Kec._Pakuhaji 360315

Kec._Sepatan 360316

Kec._Curug_(1) 360317

Kec._Cikupa 360318
Kec._Panongan 360319

Kec._Legok 360320

Kec._Pagedangan 360322

Kec._Cisauk 360323

Kec._Sukamulya 360327

Kec._Kelapa_Dua 360328

Kec._Sindang_Jaya 360329

Kec._Sepatan_Timur 360330

Kec._Solear 360331

Kec._Gunung_Kaler 360332

Kec._Mekar_Baru 360333

Kec._Kramatwatu 360405

Kec._Waringinkurung 360406

Kec._Bojonegara 360407

Kec._Pulo_Ampel 360408

Kec._Ciruas 360409

Kec._Kragilan 360411

Kec._Pontang 360412

Kec._Tirtayasa 360413

Kec._Tanara 360414

Kec._Cikande 360415

Kec._Kibin 360416

Kec._Carenang 360417

Kec._Binuang_(1) 360418

Kec._Petir 360419

Kec._Tunjung_Teja 360420

Kec._Baros_(2) 360422

Kec._Cikeusal 360423

Kec._Pamarayan 360424

Kec._Kopo 360425

Kec._Jawilan 360426

Kec._Ciomas_(2) 360427

Kec._Pabuaran_(4) 360428

Kec._Padarincang 360429

Kec._Anyar 360430

Kec._Cinangka 360431

Kec._Mancak 360432

Kec._Gunung_Sari 360433

Kec._Bandung_(2) 360434

Kec._Lebak_Wangi 360435

Kec._Tangerang 367101

Kec._Jatiuwung 367102

Kec._Batuceper 367103

Kec._Benda 367104

Kec._Cipondoh 367105

Kec._Ciledug_(2) 367106

Kec._Karawaci 367107

Kec._Periuk 367108
Kec._Cibodas 367109

Kec._Neglasari 367110

Kec._Pinang 367111

Kec._Karang_Tengah 367112

Kec._Larangan_(3) 367113

Kec._Cibeber_(5) 367201

Kec._Cilegon 367202

Kec._Pulomerak 367203

Kec._Ciwandan 367204

Kec._Jombang_(3) 367205

Kec._Gerogol 367206

Kec._Purwakarta_(2) 367207

Kec._Citangkil 367208

Kec._Serang 367301

Kec._Kasemen 367302

Kec._Walantaka 367303

Kec._Curug_(2) 367304

Kec._Cipocok_Jaya 367305

Kec._Taktakan 367306

Kec._Serpong 367401

Kec._Serpong_Utara 367402

Kec._Pondok_Aren 367403

Kec._Ciputat 367404

Kec._Ciputat_Timur 367405

Kec._Pamulang 367406

Kec._Setu_(2) 367407

Kec._Negara 510101

Kec._Mendoyo 510102

Kec._Pekutatan 510103

Kec._Melaya 510104

Kec._Jembrana 510105

Kec._Selemadeg 510201

Kec._Salamadeg_Timur 510202

Kec._Salemadeg_Barat 510203

Kec._Kerambitan 510204

Kec._Tabanan 510205

Kec._Kediri_(1) 510206

Kec._Marga 510207

Kec._Penebel 510208

Kec._Baturiti 510209

Kec._Pupuan 510210

Kec._Kuta 510301

Kec._Mengwi 510302

Kec._Abiansemal 510303

Kec._Petang 510304

Kec._Kuta_Selatan 510305

Kec._Kuta_Utara 510306

Kec._Sukawati 510401
Kec._Blahbatuh 510402

Kec._Gianyar 510403

Kec._Tampaksiring 510404

Kec._Ubud 510405

Kec._Tegalallang 510406

Kec._Payangan 510407

Kec._Nusa_Penida 510501

Kec._Banjarangkan 510502

Kec._Klungkung 510503

Kec._Dawan 510504

Kec._Susut 510601

Kec._Bangli 510602

Kec._Tembuku 510603

Kec._Kintamani 510604

Kec._Rendang 510701

Kec._Sidemen 510702

Kec._Manggis 510703

Kec._Karangasem 510704

Kec._Abang 510705

Kec._Bebandem 510706

Kec._Selat_(1) 510707

Kec._Kubu_(2) 510708

Kec._Gerokgak 510801

Kec._Seririt 510802

Kec._Busung_biu 510803

Kec._Banjar_(3) 510804

Kec._Sukasada 510805

Kec._Buleleng 510806

Kec._Sawan 510807

Kec._Kubutambahan 510808

Kec._Tejakula 510809

Kec._Denpasar_Selatan 517101

Kec._Denpasar_Timur 517102

Kec._Denpasar_Barat 517103

Kec._Denpasar_Utara 517104

Kec._Gerung 520101

Kec._Kediri_(2) 520102

Kec._Narmada 520103

Kec._Sekotong 520107

Kec._Labuapi 520108

Kec._Gunungsari 520109

Kec._Lingsar 520112

Kec._Lembar 520113

Kec._Batu_Layar 520114

Kec._Kuripan_(2) 520115

Kec._Praya 520201

Kec._Jonggat 520202

Kec._Batukliang 520203
Kec._Pujut 520204

Kec._Praya_Barat 520205

Kec._Praya_Timur 520206

Kec._Janapria 520207

Kec._Pringgarata 520208

Kec._Kopang 520209

Kec._Praya_Tengah 520210

Kec._Praya_Barat_Daya 520211

Kec._Batukliang_Utara 520212

Kec._Keruak 520301

Kec._Sakra 520302

Kec._Terara 520303

Kec._Sikur 520304

Kec._Masbagik 520305

Kec._Sukamulia 520306

Kec._Selong 520307

Kec._Pringgabaya 520308

Kec._Aikmel 520309

Kec._Sambelia 520310

Kec._Montong_Gading 520311

Kec._Pringgasela 520312

Kec._Suralaga 520313

Kec._Wanasaba 520314

Kec._Sembalun 520315

Kec._Suwela 520316

Kec._Labuhan_Haji_(2) 520317

Kec._Sakra_Timur 520318

Kec._Sakra_Barat 520319

Kec._Jerowaru 520320

Kec._Lunyuk 520402

Kec._Alas 520405

Kec._Utan 520406

Kec._Batu_Lanteh 520407

Kec._Sumbawa 520408

Kec._Moyo_Hilir 520409

Kec._Moyo_Hulu 520410

Kec._Ropang 520411

Kec._Lape 520412

Kec._Plampang 520413

Kec._Empang 520414

Kec._Alas_Barat 520417

Kec._Labuhan_Badas 520418

Kec._Labangka 520419

Kec._Buer 520420

Kec._Rhee 520421

Kec._Unter_Iwes 520422

Kec._Moyo_Utara 520423

Kec._Maronge 520424
Kec._Tarano 520425

Kec._Lopok 520426

Kec._Lenangguar 520427

Kec._Orong_Telu 520428

Kec._Lantung 520429

Kec._Dompu 520501

Kec._Kempo 520502

Kec._Hu'u 520503

Kec._Kilo 520504

Kec._Woja 520505

Kec._Pekat 520506

Kec._Manggalewa 520507

Kec._Pajo 520508

Kec._Monta 520601

Kec._Bolo 520602

Kec._Woha 520603

Kec._Belo 520604

Kec._Wawo_(1) 520605

Kec._Sape 520606

Kec._Wera 520607

Kec._Donggo 520608

Kec._Sanggar 520609

Kec._Ambalawi 520610

Kec._Langgudu 520611

Kec._Lambu 520612

Kec._Madapangga 520613

Kec._Tambora_(2) 520614

Kec._Soromandi 520615

Kec._Parado 520616

Kec._Lambitu 520617

Kec._Palibelo 520618

Kec._Jereweh 520701

Kec._Taliwang 520702

Kec._Seteluk 520703

Kec._Sekongkang 520704

Kec._Brang_Rea 520705

Kec._Poto_Tano 520706

Kec._Brang_Ene 520707

Kec._Maluk 520708

Kec._Tanjung_(2) 520801

Kec._Gangga 520802

Kec._Kayangan 520803

Kec._Bayan_(2) 520804

Kec._Pemenang 520805

Kec._Ampenan 527101

Kec._Mataram 527102

Kec._Cakranegara 527103

Kec._Sekarbela 527104
Kec._Selaprang 527105

Kec._Sandubaya 527106

Kec._RasanaE_Barat 527201

Kec._RasanaE_Timur 527202

Kec._Asakota 527203

Kec._Raba 527204

Kec._Mpunda 527205

Kec._Semau 530104

Kec._Kupang_Barat 530105

Kec._Kupang_Timur 530106

Kec._Sulamu 530107

Kec._Kupang_Tengah 530108

Kec._Amarasi 530109

Kec._Fatuleu 530110

Kec._Takari 530111

Kec._Amfoang_Selatan 530112

Kec._Amfoang_Utara 530113

Kec._Nekamese 530116

Kec._Amarasi_Barat 530117

Kec._Amarasi_Selatan 530118

Kec._Amarasi_Timur 530119

Kec._Amabi_Oefeto_Timur 530120

Kec._Amfoang_Barat_Daya 530121

Kec._Amfoang_Barat_Laut 530122

Kec._Semau_Selatan 530123

Kec._Taebenu 530124

Kec._Amabi_Oefeto 530125

Kec._Amfoang_Timur 530126

Kec._Fatuleu_Barat 530127

Kec._Fatuleu_Tengah 530128

Kec._Amfoang_Tengah 530130

Kec._Kota_Soe 530201

Kec._Mollo_Selatan 530202

Kec._Mollo_Utara 530203

Kec._Amanuban_Timur 530204

Kec._Amanuban_Tengah 530205

Kec._Amanuban_Selatan 530206

Kec._Amanuban_Barat 530207

Kec._Amanatun_Selatan 530208

Kec._Amanatun_Utara 530209

Kec._KI'E 530210

Kec._Kuanfatu 530211

Kec._Fatumnasi 530212

Kec._Polen 530213

Kec._Batu_Putih_(2) 530214

Kec._Boking 530215

Kec._Toianas 530216

Kec._Nunkolo 530217
Kec._Oenino 530218

Kec._Kolbano 530219

Kec._Kot_olin 530220

Kec._Kualin 530221

Kec._Mollo_Barat 530222

Kec._Kok_Baun 530223

Kec._Noebana 530224

Kec._Santian 530225

Kec._Noebeba 530226

Kec._Kuatnana 530227

Kec._Fautmolo 530228

Kec._Fatukopa 530229

Kec._Mollo_Tengah 530230

Kec._Tobu 530231

Kec._Nunbena 530232

Kec._Miomafo_Timur 530301

Kec._Miomafo_Barat 530302

Kec._Biboki_Selatan 530303

Kec._Noemuti 530304

Kec._Kota_Kefamenanu 530305

Kec._Biboki_Utara 530306

Kec._Biboki_Anleu 530307

Kec._Insana 530308

Kec._Insana_Utara 530309

Kec._Noemuti_Timur 530310

Kec._Miomaffo_Tengah 530311

Kec._Musi 530312

Kec._Mutis 530313

Kec._Bikomi_Selatan 530314

Kec._Bikomi_Tengah 530315

Kec._Bikomi_Nilulat 530316

Kec._Bikomi_Utara 530317

Kec._Naibenu 530318

Kec._Insana_Fafinesu 530319

Kec._Insana_Barat 530320

Kec._Insana_Tengah 530321

Kec._Biboki_Tan_Pah 530322

Kec._Biboki_Moenleu 530323

Kec._Biboki_Feotleu 530324

Kec._Lamaknen 530401

Kec._TasifetoTimur 530402

Kec._Raihat 530403

Kec._Tasifeto_Barat 530404

Kec._Kakuluk_Mesak 530405

Kec._Kota_Atambua 530412

Kec._Raimanuk 530413

Kec._Lasiolat 530417

Kec._Lamaknen_Selatan 530418
Kec._Atambua_Barat 530421

Kec._Atambua_Selatan 530422

Kec._Nanaet_Duabesi 530423

Kec._Teluk_Mutiara 530501

Kec._Alor_Barat_Laut 530502

Kec._Alor_Barat_Daya 530503

Kec._Alor_Selatan 530504

Kec._Alor_Timur 530505

Kec._Pantar 530506

Kec._Alor_Tengah_Utara 530507

Kec._Alor_Timur_Laut 530508

Kec._Pantar_Barat 530509

Kec._Kabola 530510

Kec._Pulau_Pura 530511

Kec._Mataru 530512

Kec._Pureman 530513

Kec._Pantar_Timur 530514

Kec._Lembur 530515

Kec._Pantar_Tengah 530516

Kec._Pantar_Baru_Laut 530517

Kec._Wulanggitang 530601

Kec._Titehena 530602

Kec._Larantuka 530603

Kec._Ile_Mandiri 530604

Kec._Tanjung_Bunga 530605

Kec._Solor_Barat 530606

Kec._Solor_Timur 530607

Kec._Adonara_Barat 530608

Kec._Wotan_Ulumando 530609

Kec._Adonara_Timur 530610

Kec._Kelubagolit 530611

Kec._Witihama 530612

Kec._Ile_Boleng 530613

Kec._Demon_Pagong 530614

Kec._Lewolema 530615

Kec._Ile_Bura 530616

Kec._Adonara 530617

Kec._Adonara_Tengah 530618

Kec._Solor_Selatan 530619

Kec._Paga 530701

Kec._Mego 530702

Kec._Lela 530703

Kec._Nita 530704

Kec._Alok 530705

Kec._Palue 530706

Kec._Nelle 530707

Kec._Talibura 530708

Kec._Waigete 530709
Kec._Kewapante 530710

Kec._Bola_(1) 530711

Kec._Magepanda 530712

Kec._Waiblama 530713

Kec._Alok_Barat 530714

Kec._Alok_Timur 530715

Kec._Koting 530716

Kec._Tana_Wawo 530717

Kec._Hewokloang 530718

Kec._Kangae 530719

Kec._Doreng 530720

Kec._Mapitara 530721

Kec._Nangapanda 530801

Kec._Pulau_Ende 530802

Kec._Ende 530803

Kec._Ende_Selatan 530804

Kec._Ndona 530805

Kec._Detusoko 530806

Kec._Wewaria 530807

Kec._Wolowaru 530808

Kec._Wolojita 530809

Kec._Maurole 530810

Kec._Maukaro 530811

Kec._Lio_Timur 530812

Kec._Kota_Baru_(3) 530813

Kec._Kelimutu 530814

Kec._Detukeli 530815

Kec._Ndona_Timur 530816

Kec._Ndori 530817

Kec._Ende_Utara 530818

Kec._Ende_Tengah 530819

Kec._Ende_Timur 530820

Kec._Lepembusu_Kelisoke 530821

Kec._Aimere 530901

Kec._Golewa 530902

Kec._Bajawa 530906

Kec._Soa 530907

Kec._Riung 530909

Kec._Jerebuu 530912

Kec._Riung_Barat 530914

Kec._Bajawa_Utara 530915

Kec._Wolomeze 530916

Kec._Golewa_Selatan 530918

Kec._Golewa_Barat 530919

Kec._Inerie 530920

Kec._Wae_Rii 531001

Kec._Ruteng 531003

Kec._Satar_Mese 531005
Kec._Cibal 531006

Kec._Reok 531011

Kec._Langke_Rembong 531012

Kec._Satar_Mese_Barat 531013

Kec._Rahong_Utara 531014

Kec._Lelak 531015

Kec._Reok_Barat 531016

Kec._Cibal_barat 531017

Kec._Kota_Waingapu 531101

Kec._Haharu 531102

Kec._Lewa 531103

Kec._Nggaha_Ori_Angu 531104

Kec._Tabundung 531105

Kec._Pinu_Pahar 531106

Kec._Pandawai 531107

Kec._Umalulu 531108

Kec._Rindi 531109

Kec._Pahunga_Lodu 531110

Kec._Wulla_Waijelu 531111

Kec._Paberiwai 531112

Kec._Karera 531113

Kec._Kahaungu_Eti 531114

Kec._Matawai_La_Pawu 531115

Kec._Kambera 531116

Kec._Kambata 531117
Mapambuhang
Kec._Lewa_Tidahu 531118

Kec._Katala_Hamu_Lingu 531119

Kec._Kanatang 531120

Kec._Ngadu_Ngala 531121

Kec._Mahu 531122

Kec._Tana_Righu 531204

Kec._Loli 531210

Kec._Wanokaka 531211

Kec._Lamboya 531212

Kec._Kota_Waikabubak 531215

Kec._Laboya_Barat 531218

Kec._Naga_Wutung 531301

Kec._Atadei 531302

Kec._Ile_Ape 531303

Kec._Lebatukan 531304

Kec._Nubatukan 531305

Kec._Omesuri 531306

Kec._Buyasuri 531307

Kec._Wulandoni 531308

Kec._Ile_Ape_Timur 531309

Kec._Rote_Barat_Daya 531401

Kec._Rote_Barat_Laut 531402

Kec._Lobalain 531403
Kec._Rote_Tengah 531404

Kec._Pantai_Baru 531405

Kec._Rote_Timur 531406

Kec._Rote_Barat 531407

Kec._Rote_Selatan 531408

Kec._Ndao_Nuse 531409

Kec._Landu_Leko 531410

Kec._Macang_Pacar 531501

Kec._Kuwus 531502

Kec._Lembor 531503

Kec._Sano_Nggoang 531504

Kec._Komodo 531505

Kec._Boleng 531506

Kec._Welak 531507

Kec._Ndoso 531508

Kec._Lembor_Selatan 531509

Kec._Mbeliling 531510

Kec._Aesesa 531601

Kec._Nangaroro 531602

Kec._Boawae 531603

Kec._Mauponggo 531604

Kec._Wolowae 531605

Kec._Keo_Tengah 531606

Kec._Aesesa_Selatan 531607

Kec._Katiku_Tana 531701

Kec._Umbu_Ratu_Nggay 531702
Barat
Kec._Mamboro 531703

Kec._Umbu_Ratu_Nggay 531704

Kec._Katiku_Tana_Selatan 531705

Kec._Loura 531801

Kec._Wewewa_Utara 531802

Kec._Wewewa_Timur 531803

Kec._Wewewa_Barat 531804

Kec._Wewewa_Selatan 531805

Kec._Kodi_Bangedo 531806

Kec._Kodi 531807

Kec._Kodi_Utara 531808

Kec._Kota_Tambolaka 531809

Kec._Wewewa_Tengah 531810

Kec._Kodi_Balaghar 531811

Kec._Borong 531901

Kec._Poco_Ranaka 531902

Kec._Lamba_Leda 531903

Kec._Sambi_Rampas 531904

Kec._Elar 531905

Kec._Kota_Komba 531906

Kec._Rana_Mese 531907

Kec._Poco_Ranaka_Timur 531908
Kec._Elar_Selatan 531909

Kec._Sabu_Barat 532001

Kec._Sabu_Tengah 532002

Kec._Sabu_Timur 532003

Kec._Sabu_Liae 532004

Kec._Hawu_Mehara 532005

Kec._Raijua 532006

Kec._Malaka_Tengah 532101

Kec._Malaka_Barat 532102

Kec._Wewiku 532103

Kec._Weliman 532104

Kec._Rinhat 532105

Kec._Io_Kufeu 532106

Kec._Sasitamean 532107

Kec._Laenmanen 532108

Kec._Malaka_Timur 532109

Kec._Kobalima_Timur 532110

Kec._Kobalima 532111

Kec._Botin_Leobele 532112

Kec._Alak 537101

Kec._Maulafa 537102

Kec._Kelapa_Lima 537103

Kec._Oebobo 537104

Kec._Kota_Raja 537105

Kec._Kota_Lama 537106

Kec._Sambas 610101

Kec._Teluk_Keramat 610102

Kec._Jawai 610103

Kec._Tebas 610104

Kec._Pemangkat 610105

Kec._Sejangkung 610106

Kec._Selakau 610107

Kec._Paloh 610108

Kec._Sajingan_Besar 610109

Kec._Subah_(2) 610110

Kec._Galing 610111

Kec._Tekarang 610112

Kec._Semparuk 610113

Kec._Sajad 610114

Kec._Sebawi 610115

Kec._Jawai_Selatan 610116

Kec._Tangaran 610117

Kec._Salatiga 610118

Kec._Selakau_Timur 610119

Kec._Mempawah_Hilir 610201

Kec._Toho 610206

Kec._Sungai_Pinyuh 610207

Kec._Siantan_(2) 610208
Kec._Sungai_Kunyit 610212

Kec._Segedong 610215

Kec._Anjongan 610216

Kec._Sadaniang 610217

Kec._Mempawah_Timur 610218

Kec._Kapuas 610301

Kec._Mukok 610302

Kec._Noyan 610303

Kec._Jangkang 610304

Kec._Bonti 610305

Kec._Beduai 610306

Kec._Sekayam 610307

Kec._Kembayan 610308

Kec._Parindu 610309

Kec._Tayan_Hulu 610310

Kec._Tayan_Hilir 610311

Kec._Balai 610312

Kec._Toba 610313

Kec._Meliau 610320

Kec._Entikong 610321

Kec._Matan_Hilir_Utara 610401

Kec._Marau 610402

Kec._Manis_Mata 610403

Kec._Kendawangan 610404

Kec._Sandai 610405

Kec._Sungai_Laur 610407

Kec._Simpang_Hulu 610408

Kec._Nanga_Tayap 610411

Kec._Matan_Hilir_Selatan 610412

Kec._Tumbang_Titi 610413

Kec._Jelai_Hulu 610414

Kec._Delta_Pawan 610416

Kec._Muara_Pawan 610417

Kec._Benua_Kayong 610418

Kec._Hulu_Sungai 610419

Kec._Simpang_Dua 610420

Kec._Air_Upas 610421

Kec._Singkup 610422

Kec._Pemahan 610424

Kec._Sungai_Melayu_Rayak 610425

Kec._Sintang 610501

Kec._Tempunak 610502

Kec._Sepauk 610503

Kec._Ketungau_Hilir 610504

Kec._Ketungau_Tengah 610505

Kec._Ketungau_Hulu 610506

Kec._Dedai 610507

Kec._Kayan_Hilir_(1) 610508
Kec._Kayan_Hulu_(1) 610509

Kec._Serawai 610514

Kec._Ambalau_(1) 610515

Kec._Kelam_Permai 610519

Kec._Sungai_Tebelian 610520

Kec._Binjai_Hulu 610521

Kec._Putussibau_Utara 610601

Kec._Bika 610602

Kec._Embaloh_Hilir 610603

Kec._Embaloh_Hulu 610604

Kec._Bunut_Hilir 610605

Kec._Bunut_Hulu 610606

Kec._Jongkong 610607

Kec._Hulu_Gurung 610608

Kec._Selimbau 610609

Kec._Semitau 610610

Kec._Seberuang 610611

Kec._Batang_Lupar 610612

Kec._Empanang 610613

Kec._Badau_(2) 610614

Kec._Silat_Hilir 610615

Kec._Silat_Hulu 610616

Kec._Putussibau_Selatan 610617

Kec._Kalis 610618

Kec._Boyan_Tanjung 610619

Kec._Mentebah 610620

Kec._Pengkadan 610621

Kec._Suhaid 610622

Kec._Puring_Kencana 610623

Kec._Sungai_Raya_(2) 610701

Kec._Samalantan 610702

Kec._Ledo 610703

Kec._Bengkayang 610704

Kec._Seluas 610705

Kec._Sanggau_Ledo 610706

Kec._Jagoi_Babang 610707

Kec._Monterado 610708

Kec._Teriak 610709

Kec._Suti_Semarang 610710

Kec._Capkala 610711

Kec._Siding 610712

Kec._Lumar 610713

Kec._Sungai_Betung 610714

Kec._Sungai_Raya 610715
Kepulauan
Kec._Lembah_Bawang 610716

Kec._Tujuh_Belas 610717

Kec._Ngabang 610801

Kec._Mempawah_Hulu 610802
Kec._Menjalin 610803

Kec._Mandor 610804

Kec._Air_Besar 610805

Kec._Menyuke 610806

Kec._Sengah_Temila 610807

Kec._Meranti_(2) 610808

Kec._Kuala_Behe 610809

Kec._Sebangki 610810

Kec._Jelimpo 610811

Kec._Banyuke_Hulu 610812

Kec._Sompak 610813

Kec._Sekadau_Hilir 610901

Kec._Sekadau_Hulu 610902

Kec._Nanga_Taman 610903

Kec._Nanga_Mahap 610904

Kec._Belitang_Hilir 610905

Kec._Belitang_Hulu 610906

Kec._Belitang_(2) 610907

Kec._Belimbing_(2) 611001

Kec._Nanga_Pinoh 611002

Kec._Ella_Hilir 611003

Kec._Menukung 611004

Kec._Sayan 611005

Kec._Tanah_Pinoh 611006

Kec._Sokan 611007

Kec._Pinoh_Utara 611008

Kec._Pinoh_Selatan 611009

Kec._Belimbing_Hulu 611010

Kec._Tanah_Pinoh_Barat 611011

Kec._Sukadana_(3) 611101

Kec._Simpang_Hilir 611102

Kec._Teluk_Batang 611103

Kec._Pulau_Maya 611104

Kec._Seponti 611105

Kec._Kepulauan_Karimata 611106

Kec._Sungai_Raya_(3) 611201

Kec._Kuala_Mandor_B 611202

Kec._Sungai_Ambawang 611203

Kec._Terentang 611204

Kec._Batu_Ampar_(2) 611205

Kec._Kubu_(3) 611206

Kec._Rasau_Jaya 611207

Kec._Teluk_Pakedai 611208

Kec._Sungai_Kakap 611209

Kec._Pontianak_Selatan 617101

Kec._Pontianak_Timur 617102

Kec._Pontianak_Barat 617103

Kec._Pontianak_Utara 617104
Kec._Pontianak_Kota 617105

Kec._Pontianak_Tenggara 617106

Kec._Singkawang_Tengah 617201

Kec._Singkawang_Barat 617202

Kec._Singkawang_Timur 617203

Kec._Singkawang_Utara 617204

Kec._Singkawang_Selatan 617205

Kec._Kumai 620101

Kec._Arut_Selatan 620102

Kec._Kotawaringin_Lama 620103

Kec._Arut_Utara 620104

Kec._Pangkalan_Lada 620105

Kec._Pangkalan_Banteng 620106

Kec._Kota_Besi 620201

Kec._Cempaga 620202

Kec._Mentaya_Hulu 620203

Kec._Parenggean 620204

Kec._Baamang 620205

Kec._Mentawa_Baru 620206
Ketapang
Kec._Mentaya_Hilir_Utara 620207

Kec._Mentaya_Hilir_Selatan 620208

Kec._Pulau_Hanaut 620209

Kec._Antang_Kalang 620210

Kec._Teluk_Sampit 620211

Kec._Seranau 620212

Kec._Cempaga_Hulu 620213

Kec._Telawang 620214

Kec._Bukit_Santuai 620215

Kec._Tualan_Hulu 620216

Kec._Telaga_Antang 620217

Kec._Selat_(2) 620301

Kec._Kapuas_Hilir 620302

Kec._Kapuas_Timur 620303

Kec._Kapuas_Kuala 620304

Kec._Kapuas_Barat 620305

Kec._Pulau_Petak 620306

Kec._Kapuas_Murung 620307

Kec._Basarang 620308

Kec._Mantangai 620309

Kec._Timpah 620310

Kec._Kapuas_Tengah 620311

Kec._Kapuas_Hulu 620312

Kec._Tamban_Catur 620313

Kec._Pasak_Talawang 620314

Kec._Mandau_Talawang 620315

Kec._Dadahup 620316

Kec._Bataguh 620317

Kec._Jenamas 620401
Kec._Dusun_Hilir 620402

Kec._Karau_Kuala 620403

Kec._Dusun_Utara 620404

Kec._Gn._Bintang_Awai 620405

Kec._Dusun_Selatan 620406

Kec._Montallat 620501

Kec._Gunung_Timang 620502

Kec._Gunung_Purei 620503

Kec._Teweh_Timur 620504

Kec._Teweh_Tengah 620505

Kec._Lahei 620506

Kec._Teweh_Baru 620507

Kec._Teweh_Selatan 620508

Kec._Lahei_Barat 620509

Kec._Kamipang 620601

Kec._Katingan_Hilir 620602

Kec._Tewang_Sangalang 620603
Garing
Kec._Pulau_Malan 620604

Kec._Katingan_Tengah 620605

Kec._Sanaman_Mantikei 620606

Kec._Marikit 620607

Kec._Katingan_Hulu 620608

Kec._Mendawai 620609

Kec._Katingan_Kuala 620610

Kec._Tasik_Payawan 620611

Kec._Petak_Malai 620612

Kec._Bukit_Raya_(2) 620613

Kec._Seruyan_Hilir 620701

Kec._Seruyan_Tengah 620702

Kec._Danau_Sembuluh 620703

Kec._Hanau 620704

Kec._Seruyan_Hulu 620705

Kec._Seruyan_Hilir_Timur 620706

Kec._Seruyan_Raya 620707

Kec._Danau_Seluluk 620708

Kec._Batu_Ampar_(3) 620709

Kec._Suling_Tambun 620710

Kec._Sukamara 620801

Kec._Jelai 620802

Kec._Balai_Riam 620803

Kec._Pantai_Lunci 620804

Kec._Permata_Kecubung 620805

Kec._Lamandau 620901

Kec._Delang 620902

Kec._Bulik 620903

Kec._Bulik_Timur 620904

Kec._Menthobi_Raya 620905

Kec._Sematu_Jaya 620906
Kec._Belantikan_Raya 620907

Kec._Batang_Kawa 620908

Kec._Sepang_Simin 621001

Kec._Kurun 621002

Kec._Tewah 621003

Kec._Kahayan_Hulu_Utara 621004

Kec._Rungan 621005

Kec._Manuhing 621006

Kec._Mihing_Raya 621007

Kec._Damang_Batu 621008

Kec._Miri_Manasa 621009

Kec._Rungan_Hulu 621010

Kec._Mahuning_Raya 621011

Kec._Rungan_Barat 621012

Kec._Pandih_Batu 621101

Kec._Kahayan_Kuala 621102

Kec._Kahayan_Tengah 621103

Kec._Banama_Tingang 621104

Kec._Kahayan_Hilir 621105

Kec._Maliku 621106

Kec._Jabiren 621107

Kec._Sebangau_Kuala 621108

Kec._Murung 621201

Kec._Tanah_Siang 621202

Kec._Laung_Tuhup 621203

Kec._Permata_Intan 621204

Kec._Sumber_Barito 621205

Kec._Barito_Tuhup_Raya 621206

Kec._Tanah_Siang_Selatan 621207

Kec._Sungai_Babuat 621208

Kec._Seribu_Riam 621209

Kec._Uut_Murung 621210

Kec._Dusun_Timur 621301

Kec._Banua_Lima 621302

Kec._Patangkep_Tutui 621303

Kec._Awang 621304

Kec._Dusun_Tengah 621305

Kec._Pematang_Karau 621306

Kec._Paju_Epat 621307

Kec._Raren_Batuah 621308

Kec._Paku 621309

Kec._Karusen_Janang 621310

Kec._Pahandut 627101

Kec._Bukit_Batu_(2) 627102

Kec._Jekan_Raya 627103

Kec._Sabangau 627104

Kec._Rakumpit 627105

Kec._Takisung 630101
Kec._Jorong 630102

Kec._Pelaihari 630103

Kec._Kurau 630104

Kec._Bati_Bati 630105

Kec._Panyipatan 630106

Kec._Kintap 630107

Kec._Tambang_Ulang 630108

Kec._Batu_Ampar_(4) 630109

Kec._Bajuin 630110

Kec._Bumi_Makmur 630111

Kec._Pulausembilan 630201

Kec._Pulaulaut_Barat 630202

Kec._Pulaulaut_Selatan 630203

Kec._Pulaulaut_Timur 630204

Kec._Pulausebuku 630205

Kec._Pulaulaut_Utara 630206

Kec._Kelumpang_Selatan 630207

Kec._Kelumpang_Hulu 630208

Kec._Kelumpang_Tengah 630209

Kec._Kelumpang_Utara 630210

Kec._Pamukan_Selatan 630211

Kec._Sampanahan 630212

Kec._Pamukan_Utara 630213

Kec._Hampang 630214

Kec._Sungaidurian 630215

Kec._Pulaulaut_Tengah 630216

Kec._Kelumpang_Hilir 630217

Kec._Kelumpang_Barat 630218

Kec._Pamukan_Barat 630219

Kec._Pulaulaut_Kepulauan 630220

Kec._Pulaulaut_Tanjung 630221
Selayar
Kec._Aluh_Aluh 630301

Kec._Kertak_Hanyar 630302

Kec._Gambut 630303

Kec._Sungai_Tabuk 630304

Kec._Martapura_(2) 630305

Kec._Karang_Intan 630306

Kec._Astambul 630307

Kec._Simpang_Empat_(3) 630308

Kec._Pengarom 630309

Kec._Sungai_Pinang_(2) 630310

Kec._Aranio 630311

Kec._Mataraman 630312

Kec._Beruntung_Baru 630313

Kec._Martapura_Barat 630314

Kec._Martapura_Timur 630315

Kec._Sambung_Makmur 630316

Kec._Paramasan 630317
Kec._Telaga_Bauntung 630318

Kec._Tatah_Makmur 630319

Kec._Tabunganen 630401

Kec._Tamban 630402

Kec._Anjir_Pasar 630403

Kec._Anjir_Muara 630404

Kec._Alalak 630405

Kec._Mandastana 630406

Kec._Rantau_Badauh 630407

Kec._Belawang 630408

Kec._Cerbon 630409

Kec._Bakumpai 630410

Kec._Kuripan_(3) 630411

Kec._Tabukan 630412

Kec._Mekarsari 630413

Kec._Barambai 630414

Kec._Marabahan 630415

Kec._Wanaraya 630416

Kec._Jejangkit 630417

Kec._Binuang_(2) 630501

Kec._Tapin_Selatan 630502

Kec._Tapin_Tengah 630503

Kec._Tapin_Utara 630504

Kec._Candi_Laras_Selatan 630505

Kec._Candi_Laras_Utara 630506

Kec._Bakarangan 630507

Kec._Piani 630508

Kec._Bungur 630509

Kec._Lokpaikat 630510

Kec._Salam_Babaris 630511

Kec._Hatungun 630512

Kec._Sungai_Raya_(4) 630601

Kec._Padang_Batung 630602

Kec._Telaga_Langsat 630603

Kec._Angkinang 630604

Kec._Kandangan_(3) 630605

Kec._Simpur 630606

Kec._Daha_Selatan 630607

Kec._Daha_Utara 630608

Kec._Kalumpang_(1) 630609

Kec._Loksado 630610

Kec._Daha_Barat 630611

Kec._Haruyan 630701

Kec._Batu_Benawa 630702

Kec._Labuan_Amas_Selatan 630703

Kec._Labuan_Amas_Utara 630704

Kec._Pandawan 630705

Kec._Barabai 630706
Kec._Batang_Alai_Selatan 630707

Kec._Batang_Alai_Utara 630708

Kec._Hantakan 630709

Kec._Batang_Alai_Timur 630710

Kec._Limpasu 630711

Kec._Danau_Panggang 630801

Kec._Babirik 630802

Kec._Sungai_Pandan 630803

Kec._Amuntai_Selatan 630804

Kec._Amuntai_Tengah 630805

Kec._Amuntai_Utara 630806

Kec._Banjang 630807

Kec._Haur_Gading 630808

Kec._Paminggir 630809

Kec._Sungai_Tabukan 630810

Kec._Banua_Lawas 630901

Kec._Kelua 630902

Kec._Tanta 630903

Kec._Tanjung_(3) 630904

Kec._Haruai 630905

Kec._Murung_Pudak 630906

Kec._Muara_Uya 630907

Kec._Muara_Harus 630908

Kec._Pugaan 630909

Kec._Upau 630910

Kec._Jaro 630911

Kec._Bintang_Ara 630912

Kec._Batu_Licin 631001

Kec._Kusan_Hilir 631002

Kec._Sungai_Loban 631003

Kec._Satui 631004

Kec._Kusan_Hulu 631005

Kec._Simpang_Empat_(4) 631006

Kec._Karang_Bintang 631007

Kec._Mantewe 631008

Kec._Angsana_(2) 631009

Kec._Kuranji_(2) 631010

Kec._Juai 631101

Kec._Halong 631102

Kec._Awayan 631103

Kec._Batu_Mandi 631104

Kec._Lampihong 631105

Kec._Paringin 631106

Kec._Paringin_Selatan 631107

Kec._Tebing_Tinggi_(5) 631108

Kec._Banjarmasin_Selatan 637101

Kec._Banjarmasin_Timur 637102

Kec._Banjarmasin_Barat 637103
Kec._Banjarmasin_Utara 637104

Kec._Banjarmasin_Tengah 637105

Kec._Landasan_Ulin 637202

Kec._Cempaka_(2) 637203

Kec._Banjarbaru_Utara 637204

Kec._Banjarbaru_Selatan 637205

Kec._Liang_Anggang 637206

Kec._Batu_Sopang 640101

Kec._Tanjung_Harapan_(2) 640102

Kec._Pasir_Balengkong 640103

Kec._Tanah_Grogot 640104

Kec._Kuaro 640105

Kec._Long_Ikis 640106

Kec._Muara_Komam 640107

Kec._Long_Kali 640108

Kec._Batu_Engau 640109

Kec._Muara_Samu 640110

Kec._Muara_Muntai 640201

Kec._Loa_Kulu 640202

Kec._Loa_Janan 640203

Kec._Anggana 640204

Kec._Muara_Badak 640205

Kec._Tenggarong 640206

Kec._Sebulu 640207

Kec._Kota_Bangun 640208

Kec._Kenohan 640209

Kec._Kembang_Janggut 640210

Kec._Muara_Kaman 640211

Kec._Tabang_(1) 640212

Kec._Samboja 640213

Kec._Muara_Jawa 640214

Kec._Sanga_Sanga 640215

Kec._Tenggarong_Seberang 640216

Kec._Marang_Kayu 640217

Kec._Muara_Wis 640218

Kec._Kelay 640301

Kec._Talisayan 640302

Kec._Sambaliung 640303

Kec._Segah 640304

Kec._Tanjung_Redeb 640305

Kec._Gunung_Tabur 640306

Kec._Pulau_Derawan 640307

Kec._Biduk-Biduk 640308

Kec._Teluk_Bayur 640309

Kec._Tabalar 640310

Kec._Maratua 640311

Kec._Batu_Putih_(3) 640312

Kec._Biatan 640313
Kec._Long_Iram 640705

Kec._Melak 640706

Kec._Barong_Tongkok 640707

Kec._Damai 640708

Kec._Muara_Lawa 640709

Kec._Muara_Pahu 640710

Kec._Jempang 640711

Kec._Bongan 640712

Kec._Penyinggahan 640713

Kec._Bentian_Besar 640714

Kec._Linggang_Bigung 640715

Kec._Nyuatan 640716

Kec._Siluq_Ngurai 640717

Kec._Mook_Manaar_Bulatn 640718

Kec._Tering 640719

Kec._Sekolaq_Darat 640720

Kec._Muara_Ancalong 640801

Kec._Muara_Wahau 640802

Kec._Muara_Bengkal 640803

Kec._Sangatta_Utara 640804

Kec._Sangkulirang 640805

Kec._Busang 640806

Kec._Telen 640807

Kec._Kombeng 640808

Kec._Bengalon 640809

Kec._Kaliorang 640810

Kec._Sandaran 640811

Kec._Sangatta_Selatan 640812

Kec._Teluk_Pandan_(2) 640813

Kec._Rantau_Pulung 640814

Kec._Kaubun 640815

Kec._Karangan_(2) 640816

Kec._Batu_Ampar_(5) 640817

Kec._Long_Mesangat 640818

Kec._Penajam 640901

Kec._Waru_(3) 640902

Kec._Babulu 640903

Kec._Sepaku 640904

Kec._Long_Bagun 641101

Kec._Long_Hubung 641102

Kec._Laham 641103

Kec._Long_Apari 641104

Kec._Long_Pahangai 641105

Kec._Balikpapan_Timur 647101

Kec._Balikpapan_Barat 647102

Kec._Balikpapan_Utara 647103

Kec._Balikpapan_Tengah 647104

Kec._Balikpapan_Selatan 647105
Kec._Balikpapan_Kota 647106

Kec._Palaran 647201

Kec._Samarinda_Seberang 647202

Kec._Samarinda_Ulu 647203

Kec._Samarinda_Ilir 647204

Kec._Samarinda_Utara 647205

Kec._Sungai_Kunjang 647206

Kec._Sambutan 647207

Kec._Sungai_Pinang_(3) 647208

Kec._Samarinda_Kota 647209

Kec._Loa_Janan_Ilir 647210

Kec._Bontang_Utara 647401

Kec._Bontang_Selatan 647402

Kec._Bontang_Barat 647403

Kec._Tanjung_Palas 650101

Kec._Tanjung_Palas_Barat 650102

Kec._Tanjung_Palas_Utara 650103

Kec._Tanjung_Palas_Timur 650104

Kec._Tanjung_Selor 650105

Kec._Tanjung_Palas_Tengah 650106

Kec._Peso 650107

Kec._Peso_Hilir 650108

Kec._Sekatak 650109

Kec._Bunyu 650110

Kec._Mentarang 650201

Kec._Malinau_Kota 650202

Kec._Pujungan 650203

Kec._Kayan_Hilir_(2) 650204

Kec._Kayan_Hulu_(2) 650205

Kec._Malinau_Selatan 650206

Kec._Malinau_Utara 650207

Kec._Malinau_Barat 650208

Kec._Sungai_Boh 650209

Kec._Kayan_Selatan 650210

Kec._Bahau_Hulu 650211

Kec._Mentarang_Hulu 650212

Kec._Malinau_Selatan_Hilir 650213

Kec._Malinau_Selatan_Hulu 650214

Kec._Sungai_Tubu 650215

Kec._Sebatik 650301

Kec._Nunukan 650302

Kec._Sembakung 650303

Kec._Lumbis 650304

Kec._Krayan 650305

Kec._Sebuku 650306

Kec._Krayan_Selatan 650307

Kec._Sebatik_Barat 650308

Kec._Nunukan_Selatan 650309
Kec._Sebatik_Timur 650310

Kec._Sebatik_Utara 650311

Kec._Sebatik_Tengah 650312

Kec._Sei_Menggaris 650313

Kec._Tulin_Onsoi 650314

Kec._Lumbis_Ogong 650315

Kec._Sembakung_Atulai 650316

Kec._Sesayap 650401

Kec._Sesayap_Hilir 650402

Kec._Tana_Lia 650403

Kec._Betayau 650404

Kec._Muruk_Rian 650405

Kec._Tarakan_Barat 657101

Kec._Tarakan_Tengah 657102

Kec._Tarakan_Timur 657103

Kec._Tarakan_Utara 657104

Kec._Sang_Tombolang 710105

Kec._Dumoga_Barat 710109

Kec._Dumoga_Timur 710110

Kec._Dumoga_Utara 710111

Kec._Lolak 710112

Kec._Bolaang 710113

Kec._Lolayan 710114

Kec._Passi_Barat 710119

Kec._Poigar 710120

Kec._Passi_Timur 710122

Kec._Bolaang_Timur 710131

Kec._Bilalang 710132

Kec._Dumoga 710133

Kec._Dumoga_Tenggara 710134

Kec._Dumoga_Tengah 710135

Kec._Tondano_Barat 710201

Kec._Tondano_Timur 710202

Kec._Eris 710203

Kec._Kombi 710204

Kec._Lembean_Timur 710205

Kec._Kakas 710206

Kec._Tompaso 710207

Kec._Remboken 710208

Kec._Langowan_Timur 710209

Kec._Langowan_Barat 710210

Kec._Sonder 710211

Kec._Kawangkoan 710212

Kec._Pineleng 710213

Kec._Tombulu 710214

Kec._Tombariri 710215

Kec._Tondano_Utara 710216

Kec._Langowan_Selatan 710217
Kec._Tondano_Selatan 710218

Kec._Langowan_Utara 710219

Kec._Kakas_Barat 710220

Kec._Kawangkoan_Utara 710221

Kec._Kawangkoan_Barat 710222

Kec._Mandolang 710223

Kec._Tombariri_Timur 710224

Kec._Tompaso_Barat 710225

Kec._Tabukan_Utara 710308

Kec._Nusa_Tabukan 710309

Kec._Manganitu_Selatan 710310

Kec._Tatoareng 710311

Kec._Tamako 710312

Kec._Manganitu 710313

Kec._Tabukan_Tengah 710314

Kec._Tabukan_Selatan 710315

Kec._Kendahe 710316

Kec._Tahuna 710317

Kec._Tabukan_Selatan 710319
Tengah
Kec._Tabukan_Selatan 710320
Tenggara
Kec._Tahuna_Barat 710323

Kec._Tahuna_Timur 710324

Kec._Kepulauan_Marore 710325

Kec._Lirung 710401

Kec._Beo 710402

Kec._Rainis 710403

Kec._Essang 710404

Kec._Nanusa 710405

Kec._Kabaruan 710406

Kec._Melonguane 710407

Kec._Gemeh 710408

Kec._Damau 710409

Kec._Tampan'_Amma 710410

Kec._Salibabu 710411

Kec._Kalongan 710412

Kec._Miangas 710413

Kec._Beo_Utara 710414

Kec._Pulutan 710415

Kec._Melonguane_Timur 710416

Kec._Moronge 710417

Kec._Beo_Selatan 710418

Kec._Essang_Selatan 710419

Kec._Modoinding 710501

Kec._Tompaso_Baru 710502

Kec._Ranoyapo 710503

Kec._Motoling 710507

Kec._Sinonsayang 710508

Kec._Tenga 710509
Kec._Amurang 710510

Kec._Tumpaan 710512

Kec._Tareran 710513

Kec._Kumelembuai 710515

Kec._Maesaan 710516

Kec._Amurang_Barat 710517

Kec._Amurang_Timur 710518

Kec._Tatapaan 710519

Kec._Motoling_Barat 710521

Kec._Motoling_Timur 710522

Kec._Suluun_Tareran 710523

Kec._Kema 710601

Kec._Kauditan 710602

Kec._Airmadidi 710603

Kec._Wori 710604

Kec._Dimembe 710605

Kec._Likupang_Barat 710606

Kec._Likupang_Timur 710607

Kec._Kalawat 710608

Kec._Talawaan 710609

Kec._Likupang_Selatan 710610

Kec._Ratahan 710701

Kec._Pusomaen 710702

Kec._Belang 710703

Kec._Ratatotok 710704

Kec._Tombatu 710705

Kec._Touluaan 710706

Kec._Touluaan_Selatan 710707

Kec._Silian_Raya 710708

Kec._Tombatu_Timur 710709

Kec._Tombatu_Utara 710710

Kec._Pasan 710711

Kec._Ratahan_Timur 710712

Kec._Sangkub 710801

Kec._Bintauna 710802

Kec._Bolangitang_Timur 710803

Kec._Bolangitang_Barat 710804

Kec._Kaidipang 710805

Kec._Pinogaluman 710806

Kec._Siau_Timur 710901

Kec._Siau_Barat 710902

Kec._Tagulandang 710903

Kec._Siau_Timur_Selatan 710904

Kec._Siau_Barat_Selatan 710905

Kec._Tagulandang_Utara 710906

Kec._Biaro 710907

Kec._Siau_Barat_Utara 710908

Kec._Siau_Tengah 710909
Kec._Tagulandang_Selatan 710910

Kec._Tutuyan 711001

Kec._Kotabunan 711002

Kec._Nuangan 711003

Kec._Modayag 711004

Kec._Modayag_Barat 711005

Kec._Bolaang_Uki 711101

Kec._Posigadan 711102

Kec._Pinolosian 711103

Kec._Pinolosian_Tengah 711104

Kec._Pinolosian_Timur 711105

Kec._Bunaken 717101

Kec._Tuminiting 717102

Kec._Singkil_(2) 717103

Kec._Wenang 717104

Kec._Tikala_(1) 717105

Kec._Sario 717106

Kec._Wanea 717107

Kec._Mapanget 717108

Kec._Malalayang 717109

Kec._Bunaken_Kepulauan 717110

Kec._Paal_Dua 717111

Kec._Lembeh_Selatan 717201

Kec._Madidir 717202

Kec._Ranowulu 717203

Kec._Aertembaga 717204

Kec._Matuari 717205

Kec._Girian 717206

Kec._Maesa 717207

Kec._Lembeh_Utara 717208

Kec._Tomohon_Selatan 717301

Kec._Tomohon_Tengah 717302

Kec._Tomohon_Utara 717303

Kec._Tomohon_Barat 717304

Kec._Tomohon_Timur 717305

Kec._Kotamobagu_Utara 717401

Kec._Kotamobagu_Timur 717402

Kec._Kotamobagu_Selatan 717403

Kec._Kotamobagu_Barat 717404

Kec._Batui 720101

Kec._Bunta 720102

Kec._Kintom 720103

Kec._Luwuk 720104

Kec._Lamala 720105

Kec._Balantak 720106

Kec._Pagimana 720107

Kec._Bualemo 720108

Kec._Toili 720109
Kec._Masama 720110

Kec._Luwuk_Timur 720111

Kec._Toili_Barat 720112

Kec._Nuhon 720113

Kec._Moilong 720114

Kec._Batui_Selatan 720115

Kec._Lobu 720116

Kec._Simpang_Raya 720117

Kec._Balantak_Selatan 720118

Kec._Balantak_Utara 720119

Kec._Luwuk_Selatan 720120

Kec._Luwuk_Utara 720121

Kec._Mantoh 720122

Kec._Nambo 720123

Kec._Poso_Kota 720201

Kec._Poso_Pesisir 720202

Kec._Lage 720203

Kec._Pamona_Puselemba 720204

Kec._Pamona_Timur 720205

Kec._Pamona_Selatan 720206

Kec._Lore_Utara 720207

Kec._Lore_Tengah 720208

Kec._Lore_Selatan 720209

Kec._Poso_Pesisir_Utara 720218

Kec._Poso_Pesisir_Selatan 720219

Kec._Pamona_Barat 720220

Kec._Poso_Kota_Selatan 720221

Kec._Poso_Kota_Utara 720222

Kec._Lore_Barat 720223

Kec._Lore_Timur 720224

Kec._Lore_Piore 720225

Kec._Pamona_Tenggara 720226

Kec._Pamona_Utara 720227

Kec._Rio_Pakava 720304

Kec._Dampelas 720306

Kec._Banawa 720308

Kec._Labuan_(2) 720309

Kec._Sindue 720310

Kec._Sirenja 720311

Kec._Balaesang 720312

Kec._Sojol 720314

Kec._Banawa_Selatan 720318

Kec._Tanantovea 720319

Kec._Pinembani 720321

Kec._Sindue_Tombusabora 720324

Kec._Sindue_Tobata 720325

Kec._Banawa_Tengah 720327

Kec._Sojol_Utara 720330
Kec._Balaesang_Tanjung 720331

Kec._Dampal_Selatan 720401

Kec._Dampal_Utara 720402

Kec._Dondo 720403

Kec._Basidondo 720404

Kec._Ogodeide 720405

Kec._Lampasio 720406

Kec._Baolan 720407

Kec._Galang_(3) 720408

Kec._Toli-Toli_Utara 720409

Kec._Dako_Pemean 720410

Kec._Momunu 720501

Kec._Lakea 720502

Kec._Bokat 720503

Kec._Bunobogu 720504

Kec._Paleleh 720505

Kec._Biau_(1) 720506

Kec._Tiloan 720507

Kec._Bukal 720508

Kec._Gadung 720509

Kec._Karamat 720510

Kec._Paleleh_Barat 720511

Kec._Bungku_Tengah 720605

Kec._Bungku_Selatan 720606

Kec._Menui_Kepulauan 720607

Kec._Bungku_Barat 720608

Kec._Bumi_Raya 720609

Kec._Bahodopi 720610

Kec._Wita_Ponda 720612

Kec._Bungku_Pesisir 720615

Kec._Bungku_Timur 720618

Kec._Totikum 720703

Kec._Tinangkung 720704

Kec._Liang 720705

Kec._Bulagi 720706

Kec._Buko 720707

Kec._Bulagi_Selatan 720709

Kec._Tinangkung_Selatan 720711

Kec._Totikum_Selatan 720715

Kec._Peling_Tengah 720716

Kec._Bulagi_Utara 720717

Kec._Buko_Selatan 720718

Kec._Tinangkung_Utara 720719

Kec._Parigi_(2) 720801

Kec._Ampibabo 720802

Kec._Tinombo 720803

Kec._Moutong 720804

Kec._Tomini 720805
Kec._Sausu 720806

Kec._Bolano_Lambunu 720807

Kec._Kasimbar 720808

Kec._Torue 720809

Kec._Tinombo_Selatan 720810

Kec._Parigi_Selatan 720811

Kec._Mepanga 720812

Kec._Toribulu 720813

Kec._Taopa 720814

Kec._Balinggi 720815

Kec._Parigi_Barat 720816

Kec._Siniu 720817

Kec._Palasa 720818

Kec._Parigi_Utara 720819

Kec._Parigi_Tengah 720820

Kec._Bolano 720821

Kec._Ongka_Malino 720822

Kec._Sidoan 720823

Kec._Una_Una 720901

Kec._Togean 720902

Kec._Walea_Kepulauan 720903

Kec._Ampana_Tete 720904

Kec._Ampana_Kota 720905

Kec._Ulubongka 720906

Kec._Tojo_Barat 720907

Kec._Tojo 720908

Kec._Walea_Besar 720909

Kec._Ratolindo 720910

Kec._Batudaka 720911

Kec._Talatako 720912

Kec._Sigi_Biromaru 721001

Kec._Palolo 721002

Kec._Nokilalaki 721003

Kec._Lindu 721004

Kec._Kulawi 721005

Kec._Kulawi_Selatan 721006

Kec._Pipikoro 721007

Kec._Gumbasa 721008

Kec._Dolo_Selatan 721009

Kec._Tanambulava 721010

Kec._Dolo_Barat 721011

Kec._Dolo 721012

Kec._Kinovaro 721013

Kec._Marawola 721014

Kec._Marawola_Barat 721015

Kec._Banggai 721101

Kec._Banggai_Utara 721102

Kec._Bokan_Kepulauan 721103
Kec._Bangkurung 721104

Kec._Labobo 721105

Kec._Banggai_Selatan 721106

Kec._Banggai_Tengah 721107

Kec._Petasia 721201

Kec._Petasia_Timur 721202

Kec._Lembo_Raya 721203

Kec._Lembo_(1) 721204

Kec._Mori_Atas 721205

Kec._Mori_Utara 721206

Kec._Soyo_Jaya 721207

Kec._Bungku_Utara 721208

Kec._Mamosalato 721209

Kec._Petasia_Barat 721210

Kec._Palu_Timur 727101

Kec._Palu_Barat 727102

Kec._Palu_Selatan 727103

Kec._Palu_Utara 727104

Kec._Ulujadi 727105

Kec._Tatanga 727106

Kec._Tawaeli 727107

Kec._Mantikulore 727108

Kec._Benteng 730101

Kec._Bontoharu 730102

Kec._Bontomatene 730103

Kec._Bontomanai 730104

Kec._Bontosikuyu 730105

Kec._Pasimasunggu 730106

Kec._Pasimarannu 730107

Kec._Taka_Bonerate 730108

Kec._Pasilambena 730109

Kec._Pasimasunggu_Timur 730110

Kec._Buki 730111

Kec._Gantorang 730201

Kec._Ujung_Bulu 730202

Kec._Bonto_Bahari 730203

Kec._Bonto_Tiro 730204

Kec._Herlang 730205

Kec._Kajang 730206

Kec._Bulukumpa 730207

Kec._Kindang 730208

Kec._Ujungloe 730209

Kec._Rilauale 730210

Kec._Bissappu 730301

Kec._Bantaeng 730302

Kec._Eremerasa 730303

Kec._Tompo_Bulu 730304

Kec._Pajukukang 730305
Kec._Uluere 730306

Kec._Gantarang_Keke 730307

Kec._Sinoa 730308

Kec._Bangkala 730401

Kec._Tamalatea 730402

Kec._Binamu 730403

Kec._Batang_(2) 730404

Kec._Kelara 730405

Kec._Bangkala_Barat 730406

Kec._Bontoramba 730407

Kec._Turatea 730408

Kec._Arungkeke 730409

Kec._Rumbia_(2) 730410

Kec._Tarowang 730411

Kec._Mappakasunggu 730501

Kec._Mangarabombang 730502

Kec._Polombangkeng 730503
Selatan
Kec._Polombangkeng_Utara 730504

Kec._Galesong_Selatan 730505

Kec._Galesong_Utara 730506

Kec._Pattallassang 730507

Kec._Sanrobone 730508

Kec._Galesong 730509

Kec._Bontonompo 730601

Kec._Bajeng 730602

Kec._Tompobullu 730603

Kec._Tinggimoncong 730604

Kec._Parangloe 730605

Kec._Bontomarannu 730606

Kec._Palangga_(1) 730607

Kec._Somba_Upu 730608

Kec._Bungaya 730609

Kec._Tombolopao 730610

Kec._Biringbulu 730611

Kec._Barombong 730612

Kec._Pattalasang 730613

Kec._Manuju 730614

Kec._Bontolempangang 730615

Kec._Bontonompo_Selatan 730616

Kec._Parigi_(3) 730617

Kec._Bajeng_Barat 730618

Kec._Sinjai_Barat 730701

Kec._Sinjai_Selatan 730702

Kec._Sinjai_Timur 730703

Kec._Sinjai_Tengah 730704

Kec._Sinjai_Utara 730705

Kec._Bulupoddo 730706

Kec._Sinjai_Borong 730707
Kec._Tellu_Limpoe_(1) 730708

Kec._Pulau_Sembilan 730709

Kec._Bontocani 730801

Kec._Kahu 730802

Kec._Kajuara 730803

Kec._Salomekko 730804

Kec._Tonra 730805

Kec._Libureng 730806

Kec._Mare_(1) 730807

Kec._Sibulue 730808

Kec._Barebbo 730809

Kec._Cina 730810

Kec._Ponre 730811

Kec._Lappariaja 730812

Kec._Lamuru 730813

Kec._Ulaweng 730814

Kec._Palakka 730815

Kec._Awangpone 730816

Kec._Tellu_Siattinge 730817

Kec._Ajangale 730818

Kec._Dua_Boccoe 730819

Kec._Cenrana_(1) 730820

Kec._Tanete_Riattang 730821

Kec._Tanete_Riattang_Barat 730822

Kec._Tanete_Riattang_Timur 730823

Kec._Amali 730824

Kec._Tellulimpoe 730825

Kec._Bengo 730826

Kec._Patimpeng 730827

Kec._Mandai 730901

Kec._Camba 730902

Kec._Bantimurung 730903

Kec._Maros_Baru 730904

Kec._Bontoa 730905

Kec._Malllawa 730906

Kec._Tanralili 730907

Kec._Marusu 730908

Kec._Simbang 730909

Kec._Cenrana_(2) 730910

Kec._Tompobulu 730911

Kec._Lau 730912

Kec._Moncong_Loe 730913

Kec._Turikale 730914

Kec._Liukang_Tangaya 731001

Kec._Liukang_Kalmas 731002

Kec._Liukang_Tupabbiring 731003

Kec._Pangkajene 731004

Kec._Balocci 731005
Kec._Bungoro 731006

Kec._Labakkang 731007

Kec._Marang 731008

Kec._Segeri 731009

Kec._Minasa_Tene 731010

Kec._Mandalle 731011

Kec._Tondong_Tallasa 731012

Kec._Liukang_Tupabbiring 731013
Utara
Kec._Tanete_Riaja 731101

Kec._Tanete_Rilau 731102

Kec._Barru 731103

Kec._Soppeng_Riaja 731104

Kec._Mallusetasi 731105

Kec._Pujananting 731106

Kec._Balusu_(1) 731107

Kec._Marioriwawo 731201

Kec._Liliraja 731202

Kec._Lilirilau 731203

Kec._Lalabata 731204

Kec._Marioriawa 731205

Kec._Donri_Donri 731206

Kec._Ganra 731207

Kec._Citta 731208

Kec._Sabangparu 731301

Kec._Pammana 731302

Kec._Takkalalla 731303

Kec._Sajoanging 731304

Kec._Majauleng 731305

Kec._Tempe 731306

Kec._Belawa 731307

Kec._Tanasitolo 731308

Kec._Maniangpajo 731309

Kec._Pitumpanua 731310

Kec._Bola_(2) 731311

Kec._Penrang 731312

Kec._Gilireng 731313

Kec._Keera 731314

Kec._Panca_Lautan 731401

Kec._Tellu_Limpoe_(2) 731402

Kec._Watang_Pulu 731403

Kec._Baranti 731404

Kec._Panca_Rijang 731405

Kec._Kulo 731406

Kec._Maritengngae 731407

Kec._WT._Sidenreng 731408

Kec._Dua_Pitue 731409

Kec._Pitu_Riawa 731410

Kec._Pitu_Raise 731411
Kec._Matirro_Sompe 731501

Kec._Suppa 731502

Kec._Mattiro_Bulu 731503

Kec._Watang_Sawito 731504

Kec._Patampanua 731505

Kec._Duampanua 731506

Kec._Lembang_(2) 731507

Kec._Cempa 731508

Kec._Tiroang 731509

Kec._Lansirang 731510

Kec._Paleteang 731511

Kec._Batu_Lappa 731512

Kec._Maiwa 731601

Kec._Enrekang 731602

Kec._Baraka 731603

Kec._Anggeraja 731604

Kec._Alla 731605

Kec._Bungin 731606

Kec._Cendana 731607

Kec._Curio 731608

Kec._Malua 731609

Kec._Buntu_Batu 731610

Kec._Masalle 731611

Kec._Baroko 731612

Kec._Basse_Sangtempe 731701

Kec._Larompong 731702

Kec._Suli 731703

Kec._Bajo 731704

Kec._Bua_Ponrang 731705

Kec._Walenrang 731706

Kec._Belopa 731707

Kec._Bua 731708

Kec._Lamasi 731709

Kec._Larompong_Selatan 731710

Kec._Ponrang 731711

Kec._Latimojong 731712

Kec._Kamanre 731713

Kec._Belopa_Utara 731714

Kec._Walenrang_Barat 731715

Kec._Walenrang_Utara 731716

Kec._Walenrang_Timur 731717

Kec._Lamasi_Timur 731718

Kec._Suli_Barat 731719

Kec._Bajo_Barat 731720

Kec._Ponrang_Selatan 731721

Kec._Basse_Sangtempe_Utara 731722

Kec._Saluputi 731801

Kec._Bittuang 731802
Kec._Bonggakaradeng 731803

Kec._Makale 731805

Kec._Simbuang 731809

Kec._Rantetayo 731811

Kec._Mengkendek 731812

Kec._Sangalla 731813

Kec._Gandangbatu_Sillanan 731819

Kec._Rembon 731820

Kec._Makale_Utara 731827

Kec._Mappak 731828

Kec._Makale_Selatan 731829

Kec._Masanda 731831

Kec._Sangalla_Selatan 731833

Kec._Sangalla_Utara 731834

Kec._Malimbong_Balepe 731835

Kec._Rano 731837

Kec._Kurra 731838

Kec._Malangke 732201

Kec._Bone_Bone 732202

Kec._Masamba 732203

Kec._Sabbang 732204

Kec._Limbong 732205

Kec._Sukamaju 732206

Kec._Seko 732207

Kec._Malangke_Barat 732208

Kec._Rampi 732209

Kec._Mappedeceng 732210

Kec._Baebunta 732211

Kec._Tana_Lili 732212

Kec._Mangkutana 732401

Kec._Nuha 732402

Kec._Towuti 732403

Kec._Malili 732404

Kec._Angkona 732405

Kec._Wotu 732406

Kec._Burau 732407

Kec._Tomoni 732408

Kec._Tomoni_Timur 732409

Kec._Kalaena 732410

Kec._Wasuponda 732411

Kec._Rantepao 732601

Kec._Sesean 732602

Kec._Nanggala 732603

Kec._Rindingallo 732604

Kec._Buntao 732605

Kec._Sa'dan 732606

Kec._Sanggalangi 732607

Kec._Sopai 732608
Kec._Tikala_(2) 732609

Kec._Balusu_(2) 732610

Kec._Tallunglipu 732611

Kec._Dende'_Piongan_Napo 732612

Kec._Buntu_Pepasan 732613

Kec._Baruppu 732614

Kec._Kesu 732615

Kec._Tondon 732616

Kec._Bangkelekila 732617

Kec._Rantebua 732618

Kec._Sesean_Suloara 732619

Kec._Kapala_Pitu 732620

Kec._Awan_Rante_Karua 732621

Kec._Mariso 737101

Kec._Mamajang 737102

Kec._Makasar_(2) 737103

Kec._Ujung_Pandang 737104

Kec._Wajo 737105

Kec._Bontoala 737106

Kec._Tallo 737107

Kec._Ujung_Tanah 737108

Kec._Panakukkang 737109

Kec._Tamalate 737110

Kec._Biringkanaya 737111

Kec._Manggala 737112

Kec._Rappocini 737113

Kec._Tamalanrea 737114

Kec._Bacukiki 737201

Kec._Ujung 737202

Kec._Soreang_(2) 737203

Kec._Bacukiki_Barat 737204

Kec._Wara 737301

Kec._Wara_Utara 737302

Kec._Wara_Selatan 737303

Kec._Telluwanua 737304

Kec._Wara_Timur 737305

Kec._Wara_Barat 737306

Kec._Sendana_(1) 737307

Kec._Mungkajang 737308

Kec._Bara 737309

Kec._Wundulako 740101

Kec._Kolaka 740104

Kec._Pomalaa 740107

Kec._Watubangga 740108

Kec._Wolo_(1) 740110

Kec._Baula 740112

Kec._Latambaga 740114

Kec._Tanggetada 740118
Kec._Samaturu 740120

Kec._Toari 740124

Kec._Polinggona 740125

Kec._Iwoimendaa 740127

Kec._Lambuya 740201

Kec._Unaaha 740202

Kec._Wawotobi 740203

Kec._Pondidaha 740204

Kec._Sampara 740205

Kec._Abuki 740210

Kec._Soropia 740211

Kec._Tongauna 740215

Kec._Latoma 740216

Kec._Puriala 740217

Kec._Uepai 740218

Kec._Wonggeduku 740219

Kec._Besulutu 740220

Kec._Bondoala 740221

Kec._Routa 740223

Kec._Anggaberi 740224

Kec._Meluhu 740225

Kec._Amonggedo 740228

Kec._Asinua 740231

Kec._Konawe 740232

Kec._Kapoiala 740233

Kec._Lalonggasumeeto 740236

Kec._Onembute 740237

Kec._Napabalano 740306

Kec._Maligano 740307

Kec._Wakorumba_Selatan 740313

Kec._Lasalepa 740314

Kec._Batalaiwaru 740315

Kec._Katobu 740316

Kec._Duruka 740317

Kec._Lohia 740318

Kec._Watopute 740319

Kec._Kontunaga 740320

Kec._Kabangka 740323

Kec._Kabawo 740324

Kec._Parigi_(4) 740325

Kec._Bone_(1) 740326

Kec._Tongkuno 740327

Kec._Pasir_Putih_(1) 740328

Kec._Kontu_Kowuna 740330

Kec._Marobo 740331

Kec._Tongkuno_Selatan 740332

Kec._Pasi_Kolaga 740333

Kec._Batukara 740334
Kec._Towea 740337

Kec._Pasarwajo 740411

Kec._Kapontori 740422

Kec._Lasalimu 740423

Kec._Lasalimu_Selatan 740424

Kec._Siotapina 740427

Kec._Wolowa 740428

Kec._Wabula 740429

Kec._Tinanggea 740501

Kec._Angata 740502

Kec._Andoolo 740503

Kec._Palangga_(2) 740504

Kec._Landono 740505

Kec._Lainea 740506

Kec._Konda_(1) 740507

Kec._Ranomeeto 740508

Kec._Kolono 740509

Kec._Moramo 740510

Kec._Laonti 740511

Kec._Lalembuu 740512

Kec._Benua 740513

Kec._Palangga_Selatan 740514

Kec._Mowila 740515

Kec._Moramo_Utara 740516

Kec._Buke 740517

Kec._Wolasi 740518

Kec._Laeya 740519

Kec._Baito 740520

Kec._Basala 740521

Kec._Ranomeeto_Barat 740522

Kec._Poleang 740601

Kec._Poleang_Timur 740602

Kec._Rarowatu 740603

Kec._Rumbia_(3) 740604

Kec._Kabaena 740605

Kec._Kabaena_Timur 740606

Kec._Poleang_Barat 740607

Kec._Mata_Oleo 740608

Kec._Rarowatu_Utara 740609

Kec._Poleang_Utara 740610

Kec._Poleang_Selatan 740611

Kec._Poleang_Tenggara 740612

Kec._Kabaena_Selatan 740613

Kec._Kabaena_Barat 740614

Kec._Kabaena_Utara 740615

Kec._Kabaena_Tengah 740616

Kec._Kep._Masaloka_Raya 740617

Kec._Rumbia_Tengah 740618
Kec._Poleang_Tengah 740619

Kec._Tontonunu 740620

Kec._Lantari_Jaya 740621

Kec._Mata_Usu 740622

Kec._Wangi-Wangi 740701

Kec._Kaledupa 740702

Kec._Tomia 740703

Kec._Binongko 740704

Kec._Wangi_Wangi_Selatan 740705

Kec._Kaledupa_Selatan 740706

Kec._Tomia_Timur 740707

Kec._Togo_Binongko 740708

Kec._Lasusua 740801

Kec._Pakue 740802

Kec._Batu_Putih_(4) 740803

Kec._Rante_Angin 740804

Kec._Kodeoha 740805

Kec._Ngapa 740806

Kec._Wawo_(2) 740807

Kec._Lambai 740808

Kec._Watunohu 740809

Kec._Pakue_Tengah 740810

Kec._Pakue_Utara 740811

Kec._Porehu 740812

Kec._Tolala 740813

Kec._Tiwu 740814

Kec._Katoi 740815

Kec._Asera 740901

Kec._Wiwirano 740902

Kec._Langgikima 740903

Kec._Molawe 740904

Kec._Lasolo 740905

Kec._Lembo_(2) 740906

Kec._Sawa 740907

Kec._Oheo 740908

Kec._Andowia 740909

Kec._Motui 740910

Kec._Wawolesea 740911

Kec._Lasolo_Kepulauan 740912

Kec._Landawe 740913

Kec._Kulisusu 741001

Kec._Kambowa 741002

Kec._Bonegunu 741003

Kec._Kulisusu_Barat 741004

Kec._Kulisusu_Utara 741005

Kec._Wakorumba_Utara 741006

Kec._Tirawuta 741101

Kec._Loea 741102
Kec._Ladongi 741103

Kec._Poli_Polia 741104

Kec._Lambandia 741105

Kec._Lalolae 741106

Kec._Mowewe 741107

Kec._Uluiwoi 741108

Kec._Tinondo 741109

Kec._Aere 741110

Kec._Ueesi 741111

Kec._Dangia 741112

Kec._Wawonii_Barat 741201

Kec._Wawonii_Utara 741202

Kec._Wawonii_Timur_Laut 741203

Kec._Wawonii_Timur 741204

Kec._Wawonii_Tenggara 741205

Kec._Wawonii_Selatan 741206

Kec._Wawonii_Tengah 741207

Kec._Sawerigadi 741301

Kec._Barangka 741302

Kec._Lawa 741303

Kec._Wadaga 741304

Kec._Tiworo_Selatan 741305

Kec._Maginti 741306

Kec._Tiworo_Tengah 741307

Kec._Tiworo_Utara 741308

Kec._Tiworo_Kepulauan 741309

Kec._Kusambi 741310

Kec._Napano_Kusambi 741311

Kec._Lakudo 741401

Kec._Mawasangka_Timur 741402

Kec._Mawasangka_Tengah 741403

Kec._Mawasangka 741404

Kec._Talaga_Raya 741405

Kec._Gu 741406

Kec._Sangia_Wambulu 741407

Kec._Batauga 741501

Kec._Sampolawa 741502

Kec._Lapandewa 741503

Kec._Batu_Atas 741504

Kec._Siompu_Barat 741505

Kec._Siompu 741506

Kec._Kadatua 741507

Kec._Mandonga 747101

Kec._Kendari 747102

Kec._Baruga 747103

Kec._Poasia 747104

Kec._Kendari_Barat 747105

Kec._Abeli 747106
Kec._Wua-Wua 747107

Kec._Kadia 747108

Kec._Puuwatu 747109

Kec._Kambu 747110

Kec._Betoambari 747201

Kec._Wolio 747202

Kec._Sorawolio 747203

Kec._Bungi 747204

Kec._Kokalukuna 747205

Kec._Murhum 747206

Kec._Lea-Lea 747207

Kec._Batupoaro 747208

Kec._Limboto 750101

Kec._Telaga 750102

Kec._Batudaa 750103

Kec._Tibawa 750104

Kec._Batudaa_Pantai 750105

Kec._Boliyohuto 750109

Kec._Telaga_Biru 750110

Kec._Bongomeme 750111

Kec._Tolangohula 750113

Kec._Mootilango 750114

Kec._Pulubala 750116

Kec._Limboto_Barat 750117

Kec._Tilango 750118

Kec._Tabongo 750119

Kec._Biluhu 750120

Kec._Asparaga 750121

Kec._Talaga_Jaya 750122

Kec._Bilato 750123

Kec._Dungaliyo 750124

Kec._Paguyaman 750201

Kec._Wonosari_(5) 750202

Kec._Dulupi 750203

Kec._Tilamuta 750204

Kec._Mananggu 750205

Kec._Botumoita 750206

Kec._Paguyaman_Pantai 750207

Kec._Tapa 750301

Kec._Kabila 750302

Kec._Suwawa 750303

Kec._Bonepantai 750304

Kec._Bulango_Utara 750305

Kec._Tilongkabila 750306

Kec._Botupingge 750307

Kec._Kabila_Bone 750308

Kec._Bone_(2) 750309

Kec._Bone_Raya 750310
Kec._Suwawa_Timur 750311

Kec._Suwawa_Selatan 750312

Kec._Suwawa_Tengah 750313

Kec._Bulango_Ulu 750314

Kec._Bulango_Selatan 750315

Kec._Bulango_Timur 750316

Kec._Bulawa 750317

Kec._Pinogu 750318

Kec._Popayato 750401

Kec._Lemito 750402

Kec._Randangan 750403

Kec._Marisa 750404

Kec._Paguat 750405

Kec._Patilanggio 750406

Kec._Taluditi 750407

Kec._Dengilo 750408

Kec._Buntulia 750409

Kec._Duhiadaa 750410

Kec._Wanggarasi 750411

Kec._Popayato_Timur 750412

Kec._Popayato_Barat 750413

Kec._Atinggola 750501

Kec._Kwandang 750502

Kec._Anggrek 750503

Kec._Sumalata 750504

Kec._Tolinggula 750505

Kec._Gentuma_Raya 750506

Kec._Tomolito 750507

Kec._Ponelo_Kepulauan 750508

Kec._Monano 750509

Kec._Biau_(2) 750510

Kec._Sumalata_Timur 750511

Kec._Kota_Barat 757101

Kec._Kota_Selatan 757102

Kec._Kota_Utara 757103

Kec._Dungingi 757104

Kec._Kota_Timur 757105

Kec._Kota_Tengah 757106

Kec._Sipatana 757107

Kec._Dumbo_Raya 757108

Kec._Hulonthalangi 757109

Kec._Bambalamotu 760101

Kec._Pasangkayu 760102

Kec._Baras 760103

Kec._Sarudu 760104

Kec._Dapurang 760105

Kec._Duripoku 760106

Kec._Bulu_Taba 760107
Kec._Tikke_Raya 760108

Kec._Pedongga 760109

Kec._Bambaira 760110

Kec._Sarjo 760111

Kec._Lariang 760112

Kec._Mamuju 760201

Kec._Tapalang 760202

Kec._Kalukku 760203

Kec._Kalumpang_(2) 760204

Kec._Papalang 760207

Kec._Sampaga 760208

Kec._Tommo 760211

Kec._Simboro_dan 760212
Kepulauan
Kec._Tapalang_Barat 760213

Kec._Bonehau 760215

Kec._Kep._Bala_Balakang 760216

Kec._Mambi 760301

Kec._Aralle 760302

Kec._Mamasa 760303

Kec._Pana 760304

Kec._Tabulahan 760305

Kec._Sumarorong 760306

Kec._Messawa 760307

Kec._Sesenapadang 760308

Kec._Tanduk_Kalua 760309

Kec._Tabang_(2) 760310

Kec._Bambang 760311

Kec._Balla 760312

Kec._Nosu 760313

Kec._Tawalian 760314

Kec._Rantebulahan_Timur 760315

Kec._Buntumalangka 760316

Kec._Mehalaan 760317

Kec._Tinambung 760401

Kec._Campalagian 760402

Kec._Wonomulyo 760403

Kec._Polewali 760404

Kec._Tutar 760405

Kec._Binuang_(3) 760406

Kec._Tapango 760407

Kec._Mapilli 760408

Kec._Matangnga 760409

Kec._Luyo 760410

Kec._Limboro 760411

Kec._Balanipa 760412

Kec._Anreapi 760413

Kec._Matakali 760414

Kec._Allu 760415
Kec._Bulo 760416

Kec._Banggae 760501

Kec._Pamboang 760502

Kec._Sendana_(2) 760503

Kec._Malunda 760504

Kec._Ulumanda 760505

Kec._Tammerodo_Sendana 760506

Kec._Tubo_Sendana 760507

Kec._Banggae_Timur 760508

Kec._Tobadak 760601

Kec._Pangale 760602

Kec._Budong-Budong 760603

Kec._Topoyo 760604

Kec._Karossa 760605

Kec._Amahai 810101

Kec._Teon_Nila_Serua 810102

Kec._Seram_Utara 810106

Kec._Banda 810109

Kec._Tehoru 810111

Kec._Saparua 810112

Kec._Pulau_Haruku 810113

Kec._Salahutu 810114

Kec._Leihitu 810115

Kec._Nusa_Laut 810116

Kec._Kota_Masohi 810117

Kec._Seram_Utara_Barat 810120

Kec._Teluk_Elpaputih 810121

Kec._Leihitu_Barat 810122

Kec._Telutih 810123

Kec._Seram_Utara_Timur_Seti 810124

Kec._Seram_Utara_Timur 810125
Kobi
Kec._Saparua_Timur 810126

Kec._Kei_Kecil 810201

Kec._Kei_Besar 810203

Kec._Kei_Besar_Selatan 810204

Kec._Kei_Besar_Utara_Timur 810205

Kec._Kei_Kecil_Timur 810213

Kec._Kei_Kecil_Barat 810214

Kec._Manyeuw 810215

Kec._Hoat_Sorbay 810216

Kec._Kei_Besar_Utara_Barat 810217

Kec._Kei_Besar_Selatan_Barat 810218

Kec._Kei_Kecil_Timur 810219
Selatan
Kec._Tanimbar_Selatan 810301

Kec._Selaru 810302

Kec._Wer_Tamrian 810303

Kec._Wer_Maktian 810304

Kec._Tanimbar_Utara 810305
Kec._Yaru 810306

Kec._Wuar_Labobar 810307

Kec._Kormomolin 810308

Kec._Nirunmas 810309

Kec._Molu_Maru 810318

Kec._Namlea 810401

Kec._Air_Buaya 810402

Kec._Waeapo 810403

Kec._Waplau 810406

Kec._Batabual 810410

Kec._Lolong_Guba 810411

Kec._Waelata 810412

Kec._Fena_Leisela 810413

Kec._Teluk_Kaiely 810414

Kec._Lilialy 810415

Kec._Bula 810501

Kec._Seram_Timur 810502

Kec._Werinama 810503

Kec._Pulau_Gorom 810504

Kec._Wakate 810505

Kec._Tutuk_Tolu 810506

Kec._Siwalalat 810507

Kec._Kilmury 810508

Kec._Pulau_Panjang 810509

Kec._Teor 810510

Kec._Gorom_Timur 810511

Kec._Bula_Barat 810512

Kec._Kian_Darat 810513

Kec._Siritaun_Wida_Timur 810514

Kec._Teluk_Waru 810515

Kec._Kairatu 810601

Kec._Seram_Barat 810602

Kec._Taniwel 810603

Kec._Huamual_Belakang 810604

Kec._Amalatu 810605

Kec._Inamosol 810606

Kec._Kairatu_Barat 810607

Kec._Huamual 810608

Kec._Kepulauan_Manipa 810609

Kec._Taniwel_Timur 810610

Kec._Elpaputih 810611

Kec._Pulau-Pulau_Aru 810701

Kec._Aru_Selatan 810702

Kec._Aru_Tengah 810703

Kec._Aru_Utara 810704

Kec._Aru_Utara_Timur 810705
Batuley
Kec._Sir-Sir 810706

Kec._Aru_Tengah_Timur 810707
Kec._Aru_Tengah_Selatan 810708

Kec._Aru_Selatan_Timur 810709

Kec._Aru_Selatan_Utara 810710

Kec._Moa_Lakor 810801

Kec._Damer 810802

Kec._Mndona_Hiera 810803

Kec._Pulau-Pulau_Babar 810804

Kec._Pulau-pulau_Babar 810805
Timur
Kec._Wetar 810806

Kec._Pulau-pulau_Terselatan 810807

Kec._Pulau_Leti 810808

Kec._Pulau_Masela 810809

Kec._Dawelor_Dawera 810810

Kec._Pulau_Wetang 810811

Kec._Pulau_Lakor 810812

Kec._Wetar_Utara 810813

Kec._Wetar_Barat 810814

Kec._Wetar_Timur 810815

Kec._Kepulauan_Romang 810816

Kec._Kisar_Utara 810817

Kec._Namrole 810901

Kec._Waesama 810902

Kec._Ambalau_(2) 810903

Kec._Kepala_Madan 810904

Kec._Leksula 810905

Kec._Fena_Fafan 810906

Kec._Nusaniwe 817101

Kec._Sirimau 817102

Kec._Baguala 817103

Kec._Teluk_Ambon 817104

Kec._Leitimur_Selatan 817105

Kec._Pulau_Dullah_Utara 817201

Kec._Pulau_Dullah_Selatan 817202

Kec._Tayando_Tam 817203

Kec._Pulau-Pulau_Kur 817204

Kec._Kur_Selatan 817205

Kec._Jailolo 820101

Kec._Loloda 820102

Kec._Ibu 820103

Kec._Sahu 820104

Kec._Jailolo_Selatan 820105

Kec._Ibu_Utara 820107

Kec._Ibu_Selatan 820108

Kec._Sahu_Timur 820109

Kec._Weda 820201

Kec._Patani 820202

Kec._Pulau_Gebe 820203

Kec._Weda_Utara 820204
Kec._Weda_Selatan 820205

Kec._Patani_Utara 820206

Kec._Weda_Tengah 820207

Kec._Patani_Barat 820208

Kec._Weda_Timur 820209

Kec._Patani_Timur 820210

Kec._Galela 820304

Kec._Tobelo 820305

Kec._Tobelo_Selatan 820306

Kec._Kao 820307

Kec._Malifut 820308

Kec._Loloda_Utara 820309

Kec._Tobelo_Utara 820310

Kec._Tobelo_Tengah 820311

Kec._Tobelo_Timur 820312

Kec._Tobelo_Barat 820313

Kec._Galela_Barat 820314

Kec._Galela_Utara 820315

Kec._Galela_Selatan 820316

Kec._Loloda_Kepulauan 820319

Kec._Kao_Utara 820320

Kec._Kao_Barat 820321

Kec._Kao_Teluk 820322

Kec._Pulau_Makian 820401

Kec._Kayoa 820402

Kec._Gane_Timur 820403

Kec._Gane_Barat 820404

Kec._Obi_Selatan 820405

Kec._Obi 820406

Kec._Bacan_Timur 820407

Kec._Bacan 820408

Kec._Bacan_Barat 820409

Kec._Makian_Barat 820410

Kec._Kayoa_Barat 820411

Kec._Kayoa_Selatan 820412

Kec._Kayoa_Utara 820413

Kec._Bacan_Barat_Utara 820414

Kec._Kasiruta_Barat 820415

Kec._Kasiruta_Timur 820416

Kec._Bacan_Selatan 820417

Kec._Kepulauan 820418
Botanglomang
Kec._Mandioli_Selatan 820419

Kec._Mandioli_Utara 820420

Kec._Bacan_Timur_Selatan 820421

Kec._Bacan_Timur_Tengah 820422

Kec._Gane_Barat_Selatan 820423

Kec._Gane_Barat_Utara 820424

Kec._Kepulauan_Joronga 820425
Kec._Gane_Timur_Selatan 820426

Kec._Gane_Timur_Tengah 820427

Kec._Obi_Barat 820428

Kec._Obi_Timur 820429

Kec._Obi_Utara 820430

Kec._Mangoli_Timur 820501

Kec._Sanana 820502

Kec._Sulabesi_Barat 820503

Kec._Mangoli_Barat 820506

Kec._Sulabesi_Tengah 820507

Kec._Sulabesi_Timur 820508

Kec._Sulabesi_Selatan 820509

Kec._Mangoli_Utara_Timur 820510

Kec._Mangoli_Tengah 820511

Kec._Mangoli_Selatan 820512

Kec._Mangoli_Utara 820513

Kec._Sanana_Utara 820518

Kec._Wasile 820601

Kec._Maba 820602

Kec._Maba_Selatan 820603

Kec._Wasile_Selatan 820604

Kec._Wasile_Tengah 820605

Kec._Wasile_Utara 820606

Kec._Wasile_Timur 820607

Kec._Maba_Tengah 820608

Kec._Maba_Utara 820609

Kec._Kota_Maba 820610

Kec._Morotai_Selatan 820701

Kec._Morotai_Selatan_Barat 820702

Kec._Morotai_Jaya 820703

Kec._Morotai_Utara 820704

Kec._Morotai_Timur 820705

Kec._Taliabu_Barat 820801

Kec._Taliabu_Barat_Laut 820802

Kec._Lede 820803

Kec._Taliabu_Utara 820804

Kec._Taliabu_Timur 820805

Kec._Taliabu_Timur_Selatan 820806

Kec._Taliabu_Selatan 820807

Kec._Tabona 820808

Kec._Pulau_Ternate 827101

Kec._Kota_Ternate_Selatan 827102

Kec._Kota_Ternate_Utara 827103

Kec._Pulau_Moti 827104

Kec._Pulau_Batang_Dua 827105

Kec._Kota_Ternate_Tengah 827106

Kec._Pulau_Hiri 827107

Kec._Tidore 827201
Kec._Oba_Utara 827202

Kec._Oba 827203

Kec._Tidore_Selatan 827204

Kec._Tidore_Utara 827205

Kec._Oba_Tengah 827206

Kec._Oba_Selatan 827207

Kec._Tidore_Timur 827208

Kec._Merauke 910101

Kec._Muting 910102

Kec._Okaba 910103

Kec._Kimaam 910104

Kec._Semangga 910105

Kec._Tanah_Miring 910106

Kec._Jagebob 910107

Kec._Sota 910108

Kec._Ulilin 910109

Kec._Elikobal 910110

Kec._Kurik 910111

Kec._Naukenjerai 910112

Kec._Animha 910113

Kec._Malind 910114

Kec._Tubang 910115

Kec._Ngguti 910116

Kec._Kaptel 910117

Kec._Tabonji 910118

Kec._Waan 910119

Kec._Ilwayab 910120

Kec._Wamena 910201

Kec._Kurulu 910203

Kec._Asologaima 910204

Kec._Hubikosi 910212

Kec._Bolakme 910215

Kec._Walelagama 910225

Kec._Musatfak 910227

Kec._Wolo_(2) 910228

Kec._Asolokobal 910229

Kec._Pelebaga 910234

Kec._Yalengga 910235

Kec._Trikora 910240

Kec._Napua 910241

Kec._Walaik 910242

Kec._Wouma 910243

Kec._Hubikiak 910244

Kec._Ibele 910245

Kec._Taelarek 910246

Kec._Itlay_Hisage 910247

Kec._Siepkosi 910248

Kec._Usilimo 910249
Kec._Wita_Waya 910250

Kec._Libarek 910251

Kec._Wadangku 910252

Kec._Pisugi 910253

Kec._Koragi 910254

Kec._Tagime_(1) 910255

Kec._Molagalome 910256

Kec._Tagineri_(1) 910257

Kec._Silo_Karno_Doga 910258

Kec._Piramid 910259

Kec._Muliama 910260

Kec._Bugi 910261

Kec._Bpiri 910262

Kec._Welesi 910263

Kec._Asotipo 910264

Kec._Maima 910265

Kec._Popugoba 910266

Kec._Wame 910267

Kec._Wesaput 910268

Kec._Sentani 910301

Kec._Sentani_Timur 910302

Kec._Depapre 910303

Kec._Sentani_Barat 910304

Kec._Kemtuk 910305

Kec._Kemtuk_Gresi 910306

Kec._Nimboran 910307

Kec._Nimbokrang 910308

Kec._Unurum_Guay 910309

Kec._Demta 910310

Kec._Kaureh 910311

Kec._Ebungfa 910312

Kec._Waibu 910313

Kec._Nambluong 910314

Kec._Yapsi 910315

Kec._Airu 910316

Kec._Raveni_Rara 910317

Kec._Gresi_Selatan 910318

Kec._Yokari 910319

Kec._Nabire 910401

Kec._Napan 910402

Kec._Yaur 910403

Kec._Uwapa 910406

Kec._Wanggar 910407

Kec._Siriwo_(1) 910410

Kec._Makimi 910411

Kec._Teluk_Umar 910412

Kec._Teluk_Kimi 910416

Kec._Yaro 910417
Kec._Wapoga_(1) 910421

Kec._Nabire_Barat 910422

Kec._Moora 910423

Kec._Dipa 910424

Kec._Menou 910425

Kec._Yapen_Selatan 910501

Kec._Yapen_Barat 910502

Kec._Yapen_Timur 910503

Kec._Angkaisera 910504

Kec._Poom 910505

Kec._Kosiwo 910506

Kec._Yapen_Utara 910507

Kec._Raimbawi 910508

Kec._Teluk_Ampimoi 910509

Kec._Kepulauan_Ambai 910510

Kec._Wonawa 910511

Kec._Windesi_(1) 910512

Kec._Pulau_Kurudu 910513

Kec._Pulau_Yerui 910514

Kec._Biak_Kota 910601

Kec._Biak_Utara 910602

Kec._Biak_Timur 910603

Kec._Numfor_Barat 910604

Kec._Numfor_Timur 910605

Kec._Biak_Barat 910608

Kec._Warsa 910609

Kec._Padaido 910610

Kec._Yendidori 910611

Kec._Samofa 910612

Kec._Yawosi 910613

Kec._Andey 910614

Kec._Swandiwe 910615

Kec._Bruyadori 910616

Kec._Orkeri 910617

Kec._Poiru 910618

Kec._Aimando_Padaido 910619

Kec._Oridek 910620

Kec._Bondifuar 910621

Kec._Mulia 910701

Kec._Ilu 910703

Kec._Fawi 910706

Kec._Mewoluk 910707

Kec._Yamo 910708

Kec._Nume 910710

Kec._Torere 910711

Kec._Tingginambut 910712

Kec._Pagaleme 910717

Kec._Gurage 910718
Kec._Irimuli 910719

Kec._Muara_(2) 910720

Kec._Ilamburawi 910721

Kec._Yambi 910722

Kec._Lumo 910723

Kec._Molanikime 910724

Kec._Dokome 910725

Kec._Kalome 910726

Kec._Wanwi 910727

Kec._Yamoneri 910728

Kec._Waegi 910729

Kec._Nioga 910730

Kec._Gubume 910731

Kec._Taganombak 910732

Kec._Dagai 910733

Kec._Kiyage 910734

Kec._Paniai_Timur 910801

Kec._Paniai_Barat 910802

Kec._Aradide 910804

Kec._Bogabaida 910807

Kec._Bibida 910809

Kec._Dumadama 910812

Kec._Siriwo_(2) 910813

Kec._Kebo 910819

Kec._Yatamo 910820

Kec._Ekadide 910821

Kec._Wegee_Muka 910822

Kec._Wegee_Bino 910823

Kec._Pugo_Dagi 910824

Kec._Muye 910825

Kec._Nakama 910826

Kec._Teluk_Deya 910827

Kec._Yagai 910828

Kec._Youtadi 910829

Kec._Baya_Biru 910830

Kec._Deiyai_Miyo 910831

Kec._Dogomo 910832

Kec._Aweida 910833

Kec._Topiyai 910834

Kec._Mimika_Baru 910901

Kec._Agimuga 910902

Kec._Mimika_Timur 910903

Kec._Mimika_Barat 910904

Kec._Jita 910905

Kec._Jila 910906

Kec._Mimika_Timur_Jauh 910907

Kec._Mimika_Tengah 910908

Kec._Kuala_Kencana 910909
Kec._Tembagapura 910910

Kec._Mimika_Barat_Jauh 910911

Kec._Mimika_Barat_Tengah 910912

Kec._Kwamki_Narama 910913

Kec._Hoya 910914

Kec._Iwaka 910915

Kec._Wania 910916

Kec._Amar 910917

Kec._Alama_(1) 910918

Kec._Sarmi 911001

Kec._Tor_Atas 911002

Kec._Pantai_Barat 911003

Kec._Pantai_Timur 911004

Kec._Bonggo 911005

Kec._Apawer_Hulu 911009

Kec._Sarmi_Selatan 911012

Kec._Sarmi_Timur 911013

Kec._Pantai_Timur_Bagian 911014
Barat
Kec._Bonggo_Timur 911015

Kec._Waris 911101

Kec._Arso 911102

Kec._Senggi 911103

Kec._Web 911104

Kec._Skanto 911105

Kec._Arso_Timur 911106

Kec._Towe 911107

Kec._Arso_Barat 911108

Kec._Mannem 911109

Kec._Yaffi 911110

Kec._Kaisenar 911111

Kec._Oksibil 911201

Kec._Kiwirok 911202

Kec._Okbibab 911203

Kec._Iwur 911204

Kec._Batom 911205

Kec._Borme 911206

Kec._Kiwirok_Timur 911207

Kec._Aboy 911208

Kec._Pepera 911209

Kec._Bime 911210

Kec._Alemsom 911211

Kec._Okbape 911212

Kec._Kalomdol 911213

Kec._Oksop 911214

Kec._Serambakon 911215

Kec._Ok_Aom 911216

Kec._Kawor 911217

Kec._Awinbon 911218
Kec._Tarup 911219

Kec._Okhika 911220

Kec._Oksamol 911221

Kec._Oklip 911222

Kec._Okbemtau 911223

Kec._Oksebang 911224

Kec._Okbab 911225

Kec._Batani 911226

Kec._Weime 911227

Kec._Murkim 911228

Kec._Mofinop 911229

Kec._Jetfa 911230

Kec._Teiraplu 911231

Kec._Eipumek 911232

Kec._Pamek 911233

Kec._Nongme 911234

Kec._Kurima 911301

Kec._Anggruk 911302

Kec._Ninia 911303

Kec._Silimo 911306

Kec._Samenage 911307

Kec._Nalca 911308

Kec._Dekai 911309

Kec._Obio 911310

Kec._Suru_Suru 911311

Kec._Wusama 911312

Kec._Amuma 911313

Kec._Musaik 911314

Kec._Pasema 911315

Kec._Hogio 911316

Kec._Mugi_(1) 911317

Kec._Soba 911318

Kec._Werima 911319

Kec._Tangma 911320

Kec._Ukha 911321

Kec._Panggema 911322

Kec._Kosarek 911323

Kec._Nipsan 911324

Kec._Ubahak 911325

Kec._Pronggoli 911326

Kec._Walma 911327

Kec._Yahuliambut 911328

Kec._Hereapini 911329

Kec._Ubalihi 911330

Kec._Talambo 911331

Kec._Puldama 911332

Kec._Endomen 911333

Kec._Kona 911334
Kec._Dirwemna 911335

Kec._Holuon 911336

Kec._Lolat 911337

Kec._Soloikma 911338

Kec._Sela 911339

Kec._Korupun 911340

Kec._Langda 911341

Kec._Bomela 911342

Kec._Suntamon 911343

Kec._Seredela 911344

Kec._Sobaham 911345

Kec._Kabianggama 911346

Kec._Kwelemdua 911347

Kec._Kwikma 911348

Kec._Hilipuk 911349

Kec._Duram 911350

Kec._Yogosem 911351

Kec._Kayo 911352

Kec._Sumo 911353

Kec._Karubaga 911401

Kec._Bokondini 911402

Kec._Kanggime 911403

Kec._Kembu 911404

Kec._Goyage 911405

Kec._Wunim 911406

Kec._Wina 911407

Kec._Umagi 911408

Kec._Panaga 911409

Kec._Woniki 911410

Kec._Kubu_(4) 911411

Kec._Konda/_Kondaga 911412

Kec._Nelawi 911413

Kec._Kuari 911414

Kec._Bokoneri 911415

Kec._Bewani 911416

Kec._Nabunage 911418

Kec._Gilubandu 911419

Kec._Nunggawi 911420

Kec._Gundagi 911421

Kec._Numba 911422

Kec._Timori 911423

Kec._Dundu 911424

Kec._Geya 911425

Kec._Egiam 911426

Kec._Poganeri 911427

Kec._Kamboneri 911428

Kec._Airgaram 911429

Kec._Wari/Taiyeve_II 911430
Kec._Dow 911431

Kec._Tagineri_(2) 911432

Kec._Yuneri 911433

Kec._Wakuwo 911434

Kec._Gika 911435

Kec._Telenggeme 911436

Kec._Anawi 911437

Kec._Wenam 911438

Kec._Wugi 911439

Kec._Danime 911440

Kec._Tagime_(2) 911441

Kec._Kai 911442

Kec._Aweku 911443

Kec._Bogonuk 911444

Kec._Li_Anogomma 911445

Kec._Biuk 911446

Kec._Yuko 911447

Kec._Waropen_Bawah 911501

Kec._Masirei 911503

Kec._Risei_Sayati 911507

Kec._Urei_Faisei 911508

Kec._Inggerus 911509

Kec._Kirihi 911510

Kec._Oudate 911511

Kec._Wapoga_(2) 911512

Kec._Demba 911513

Kec._Wonti 911514

Kec._Soyoi_Mambai 911515

Kec._Mandobo 911601

Kec._Mindiptana 911602

Kec._Waropko 911603

Kec._Kouh 911604

Kec._Jair 911605

Kec._Bomakia 911606

Kec._Kombut 911607

Kec._Iniyandit 911608

Kec._Arimop 911609

Kec._Fofi 911610

Kec._Ambatkwi 911611

Kec._Manggelum 911612

Kec._Firiwage 911613

Kec._Yaniruma 911614

Kec._Subur 911615

Kec._Kombay 911616

Kec._Ninati 911617

Kec._Sesnuk 911618

Kec._Ki 911619

Kec._Kawagit 911620
Kec._Obaa 911701

Kec._Mambioman_Bapai 911702

Kec._Citak-Mitak 911703

Kec._Edera 911704

Kec._Haju 911705

Kec._Assue 911706

Kec._Kaibar 911707

Kec._Passue 911708

Kec._Minyamur 911709

Kec._Venaha 911710

Kec._Syahcame 911711

Kec._Yakomi 911712

Kec._Bamgi 911713

Kec._Passue_Bawah 911714

Kec._Ti_Zain 911715

Kec._Agats 911801

Kec._Atsj 911802

Kec._Sawa_Erma 911803

Kec._Akat 911804

Kec._Fayit 911805

Kec._Pantai_Kasuari 911806

Kec._Suator 911807

Kec._Suru-suru 911808

Kec._Kolf_Braza 911809

Kec._Unir_Sirau 911810

Kec._Joerat 911811

Kec._Pulau_Tiga_(2) 911812

Kec._Jetsy 911813

Kec._Der_Koumur 911814

Kec._Kopay 911815

Kec._Safan 911816

Kec._Sirets 911817

Kec._Ayip 911818

Kec._Betcbamu 911819

Kec._Supiori_Selatan 911901

Kec._Supiori_Utara 911902

Kec._Supiori_Timur 911903

Kec._Kepulauan_Aruri 911904

Kec._Supiori_Barat 911905

Kec._Mamberamo_Tengah 912001

Kec._Mamberamo_Hulu 912002

Kec._Rufaer 912003

Kec._Mamberamo_Tengah 912004
Timur
Kec._Mamberamo_Hilir 912005

Kec._Waropen_Atas 912006

Kec._Benuki 912007

Kec._Sawai 912008

Kec._Kobagma 912101
Kec._Kelila 912102

Kec._Eragayam 912103

Kec._Megambilis 912104

Kec._Ilugwa 912105

Kec._Elelim 912201

Kec._Apalapsili 912202

Kec._Abenaho 912203

Kec._Benawa 912204

Kec._Welarek 912205

Kec._Tiom 912301

Kec._Pirime 912302

Kec._Makki 912303

Kec._Gamelia 912304

Kec._Dimba 912305

Kec._Melagineri 912306

Kec._Balingga 912307

Kec._Tiomneri 912308

Kec._Kuyawage 912309

Kec._Poga 912310

Kec._Niname 912311

Kec._Nogi 912312

Kec._Yiginua 912313

Kec._Tiom_Ollo 912314

Kec._Yugungwi 912315

Kec._Mokoni 912316

Kec._Wereka 912317

Kec._Milimbo 912318

Kec._Wiringgambut 912319

Kec._Gollo 912320

Kec._Awina 912321

Kec._Ayumnati 912322

Kec._Wano_Barat 912323

Kec._Goa_Balim 912324

Kec._Bruwa 912325

Kec._Balingga_Barat 912326

Kec._Gupura 912327

Kec._Kolawa 912328

Kec._Gelok_Beam 912329

Kec._Kuly_Lanny 912330

Kec._Lannyna 912331

Kec._Karu 912332

Kec._Yiluk 912333

Kec._Guna 912334

Kec._Kelulome 912335

Kec._Nikogwe 912336

Kec._Muara_(3) 912337

Kec._Buguk_Gona 912338

Kec._Melagi 912339
Kec._Kenyam 912401

Kec._Mapenduma 912402

Kec._Yigi 912403

Kec._Wosak 912404

Kec._Geselma 912405

Kec._Mugi_(2) 912406

Kec._Mbuwa 912407

Kec._Gearek 912408

Kec._Koroptak 912409

Kec._Kegayem 912410

Kec._Paro 912411

Kec._Mebarok 912412

Kec._Yenggelo 912413

Kec._Kilmid 912414

Kec._Alama_(2) 912415

Kec._Yal 912416

Kec._Mam 912417

Kec._Dal 912418

Kec._Nirkuri 912419

Kec._Inikgal 912420

Kec._Iniye 912421

Kec._Mbulmu_Yalma 912422

Kec._Mbua_Tengah 912423

Kec._Embetpen 912424

Kec._Kora 912425

Kec._Wusi 912426

Kec._Pija 912427

Kec._Moba 912428

Kec._Wutpaga 912429

Kec._Nenggeagin 912430

Kec._Krepkuri 912431

Kec._Pasir_Putih_(2) 912432

Kec._Ilaga 912501

Kec._Wangbe 912502

Kec._Beoga 912503

Kec._Doufo 912504

Kec._Pogoma 912505

Kec._Sinak 912506

Kec._Agandugume 912507

Kec._Gome 912508

Kec._Dervos 912509

Kec._Beoga_Barat 912510

Kec._Beoga_Timur 912511

Kec._Ogamanim 912512

Kec._Kembru 912513

Kec._Bina 912514

Kec._Sinak_Barat 912515

Kec._Mage'abume 912516
Kec._Yugumuak 912517

Kec._Ilaga_Utara 912518

Kec._Mabugi 912519

Kec._Omukia 912520

Kec._Lambewi 912521

Kec._Oneri 912522

Kec._Amungkalpia 912523

Kec._Gome_Utara 912524

Kec._Erelmakawia 912525

Kec._Kamu 912601

Kec._Mapia 912602

Kec._Piyaiye 912603

Kec._Kamu_Utara 912604

Kec._Sukikai_Selatan 912605

Kec._Mapia_Barat 912606

Kec._Kamu_Selatan 912607

Kec._Kamu_Timur 912608

Kec._Mapia_Tengah 912609

Kec._Dogiyai 912610

Kec._Sugapa 912701

Kec._Homeyo 912702

Kec._Wandai 912703

Kec._Biandoga 912704

Kec._Agisiga 912705

Kec._Hitadipa 912706

Kec._Ugimba 912707

Kec._Tomosiga 912708

Kec._Tigi 912801

Kec._Tigi_Timur 912802

Kec._Bowobado 912803

Kec._Tigi_Barat 912804

Kec._Kapiraya 912805

Kec._Jayapura_Utara 917101

Kec._Jayapura_Selatan 917102

Kec._Abepura 917103

Kec._Muara_Tami 917104

Kec._Heram 917105

Kec._Makbon 920101

Kec._Beraur 920104

Kec._Salawati 920105

Kec._Seget 920106

Kec._Aimas 920107

Kec._Klamono 920108

Kec._Sayosa 920110

Kec._Segun 920112

Kec._Mayamuk 920113

Kec._Salawati_Selatan 920114

Kec._Klabot 920117
Kec._Klawak 920118

Kec._Maudus 920120

Kec._Mariat 920139

Kec._Klayili 920140

Kec._Klaso 920141

Kec._Moisegen 920142

Kec._Sorong_(1) 920143

Kec._Bagun 920144

Kec._Wemak 920145

Kec._Sunook 920146

Kec._Buk 920147

Kec._Saengkeduk 920148

Kec._Malabotom 920149

Kec._Konhir 920150

Kec._Klasafet 920151

Kec._Hobard 920152

Kec._Salawati_Tengah_(1) 920153

Kec._Botain 920154

Kec._Sayosa_Timur 920155

Kec._Warmare 920203

Kec._Prafi 920204

Kec._Masni 920205

Kec._Manokwari_Barat 920212

Kec._Manokwari_Timur 920213

Kec._Manokwari_Utara 920214

Kec._Manokwari_Selatan 920215

Kec._Tanah_Rubuh 920217

Kec._Sidey 920221

Kec._Fak-Fak 920301

Kec._Fak-Fak_Barat 920302

Kec._Fak-Fak_Timur 920303

Kec._Kokas 920304

Kec._Fak-Fak_Tengah 920305

Kec._Karas_(2) 920306

Kec._Bomberay 920307

Kec._Kramongmongga 920308

Kec._Teluk_Patipi 920309

Kec._Pariwari 920310

Kec._Wartutin 920311

Kec._Fakfak_Timur_Tengah 920312

Kec._Arguni 920313

Kec._Mbahamdandara 920314

Kec._Kayauni 920315

Kec._Furwagi 920316

Kec._Tomage 920317

Kec._Teminabuan 920401

Kec._Inanwatan 920404

Kec._Sawiat 920406
Kec._Kokoda 920409

Kec._Moswaren 920410

Kec._Seremuk 920411

Kec._Wayer 920412

Kec._Kais 920414

Kec._Konda_(2) 920415

Kec._Matemani 920420

Kec._Kokoda_Utara 920421

Kec._Saifi 920422

Kec._Fokour 920424

Kec._Salkma 920425

Kec._Kais_Darat 920426

Kec._Misool_(Misool_Utara) 920501

Kec._Waigeo_Utara 920502

Kec._Waigeo_Selatan 920503

Kec._Salawati_Utara 920504

Kec._Kepulauan_Ayau 920505

Kec._Misool_Timur 920506

Kec._Waigeo_Barat 920507

Kec._Waigeo_Timur 920508

Kec._Teluk_Mayalibit 920509

Kec._Kofiau 920510

Kec._Meos_Mansar 920511

Kec._Misool_Selatan 920513

Kec._Warwarbomi 920514

Kec._Waigeo_Barat 920515
Kepulauan
Kec._Misool_Barat 920516

Kec._Kepulauan_Sembilan 920517

Kec._Kota_Waisai 920518

Kec._Tiplol_Mayalibit 920519

Kec._Batanta_Utara 920520

Kec._Salawati_Barat 920521

Kec._Salawati_Tengah_(2) 920522

Kec._Supnin 920523

Kec._Ayau 920524

Kec._Batanta_Selatan 920525

Kec._Bintuni 920601

Kec._Merdey 920602

Kec._Babo 920603

Kec._Aranday 920604

Kec._Moskona_Selatan 920605

Kec._Moskona_Utara 920606

Kec._Wamesa_(1) 920607

Kec._Fafurwar 920608

Kec._Tembuni 920609

Kec._Kuri 920610

Kec._Manimeri 920611

Kec._Tuhiba 920612
Kec._Dataran_Beimes 920613

Kec._Sumuri 920614

Kec._Kaitaro 920615

Kec._Aroba 920616

Kec._Masyeta 920617

Kec._Biscoop 920618

Kec._Tomu 920619

Kec._Kamundan 920620

Kec._Weriagar 920621

Kec._Moskona_Barat 920622

Kec._Meyado 920623

Kec._Moskona_Timur 920624

Kec._Wasior 920701

Kec._Windesi_(2) 920702

Kec._Teluk_Duairi 920703

Kec._Wondiboy 920704

Kec._Wamesa_(2) 920705

Kec._Rumberpon 920706

Kec._Naikere 920707

Kec._Rasiei 920708

Kec._Kuri_Wamesa 920709

Kec._Roon 920710

Kec._Roswar 920711

Kec._Nikiwar 920712

Kec._Soug_Jaya 920713

Kec._Kaimana 920801

Kec._Buruway 920802

Kec._Teluk_Arguni_Atas 920803

Kec._Teluk_Etna 920804

Kec._Kambrau 920805

Kec._Teluk_Arguni_Bawah 920806

Kec._Yamor 920807

Kec._Fef 920901

Kec._Miyah 920902

Kec._Yembun 920903

Kec._Kwoor 920904

Kec._Sausapor 920905

Kec._Abun 920906

Kec._Syujak 920907

Kec._Moraid 920908

Kec._Kebar 920909

Kec._Amberbaken 920910

Kec._Senopi 920911

Kec._Mubrani 920912

Kec._Bikar 920913

Kec._Bamusbama 920914

Kec._Ases 920915

Kec._Miyah_Selatan 920916
Kec._Ireres 920917

Kec._Tobouw 920918

Kec._Wilhem_Roumbouts 920919

Kec._Tinggouw 920920

Kec._Kwesefo 920921

Kec._Mawabuan 920922

Kec._Kebar_Timur 920923

Kec._Kebar_Selatan 920924

Kec._Manekar 920925

Kec._Mpur 920926

Kec._Amberbaken_Barat 920927

Kec._Kasi 920928

Kec._Selemkai 920929

Kec._Aifat 921001

Kec._Aifat_Utara 921002

Kec._Aifat_Timur 921003

Kec._Aifat_Selatan 921004

Kec._Aitinyo_Barat 921005

Kec._Aitinyo 921006

Kec._Aitinyo_Utara 921007

Kec._Ayamaru 921008

Kec._Ayamaru_Utara 921009

Kec._Ayamaru_Timur 921010

Kec._Mare_(2) 921011

Kec._Aifat_Timur_Tengah 921012

Kec._Aifat_Timur_Jauh 921013

Kec._Aifat_Timur_Selatan 921014

Kec._Ayamaru_Selatan 921015

Kec._Ayamaru_Jaya 921016

Kec._Ayamaru_Selatan_Jaya 921017

Kec._Ayamaru_Timur 921018
Selatan
Kec._Ayamaru_Utara_Timur 921019

Kec._Ayamaru_Tengah 921020

Kec._Ayamaru_Barat 921021

Kec._Aitinyo_Tengah 921022

Kec._Aitinyo_Raya 921023

Kec._Mare_Selatan 921024

Kec._Ransiki 921101

Kec._Oransbari 921102

Kec._Neney 921103

Kec._Dataran_Isim 921104

Kec._Momi_Waren 921105

Kec._Tahota 921106

Kec._Anggi 921201

Kec._Anggi_Gida 921202

Kec._Membey 921203

Kec._Sururey 921204

Kec._Didohu 921205
Kec._Taige 921206

Kec._Catubouw 921207

Kec._Testega 921208

Kec._Minyambaouw 921209

Kec._Hingk 921210

Kec._Sorong_(2) 927101

Kec._Sorong_Timur 927102

Kec._Sorong_Barat 927103

Kec._Sorong_Kepulauan 927104

Kec._Sorong_Utara 927105

Kec._Sorong_Manoi 927106

Kec._Sorong_Kota 927107

Kec._Klaurung 927108

Kec._Malaimsimsa 927109

Kec._Maladum_Mes 927110
0C 110101 110102 110103 110104

Pilih_Kec. Kec._Bakongan Kec._Kluet_Utara Kec._Kluet_Selatan Kec._Labuhan_Haji_(1)

Pilih_Kel._Desa Desa_Keude_Bakongan Desa_Fajar_Harapan_(1) Desa_Suaq_Bakong Desa_Bakau_Hulu

Desa_Ujung_Mangki Desa_Krueng_Batee_(1) Desa_Rantau_Benuang Desa_Padang_Baku

Desa_Ujung_Padang_(1) Desa_Pasi_Kuala_Asahan Desa_Barat_Daya Desa_Manggis_Harapan

Desa_Kampong_Drien Desa_Gunung_Pulo Desa_Sialang_(1) Desa_Pasar_Lama_(1)

Desa_Darul_Ikhsan Desa_Pulo_IE_I Desa_Kapeh Desa_Apha

Desa_Padang_Berahan Desa_Jambo_Manyang Desa_Pulo_IE_(1) Desa_Ujung_Batu_(1)

Desa_Gampong_Baro_(1) Desa_Simpang_Empat_(1) Desa_Kedai_Runding Desa_Pawoh_(1)

Desa_Limau_Purut Desa_Kedai_Kandang Desa_Dalam_(1)

Desa_Pulo_Kambing Desa_Luar_(1) Desa_Kota_Palak

Desa_Kampung_Paya Desa_Ujong_(1) Desa_Cacang

Desa_Krueng_Batu Desa_Jua Desa_Tengoh_Pisang

Desa_Krueng_Kluet Desa_Pasi_Meurapat Desa_Pisang_(1)

Desa_Alur_Mas Desa_Ujung_Pasir_(1) Desa_Hulu_Pisang

Desa_Simpang_Dua_(1) Desa_Geulumbuk Desa_Tengah_Baru

Desa_Simpang_Tiga_(1) Desa_Pasie_Lambang Desa_Lembah_Baru

Desa_Simpang_Lhee_(1) Desa_Ujung_Padang_(2) Desa_Padang_Baru_(1)

Desa_Suag_Geuringgeng Desa_Indra_Damai

Desa_Pasi_Kuala_Baku

Desa_Kedai_Padang

Desa_Kotafajar

Desa_Gunung_Pudung
110105 110106 110107 110108 110109

Kec._Meukek Kec._Samadua Kec._Sawang_(1) Kec._Tapaktuan Kec._Trumon

Desa_Kuta_Buloh_II Desa_Dalam_(2) Desa_Sikulat Desa_Lhok_Keutapang_(1) Desa_Kede_Trumon

Desa_Kuta_Buloh_I Desa_Subarang Desa_Sawang_I Desa_Hilir_(1) Desa_Ujung_Tanoh_(2)

Desa_IE_Dingin Desa_Kuta_Baro_(1) Desa_Meuligo Desa_Padang_(1) Desa_Sigleng

Desa_Drien_Jalo_(1) Desa_Gunung_Ketek Desa_Lhok_Pawoh_(1) Desa_Hulu Desa_Ie_Meudama

Desa_Jambo_Papeun_(1) Desa_Ladang_Panton_Luas Desa_Sawang_II Desa_Jambo_Apha Desa_Tepin_Tinggi

Desa_Buket_Mas Desa_Madat_(1) Desa_Ujung_Karang_(1) Desa_Tepi_Air Desa_Kuta_Baro_(3)

Desa_Blang_Kuala Desa_Alu_Seumirah Desa_Trieng_Meudeuro Desa_Pasar_Tapaktuan Desa_Panton_Bilie

Baroh
Desa_Rot_Teungoh Desa_Tengah_(1) Desa_Trieng_Meudeuro Desa_Lhok_Bengkuang Desa_Kuta_Padang_(1)
Tunong
Desa_Alue_Baro Desa_Gunung_Cut Desa_Panton_Luas_(1) Desa_Panton_Luas_(2) Desa_Raket

Desa_Ladang_Tuha_(1) Desa_Alur_Pinang Desa_Simpang_Tiga_(2) Desa_Gunung_Kerambil Desa_Seuneubok_Jaya

Desa_Lhok_Mamplam Desa_Kuta_Blang_(1) Desa_Kuta_Baro_(2) Desa_Air_Berundang Desa_Padang_Harapan_(1)

Desa_Aron_Tunggai Desa_Batee_Tunggal Desa_Blang_Geulinggang Desa_Batu_Itam_(1)

Desa_Blang_Teungoh_(1) Desa_Ujung_Tanoh_(1) Desa_Mutiara_(1) Desa_Panju_Plan

Desa_Blang_Bladeh_(1) Desa_Ujung_Kampung Desa_Ujung_Padang_(3) Desa_Lhok_Rukam

Desa_IE_Buboh Desa_Jilatang Desa_Sawang_Ba'u Desa_Air_Pinang_(1)

Desa_Keudai_Meukek Desa_Luar_(2) Desa_Lhok_Bengkuang

Timur
Desa_Kota_Baro Desa_Lubuk_Kayu

Desa_Tanjung_Harapan_(1) Desa_Suaq_Hulu

Desa_Labuhan_Tarok Desa_Tampang_(1)

Desa_Lhok_Aman Desa_Payo_Nanggadang

Desa_Alue_Meutuwah Desa_Gadang_(1)

Desa_Ladang_Baro_(1) Desa_Baru_(1)

Desa_Labuhan_Tarok_II Desa_Ladang_Kasik_Putih

Desa_Air_Sialang_Hilir.

Desa_Air_Sialang_Hulu

Desa_Air_Sialang_Tengah

Desa_Balai_(1)

Desa_Arafah
110110 110111 110112 110113 110114

Kec._Pasi_Raja Kec._Labuhan_Haji_Timur Kec._Labuhan_Haji_Barat Kec._Kluet_Tengah Kec._Kluet_Timur

Desa_Ladang_Teungoh Desa_Tengoh_Peulumat Desa_Tutong_(1) Desa_Koto_Manggamat Desa_Paya_Dapur

Desa_Pucok_Krueng Desa_Paya_Peulumat Desa_Tengah_Iboh Desa_Alur_Kejrun Desa_Sapik

Desa_Silolo Desa_Padang_Peulumat Desa_Peulokan Desa_Jambo_Papeun_(2) Desa_Alai_(1)

Desa_Kampong_Baru Desa_Alur_Peulumat Desa_Kuta_Iboh Desa_Malaka_(1) Desa_Durian_Kawan

Desa_Panton_Bili_(1) Desa_Limau_Saring Desa_Ujung_Padang_(4) Desa_Koto_Indarung Desa_Lawe_Sawah

Desa_Paya_Teuk Desa_Beutong_(1) Desa_Blang_Baru Desa_Siurai-Urai Desa_Lawe_Buluh_Didi

Desa_Ladang_Tuha_(2) Desa_Peuneulop Desa_Blang_Poroh_(1) Desa_Kampung_Sawah_(1) Desa_Pucuk_Lembang

Desa_Mata_Ie_(1) Desa_Gunung_Rotan Desa_Pulo_Ie_(2) Desa_Kampung_Padang_(1) Desa_Paya_Laba

Desa_Ujong_Batee Desa_Keumumu_Hilir Desa_Suaq_Lokan Desa_Pulo_Air Desa_Lawe_Cimanok

Desa_Lhok_Sialang_Cut Desa_Keumumu_Hulu Desa_Iku_Lhung Desa_Lawe_Melang

Desa_Seunebok Desa_Keumumu_Seberang Desa_Kuta_Trieng_(1) Desa_Mersak

Desa_Ie_Mirah_(1) Desa_Sawang_Indah Desa_Pante_Geulima Desa_Kampung_Tinggi

Desa_Pasie_Rasian Desa_Panton_Pawoh Desa_Ruak

Desa_Ujung_Padang_Rasian Desa_Batee_Meucanang

Desa_Krueng_Kalee_(1) Desa_Panton_Rubek

Desa_Lhok_Sialang_Rayeuk

Desa_Pd._Macan_Brs

Desa_Teupin_Gajah_(1)

Desa_Ujung_Padang_Asahan

Desa_Pulo_Ie_II

Desa_Pante_Raja_(1)
110115 110116 110117 110118 110201

Kec._Bakongan_Timur Kec._Trumon_Timur Kec._Kota_Bahagia Kec._Trumon_Tengah Kec._Lawe_Alas

Desa_Seubadeh Desa_Pinto_Rimba_(1) Desa_Bukit_Gadeng Desa_Ladang_Rimba_(2) Desa_Ngkeren

Desa_Ladang_Rimba_(1) Desa_Krueng_Luas Desa_Rambong_(1) Desa_Gunong_Kapo Desa_Rumah_Kampung

Desa_Ujong_Pulo_Rayeuk Desa_Jambo_Dalem Desa_Seuneubok_Keuranji Desa_Kampong_Teungoh Desa_Pasir_Bangun

Desa_Sawah_Tingkeum Desa_Kapai_Seusak Desa_Seuneubok_Alur Desa_Krueng_Batee_(2) Desa_Kubu_(1)

Buloh
Desa_Simpang_(1) Desa_Seuneubok_Punto Desa_Ujong_Tanoh Desa_Pulo_Paya Desa_Lawe_Kongker

Desa_Ujong_Pulo_Cut Desa_Seuneubok_Psk. Desa_Gunong_Cut_(1) Desa_Jambo_Papeun_(3) Desa_Kuta_Cingkam_II

Desa_Kampung_Baru_(1) Desa_Alur_Bujok Desa_Gunong_Rayeuk Desa_Cot_Bayu_(1) Desa_Muara_Baru_(1)

Desa_Seuleukat Desa_Titi_Polem Desa_Beutong_(2) Desa_Naca Desa_Kuta_Batu_I

Desa_Jambo_Keupok Desa_Ie_Jeureuneh Desa_Kuta_Cingkam_I

Desa_Alurduamas Desa_Lhok_Raya Desa_Kuta_Batu_II

Desa_Lawe_Sempilang

Desa_Prapat_Batu_Nunggul

Desa_Pulo_Sepang

Desa_Rih_Mbelang

Desa_Kute_Batu_Baru

Desa_Darul_Amin

Desa_Lawe_Lumbang_Indah

Desa_Batu_Hamparan

Desa_Paye_Munje

Desa_Pulo_Ndadap

Desa_Pasir_Nunggul

Desa_Cingkham
Mekhanggun
Desa_Pintu_Khimbe

Desa_Lawe_Kongker_Hilir

Desa_Polu_Gadung

Desa_Pasikh_Pekhemate

Desa_Pasikh_Nunang

Desa_Deleng_Kukusen
110202 110203 110204 110205

Kec._Lawe_Sigala-Gala Kec._Bambel Kec._Babussalam Kec._Badar

Desa_Bukit_Merdeka_(1) Desa_Bambel_Gabungan Desa_Kota_Kutacane Desa_Salang_Alas

Desa_Darul_Aman_(1) Desa_Kisam Desa_Perapat_Hilir Desa_Kute_Pasir

Desa_Lawe_Kesumpat Desa_Lawe_Hijo Desa_Perapat_Hulu Desa_Purwodadi_(1)

Desa_Lawe_Tua_Gabungan Desa_Pinding Desa_Muara_Lawe_Bulan Desa_Kute_Tinggi

Desa_Lawe_Sigala_II Desa_Terutung_Megara_Asli Desa_Mbarung Desa_Kampung_Baru_(2)

Desa_Lawe_Sigala_Timur Desa_Biak_Muli Desa_Batu_Mbulan_Asli Desa_Peranginan

Desa_Lawe_Sigala_Barat Desa_Kute_Lang-Lang_(1) Desa_Batu_Mbulan_I Desa_Natam

Desa_Suka_Damai_(1) Desa_Pedesi Desa_Batu_Mbulan_II Desa_Kumbang_Jaya

Desa_Kute_Tengah Desa_Terutung_Peyung_Hulu Desa_Kampung_Raja Desa_Kumbang_Indah

Desa_Tanah_Baru_(1) Desa_Terutung_Peyung_Hilir Desa_Pulonas Desa_Natam_Baru

Desa_Kedataran_Gabungan Desa_Tualang_Sembilar Desa_Kampung_Melayu Desa_Delem_Megakhae

Gabungan
Desa_Gabungan_Parsaroan Desa_Kuning_I Desa_Terutung_Pedi Desa_Lawe_Bekung

Desa_Lawe_Loning Desa_Kuning_II Desa_Kute_Rih Desa_Lawe_Bekung

Gabungan Tampahan
Desa_Lawe_Loning_Aman Desa_Cinta_Damai_(1) Desa_Gumpang_Jaya Desa_Badar_Indah

Desa_Suka_Maju_(1) Desa_Likat Desa_Pulo_Latong Desa_Batu_Mberong

Desa_Lawe_Tua_Makmur Desa_Rikit Desa_Kutacane_Lama Desa_Tanah_Merah_(1)

Desa_Lawe_Tua_Pusat Desa_Bambel Desa_Batum_Bln_Baru Desa_Tanoh_Megakhe

Desa_Kute_Serke Desa_Lawe_Kihing Desa_Pulo_Peding Desa_Lawe_Sekekhah

Desa_Lawe_Rakat Desa_Terutung_Seperai Desa_Mendabe

Desa_Suka_Jaya_(1) Desa_Kute_Sari Desa_Ujung_Barat

Desa_Emiya_Batu_Dua Desa_Kute_Antara Desa_Perapat_Titi_Panjang

Ratus
Desa_Sebungke Desa_Pulo_Perengge Desa_Perapat_Sepakat

Desa_Bukit_Sepakat Desa_Pulo_Kendondong Desa_Alas_Memancar

Desa_Lawe_Loning_Sepakat Desa_Pancakh_Iman Desa_Batu_Mbulan_Sepakat

Desa_Lawe_Loning_I Desa_Biak_Muli_Bukhu Desa_Pulo_Sanggakh

Desa_Gaya_Jaya Desa_Biak_Muli_Pantai_Raja Desa_Melayu_I

Desa_Gajah_Musara Desa_Biak_Muli_Sejahtera Desa_Mburung_Datuk

Sekhudane
Desa_Mulie_Damai Desa_Lembah_Haji

Desa_Lawe_Loning Desa_Terutung_Payung
Hakhapen Gabungan
Desa_Karya_Indah_(1) Desa_Lawe_Hijo_Metuah

Desa_Kayu_Mbelin Desa_Ampera_(1)

Desa_Lawe_Sigala_Barat Desa_Tembilakh_Mbakhu
Jaya
Desa_Lawe_Pekhidinen Desa_Kute_Lang-Lang
Bakhu
Desa_Kertimbang

Desa_Kute_Dauh_Nitenggau
110206 110207 110208 110209

Kec._Babul_Makmur Kec._Darul_Hasanah Kec._Lawe_Bulan Kec._Bukit_Tusam

Desa_Pardomuan_II Desa_Gulo_(1) Desa_Pasir_Gala Desa_Kute_Lengat_Pangan

Desa_Lawe_Desky_I Desa_Pulo_Piku Desa_Pasir_Penjengakan Desa_Kute_Lengat_Selian

Desa_Lawe_Desky_Sabas Desa_Terutung_Kute Desa_Kutem_Baru Desa_Tualang_Baru

Desa_Pardomuan_I_(1) Desa_Kuta_Ujung_(1) Desa_Lawe_Sagu_Hulu Desa_Alur_Buluh

Desa_Cinta_Damai_(2) Desa_Lawe_Setul Desa_Lawe_Sagu_Hilir Desa_Maha_Singkil

Desa_Pardamean_(1) Desa_Kite_Merangun Desa_Kute_Bantil Desa_Tenembak_Bintang

Desa_Lawe_Desky_Tengah Desa_Mamas Desa_Lawe_Kolok Desa_Kute_Lingga

Desa_Kute_Bakti Desa_Tanjung_Lama_(1) Desa_Lawe_Rutung Desa_Rikit_Bur

Desa_Muara_Situlen Desa_Tanjung_Muda_(1) Desa_Kampung_Nangka Desa_Kerukunan

Desa_Sejahtera_(1) Desa_Rambung_Teldak Desa_Tenembak_Juhar Desa_Lawe_Dua

Desa_Kute_Makmur Desa_Tanjung_Aman_(1) Desa_Simpang_Empat_(2) Desa_Rema_(1)

Desa_Perdamaian_(1) Desa_Seri_Muda Desa_Kuta_Buluh_Botong Desa_Bambel_Baru

Desa_Lawe_Mantik Desa_Ujung_Baru_(1) Desa_Katembaru_Bencawan Desa_Pejuang_(1)

Desa_Cinta_Makmur_(1) Desa_Kute_Rambe Desa_Lawe_Kinge_(1) Desa_Darussalam_(1)

Desa_Muara_Setia Desa_Mamas_Baru Desa_Kd._Mbelang_Mandiri Desa_Amaliah

Desa_Tanoh_Alas Desa_Rambung_Jaya Desa_Mbacang_Racun Desa_Sebudi_Jaya

Desa_Sejahtera_Baru Desa_Makmur_Jaya_(1) Desa_Telaga_Mekar Desa_Gumpang_(1)

Desa_Lawe_Tawakh Desa_Darul_Makmur_(1) Desa_Pulonas_Baru Desa_Kute_Gekhat

Desa_Sabilussalam Desa_Tanjung_Mbakhu Desa_Kuta_Genting Desa_Paye_Khambung

Desa_Desky_Jaya Desa_Pulo_Gadung_(1) Desa_Lawe_Sagu_Baru Desa_Mbak_Sako

Desa_Pintu_Alas Desa_Kokthan_Jaya Desa_Lawe_Sagu Desa_Darul_Imami

Desa_Istikamah Desa_Pekhapat_Timur Desa_Bukit_Bur-II

Desa_Lawe_Mamas_Indah Desa_Bahagia_(1) Desa_Kute_Empat_Lima

Desa_Tanjung_Leuser Desa_Kuta_Galuh_Asli

Desa_Simpang_Empat
Tanjung
Desa_Lawe_Pinis

Desa_Buntul_Kendawi

Desa_Kuning_Abadi
110210 110211 110212 110213

Kec._Semadam Kec._Babul_Rahmah Kec._Ketambe Kec._Deleng_Pokhkisen

Desa_Simpang_Semadam Desa_Titi_Mas Desa_Aunan_Sepakat Desa_Salang_Baru

Desa_Semadam_Awal Desa_Meranti_(1) Desa_Lawe_Penanggalan Desa_Ranta_Dior

Desa_Semadam_Asal Desa_Kute_Lang-Lang_(2) Desa_Lawe_Mengkudu Desa_Lembah_Alas

Desa_Lawe_Kinga Desa_Lawe_Sumur_(1) Desa_Jambur_Lak-lak Desa_Tenembak_Lang-Lang

Gabungan
Desa_Lawe_Kinga_Tebing Desa_Perdamaian_(2) Desa_Simpang_Tiga_Jongar Desa_Salang_Sigotom
Tinggi
Desa_Kebun_Sere Desa_Salim_Pipit Desa_Jongar_Asli Desa_Tualang_Lama

Desa_Laawe_Berigin_Horas Desa_Penguhapan Desa_Ketambe Desa_Gusung_Batu

Desa_Lawe._Berigin_Gayo Desa_Lumban_Tua Desa_Rumah_Bundar Desa_Kayu_Pangor

Desa_Suka_Makmur_(1) Desa_Mutiara_Damai Desa_Penyeb._Cingkam Desa_Sepakat_(1)

Desa_Pasar_Puntung Desa_Dolok_Nauli_(1) Desa_Deleng_Damar Desa_Lawe_Pangkat

Desa_Titi_Pasir Desa_Tuhi_Jongkat Desa_Bintang_Bener_(1) Desa_Bunga_Melur_(1)

Desa_Lawe_Petanduk Desa_Uning_Sigugur Desa_Sukarimbun Desa_Penampaan_(1)

Desa_Ngkeran_Alur_Buluh Desa_Lumban_Sitio Desa_Lawe_Aunen Desa_Terutung_Mbelang

Desa_Kampung_Baru_(3) Desa_Lawe_Malum Desa_Bener_Bepapah Desa_Salang_Muara

Desa_Sepakat_Segenap Desa_Alur_Baning Desa_Penungkenen Desa_Lawe_Hakhum

Desa_Selamat_Indah Desa_Lingge_Alas Desa_Datok_Pining Desa_Tanoh_Khukahen

Desa_Lawe_Kinge_(2) Desa_Khambung_Tumbung Desa_Kati_Maju Desa_Tading_Niulihi

Desa_Lawe_Mejilai Desa_Tuah_Mesade Desa_Leuser Desa_Peseluk_Pesimbe

Desa_Lawe_Petanduk-II Desa_Sumukh_Alas Desa_Jati_Sara Desa_Kane_Lot

Desa_Alukh_Bakhu Desa_Buket_Mbakhu Desa_Muhajirin_(1)

Desa_Sepekhiding Desa_Kayu_Mentangur Desa_Beriring_Naru

Desa_Tanoh_Subukh Desa_Lawe_Sembekan Desa_Kati_Jeroh

Desa_Pinggan_Mbelang Desa_Lawe_Bekhingin

Desa_Sigai_Indah Desa_Lawe_Ger-Ger

Desa_Ukekh_Deleng Desa_Simpur_Jaya

Desa_Alas_Mesikhat

Desa_Titi_Hakhapen
110214 110215 110216 110301

Kec._Lawe_Sumur Kec._Tanoh_Alas Kec._Leuser Kec._Darul_Aman

Desa_Terutung_Megara Desa_Salim_Pinim Desa_Bintang_Alga_Musara Desa_Alue_Luddin_Sa

Lawe_Pasaran
Desa_Kisam_Gabungan Desa_Jambur_Damar Desa_Bukit_Bintang_Indah Desa_Alue_Luddin_Dua

Desa_Kisam_Kute_Pasir Desa_Alur_Langsat Desa_Tanjung_Sari_(1) Desa_Alue_Dalam

Desa_Lawe_Sumur_(2) Desa_Rambah_Sayang Desa_Bunbun_Alas Desa_Dama_Pulo_Sa

Desa_Lawe_Sumur_Baru Desa_Rumah_Luar Desa_Naga_Timbul_(1) Desa_Dama_Pulo_Dua

Desa_Kuta_Lesung Desa_Tenembak_Alas Desa_Gunung_Pak-Pak Desa_Buket_Kulam

Desa_Berandang Desa_Lawe_Tungkal Desa_Bukit_Mekhiah Desa_Seuneubok_Teungoh_(1)

Desa_Kute_Bunin Desa_Salim_Pinim_II Desa_Permata_Musara Desa_Jungka_Gajah

Desa_Buah_Pala Desa_Jambukh_Pekhmate Desa_Laut_Tawar Desa_Seuneubok_Simpang_(1)

Desa_Penosan_(1) Desa_Khutung_Mbelang Desa_Kane_Mende Desa_Matang_Pineung_(1)

Desa_Tengku_Mbelim Desa_Timang_Khase Desa_Lawe_Sekhakut Desa_Lhok_Geulumpang_(1)

Desa_Megakhe_Bakhu Desa_Stambul_Jaya Desa_Bunbun_Indah_War Desa_Blang_Buket_(1)

Desa_Kisam_Lestari Desa_Alukh_Nangke Desa_Suka_Damai_(2) Desa_Meunasah_Keutapang_(1)

Desa_Kisam_Kue_Khambe Desa_Mejile Desa_Tanah_Khekhine Desa_Buket_Rumia

Desa_Lawe_Polak Desa_Punce_Nali Desa_Alue_Gadeng

Desa_Lawe_Semukh_Sepakat Desa_Sade_Ate Desa_Kapai_Baro

Desa_Setia_Baru Desa_Akhih_Majile Desa_Seuneubok_Tuha_Sa

Desa_Teger_Miko Desa_Ukhat_Peseluk Desa_Seuneubok_Tuha_Dua

Desa_Tunas_Mude Desa_Seuneubok_Buloh_(1)

Desa_Gaye_Sendah Desa_Gaseh_Sayang

Desa_Hakhapen Desa_Alue_Lhok_(1)

Desa_Kompas Desa_Trieng_Gadeng

Desa_Sepakat_(2) Desa_Grong-Grong_(1)

Desa_Matang_Geutou

Desa_Alue_Merbo

Desa_Buket_Raya

Desa_Gampong_Keude_(1)

Desa_Peukan_Idi_Cut

Desa_Gampong_Beunot

Desa_Seuneubok_Baroh

Desa_Teupin_Drum

Desa_Kuala_Idi_Cut

Desa_Seuneubok_Aceh_(1)

Desa_Gampong_Baro_(2)

Desa_Bagok_Panah_Sa

Desa_Bagok_Panah_Dua

Desa_Bagok_Panah_Lhee

Desa_Bagok_Panah_Peut

Desa_Buket_Tualang

Desa_Keumuneng_Sa

Desa_Keumuneng_Dua

Desa_Keumuneng_Lhee

Desa_Keumuneng_Peut

Desa_Keumuneng_Limong

Desa_Meunasah_Blang_(1)
110302 110303 110304 110305

Kec._Julok Kec._Idi_Rayeuk Kec._Birem_Bayeun Kec._Serbajadi

Desa_Blang_Keumahang Desa_Gampong_Jawa_(1) Desa_Jambo_Labu Desa_Lokop

Desa_Blang_Jambee Desa_Keude_Blang_(1) Desa_Alue_Canang Desa_Terujak

Desa_Keumuneng_(1) Desa_Tanoh_Anoe_(1) Desa_Alue_Drien_(1) Desa_Tualang_(1)

Desa_Ladang_Baro_(2) Desa_Kuala_Peudawa Desa_Buket_Tiga Desa_Leles_(1)

Puntong
Desa_Buket_Panyang_(1) Desa_Gampong_Aceh Desa_Benteng_(1) Desa_Ujung_Karang_(2)

Desa_Seuneubok_Rambong_(1) Desa_Kuta_Blang_(2) Desa_Afdeling_II_Bukit Desa_Nalon

Desa_Seuneubok_Baro_(1) Desa_Gampong_Tanjong Desa_Keumuneng_Hulu Desa_Jering

Desa_Blang_Mideun Desa_Blang_Geulumpang Desa_Peutow Desa_Loot

Desa_Paya_Bakong Desa_Meunasah_Pu'uk Desa_Alue_Buloh_(1) Desa_Sekualan

Desa_Teupin_Raya_(1) Desa_Bantayan_Timu Desa_Alue_Teh Desa_Sunti

Desa_Lhok_Rambong Desa_Keutapang_Mameh Desa_Paya_Rambong Desa_Umah_Taring

Desa_Julok_Tunong Desa_Seuneubok_Rambong_(2) Desa_Alue_Gadeng_SA Desa_Bunin

Desa_Ulee_Ateung_(1) Desa_Kuala_Idi Desa_Paya_Tampah_(1) Desa_Sembuang

Desa_Ulee_Blang_(1) Desa_Keude_Aceh_(1) Desa_Paya_Bili_Dua_(1) Desa_Seuleumak

Desa_Labuhan_(1) Desa_Seuneubok_Bacee Desa_Paya_Bili_Sa_(1) Desa_Mesir

Desa_Naleung Desa_Titi_Baro Desa_Paya_Peulawi Desa_Rampah_(1)

Desa_Mane_Rampak Desa_Tanjong_Kapai Desa_Keude_Birem Desa_Arul_Durin

Desa_Matang_(1) Desa_Alue_Dua_Muka_O Desa_Bayeun_(1)

Desa_Blang_Uyok Desa_Alue_Dua_Muka_S Desa_Aramiyah

Desa_Blang_Pauh_Sa Desa_Ulee_Blang_(2) Desa_Blang_Tualang

Desa_Blang_Pauh_Dua Desa_Buket_Jok Desa_Buket_Seuleumak

Desa_Ulee_Tanoh_(1) Desa_Buket_Meulinteung Desa_Birem_Rayeuk

Desa_Keude_Kuta_Binjei Desa_Gampong_Jalan_(1) Desa_Alue_Gadeng_GP

Desa_Buket_Seuraja Desa_Teupin_Batee_(1) Desa_Alue_Gadeng_II

Desa_Kuala_Geulumpang Desa_Buket_Langa Desa_Alue_Sentang_(1)

Desa_Gampong_Baro_(3) Desa_Buket_Pala_(1) Desa_Merbou_Dua

Desa_Tumpok_Teungoh_(1) Desa_Buket_Juara Desa_Alue_Nyamuk

Desa_Seumatang Desa_Seuneubok_Tutong

Desa_Ujong_Tunong Desa_Seuneubok_Tuha_(1)

Desa_Bukit_Dindeng Desa_Sampoimah

Desa_Paya_Pasi Desa_Dama_pulo

Desa_Alue_Cek_Doi Desa_Gureb_Blang

Desa_Blang_Gleum Desa_Gampong_Baro_(4)

Desa_Tanjong_Tok_Blang Desa_SeunebokTeungoh_P_Puntong

Desa_Buket_Makmu Desa_Kuta_Lawah

Desa_Lhok_Seuntang_(1)

Desa_Simpang_Lhee_(2)
110306 110307 110308 110309

Kec._Nurussalam Kec._Peureulak Kec._Rantau_Selamat Kec._Simpang_Ulim

Desa_Keude_Bagok_Sa Desa_Pasir_Putih_(1) Desa_Bayeun_(2) Desa_Peulalu

Desa_Gampong_Keude Desa_Tualang_(2) Desa_Rantau_Panjang_(1) Desa_Nicah_Awe

Bagok_Dua
Desa_Asan_Tanjong Desa_Keude_Peureulak Desa_Alue_Raya_(1) Desa_Alue_Buloh_Sa

Desa_Bantayan_(1) Desa_Leuge Desa_Alue_Kumba Desa_Alue_Buloh_Dua

Desa_Matang_Seuleumak Desa_Uteun_Dama Desa_Seuneubok_Dalam_(2) Desa_Teupin_Breuh

Desa_Teupin_Pukat Desa_Punti_(1) Desa_Alue_Seuleumak Desa_Matang_Rayeuk_(1)

Desa_Matang_Neuheun Desa_Alue_Dua_Paya_Gajah Desa_Sarah_Kayee Desa_Matang_Kumbang_(1)

Desa_Kuala_Bagok Desa_Blang_Bitra Desa_Damar_Siput Desa_Blang_Nie

Desa_Meunasah_Teungoh_(1) Desa_Kuala_Bugak Desa_Simpang_Peut_(1) Desa_Bantayan_(2)

Desa_Medang_Ara Desa_Paya_Lipah_(1) Desa_Simpang_Aneuh Desa_Matang_Weng

Desa_Peulawi Desa_Seumatang_Muda_Itam Desa_Alue_Punti_(1) Desa_Alue_Mulieng

Desa_Baroh_Bugeng Desa_Lhok_Dalam_(1) Desa_Alue_Kaul Desa_Pucok_Alue_II

Desa_Seumatang_Aron Desa_Beusa_Meuranoe Desa_Sarah_Taube Desa_Gampong_Blang_(1)

Desa_Blang_Panjou Desa_Bangka_Rimung Desa_Alue_Tuwi Desa_Keude_Tuha

Desa_Pulo_U_(1) Desa_Tanoh_Rata Desa_Kuala_Simpang_Ulim

Desa_Cot_Asan_(1) Desa_Bandrong Desa_Lampoh_Rayeuk_(1)

Desa_Paya_Enjee Desa_Blang_Balok Desa_Teupin_Mamplam

Desa_Seuleumak_Muda_(1) Desa_Cot_Muda_Itam Desa_Titi_Bareuh

Desa_Matang_Panyang_(1) Desa_Keumuneng_(2) Desa_Pucok_Alue_Sa

Desa_Meunasah_Hagu_(1) Desa_Kuala_Leuge Desa_Pucok_Alue_Barat

Desa_Matang_Kunyet Desa_Balee_Buya Desa_Arakundo

Desa_Buket_Panjou Desa_Alue_Nibong Desa_Gampong_Baro_(5)

Desa_Buket_Meurak Desa_Seuneubok_Peusangan Desa_Matang_Seupeng

Desa_Buket_Panyang_(2) Desa_Seuneubok_Aceh_(2)

Desa_Seuneubok_Dalam_(1) Desa_Seuneubok_Pidie_(1)

Desa_Gampong_Mesjid Desa_Dama_Tutong

Desa_Alue_Siwah_Serdang Desa_Matang_Gleum

Desa_Gampong_Lhee Desa_Lubok_Pempeng

Desa_Beurandang_(1) Desa_Buket_Pala_(2)

Desa_Gampong_Jalan_(2) Desa_Paya_Kalui

Desa_Seuneubok_Rambong_(3) Desa_Cek_Mbon

Desa_Paya_Meuligou

Desa_Blang_Simpo

Desa_Blang_Batee

Desa_Matang_Pelawi

Desa_Cot_Geulumpang

Desa_Alue_Rambong_(1)

Desa_Cot_Keh
110310 110311 110312 110313

Kec._Rantau_Peureulak Kec._Pante_Bidari Kec._Madat Kec._Indra_Makmu

Desa_Paya_Unou Desa_Blang_Seunong_(1) Desa_Madat_(2) Desa_Seuneubok_Bayu_(1)

Desa_Seuneubok_Johan Desa_Suka_Damai_(3) Desa_Matang_Kupula_Sa Desa_Alue_Ie_Itam_(1)

Desa_Seuneubok_Baro_(2) Desa_Pante_Labu Desa_Matang_Kupula_Dua Desa_Blang_Nisan

Desa_Pulo_Blang_(1) Desa_Pante_Rambong Desa_Matang_Keupula_Lhee Desa_Bandar_Baro

Desa_Blang_Barom Desa_Alue_Ie_Mirah_(1) Desa_Ulee_Ateung_(2) Desa_Alue_Patong

Desa_Seuneubok_Dalam_(3) Desa_Seuneubok_Tuha_(2) Desa_Blang_Ubit Desa_Alue_Ie_Mirah_(2)

Desa_Seuleumak_Muda_(2) Desa_Seuneubok_Saboh Desa_Matang_Guru Desa_Suka_Makmur_(2)

Desa_Bhom_Lama Desa_Buket_Kareung Desa_Pantee_Bayam Desa_Jambo_Balee

Desa_Pasi_Puteh Desa_Buket_Bata Desa_Meunasah_Asan_(1) Desa_Jambo_Lubok

Desa_Alue_Dua_(1) Desa_Meunasah_Tunong_(1) Desa_Meunasah_Tingkeum Desa_Seuneubok_Cina

Desa_Buket_Pala_(3) Desa_Meunasah_Teungoh_(2) Desa_Lueng_Dua Desa_Pelita_Sagop_Jaya

Desa_Mata_Ie_(2) Desa_Keude_Baro_(1) Desa_Lueng_Peut Desa_Perkebunan_Julok

Rayeuk_Selatan
Desa_Alue_Udep Desa_Matang_Perlak Desa_Paya_Demam_Peut Desa_Perkebunan_Julok
Rayeuk_Utara
Desa_Seumali Desa_Grong-grong_(2) Desa_Abeuk_Geulanteu

Desa_Punti_Payong Desa_Matang_Kruet Desa_Rambong_Lop

Desa_Paya_Palas Desa_Meunasah_Leubok Desa_Tanjong_Ara_(1)

Desa_Tampak Desa_Pante_Panah Desa_Matang_Jrok

Desa_Kliet Desa_Paya_Demam_Sa Desa_Paya_Naden

Desa_Alue_Geunteng Desa_Paya_Demam_Dua Desa_Tanjong_Minjey

Desa_Pertamina_(1) Desa_Paya_Demam_Lhee Desa_Pante_Merbo

Desa_Alue_Batee_(1) Desa_Matang_Pudeng Desa_Blang_Awe_(1)

Desa_Beurandang_(2) Desa_Putoh_Sa Desa_Bintah_(1)

Desa_Seumanah_Jaya Desa_Putoh_Dua Desa_Seuneubok_Pidie_(2)

Desa_Sah_Raja Desa_Blang_Andam

Desa_Sijudo Desa_Matang_Nibong_(1)

Desa_Lueng_Sa
110314 110315 110316 110317

Kec._Idi_Tunong Kec._Banda_Alam Kec._Peudawa Kec._Peureulak_Timur

Desa_Seuneubok_Buloh_(2) Desa_Jalan_Dua Desa_Gampong_Keude_(2) Desa_Babah_Krueng_(1)

Desa_Seuneubok_Baro_(3) Desa_Jambo_Reuhat Desa_Meunasah_Krueng_(1) Desa_Kruet_Lintang

Desa_Seuneubok_Meureudu Desa_Seuneubok_Benteng Desa_Kuta_Baro_(4) Desa_Jeungki

Desa_Seuneubok_Teupin Desa_Seuneubok_Pango Desa_Alue_Batee_(2) Desa_Buket_Meriam

Panah
Desa_Gampong_Teupin Desa_Seuneubok_Simpang_(2) Desa_Matang_Rayeuk_(2) Desa_Alue_Gureb
Panah
Desa_Gampong_Keumuneng Desa_Seuneubok_Kandang Desa_Paya_Bili_Dua_(2) Desa_Seuneubok_Teupin

Desa_Keude_Keumuneng Desa_Ulee_Jalan_(1) Desa_Alue_Ie_Itam_(2) Desa_Seuneubok_Teungoh_(3)

Desa_Keumuneng_Lhok Desa_Uram_Jalan_(1) Desa_Asan_Rampak Desa_Alue_Bugeng

Desa_Paya_Awee Desa_Seuneubok_Bayu_(2) Desa_Gampong_Kuala Desa_Seuneubok_Punti_(2)

Desa_Paya_Gaboh_(1) Desa_Blang_Rambong_(1) Desa_Paya_Dua_(1) Desa_Seumatang_Keude

Desa_Padang_Kasah Desa_Buket_Drien_(1) Desa_Seuneubok_Teungoh_(2) Desa_Seuneubok_Jalan_(2)

Desa_Buket_Teukuh Desa_Panton_Rayeuk_A Desa_Buket_Kuta Desa_Seuneubok_Paya_(1)

Desa_Buket_Pu'uk Desa_Panton_Rayeuk_B Desa_Sama_Dua Desa_Alue_Tho_(1)

Desa_Blang_Minjei Desa_Panton_Rayeuk_M Desa_Blang_Kuta_(1) Desa_Seuneubok_Rawang

Desa_Alue_Kumbang_A Desa_Panton_Rayeuk_T Desa_Blang_Buket_(2) Desa_Alue_Bu_Alue_Nireh

Desa_Alue_Kumbang_M Desa_Paya_Laman Desa_Seuneubok_Peunteut Desa_Seuneubok_Dalam_(5)

Desa_Alue_Lhok_(2) Desa_Paya_Bili_Sa_(2) Desa_Seuneubok_Lapang_(1)

Desa_Seuneubok_Buya Desa_Geulanggang_Meurak

Desa_Seuneubok_Drien_(1) Desa_Alue_Bu_Alue_Lhok

Desa_Bantayan_Barat Desa_Tualang_Pateng

Desa_Blang_Guci_(1)

Desa_Buket_Rumiya

Desa_Seuneubok_Punti_(1)

Desa_Seuneubok_Jalan_(1)

Desa_Seuneubok_Dalam_(4)
110318 110319 110320 110321 110322

Kec._Peureulak_Barat Kec._Sungai_Raya_(1) Kec._Simpang_Jernih Kec._Darul_Ihsan Kec._Darul_Falah

Desa_Beusa_Seberang Desa_Alue_Rangan Desa_Simpang_Jernih Desa_Meudang_Ara_(1) Desa_Tunong_Bugeng

Desa_Mon_Geudong_(1) Desa_Geulumpang_Payong_(1) Desa_Batu_Sumbang Desa_Gunong_Putoh Desa_Cempeudak_(1)

Desa_Paya_Seungat Desa_Labuhan_Keudee Desa_Pante_Kera Desa_Meunasah_Aroen Desa_Buket_Tufah

Desa_Teumpeun Desa_Buket_Seulamat_(1) Desa_Rantau_Panjang_(2) Desa_Keude_Dua Desa_Tunong_Ulee_Gajah

Desa_Alue_Bu_Tuha Desa_Buket_Drien_(2) Desa_Melidi Desa_Seuneubok_Lapang_(2) Desa_Keudondong

Desa_Alue_Bu_Jalan Desa_Alue_Itam Desa_Tampur_Paloh Desa_Alue_Jangat Desa_Seuneubok_Panton

Desa_Tanjong_Tualang Desa_Paya_Keutapang Desa_Tampur_Boor Desa_Buket_Peulawi Desa_Buket_Teumpeun

Desa_Beringen Desa_Gajah_Mentah Desa_HTI_Rantau_Naro Desa_Lhok_Panjoe Desa_Keude_Blang_(2)

Desa_Kebon_Tempeun Desa_Seuneubok_Pase Desa_Seuneubok_Aceh_Baro Desa_Paya_Kruep

Desa_Paya_Gajah_(1) Desa_Seuneubok_Aceh_(3) Desa_Pulo_Blang_(2) Desa_Tunong_Paya_Kruep

Desa_Kabu_(1) Desa_Krueng_Lingka_(1) Desa_Lhok_Dalam_(2) Desa_Alue_Siwah

Desa_Paya_Biek Desa_Sungai_Simpang Desa_Lhok_Leumak

Desa_Beusa_Baroh Desa_Kuala_Parek Desa_Seuneubok_Kulam

Desa_Alue_Bu_Jalan_Baroh Desa_Panton_Meurebo

Desa_Alue_Bu_Tunong Desa_Seuneubok_Teungoh_(4)

Desa_Lhok_Meureu
110323 110324 110401 110402 110403

Kec._Idi_Timur Kec._Peunaron Kec._Linge Kec._Silih_Nara Kec._Bebesen

Desa_Keutapang_Dua Desa_Arul_Pinang Desa_Delung_Sekinel Desa_Arul_Gele Desa_Blang_Kolak_I

Desa_Matang_Reyeuk_PP Desa_Peunaron_Baru Desa_Gelampang_Gading Desa_Arul_Kumer Desa_Bebesan

Desa_Meunasah_Jeumpa Desa_Peunaron_Lama Desa_Gewat_(1) Desa_Burni_Bius Desa_Mongal

Desa_Lhok_Asahan Desa_Bukit_Tiga Desa_Jamat Desa_Genting_Gerbang Desa_Daling

Desa_Tualang_Dalam Desa_Sri_Mulya_(1) Desa_Kemerleng Desa_Gunung_Singit Desa_Tensaren

Desa_Seuneubok_Kuyun Desa_Kute_Baru Desa_Pepayungan_Angkup Desa_Lelabu

Desa_Ulee_Glee_(1) Desa_Kute_Keramil Desa_Remesen Desa_Blang_Gele

Desa_Seuneubok_Barat Desa_Kute_Rayang Desa_Rutih Desa_Kemili

Desa_Seuneubok_Teungoh_(5) Desa_Kute_Riyem Desa_Mutiara_(2) Desa_Tan_Saril

Desa_Seuneubok_Timur Desa_Kute_Robel Desa_Wih_Porak_(1) Desa_Blang_Kolak_II

Desa_Matang_Bungong Desa_Linge Desa_Wihni_Nibakong Desa_Umang_(2)

Desa_Matang_Rayeuk Desa_Lumut_(1) Desa_Wihni_Durin_(1) Desa_Simpang_IV

(SMK)
Desa_Seuneubok_Dalam_(6) Desa_Mungkur_(1) Desa_Arul_Putih Desa_Bahgie

Desa_Owaq Desa_Arul_Relem Desa_Keramat_Mufakat

Desa_Pantan_Nangka Desa_Burni_Bius_Baru Desa_Atu_Gajah_Reje_Guru

Desa_Penarun_(1) Desa_Jerata_(1) Desa_Atu_Tulu

Desa_Simpang_Tige_Uning Desa_Paya_Beke Desa_Burbiah

Desa_Umang_(1) Desa_Paya_Pelu Desa_Empus_Talu

Desa_Despot_Linge Desa_Rebe_Gedung Desa_Gele_Lah

Desa_Gemboyah Desa_Reremal Desa_Kebet_(1)

Desa_Arul_Item Desa_Senehen Desa_Lemah_Burbana

Desa_Ise-Ise Desa_Simpang_Kemili Desa_Mah_Bengi

Desa_Kute_Reje_(1) Desa_Tenebuk_Kampung Desa_Nunang_Antara

Baru
Desa_Reje_Payung Desa_Terang_Engon Desa_Pendere_Saril

Desa_Pantan_Reduk_(1) Desa_Wih_Pesam_(1) Desa_Sadong_Juru_Mudi

Desa_Antara_(1) Desa_Bius_Utama Desa_Ulu_Nuwih

Desa_Meker_Indah Desa_Colo_Blang_Gele

Desa_Mulie_Jadi Desa_Kala_Kemili

Desa_Wihbersih

Desa_Wih_Sagi_Indah

Desa_Arul_Kumer_Barat

Desa_Arul_Kumer_Timur

Desa_Arul_Kumer_Selatan
110407 110408 110410 110411 110412

Kec._Pegasing Kec._Bintang Kec._Ketol Kec._Kebayakan Kec._Kute_Panang

Desa_Arul_Badak Desa_Atu_Payung Desa_Bah Desa_Bukit_Sama Desa_Atu_Gogop

Desa_Berawang_Baro Desa_Bale_Nosar Desa_Belang_Mancung Desa_Gunung_Bukit Desa_Balik

Desa_Gelelungi Desa_Bamil_Nosar Desa_Bintang_Pepara Desa_Jongok_Meluem_(1) Desa_Buter_Balik

Desa_Ie_Relop Desa_Bewang Desa_Burlah Desa_Kelupak_Mata Desa_Dedingin

Desa_Kayu_Kul Desa_Dedamar Desa_Buter Desa_Lot_Kala Desa_Kute_Panang

Desa_Kedelah Desa_Genuren Desa_Cang_Duri Desa_Mendale Desa_Lukub_Sabun

Desa_Kung Desa_Kala_Bintang Desa_Geulumpang_Payung Desa_Paya_Reje_Tami Desa_Pantan_Sile

Dalem
Desa_Kute_Lintang_(1) Desa_Kala_Segi Desa_Jaluk Desa_Paya_Tumpi Desa_Rata_Wali

Desa_Lelumu Desa_Kejurun_Syiah_Utama Desa_Kala_Ketol Desa_Pinangan Desa_Segene_Balik

Desa_Paya_Jeget Desa_Kelitu_Sintep Desa_Karang_Ampar Desa_Bukit_(1) Desa_Tapak_Moge

Desa_Pedekok Desa_Kuala_I Desa_Kekuyang Desa_Bukit_Iwih_Tami Desa_Tawar_Miko

Delem
Desa_Pegasing Desa_Kuala_II Desa_Kute_Gelime Desa_Gunung_Bahgie Desa_Tawardi

Desa_Pepalang Desa_Linung_Bulen_I Desa_Pantan_Penyo Desa_Gunung_Balohen Desa_Timang_Rasa_(1)

Desa_Simpang_Kelaping Desa_Linung_Bulen_II Desa_Pantan_Reduk_(2) Desa_Jongkok_Bathin Desa_Wih_Nongkal

Desa_Tebuk_(1) Desa_Mengaya Desa_Pondok_Balik Desa_Kala_Lengkio Desa_Bukit_Rata_(1)

Desa_Terang_Ulen Desa_Mude_Nosar Desa_Rejewali Desa_Kute_Lot Desa_Lukub_Sabun_Barat

Desa_Ujung_Gele_(1) Desa_Serule Desa_Serempah Desa_Paya_Tumpi_Baru Desa_Lukub_Sabun_Tengah

Desa_Wih_Ilang Desa_Wakil_Jalil Desa_Bergang Desa_Paya_Tumpi_I Desa_Lukub_Sabun_Timur

Desa_Wih_Nareh Desa_Wihlah_Setie Desa_Blang_Mancung Desa_Timangan_Gading Desa_Wih_Nongkal_Tua

Bawah
Desa_Wih_Lah Desa_Gegarang_(1) Desa_Buge_Ara Desa_Telege_Atu Desa_Tapak_Moge_Timur

Desa_Jejen Desa_Jamur_Konyel Desa_Genting_Bulen Desa_Empu_Balik

Desa_Jurusen Desa_Merodot Desa_Jalan_Tengah Desa_Blang_Balik

Desa_Kala_Pegasing Desa_Sintep Desa_Jerata_(2) Desa_Kala_Nongkal

Desa_Linu_Ayu Desa_Gele_Pulo Desa_Simpang_Juli Desa_Pantan_Jerik

Desa_Panangan_Mata Desa_Selon

Desa_Pantan_Musara

Desa_Wihterjun

Desa_Blang_Bebangka

Desa_Uning_(1)

Desa_Uring_(1)

Desa_Suka_Damai_(4)
110413 110417 110418 110419 110420

Kec._Celala Kec._Laut_Tawar Kec._Atu_Lintang Kec._Jagong_Jeget Kec._Bies

Desa_Arul_Gading Desa_Takengon_Timur Desa_Atu_Lintang Desa_Merah_Said Desa_Bies_Penantanan

Desa_Belang_Kekumur Desa_Asir_Asir Desa_Merah_Mege Desa_Berawang_Dewal Desa_Bies_Baru

Desa_Berawang_Gading Desa_Asir_Asir_Asia Desa_Merah_Pupuk Desa_Gegarang_(2) Desa_Bies_Mulie

Desa_Celala Desa_Bale_Atu_(1) Desa_Merah_Muyang Desa_Telege_Sari Desa_Arul_Latong

Desa_Cibro Desa_Bujang_(1) Desa_Gayo_Murni Desa_Jeget_Ayu Desa_Simpang_Lukup

Badak
Desa_Kuyun Desa_Gunung_Suku Desa_Kepala_Akal Desa_Paya_Tugel Desa_Atang_Jungket

Desa_Kuyun_Toa Desa_Hakim_Bale_Bujang Desa_Tanoh_Abu Desa_Jagong_Jeget Desa_Tebes_Lues

Desa_Kuyun_Uken Desa_Kenawat Desa_Bintang_Kekelip Desa_Bukit_Sari_(1) Desa_Pucuk_Deku

Desa_Makmur_(1) Desa_Kuteni_Reje Desa_Merah_Jernang Desa_Bukit_Kemuning_(1) Desa_Lenga

Desa_Melala Desa_Pedemun_One_One Desa_Damar_Mulyo Desa_Paya_Dedep Desa_Uning_Pegantungen

Desa_Paya_Kolak Desa_Rawe Desa_Pantan_Damar Desa_Simpang_Uning_Niken

Desa_Ramung_Ara Desa_Takengon_Barat Desa_Karang_Bayur

Desa_Sepakat_(3) Desa_Toweren_Antara

Desa_Tanoh_Depet Desa_Toweran_Toa

Desa_Uning_Berawang Desa_Toweren_Uken
Ramung
Desa_Blang_Delem Desa_Teluk_One-One

Desa_Depet_Indah Desa_Merah_Mersa

Desa_Waq_Toweren
110421 110501 110502 110503 110504

Kec._Rusip_Antara Kec._Johan_Pahwalan Kec._Kaway_XVI Kec._Sungai_Mas Kec._Woyla

Desa_Pantan_Tengah Desa_Suak_Indrapuri Desa_Keude_Aron_(1) Desa_Tungkop_(1) Desa_Kuala_Bhee

Desa_Rusip_(1) Desa_Kampung_Belakang Desa_Kampung_Masjid Desa_Sakuy Desa_Pasi_Lunak

Desa_Pilar Desa_Ujung_Kalak Desa_Padang_Mancang Desa_Kajeung Desa_Pasi_Aceh

Desa_Arul_Pertik Desa_Kuta_Padang_(2) Desa_Meunasah_Buloh Desa_Geudong_(1) Desa_Aron_Tunong

Desa_Pilar_Jaya_(1) Desa_Ujong_Baroh_(1) Desa_Alue_Tampak Desa_Sarah_Perlak Desa_Aron_Baroh

Desa_Tirmi_Ara Desa_Rundeng Desa_Beureugang Desa_Tutut Desa_Pasi_Pandan

Desa_Atu_Singkih Desa_Drien_Rampak_(1) Desa_Marek Desa_Drien_Sibak Desa_Ranto_Panyang_(1)

Desa_Pantan_Bener Desa_Kampung_Pasir Desa_Pasi_Jambu Desa_Tuwi_Saya Desa_Gempa_Raya

Desa_Kerawang Desa_Pasar_Aceh Desa_Meunasah_Ara_(1) Desa_Lancong Desa_Padang_Jawa

Desa_Mekar_Maju Desa_Padang_Seurahet Desa_Meunasah_Rayeuk_(1) Desa_Sipot Desa_Ie_Itam_Tunong

Desa_Paya_Tampu Desa_Panggong_(1) Desa_Simpang_(2) Desa_Pungki_(1) Desa_Ie_Itam_Baroh

Desa_Tanjung_(1) Desa_Seuneugok Desa_Peunia Desa_Gunong_Buloh_(1) Desa_Tingkeum_Panyang

Desa_Marandih_Paya Desa_Gampong_Darat Desa_Tumpok_Ladang Desa_Ramitie Desa_Lueng_Teungku_Yah

Desa_Kuala_Rawa Desa_Gampong_Gampa Desa_Pasi_Teungoh Desa_Lubok_Beutong Desa_Lueng_Tanoh_Tho

Desa_Pilar_Wih_Kiri Desa_Lapang Desa_Putim Desa_Gleng Desa_Gunong_Rambong

Desa_Lut_Jaya Desa_Blang_Beurandang Desa_Meunasah_Rambot_(1) Desa_Tanoh_Mirah_(1) Desa_Drien_Mangko

Desa_Suak_Ribee Desa_Pasi_Jeumpa Desa_Gaseu Desa_Gunung_Hampa

Desa_Suak_Raya Desa_Palimbungan Desa_Lueng_Baro_(1) Desa_Lung_Jawa

Desa_Suak_Nie Desa_Muko_(1) Desa_Blang_Me

Desa_Leuhan Desa_Meuna._Gantung Desa_Alue_Blang

Desa_Suak_Sigadeng Desa_Blang_Geunang Desa_Paya_Dua_(2)

Desa_Puuk_(1) Desa_Paya_Luah

Desa_Tanjong_Bungong_(1) Desa_Pasi_Ara_Kuala_Batee

Desa_Alue_On Desa_Alue_Sikaya

Desa_Tanjong_Meulaboh Desa_Darul_Huda

Desa_Keude_Tanjong_(1) Desa_Keuleumbah

Desa_Pungkie Desa_Jawa_(1)

Desa_Pucok_Pungkie Desa_Pulo_Ie_(3)

Desa_Teladan_(1) Desa_Alue_Panyang

Desa_Pasi_Ara Desa_Cot_Keumudai

Desa_Meunuang_Tanjong Desa_Seumantok_(1)

Desa_Alue_Lhee Desa_Cot_Situah

Desa_Blang_Dalam_(1) Desa_Jawi_(1)

Desa_Teupin_Panah_(1) Desa_Panton_(1)

Desa_Drien_Caleue Desa_Pasi_Birah

Desa_Alue_Peudeung Desa_Alue_Sundak_(1)

Desa_Pasi_Meugat Desa_Teumarom

Desa_Babah_Meulaboh Desa_Cot_Murong_(1)

Desa_Pasi_Kumbang Desa_Glee_Siblah

Desa_Padang_Sikabu_(1) Desa_Suak_Trieng

Desa_Sawang_Teubei Desa_Cot_Lagan_Bubon

Desa_Alue_Lhok_(3) Desa_Bakat

Desa_Butu_Jaya Desa_Lueng_Buloh

Desa_Keuramat_(1)
110505 110506 110507 110508 110509

Kec._Samatiga Kec._Bubon Kec._Arongan_Lambalek Kec._Pante_Ceureumen Kec._Meureubo

Desa_Alue_Raya_(2) Desa_Alue_Lhok_(4) Desa_Arongan_(1) Desa_Seumara Desa_Ranto_Panyang_Barat

Desa_Cot_Darat Desa_Alue_Bakong Desa_Alue_Bagok Desa_Babah_Leung Desa_Ranto_Panyang_Timur

Desa_Cot_Pluh Desa_Berawang Desa_Alue_Sundak_(2) Desa_Babah_Iseung Desa_Mesjid_Tuha_(1)

Desa_Cot_Seumeurung Desa_Blang_Sibeutong Desa_Alue_Batee_(3) Desa_Seumantok_(2) Desa_Ujong_Tanoh_Darat

Desa_Cot_Masjid Desa_Cot_Keumuneng_(1) Desa_Cot_Buloh Desa_Alue_Keumang Desa_Pasi_Aceh._Tunong

Desa_Cot_Lampise Desa_Cot_Lada Desa_Cot_Kumbang_(1) Desa_Meunuang_Kinco Desa_Pasi_Aceh_Baroh

Desa_Cot_Seulamat Desa_Gunong_Panah Desa_Cot_Juru_Mudi Desa_Langso Desa_Buloh_(1)

Desa_Cot_Amun Desa_Kuta_Padang_(3) Desa_Drien_Rampak_(2) Desa_Sikundo Desa_PuloTeungoh_Ranto_P.

Desa_Deah Desa_Kuala_Pling Desa_Kubu_(2) Desa_Lawet Desa_Paya_Baro_Ranto_P

Desa_Gampong_Teungoh_(1) Desa_Layung Desa_Keub Desa_Canggei Desa_Ranub_Dong

Desa_Gampong_Ladang Desa_Liceh Desa_Pante_Mutia Desa_Manjeng Desa_Pasi_Pinang

Desa_Gampong_Cot_(1) Desa_Peulanteu_SP Desa_Peribu Desa_Keutambang Desa_Pasi_Mesjid

Desa_Keureuseng Desa_Rambong_(2) Desa_Panton_Makmu Desa_Pante_Ceuremen Desa_Meureubo_(1)

Desa_Krueng_Tinggai Desa_Seumuleng Desa_Panton_Bahagia Desa_Pulo_Teungoh Desa_Langung

Manyang
Desa_Kuala_Bubon Desa_Suak_Pangkat Desa_Peulanteu_LB. Desa_Jambak_(1) Desa_Gunong_Kleng

Desa_Leubok_(1) Desa_Seuneubok_Trap Desa_Rimba_Langgeh Desa_Tegal_Sari_(1) Desa_Ujong_Drien

Desa_Lhok_Bubon Desa_Ulai_Blang Desa_Suak_Keumudai Desa_Gunong_Tarok Desa_Peunaga_Rayeuk

Desa_Leuken Desa_Seune._Lhong Desa_Suak_Awe Desa_Peunaga_Pasi

Desa_Mesjid_baro_(1) Desa_Suak_Ie_Beuso Desa_Kreung_Beukah Desa_Peunaga_Cut_Ujong

Desa_Paya_Lumpat Desa_Suak_Bidok Desa_Lhok_Sari Desa_Reudeup_(1)

Desa_Pinem Desa_Simpang_peut_(2) Desa_Babah_Krueng_Tep Desa_Balee_(1)

Lep
Desa_Pange Desa_Seun._Teungoh Desa_Berdikari_(1) Desa_Paya_Peunaga

Desa_Pucok_Lueng Desa_Teupin_Peraho Desa_Lhok_Guci_(1) Desa_Ujong_Tanjung

Desa_Rangkileh_(1) Desa_Ujong_Beusa Desa_Keude_Suak_Awe Desa_Pucok_Reudeup

Desa_Reusak Desa_Ujong_Simpang Desa_Sawang_Rambot Desa_Sumber_Batu

Desa_Suak_Pandan Desa_Gunong_Pulo Desa_Bakit_Jaya

Desa_Suak_Seuke Desa_Karang_Hampa

Desa_Suak_Pante_Breh

Desa_Suak_Geudeubang

Desa_Suak_Seumaseh

Desa_Suak_Timah

Desa_Ujong_Nga
110510 110511 110512 110601

Kec._Woyla_Barat Kec._Woyla_Timur Kec._Panton_Reu Kec._Lhoong

Desa_Blang_Luah_LM Desa_Seuradek Desa_Mentulang Desa_Meunasah_Krueng

Kala
Desa_Cot_Rambong_(1) Desa_Lubuk_Panyang Desa_Mugo_Cut Desa_Jantang

Desa_Lhok_Malee Desa_Paya_Baro_(1) Desa_Mugo_Rayeuk Desa_Baroh_Krueng_Kala

Desa_Pasi_Malee Desa_Kubu_Capang Desa_Baro_Paya Desa_Tunong_Krueng_Kala

Desa_Napai Desa_Pasi_Ara_WT Desa_Sibintang_(1) Desa_Sengko_Meulat

Desa_Blang_Cot_Mameh Desa_Gampong_Baro_WT Desa_Blang_Teungoh_(2) Desa_Birek

Desa_Blang_Cot_Rubek Desa_Rambong_(3) Desa_Antong Desa_Kareung_(1)

Desa_Alue_Leuhop_(1) Desa_Cot_Punti_(1) Desa_Ujong_Raya Desa_Paroy

Desa_Lubuk_Pasi_Ara Desa_Alue_Empek Desa_Paya_Baro_Meuko Desa_Teungoh_Blang_Mee

Desa_Ulei_Pasi_Ara Desa_Alue_Bilie_(1) Desa_Tuwi_Buya_(1) Desa_Lam_Kuta_Blang_Mee

Desa_Cot_Lagan_LM Desa_Pasi_Janeng_(1) Desa_Kuala_Manyeue Desa_Baroh_Blang_Mee

Desa_Lueng_Baro_(2) Desa_Tangkeh Desa_Manggie Desa_Umong_Seurebee

Desa_Kulam_Kaju Desa_Alue_Kuyun_(1) Desa_Kp._Baro Desa_Teungoh_Geunteut

Desa_Alue_Permen Desa_Bukit_Meugajah Desa_Tamping Desa_Baroh_Genteut

Desa_Peuleukueng Desa_Blang_Dalam_(2) Desa_Cot_Manggie Desa_Lam_Juhang

Desa_Pasi_Jeut Desa_Teumiket_Ranom Desa_Blang_Balee Desa_Utamong

Desa_Mon_Pasong Desa_Blang_Makmu Desa_Babah_Krueng Desa_Gapuy

Manggie
Desa_Pasi_Mali Desa_Gampong_Baro_KB Desa_Gunong_Mata_Ie Desa_Lam_Sujen

Desa_Karak Desa_Alue_Meuganda Desa_Lek-Lek Desa_Mon_Mata_(1)

Desa_Ie_Sayang Desa_Alue_Seuralen Desa_Lam_Griheu

Desa_Ule_Pulo Desa_Rambong_Pinto Desa_Keutapang_(1)

Desa_Pasi_Panah Desa_Tuwi_Empek Desa_Saney

Desa_Alue_Keumuning Desa_Blang_Luah_KB Desa_Cundin

Desa_Simpang_Keumaron Desa_Seuneubok_Dalam_(7) Desa_Glee_Bruek

Desa_Gayo_Meugenderang Desa_Pasie

Desa_Gunong_Payang Desa_Pudeng

Desa_Cot_(1)

Desa_Meunasah_Lhok_(1)
110602 110603 110604 110605

Kec._Lhoknga Kec._Indrapuri Kec._Seulimeum Kec._Montasik

Desa_Mon_Ikeun Desa_Reukih_Dayah Desa_Peukan_Seulimum Desa_Mata_Ie_(3)

Desa_Nusa_(1) Desa_Indrapuri_(1) Desa_Keunaloi Desa_Gampong_Baroh_(1)

Desa_Weu_Raya Desa_Lam_Leubok Desa_Lhieb Desa_Lampaseh_Lhok

Desa_Lam_Kruet Desa_Ampee_Ara Desa_Alue_Gintong Desa_Lampaseh_Krueng

Desa_Lam_Gaboh Desa_Limo_Blang Desa_Kampong_Seulimum Desa_Lam_Nga_(1)

Desa_Lambaro_Kueh Desa_Limo_Mesjid Desa_Data_Gaseu Desa_Dayah_Daboh

Desa_Lam_Ateuk Desa_Limo_Lam_Leuweung Desa_Rabo_(1) Desa_Wue_Lhok

Desa_Kueh Desa_Lheu Desa_Kampong_Raya Desa_Alue_(1)

Desa_Tanjong_(1) Desa_Meusale_Lhok Desa_Lam_Jruen Desa_Weu_Krueng

Desa_Ateuk_Paya Desa_Cureh Desa_Buga_(1) Desa_Seuban_Cot

Desa_Seubun_Keutapang Desa_Cot_Kareung Desa_Jawie Desa_Bak_Dilib

Desa_Seubun_Ayon Desa_Lam_Lueng Desa_Alue_Rindang Desa_Ulee_Lhat

Desa_Lambaro_Seubun Desa_Mureu_Ulee_Titi Desa_Iboh_Tunong Desa_Lam_Raya_(1)

Desa_Naga_Umbang Desa_Mureu_Bung_Ue Desa_Iboh_Tanjong Desa_Lamme_Garot

Desa_Lampaya Desa_Mureu_Baro Desa_Seuneubok_(1) Desa_Weu_Bada

Desa_Meunasah_Mesjid Desa_Mureu_L._Glumpang Desa_Meunasah_Baro_(1) Desa_Meunasah_Tutong_(1)

Lamlhom
Desa_Meunasah_Mon_Cut Desa_Pasar_Indrapuri Desa_Meunasah_Tunong_(2) Desa_Empee_Tunong

Desa_Meunasah_Manyang_(1) Desa_Manggra Desa_Batee_Lhee Desa_Bak_Cirih

Desa_Meunasah_Lam_Girek Desa_Reukih_Keupula Desa_Mangeu Desa_Warabo

Desa_Meunasah_Baro_Lam Desa_Lam_Ilie_Mesjid Desa_Bayu_(1) Desa_Teubang_Phui_Mesjid

Puuk
Desa_Meunasah_Baro Desa_Lam_Ilie_Teungoh Desa_Ayon Desa_Teubang_Phui_Baro
Lamlhom
Desa_Meunasah_Beutong Desa_Lam_Ilie_Ganto Desa_Lamteuba_Droe Desa_Bira_Cot

Desa_Mnsh_Mesjid_Lam Desa_Meunara Desa_Pulo_(1) Desa_Bira_Lhok

Puuk
Desa_Meunasah_Balee Desa_Aneuk_Glee Desa_Lampantee Desa_Bung_Tujuh
Lamlhom
Desa_Meunasah_Karieng Desa_Krueng_Lam_Kareung Desa_Lam_Bada Desa_Peurumping

Desa_Lam_Cok Desa_Sinyeu Desa_Blang_Tingkeum_(1) Desa_Atong

Desa_Meunasah_Cut_(1) Desa_Seureumo Desa_Ateuk Desa_Reudeup_(2)

Desa_Meunasah_Blang_(2) Desa_Ulee_Kareung_(1) Desa_Lam_Apeng Desa_Seuban_Lhok

Desa_Lam_Beutong Desa_Meurah_(1) Desa_Seumeut

Desa_Lampupok_Baro Desa_Lampanah Desa_Cot_Seunong

Desa_Lampupok_Raya Desa_Ujong_Mesjid Desa_Mon_Ara_(1)

Lampanah
Desa_Seulangai Desa_Ujong_Keupula Desa_Cot_Lhok

Desa_Ritieng Desa_Leungah Desa_Cot_Lampoh_Soh

Desa_Sihom_Lhok Desa_Beureunut Desa_Bung_Raya

Desa_Sihom_Cot Desa_Jeumpa_(1) Desa_Piyeung_Lhang

Desa_Seuot_Baroh Desa_Pinto_Khop Desa_Piyeung_Manee

Desa_Seuot_Tunong Desa_Bak_Setui Desa_Bung_Daroh

Desa_Lampanah_Ranjo Desa_Bak_Aghu Desa_Piyeng_Kuweu

Desa_Lampanah_Teungoh Desa_Kayee_Adang_(1) Desa_Peyeung_Datu

Desa_Lampanah_Dayah Desa_Lamkuk

Desa_Lampanah_Baroh Desa_Ujong_Mesjid_Tanoh
Abee
Desa_Lampanah_Tunong Desa_Lam_Carak

Desa_Groet_Blang Desa_Capeng_Dayah

Desa_Groet_Mayang Desa_Capeng_Baroh

Desa_Groet_Baro Desa_Lampisang_Dayah

Desa_Jruek_Bak_Kreh Desa_Lampisang_Tunong
Desa_Jruk_Balee Desa_Lampisang_Teungoh

Desa_Mon_Alue

Desa_Lambunot_(1)

Desa_Ulee_Oe

Desa_Lamseot

Desa_Lingom
110606 110607 110608 110609

Kec._Sukamakmur_(1) Kec._Darul_Imarah Kec._Peukan_Bada Kec._Mesjid_Raya

Desa_Reuhat_Tuha Desa_Lampeuneurut_Ujong Desa_Lam_Badeuk Desa_Meunasah_Kulam_(1)

Blang
Desa_Weu_Siteh Desa_Lampeuneurut Desa_Lam_Guron Desa_Beurandeh
Gampong
Desa_Dilib_Lam_Teungoh Desa_Lam_Reung Desa_Lam_Baro Desa_Ie_Seum

Desa_Baet_Lampuot Desa_Lam_Cot_(1) Desa_Lam_Pageu Desa_Meunasah_Keude_(1)

Desa_Dilib_Bukit Desa_Lam_Blang_Trieng Desa_Gampong_Baro_(6) Desa_Lam_Reh_(1)

Desa_Seumeureung Desa_Lam_Blang_Manyang Desa_Lam_Manyang Desa_Meunasah_Mon

Desa_Sibreh_Keumudee Desa_Bayu_(2) Desa_Lam_Teh Desa_Paya_Kameng

Desa_Baeit_Mesago Desa_Lagang_(1) Desa_Lam_Lumpu Desa_Ruyung

Desa_Baeit_Mesjid Desa_Lam_Siteh Desa_Lam_Teungoh_(1) Desa_Ladong

Desa_Lam_Baro_Sibreh Desa_Lam_Kawee Desa_Lam_Tutui Desa_Gampong_Baro_(7)

Desa_Lamgeu_Baro Desa_Lheu_Blang Desa_Meunasah_Tuha_(2) Desa_Durung

Desa_Lamgeu_Tuha Desa_Paya_Roh Desa_Lam_Awe Desa_Neuheun_(1)

Desa_Lampanah_Ineu Desa_Lam_Sidaya Desa_Pulo_Bunta Desa_Lam_Nga_(2)

Desa_Tampak_Jirat_Raya Desa_Kuta_Karang Desa_Beuradeun

Desa_Tampok_Blang Desa_Leu_Geu Desa_Lampisang_(2)

Desa_Lamteh_Dayah Desa_Lam_Peu_Neu_Uen Desa_Keuneu_Eu

Desa_Lam_Lheu Desa_Lam_Theun Desa_Lam_Isek

Desa_Lambarih_Jurong_Raya Desa_Deunong Desa_Lam_Keumok

Desa_Bukhloh Desa_Tingkuem Desa_Lam_Rukam

Desa_Niron Desa_Kandang_(1) Desa_Gurah_(1)

Desa_Aneuk_Galong_Baro Desa_Lam_Bheu Desa_Rima_Jenee

Desa_Aneuk_Galong_Titi Desa_Daroy_Kamee Desa_Lam_Geu_Eu

Desa_Blang_Cut_(1) Desa_Geundring Desa_Lam_Hasan

Desa_Klieng_Manyang Desa_Garot_(1) Desa_Paya_Tieng

Desa_Aneuk_Batee Desa_Pasie_Beutong Desa_Ajuen

Desa_Meunasah_Tuha_(1) Desa_Pasie_Engking Desa_Rima_Keuneuron

Desa_Lampisang_(1) Desa_Jeumpet_Ajun

Desa_Meunasah_Bakthue Desa_Gue_Gajah

Desa_Lambarih_Mns._Bak Desa_Leu_Ue/_Mata_Ie
Mee
Desa_Luthu_Dayah_Krueng Desa_Ulee_Lueng

Desa_Luthu_Lamweu Desa_Punie

Desa_Pantee_Rawa Desa_Ulee_Tuy

Desa_Lambirah

Desa_Kayee_Adang_(2)

Desa_Lamtanjong
110610 110611 110612 110613 110614

Kec._Ingin_Jaya Kec._Kuta_Baro Kec._Darussalam Kec._Pulo_Aceh Kec._Lembah_Seulawah

Desa_Lambaro_(1) Desa_Krueng_Anaai Desa_Angan Desa_Rinon Desa_Lamtamot

Desa_Meunasah_Manyang Desa_Lam_Puuk_(1) Desa_Lam_Peudaya Desa_Alue_Raya_(3) Desa_Lambaro_Tunong

LG
Desa_Bakoy Desa_Cot_Buet Desa_Lambada_Peukan Desa_Meu_Lingge Desa_Lon_Baroh

Desa_Meunasah_Baro_(2) Desa_Bueng_Bak_Jok Desa_Lam_Biheu Desa_Lapeng Desa_Lon_Asan

Desa_Meunasah_Dayah_(1) Desa_Lam_Neuheun Desa_Lambaro_Sukon Desa_Ulee_Paya Desa_Paya_Keureleh

Desa_Meunasah_Teutong Desa_Seupeu Desa_Miruek_Taman Desa_Gugop Desa_Panca_(1)

Desa_Siron_(1) Desa_Cot_Mancang_(1) Desa_Seuleu Desa_Seurapong Desa_Lamkubu

Desa_Pasie_LG Desa_Lam_Baet Desa_Gampong_Cot_(2) Desa_Blang_Situngkoh Desa_Panca_Kubu

Desa_Dham_Ceukok Desa_Cot_Masam Desa_Gampong_Blang_(2) Desa_Paloh_(1) Desa_Suka_Damai_(5)

Desa_Dham_Pulo Desa_Gue Desa_Lam_Puja Desa_Lam_Puyang Desa_Suka_Mulia_(1)

Desa_Lhok_Sukon Desa_Lam_Sabang Desa_Tanjung_Deyah Desa_Lhok Desa_Saree_Aceh

Desa_Lubok_Gapuy Desa_Lam_Ulue_Raya Desa_Limpok Desa_Teunom Desa_Desa_Teuladan

Desa_Pasie_Lubok Desa_Lam_Ulue_Cut Desa_Lam_Puuk_(2) Desa_Lam_Teng

Desa_Bung_Ceukok Desa_Leupung_Masjid Desa_Lam_Ujong_(1) Desa_Pasi_Janeng_(2)

Desa_Teubang_Phui Desa_Cot_Lam_Mee Desa_Lam_Gawee Desa_Rabo_(2)

Desa_Ateuk_Anggok Desa_Leupung_Ulee_Alue Desa_Beurabung Desa_Alue_Ruyung

Desa_Ajee_Rayeuk Desa_Lampoh_Tarom Desa_Lam_Timpeung Desa_Deudap

Desa_Ajee_Cut Desa_L._Teubee_Geupula Desa_Tungkop_(2)

Desa_Gani Desa_L._Teubee_Mon_Ara Desa_Tanjong_Seulamat

Desa_Ateuk_Lueng_Ie Desa_Aron_(1) Desa_Lam_Keunung

Desa_Cot_Alue Desa_Bak_Buloh Desa_Lam_Duroy

Desa_Cot_Suruy Desa_Lam_Seunong Desa_Lam_Klat

Desa_Cot_Bada_(1) Desa_Lam_Raya_(2) Desa_Lambiheu_Siem

Desa_Ajee_Pagar_Air Desa_Lam_Roh Desa_Lam_Bitra

Desa_Meunasah_Krueng_(2) Desa_Lam_Bunot_Tanoh Desa_Lie_Eue

Desa_Jurong_Peujeura Desa_Tumpok_Lampoh Desa_Krueng_Kalee_(2)

Desa_Lubuk_Batee Desa_Puuk_(2) Desa_Lam_Asan_(2)

Desa_Bineeh_Blang Desa_Lam_Bunot_Paya Desa_Lam_Reh_(2)

Desa_Pantee Desa_Lam_Pok_Kaude Desa_Siem

Desa_Kalut Desa_Lam_Asan_(1)

Desa_Meunasah_Manyang Desa_Lam_Baro_Dayah
Pagar_Air
Desa_Meunasah_Manyet Desa_Lam_Baro_Bileu

Desa_Santan Desa_Cot_Peutano

Desa_Tanjong_(2) Desa_Cot_Cut

Desa_Reuloh Desa_Meunasah_Bak_Trieng

Desa_Paleuh_Blang Desa_Babah_Jurong_(1)

Desa_Cot_Montiwan Desa_Lam_Glumpang

Desa_Lampreh_Lam Desa_Rabeu
Jamprok
Desa_Paleuh_Pulo Desa_Cucum_(1)

Desa_lam_Cot_(2) Desa_Deyah

Desa_Lam_Sinyeu Desa_Lam_Trieng

Desa_Lam_Ue Desa_Beurangong

Desa_Cot_Got Desa_Cot_Preh

Desa_Lamdaya Desa_Cot_Raya

Desa_Lambada Desa_Cot_Yang

Desa_Ujong_XII Desa_Ujong_Blang_(1)
Desa_Bada_(1) Desa_Lam_Ceu

Desa_Lam_Teungoh_(2)

Desa_Kayee_Lee

Desa_Lampreh_L._Teungoh
110615 110616 110617 110618 110619

Kec._Kota_Jantho Kec._Kota_Cot_Glie Kec._Kuta_Malaka Kec._Simpang_Tiga_(1) Kec._Darul_Kamal

Desa_Teureubeh Desa_Lampakuk Desa_Lambaro_Samahani Desa_Ateuk_Lamphang Desa_Lhang_(1)

Desa_Barueh Desa_Lampoh_Raja Desa_Lam_Ara_Cut Desa_Ateuk_Lam_Puot Desa_Biluy

Desa_Jantho Desa_Lam_Alieng Desa_Lam_Ara_Engkit Desa_Ateuk_Mon_Panah Desa_Lambatee

Desa_Awee_(1) Desa_Lam_Leupung Desa_Lam_Ara_Tunong Desa_Ateuk_Lam_Ura Desa_Lam_Kunyet

Desa_Data_Cut Desa_Lam_Kleng Desa_Leupung_Riwat Desa_Ateuk_Cut Desa_Lamtadok

Desa_Beung Desa_Ia_Alang_Lam_K. Desa_Tumbo_Baro Desa_Ateuk_Blang_Asan Desa_Neusok

Desa_Weu_(1) Desa_Ie_Alang_Lamghui Desa_Leupung_Cut Desa_Lamjamee_Dayah Desa_Turam

Desa_Jalin Desa_Ie_Alang_Mesjid Desa_Lamsiteh_Cot Desa_Lam_Batee Desa_Teubaluy

Desa_Suka_Tani_(1) Desa_Ie_Alang_Dayah Desa_Reuleung_Karieng Desa_Nya Desa_Blang_Kiree

Desa_Cucum_(2) Desa_Lamtui Desa_Leubok_Buni Desa_Bantee_Linteung Desa_Mane_Dayah

Desa_Jantho_Baru Desa_Barih_Lhok Desa_Leubok_Batee Desa_Krueng_Mak Desa_Lam_Sot

Desa_Jantho_Makmur Desa_Bung_Simek Desa_Bunghu Desa_Lambunot_(2) Desa_Lam_Bleut

Desa_Bukit_Meusara Desa_Banda_Safa Desa_Teu_Dayah Desa_Lamjamee_Lamkrak Desa_Empee_Trieng

Desa_Bithak Desa_Leupung_Rayeuk Desa_Blang_Miro Desa_Lambaro_Biluy

Desa_Lam_Beugak Desa_Reuleung_Glumpang Desa_Blang_Preh_(1)

Desa_Pakuk Desa_Bha_Ulee_Tutu

Desa_Lam_Sie Desa_Lam_Urit

Desa_Siegapang Desa_Tantuha

Desa_Tutui

Desa_Pasar_Lampakuk

Desa_Maheng

Desa_Leupung_Bruek

Desa_Keumireu

Desa_Lamleuot

Desa_Leupung_Balue

Desa_Bak_Sukon

Desa_Cot_Bayu_(2)

Desa_Glee_Jai

Desa_Keureweung_Blang

Desa_Keureweung_Krueng

Desa_Siron_Blang

Desa_Siron_Krueng
110620 110621 110622 110623 110703

Kec._Baitussalam Kec._Krueng_Barona_Jaya Kec._Leupung Kec._Blang_Bintang Kec._Batee

Desa_Cadek Desa_Meunasah_Papeun Desa_Layeun Desa_Cot_Puklat Desa_Dayah_Tua

Desa_Kajhu Desa_Meunasah_Brang Desa_Pulot Desa_Lam_Mee Desa_Dayah_Baroh_(1)

Trieng
Desa_Baet Desa_Leung_Ie Desa_Lamseunia Desa_Meulayo Desa_Bintang_Hu_(1)

Desa_Blang_Krueng Desa_Lampeureume Desa_Meunasah_Mesjid_(1) Desa_Lam_Siem Desa_Pulo_Tukok

Desa_Klieng_Muria Desa_Gla_Dayah Desa_Meunasah_Bak_Ue Desa_Cot_Geundret Desa_Pulo_Bungong

Desa_Lambada_Lhok Desa_Miruek Desa_Dayah_Mamplam Desa_Paya_Ue Desa_Geunteng_Barat

Desa_Lampineung Desa_Lam_Gapang Desa_Cot_Mon_Raya Desa_Geunteng_Timur

Desa_Lam_Asan_(3) Desa_Meunasah_Manyang_(2) Desa_Cot_Meulangeun Desa_Calong_Cut

Desa_Labuy Desa_Meunasah_Baet Desa_Cot_Madi Desa_Geulumpang_Lhee

Desa_Lam_Ujong_(2) Desa_Meunasah_Intan Desa_Bung_Sidom Desa_Aron_(2)

Desa_Klieng_Cot_Aron Desa_Rumpet_(1) Desa_Cot_Karieng Desa_Tuha_(1)

Desa_Cot_Paya_(1) Desa_Gla_Meunasah_Baro Desa_Gampong_Blang_(3) Desa_Dayah_(1)

Desa_Miruk_Lamreudep Desa_Cot_Malem Desa_Mesjid_Calong

Desa_Cot_Rumpun Desa_Meucat_(1)

Desa_Cot_Hoho Desa_Teupin_Raya_(2)

Desa_Cot_Jambo Desa_Rungkom_(1)

Desa_Cot_Nambak Desa_Meunasah_Mee_(1)

Desa_Bung_Pageu Desa_Pulo_Pande

Desa_Cot_Sayun Desa_Seulatan

Desa_Teupin_Batee_(2) Desa_Alue_Lada

Desa_Cot_Leuot Desa_Teupin_Jeue

Desa_Cot_Bagie Desa_Neuheun_(2)

Desa_Kayee_Kunyet Desa_Crueng_(1)

Desa_Cot_Mancang_(2) Desa_Kareung_(2)

Desa_Empee_Bata Desa_Kule_(1)

Desa_Data_Makmur Desa_Kulam_(1)

Desa_Awee_(2)
110704 110705 110706 110707 110708

Kec._Delima Kec._Geumpang Kec._Geulumpang_Tiga Kec._Indra_Jaya_(1) Kec._Kembang_Tanjong

Desa_Tunong_(1) Desa_Bangkeh Desa_Simpang_(3) Desa_Tamping_Tunong Desa_Jurong_Balee

Desa_Raya_(1) Desa_Pucok Desa_Krueng_Jangko Desa_Tamping_Baroh Desa_Aron_Asan_Kumbang

Desa_Daboh Desa_Leupu Desa_Krueng_Nyong Desa_Dayah_Caleue Desa_Cebrek_(1)

Desa_Cut_(1) Desa_Pulau_Loih Desa_Cot_Baroh_(1) Desa_Jurong_(1) Desa_Jurong_Mesjid

Desa_Mesjid_Reubee Desa_Keune Desa_Cot_Tunong_(1) Desa_Keutapang_(2) Desa_Meunasah_Gantung

Desa_Tanjong_(3) Desa_Bili Desa_Dayah_Keurako Desa_Babah_Jurong_(2)

Desa_Geudong_(2) Desa_Panjoe Desa_Mesjid_Lam_Ujong Desa_Keupula_(2)

Desa_Reuntoh Desa_Mesjid_Amud Desa_Baro_Jruek Desa_Jareng

Desa_Reuba Desa_Reudeup_Meulayu Desa_Yub_Mee Desa_Arosan

Desa_Mns._Krueng Desa_Dayah_Tanoh_(1) Desa_Raya_(2) Desa_Tanjong_Krueng_(1)

Desa_Neulop Desa_Mamplam_(1) Desa_Pulo_Gampong_U Desa_Lancang_(1)

Desa_Glee Desa_Balee_(2) Desa_Pante_Lhok_Kaju Desa_Pasi_Lhok

Desa_Kumbang_(1) Desa_Keupula_(1) Desa_Sukon_(2) Desa_Jeumeurang

Desa_Buloh_(2) Desa_Pulo_Lueng_Teuga Desa_Rawa_(1) Desa_Pusong_(1)

Desa_Bungoe Desa_Sukon_Mesjid Desa_Mesjid_Tungkop Desa_Meuraksa_(1)

Desa_Dayah_Reubee Desa_Sukon_Baroh Desa_Dayah_Muara_(1) Desa_Kayee_Panyang_(1)

Desa_Jambee Desa_Krut_Teumpeun Desa_Pante_Garot Desa_Kampong_Panjoe

Desa_Dayah_Baro_(1) Desa_Blang_Drang Desa_Garot_Cut Desa_Kampong_Asan_(1)

Desa_Puuk_(3) Desa_Ude_Gampong Desa_Keubang Desa_Meunasah_Mesjid_(2)

Desa_Lhee_Meunasah Desa_Kayee_Jatou Desa_Blang_Garot Desa_Meunasah_Mee_(2)

Desa_Ulee_Tutu_Raya Desa_Kampong_Jeumpa Desa_Meulayu Desa_Meunasah_Teungoh_(3)

Desa_Mesjid_Aree Desa_Pulo_Dayah/Pulo_Lon Desa_Tungkop_Cut Desa_Pasi_ie_Leubeue

Desa_Keutapang_Aree Desa_Jurong_Pande Desa_Guci_(1) Desa_Keude_ie_Leubeue

Desa_Pante_Aree Desa_Pulo_Gajah_Mate_(1) Desa_Teungoh_Blang Desa_Sukon_(3)

Desa_Pulo_Tunong Desa_Tufah_Jeulatang Desa_Mesjid_Jim_Jim Desa_Are

Desa_Pulo_Baroh_(1) Desa_Kumbang_Keupula Desa_Sukon_Ulee_Gampong Desa_Meunasah_Krueng_(3)

Desa_Krumbok Desa_Pulo_Batee Desa_Lam_Kabu Desa_Krueng_Dhoe_(1)

Desa_Ceurih_Blang_Mee Desa_Meunjee Desa_Ulee_Birah Desa_Meunasah_Baro_(3)

Desa_Ceurih_Keupula Desa_Keutapang_Mesjid Desa_Mesjid_Baro_(2) Desa_Bentayan_(1)

Desa_Ceurih_Alue Desa_Dayah_Kampung Desa_Lam_Reuneng Desa_Kandang_(2)

Pisang
Desa_Ceurih_Cot Desa_Blang_Tunong Desa_Cot_Seuke Desa_Lamkawe

Desa_Seupeung Desa_Blang_Pueb Desa_Drien Desa_Puuk_(4)

Desa_Sukon_(1) Desa_Lambaro_(2) Desa_Rumia Desa_Tanjong_(4)

Desa_Dayah_Beuah Desa_Neurok Desa_Wakheuh Desa_Deyah_Blang

Desa_Krueng_Cot Desa_Baro_Bluek Desa_Deyah_Mon_Ara

Desa_Mesjid_Beuah Desa_Mesjid_Ulee_Gampong Desa_Keureumbok

Desa_Lueng_Dama Desa_Dayah_Bie Desa_Mayang_(1)

Desa_Mesjid_Bambong Desa_Bale_Baro_Bluek Desa_Matang_Kuli

Desa_Reuseb Desa_Putoe Desa_Rheung_Rheung

Desa_Sagoe_(1) Desa_Blang_Rapai Desa_Tumpeun_(1)

Desa_Seukeum Desa_Neulop_II Desa_Blang_Cut_(2)

Desa_Pengoe Desa_Baro_Gapui Desa_Geulumpang_(1)

Desa_Keutapang_Bambong Desa_Bale_Baroh_Gapui Desa_Aron_Kuta_Baro

Desa_Metareum Desa_Meunasah_Glee_Gapui Desa_Kampong_Barat_(1)

Desa_Teungoh_Seuwiek Desa_Kampong_Araih

Desa_Mesjid_Seuwiek
Desa_Tuha_(2)

Desa_Beureudep

Desa_Blang_Lhok_Kaju
110709 110711 110712 110713 110714

Kec._Kota_Sigli Kec._Mila Kec._Muara_Tiga Kec._Mutiara Kec._Padang_Tiji

Desa_Blang_Paseh Desa_Blang_(1) Desa_Cot_(2) Desa_Mesjid_Yaman Desa_Mesjid_Kunyet

Desa_Benteng_(2) Desa_Teumeucet Desa_Tgk_Di_Laweung Desa_Baro_Yaman Desa_Piala_Kunyet

Desa_Blok_Bengkel Desa_Blang_Cut_(3) Desa_Mesjid_(2) Desa_Mee_Teungoh_Yaman Desa_Hagu_(1)

Desa_Pante_Teungoh Desa_Kumbang_(2) Desa_Keupula_(3) Desa_Sentosa_(1) Desa_Baro_Kunyet

Desa_Kuala_Pidie Desa_Pulo_Tanjong Desa_Suka_Jaya_(2) Desa_Baroh_Barat_Yaman Desa_Dayah_Tanoh_(2)

Desa_Keramat_Luar Desa_Ara_Bungkok Desa_Pawod Desa_Tuha_G._Gajah Desa_Kambuk_Nicah

Desa_Keramat_Dalam Desa_Lagang_(2) Desa_Dayah_(2) Desa_Jadan Desa_Kambuk_Payapi

Desa_Blok_Sawah Desa_Mesjid_(1) Desa_Krueng_(1) Desa_Balee_Keumangan Desa_Seunadeu

Desa_Blang_Asan_(1) Desa_Baroh_(1) Desa_Gle_Cut Desa_Blang_Tidiek Desa_Blang_Guci_(2)

Desa_Lampoh_Krueng Desa_Tunong_(2) Desa_IE_Masen Desa_Blang_Lilue Desa_Dayah_Baroh_Kunyet

Desa_Kampong_Asan_(2) Desa_Teungoh_(1) Desa_Sagoe_(2) Desa_Keumangan_Cut Desa_Blang_Geuleudieng

Desa_Meunasah_Peukan Desa_Dayah_Andeue Desa_Ujong_Pie Desa_Mesjid_Keumangan Desa_Geulumpang_(2)

Desa_Pasi_Rawa Desa_Dayah_Sinthop Desa_Blang_Raya_(1) Desa_Dayah_Tidiek Desa_Mesjid_Geuleudieng

Desa_Pasi_Peukan_Baro Desa_Kulu_(1) Desa_Batee_(1) Desa_Lueng_Sagoe Desa_Sukon_(4)

Desa_Tanjong_Krueng_(2) Desa_Mesjid_Andeue Desa_Ingin_Jaya_(1) Desa_Blang_(2) Desa_Mesjid_Peudaya

Desa_Meuyub Desa_Papeun_(1) Desa_Dayah_(3) Desa_Cut_(2)

Desa_Tuha_Lada Desa_Tuha_Biheue Desa_Pante_(1) Desa_Buloh_Buni

Desa_Lhok_Lubue Desa_Rapana Desa_Perlak_(1)

Desa_Babah_Jurong_(3) Desa_Paya_Tiba Desa_Dayah_Baroh_Peudaya

Desa_Krueng_Lala Desa_Paloh_Kambuek Desa_Teungoh_(2)

Desa_Lampoh_Sirong Desa_Tuha_(3)

Desa_Mee_Panyang Desa_Tunong_Peudaya

Desa_Reulue Desa_Buni_Reuleung

Desa_Dayah_Syarif Desa_Trieng_(1)

Desa_Peureulak_(1) Desa_Leuhob

Desa_Riubuen Desa_Gurong_Cot

Desa_Balee_Busu Desa_Suyo

Desa_Lingkok_Busu Desa_Kret

Desa_Kumbang_(3) Desa_Capa

Desa_Jurong_Anoe

Desa_Balee_(3)

Desa_Siron_(2)

Desa_Gampong_Cut

Desa_Pante_Cermen

Desa_Pasar_(1)

Desa_Mesjid_Paloh

Desa_Mukee

Desa_Mesjid_Beurabo

Desa_Sekeumbrok

Desa_Baro_Beurabo

Desa_Adang_(1)

Desa_Paloh_Jeurat

Desa_Seuleunggieng

Desa_Teungoh_Drien

Desa_Kumbang_(4)

Desa_Mesjid_Gogo
Desa_Tuha_Gogo

Desa_Gle

Desa_Muko_(2)

Desa_Raya_(3)

Desa_Grong_Grong

Desa_Aron_Beunot

Desa_Buloh_(3)

Desa_Tonoeng_Tanjong

Desa_Keupula_(4)

Desa_Jok_(1)

Desa_Leuen

Desa_Crueng_(2)

Desa_Cot_Keutapang_(1)

Desa_Siron_Tanjong

Desa_Mesjid_Tanjong

Desa_Khang_Tanjong

Desa_Meurinya

Desa_Pulo_Hagu
110715 110716 110717 110718 110719

Kec._Peukan_Baro Kec._Pidie Kec._Sakti Kec._Simpang_Tiga_(2) Kec._Tangse

Desa_Dua_Paya Desa_Tijue Desa_Balee_Tanoh Desa_Mns_Raya_Paya Desa_Keudee

Desa_Cot_Meulu Desa_Lampeudue_Tunong Desa_Balee_Kulu Desa_Mesjid_Bungie Desa_Pulo_Mesjid_I

Desa_Dayah_Bubue Desa_Pu"uk Desa_Meunasah_Empeh_(1) Desa_Mns_Liliet Desa_Pulo_Mesjid_II

Desa_Tanjong_Hagu_(1) Desa_Lampeudue_Baroh Desa_Cot_Sukon Desa_Ujong_Baroh_(2) Desa_Pulo_Sejahtera

Desa_Sumboe_Buga Desa_Paya_(1) Desa_Mns_Dayah_Tuha Desa_Peukan_Sot Desa_Pulo_Kawa

Desa_Rambayan_Kupula Desa_Mesjid_Reuntoh Desa_Kampong_Cot Desa_Mns_Sukon Desa_Pulo_Seunong

Desa_Rambayan_Lueng Desa_Dayah_Teungoh_(1) Desa_Paloh_Jeureula Desa_Raya_Paleue Desa_Nubok_Badeuk

Desa_Cempala_Kuneng Desa_Baroh_(2) Desa_Barieh_(1) Desa_Lambideng Desa_Blang_Jeurat

Desa_Peunayong_(1) Desa_Dayah_Tanoh_(3) Desa_Kandang_(3) Desa_Cot_Paleu Desa_Pulo_Baro_(1)

Desa_Leuhop Desa_Cot_Geunduk Desa_Riweuek Desa_Seukee Desa_Layan_(1)

Desa_Kumbang_waido Desa_Tumpok_Laweung Desa_Mancang_(2) Desa_Cebrek_(2) Desa_Blang_Dalam_(3)

Desa_Gampong_waido Desa_Ulee_Ceue_Klibeut Desa_Kampong_P._Bucue Desa_Linggong_Sagoe Desa_Peunalon_I

Desa_Mee_Krukon Desa_Keude_Keulibeut Desa_Bucue Desa_Kulam_Baro Desa_Peunalon_II

Desa_Mee_Lampoh_Saka Desa_Ulee_Tutue_(2) Desa_Lhok_Panah Desa_Meunasah_Empeh_(2) Desa_Krueng_Meuriyam

Desa_Meunasah_Lueng_(1) Desa_Dayah_Tutong Desa_Murong_Cot Desa_Meunasah_Nien Desa_T._Blang_Beungoh

Desa_Dayah_Seumideun Desa_Lampoh_Lada_(1) Desa_Cumbok_Lie Desa_Ceureucok_Timur Desa_Blang_Dhot

Desa_Mesjid_Rumpong Desa_Keunire Desa_Jam_Ujong Desa_Ceureukcok_Barat Desa_Blang_Bungong

Desa_Reuba_Waido Desa_Tumpok.40 Desa_Murong_Lhok Desa_Jaja_Baroh Desa_Ulee_Gunong_(1)

Desa_Dayah_Tungku Desa_Cot_Teungoh Desa_Blang_Cut_(4) Desa_Jaja_Tunong Desa_Keubon_Nilam

Desa_Jurong_Raya Desa_Cot_Rheng Desa_Cot_Cantek Desa_Mesjid_Gigieng Desa_Paya_Guci

Desa_Balee_Restong Desa_Labue Desa_Blang_Kumot_Baroh Desa_Meunasah_Gong Desa_Rantau_Panyang

Desa_Lueng_Mesjid Desa_Mns_Gampong Desa_B._Kumot_Tunong Desa_Pulo_Raya_(1) Desa_Blang_Malo

Desa_Teungoh_Baroh Desa_Pulo_Pisang_(1) Desa_Cumbok_Niwa Desa_Pulo_Blang_(3) Desa_Krueng_Sikeuek

Desa_Mee_Hagu Desa_Lam_Kuta_(1) Desa_Leupeuem_Mesjid Desa_Mamplam_(2) Desa_Beungga

Desa_Dayah_Sukon Desa_kampong_Pukat Desa_Pulo_Jeumpa Desa_Meunasah_Lhee Desa_Alue_Calong

Desa_Blang_Raya_(2) Desa_Kampong_Barat_(2) Desa_Beutong_Pocut Desa_Meunasah_Pante_(1) Desa_Pulo_Lhok_(1)

Desa_Balee_(4) Desa_Paloh_(2) Desa_Beutong_Peureulat Desa_Kupula Desa_Lhok_Keutapang_(3)

Desa_Menje_Mesjid Desa_Kampong_Baro Desa_Gampong_Jumpa Desa_Mantak_Raya

Desa_Me_Tanoh Desa_Pulo_Bubee Desa_Pantee_Krueng Desa_Peukan_Tuha

Desa_Sialet-Alet Desa_Tibang_(1) Desa_Jurong_Pante Desa_Dayah_Lampoh_Awe

Desa_Bluk_Arab Desa_Rawa_(2) Desa_Lamkuta_(1) Desa_Meunasah_Blang_(4)

Desa_Puuk_(5) Desa_Peukan_Baro Desa_Mali_Mns_Uke Desa_Pulo_Gajah_Mate_(2)

Desa_Dayah_Muara_(2) Desa_Mancang_(1) Desa_Mns_Mali_Mesjid Desa_Seuk_Ceukok

Desa_Sawiet Desa_Gajah_Aye Desa_Mali_Cot Desa_Pulo_Tu

Desa_Ulee_Tutue_(1) Desa_Lhok_Keutapang_(2) Desa_Tangkueng Desa_Jurong_(3)

Desa_Jim_(1) Desa_Dalueng Desa_Lhok_Mee Desa_Kampong_Blang_(1)

Desa_Keutapang_(3) Desa_Ulee_Ceue Desa_Mns_Raya Desa_Padang_(2)

Desa_Meuleuweuk Desa_Meucat_(2) Desa_Mns_Baro Desa_Cot_Ara_(1)

Desa_Jurong_(2) Desa_Dayah_Teubeng Desa_Mns_Lueng Desa_Dayah_Bale_Cut

Desa_Meunasah_Raya_(1) Desa_Tanjong_(5) Desa_Pulo_Kreumbok Desa_Teungoh_Mangki

Desa_Meunasah_Sukon_(1) Desa_Jawa_(2) Desa_Mns_Raya_Kp_Pisang Desa_Dayah_Blang

Desa_Mee_Krueng Desa_Bayu_(3) Desa_Mns_Blang_Sakti Desa_Madika

Seumideun
Desa_Meunasah_Blang_(3) Desa_Abo Desa_Perlak_Baroh Desa_Sagoe_(3)

Desa_Meunasah_Krumbok Desa_Keutapang_(4) Desa_Lingkok_(1) Desa_Cereucok_sagoe

Desa_Ulee_Cot_Seupeng Desa_Krueng_Dhoe_(2) Desa_Pasar_Kota_Bakti Desa_Bunien

Desa_Meunasah_Kabat Desa_Sirong Desa_Mns_Balee_(1) Desa_Paloh_Tok_Due

Desa_Kampong_Blang Desa_Keutumbu Desa_Perlak_Asan Desa_Mesjid_Tungoe
Seupeng
Desa_Kabat_(1) Desa_Jeumpa_(2) Desa_Gampong_Baroh_(2) Desa_Blang_Leuen

Desa_Raya_sanggeue Desa_Mali_Guyui Desa_Ujong_Gampong

Desa_Jeuleupee Desa_Cot_Jaja

Desa_Ujong_Langgoe Desa_Lheue

Desa_Cot_Glumpang_(1) Desa_Ulee_Barat_(1)

Desa_Seriweuk

Desa_Mesjid_Utue

Desa_Leubue

Desa_Batee_(2)

Desa_Raya_Uteu

Desa_Seukembrok

Desa_Bie_(1)

Desa_Blang_Kula

Desa_ALue_(2)

Desa_Seuke_(1)

Desa_Paya_Linteung

Desa_Puli
110721 110722 110724 110725 110727

Kec._Tiro/Truseb Kec._Keumala Kec._Mutiara_Timur Kec._Grong-grong Kec._Mane

Desa_Rabo_(3) Desa_U_Gadeng Desa_Baroh_(3) Desa_Gintong Desa_Leuuteung

Desa_Pulo_Siblah Desa_Kumbang_(5) Desa_Alue_Jojo Desa_Mesj._Beureuleung Desa_Blang_Dalam_(4)

Desa_Lhok_Igeuh Desa_Sagoe_(4) Desa_Kampong_Cot_Usi Desa_Beureuleung Desa_Mane

Desa_Pulo_Geulumpang Desa_Dayah_Keumala Desa_Dayah_Usi Desa_Baroh_(4) Desa_Teu_Rucut

Desa_Meunasah_Mancang_(1) Desa_Jujiem Desa_Paloh_lhok Desa_Meunasah_Mee_(4)

Desa_Pulo_Tambo Desa_Rheng_(1) Desa_Campli Desa_Paya_(2)

Desa_Pulo_Kemiri Desa_Cot_Neuron Desa_Mee_Tanjong Desa_Teungoh_(3)

Desa_Peunadok Desa_Pulo_Pantee Desa_Mesjid_Usi Desa_Pangge_Pilok

Desa_Pulo_Mesjid Desa_Pulo_Teungoh_(1) Desa_Paloh_Raya_(1) Desa_Karieng_(2)

Desa_Meunasah_Dayah_(2) Desa_Asan_Nicah Desa_Nibong_(1) Desa_Grong-Grong_(3)

Desa_Trieng_Cudo_Baroh Desa_Papeun_(2) Desa_Baro_(1) Desa_Nicah_(1)

Desa_Trieng_Cudo_Tunong Desa_Pulo_Seupeng Desa_Rinti Desa_Mesj._Memeuaneuk

Desa_Mampre_(1) Desa_Mesjid_Nicah Desa_Didoh Desa_Daka

Desa_Dayah_Baroh_(2) Desa_Tunong_(3) Desa_Meugit Desa_Sentosa_(2)

Desa_Dayah_Teungoh_(2) Desa_Pako Desa_Empeh Desa_Sukon_(5)

Desa_Dayah_KP_Baro Desa_Pulo_Baro_(2) Desa_Blang_Riek_(1)

Desa_Dayah_Cot Desa_Cot_Kreh Desa_Bale_Uj._Rimba

Desa_Blang_Rukui Desa_Pulo_Cahi Desa_Mon_Ara_(2)

Desa_Panton_Bunot Desa_Kulam_Ara

Desa_Blangon_Basah

Desa_Rambong_(4)

Desa_Kampong_Lada

Desa_Dayah_Kumba

Desa_Cot_Khutang

Desa_Dayah_Tanoh_(4)

Desa_Ulee_Tutue_(3)

Desa_Beureueh_II

Desa_Mesj._Jeurat_Manyang

Desa_Paloh_Tinggi

Desa_Karieng_(1)

Desa_Sagoe_Tumpeun

Desa_Tong_Peuria

Desa_Tong_Weng

Desa_Pulo_Drien_(1)

Desa_Mesjid_Gumpueng

Desa_Ulee_Gampong_(1)

Desa_Barieh_(2)

Desa_Jumploih

Desa_Meunasah_Mee_(3)

Desa_Meunasah_Dayah_(3)

Desa_Alue_Adan

Desa_Meunasah_Rambot_(2)

Desa_Meunasah_Meucat_(1)

Desa_Tiba_Mesjid

Desa_Tiba_Raya

Desa_Reubat
Desa_Blang_Simbe

Desa_Jiem
110729 110731 110801 110802 110803

Kec._Glumpang_Baro Kec._Titeue Kec._Baktiya Kec._Dewantara Kec._Kuta_Makmur

Desa_U._Bungkok Desa_Lingkok_(2) Desa_Keude_Alue_Ie_Puteh Desa_Keude_Kr._Geukuh Desa_Meunasah_Blang_Ara

Desa_Meuteumpeun Desa_Pante_Kulu Desa_Mnsh_Alue_I_Puteh Desa_Tambon_Baroh Desa_Meunasah_Buket

Desa_Kumbang_Unoe Desa_Uke Desa_Pucok_Alue_(1) Desa_Tambon_Tunong Desa_Blang_Talon

Desa_Mns._Sagoe Desa_Pante_Siren Desa_Alue_Anou_Timu Desa_Paloh_Gadeng Desa_Cot_Rheu

Desa_Geunteng_(1) Desa_Pulo_Raya_(2) Desa_Alue_Anou_Barat Desa_Paloh_Lada Desa_Krueng_Manyang

Desa_Jurong_Baro Desa_Cut_(3) Desa_Pulo_Seuke Desa_Uteun_Gelinggang Desa_Bayu_(4)

Desa_Sukon_Paku Desa_Dayah_Meunara Desa_Alue_Serdang Desa_Pulo_Rungkom Desa_Blang_Ado

Desa_Pulo_Iboih_(1) Desa_Paloh_Naleung Desa_Cot_Mane_(1) Desa_Paloh_Igeuh Desa_Mnsh_Dayah_Meunara

Desa_Sangget Desa_Pulo_Lhoih Desa_Cot_Kumbang_(2) Desa_Bangka_Jaya Desa_Meunasah_Kumbang_(1)

Desa_Blang_Baroh Desa_Mesjid_Tongpudeng Desa_Matang_Kumbang_(2) Desa_Ulee_Pulo Desa_Meunyecut_Bahagia

Desa_Manyang_(1) Desa_Blang_Thoe Desa_Matang_Kareung Desa_Ulee_Reuleung Desa_Lhok_Jok_(1)

Desa_Pulo_Panjoe Desa_Asan_Tongpudeng Desa_Cot_Ulaya Desa_Glumpang_Sulu_Tmr. Desa_Alue_Rambee

Desa_Bale_Gantung Desa_Alue_(3) Desa_Alue_Geudong Desa_Glumpang_Sulu_Brt. Desa_Blang_Riek_(2)

Desa_Daboih Desa_Tanjong_Glumpang Desa_Bluka_Teubai Desa_Cempeudak_(2)

Desa_Seureukui_Cebrek Desa_Matang_Raya_Timu Desa_Lancang_Barat Desa_Seuneubok_Drien_(2)

Desa_Glumpang_Bungkok Desa_Matang_Raya_Barat Desa_Cot_Merbo

Desa_Meunasah_Ukee Desa_Matang_Kelayu Desa_Keude_Blang_Ara

Desa_K._Trung_Campli Desa_Alue_Buya_(1) Desa_Keude_Krueng

Desa_Palong Desa_Matang_Cut Desa_Krueng_Seunong

Desa_Seuke_(2) Desa_Keude_Panteu_Brueh Desa_Pulo_Iboih_(2)

Desa_Mns._Bungong Desa_Meudang_Ara_(2) Desa_Blang_Gurah

Desa_Meunasah_Bujok Desa_Guha_Uleu

Desa_Alue_Dama_(1) Desa_Ceumeucat

Desa_Cot_Ara_(2) Desa_Pulo_Barat

Desa_Rambong_Dalam Desa_Pulo_Rayeuk

Desa_Meunasah_Geudong_(1) Desa_Cot_Seutui_(1)

Desa_Alue_Keutapang_(1) Desa_Langkuta

Desa_Krueng_Lingka_Barat Desa_Saweuk

Desa_Krueng_Lingka_Timu Desa_Meuriya

Desa_Alue_Jambok Desa_Meunasah_Kulam_(2)

Desa_Alue_Bili_Geulumpang Desa_Cot_Seumiyong

Desa_Lhok_Seutuy Desa_Keureusek

Desa_Alue_Bili_Rayeuk Desa_Krueng_Seupeng

Desa_Keude_Menyee_IV Desa_Meuling_Manyang

Desa_Geulumpang_Bungkok Desa_Muling_Meucat

Desa_Matang_Rawa Desa_Babah_Lueng_(1)

Desa_Glumpang_Samlakoe Desa_Panton_Rayeuk_I

Desa_Arongan_Lise Desa_Panton_Reyaeuk_II

Desa_Matang_Reudep Desa_Sido_Muliyo

Desa_Matang_Manyam

Desa_Matang_Ulim_(1)

Desa_Matang_Beringin

Desa_Cot_Manyang_(1)

Desa_Alue_Ie_Tarek

Desa_Alue_Rambong_(2)

Desa_Matang_Linya
Desa_Matang_Lawang

Desa_Glumpang_payong

Desa_Mon_Sukon

Desa_Lueng_Bata

Desa_Ceumpeudak_(1)

Desa_Buket_Dara_Baro

Desa_Matang_Pineung_(2)

Desa_Matang_Baro

Desa_Ujong_Dama

Desa_Babussalam_(1)

Desa_Cinta_Makmur_(2)
110804 110805 110806 110807

Kec._Lhoksukon Kec._Matangkuli Kec._Muara_Batu Kec._Meurah_Mulia

Desa_Kota_Lhoksukon Desa_Keude_Matangkuli Desa_Keude_Mane Desa_Dayah_Bluek

Desa_Cot_U_Sibak_(1) Desa_Ude Desa_Meunasah_Drang Desa_Mesjid_Bluek

Desa_Bintang_Hu_(2) Desa_Blang_Matangkuli Desa_Meunasah_Baro_(4) Desa_Meuria_Bluek

Desa_Blang_Aman Desa_Rayeuk_Matangkuli Desa_Meunasah_Lhok_(2) Desa_Rheng_Bluek

Desa_Cot_Ara_(3) Desa_Tumpok_Perlak Desa_Cot_Seurani Desa_Pulo_Bluek

Desa_Blang_Rubek Desa_Ujong_Kulam Desa_Mane_Tunong Desa_Rangkileh_(2)

Desa_Nga_Matang_Ubi Desa_Tanjong_Teungku_Ali Desa_Kuala_Dewa Desa_Rayeuk_Matang

Desa_Reudep Desa_Rayek_Glang_Glong Desa_Meunasah_Pinto Desa_Ulee_Meuria_(1)

Desa_Alue_Buket Desa_Punti_Glumpang_VII Desa_Keude_Bungkaih Desa_Tanjong_(6)

Desa_Meunyeu_Matang_Ubi Desa_Glumpang_VII Desa_Kambam Desa_Keude_Karieng

Desa_Trieng_Matang_Ubi Desa_Teungoh_Glumpang Desa_Meunasah_Aron Desa_Manyang_(3)

VII
Desa_Ceubrek Desa_Aron_Glumpang_VII Desa_Cot_Trueng_(1) Desa_Ulee_Ceubrek

Desa_Blang_(3) Desa_Matang_Menye Desa_Dakuta Desa_Tumpok_Teungku

Desa_Buket_Seuntang Desa_Parang_Sikureung_(1) Desa_Paloh_Awe Desa_Geulumpang_(3)

Desa_Arongan_Ara_Bungkok Desa_Baro_(2) Desa_Tanoh_Anoe_(2) Desa_Reudeup_(3)

Desa_Trieng_Pantang Desa_Mee_(1) Desa_Pante_Gurah Desa_Barat_Paya_Itek

Desa_Leubok_(2) Desa_Tanjong_Babah Desa_Teupin_Banja Desa_Paya_Kambuk

Krueng
Desa_Cot_Glumpang_(2) Desa_Punti_Matangkuli Desa_Teumpok_Beurandang Desa_Paya_Bili_(1)

Desa_Abeuk_Leupon Desa_Teupin_Keubue Desa_Paloh_Raya_(2) Desa_Mee_(2)

Desa_Ara_(1) Desa_Trieng_Teupin_Keubue Desa_Panigah Desa_Nga_(1)

Desa_Mancang_(3) Desa_Matang_Mee Desa_Ulee_Madon Desa_Ubit_Paya_Itek

Desa_Matang_Pupanji Desa_Jeumpa_Glumpang_VII Desa_Releut_Timu Desa_Rayeuk_Paya_Itek

Desa_Asan_Ara_Bungkok Desa_Tumpok_Barat Desa_Releut_Barat Desa_Blang_Cut_(5)

Desa_Matang_Teungoh_AB Desa_Meuria_Matangkuli Desa_Pinto_Makmur Desa_Keh

Desa_Pante_(2) Desa_Hagu_(2) Desa_Kumbang_(7)

Desa_Rambot Desa_Alue_Tho_(2) Desa_Pri_Keutapang

Desa_Alue_Drien_(2) Desa_Ceubrek_Pirak Desa_Mesjid_(3)

Desa_Alue_Meudem Desa_Rayeuk_Pirak Desa_Teungoh_Reuba

Desa_Geulingang Desa_Aron_Pirak Desa_Blang_Reuma

Desa_Asan_Lhoksukon_Brt Desa_Lawang_(1) Desa_Drien_Puntong

Desa_Beuringin Desa_Tanjong_Haji_Muda Desa_Pulo_Kiton_(1)

Desa_Teungoh_LB Desa_Siren Desa_Cibrek_(1)

Desa_Rayeuk Desa_Munye_Pirak Desa_Meunye_Peut

Desa_Ulee_Barat_(2) Desa_Beuringen_Pirak Desa_Beuringen_(1)

Desa_Ranto_(1) Desa_Teungoh_Pirak Desa_Nibong_(2)

Desa_Tutong_(2) Desa_Mesjid_Pirak Desa_Tualang_(3)

Desa_Nga_Lhoksukon_Brt Desa_Matang_Peusangan Desa_Pulo_Drien_Beukah

Desa_Keutapang_(5) Desa_Pantee_Pirak Desa_Teungoh_K._Batee

Desa_Matang_Munjee Desa_Leubok_Pirak Desa_Ujung_Kuta_Batee

Desa_Pulo_Dulang Desa_Blang_Kuta_(2) Desa_Pulo_Blang_(4)

Desa_Dayah_LB Desa_Blang_Supeng Desa_Leubeuk_Tuwe

Desa_Geumata Desa_Beurancan_Pirak Desa_Baroh_Kuta_Batee

Desa_Meureubo_(2) Desa_Alue_Entok Desa_Gampong_Teungoh_(2)

Desa_Dayah_Lhoksukon Desa_Tanjung_Tengku_Kari Desa_Ranto_(2)

Teungoh
Desa_Arongan_LT Desa_Teungoh_Seuleumak Desa_Meunye_Payong

Desa_Tuha_(4) Desa_Seuriweuk Desa_Ujong_Reuba

Desa_Krueng_(2) Desa_Dayah_Baro_(2) Desa_Paya_Sutra

Desa_Babah_Geudeubang Desa_Kunyet_Mule Desa_Bare_Blang

Desa_Grong-grong_(4) Desa_Tutong_(3) Desa_Keude_Jungka_Gajah

Desa_Alue_Itam_Reudep Desa_Saramaba

Desa_Teupin_Keubeu

Desa_Nga_Lhoksukon_Tgh.

Desa_Meuria

Desa_Kumbang_(6)

Desa_Seneubok_Dalam

Desa_Aleu_Empok

Desa_Jok_(2)

Desa_Manyang_(2)

Desa_Lhok_Kareung

Desa_Cot_Asan_(2)

Desa_Alue_Abee

Desa_Buloh_(4)

Desa_Glumpang

Desa_Teungoh_LT

Desa_Mata_U

Desa_Meucat_(3)

Desa_Buket_Me

Desa_Ulee_Tanoh_(2)

Desa_Buket_Kreung

Desa_Ulee_Gunong_(2)

Desa_Lhok_Seuntang_(2)

Desa_Alue_Itam_Baroh

Desa_Mata_Ie_(4)

Desa_Rawa_(3)

Desa_Buket_Hagu
110808 110809 110810 110811 110812

Kec._Samudera Kec._Seunuddon Kec._Syamtalira_Aron Kec._Syamtalira_Bayu Kec._Tanah_Luas

Desa_Pie Desa_Tanjong_Pineng Desa_Keude_Aron_(2) Desa_Bale_(1) Desa_Pulo_Blang_(5)

Desa_Asan Desa_Merbo_Puntong Desa_Dayah_Aron Desa_Bie_(2) Desa_Matang_Ben

Desa_Murong Desa_Mane_Kawan Desa_Moncrang Desa_Beurandang_(3) Desa_Matang_Cibrek

Desa_Blang_Kabu Desa_Alue_Bareuh Desa_Kanot Desa_Baro_Kulam_Gajah Desa_Deng

Desa_Mancang_(4) Desa_Keude_Simpang_Jln Desa_Meuria_Aron Desa_Glong Desa_Rawa_(4)

Desa_Keude_Geudong Desa_Blang_Pha Desa_Me_Aron Desa_Nibong_(3) Desa_Punti_Pulo_Agam

Desa_Blang_Peuria Desa_Alue_Kiran Desa_Glok Desa_Langa Desa_Alue_Pangkat

Desa_Teupin_Ara_(1) Desa_Blang_Tue Desa_Cibrek_Baroh Desa_Beunot Desa_Teungoh_Pulo_Agam

Desa_Teupin_Beulangan Desa_Cot_Kafiraton Desa_Cibrek_Tunong Desa_Keude_Bayu Desa_Hueng

Desa_Kr._Baro_Langkahan Desa_Tanjong_Dama_(1) Desa_Matang_Munye Desa_Blang_Bayu_(1) Desa_Pulo_U_(2)

Desa_Pusong_(2) Desa_Paya_Dua_Uram Desa_Pante_(3) Desa_Dayah_Tuda Desa_Alue_Keujruen

Desa_Tanjong_Kleng Desa_Paya_Dua_Ujong Desa_Keutapang_(6) Desa_Dayah_Baro_(3) Desa_Paya_Berandang

Desa_Gampong_Baro_(8) Desa_Alue_Capli Desa_Blang_(4) Desa_Lancok_(1) Desa_Manyang_Tunong

Desa_Beuringen_(2) Desa_Simpang_Peut_(3) Desa_Teungoh_(5) Desa_Punti_(2) Desa_Tutong_(4)

Desa_Kuta_Krueng Desa_Meunasah_Sagoe Desa_Tanjong_Krueng_Pase Desa_Bungong_(1) Desa_Ampeh_(2)

Desa_Kuta_Glumpang Desa_Matang_Puntong_(2) Desa_Mesjid_(5) Desa_Baroh_Blang_Rimueng Desa_Alue_(4)

Desa_Meucat_(4) Desa_Matang_Panyang_(2) Desa_Keude_Teupin_Punti Desa_Ulee_Meuria_(2) Desa_Teungku_Dibalee

Desa_Krueng_Baro_BM Desa_Cot_Patisah Desa_Kumbang_(8) Desa_Kayee_Panyang_(2) Desa_Keude_Blang_Jruen

Desa_Ujong_(2) Desa_Cot_Trueng_(2) Desa_U_Blang_Asan Desa_Rheng_(2) Desa_Blang_Jruen

Desa_Mesjid_(4) Desa_Darul_Aman_(2) Desa_Calong Desa_Trieng_Meuduro Desa_Uj._Baroh_Berghang

Desa_Teungoh_(4) Desa_Matang_Jeulikat Desa_Manyang_Baroh Desa_Ulee_Gampong_(2) Desa_Jeumpa_(3)

Desa_Keude_Blang_Mee_PK Desa_Lhok_Puuk_(1) Desa_Peureupok_(1) Desa_Garot_(2) Desa_Teungoh_Berghang

Desa_Puuk_(6) Desa_Ulee_Rubek_Barat Desa_Alue_Ganto Desa_Blang_Awe_(2) Desa_Pante_(4)

Desa_Lancang_(2) Desa_Ulee_Rubek_Timu Desa_Pulo_Blang_Asan Desa_Pulo_Blang_Mangat Desa_Serba_Jaman

Desa_Matang_Ulim_(2) Desa_Bantayan_(3) Desa_Kulam_(2) Desa_Cebrek_(3) Desa_Rayeuk_Naleung

Desa_Sawang_(1) Desa_Teupin_Kuyun Desa_Ampeh_(1) Desa_Pulo_Blang_Trieng Desa_Rangkaya

Desa_Laga_Baro Desa_Matang_Lada Desa_Dayah_Meuria Desa_Meudang_Ara_(3) Desa_Paya_(3)

Desa_Pulo_(2) Desa_Ule_Matang Desa_Mampre_(2) Desa_Cot_Neuheum Desa_Blang_Bidok

Desa_Matang_Tunong_(1) Desa_Matang_Karieng Desa_Meucat_(5) Desa_Tumpeun_(2) Desa_Rayeuk_Kuta

Desa_Matang_Puntong_(1) Desa_Lhok_Rambideng Desa_Ara_(2) Desa_Alen Desa_Rayeuk_Munye

Desa_Blang_Nibong_(1) Desa_Matang_Anoe Desa_Hagu_(3) Desa_Dayah_B._Sereikuy Desa_Ujong_Baroh_SB

Desa_Tanjong_Baroh Desa_Lhok_Geulitut Desa_Awe Desa_Blang_Patra Desa_Trieng_(2)

Desa_Tanjong_Hagu_(2) Desa_Ulee_Titi Desa_Tanjong_Meuling Desa_Blang_Majron Desa_Manyang_(4)

Desa_Tanjong_Rengkam Desa_Daya_Teungku Desa_Seuneubok_Baro_(4) Desa_Cibrek_(2)

Desa_Tanjong_Mesjid_(1) Desa_Buket_Glumpang Desa_Keutapang_(7)

Desa_Paya_Terbang_(1) Desa_Alue_Majron Desa_Matang_Mane

Desa_Madan Desa_Siren_Tujoh Desa_Alue_Gampong

Desa_Tanjong_Awe Desa_Blang_Serikuy Desa_Bayi

Desa_Kitou Desa_Tumpok_Aceh

Desa_Krueng_Matee Desa_Ulee_Buket

Desa_Cot_Dah

Desa_Leupon_Siren

Desa_Blang_Trieng

Desa_Alue_Sijuek

Desa_Hagu_(4)

Desa_Teupin_Me
Desa_Plu_Pukam

Desa_Blang_Pie

Desa_Punti_Seuleumak_Brt.

Desa_Serba_Yaman_Tunong

Desa_Leuhong_(1)

Desa_Blang_(5)

Desa_Tanjong_Mesjid_(2)

Desa_Serba_Yaman_Baroh

Desa_Cot_Barat

Desa_Matang_Baloi

Desa_Buket_Makarti
110813 110814 110815 110816

Kec._Tanah_Pasir Kec._T._Jambo_Aye Kec._Sawang_(2) Kec._Nisam

Desa_Alue_(5) Desa_Teupin_Gajah_(2) Desa_Lagang_(3) Desa_Paloh_Mambu

Desa_Me_Matang_Panyang Desa_Glumpang_Umpong Desa_Abeuk_Reuling Desa_Blang_Karieng

Unou
Desa_Blang_(6) Desa_Ranto_Panyang_(2) Desa_Lhok_Krek Desa_Paloh_Kayee_Kunyet

Desa_Paloh_(3) Desa_Seuneubok_D Desa_Lhok_Merbo_(2) Desa_Gampong_Barat

Desa_Keude_Matang_Pyg Desa_Meunasah_Geudong_(2) Desa_Gle_Dagang Desa_Meunasah_Beunot

Desa_Gampong_pande Desa_Meunasah_Merbo Desa_Kuta_Meuligoe_(1) Desa_Seuneubok_(2)

Desa_Matang_Ranup_Laseh Desa_Tanjong_Meunye Desa_Gampong_Teungoh_(3) Desa_Cot_Leupee

Desa_Cangguek Desa_Matang_Jurong Desa_Babah_Buloh Desa_Gampong_Teungoh_(4)

Desa_Kumbang_(9) Desa_Tanjong_Dalam_Utara Desa_Meunasah_Pulo_(1) Desa_Meunasah_Meucat_(2)

Desa_Prey Desa_Meunasah_Dayah_(4) Desa_Punteut Desa_Meunasah_Alue_(1)

Desa_Keutapang_(8) Desa_Seuneubok_Pidie_(3) Desa_Pante_Jaloh Desa_Panton_(2)

Desa_Keude_Jrat_Manyang Desa_Tanjong_Menuang Desa_Lhok_Kuyun Desa_Paloh_Mampre_(1)

Desa_Teupin_Gapeuh Desa_Matang Desa_Blang_Reuling_(1) Desa_Peunayan

Teungoh-Teungoh
Desa_Cibrek_(3) Desa_Lhok_Reudeup Desa_Lhok_Gajah_(1) Desa_Tingkeum

Desa_Me_Meureubo Desa_Lhok_Merbo_(1) Desa_Teupin_Reuseb Desa_Meunasah_Rayeuk_(2)

Desa_Ulee_Tanoh_(3) Desa_Tanjong_Ara_(2) Desa_Ulee_Geudong Desa_Meunasah_Cut_(2)

Desa_Matang_Janeng Desa_Alue_Ie_Mirah_(3) Desa_Tanjong_Keumala Desa_Jeulikat_(1)

Desa_Kuala_Keureuteu_Barat Desa_Tanjong_Punti Desa_Cot_Keumuneng_(2) Desa_Alue_Bilie_(2)

Desa_Bukit_Alue_Puteh Desa_Cot_Lambideng Desa_Cot_Mambong

Desa_Buket_Jrat_Manyang Desa_Paya_Gaboh_(2) Desa_Blang_D._Geunteng

Desa_Matang_Maneh Desa_Paya_Rabo_Lhok Desa_B._Dalam_Tunong

Desa_Pucok_Alue_(2) Desa_Paya_Rabo_Timu Desa_B._Dalam_Baroh

Desa_Matang_Serdang Desa_Lancok_(2) Desa_Cot_Mee_(1)

Desa_Matang_Santot Desa_Rambong_Payong_(1) Desa_Cot_Euntong

Desa_Buket_Padang Desa_Lhok_Bayu Desa_Blang_Crok

Desa_Matang_Seuke_Pulot Desa_Krueng_Baro_(1) Desa_Meunasah_Krueng_(4)

Desa_Lhok_Beuringin Desa_Babah_Krueng_(2) Desa_Binjee

Desa_Lueng_Tuha Desa_Jurong_(4) Desa_Keutapang_(9)

Desa_Matang_Raya Desa_Blang_Manyak Desa_Ulee_Blang_(3)

Desa_Tanjong_Cengai Desa_Lhok_Jok_(2)

Desa_Teupin_Bayu Desa_Blang_Teurakan

Desa_Meunasah_Panton Desa_Sawang_(2)
Labu
Desa_Kota_Panton_Labu Desa_Riseh_Baroh

Desa_Rawang_Itek Desa_Riseh_Teungoh

Desa_Sama_Kurok Desa_Riseh_Tunong

Desa_Biara_Barat Desa_Gunci

Desa_Biara_Timur Desa_Kubu_(3)

Desa_Matang_Drien Desa_Blang_Cut_(6)

Desa_Ceumpeudak_(2) Desa_Lhok_Cut

Desa_Alue_Papeun_(1)

Desa_Lhok_Bintang_Hu

Desa_Biram_Rayeuk

Desa_Cot_Biek

Desa_Matang_Arongan

Desa_Biram_Cut

Desa_Buket_Batee_Badan
Desa_Ulee_Glee_(2)
110817 110818 110819 110820 110821

Kec._Cot_Girek Kec._Langkahan Kec._Baktiya_Barat Kec._Paya_Bakong Kec._Nibong

Desa_Cot_Girek_(1) Desa_Cot_Bada_(2) Desa_Keude_Sampoiniet Desa_Blang_Ara_(1) Desa_Nibong_Baroh

Desa_Meurebo Desa_Alue_Dua_(2) Desa_Lhok_Iboh Desa_T._Dibanda_Pirak Desa_Nibong_Wakheuh

Desa_Kampung_Bantan Desa_Bantayan_(4) Desa_Matang_Bayu Desa_Paya_Meudru Desa_Keude_Nibong

Desa_Alue_Seumambu Desa_Kampong_Blang_(2) Desa_Blang_Nibong_(2) Desa_Blang_Sialet Desa_Keupok_Nibong

Desa_Ulee_Gampong_(3) Desa_Paya_Tukai Desa_Blang_Seunong_(2) Desa_Buket_Guru Desa_Dayah_Nibong

Desa_Batu_XII Desa_Matang_Keutapang Desa_Singgah_Mata Desa_Glumpang_Pirak Desa_Sumbok_Rayeuk

Desa_Kampung_Tempel Desa_Krueng_Lingka_(2) Desa_Matang_Panyang_(3) Desa_Alue_Lhok_(5) Desa_Paya_Terbang_(2)

Desa_Alue_Leuhob Desa_Simpang_Tiga_(3) Desa_Matang_Ceubrek Desa_Seuneubok_A Desa_Teupin_Jok

Desa_Seuneubok_Baro_(5) Desa_Matang_Rubek Desa_Matang_Teungoh_(1) Desa_Buket_Pidie Desa_Mamplam_(3)

Desa_Alue_Drien_LS Desa_Leubok_Mane Desa_Cot_Paya_(2) Desa_Kebon_Pirak Desa_Keulilee

Desa_Ceumpeudak_(3) Desa_Matang_Teungoh_Slt Desa_Cot_Kupok Desa_Alue_Leukot Desa_Munye_Lhee

Desa_Matang_Teungoh_L Desa_Padang_Meuria Desa_MPG_Raya_Blang Desa_Blang_Mane_(1) Desa_Ranto_(3)

Sialet
Desa_Pucok_Alue_(3) Desa_Alue_Krak_Kayee Desa_Pucok_Alue_Buket Desa_Peureupok_(2) Desa_Seulunyok

Desa_U_Baro. Desa_Tanjong_Jawa Desa_Matang_Sijuek_Timu Desa_Ulue_Bieng Desa_Keh_Nibong

Desa_Trieng_Lhoksukon_Slt Desa_Meunasah_Blang_(5) Desa_Matang_Sijuek Desa_Pante_Seuleumak Desa_Alue_Ie_Mirah_(4)

Teungoh
Desa_Lhok_Reuhat Desa_Tanjung_Dalam_Slt Desa_Matang_Sijuek_Barat Desa_Meuria_Seuleumak Desa_Maddi

Desa_Lueng_Baro_(3) Desa_Geudumbak Desa_Cot_Laba Desa_Tunong_Krueng Desa_Alue_Ngom

Desa_Jeulikat_(2) Desa_Langkahan Desa_Meunasah_Pante_(2) Desa_Geureughek Desa_Tanjong_Putoh

Desa_Ara_Lkoksukon_Slt Desa_Rumoh_Rayeuk Desa_Meurandeh_Raya Desa_Munnye_Seuleumak Desa_Bumban

Desa_Beurandang_Dayah Desa_Buket_Linteung Desa_Cot_Murong_(2) Desa_Simpang_(4) Desa_Alue_Panah

Desa_Beurandang_Krueng Desa_Lubok_Pusaka Desa_Matang_Paya Desa_Tumpok_Mesjid

Desa_Seupeng Desa_Seureuke Desa_Lhok_Euncien Desa_Jok_(3)

Desa_Beurandang_Asan Desa_Pante_Gaki_Bale Desa_Cot_Usen Desa_Leuhong_(2)

Desa_Drien_Dua Desa_Meunasah_Hagu_(2) Desa_Tanjong_Beurenyong

Desa_Blang_Rheu Desa_Keude_Paya_Bakong

Desa_Paya_Bateung Desa_Blang_Guci_(3)

Desa_Nga_(2)

Desa_Mampree

Desa_Matang_Panyang_(4)

Desa_Tanjung_Drien

Desa_Asan_Seuleumak

Desa_T._Dibanda_Tek-Tek

Desa_Cot_Teufah

Desa_Pucok_Alue_Seulemak

Desa_Lueng_(1)

Desa_Ceumpeudak_(4)

Desa_Blang_Paku_(1)

Desa_Blang_Dalam_(5)

Desa_Blang_Pante
110822 110823 110824 110825 110826

Kec._Simpang_Kramat Kec._Lapang Kec._Pirak_Timur Kec._Geuredong_Pase Kec._Banda_Baro

Desa_Keude_Simpang Desa_Keureutou Desa_Rayeuk_Pange Desa_Lhok_Asan Desa_Paya_Dua_(3)

Empat
Desa_Seuneubok_Punti_(3) Desa_Lueng_Baro_(4) Desa_Bungong_(2) Desa_Darul_Aman_(3) Desa_Cot_Jabet_(1)

Desa_Paya_Leupah Desa_Merbo_Jurong Desa_Geulumpang Desa_Alue_Awe_(1) Desa_Ulee_Nyeue

Matangkuli
Desa_Paya_Teungoh Desa_Merbo_Lama Desa_Asan_Krueng_Kreh Desa_Darussalam_(2) Desa_Paya_Ulue

Desa_Kebon_Baro Desa_Tanjong_Dama_(2) Desa_Beuracan_Rata Desa_Rayeuk_Jawa Desa_Jamuan

Desa_Meunasah_Teungoh_(4) Desa_Geulanggang_Baro_(1) Desa_Reungkam Desa_Dayah_Seupeng Desa_Alue_Keureunyai

Desa_Meunasah_Baroeh Desa_Matang_Tunong_(2) Desa_Trieng_Krueng_Kreh Desa_Uram_Jalan_(2) Desa_Sangkalan

Desa_Mancang_(5) Desa_Keude_Lapang_(1) Desa_Keutapang_(10) Desa_Peudari Desa_Blang_Pala_(1)

Desa_Alue_Badee Desa_Matang_Baroh Desa_Bili_Baro Desa_Krueng_Mbang Desa_Paya_Beunyet

Desa_Mnsh_Dayah_Sp.K Desa_Kuala_Keurutou Desa_Payo_Lueng_Jalo Desa_Pulo_Meuria

Desa_Kilometer_VI Desa_Kuala_Cangkoi Desa_Alue_Rima Desa_Suka_Damai_SP_I

Desa_Kilometer_VIII Desa_Serdang_(1)

Desa_Ie_Tarek_I Desa_Ara_Ton-ton
Monerang
Desa_Ie_Tarek_II Desa_Tanjong_Seurukuy

Desa_Pase_Seuntosa Desa_Ulee_Blang_(4)

Desa_Plang_Raleu Desa_Krueng_(3)

Desa_Matang_Keh

Desa_Leupe_(1)

Desa_Ceumecet

Desa_Teupin_U

Desa_Alue_Bungkoh

Desa_Pucok_Alue_(4)

Desa_Munye_Tujoh
110827 110901 110902 110903 110904

Kec._Nisam_Antara Kec._Simeulue_Tengah Kec._Salang Kec._Teupah_Barat Kec._Simeulue_Timur

Desa_Alue_Dua_(3) Desa_Wel_Wel Desa_Ujung_Salang Desa_Silengas Desa_Suak_Buluh

Desa_Seumirah Desa_Kampung_Aie Desa_Padang_Anoi Desa_Bunon Desa_Air_Dingin_(1)

Desa_Darussalam_(3) Desa_Laure_-_e Desa_Nasreuhe Desa_Angkeo Desa_Amiria_Bahagia

Desa_Alue_Papeun_(2) Desa_Lamanyang Desa_Meunafa Desa_Awe_Seubal Desa_Suka_Jaya_(3)

Desa_Blang_Jrat Desa_Lakubang Desa_Along_Jaya Desa_Laayon Desa_Suka_Maju_(2)

Desa_Blang_Poroh_(2) Desa_Lambaya Desa_Panton_Lawe Desa_Inor Desa_Suka_Karya_(1)

Desa_Dihit Desa_Mutiara_(3) Desa_Salur_Lasengalu Desa_Sinabang

Desa_Latitik Desa_Tamon_Jaya Desa_Salur_Latun Desa_Suka_Mulia

(Amaneng)
Desa_Welang_Kum Desa_Karya_Bakti_(1) Desa_Salur Desa_Lugu_(1)

Desa_Kuta_Baru_(1) Desa_Jaya_Baru Desa_Pulau_Teupah Desa_Sefoyan

Desa_Sebbe Desa_Tameng Desa_Awe_Kecil Desa_Ganting_(1)

Desa_Suak_Baru Desa_Lalla_Bahagia Desa_Naibos Desa_Kuala_Makmur

Desa_Luan_Sorep Desa_Suak_Manang Desa_Lantik Desa_Ujung_Tinggi

Desa_Putra_Jaya Desa_Ganang_Pusako Desa_Leubang_Hulu Desa_Air_Pinang_(2)

Desa_Lauke Desa_Kenang_Jaya Desa_Leubang Desa_Pulau_Sumat

Desa_Situpa_Jaya Desa_Bunga_(1) Desa_Sitai Desa_Kota_Batu_(1)

Desa_Maudil Desa_Linggi

Desa_Nancala
110905 110906 110907 110908 110909 110910

Kec._Teluk_Dalam_(1) Kec._Simeulue_Barat Kec._Teupah_Selatan Kec._Alapan Kec._Teupah_Tengah Kec._Simeulue_Cut

Desa_Babussalam_(2) Desa_Laya_Baung Desa_Seunebuk Desa_Lewak Desa_Matanurung Desa_Bubuhan

Desa_Muara_Aman_(1) Desa_Sembilan_(1) Desa_Suak_Lamatan Desa_Lamerem Desa_Lasikin Desa_Amarabu

Desa_Gunung_Putih_(1) Desa_Sigulai Desa_Alus-Alus Desa_Lhok_Pauh Desa_Lanting Desa_Kuta_Inang

Desa_Lugu_Sek_Bahak Desa_Sinar_Bahagia Desa_Batu_Ralang Desa_Serafon Desa_Busung_Indah Desa_Kuta_Padang_(4)

Desa_Kuala_Bakti Desa_Lamamek Desa_Ulul_Mayang Desa_Langi_(1) Desa_Kahat Desa_Sibuluh

Desa_Bulu_Hadik Desa_Batu_Ragi Desa_Kebun_Baru_(1) Desa_Lubuk_Baik Desa_Simpang_Abail Desa_Latak_Ayah

Desa_Sambay Desa_Malasin Desa_Badegong Desa_Lhok_Dalam_(3) Desa_Abail Desa_Borengan

Desa_Luan_Balu Desa_Babul_Makmur Desa_Latiung Desa_Lafakha Desa_Nancawa Desa_Ujung_Pandang_(1)

Desa_Tanjung_Raya_(1) Desa_Amabaan Desa_Pasir_Tinggi Desa_Labuah_(1)

Desa_Kuala_Baru_(1) Desa_Miteum Desa_Labuhan_Jaya_(1) Desa_Sua-Sua

Desa_Lhok_Bihao Desa_Labuhan_Bajau Desa_Batu-Batu_(1)

Desa_Ujung_Harapan Desa_Blang_Sebel Desa_Situbuk

Desa_Sanggiran Desa_Ana_Ao

Desa_Lhok_Makmur Desa_Lataling

Desa_Pulau_Bangkalak

Desa_Labuhan_Bakti

Desa_Trans_Jernge

Desa_Trans_Maranti

Desa_Trans_Baru
111001 111002 111004 111006 111009

Kec._Pulau_Banyak Kec._Simpang_Kanan_(1) Kec._Singkil_(1) Kec._Gunung_Meriah_(1) Kec._Kota_Baharu

Desa_Pulau_Balai Desa_Lipat_Kajang Desa_Pasar_Singkil Desa_Tanjung_Betik Desa_Lentong

Desa_Pulau_Baguk Desa_Kain_Golong Desa_Kampung_Ujung Desa_Panjahitan Desa_Lapahan_Buaya

Desa_Teluk_Nibung Desa_Kuta_Kerangan Desa_Pulo_Sarok Desa_Bukit_Harapan_(1) Desa_Butar

Desa_Siantas Desa_Kilangan_(1) Desa_Cingkam Desa_Samar_Dua

Desa_Pangi_(1) Desa_Kuta_Simboling Desa_Labuhan_Kera Desa_Ladang_Bisik

Desa_Sukarejo_(1) Desa_Teluk_Ambon Desa_Tanah_Bara Desa_Muara_Pea

Desa_Ujung_Limus Desa_Rantau_Gedang_(1) Desa_Rimo Desa_Sumber_Mukti_(1)

Desa_Silatong Desa_Teluk_Rumbia Desa_Blok_IV_Baru Desa_Pea_Jambu_(1)

Desa_Pertabas Desa_Paya_Bumbung Desa_Blok_15 Desa_Danau_Bungara

Desa_Lae_Riman Desa_Pemuka Desa_Blok_18

Desa_Pakiraman Desa_Takal_pasir Desa_Blok_31

Desa_Kuta_Batu Desa_Selok_Aceh Desa_Sidorejo_(1)

Desa_Lae_Nipe Desa_Suka_Makmur_(3) Desa_Suka_Makmur_(4)

Desa_Kuta_Tinggi_(1) Desa_Ujung_Bawang_(1) Desa_Gunung_Lagan

Desa_Tuh_Tuhan Desa_Siti_Ambia Desa_Parangusan

Desa_Lae_Gecih Desa_Suka_Damai_(6) Desa_Seping_Baru

Desa_Guha_(1) Desa_Sebatang

Desa_Lae_Gambir Desa_Tanah_Merah_(2)

Desa_Cibubukan Desa_Pertampakan

Desa_Serasa Desa_Panda_Sari

Desa_Tugan Desa_Sangga_B._Selulusan

Desa_Tanjung_Mas_(1) Desa_Tulaan

Desa_Lipat_Kajang_Atas Desa_Tunas_Harapan_(1)

Desa_Sidodadi_(1) Desa_Lae_Butar

Desa_Pandan_Sari_(1) Desa_Sianjo_Anjo_Mariah
111010 111011 111012 111013 111014

Kec._Singkil_Utara Kec._Danau_Paris Kec._Suro_Makmur Kec._Singkohor Kec._Kuala_Baru

Desa_Gosong_Telaga_Utara Desa_Lae_Balno Desa_Suro_(1) Desa_Singkohor Desa_Kp._Kuala_Baru_Laut

Desa_Gosong_Telaga_Sel. Desa_Napa_Galuh Desa_Pangkalan_Sulampi Desa_Lae_Sipola Desa_Kp._Kuala_Baru

Sungai
Desa_Kampung_Baru_(4) Desa_Sikoran Desa_Bulu_Sema Desa_Lae_Pinang Desa_Suka_Jaya_(4)

Desa_Ketapang_Indah Desa_Situbuh_Tubuh Desa_Lae_Bangun Desa_Mukti_Jaya_(1) Desa_Kayu_Menang

Desa_Gosong_Telaga_Timur Desa_Biskang Desa_Alur_Linci Desa_Srikayu

Desa_Gosong_Telaga_Barat Desa_Sintuban_Makmur Desa_Siompin Desa_Pea_Jambu_(2)

Desa_Telaga_Bakti Desa_Ketangkuhan

Desa_Keras_(1)

Desa_Mandumpang

Desa_Sirimo_Mungkur

Desa_Bulu_Ara
111016 111101 111102 111103 111104

Kec._Pulau_Banyak_Barat Kec._Samalanga Kec._Jeunieb Kec._Peudada Kec._Jeumpa_(1)

Desa_Haloban Desa_Keude_Aceh_(2) Desa_Blang_Me_Timu Desa_Lawang_(2) Desa_Gleumpang_Payong

Desa_Asan_Tola Desa_Sangso Desa_Lancang_(3) Desa_Matang_Reuleut Desa_Blang_Seunong_(3)

Desa_Ujung_Sialit Desa_Pante_Rheng Desa_Blang_Lancang Desa_Meunasah_Krueng_(5) Desa_Cot_Leusong

Desa_Suka_Makmur_(5) Desa_Meuliek Desa_Teupin_Kupula Desa_Cot_Keutapang_(2) Desa_Batee_Timoh

Desa_Namploh_Baro Desa_Tanjong_Bungong_(2) Desa_Meunasah_Rabo Desa_Lipah_Rayeuk

Desa_Namp._Manyang Desa_Dayah_Baro_(4) Desa_Meunasah_Tambo_(2) Desa_Cot_Geureundong

Desa_Namp.Blanggarang Desa_Ulee_Rabo Desa_Meunasah_Baroh Desa_Lipah_Cut

Desa_Namp._Krueng Desa_Lueng_Teungoh Desa_Meunasah_Pulo_(2) Desa_Beurawang_(1)

Desa_Namp._Papeun Desa_Lampoh_Oe Desa_Matang_Pasi Desa_Geudong_Tampu

Desa_Meunasah_Lueng_(2) Desa_Pulo_Rangkileh Desa_Blang_Kubu_(1) Desa_Cot_Tarom_Baroh

Desa_Lhok_Seumira Desa_Tufah Desa_Meunasah_Garot Desa_Blang_C_Baroh

Desa_Ulee_Jeumatan Desa_Sampo_Ajad Desa_Ara_Bungong Desa_Blang_C_Tunong

Desa_Lan_Cok Desa_Darul_Aman_(4) Desa_Jabet Desa_Seuleumbah

Desa_Paloh_(4) Desa_Lhok_Kulam Desa_Sawang_(3) Desa_Cot_Keutapang_(3)

Desa_Mesjid_Baro_(3) Desa_Ulee_Blang_(5) Desa_Blang_Beururu Desa_Cot_Tarom_Tunong

Desa_Batee_Iliek Desa_Uteun_Peupaleh Desa_Hagu_(5) Desa_Blang_Bladeh_(2)

Desa_Pulo_Baroh_(2) Desa_Ulee_Gajah Desa_Blang_Rangkuluh Desa_Mon_Jambee

Desa_Matang_Wakeuh Desa_Alue_Seutui Desa_Meunasah_Bungo Desa_Blang_Dalam_(6)

Desa_Darussalam_(4) Desa_Blang_Neubok Desa_Paya_Bunot Desa_Kuala_Jeumpa

Desa_Matang_Jereung Desa_Matang_Bangka Desa_Meunasah_Tunong_(3) Desa_Cot_Gadong

Desa_Matang_(2) Desa_Matang_Teungoh_(3) Desa_Meunasah_Alue_(3) Desa_Cot_Bada_(3)

Desa_Cot_Mane_(2) Desa_Matang_Nibong_(2) Desa_Meunasah_Cut_(3) Desa_Teupok_Baroh

Desa_Alue_Barat Desa_Blang_Me_Barat Desa_Mesjid_(6) Desa_Teupok_Tunong

Desa_Cot_Siren Desa_Keude_Jeunieb Desa_Meunasah_Teungoh_(5) Desa_Pulo_Lawang_(2)

Desa_Ulee_Alue Desa_C_G_Baroh Desa_Meunasah_Blang_(7) Desa_Abeuk_Usong

Desa_Pineung_Seribee Desa_C_G_Tunong Desa_Kukue Desa_Paloh_Seulimeng

Desa_Gamp._Baro Desa_Meunasah_Keutapang_(2) Desa_Blang_Matang Desa_Abeuk_Tingkeum

Desa_Kandang_(4) Desa_Meunasah_Dayah_(5) Desa_Blang_Gleumpang Desa_Blang_Mee_(1)

Desa_Gamp._Putoh Desa_Lhue_Simpang Desa_Gampong_Baro_(9) Desa_Blang_Seupeung

Desa_Mideun_Jok Desa_Lhue_Barat Desa_Gampong_Paya Desa_Blang_Gandai

Desa_Mideun_Geudong Desa_Jeumpa_Sikureng Desa_Seuneubok_Paya_(2) Desa_Cot_Ulim

Desa_Lueng_Keubu Desa_Janggot_Seungko Desa_Pulo_Lawang_(1) Desa_Cot_Iboih

Desa_Glu._Bungkok Desa_Meunasah_Tambo_(1) Desa_Keude_Alue_Rheng Desa_Blang_Rheum

Desa_Gamp._Meulum Desa_Meunasah_Keupula Desa_Karieng_(3) Desa_Paloh_Panyang

Desa_Cot_M._Baraoh Desa_Meunasah_Tunong_L Desa_Pulo_Ara Desa_Seuneubok_Lhong

Desa_Cot_M._Blang Desa_Meunasah_Alue_(2) Desa_Cot_Laot Desa_Salah_Sirong_Jaya

Desa_Meurah_(2) Desa_Blang_Pohroh Desa_Aleu_Sijuk Desa_Mon_Mane

Desa_Ulee_Ue Desa_Meunasah_Lueng_(3) Desa_Blang_Bati Desa_Alue_Limeng

Desa_Matang_Teungoh_(2) Desa_Dayah_Blang_Raleu Desa_Buket_Paya Desa_Cot_Meugoe

Desa_Tj._Baro Desa_Meunasah_Blang_(6) Desa_Dayah_Mon_Ara Desa_Cot_Iboeh_Timu

Desa_Angkieng_Barat Desa_Alue_Lamsaba Desa_Calok_(1) Desa_Kuta_Meuligoe_(2)

Desa_Meun._Lincah Desa_Meunasah_Kota Desa_Cot_Kruet_(1) Desa_Lhaksmana

Desa_Meun._Lancok Desa_Paya_Bili_(2) Desa_Tanjong_Selamat

Desa_Meun._Puuk Desa_Jaba

Desa_Tonjongan_Idem Desa_Alue_Gandai

Desa_Geulumpang_Payong_(2) Desa_Neubok_Naleung
Desa_Paya_Timu

Desa_Mulia_(1)

Desa_Pinto_Rimba_(2)

Desa_Alue_Keutapang_(2)

Desa_Tgk._Di_Bathon

Desa_Paya_Barat
111105 111106 111107 111108 111109

Kec._Peusangan Kec._Makmur Kec._Gandapura Kec._Pandrah Kec._Juli

Desa_Mt_Glp_2_Mns_Timu_X Desa_Leube_Me Desa_Keude_Lapang_(2) Desa_Lancok_Ulim Desa_Juli_Cot_Mesjid

Desa_Keude_Mtg_GLP_Dua Desa_Paya_Dua_(4) Desa_Lapang_Barat Desa_Nase_Mee Desa_Juli_Seutuy

Desa_MTG_GLP_II_MNS_Dayah Desa_Leubu_Cot Desa_Lingka_Kuta Desa_Pandra_Kandeh Desa_Juli_Tambo_Tanjong

Desa_Pante_Gajah Desa_Leubu_Mesjid Desa_Lapang_Timu Desa_Panton_(3) Desa_Juli_Keude_dua

Desa_Blang_Asan_(2) Desa_Kuta_Barat Desa_Teupin_Siron Desa_Lhok_Dagang Desa_Juli_Tgk_Di_Lampoh

Desa_Paya_Cut_(1) Desa_Trienggadeng Desa_Ie_Rhop Desa_Pandrah_Janeng Desa_Gleumpang_M._Jim

Desa_Seuneubok_Aceh_(4) Desa_Cot_Kruet_(2) Desa_Ceubo Desa_Garot_(3) Desa_Alue_Unoe

Desa_Panton_Geulima Desa_Blang_Khutang Desa_Paloh_Me Desa_Gamp._Blang Desa_Batee_Raya

Desa_Neuheun_(3) Desa_Buket_Seulamat_(2) Desa_Lhok_Mambang Desa_Kuta_Rusep Desa_Seuneubok_Peureraden

Desa_Matang_Sagoe Desa_Lapehan_Mesjid Desa_Samuti_Krueng Desa_Blang_Samagadeng Desa_Juli_Mee_Teungoh

Desa_Matang_Mesjid Desa_Ulee_Glee_(3) Desa_Cot_Mane_(3) Desa_Panton_Bili_(2) Desa_Seuneubok_Gunci

Desa_Matang_Cot_Paseh Desa_Mon_Ara_(3) Desa_Samuti_Makmur Desa_Alue_Igeuh Desa_Mane_Meujingki

Desa_Cot_Panjoe Desa_Pandak_(1) Desa_Samuti_Rayeuk Desa_Meun._Reudeup Desa_Abeuk_Budi

Desa_Paya_Lipah_(2) Desa_Blang_Dalam_(8) Desa_Cot_Puuk_(2) Desa_Meun._Teungoh Desa_Blang_Ketumba

Desa_Paya_Meuneng Desa_Alue_Dua_(4) Desa_Samuti_Aman Desa_Bantayan_(5) Desa_Pante_Baro

Desa_Keude_Tanjong_(2) Desa_Seun._Baro Desa_Alue_Mangki Desa_Cot_Leubeng Desa_Beuyot

Desa_Tanjong_Paya Desa_Panteu_Brueh Desa_Mon_Keulayu Desa_Ceunebok_Baro Desa_Paya_Cut_(2)

Desa_Tanjong_Nie Desa_Tj._Mulia Desa_Geurugok Desa_Uteun_Krut Desa_Teupin_Mane

Desa_Tanjong_Mesjid_(3) Desa_Blang_Mane_(2) Desa_Blang_Keude Desa_Nase_Barat Desa_Simpang_Jaya_(1)

Desa_Pante_Cut Desa_Meureubo_(3) Desa_Cot_Tufah Desa_Krueng_Simpo

Desa_Blang_Cut_(7) Desa_Blang_Perlak Desa_Cot_Tunong_(2) Desa_Suka_Tani_(2)

Desa_Pulo_Pisang_(2) Desa_Panton_Mesjid Desa_Paya_Baro_(2) Desa_Juli_Seupang

Desa_Pante_Piyeu Desa_Sukarame_(1) Desa_Paloh_Kayekunyet Desa_Bukit_Mulia_(1)

Desa_Meunasah_Nibong Desa_Matang_Kumbang_(3) Desa_Cot_Jabet_(2) Desa_Juli_Meunasah_Tambo

Desa_KR._Baro_Babah_K Desa_Pulo_Teungoh_(2) Desa_Cot_Tube Desa_Alue_Rambong_(3)

Desa_Krueng_B_Mesjid Desa_Batee_Dabai Desa_Pante_Sikumbong Desa_Juli_Meunasah

Teungoh
Desa_Bayu_(5) Desa_Ara_Lipeh Desa_Blang_Guron Desa_Juli_Paya_Ru

Desa_Gampong_Putoh Desa_Dama_Kawan Desa_Paseh_(1)

Desa_Meunasah_Meucap Desa_Paya_Seupat Desa_Juli_Cot_Meurak

Desa_Pante_Ara_(1) Desa_Cot_Rambat Desa_Pante_Peusangan_(1)

Desa_Gampong_R_Dagang Desa_Paya_Kareung Desa_Bale_Panah

Desa_GR._Tambo Desa_Mon_Jeurujak Desa_Ranto_Panyang_(3)

Desa_Kapa_(1) Desa_Tj._Raya Desa_Simpang_Mulia

Desa_Blang_Panjoe Desa_Tj._Mesjid Desa_Seuneubok_Dalam_(8)

Desa_Pantee_Lhong Desa_Blang_Kubu_(2) Desa_Juli_Meunasah_Jok

Desa_Asan_Bideun Desa_Tj._Bungong Desa_Juli_Uruek_Anoe

Desa_C_R_Baroh Desa_Pulo_Gisa

Desa_C_R_Tunong Desa_Ujong_Bayu

Desa_Cot_Nga Desa_Monjambe

Desa_Pulo_Naleung Desa_Blang_Rheue_(1)

Desa_Mata_Mamplam

Desa_Alue_Gleumpang_(1)

Desa_Karieng_(4)

Desa_Krueng_Dheu

Desa_Cot_Ijue

Desa_Cot_Buket
Desa_Nicah_(2)

Desa_Cot_Keuranji

Desa_Paloh_(5)

Desa_C_B_Tunong

Desa_C_B_Baroh

Desa_Cot_Girek_(2)

Desa_Cot_Keumude

Desa_Sagoe_(5)

Desa_Kareueng

Desa_C_B_Barat

Desa_Tanoh_Mirah_(2)

Desa_Seuneubok_Rawa

Desa_Paya_Aboe

Desa_Blang_Rambong_(2)

Desa_Blang_Geulanggang

Desa_Paya_Reuhat

Desa_Uteun_Bunta

Desa_Alue_Udeng

Desa_Alue_Peuno

Desa_Cot_Puuk_(1)

Desa_Pante_Pisang

Desa_Gampong_Baro_(10)

Desa_Blang_Dalam_(7)
111110 111111 111112 111113

Kec._Jangka Kec._Simpang_Mamplam Kec._Peulimbang Kec._Kota_Juang

Desa_Jangka_Mesjid Desa_Rheum_Barat Desa_Keude_Plimbang Desa_Kota_Bireuen

Desa_Jangka_Keutapang Desa_Rheum_Baroh Desa_Krueng_Baro_(2) Desa_Bireuen_MNS_Reulet

Desa_Jangka_Alue_U Desa_Rheum_Timu Desa_Seuneubok_Nalan Desa_Bireuen_MNS_Blang

Desa_Jangka_Alue Desa_B._Kuta_Coh Desa_Rambong_Payong_(2) Desa_Bireuen_MNS_Capa

Desa_Jangka_A._Bie Desa_B._K._Dua_Mns Desa_Seuneubok_Aceh_(5) Desa_Bireuen_Meunasah

Dayah
Desa_Gamp._Meulinteung Desa_Lancang_(4) Desa_S._Plimbing Desa_Bireuen_MNS_TGK_Digadong

Desa_Paya_Bieng Desa_Blang_Teumulek Desa_S._Punti Desa_Geudong-Geudong

Desa_Meunasah_Krueng_(6) Desa_Meun._Mesjid Desa_Uteun_Dikumbong Desa_P_A_Geudong_TGH

Desa_Barat_Lanyan Desa_Jurong_Binjee Desa_Teupin_Panah_(2) Desa_Geudong_Aleu

Desa_Lamkuta_(2) Desa_B._Mane_Dua_Mns Desa_Matang_Kulee Desa_Pulo_Kiton_(2)

Desa_Geundot Desa_B._Mane_Barat Desa_Lancok_Bungo Desa_Lhok_Awe_Teungoh

Desa_Lueng_(2) Desa_Balee_(5) Desa_Uteun_Rungkom Desa_Geulanggang_Teungoh

Desa_Kamboek Desa_Arongan_(2) Desa_Padang_Kasab Desa_Cot_Gapu

Desa_Ruseb_Ara Desa_Meunasah_Mamplam Desa_Seuneubok_Seumawe Desa_Geulanggang_Kulam

Desa_Ruseb_Dayah Desa_Pulo_Dapong Desa_Jambo_Dalam Desa_Geulanggang

Gampong
Desa_Bada_Barat Desa_Ceurucok Desa_Cot_Gleumpang_(1) Desa_Blang_Tingkeum_(2)

Desa_Bada_Timu Desa_Ie_Rhob_Glumpang Desa_Puuek Desa_Buket_Teukueh

Desa_Tanjongan Desa_Ie_Rhob_Barat Desa_Balee_Daka Desa_Blang_Reuling_(2)

Desa_Tanah_Anoe Desa_Ie_Rhob_Timu Desa_Paloh_Pupu Desa_Cot_Jrat

Desa_Lhok_Bugeng Desa_I_R_Babah_Lueng Desa_Seunebok_Teungoh Desa_Cot_Peutek

Desa_Lampoh_Rayeuk_(2) Desa_Glee_Meudong Desa_Garab Desa_Uteun_Reutoh

Desa_Pulo_Reudeup_(1) Desa_Pulo_Drien_(2) Desa_Kuta_Trieng_(2) Desa_Geulanggang_Baro_(2)

Desa_Pulo_Seuna Desa_Meunasah_Dayah_(6) Desa_Baro_(3)

Desa_Linggong Desa_Cot_Trieng_(1)

Desa_Pulo_Blang_(6) Desa_Krueng_Meuseugob

Desa_Pulo_Iboih_(3) Desa_Lhok_Tanoh

Desa_Abeuk_Jaloh Desa_Blang_Tambue

Desa_Pulo_U_(3) Desa_Keude_Tambue

Desa_Alue_Buya_(2) Desa_Meunasah_Asan_(2)

Desa_Alue_Buya_Pasi Desa_Peuneulet_Tunong

Desa_Pante_Sukon Desa_Cure_Tunong

Desa_Pante_Paku Desa_Cure_Baroh

Desa_Bugak_Blang Desa_Peuneulet_Baroh

Desa_Bugak_Mesjid Desa_Ulee_Kareung_(2)

Desa_Bugak_Krueng_Mate Desa_Blang_Panyang_(1)

Desa_Bugak_Krueng Desa_Calok_(2)

Desa_Pante_Ranub Desa_Alue_Leuhop_(2)

Desa_Pulo_Pineung Desa_Paku_(1)
Meunasah_Dua
Desa_Punjot Desa_Lhok_Mane

Desa_Bugeng Desa_Tambue_Barat

Desa_Alue_Kuta Desa_Meunasah_Barat

Desa_Alue_Bayeu_Utang

Desa_Ulee_Cue

Desa_Kuala_Cerape

Desa_Pante_Peusangan_(2)

Desa_Alue_Bie_Pusong
111114 111115 111116 111117 111201

Kec._Kuala_(1) Kec._Peusangan_Siblah Kec._Peusangan_Selatan Kec._Kuta_Blang Kec._Blang_Pidie

Krueng
Desa_Cot_Batee Desa_Lueng_Daneun Desa_Darussalam_(5) Desa_Paloh_Dama Desa_Guhang

Desa_Cot_Unou Desa_Rambong_Payong_(3) Desa_Blang_Mane_(3) Desa_Paya_Rangkuluh Desa_Seunaloh

Desa_Kuta_Baru_(2) Desa_Alue_Kupula Desa_Tj._Beuridi Desa_Paloh_Raya_(3) Desa_Lhung_Asan

Desa_Cot_Gleumpang_(2) Desa_Blang_Cirih Desa_Darul_Aman_(5) Desa_Crueng_Kumbang Desa_Lhung_Tarok

Desa_Cot_Kuta_(1) Desa_Kubu_(4) Desa_Geulanggang_Labu Desa_Tanjong_Siron Desa_Cot_Jeurat

Desa_Glumpang_Baroh Desa_Teupin_Raya_(3) Desa_Teupin_Reudeup Desa_Balee_Mee Desa_Meudang_Ara_(4)

Desa_Krueng_J_Timu Desa_Cot_Aneuk_Batee Desa_Ulee_Jalan_(2) Desa_Buket_Dalam Desa_Keude_Siblah

Desa_Krueng_Juli_Barat Desa_Kubu_Raya Desa_Paya_Crot Desa_Parang_Sikureung_(2) Desa_Kuta_Bahagia

Desa_Cot_Trieng_(2) Desa_Pante_B._Gle_Siblah Desa_Pulo_Panyang Desa_Cot_Baroh_(2) Desa_Kuta_Tinggi_(2)

Desa_L_A_Awe Desa_Pante_B._Kumbang Desa_Me_Ra_Yeuk Desa_Paloh_Peuradi Desa_Mata_Ie_(5)

Desa_Cot_L_Sawa Desa_Pante_B._Bkt._Panyang Desa_Uteun_Gathom Desa_Cot_Mee_(2) Desa_Geulumpang_Payong_(3)

Desa_Cot_U_Sibak_(2) Desa_Alue_Krueb Desa_Lungkuli Desa_Blang_Mee_(2) Desa_Panton_Raya_(1)

Desa_Lancok_Pante_Ara Desa_Alue_Let Desa_Lueng_Baro_(5) Desa_Glee_Putoh Desa_Alue_Manggota

Desa_Lancok-Lancok Desa_Paloh_Mampre_(2) Desa_Mate_Le Desa_Tingkeum_Baro Desa_Lam_Kuta_(2)

Desa_Kareung_(3) Desa_Buket_Sudan Desa_Blang_Cut_(8) Desa_Tingkeum_Manyang Desa_Baharu_(1)

Desa_Bale_Kunyueno Desa_Awe_Geutah Desa_Blang_Pala_(2) Desa_Kulu_(2) Desa_Keude_Paya

Desa_Ujong_Blang_(2) Desa_Cot_Saleuet Desa_Krueng_Beukah_(1) Desa_Babah_Suak_(1) Desa_Pasar_Blang_Pidie

Desa_Ujong_Blang_Mesjid Desa_Alue_Gleumpang_(2) Desa_Ceurek Desa_Ulee_Pusong Desa_Kuta_Tuha_(1)

Desa_Weu_Jangka Desa_Pante_Karya_(1) Desa_Uteun_Raya Desa_Pulo_Nga Desa_Gudang_(1)

Desa_Kuala_Raja Desa_Awe_Geutah_Paya Desa_Pulo_Harapan Desa_Meusee

Desa_Dayah_Baro_(5) Desa_Suwak Desa_Blang_Panjo

Desa_Babah_Jurong_(4)

Desa_Dayah_Panjoe

Desa_Pulo_Blang_(7)

Desa_Im_Budee

Desa_Pulo_Siren

Desa_Jarommah_Me

Desa_Jaromah_Baroh

Desa_Lhok_Nga

Desa_Pulo_Reudeup_(2)

Desa_Geulang._Meunjee

Desa_Geunlang._Panah

Desa_Ujong_Blang_(3)

Desa_Geulang_Rayeuk

Desa_Dayah_Mesjid

Desa_Keurumbok

Desa_Cot_Ara_(4)

Desa_Rancong

Desa_Jambo_Kajeung

Desa_Kulu_Kuta

Desa_Pulo_Awe
111202 111203 111204 111205 111206

Kec._Tangan-Tangan Kec._Manggeng Kec._Susoh Kec._Kuala_Batee Kec._Babah_Rot

Desa_Adan_(1) Desa_Kedai Desa_Pante_Perak Desa_Kota_Bahagia Desa_Pante_Rakyat

Desa_Pante_Geulumpang Desa_Padang_(3) Desa_Durian_Rampak_(1) Desa_Pasar_Kota_Bahagia Desa_Ie_Mirah_(2)

Desa_Mesjid_(7) Desa_Tengah_(2) Desa_Barat_(1) Desa_Geulanggang_Gajah Desa_Gunung_Samarinda

Desa_Gunong_Cut_(2) Desa_Paya_(4) Desa_Palak_Hulu Desa_Kuala_Teurubue Desa_Alue_Jeurejak

Desa_Padang_Kawa Desa_Seuneulop Desa_Palak_Hilir Desa_Blang_Makmur Desa_Blang_Dalam_(10)

Desa_Blang_Padang Desa_Lhok_Puntol Desa_Durian_Jangek Desa_Ponto_Cut Desa_Alue_Peunawa

Desa_Padang_Bak_Jeumpa Desa_Ladang_Panah Desa_Rumah_Dua_Lapis Desa_Alue_Padee Desa_Pante_Cermin_(1)

Desa_Suak_Labu_(1) Desa_Pusu_Ingin_Jaya Desa_Pinang_(1) Desa_Muka_Blang_(1)

Desa_Bineh_Krueng Desa_Panton_Makmur_(1) Desa_Rumah_Panjang Desa_Lhung_Geulumpang

Desa_Drien_Kipah Desa_Ladang_Tuha_I Desa_Baharu_(2) Desa_Padang_Sikabu_(2)

Desa_Drien_Jalo_(2) Desa_Ladang_Tuha_II Desa_Pawoh_(2) Desa_Kampung_Teungoh

Desa_Padang_Bak_Jok Desa_Lhung_Baro Desa_Padang_Baru_(2) Desa_Blang_Panyang_(2)

Desa_Suak_Nibong Desa_Tokoh Desa_Pulau_Kayu Desa_Krueng_Batee_(3)

Desa_Kuta_Bak_Drien Desa_Blang_Manggeng Desa_Ujung_Padang_(5) Desa_Alue_Pisang

Desa_Pante_Raja_(2) Desa_Kedai_Susoh Desa_Lhok_Gajah_(2)

Desa_Sejahtera_(2) Desa_Panjang_Baru_(1) Desa_Ie_Mameh

Desa_Lhok_Pawoh_(2) Desa_Kedai_Palak_Kerambil Desa_Keude_Baro_(2)

Desa_Alue_Rambot_(1) Desa_Ladang_(1) Desa_Lama_Tuha

Desa_Pante_Pirak Desa_Kepala_Bandar

Desa_Ujung_Tanah_(1) Desa_Tengah_(3)

Desa_Gadang_(2)

Desa_Padang_Hilir

Desa_Blang_Dalam_(9)

Desa_Meunasah

Desa_Lampoh_Drien

Desa_Padang_Panjang_(1)

Desa_Rubek_Meupayong

Desa_Cot_Mancang_(3)
111207 111208 111209 111301 111302

Kec._Setia Kec._Jeumpa_(2) Kec._Lembah_Sabil Kec._Blangkejeren Kec._Kutapanjang

Desa_Lhang_(2) Desa_Baru_(2) Desa_Meurandeh_(1) Desa_Kota_Blang_Kejeran Desa_Tampeng

Desa_Rambong_(5) Desa_Alue_Rambot_(2) Desa_Sukadamai_(1) Desa_Penampaan_(2) Desa_Bener_(1)

Desa_Pisang_(2) Desa_Kuta_Jeumpa_(1) Desa_Cot_Bak-U Desa_Bukit_(2) Desa_Ulun_Tanah

Desa_Ujung_Tanah_(2) Desa_Alue_Sungai_Pinang Desa_Meunasah_Sukon_(2) Desa_Bacang_(1) Desa_Kuta_Ujung_(2)

Desa_Alue_Dama_(2) Desa_Cot_Mane_(4) Desa_Meunasah_Tengah Desa_Durin Desa_Beranang

Desa_IE_Lhob Desa_Ladang_Neubok Desa_Geulanggang_Batee Desa_Kampung_Jawa_(1) Desa_Rikit_Dekat

Desa_Tangan-Tangan_Cut Desa_Asoe_Nanggroe Desa_Kuta_Paya_(1) Desa_Porang Desa_Rema_(2)

Desa_Padang_Geulumpang Desa_Ujung_Tanah_(3) Desa_Kute_Lintang_(2) Desa_Rema_Baru

Desa_Ikue_Lhung Desa_Padang_Keulele Desa_Leme Desa_Cike

Desa_Kuta_Makmur Desa_Gele Desa_Kerukunan_Kuta_Pjg.

Desa_Sere Desa_Tampeng_Musara

Desa_Cempa_(1) Desa_Kong_Paluh

Desa_Lempuh

Desa_Palok

Desa_Penggalangan_(1)

Desa_Agusan

Desa_Bustanussalam

Desa_Penampaan_Uken

Desa_Raklunung

Desa_Sepang_(1)
111303 111304 111305 111306 111307 111308

Kec._Rikit_Gaib Kec._Terangun Kec._Pining Kec._Blangpegayon Kec._Puteri_Betung Kec._Dabun_Gelang

Desa_Ampa_Kolak Desa_Jabo Desa_Pining Desa_Gantung_Geluni Desa_Gumpang_(2) Desa_Pangur

Desa_Cane_Toa Desa_Kutesange Desa_Pertik Desa_Kuta_Bukit Desa_Marpunge Desa_Badak_(1)

Desa_Padang_Pasir_(1) Desa_Padang_(4) Desa_Ekan Desa_Bener_Baru Desa_Ramung_Musara Desa_Kendawi

Desa_Pinang_Rugub Desa_Rumpi Desa_Uring_(2) Desa_Blangbengkik Desa_Meloak_Sepakat Desa_Sangir_(1)

Desa_Kuning Desa_Bukut Desa_Gajah_(1) Desa_Kong Desa_Kutelengat_Sepakat Desa_Panglime_Linting

Desa_Mangang Desa_Terangon Desa_Pintu_Rime Desa_Ume_Lah Desa_Singah_Mulo_(1) Desa_Blangtemung

Desa_Rempelam Desa_Rempelan_Pinang Desa_Pepelah Desa_Cinta_Maju_(1) Desa_Uning_Pune Desa_Rerebe_(1)

Desa_Cane_Uken Desa_Soyo Desa_Pasir_Putih_(2) Desa_Porang_Ayu Desa_Gumpang_Lempuh Desa_Uning_Gelung

Desa_Tungel Desa_Terlis Desa_Lesten Desa_Tetingi Desa_Putri_Betung Desa_Uning_Sepakat

Desa_Kota_Rikit_Gaib Desa_Kute_Reje_(2) Desa_Anak_Reje

Desa_Lukup_Baru Desa_Persada_Tongra Desa_Rak_Lintang

Desa_Penomon_Jaya Desa_Berhut Desa_Akang_Siwah

Desa_Tungel_Baru Desa_Gewat_(2)

Desa_Pantan_Lues_(1)

Desa_Makmur_Jaya_(2)

Desa_Blang_Kuncir

Desa_Reje_Pudung

Desa_Garut_(1)

Desa_Telege_Jernih

Desa_Rime_Jaya

Desa_Lestari_(1)

Desa_Gawar_Belangi

Desa_Blang_Kala
111309 111310 111311 111401 111402

Kec._Blangjerango Kec._Teripe_Jaya Kec._Pantan_Cuaca Kec._Teunom Kec._Krueng_Sabee

Desa_Penosan_(2) Desa_Perlak_(2) Desa_Seneran Desa_Keude_Teunom Desa_Bahagia_(2)

Desa_Sekuelen Desa_Rerebe_(2) Desa_Remukut Desa_Alue_Ambang Desa_Sentosa_(3)

Desa_Akul Desa_Pasir_(1) Desa_Kenyaran Desa_Padang_Kleng Desa_Dayah_Baro_(6)

Desa_Gegarang_(3) Desa_Setul Desa_Tetinggi Desa_Panton_(4) Desa_Gampong_Blang_(4)

Desa_Peparik_Gaib Desa_UPT_Paya_Kumer Desa_Atu_Kapur Desa_Pasi_Tolak_Bala Desa_Keutapang_(11)

Desa_Penosan_Sepakat Desa_UPT_Pantan_Kela Desa_Suri_Musara Desa_Gampong_Baru Desa_Panton_Makmur_(2)

Desa_Tingkem Desa_Buntul_Musara Desa_UPT_Aih_Selah Desa_Rambong_Payong_(4) Desa_Keude_Krueng_Sabe

Desa_Ketukah Desa_Kuala_Jernih Desa_Cane_Baru Desa_Pasi_Pawang Desa_Kabong

Desa_Peparik_Dekat Desa_Uyem_Beriring Desa_Kuning_Kurnia Desa_Blang_Baro_(1) Desa_Padang_Datar_(1)

Desa_Blang_Jerango Desa_Pulo_Gelime Desa_Tanoh_Anoe_(3) Desa_Datar_Luas

Desa_Tanoh_Manyang Desa_Ranto_Panyang_(4)

Desa_Batee_Roo Desa_Buntha

Desa_Seuneubok_Padang Desa_Panggong_(2)

Desa_Seumira Desa_Curek

Desa_Kubu_(5) Desa_Alue_Tho_(3)

Desa_Alue_Meuraxa Desa_Mon_Mata_(2)

Desa_Paya_Baro_(3) Desa_Paya_Seumantok

Desa_Teupin_Ara_(2)

Desa_Cot_Trap

Desa_Leung_Gayo

Desa_Pasi_Geulima

Desa_Pasi_Timon
111403 111404 111405 111406 111407

Kec._Setia_Bhakti Kec._Sampoiniet Kec._Jaya Kec._Panga Kec._Indra_Jaya_(2)

Desa_Sawang_(4) Desa_Lhok_Kruet Desa_Pante_Cermin_(2) Desa_Keude_Panga Desa_Ujung_Muloh

Desa_Lhok_Geulumpang_(2) Desa_Pulo_Raya_(3) Desa_Sabet Desa_Kuta_Tuha_(2) Desa_Jangeut

Desa_Padang_(5) Desa_Meunasah_Kulam_(3) Desa_Sango_(1) Desa_Tuwi_Kareung_(1) Desa_Meunasah_Rayeuk_(3)

Desa_Gunong_Meunasah Desa_Crak_Mong Desa_Mareu Desa_Ladang_Baro_(3) Desa_Mukhan

Desa_Sapek_(1) Desa_Alue_Gro Desa_Lam_Asan_(4) Desa_Panton_Krueng_(1) Desa_Meunasah_Teungoh_(6)

Desa_Pante_Kuyun Desa_Kuala_Ligan Desa_Alue_Rayeuk Desa_Gle_Putoh_(2) Desa_Meunasah_Tutong_(2)

Desa_Gle_Seubak Desa_Babah_Nipah Desa_Sapek_(2) Desa_Alue_Pande Desa_Babah_Dua_(1)

Desa_Gampong_Baroh_(3) Desa_Jeumpeuk Desa_Lambaroh Desa_Batee_Meutudong Desa_Alue_Mie

Desa_Lhok_Timon Desa_Cot_Langsat Desa_Meudheun Desa_Gampong_Harapan Desa_Teumareum

Desa_Gampong_Baro_(11) Desa_Mata_IE_(6) Desa_Babah_Ie Desa_Gunong_Buloh_(2) Desa_Kuala_(1)

Desa_Lhok_Buya Desa_Blang_Monlueng Desa_Ujong_Sedheun Desa_Gunong_Meulinteung Desa_Meudhang_Ghon

Desa_Lhok_Bot Desa_Krueng_No Desa_Kreung_Tunong Desa_Alue_Abed Desa_Kareung_Ateuh

Desa_Paya_Laot Desa_Seumantok_(3) Desa_Jambo_Masi Desa_Gunong_Mantok Desa_Keude_Unga

Desa_Ranto_Sabon Desa_Lam_Tui Desa_Alue_Raya_(4) Desa_Ceunamprong

Desa_Ligan Desa_Pasar_Lamno Desa_Alue_Teungoh

Desa_Ie_Jeureungeh Desa_Meunasah_Weh Desa_Babah_Ceupan

Desa_Kuala_Bakong Desa_Bak_Paoh Desa_Tuwi_Empeuk

Desa_Cot_Punti_(2) Desa_Babah_Krueng_(3) Desa_Panton_Kabu

Desa_Krueng_Ayon Desa_Cot_Dulang Desa_Tuwi_Kayee

Desa_Lam_Durian Desa_Alue_Piet

Desa_Putue

Desa_Gle_Putoh_(1)

Desa_Pante_Keutapang

Desa_Lam_Me

Desa_Meunasah_Serba

Desa_Leupe_(2)

Desa_Meutara

Desa_Lhuet

Desa_Gle_Jong

Desa_Darat_(1)

Desa_Gampong_Baro_(12)

Desa_Panton_Makmur_(3)

Desa_Rumpet_(2)

Desa_Nusa_(2)
111408 111409 111501 111502 111503

Kec._Darul_Hikmah Kec._Pasie_Raya Kec._Kuala_(2) Kec._Seunagan Kec._Seunagan_Timur

Desa_Patek Desa_Pulo_Tinggi Desa_Lawa_Batu Desa_Jeuram Desa_Blang_Penyang

Desa_Gampong_Baro_Patek Desa_Alue_Krueng Desa_Jogja Desa_Pante_Ceureumen Desa_Meugat_Meh

Desa_Blang_Dalam_(11) Desa_Pasi_Teubee Desa_Ujong_Sikuneng Desa_Kuta_Baro_Jeuram Desa_Lhok_Pange

Desa_Pajar Desa_Timpleng Desa_Blang_Muko Desa_Parom Desa_Blang_Lango

Desa_Reuntang Desa_Krueng_Beukah_(2) Desa_Pulo_Ie_(4) Desa_Peureulak_(2) Desa_Tuwi_Meuleusong

Desa_Cot_Pange Desa_Tuwi_Kareung_(2) Desa_Purworejo_(1) Desa_Kuta_Sayeh Desa_Blang_Geudong

Desa_Arongan_(3) Desa_Lhok_Guci_(2) Desa_Blang_Baro_(2) Desa_Blang_Baro_(3) Desa_Blang_Teungku

Desa_Paya_Santeut Desa_Tuwi_Peuriya Desa_Alue_Ie_Mameh Desa_Padang_(6) Desa_Sawang_Mane

Desa_Kreung_Tho Desa_Sarah_Raya Desa_Ujong_Pasi Desa_Alue_Tho_(4) Desa_Keude_Neulop

Desa_Panton_Krueng_(2) Desa_Alue_Jang Desa_Simpang_Peut_(4) Desa_Lhok_Parom Desa_Kila_(1)

Desa_Alue_Gajah_(1) Desa_Ceuracee Desa_Blang_Teungoh_(3) Desa_Sapek_(3) Desa_Kandeh

Desa_Sayeung Desa_Alue_Punti_(2) Desa_Ujong_Padang Desa_Alue_Dodok Desa_Cot_Gud

Desa_Gunong_Cut_(3) Desa_Bintah_(2) Desa_Cot_Kumbang_(3) Desa_Cot_Kumbang_(4) Desa_Kabu_Baroh

Desa_Ujong_Rimba Desa_Buket_Keumuning Desa_Blang_Bintang Desa_Kuta_Kumbang Desa_Kabu_Tunong

Desa_Lamteungoh Desa_Ujong_Patihah Desa_Nigan Desa_Keude_Linteung

Desa_Gampong_Baro Desa_Kuta_Makmue Desa_Gampong_Cot_(3) Desa_Meurandeh_Suak

Lamtengoh
Desa_Babah_Dua_(2) Desa_Gunong_Reubo Desa_Blang_Pateuk Desa_Uteun_Pulo

Desa_Masen Desa_Blang_Puuk_Nigan Desa_Cot_Manyang_(2)

Desa_Teupin_Asan Desa_Krueng_Ceh Desa_Pulo_Teungoh_(3)

Desa_Bantan_(1) Desa_Cot_Dirui

Desa_Cot_Lele Desa_Cot_Teuku_Dek

Desa_Rambong_Rayeuk Desa_Sapeng

Desa_Paya_Udeung Desa_Peuleukung

Desa_Alue_Buloh_(2) Desa_Paya_(5)

Desa_Kuta_Paya_(2) Desa_Blang_Preh_(2)

Desa_Krueng_Ceuko Desa_Blang_Ara_Keude

Desa_Lhok_Padang Desa_Blang_Ara_Gampong

Desa_Kuta_Aceh Desa_Ie_Beudoh

Desa_Krueng_Mangkom Desa_Blang_Bayu_(2)

Desa_Latong Desa_Mon_Bateung

Desa_Paya_Undan Desa_Suak_Peureubong

Desa_Blang_Puuk_Kulu Desa_Krueng_Kulu

Desa_Blang_Murong Desa_Cot_Punti_(3)

Desa_Kulu_(3) Desa_Lhok_Mesjid

Desa_Rambong_Cut
111504 111505 111506 111507 111508

Kec._Beutong Kec._Darul_Makmur Kec._Suka_Makmue Kec._Kuala_Pesisir Kec._Tadu_Raya

Desa_Blang_Seunong_(4) Desa_Lamie Desa_Lueng_Baro_(6) Desa_Suak_Puntong Desa_Alue_Bata

Desa_Pante_Ara_(2) Desa_Kuta_Trieng_(3) Desa_Alue_Kambuk Desa_Gampong_Lhok Desa_Gunong_Sapek

Desa_Gunong_Nagan Desa_Gelanggang_Gajah Desa_Kuta_Padang_(5) Desa_Kuala_Baro Desa_Sarah_Mantok

Desa_Tuwi_Bunta Desa_Kayee_Unoe Desa_Suak_Bilie Desa_Padang_Rubek Desa_Pasie_Luah

Desa_Blang_Mesjid Desa_Blang_Baro_(4) Desa_Macah Desa_Pulo_(3) Desa_Gunong_Geulugo

Desa_Blang_Neuang Desa_Alue_Bilie_(3) Desa_Seumambek Desa_Langkak Desa_Gunong_Keupok

Desa_Panton_Bayam Desa_Suka_Raja_(1) Desa_Cot_Kuta_(2) Desa_Kuala_Tuha Desa_Gunong_Pungki

Desa_Blang_Baro_P._Raga Desa_Gunong_Cut_(4) Desa_Kabu_Blang_Sapek Desa_Kubang_Gajah Desa_Alue_Siron

Desa_Krueng_Cut Desa_Suka_Jadi_(1) Desa_Cot_Peuradi Desa_Kuala_Trang Desa_Cot_Mue

Desa_Blang_Leumak Desa_Tuwi_Buya_(2) Desa_Blang_Sapek Desa_Cot_Rambong_(2) Desa_Babah_Rot

Desa_Babah_Krueng_(4) Desa_Ujong_Lamie Desa_Lhok_Beutong Desa_Padang_Panyang Desa_Babah_Dua_(3)

Desa_Blang_Seumot Desa_Suak_Palembang Desa_Gampong_Teungoh_(5) Desa_Arongan_(4) Desa_Batu_Raja_(1)

Desa_Lhok_Seumot Desa_Alue_Waki Desa_Lhok_Rameuan Desa_Jati_Rejo_(1) Desa_Simpang_Jaya_(2)

Desa_Meunasah_Pante_(3) Desa_Alue_Geutah Desa_Blang_Muling Desa_Purwodadi_(2) Desa_Sumber_Daya

Desa_Kuta_Jeumpa_(2) Desa_Krueng_Alem Desa_Krak_Tampai Desa_Leung_Teuku_Ben Desa_Ranto_Selamat

Desa_Blang_Dalam_(12) Desa_Alue_Rambot_(3) Desa_Meureubo_(4) Desa_Purwosari_(1) Desa_Alue_Seupeung

Desa_Keude_Seumot Desa_Krueng_Seumanyam Desa_Kuta_Baro_Blang Desa_Krueng_Itam

Muling
Desa_Blang_Baro_Rambong Desa_Pulo_Teungoh_(4) Desa_Alue_Peusaja Desa_Alue_Gajah_(3)

Desa_Ujong_Blang_(4) Desa_Karang_Anyer_(1) Desa_Alue_Gajah_(2) Desa_Alue_Labu

Desa_Meunasah_Krueng_(7) Desa_Kuala_Seumanyam Desa_Gapa_Garu

Desa_Meunasah_Dayah_(7) Desa_Pulo_Ie_(5) Desa_Kuala_Tadu

Desa_Meunasah_Teungoh_(7) Desa_Pulo_Kruet Desa_Cot_Mee_(3)

Desa_Kulam_Jerneh Desa_Alue_Kuyun_(2)

Desa_Bumi_Sari_(1) Desa_Alue_Raya_(5)

Desa_Alue_Jampak

Desa_Suka_Mulia_(2)

Desa_Simpang_Dua_(2)

Desa_Sido_Jadi

Desa_Serba_Jadi_(1)

Desa_Serba_Guna

Desa_Sp._Deli_Kilang

Desa_Panton_Bayu

Desa_Ujong_Tanjong_(1)

Desa_Suka_Ramai_(1)

Desa_Ladang_Baro_(4)

Desa_Alue_Bateung_Brok

Desa_Sp._Deli_Kampong

Desa_Blang_Luah

Desa_Sumber_Makmur_(1)

Desa_Makarti_Jaya_(1)
111509 111510 111601 111602

Kec._Tripa_Makmur Kec._Beutong_Ateuh Kec._Manyak_Payed Kec._Bendahara

Banggalang
Desa_Kuala_Tripa Desa_Blang_Puuk Desa_Simpang_Lhee_(3) Desa_Mesjid_Sungai_Iyu

Desa_Babah_Lueng_(2) Desa_Babah_Suak_(2) Desa_Buket_Panyang_Sa Desa_Alue_Cantek

Desa_Drien_Tujoh_(1) Desa_Kuta_Teungoh Desa_Buket_Panyang_Dua Desa_Tanjong_Lipat_I

Desa_Lueng_Keube_Jagat Desa_Blang_Meurandeh Desa_Seuneubok_Baro_(6) Desa_Tanjong_Lipat_II

Desa_Kabu_(2) Desa_Sampaimah Desa_Seuneubok_Dalam

Mesjid
Desa_Pasie_Keube_Dom Desa_Krueng_Sikajang Desa_Bandar_Baru_(1)

Desa_Neubok_Yee_PK Desa_Seuneubok_Punti_(4) Desa_Cinta_Raja_(1)

Desa_Neubok_Yee_PP Desa_Mesjid_(8) Desa_Kuala_Genting

Desa_Mon_Dua Desa_Paya_Ketenggar Desa_Bandar_Khalifah_(1)

Desa_Ujong_Krueng Desa_Pahlawan_(1) Desa_Suka_Mulia

Bendahara
Desa_Panton_Pange Desa_Matang_Ara_Aceh Desa_Seuneubok_Aceh_(6)

Desa_Ie_Bintah Desa_Tengku_Tinggi

Desa_Geudham Desa_Perk._Sungai_Iyu

Desa_Geulanggang_Merak Desa_Marlempang

Desa_Bukit_Paya Desa_Balai_(2)

Desa_Dagang_Setia Desa_Lubok_Bathil

Desa_Meunasah_Paya Desa_Lambung_Blang

Desa_Benteng_Anyer Desa_Tanjong_Parit

Desa_Tanjong_Neuraca Desa_Tanjong_(7)

Desa_Lueng_Manyo Desa_Raja_(1)

Desa_Tualang_Baro Desa_Tumpok_Teungoh_(2)

Desa_Lhok_Medang_Ara Desa_Upah

Desa_Kaseh_Sayang Desa_Perk._Upah

Desa_Seuneubok_Pidie_(4) Desa_Matang_Teupah

Desa_Matang_Cincin Desa_Seuneubok_Dalam
Upah
Desa_Matang_Ara_Jawa Desa_Mesjid_Bendahara

Desa_Meurandeh_(2) Desa_Teluk_Kemiri

Desa_Raja_Tuha Desa_Teluk_Kepayang_(1)

Desa_Ujong_Tanjong_(2) Desa_Teluk_Halban

Desa_Alue_Ie_Puteh Desa_Rantau_Pakam

Desa_Alue_Sentang_(2) Desa_Tanjong_Binjei

Desa_Seuneubok_Cantek Desa_Tanjong_Mulia

Desa_Sapta_Marga_(1) Desa_Kuala_Penaga

Desa_Paya_Baru

Desa_Bandung_Jaya_(1)

Desa_Pandan_Sari_(2)
111603 111604 111605 111606 111607

Kec._Karang_Baru Kec._Seruway Kec._Kota_Kualasinpang Kec._Kejuruan_Muda Kec._Tamiang_Hulu

Desa_Kesehatan Desa_Seruway/Peukan Desa_Kota_Kuala_Simpang Desa_Bukit_Rata_(2) Desa_Alur_Tani_I

Desa_Suka_Jadi_(2) Desa_Binjai_(1) Desa_Perdamaian_(3) Desa_Pangkalan_(1) Desa_Alur_Tani_II

Desa_Menanggini Desa_Pantai_Balee Desa_Sriwijaya_(1) Desa_Tanjung_Mancang Desa_Bandar_Khalifah_(2)

Desa_Tanjong_Karang Desa_Padang_Langgis Desa_Bukit_Tempurung Desa_Simpang_Kanan_(1) Desa_Kaloy

Desa_Bundar_(1) Desa_Suka_Ramai_Satu Desa_Kota_Lintang Desa_Tanjung_Genteng Desa_Perk._Pulai_Tiga

Desa_Dalam_(3) Desa_Suka_Ramai_Dua Desa_Gerenggam Desa_Harum_Sari

Desa_Tana_Terban Desa_Perkebunan_Seruway Desa_Suka_Makmur_(6) Desa_Bandar_Setia_(1)

Desa_Air_Tenang_(1) Desa_Gedung_Biara Desa_Alur_Selabu Desa_Rongoh

Desa_Johar Desa_Alur_Alim Desa_Sungai_Liput Desa_Wono_Sari_(1)

Desa_Tupah Desa_Tualang_(4) Desa_Kebun_Sungai_Liput

Desa_Banai_(1) Desa_Matang_Sentang Desa_Purwodadi_(3)

Desa_Rantau_Panjang_(3) Desa_Air_Masin Desa_Kp._Jawa_Sungai_L

Desa_Meudang_Ara_(5) Desa_Sidodadi_(2) Desa_Sidodadi_S_Liput

Desa_Pahlawan_(2) Desa_Perkebunan_Gd_Biara Desa_Karang_Jadi_(1)

Desa_Alur_Selaras Desa_Muka_Sungai_Kuruk Desa_Seumadam

Desa_Paya_Tampah_(2) Desa_Paya_Udang

Desa_Alur_Baung Desa_Gelung_(1)

Desa_Kebun_T._Terban Desa_Kampung_Baru_(5)

Desa_Kebun_Medang_Ara Desa_Kuala_Pusong_Kapal

Desa_Kebun_Afdeling_S Desa_Sungai_Kuruk_I

Desa_Paya_Awe Desa_Sungai_Kuruk_II

Desa_Simpang_Empat_(3) Desa_Sungai_Kuruk_III

Desa_Paya_Kulbi Desa_Tangsi_Lama

Desa_Alur_Bemban Desa_Lubuk_Damar

Desa_Paya_Meta

Desa_Tanjong_Seumantoh

Desa_Kebun_Bukit_Keranji

Desa_Kb_Tj._Seumentotoh

Desa_Bukit_Panjang_(1)

Desa_Alue_Lhok_(6)

Desa_Sukajadi_Paya_Bj
111608 111609 111610 111611 111612

Kec._Rantau Kec._Banda_Mulia Kec._Bandar_Pusaka Kec._Tenggulun Kec._Sekerak

Desa_Benua_Raja_(1) Desa_Telaga_Meuku_Sa Desa_Aras_Sembilan Desa_Tebing_Tinggi_(1) Desa_Banda_Mahligai

Desa_Landuh Desa_Telaga_Meuku_Dua Desa_Jambo_Rambong Desa_Rimba_Sawang Desa_Sekerak_Kiri

Desa_Paya_Bedi Desa_Alur_Nunang Desa_Blang_Kandis Desa_Tenggulun_(1) Desa_Pantai_Tinjau

Desa_Ingin_Jaya_(2) Desa_Tanjong_Keuramat Desa_Alur_Jambu Desa_Selamat_(1) Desa_Pantai_Perlak

Desa_Suka_Rahmat_(1) Desa_Matang_Seping Desa_Perk._Alur_Jambu Desa_Simpang_Kiri Desa_Kebon_Batang_Ara

Desa_Suka_Jadi_(3) Desa_Kampung_Besar_(1) Desa_Batang_Ara Desa_Sekerak_Kanan

Desa_Kampong_Durian Desa_Paya_Rahat Desa_Perupuk_(1) Desa_Lubuk_Sidup

Desa_Rantau_Pauh Desa_Suka_Jadi_(4) Desa_Serba Desa_Sekumur

Desa_Alur_Cucur Desa_Suka_Mulia_(4) Desa_Sunting Desa_Tj._Gelumpang

Desa_Pertamina_(2) Desa_Suka_Damai_(7) Desa_Rantau_Bintang Desa_Pematang_Durian

Desa_Kebun_Rantau Desa_Babo_(1) Desa_Juar

Desa_Alur_Manis Desa_Pantai_Campa Desa_Sulum

Desa_Jamur_Jelatang Desa_Pengidam Desa_Suka_Makmur_(7)

Desa_Suka_Rakyat_(1) Desa_Bengkelang Desa_Baling_Karang

Desa_Jamur_Labu Desa_Batu_Bedulang

Desa_Suka_Mulia_(3)
111701 111702 111703 111704 111705

Kec._Pintu_Rime_Gayo Kec._Permata Kec._Syiah_Utama Kec._Bandar_(1) Kec._Bukit

Desa_Blang_Rakal Desa_Bener_Pepanyi Desa_Belang_Panu Desa_Bahgie_Bertona Desa_Bale_Atu_(2)

Desa_Neger_Antara Desa_Bintang_Bener_(2) Desa_Gerpa Desa_Bathin_Baru Desa_Bale_Redelong

Desa_Alur_Cincin Desa_Bintang_Permata Desa_Goneng Desa_Blang_Pulo_(1) Desa_Batin_Wih_Pongas

Desa_Pantai_Sinaku Desa_Buntul_Peteri Desa_Kerlang Desa_Bukit_Wih_Ilang Desa_Blang_Ara_(3)

Desa_Bintang_Beringin Desa_Darul_Aman_Ramung Desa_Kute_Lah_Lane Desa_Hakim_Wih_Ilang Desa_Blang_Sentang

Desa_Taman_Firdaus Desa_GLP_Wih_Tenag_Uken Desa_Pasir_Putih_(3) Desa_Jana_Rata Desa_Blang_Tampu

Desa_Uning_Mas Desa_Pantan_Tengah_Jaya Desa_Payung_(1) Desa_Keramat_Jaya_(1) Desa_Bujang_(2)

Desa_Perdamaian_(4) Desa_Penosan_Jaya Desa_Rusip_(2) Desa_Lewa_Jadi Desa_Burni_Telong

Desa_Ulu_Naron Desa_Ramung_Jaya Desa_Tembolon Desa_Muyang_Kute_Mangku Desa_Delung_Tue

Desa_Pantan_Lah Desa_Seni_Antara Desa_Uning_(2) Desa_Pakat_Jeroh Desa_Hakim_Tunggul_Naru

Desa_Pancar_Jelobok Desa_Temas_Mumanang Desa_Wihni_Durin_(2) Desa_Paya_Baning Desa_Isaq_Busur

Desa_Alur_Gading Desa_Wih_Tenang_Toa Desa_Rata_Mulie Desa_Petukel_Blang_Jorong Desa_Kenawat_Redlong

Desa_Rimba_Raya Desa_Wih_Tenang_Uken Desa_Tempen_Baru Desa_Pondok_Baru_(1) Desa_Kute_Lintang_(3)

Desa_Singah_Mulo_(2) Desa_Ayu_Ara Desa_Geruti_Jaya Desa_Pondok_Gajah Desa_Panji_Mulia_I

Desa_Simpang_Lancang Desa_Ceding_Ayu Desa_Pondok_Ulung Desa_Panji_Mulia_II

Desa_Wih_Porak_(2) Desa_Uning_Sejuk Desa_Puja_Mulia Desa_Pasar_Simpang_Tiga

Desa_Bener_Meriah Desa_Suku_Sara_Tengke Desa_Purwosari_(2) Desa_Reje_Guru

Desa_Musara-58 Desa_Rikit_Musara Desa_Selamat_Rejo Desa_Rembele

Desa_Musara_Pakat Desa_Jungke_(1) Desa_Sidodadi_(3) Desa_Sidie_Jadi

Desa_Rata_Ara Desa_Burni_Pase Desa_Simpang_Utama Desa_Tingkem_Asli

Desa_Gemasih Desa_Bale_Musara Desa_Suku_Wih_Ilang Desa_Tingkem_Benyer

Desa_Pulo_Intan Desa_Pemanggo Desa_Tanjung_Pura_(1) Desa_Tingkem_Bersatu

Desa_Blang_Ara_(2) Desa_Jelobok Desa_Wonosari_(1) Desa_Ujung_Gele_(2)

Desa_Kepies Desa_Mutiara_(4) Desa_Uning_Bersah

Desa_Timur_Jaya Desa_Tansaran_Bidin Desa_Uning_Teritit

Desa_Bale_Purnama Desa_Jadi_Sepakat Desa_Waq_Pondok_Sayur

Desa_Tawar_Bengi Desa_Selisih_Mara Desa_Babussalam_(3)

Desa_Kala_Nempan Desa_Paya_Gajah_(2)

Desa_Gunung_Antara Desa_Kute_Tanjung

Desa_Gele_Semayang Desa_Meluem

Desa_Tawar_Sedenge Desa_Delung_Asli

Desa_Beranun_Teleden Desa_Pilar_Jaya_(2)

Desa_Remang_Ketike_Jaya Desa_Serule_Kayu

Desa_Makmur_Sentosa Desa_Uring_(3)

Desa_Mupakat_Jadi

Desa_Kute_Kering

Desa_Blang_Panas

Desa_Mutiara_Baru

Desa_Bukit_Bersatu

Desa_Godang
111706 111707 111708 111709 111710

Kec._Wih_Pesam Kec._Timang_gajah Kec._Bener_Kelipah Kec._Mesidah Kec._Gajah_Putih

Desa_Blang_Paku_(2) Desa_Bandar_Lampahan Desa_Batin_Bandar_Jaya Desa_Cemparan_Lama Desa_Simpang_Rahmat

Desa_Bandar_Baru_(2) Desa_Blang_Rongka Desa_Jongok_Meluem_(2) Desa_Cemparam_Pakat Desa_Gajah_Putih

Jeroh
Desa_Karang_Rejo_(1) Desa_Cekal_Baru Desa_Suku_Bener Desa_Cemparam_Jaya Desa_Gayo_Setie

Desa_Pante_Raya Desa_Gegur_Sepakat Desa_Bener_Lukup_II Desa_Pantan_Kuli Desa_Umah_Besi

Desa_Simpang_Bolek Desa_Karang_Jadi_(2) Desa_Gunung_Musara Desa_Simpang_Renggali Desa_Pante_Karya_(2)

Desa_Simpang_Teririt Desa_Lampahan Desa_Bener_Kelipah_Selatan Desa_Jamur_Atu Desa_Meriah_Jaya

Desa_Suka_Jadi_(5) Desa_Setie Desa_Bintang_Musara Desa_Sosial_(1) Desa_Timang_Gajah

Desa_Suka_Makmur_(8) Desa_Simpang_Layang Desa_Kala_Tenang Desa_Gunung_Sayang Desa_Pantan_Lues_(2)

Desa_Suka_Rami_Atas Desa_Suka_Damai_(8) Desa_Bener_Kelipah_Utara Desa_Amor_(1) Desa_Alam_Jaya_(1)

Desa_Suka_Rami_Bawah Desa_Tunyang Desa_Lot_Bener_Kelipah Desa_Buntul_Gayo Desa_Reronga

Desa_Syura_Jadi Desa_Datu_Beru_Tunyang Desa_Nosar_Tawar_Jaya Desa_Wih_Resap

Desa_Jamur_Uluh Desa_Kenine Desa_Nosar_Baru Desa_Wer_Tingkem

Desa_Gegerung_(1) Desa_Rembune Desa_Perumpaken_Benjadi

Desa_Merie_Satu Desa_Damaran_Baru Desa_Hakim_Peteri_Pintu

Desa_Blang_Menara Desa_Fajar_Harapan_(2) Desa_Simpur_(1)

Desa_Bukit_Pepanyi Desa_Mude_Benara

Desa_Wih_Pesam_(2) Desa_Kampung_Baru_(6)

Desa_Cinta_Damai_(3) Desa_Pantai_Pediangin

Desa_Mekar_Jadi_Ayu Desa_Bumi_Ayu_(1)

Desa_Bener_Mulie Desa_Kulem_Para_Kanis

Desa_Blang_Kucak Desa_Mekar_Ayu

Desa_Wonosobo_(1) Desa_Lampahan_Barat

Desa_Lut_Kucak Desa_Lampahan_Timur

Desa_Kebun_Baru_(2) Desa_Timang_Rasa_(2)

Desa_Simpang_Antara Desa_Gunung_Tunyang

Desa_Jamur_Ujung Desa_Bukit_Tunyang

Desa_Suka_Makmur_Timur Desa_Linung_Bale

Desa_Pantan_Kemuning

Desa_Sumber_Jaya_(1)

Desa_Bukit_Mulie
111801 111802 111803 111804 111805

Kec._Meureudu Kec._Ulim Kec._Jangka_Buaya Kec._Bandar_Dua Kec._Meurah_Dua

Desa_Meunasah_Balek Desa_Dayah_Boroh Desa_Muko_Jurong Desa_Keude_Ulee_Gle Desa_Lhok_Sandeng

Desa_Kota_Meurendu Desa_Reuleut Desa_Kuta_Baroh Desa_gampong_Ule_Gle Desa_Sara_Mane

Desa_Mesjid_Tuha_(2) Desa_Sambungan_Baro Desa_Muko_Meugit Desa_Blang_Dalam_(13) Desa_Seunong_(2)

Desa_Rungkom_(2) Desa_Tijiem_Husen Desa_Kiran_Dayah Desa_Pulo_(4) Desa_Lamcok

Desa_Blang_Awe_(3) Desa_Meunasah_Krueng_(8) Desa_Kiran_Baroh Desa_Gampong_Baro_(13) Desa_Meunasah_Kulam_(5)

Desa_Mayang_Lancot Desa_Geulanggang Desa_Kiran_Meunasah_Raya Desa_Muko_Kuthang Desa_Meunasah_Teungoh_(8)

Desa_Manyang_Cut Desa_Mesjid_Ulim_Baroh Desa_Kiran_Meunasah Desa_Uteun_Bayu Desa_Meunasah_Bie

Lueng
Desa_Beurawang_(2) Desa_Pulo_Lhok_(2) Desa_K._Mns._Beureumbang Desa_Alue_Ketapang Desa_Meunasah_Raya_(2)

Desa_Rhing_Blang Desa_Dayah_Leubue Desa_Meunasah_Mee_(5) Desa_Jaulanga_Barat Desa_Geunteng_(2)

Desa_Ring_Krueng Desa_Tijiem_Daboh Desa_Meunasah_Kumbang_(3) Desa_Kumba_(1) Desa_Kampong_Blang_(3)

Desa_Rhing_Tunong Desa_Keude_Ulim Desa_Meunasah_Krueng_(9) Desa_Babah_Kreung Desa_Meunasah_Blang_Cut

Desa_Meunasah_Lhok_(3) Desa_Meunasah_Bueng Desa_Buket_Teungoh Desa_Pohroh_(2) Desa_Dayah_Kruet

Desa_Meuraksa_(2) Desa_Balee_Ulim Desa_Reuleu_Mangat Desa_Seunong_(1) Desa_Meunasah_Mancang_(2)

Desa_Pulo_U_(4) Desa_Grong_Grong_Capa Desa_Gampong_Cot_(4) Desa_Alue_Mee Desa_Mensh._Dayah_Usen

Desa_Geuleudah Desa_Meunasah_Kumbang_(2) Desa_Jurong_Binje Desa_Blang_Kuta_(3) Desa_Lueng_Bimba

Desa_Dayah_Timur Desa_Tanjong_Ulim Desa_Jurong_Teungoh Desa_Drien_Tujoh_(2) Desa_Beuringen_(3)

Desa_Bunot Desa_Mesjid_Ulom_Tunong Desa_Jurong_Ara Desa_Alue_Sane Desa_Buanga

Desa_Glimpang_Tutong Desa_Pulo_Ulim Desa_Keude_Jangka_Buya Desa_Gaharu_(1) Desa_Jurong_(5)

Desa_Meunasah_Hagu_(3) Desa_Siblah_Coh Desa_Lhok_Pusong Desa_Pante_Beureunee

Desa_Pohroh_(1) Desa_Bidok Desa_Paya_Pisang_Klat

Desa_Kudrang Desa_Pante_Cot_Baloi Desa_Cot_Geureufai

Desa_Lampoh_Lada_(2) Desa_Meunesah_Pupu Desa_Muko_Dayah

Desa_Mulieng Desa_Nanggroe_Barat Desa_Muko_Buloh

Desa_Dayah_Tuha Desa_Nanggroe_Timur Desa_Peulakan_Tunong

Desa_Rumpuen Desa_Meunasah_Mesjid_(3) Desa_Adan_(2)

Desa_Rambong_(6) Desa_Blang_Rheue_(2) Desa_Meugit_K._Panyang

Desa_Meunasah_Kulam_(4) Desa_Cot_Seutui_(2) Desa_Meugit_Sagoe

Desa_Grong-Grong_(5) Desa_Lhok_Gajah_(3) Desa_Meurandeh_Alue

Desa_Kuta_Trieng_(4) Desa_Alue_Kemiki Desa_Reudeup_Melayu

Desa_Teupin_Peuraho Desa_Blang_Cari Desa_Meunasah_Paku

Desa_Jeulanga_Mata_Ie

Desa_Jeulanga_Mesjid

Desa_Pulo_Gapu

Desa_Blang_Miroe

Desa_Beurasan

Desa_Cot_Keng

Desa_Krueng_Kiran

Desa_Asan_Kumbang

Desa_Drien_Bungong

Desa_Peulakan_Cebrek

Desa_Paya_Tunong

Desa_Peulakan_Tambo

Desa_Paya_Baroh

Desa_Muko_Baroh

Desa_Kuto_Krueng
111806 111807 111808 117101 117102

Kec._Bandar_Baru Kec._Panteraja Kec._Trienggadeng Kec._Baiturrahman Kec._Kuta_Alam

Desa_Mns._Cut_Nyong Desa_Keude Desa_Sagoe_(6) Desa_Kampung_Baru_(7) Desa_Mulia_(2)

Desa_Mns._Gampong Desa_Tu_Pante_Raja Desa_Meunasah_Mee_(6) Desa_Neusu_Jaya Desa_Peunayong_(2)

Desa_Mns._Baro Desa_Hagu_(6) Desa_Mesjid_Peuduk_Baroh Desa_Suka_Ramai_(2) Desa_KP._Laksana

Desa_Mns.Pulo_Rheng Desa_Muka_Blang_(2) Desa_Tuha_(5) Desa_Setui Desa_Keuramat_(2)

Desa_Mns_Dayang_Nyong Desa_Lhok_Puuk_(2) Desa_Reusep Desa_Peuniti Desa_Kota_Baru_(1)

Desa_Mns_Daboih Desa_Mesj._P._Raja_Timur Desa_Deepeuduk_Tunong Desa_Neusu_Aceh Desa_Beurawe

Desa_Mns._Beurandeh Desa_Teungoh_(6) Desa_Panton_Raya_(2) Desa_Ateuk_Pahlawan Desa_Kuta_Alam

Desa_Mns._Kaye_Raya Desa_Tunong_(4) Desa_Dayah_Teumamah Desa_Ateuk_Jawo Desa_Bandar_Baru_(3)

Desa_Mns._Blang_Glong Desa_Peurade Desa_Tampui Desa_Ateuk_Dayah_Tanoh Desa_Lamdingin

Desa_Meunasah_Tutong_(3) Desa_Reudep/Peud.Baroh Desa_K._Krieng_Gadeng Desa_Ateuk_Munjeng Desa_Lampula

Desa_Meunasah_Siren Desa_Raya_Trieng_Gd. Desa_Lambaro_Skep

Desa_Meunasah_Keude_(2) Desa_Paya_Trieng_Gd.

Desa_Mns_Pup/Lueng Desa_Meue
Nibong
Desa_Mns._Baroh_Musa Desa_Mjd._Trieng_Gadeng

Desa_Mns_Teungoh Desa_Teungklut_Raya_Sari
Matang
Desa_Mns_Balee_(2) Desa_Matang_(3)

Desa_Mns_Udeung Desa_Dayah_Ujong_Baroh

Desa_Meunasah_Ara_(2) Desa_Peulandok_Teungoh

Desa_Mns_Baroh_Lancok Desa_Peulandok_Tunong

Desa_Mns_Manyang Desa_Dayah_(4)

Desa_Mns_Mesjid Desa_Meucat_(6)

Desa_Mns_Pulo_Pueb Desa_Cot_Makaso

Desa_Mns_Sawang Desa_Buloh_(5)

Desa_Mns_Tuha_Lada Desa_Mee_Pungwa

Desa_Mns_Cut_Langgieng Desa_Kuta_(1)

Desa_Mns_Sagou Desa_Cot_Lheu_rheng

Desa_Mns_Dayah_Langgieng Desa_Rawa_Sari_(1)

Desa_Mns_Baroh_Cot

Desa_Mns_Blang_Iboh

Desa_Mns_Blang_Sukon

Desa_Mns_Kayee_Jatou

Desa_Mns_Blang_Baro

Desa_Mns_Lancang

Desa_Mns_Paru_Keude

Desa_Mns_Blang_Krueng

Desa_Mns_Jijieum

Desa_Mns_Sarah_Panyang

Desa_Mns_Abah_Lueng

Desa_Mns_Aki_Neungoh

Desa_Mns_Ujong_Lebat

Desa_Meunasah_Alue_(4)

Desa_Mns_Tanoh_Mirah

Desa_Paru_Cot
117103 117104 117105 117106 117107

Kec._Meuraxa Kec._Syiah_Kuala Kec._Lueng_Bata Kec._Kuta_Raja Kec._Banda_Raya

Desa_Punge_Jurong Desa_Jeulingke Desa_Leung_Bata Desa_Keudah Desa_Geuceu_Komplek

Desa_Ulee_Lheue Desa_Tibang_(2) Desa_Cot_Mesjid Desa_Peulanggahan Desa_Lamlagang

Desa_Lambung Desa_Deyah_Raya Desa_Panteriek Desa_Merduati Desa_Geuceu_Iniem

Desa_Deyah_Gelumpang Desa_Alue_Naga Desa_Blang_Cut_(9) Desa_Lampaseh_Kota Desa_Geuceu_Kayee_Jato

Desa_Deyah_Baro Desa_Ie_Masen_K_Adang Desa_Lamseupeung Desa_Gampong_Pandee Desa_Lam_Ara

Desa_Alue_Deyah_Tengoh Desa_Pineung Desa_Batoh Desa_Gampong_Jawo Desa_Lhong_Raya

Desa_Lampaseh_Aceh Desa_Lamgugop Desa_Sukadamai_(2) Desa_Mibo

Desa_Blang_Oi Desa_Kopelma_Darussalam Desa_Lamdom Desa_Peunyeret

Desa_Asoi_Nanggroi Desa_Rukoh Desa_Lampaloh Desa_Lhong_Cut

Desa_Gampong_Blang_(5) Desa_Gampong_Peurada Desa_Lampeu_Ot

Desa_Gampong_Pie

Desa_Lamjabat

Desa_Cot_Lamkuweuh

Desa_Surien

Desa_Gampong_Baro_(14)

Desa_Punge_Ujong
117108 117109 117201 117202 117301

Kec._Jaya_Baru Kec._Ulee_Kareng Kec._Sukakarya_(1) Kec._Sukajaya_(1) Kec._Muara_Dua_(1)

Desa_Punge_Blang_Cut Desa_Lambhuk Desa_Iboih Desa_Paya_(6) Desa_Alue_Awe_(2)

Desa_Bitai Desa_Lamteh Desa_Batee_Shok Desa_Keuneukai Desa_Blang_Crum

Desa_Lam_Jamee Desa_Ilie Desa_Paya_Seunara Desa_Beurawang_(3) Desa_Cot_Mamplam

Desa_Ulee_Pata Desa_Pango_Raya Desa_Krueng_Raya Desa_Jaboi Desa_Meunasah_Mee_(7)

Desa_Lampoh_Daya Desa_Pango_Deyah Desa_Aneuk_Laot Desa_Balohan Desa_Cot_Girek_Kandang

Desa_Empeerom Desa_Ceurih Desa_Kota_Bawah_Timur Desa_Cot_Abeuek Desa_Keude_Cunda

Desa_Geuceun_Meunara Desa_Doi Desa_Kota_Bawah_Barat Desa_Cot_Ba_U Desa_Mns_Uteunko_Cunda

Desa_Lamteumen_Timur Desa_Lamglumpang Desa_Kota_Atas Desa_Ie_Meulee Desa_Lhok_Mon_Puteh

Desa_Lamteumen_Barat Desa_Ie_MU_Kareng Desa_Ujong_Kareueng Desa_Meunasah_Mesjid_(4)

Desa_Anoi_Itam Desa_Meunasah_Panggoi

Desa_Mnsh_Paya_Bili

Desa_Meunasah_Alue_(5)

Desa_Paya_Punteet

Desa_Blang_Poroh_(3)

Desa_Meunasah_Manyang_(3)

Desa_Meunasah_Blang_(8)

Desa_Paloh_Bate
117302 117303 117304 117401 117402

Kec._Banda_Sakti Kec._Blang_Mangat Kec._Muara_Satu Kec._Langsa_Timur Kec._Langsa_Barat

Desa_Kuta_Blang_(3) Desa_Kuala_(2) Desa_Batuphat_Barat Desa_Buket_Medang_Ara Desa_Lhok_Banie

Desa_Tumpok_Teungoh_(3) Desa_Blang_Cut_(10) Desa_Blang_Panyang_(3) Desa_Matang_Seutui Desa_Paya_BujokTeungoh

Desa_Simpang_Empat_(4) Desa_Mesjid_Meuraya Desa_Meunasah_Dayah_(8) Desa_Buket_Pulo Desa_Paya_Bujok_Beuramo

Desa_Kampong_Jawa Desa_Jambo_Timu Desa_Paloh_Panti Desa_Matang_Panyang_(5) Desa_Simpang_Lhee_(4)

Desa_Kota_Lhokseumawe Desa_Tunong_(5) Desa_Blang_Pulo_(2) Desa_Simpang_Wie Desa_Seuriget

Desa_Mon_Geudong_(2) Desa_Blang_Teue Desa_Batuphat_Timur Desa_Buket_Rata Desa_Matang_Seulimeng

Desa_Keude_Aceh_(3) Desa_Teungoh_(7) Desa_Blang_N._Mameh Desa_Buket_Meutuah Desa_Sungai_Pauh

Desa_Pusong_Lhokseumawe Desa_Baloy Desa_Cot_Trieng_(3) Desa_Alue_Merbau Desa_Kuala_Langsa

Desa_Hagu_Teungoh Desa_Mane_Kareung Desa_Padang_Sakti Desa_Matang_Cengai Desa_Telaga_Tujuh_(1)

Desa_Uteun_Bayi Desa_Asan_Kareung Desa_Meuria_Paloh Desa_Seunebok_Antara Desa_Serambi_Indah

Desa_Ujong_Blang_(5) Desa_Rayeuk_Kareung Desa_Ujong_Pancu Desa_Alue_Pineung Desa_Sungai_Paus_Pusaka

Desa_Hagu_Selatan Desa_Blang_Punteuet Desa_Sukarejo_(2) Desa_Sungai_Paus_Tanjong

Desa_Pusong_Baru Desa_Kumbang_Punteuet Desa_Cinta_Raja_(2) Desa_Sungai_Paus_Firdaus

Desa_Ulee_Jalan_(3) Desa_Mesjid_Punteuet Desa_Sungai_Lueng

Desa_Banda_Masen Desa_Ulee_Blang_Mane Desa_Alue_Pineung_Timue

Desa_Lancang_Garam Desa_Keude_Panteuet Desa_Kapa_(2)

Desa_KP._Jawa_Baroe Desa_Alue_Lim

Desa_Hagu_Barat_Laut Desa_Blang_Buloh

Desa_Blang_Weu_Panjou

Desa_Jeulikat_(3)

Desa_Blang_Weu_Baroh

Desa_Seuneubok_(3)
117403 117404 117405 117501 117502

Kec._Langsa_Kota Kec._Langsa_Lama Kec._Langsa_Baro Kec._Simpang_Kiri Kec._Penanggalan

Desa_Gampong_Teungoh_(6) Desa_Pondok_Kemuning Desa_Timbang_Langsa Desa_Subulussalam Desa_Penanggalan

Desa_Peukan_Langsa Desa_Seulalah Desa_Alue_Dua_(5) Desa_Pegayo Desa_Cepu_(1)

Desa_Gampong_Jawa_(2) Desa_Pondok_Pabrik Desa_Birem_Puntong Desa_Sikelondang Desa_Kuta_Tengah_(1)

Desa_PB._Blang_Pase Desa_Sidodadi_(4) Desa_Paya_Bujok Desa_Buluh_Dori Desa_Kampung_Baru_(8)

Seuleumak
Desa_Blang_(7) Desa_Sidorejo_(2) Desa_Pondok_Kelapa_(1) Desa_Subulussalam_Utara Desa_Sikelang

Desa_Alue_Beurawe Desa_Baro_(4) Desa_Karang_Anyar_(1) Desa_Subulussalam_Selatan Desa_Penuntungan

Desa_Daulat Desa_Meurandeh_(3) Desa_Paya_Bujok_Tunong Desa_Subulussalam_Barat Desa_Jontor

Desa_Meutia Desa_Asam_Peutik Desa_Geudubang_Jawa Desa_Suka_Makmur_(9) Desa_Lae_Motong

Desa_Blang_Seunibong Desa_Baroh_Langsa_Lama Desa_Geudubang_Aceh Desa_Tangga_Besi Desa_Lae_Ikan

Desa_Tualang_Teungoh Desa_Seulalah_Baru Desa_Alue_Dua_Bakaran Desa_Kuta_Cepu Desa_Lae_Bersih

Bate
Desa_Suka_JD_KBN_Ireng Desa_Lengkong_(1) Desa_Pasir_Panjang_(1) Desa_Dasan_Raja

Desa_Meurandeh_Teungoh Desa_Suka_Jadi_Makmur Desa_Mukti_Makmur Desa_Penanggalan_Timur

Desa_Meurandeh_Dayah Desa_Lae_Oram Desa_Penanggalan_Barat

Desa_Meurandeh_Aceh Desa_Makmur_Jaya_(3)

Desa_Bate_Puteh Desa_Belegen_Mulia

Desa_Danau_Tras

Desa_Subulussalam_Timur
117503 117504 117505 120101 120102

Kec._Rundeng Kec._Sultan_Daulat Kec._Longkib Kec._Barus Kec._Sorkam

Desa_Pasar_Rundeng Desa_Pasir_Belo Desa_Longkib Desa_Pasar_Batu_Gerigis Desa_Sorkam

Desa_Dah Desa_Bawan_(1) Desa_Sepang_(2) Desa_Padang_Masiang Desa_Pargarutan_(1)

Desa_Oboh Desa_Sigrun Desa_Panji_(1) Desa_Kampung_Solok Desa_Tarutung_Bolak_(1)

Desa_Sepadan Desa_Jabi-jabi Desa_Lae_Saga Desa_Pasar_Terandam Desa_Naipospos_Barat

Desa_Sibuasan Desa_Lae_Simolap Desa_Sikerabang Desa_Sigambo_Gambo Desa_Teluk_Roban

Desa_Binanga_(1) Desa_Lae_Langge Desa_Rantau_Panjang_(4) Desa_Ujung_Batu_(2) Desa_Fajar

Desa_Kuta_Beringin Desa_Suka_Maju_(3) Desa_Bukit_Panjang_(2) Desa_Kinali_(1) Desa_Pardamean_(2)

Desa_Muara_Batu-batu Desa_Gunung_Bakti Desa_Darul_Aman Desa_Kampung_Mudik Desa_Pelita_(1)

Ginansing
Desa_Siperkas Desa_Jambi_Baru Desa_Bangun_Sari_(1) Desa_Aek_Dakka Desa_Rianiate_(1)

Desa_Lae_Mate Desa_Pulau_Kedep Desa_Darussalam_(6) Desa_Patupangan Desa_Gonting_Mahe

Desa_Sibungke Desa_Pulau_Belen Desa_Gabungan_Hasang Desa_Dolok_Pantis

Desa_Harapan_Baru_(1) Desa_Singgersing Desa_Bungo_Tanjung_(1) Desa_Pea_Raja

Desa_Teladan_Baru Desa_Namo_Buaya Desa_Kedai_Gedang Desa_Bottot

Desa_Bulukur_Makmur Desa_Cipare-pare Desa_Sorkam_Tengah

Desa_Kampong_Badar Desa_Bunga_Tanjung_(1) Desa_Sorkam_Kiri

Desa_Lae_Pemualan Desa_Cipar_Pari_Timur Desa_Pananggahan_(1)

Desa_Panglima_Sahman Desa_Darul_Makmur_(2) Desa_Pagaran_Julu

Desa_Suak_Jampak Desa_Jabi-Jabi_Barat Desa_Hite_Urat

Desa_Geruguh Desa_Batu_Napal Desa_Sihapas_(1)

Desa_Mandilam Desa_Nauli_(1)

Desa_Tualang_(5) Desa_Muara_Nauli_(1)

Desa_Kuala_Kepeng

Desa_Tanah_Tumbuh_(1)
120103 120104 120105 120106 120107

Kec._Pandan Kec._Pinangsori Kec._Manduamas Kec._Kolang Kec._Tapian_Nauli

Desa_Pandan_(1) Desa_Pinangsori Desa_P.O._Manduamas Desa_P.O._Hurlang Desa_Tapian_Nauli_II_(1)

Desa_Hajoran_(1) Desa_Sitonong_Bangun Desa_Binjohara Desa_Kolang_Nauli Desa_Tapian_Nauli_I_(1)

Desa_Aek_Tolang_(1) Desa_Pinangbaru Desa_Perluasan Desa_Unte_Mungkur_IV Desa_Tapian_Nauli_III_(1)

Desa_Lubuk_Tukko Desa_Albion_Prancis Desa_Saragih Desa_Unte_Mungkur_III Desa_Tapian_Nauli_IV

Desa_Sibuluan_Indah Desa_Sori_Nauli Desa_Pagaran_Nauli Desa_Unte_Mungkur_II Desa_Aloban_Bair

Desa_Sibuluan_Nauli Desa_Gunung_Marijo Desa_Sarma_Nauli Desa_Unte_Mungkur_I Desa_Mela_Dolok

Desa_Aek_Sitio-tio Desa_Sihaporas_(1) Desa_Manduamas_Lama Desa_Satahi_Nauli Desa_Mela_I

Desa_Sibuluan_Raya Desa_Toga_Basir Desa_Tumba_(1) Desa_Hurlang_Muara_Nauli Desa_Mela_II

Desa_Kalangan_(1) Desa_Parjalihotan_Baru Desa_Tumba_Jae Desa_Sipakpahi_Aek_Lobu Desa_Bair

Desa_Pandan_Wangi_(1) Desa_Danau_Pandan Desa_Lae_Monong Desa_Hodopa_Nauli

Desa_Lubuk_Tukko_Baru Desa_Saragih_Barat Desa_Makarti_Nauli

Desa_Sibuluan_Baru Desa_Saragih_Timur Desa_Rawa_Makmur_(1)

Desa_Sibuluan_Terpadu Desa_Binjohara_Uruk Desa_Simarpinggang

Desa_Sihaporas_Nauli Desa_Binjohara_Baru Desa_Pargaringan

Desa_Pasar_Baru_(1) Desa_Tumba_Nauli

Desa_Budi_Luhur Desa_Manduamas_Baru

Desa_Kalangan_Indah Desa_Muara_Tapus_(1)

Desa_Mangga_Dua_(1) Desa_Pagaran_Baru

Desa_Muara_Nibung_(1) Desa_Parsihotangan

Desa_Hajoran_Indah Desa_Tambahan_Nanjur

Desa_Aek_Garut

Desa_Sitio-Tio_Hilir
120108 120109 120110 120111 120112

Kec._Sibabangun Kec._Sosor_Gadong Kec._Sorkam_Barat Kec._Sirandorung Kec._Andam_Dewi

Desa_Sibabangun Desa_Sosor_Gadong Desa_Sorkam_Kanan_(1) Desa_Bajamas Desa_Rina_Bolak_(1)

Desa_Mombang_Boru_(1) Desa_Unte_Boang Desa_Binasi_(1) Desa_Sampang_Maruhur Desa_Sijungkang_(1)

Desa_Anggoli Desa_Sibintang_(2) Desa_Sipea_Pea Desa_Siordang Desa_Pangaribuan_(1)

Desa_Muara_Sibuntuon Desa_Barambang_(1) Desa_Pahieme_I Desa_Pardomuan_(1) Desa_Sogar

Desa_Sibio_bio_(1) Desa_Siantar_Ca. Desa_Pasar_Sorkam Desa_Simpang_III_Lae Desa_Sirami_Ramian

Bingke
Desa_Simanosor_(1) Desa_Muara_Bolak Desa_Aek_Raso_(1) Desa_Sigodung Desa_Sigolang_(1)

Desa_Hutagur-gur Desa_Huta_Tombak Desa_Pasaribu_Tobing_Jae Desa_Masnauli Desa_Sosor_Gonting_(1)

Desa_Siantar_Dolok Desa_Maduma_(1) Desa_Muara_Ode Desa_Bondar_Sihudon_I

Desa_Baringin_(1) Desa_Sidikalang_(1) Desa_Uratan

Desa_Pahieme_II Desa_Ladang_Tengah

Desa_Sorkam_Kanan_(2) Desa_Lobu_Tua

Desa_Madani_(1) Desa_Bondar_Sihudon_II

Desa_Sitiris-Tiris

Desa_Sawah_Lamo
120113 120114 120115 120116 120117

Kec._Sitahuis Kec._Tukka Kec._Badiri Kec._Pasaribu_Tobing Kec._Barus_Utara

Desa_Nauli_(2) Desa_Tukka Desa_Hutabalang Desa_Suga_Suga Desa_Hutaginjang_(1)

Hutagodang
Desa_Bonandolok Desa_Bona_Lumban Desa_Lopian Desa_Suka_Maju_(4) Desa_Sihorbo_(1)

Desa_Rampa_(1) Desa_Huta_Nabolon Desa_Jago_Jago Desa_Makmur_(2) Desa_Parik_Sinomba_(1)

Desa_Mardame Desa_Sipange Desa_Aek_Horsik Desa_Pasaribu_Tobing Desa_Purba_Tua_(1)

Desa_Naga_Timbul_(2) Desa_Aek_Tolang_Induk Desa_Gunung_Kelambu Desa_Aek_Nadua Desa_Pananggahan_(2)

Desa_Simaninggir_(1) Desa_Sigiring_Giring Desa_Kebun_Pisang Desa_Simargarap Desa_Siharbangan

Desa_Tapian_Nauli/_Saurmanggita Desa_Lubuk_Ampolu Desa_Sidaling

Desa_Sait_Kalangan_II Desa_Pagaran_Honas Desa_Sipakpahi

Desa_Aek_Bottar Desa_Sitardas Desa_PO_Simargarap

120118 120119 120120 120201 120202

Kec._Suka_Bangun Kec._Lumut Kec._Sarudik Kec._Tarutung Kec._Siatas_Barita

Desa_Pulo_Pakkat Desa_Lumut_(2) Desa_Sibuluan_Nalambok Desa_Partoli_Toruan Desa_Siraja_Hutagalung

Desa_Tebing_Tinggi_(2) Desa_Aek_Gambir_(1) Desa_Sarudik Desa_Hutatoruan_V Desa_Pansur_Napitu

Desa_Pulo_Pakkat_II Desa_Masundung Desa_Pasir_Bidang Desa_Hutatoruan_VI Desa_Simanampang_(1)

Desa_Janji_Maria_(1) Desa_Lumut_Nauli Desa_Pondok_Batu_(1) Desa_Hutatoruan_VII Desa_Sidagal

Desa_Sihadatuon Desa_Lumut_Maju Desa_Sipan Desa_Hutatoruan_IX Desa_Simarakir_Julu

Desa_Sihapas_(2) Desa_Sialogo_(1) Desa_Hutatoruan_X Desa_Enda_Portibi

Desa_Hutatoruan_XI Desa_Simorangkir
Habinsaran
Desa_Parbubu_I Desa_Sangkaran

Desa_Parbubu_II Desa_Lumban_Siagian_Jae

Desa_Hutapea_Banuarea Desa_Lumban_Siagian_Julu

Desa_Siandor-andor Desa_Sitompul

Desa_Hutauruk_(1) Desa_Lobu_Hole_(1)

Desa_Hapoltahan

Desa_Parbubu_Dolok

Desa_Aek_Siansimun

Desa_Htgalung_Siwaluompo

Desa_Parbubu_Pea

Desa_Hutatoruan_IV

Desa_Sosunggulon

Desa_Hutatoruan_VIII

Desa_Simamora_(1)

Desa_Parbaju_Toruan

Desa_Parbaju_Julu

Desa_Parbaju_Tonga

Desa_Sitampurung_(1)

Desa_Siraja_Oloan

Desa_Jambur_Nauli

Desa_Sihujur

Desa_Partali_Julu

Desa_Hutatoruan_I

Desa_Hutatoruan_III
120203 120204 120205 120206 120207

Kec._Adian_Koting Kec._Sipoholon Kec._Pahae_Julu Kec._Pahae_Jae Kec._Simangumban

Desa_Dolok_Nauli_(2) Desa_Situmeang_Habinsaran Desa_Onan_Hasang Desa_Sarulla Desa_Silosung

Desa_Pansurbatu_(1) Desa_Hutauruk_(2) Desa_Simasom_(1) Desa_Tordolok_Nauli Desa_Dolok_Sanggul_(1)

Desa_Pardomuan_Nauli_(1) Desa_Simanungkalit Desa_Janji_Natogu Desa_Sigurung-gurung Desa_Simangumban_Jae

Desa_Siantar_Naipospos Desa_Situmeang Desa_Pagur_Dotan Desa_Silangkitang_(1) Desa_Aek_Nabara_(1)

Hasundutan
Desa_Sibalanga_(1) Desa_Sipahutar Desa_Sibaganding_(1) Desa_Sitoluompu Desa_Dolok_Saut

Desa_Pagaran_Lambung_III Desa_Tapian_Nauli_(1) Desa_Lumban_Garaga Desa_Siopat_Bahal Desa_Simangumban_Julu

Desa_Pagaran_Lambung_IV Desa_Huta_Raja_(1) Desa_Sitolu_Ama Desa_Pardomuan Desa_Lobu_Sihim

Nainggolan
Desa_Adian_Koting Desa_Lobu_Singkam Desa_Lumban_Tonga Desa_Nahornop_Marsada Desa_Pardomuan_(2)

Desa_Pangaran_Pisang Desa_Rura_Julu_Dolok Desa_Lumban_Dolok_(1) Desa_Parsaoran_Samosir

Desa_Banuaji_IV Desa_Rura_Julu_Toruan Desa_Simataniari_(1) Desa_Suka_Maju_(5)

Desa_Banuaji_I Desa_Hutaraja_Hasundutan Desa_Lumban_Jaean Desa_Setia_(1)

Desa_Banuaji_II Desa_Pagarbatu_(1) Desa_Huta_Barat Desa_Parsaoran_Nainggolan

Desa_Pangaran_Lambung_I Desa_Hutaraja Desa_Lontung_Dolok Desa_Pardamean

Simanungkalit Nainggolan
Desa_Pangaran_Lambung_II Desa_Hutauruk_Hasundutan Desa_Simanampang_(2)

Desa_Pansurbatu_I Desa_Lobu_Pining

Desa_Pansurbatu_II Desa_Pantis

Desa_Lumban_Gaol_(1)

Desa_Simardangiang

Desa_Simasom_Toruan
120208 120209 120210 120211 120212

Kec._Purba_Tua Kec._Siborong-Borong Kec._Pagaran Kec._Parmonangan Kec._Sipahutar

Desa_Sidua_Bahal Desa_Psr_Siborong_Borong Desa_Simamora_Hasibuan Desa_Manalu_(1) Desa_Sabungannihuta_IV

Desa_Sibulan_Bulan Desa_Siborong_Borong_I Desa_Lumban_Julu Desa_Manalu_Purba Desa_Sabungannihuta_I

Desa_Bonani_Dolok Desa_Siborong_Borong_II Desa_Pagaran Desa_Manalu_Dolok Desa_Sipahutar_I

Desa_Pardomuan_J._Angkola Desa_Sitampurung_(2) Desa_Sibaragas Desa_Hutajulu_(1) Desa_Sipahutar_II

Desa_Hutanagodang_(1) Desa_Sitabotabo Desa_Sipultak Desa_Aek_Raja Desa_Sipahutar_III

Desa_Robean Desa_Bahal_Batu_I Desa_Lubis Desa_Hutatinggi_(1) Desa_Onan_Runggu_I

Desa_Janji_Nauli Desa_Bahal_Batu_II Desa_Banualuhu Desa_Lobusunut Desa_Tapian_Nauli_III_(2)

Desa_Selamat_(2) Desa_Bahal_Batu_III Desa_Parhorboan Desa_Sisordak Desa_Onan_Runggu_III

Desa_Purba_Tua_(2) Desa_Lobu_Siregar_I Desa_Lumban_Motung Desa_Pertengahan Desa_Siabal-abal_III

Desa_Sitolu_Bahal_(1) Desa_Lobu_Siregar_II Desa_Lumban_Ina_Ina Desa_Hutatua Desa_Siabal-abal_I

Desa_Parsaoran_J._Angkola Desa_Pohan_Julu Desa_Doloksaribu Desa_Hutajulu_Parbalik Desa_Aek_Nauli_II_(1)

Desa_Pohan_Tonga Desa_Lumban_Silintong_(1) Desa_Horisan_Ranggitgit Desa_Tapian_Nauli_II_(2)

Desa_Pohan_Jae Desa_Sipultak_Dolok Desa_Purba_Dolok_(1) Desa_Sabungannihuta_III

Desa_Paniaran Desa_Hasibuan Desa_Batuarimo Desa_Onan_Runggu_IV

Desa_Parik_Sabungan_(1) Desa_Siabal-abal_II

Desa_Hutabulu Desa_Aek_Nauli_I_(1)

Desa_Lumban_Tonga_Tonga Desa_Aek_Nauli_III

Desa_Sigumbang Desa_Onan_Runggu_II

Desa_Siaro Desa_Tapian_Nauli_I_(2)

Desa_Silait-Lait Desa_Sabungannihuta_II

Desa_Sitabotabo_Toruan Desa_Sabungannihuta_V

Desa_Siabal-abal_IV

Desa_Aek_Nauli_IV

Desa_Siabal-abal_V

Desa_Siabal-abal_VI
120213 120214 120215 120301 120302

Kec._Pangaribuan Kec._Garoga Kec._Muara_(1) Kec._Angkola_Barat Kec._Batang_Toru

Desa_Pakpahan_(1) Desa_Garoga_Sibargot Desa_Hutanagodang_(2) Desa_Sitinjak_(1) Desa_Wek_I_(1)

Desa_Sampagul Desa_Lontung_Jae_I Desa_Unte_Mungkur Desa_Simatorkis_Sisoma Desa_Wek_II_(1)

Desa_Godung_Borotan Desa_Parsosoran Desa_Hutalontung Desa_Panobasan Desa_Perkebunan_Btg._Toru

Desa_Parratusan Desa_Padang_Siandomang Desa_Hutaginjang_(2) Desa_Siuhom Desa_Padang_Lancat

Desa_Lumban_Siregar Desa_Sibaganding_(2) Desa_Dolok_Matumbur Desa_Sigumuru Desa_Aek_Pining

Desa_Sigotom_Julu Desa_Sirmpang_Bolon Desa_Mariba_Ni_Aek Desa_Sibangkua Desa_Garoga_(1)

Desa_Rahut_Bosi Desa_Gonting_Garoga Desa_Sampuran_(1) Desa_Sisundung Desa_Hutagodang

Desa_Batu_Nadua Desa_Lontung_Jae_II Desa_Silando Desa_Aek_Nabara_(2) Desa_Batu_Horing

Desa_Silantom_Tonga Desa_Gonting_Salak Desa_Sibandang Desa_Parsalakan Desa_Batu_Hula

Desa_Silantom_Julu Desa_Sibalanga_(2) Desa_Simatupang Desa_Sitaratoit Desa_Sumuran

Desa_Pansurnatolu Desa_Aek_Tangga_(1) Desa_Silali_Toruan Desa_Sialogo_(2) Desa_Napa_(1)

Desa_Parlombuan Desa_Parinsoran Desa_Batubinumbun Desa_Lembah_Lubuk_Raya Desa_Wek_IV_Batang_Toru

Desa_Purbatua Desa_Parmanuhan Desa_Sitanggor Desa_Lobulayan_Sigordang Desa_Hapesong_Baru

Desa_Lumban_Sinaga Desa_Papande Desa_Panobasan_Lombang Desa_Telo

Simatupang
Desa_Batumanumpak Desa_Aritonang Desa_Wek_III_Batang_Toru

Desa_Sibingke Desa_Perkebunan
Sigala-Gala
Desa_Najumambe Desa_Perkebunan_Hapesong

Desa_Parsibarungan Desa_Hapesong_Lama

Desa_Harianja Desa_Sipenggeng_(1)

Desa_Silantom_Jae Desa_Sianggunan_(1)

Desa_Padang_Parsadaan Desa_Huta_Baru_(1)

Desa_Parsorminan_I Desa_Aek_Nauli_(1)

Desa_Hutaraja_(1) Desa_Sisipa

Desa_Rahut_Bosi_Onan

Desa_Sigotom_Timur

Desa_Sigotom_Dolok_Nauli
120303 120304 120305 120306

Kec._Angkola_Timur Kec._Sipirok Kec._Saipar_Dolok_Hole Kec._Angkola_Selatan

Desa_Pasar_Pargarutan Desa_Pasar_Sipirok Desa_Pasar_Sipagimbar Desa_Simarpinggan

Desa_Batang_Tura Desa_Hutasuhut Desa_Aek_Simotung Desa_Napa_(2)

Sirumambe
Desa_Panompuan_Jae Desa_Baringin_(2) Desa_Simangambat_Godang Desa_Tapian_Nauli_(2)

Desa_Pargarutan_Tonga Desa_Bunga_Bondar Desa_Sidapdap_Simanosor Desa_Pardomuan_(3)

Desa_Huraba_(1) Desa_Parau_Sorat_(1) Desa_Saut_Banua_Simanosor Desa_Situmbaga_(1)

Desa_Marisi Desa_Sipirok_Godang Desa_Damparan_Haunatas Desa_Sinyior

Desa_Pargarutan_Julu Desa_Bagas_Lombang Desa_Somba_Debata_Purba Desa_Pintu_Padang_(1)

Desa_Huta_Ginjang_(1) Desa_Batu_Satail Desa_Padang_Mandailing Desa_Sibongbong

Garugur
Desa_Lantosan_Rogas Desa_Hasang_Marsada Desa_Ulu_Mamis Desa_Siamporik_Dolok
Situnggaling
Desa_Sijungkang_(2) Desa_Janji_Mauli_(1) Desa_Parau_Sorat_Sitabo Desa_Siamporik_Lombang
Tabo
Desa_Pargarutan_Jae Desa_Paran_Julu_(1) Desa_Pintu_Padang Desa_Sihopur
Mandalasena
Desa_Panompuan Desa_Pangaribuan_(2) Desa_Sunge_Sigiring_Giring Desa_Tandihat_(1)

Desa_Pargarutan_Dolok Desa_Pargarutan_(2) Desa_Silangkitang Desa_Perk._Simarpinggan

Tambiski
Desa_Sanggapati Desa_Panaungan Desa_Batang_Parsuluman Desa_Aek_Natas

Desa_Pall_XI Desa_Padang_Bujur_(1) Desa_Dolok_Godang

Desa_Paran_padang_(1) Desa_Sihuik_Huik

Desa_Pangurabaan Desa_Gunung_Baringin_(1)

Desa_Ramba_Sihasur

Desa_Tolang_(1)

Desa_Sampean_(1)

Desa_Simaninggir_(2)

Desa_Sibadoar

Desa_Siala_Gundi_(1)

Desa_Bulu_Mario_(1)

Desa_Barnang_Koling

Desa_Dolok_Sordang_Julu

Desa_Situmba_Julu

Desa_Situmba_(1)

Desa_Kilang_Papan

Desa_Sialaman

Desa_Paran_Dolok
Mardomu
Desa_Batang_Tura_Julu

Desa_Batang_Tura

Desa_Dolok_Sordang

Desa_Pahae_Aek_Sagala

Desa_Marsada

Desa_Luat_Lombang

Desa_Aek_Batang_Paya

Desa_Saba_Batang_Miha

Desa_Sarogodung
120307 120314 120320 120321 120322

Kec._Batang_Angkola Kec._Arse Kec._Marancar Kec._Sayur_Matinggi Kec._Aek_Bilah

Desa_Sigalangan Desa_Arse_(1) Desa_Pasar_Sempurna Desa_Sayur_Matinggi_(1) Desa_Sigolang_(2)

Desa_Bintuju Desa_Lancat_(1) Desa_Huraba_(2) Desa_Janji_Mauli_Baringin Desa_Biru_(1)

Desa_Huta_Tonga_(1) Desa_Sipogu_(1) Desa_Mombang_Boru_(2) Desa_Mondang_(1) Desa_Tapus_Godang

Desa_Pintu_Padang_Raya Desa_Pinagar Desa_Marancar_Godang Desa_Sialang_(2) Desa_Lobu_Tayas

Satu
Desa_Pintu_Padang_Raya Desa_Pardomuan_(4) Desa_Simaninggir_(3) Desa_Sipange_Julu Desa_Silangkitang_(2)
Dua
Desa_Sijungkit Desa_Arse_Hanopan Desa_Sugi_Tonga Desa_Sipange_Godang Desa_Sihulambu

Desa_Pasir_(2) Desa_Nanggar_Jati Desa_Haunatas Desa_Tolang_Julu Desa_Tolang_(2)

Hutapadang
Desa_Aek_Nauli_(2) Desa_Nanggar_Jati Desa_Aek_Nabara_(3) Desa_Tolang_Jae Desa_Tapus_Sipagabu

Desa_Basilam_Baru_(1) Desa_Natambang_Roncitan Desa_Gapuk_Tua Desa_Bange_(1) Desa_Huta_baru_(2)

Desa_Sipangko Desa_Dalihan_Natolu_(1) Desa_Marancar_Julu Desa_Bulugading Desa_Aek_Latong

Desa_Huta_Holdung Desa_Aek_Sabaon Desa_Aek_Libung Desa_Aek_Urat

Desa_Muara_Tais_II Desa_Tanjung_Dolok Desa_Aek_Badak_Jae Desa_Huta_Tonga_(2)

Desa_Muara_Tais_I Desa_Aek_Badak_Julu

Desa_Muara_Tais_III Desa_Huta_Pardomuan

Desa_Janji_Mauli_MT Desa_Sipange_Siunjam

Desa_Sidadi_I Desa_Silaiya

Desa_Janji_Manaon Desa_Samonggal
Parmonangan
Desa_Sitampa Desa_Lumban_Huayan_(1)

Desa_Pasar_Lama_(2) Desa_Silaiya_Tanjung_Leuk

Desa_Benteng_Huraba

Desa_Padang_Kahombu

Desa_Sorik

Desa_Pargumbangan

Desa_Pangaribuan_(3)

Desa_Sibulele

Desa_Bargot_Topong

Desa_Sigulang_Losung

Desa_Hurase

Desa_Sori_Madingin_PP.

Desa_Huta_Padang_(1)

Desa_Tahalak_Ujung

Desa_Sidadi_II

Desa_Sorimadingin

Desa_Muara_Nauli_(2)

Desa_Tatengger

Desa_Aek_Gunung
120329 120330 120331 120405 120406

Kec._Muara_Batang_Toru Kec._Tano_Tombangan Kec._Angkola_Sangkunur Kec._Hiliduho Kec._Gido

Angkola
Desa_Hutaraja_(2) Desa_Panabari_Hutatonga Desa_Sangkunur Desa_Ononamolo_I_Bot Desa_Hiliotalua_(1)

Desa_Muara_Manompas Desa_Aek_Uncim Desa_Rianiate_(2) Desa_Dima Desa_Akhelauwe

Desa_Muara_Ampolu Desa_Panindoan Desa_Simatohir_(1) Desa_Sinarikhi Desa_Hilisebua

Desa_Bandar_Hapinis Desa_Aek_Kahombu Desa_Perkebunan Desa_Ombolalasalo'o Desa_Somi_(1)

Desa_Pardamean_(3) Desa_Batu_Horpak Desa_Bandar_Tarutung Desa_Sisobalauru Desa_Sirete

Desa_Tarapung_Raya Desa_Situmba_(2) Desa_Aek_Pardomuan Desa_Tuhegafoa_II Desa_Heliweto_Gido

Desa_Muara_Upu Desa_Purba_Tua_(3) Desa_Tindoan_Laut Desa_Fadoro_Lauru Desa_Loloana'a_Gido

Desa_Simarlelan Desa_Lumban_Jabi_Jabi Desa_Simataniari_(2) Desa_Lasara_Tanose'o Desa_Sisobahili_(1)

Desa_Muara_Huta_Raja Desa_Ingul_Jae Desa_Batu_Godang Desa_Hiliduho Desa_Lahemo

Desa_Sisoma_(1) Desa_Malombu Desa_Hiligodu_Tanoseo Desa_Ladea

Desa_Lumban_Ratus Desa_Sisobahili_I_Tanoseo Desa_Umbu

Desa_Kota_Tua Desa_Onozitolidulu Desa_Soewe

Desa_Simaninggir_TT Desa_Mazingo_Tanose'o Desa_Lolozasai

Desa_Hutaraja_(3) Desa_Onowaembo_Hiligara Desa_Lazara_Idanoi

Desa_Harean Desa_Silimabanua Desa_Lasela

Desa_Aek_Parupuk Desa_Ombolata_Sisarahili Desa_Ladea_Orahua

Desa_Tanjung_Medan_(1) Desa_Tulumbaho_Salo'o

Desa_Nifolo'o_Lauru

Desa_Hilizoi

Desa_Somi_Botogo'o

Desa_Olindrawa_Sisarahili
120410 120411 120420 120421

Kec._Idanogawo Kec._Bawolato Kec._Hiliserangkai Kec._Botomuzoi

Desa_Hilimoasio Desa_Sisarahili_Bawolato Desa_Fadoro_Hunogoa Desa_Hiligodu_Botomuzoi

Desa_Tetegeona'ai Desa_Hiliganoita Desa_Lolofaoso_Lalai Desa_Lasara_Botomuzoi

Desa_Laowo_Hilimbaruzo Desa_Gazamanu Desa_Fulolo_Lalai Desa_Hiliwaele_I

Desa_Hililawae Desa_Hilihoru_(1) Desa_Lawa-Lawa Desa_Hilimbowo

Botomuzoi
Desa_Tuhewaebu Desa_Hilialawa_(1) Desa_Lalai_I/II Desa_Simanaere_Botomuzoi

Desa_Sisobahili_Iraono_Hura Desa_Hilifaosi Desa_Lolowua Desa_Hiliwaele_II

Desa_Bozihona Desa_Hiliwarokha Desa_Dahadano_Botombawo Desa_Tuhegafoa_I

Desa_Oladano_(1) Desa_Sitolu_Banua_(1) Desa_Fadoro_Lalai Desa_Balohili_Botomuzoi

Desa_Ahedano Desa_Siofaewali Desa_Lolowua_Hiliwarasi Desa_Hilihambawa

Botomuzoi
Desa_Hilina'a_Tafuo Desa_Sohoya Desa_Hilizia_Lauru Desa_Fulolo_Botomuzoi

Desa_Hiliono_Zega Desa_Botohaenga Desa_Ehosakhozi_(1) Desa_Loloana'a_(1)

Desa_Mondrali Desa_Orahili_(1) Desa_Awela Desa_Ononamolo_Talafu

Desa_Tetehosi_(1) Desa_Tagaule Desa_Onombongi Desa_Sisobahili_Dola

Desa_Saiwahili_Hili'adulo Desa_Siofabanua_(1) Desa_Orahili_Idanoi Desa_Banua_Sibohou

Botomuzoi
Desa_Maliwa'a Desa_Sifaoroasi_Ulu_Hou Desa_Lolofaoso_(1) Desa_Mohili_Berua
Botomuzoi
Desa_Biouti Desa_Dahana_(1) Desa_Tetehosi_Botomuzoi

Desa_Awoni_Lauso Desa_Orahua_(1) Desa_Talafu

Desa_Bobozioli_Loloana'a Desa_Banua_Sibohou_Silima Desa_Ola_Nori

Ewali
Desa_Sandruta Desa_Si'ofaewali_Selatan

Desa_Laira Desa_Lagasimahe

Desa_Otalua Desa_Hilihao_Cugala

Desa_Baruzo_(1) Desa_Orahua_Faondrato

Desa_Orahili_Zuzundrao Desa_Hou

Desa_Tiga_Serangkai Desa_Sindrondro
Maliwa'a
Desa_Hiligogowaya Desa_Balale_Toba'a
Maliwa'a
Desa_Hili'adulo

Desa_Hilimoasio_Dua

Desa_Biouti_Timur
120427 120428 120429 120435

Kec._Ulugawo Kec._Ma'u Kec._Somolo-molo Kec._Sogae'adu

Desa_Orahili_(2) Desa_Balodano_(1) Desa_Sisobawino_I Desa_Tuhembuasi

Desa_Hiliwetogela Desa_Lewu_Oguru_II Desa_I'odano Desa_Hilibadalu_(2)

Desa_Lawalawa_Luo Desa_Sihare'o_III Desa_Huno Desa_La'uri

Desa_Hilimbowo_(1) Desa_Sisarahilima'u Desa_Sisaratandrawa Desa_Hilimbana

Desa_Hilibadalu_(1) Desa_Lasara_Siwalu_Banua Desa_Somolo_Molo Desa_Saitagaramba

Desa_Fatodano Desa_Tuhemberua_(1) Desa_Lewu_Oguru_I Desa_Sogae'adu

Desa_Fahandrona Desa_Atualuo Desa_Sifaoro_Asi Desa_Baruzo_(2)

Desa_Onodalinga Desa_Lewa_Lewa Desa_Lewuombanua Desa_Tulumbaho

Desa_Holi_(1) Desa_Dekha Desa_Hiligodu Desa_Sisarahili_Sogae'adu

Somolo-Molo
Desa_Sisobahili_Ulu_Gawo Desa_Sihare'o_III_Bawosalo'o_Berua Desa_Hiliborodano Desa_We'a-we'a

Desa_Sifaro'asi_Ulu_Gawo Desa_Sihare'o_III_Hilibadalu Desa_So'ewali Desa_Sihare'o_Sogae'adu

Desa_Mohili_(1)

Desa_Hiligafoa_(1)

Desa_Sisarahili_Soroma'asi
120501 120502 120503 120504 120505

Kec._Bahorok Kec._Salapian Kec._Kuala_(3) Kec._Sei_Bingei Kec._Binjai

Desa_Pekan_Bahorok Desa_Tanjung_Langkat Desa_Pekan_Kuala Desa_Namu_Ukur_Selatan Desa_Kwala_Begumit_(1)

Desa_Lau_Damak Desa_Perk._Tj._Keliling Desa_Bela_Rakyat Desa_Telaga_(1) Desa_Sambi_Rejo

Desa_Timbang_Lawan_(1) Desa_Perk.Gelugur_Langkat Desa_Dalan_Naman Desa_Rumah_Galuh Desa_Sendang_Rejo_(1)

Desa_Samperaya Desa_Perk.Tambunan Desa_Balai_Kasih Desa_Simpang_Kuta_Buluh Desa_Tanjung_Jati_(1)

Desa_Tanjung_Lenggang Desa_Perk.Bandar_Telu Desa_Bekiung Desa_Gunung_Ambat Desa_Sidomulyo_(1)

Desa_Suka_Rakyat_(2) Desa_Naman_Jahe Desa_Belangkahan Desa_Belinten Desa_Perdamaian_(5)

Desa_Perkebunan_Turangi Desa_Turangi Desa_Besadi Desa_Namu_Ukur_Utara Desa_Suka_Makmur_(10)

Desa_Perkebunan_Bungara Desa_Ujung_Teran_(1) Desa_Beruam Desa_Pasar

VI.KW.Mencirim
Desa_Perkebunan_B. Desa_Pama_Tambunan Desa_Raja_Tengah Desa_EMP._KW._Mencirim
Lawang
Desa_Empus Desa_Minta_Kasih Desa_Namo_Mbelin_(1) Desa_Pursobinangun

Desa_Simpang_Pulau Desa_Ujung_Bandar_(2) Desa_Parit_Rindu Desa_Pasar_IV.Namo_Terasi

Rambung
Desa_Perkebunan_S_Musam Desa_Lau_Tepu Desa_Sei_Penjara Desa_Pasar_VIII.Namo
Terasi
Desa_Batu_Jonjong Desa_Parangguam Desa_Perkebunan_Bekiun Desa_Durian_Lingga

Desa_Sematar Desa_Panco_Warno Desa_Garunggang_(1) Desa_Pekan_Sawah

Desa_Perkebunan_P_Rambung Desa_Adin_Tengah Desa_Suka_Damai_(9) Desa_Tanjung_Gunung_(1)

Desa_Sei_Musam_Kendit Desa_Lau_Lugur Desa_Sido_Makmur_(1) Desa_Mekar_Jaya_(1)

Desa_Timbang_Jaya Desa_Pancur_Ido

Desa_Sei_Musam
Pembangunan
Desa_Ujung_Bandar_(1)
120506 120507 120508 120509 120510

Kec._Selesai Kec._Stabat Kec._Wampu Kec._Secanggang Kec._Hinai

Desa_Pekan_Selesai Desa_Perdamaian_(6) Desa_Bingai Desa_Hinai_Kiri Desa_Kebun_Lada_(1)

Desa_Sei_Limbat Desa_Kwala_Bingai Desa_Gohor_Lama Desa_Kepala_Sungai Desa_Cempa_(2)

Desa_Padang_Brahrang Desa_Sidomulyo_(2) Desa_Stabat_Lama Desa_Teluk_(1) Desa_Batu_Malenggang

Desa_Tanjung_Merahe_(1) Desa_Stabat_Baru Desa_Besilam_Bukit Desa_Cinta_Raja_(3) Desa_Tamaran

Lambasa
Desa_Nambiki Desa_Dendang_(1) Desa_Kebun_Balok Desa_Kebun_Kelapa Desa_Tanjung_Mulya_(1)

Desa_Laumulgab Desa_Paya_Mabar_(1) Desa_Bukit_Melintang_(1) Desa_Sungai_Ular Desa_Muka_Paya

Desa_Kutaparit Desa_Karang_Rejo_(2) Desa_Gergas Desa_Tanjung_Ibus Desa_Hinai_Kanan

Desa_Bekulap Desa_Kwala_Begumit_(2) Desa_Stabat_Lama_Barat Desa_Secanggang Desa_Suka_Damai_(10)

Desa_Perhiasan Desa_Mangga_(1) Desa_Sumber_Mulyo_(1) Desa_Selotong Desa_Baru_Psr.VIII

Desa_Selayang Desa_Banyumas_(1) Desa_Pertumbukan Desa_Karang_Gading_(1) Desa_Perkebunan

Tj.Beringin
Desa_Mancang_(6) Desa_Pantai_Gemi Desa_Paya_Tusam Desa_Jaring_Halus Desa_Suka_Jadi_(6)

Desa_Kwala_Air_Hitam Desa_Ara_Condong Desa_Mekar_Jaya_(2) Desa_Telaga_Jernih Desa_Paya_Rengas

Desa_Padang_Cermin_(1) Desa_Jentera_Stabat Desa_Perkotaan_(1) Desa_Suka_Damai_Timur

Desa_Selayang_Baru Desa_Stungkit Desa_Kwala_Besar

Desa_Karang_Anyar_(2)

Desa_Pantai_Gading

Desa_Suka_Mulia_(5)
120511 120512 120513 120514 120515

Kec._Tanjung_Pura Kec._Padang_Tualang Kec._Gebang_(1) Kec._Babalan Kec._Pangkalan_Susu

Desa_Pekan_Tj._Pura Desa_Tanjung_Selamat_(1) Desa_Pekan_Gebang Desa_Pelawi_Utara Desa_Beras_Basah

Desa_Serapuh_Asli Desa_Serapuh_ABC Desa_Paluh_Manis Desa_Brandan_Barat Desa_Bukit_Jengkol

Desa_Pematang_Tengah_(1) Desa_Padang_Tualang Desa_Pasar_Rawa Desa_Brandan_Timur_Baru Desa_Alur_Cempedak

Desa_Paya_Perupuk Desa_Kwala_Besilam Desa_Padang_Langkat Desa_Brandan_Timur Desa_Sei_Siur

Desa_Lalang_(1) Desa_Bulu_Telang Desa_Air_Hitam_(1) Desa_Securai_Utara Desa_Tanjung_Pasar_(1)

Desa_Pekubuan Desa_Besilam Desa_Paya_Bengkuang Desa_Teluk_Meku Desa_Paya_Kampak

Desa_Teluk_Bakung_(1) Desa_Tebing_Tanjung Desa_Dogang Desa_Pelawi_Selatan Desa_Pintu_Air_(1)

Selamat
Desa_Pantai_Cermin_(1) Desa_Tanjung_Putus_(1) Desa_Sangka_Lima Desa_Securai_Selatan Desa_Sei_Meran

Desa_Pematang_Serai Desa_Suka_Ramai_(3) Desa_Kwala_Gebang Desa_Pulau_Sembilan

Desa_Baja_Kuning Desa_Jati_Sari_(1) Desa_Bukit_Mengkiri Desa_Pulau_Kampai

Desa_Pulau_Banyak Desa_Banjar_Jaya_(1) Desa_Pasiran_(1) Desa_Pangkalan_Siata

Desa_Pematang_Cengal Desa_Bukit_Sari_(2)

Desa_Kwala_Serapuh

Desa_Kwala_Langkat

Desa_Bubun

Desa_Tapak_Kuda

Desa_Suka_Maju_(6)

Desa_Karya_Maju_(1)

Desa_Pematang_Cengal
Barat
120516 120517 120518 120519 120520

Kec._Besitang Kec._Sei_Lepan Kec._Brandan_Barat Kec._Batang_Serangan Kec._Sawit_Seberang

Desa_Pekan_Besitang Desa_Sei_Bilah Desa_Tangkahan_Durian Desa_Batang_Serangan Desa_Sawit_Seberang

Desa_Bukit_Kubu Desa_Alur_Dua Desa_Pangkalan_Batu_(1) Desa_Sei_Bamban_(1) Desa_Alung_Gadung

Desa_Kampung_Lama_(1) Desa_Alur_Dua_Baru Desa_Sei_Tualang Desa_Sei_Musam Desa_Simpang_Tiga_(4)

Desa_Halaban_(1) Desa_Harapan_Jaya_(1) Desa_Lubuk_Kasih Desa_Sei_Serdang Desa_Sei_Litur_Tasik

Desa_Bukit_Mas_(1) Desa_Sei_Bilah_Timur Desa_Lubuk_Kertang Desa_Namo_Sialang Desa_Sawit_Hulu

Desa_Pir_ABD_Besitang Desa_Puraka_I Desa_Perlis Desa_Kwala_Musam Desa_Mekar_Sawit

Desa_Sekoci Desa_Puraka_II Desa_Kelantan Desa_Karya_Jadi_(1) Desa_Alur_Melati

Desa_Suka_Jaya_(5) Desa_Lama_(1) Desa_Palu_Pakih

Babussalam
Desa_Bukit_Selamat_(1) Desa_Telaga_Said

Desa_Lama_Baru

Desa_Mekar_Makmur

Desa_Harapan_Baru_(2)

Desa_Harapan_Maju_(1)

Desa_Harapan_Makmur_(1)
120521 120522 120523 120601 120602

Kec._Sirapit Kec._Kutambaru Kec._Pematang_Jaya Kec._Kabanjahe Kec._Berastagi

Desa_Serapit Desa_Namotogan Desa_Pematang_Tengah_(2) Desa_Padang_Mas Desa_Tambak_Lau_Mulgap_I

Desa_Gunung_Tinggi_(1) Desa_Kuta_Gajah Desa_Damar_Condong Desa_Lau_Cimba Desa_Tambak_Lau_Mulgap

II
Desa_Sidorejo_(3) Desa_Perk._Marike Desa_Perk.Damar_Condong Desa_Gung_Leto Desa_Gundaling_I

Desa_Suka_Pulung Desa_Kaperas Desa_Perk._Perapen Desa_Gung_Negeri Desa_Gundaling_II

Desa_Aman_Damai Desa_Namoteras Desa_Limau_Mungkur_(1) Desa_Kampung_Dalam_(1) Desa_Doulu

Desa_Tanjung_Kariahan Desa_Rampah_(2) Desa_Serang_Jaya_Hilir Desa_Rumah_Kabanjahe Desa_Gurusinga

Desa_Sebertung Desa_Sulkam Desa_Serang_Jaya Desa_Kaban Desa_R_a_y_a

Desa_Pulau_Semikat Desa_Kutambaru_(1) Desa_Sala_Haji Desa_Ketaren Desa_Rumah_Berastagi

Desa_Sumber_Jaya_(2) Desa_Samura Desa_Sempa_Jaya

Desa_Perkebunan_Amal Desa_Lau_Simomo Desa_Lau_Gumba

Tani
Desa_Sumber_Mufakat

Desa_Kandibata

Desa_Kacaribu
120603 120604 120605 120606 120607

Kec._Barusjahe Kec._Tigapanah Kec._Merek Kec._Munte Kec._Juhar

Desa_Paribun Desa_Kutakepar_(1) Desa_Pertibi_Tembe Desa_Nageri_(1) Desa_Juhar_Perangin-angin

Desa_Rumamis Desa_Ajijulu Desa_Negeri_Tongging Desa_Munte_(1) Desa_Lau_Lingga

Desa_Sinaman Desa_Singa_(1) Desa_Kodon-kodon Desa_Kineppen Desa_Kidupen

Desa_Sukanalu_(1) Desa_Ajijahe Desa_Dokan Desa_Bandar_Meriah_(1) Desa_Namosuro

Desa_Barusjulu Desa_Bunuraya Desa_Nagara_(1) Desa_Barung_Kersap Desa_Bekilang

Desa_Tangkidik Desa_Kubusimbelang Desa_Sibolangit_(1) Desa_Kutambaru_(2) Desa_Sugihen_(1)

Desa_Sukajulu_(1) Desa_Tigapanah Desa_Sukamandi_(1) Desa_Buluh_Naman Desa_Pernantin

Desa_Barusjahe Desa_Suka Desa_Nagalingga Desa_Singgamanik Desa_Nageri_(2)

Desa_Bulanjahe Desa_Kacinambun Desa_Pengambaten Desa_Kuta_Gerat Desa_Juhar_Ginting

Desa_Pertumbuken_(1) Desa_Kutajulu Desa_Tongging Desa_Pertumbuken_(2) Desa_Juhar_Tarigan

Desa_Talimbaru Desa_Bertah Desa_Pertibi_Lama Desa_Sarimunte Desa_Pasar_Baru_(2)

Desa_Sikab Desa_Manukmulia Desa_Regaji Desa_Kabantua Desa_Batu_Mamak_(1)

Desa_Persadanta Desa_Lau_Riman Desa_Ajinembah Desa_Gunung_Manumpak Desa_Naga_(1)

Desa_Bulanjulu Desa_Sukadame_(1) Desa_Situnggaling Desa_Tanjung_Beringin_(1) Desa_Kutambelin_(2)

Desa_Semangat_(1) Desa_Mulawari Desa_Garingging Desa_Kutasuah Desa_Mbetong

Desa_Serdang_(2) Desa_Sukamaju_(1) Desa_Mulia_Rayat Desa_Sarinembah Desa_Keriahen

Desa_Tanjung_Barus Desa_Kutambelin_(1) Desa_Bandar_Tongging Desa_Selakkar Desa_Gunung_Juhar

Desa_Sarimanis Desa_Kutabale Desa_Pancur_Batu Desa_Parimbalang Desa_Ketawaren

Desa_Penampen_(1) Desa_Lepar_Samura Desa_Merek Desa_Gunung_Saribu Desa_Jandi

Desa_Seberaya Desa_Sukaramai_(1) Desa_Buluh_Pancur_(1)

Desa_Ajimbelang Desa_Gurubenua Desa_Kutagugung_(1)

Desa_Aji_Buhara Desa_Biaknampe Desa_Sukababo

Desa_Lambar Desa_Lau_Kidupen

Desa_Salit_(1) Desa_Sigenderang

Desa_Suka_Mbayak Desa_Juhar_Ginting
Sadanioga
Desa_Sukapilihen
120608 120609 120610 120611 120612

Kec._Tigabinanga Kec._Laubaleng Kec._Mardingding Kec._Payung_(1) Kec._Simpang_Empat_(1)

Desa_Tiga_Binanga Desa_Martelu_(1) Desa_Lau_Pengulu Desa_Payung_(2) Desa_Kutatengah

Desa_Gunung_(1) Desa_Mbal-Mbal_Petarum Desa_Lau_Mulgap Desa_Rimo_Kayu Desa_Tigapancur

Desa_Kemkem Desa_Lau_Peranggunen Desa_Lau_Kesumpat Desa_Suka_Meriah Desa_Pintubesi

Desa_Pertumbuken_(3) Desa_Tanjung_Gunung_(2) Desa_Rimo_Bunga Desa_Selandi Desa_Gamber

Desa_Kuala_(3) Desa_Lau_Baleng Desa_Tanjung_Pamah Desa_Batukarang_(1) Desa_Sirumbia

Desa_Limang Desa_Durin_Rugun Desa_Kuta_Pengkih Desa_Guru_Kinayan Desa_Ndokum_Siroga

Desa_Perbesi Desa_Perbulan Desa_Bandar_Purba Desa_Cimbang Desa_Lingga_Julu

Desa_Lau_Kapor Desa_Kutambelin_(3) Desa_Mardingding_(1) Desa_Ujung_Payung Desa_Gajah_(2)

Desa_Kutabangun Desa_Lingga_Muda Desa_Lau_Pakam Desa_Lingga_(1)

Desa_Kuta_Raja Desa_Kinangkong Desa_Lau_Solu Desa_Nangbelawan

Desa_Pergendangen Desa_Rambah_Tampu Desa_Lau_Garut Desa_Beganding

Desa_Simolap Desa_Lau_Peradep Desa_Bukit_Makmur_(1) Desa_Torong

Desa_Simpang Desa_Buluh_Pancur_(2) Desa_Berastepu

Pergendangen
Desa_Kutagerat Desa_Batu_Rongkam Desa_Surbakti

Desa_Sukajulu_(2) Desa_Pintu_Angin Desa_Jeraya

Desa_Kutagaluh_(1) Desa_Perteguhen

Desa_Bunga_Baru Desa_Bulanbaru

Desa_Kutambaru_Punti

Desa_Kuta_Buara

Desa_Batumanak
120613 120614 120615 120616 120617

Kec._Kutabuluh Kec._Dolat_Rayat Kec._Merdeka Kec._Naman_Teran Kec._Tiganderket

Desa_Negeri_Jahe Desa_Kubu_Colia Desa_Cinta_Rakyat_(1) Desa_Simacem Desa_Sukatendel

Desa_Kutabuluh_Gugung Desa_Ujung_Sampun Desa_Semangat_(2) Desa_Kutagugung_(2) Desa_Mardingding_(2)

Desa_Siabang-abang Desa_Bukit_(3) Desa_Ujung_Teran_(2) Desa_Kuta_Tonggal Desa_Kutagaluh_(2)

Desa_Lau_Buluh Desa_Melas Desa_Gongsol Desa_Naman Desa_Kutambaru_(3)

Desa_Bintang_Meriah_(1) Desa_Sampun Desa_Jaranguda Desa_Sukanalu_(2) Desa_Jandimeriah

Desa_Jinabun Desa_Sugihen_(2) Desa_Semangat_Gunung Desa_Kebayaken Desa_Tiganderket

Desa_Kuta_Male Desa_Dolat_Rayat Desa_Deram Desa_Kutarayat Desa_Tanjung_Pulo

Desa_Ujung_Deleng_(1) Desa_Merdeka_(1) Desa_Bekerah Desa_Tanjung_Merawa

Desa_Gunung_Meriah_(1) Desa_Sadaperarih Desa_Sukandebi_(1) Desa_Perbaji

Desa_Buah_Raya Desa_Gung_Pinto Desa_Temburun_(1)

Desa_Tanjung_Merahe_(2) Desa_Kutambelin_(4) Desa_Kutakepar_(2)

Desa_Rih_Tengah Desa_Ndeskati Desa_Penampen_(2)

Desa_Kutabuluh Desa_Sukatepu Desa_Tanjung_Mbelang

Desa_Liang_Merdeka Desa_Sigarang-garang Desa_Narigunung_I

Desa_Pola_Tebu Desa_Narigunung_II

Desa_Amburidi Desa_Gunung_Merlawan

Desa_Susuk_(1)
120701 120702 120703 120704 120705

Kec._Gunung_Meriah_(2) Kec._Tanjung_Morawa Kec._Sibolangit Kec._Kutalimbaru Kec._Pancur_Batu

Desa_Kuta_Bayu Desa_Pekan_Tg_Morawa Desa_Bandar_Baru_(4) Desa_Suka_Makmur_(12) Desa_Bintang_Meriah_(3)

Desa_Gunung_Paribuan Desa_Medan_Sinembah Desa_Batulayang_(1) Desa_Namo_Mirik Desa_Sugau

Desa_Simempar Desa_Ujung_Serdang Desa_Batu_Mbelin_(1) Desa_Suka_Dame_(1) Desa_Tianglayar

Desa_Gunung_Seribu Desa_Limau_Manis_(1) Desa_Betimus_Mberu Desa_Pasar_X Desa_Durian_Simbelang

Desa_Gunung_Sinembah Desa_Bandar_Labuhan Desa_Bengkurung Desa_Perpaden Desa_Namo_Riam

Desa_Bintang_Meriah_(2) Desa_Bangun_Rejo_(1) Desa_Bingkawan Desa_Kutalimbaru Desa_Durian_Tongga

Desa_Kuta_Tengah_(2) Desa_Aek_Pancur Desa_Buah_Nabar Desa_Sampe_Cita Desa_Kampung_Hulu

Desa_Pekan_Gunung_Mariah Desa_Sei_Merah Desa_Bukum Desa_Suka_Rende Desa_Pertampilan

Desa_Gunung_Meriah_(2) Desa_Naga_Timbul_(3) Desa_Buluh_Awar Desa_Kuala_Lau_Bicik Desa_Salam_Tani

Desa_Ujung_Meriah Desa_Langau_Sebrang Desa_Cinta_Rakyat_(2) Desa_Lau_Baukeni Desa_Tengah_(4)

Desa_Marjanji_Pematang Desa_Tanjung_Mulia_(1) Desa_Durin_Serugun Desa_Silebo-lebo Desa_Namo_Simpus

Desa_Marjanji_Tongah Desa_Punden_Rejo Desa_Ketangguhan Desa_Sawit_Rejo Desa_Simalingkar_A

Desa_Tanjung_Morawa_B Desa_Kuala_(4) Desa_Namo_Rube_Julu Desa_Namo_Bintang

Desa_Dagang_Krawang Desa_Martelu_(2) Desa_Sei_Mencirim_(1) Desa_Lama_(2)

Desa_Tanjung_Morawa_A Desa_Negeri_Gunung Desa_Namorih

Desa_Buntu_Badimbar Desa_Puangaja Desa_Tuntungan_I

Desa_Bangun_Sari_(2) Desa_Rumah_Kinangkung Desa_Gunung_Tinggi_(2)

SP
Desa_Dagang_Kelambir Desa_Rambung_Baru Desa_Tuntungan_II

Desa_Dalu_X_A Desa_Rumah_Pil_Pil Desa_Durian_Jangak

Desa_Dalu_X_B Desa_Rumah_Sumbul_(1) Desa_Sembahe_Baru

Desa_Wonosari_(2) Desa_Sala_Bulan Desa_Tanjung_Anom_(1)

Desa_Perdamean Desa_Sayum_Sabah Desa_Sei_Glugur

Desa_Menara Desa_Sembahe Desa_Suka_Raya

Desa_Bangun_Sari_Baru Desa_Sibolangit_(2) Desa_Baru_(3)

Desa_Telaga_Sari_(1) Desa_Sikebe Desa_Perumnas_Simalingkar

Desa_Tanjung_Baru_(1) Desa_Suka_Maju_(7)

Desa_Suka_Makmur_(11)

Desa_Tambunen

Desa_Tanjung_Beringin_(2)

Desa_Ujung_Deleng_(2)
120706 120707 120708 120709 120719

Kec._Namorambe Kec._Sibiru-biru Kec._STM_Hilir Kec._Bangun_Purba_(1) Kec._Galang_(1)

Desa_Deli_Tua Desa_Aji_Baho Desa_Talun_Kenas Desa_Bah_Perak Desa_Galang_Kota

Desa_Jati_Kesuma Desa_Biru-biru Desa_Gunung_Rintih Desa_Bandar_Kuala_(1) Desa_Tanjung_Gusti

Desa_Namo_Rambe Desa_Candi_Rejo_(1) Desa_Sumbul_(1) Desa_Bah_Kuala Desa_Baru_Titi_Besi

Desa_Gunung_Klawas Desa_Kuta_Mulyo Desa_Tandukan_Raga Desa_Bandar_Gungung Desa_Bandar_Kuala_(2)

Desa_Ujung_Labuhan Desa_Kuala_Deka Desa_Limau_Mungkur_(2) Desa_Bandar_Meriah_(2) Desa_Batu_Lokong

Desa_Lubang_Ido Desa_Mbaruae Desa_Negara_Beringin Desa_Batu_Gingging Desa_Galang_Suka

Desa_Silue-lue Desa_Mardinding_Julu Desa_Lau_Barus_Baru Desa_Bangun_Purba_(1) Desa_Galang_Barat

Desa_Timbang_Lawan_(2) Desa_Namo_Suro_Baru Desa_Juma_Tombak Desa_Bangun_Purba_Tengah Desa_Jaharum_A

Desa_Batu_Mbelin_(2) Desa_Peria-ria Desa_Siguji Desa_Bagerpang Desa_Jaharum_B

Desa_Namo_Batang Desa_Penen Desa_Kuta_Jurung Desa_Batu_Rata Desa_Juhar_Baru

Desa_Tanjung_Selamet Desa_Rumah_Great Desa_Tala_Peta Desa_Cimahi_(1) Desa_Keramat_Gajah

Desa_Bekukul Desa_Sidodadi_(5) Desa_Lau_Rakit Desa_Damak_Maleho Desa_Kotasan

Desa_Namo_Pakam Desa_Sidomulyo_(3) Desa_Penungkiran Desa_Geriahan Desa_Kotangan

Desa_Sukamulia_Hilir Desa_Selamat_(3) Desa_Rambai_(1) Desa_M._Ujung_Jawi Desa_Kelapa_Satu

Desa_Sukamulia_Hulu Desa_Sarilaba_Jahe Desa_Lau_Rempak Desa_Marumbun_Barat Desa_Nogorejo

Desa_Rumah_Mbacang Desa_Tanjung_Sena Desa_Mabar_(1) Desa_Paku_(2)

Desa_Cinta_Rakyat_(3) Desa_Namo_Tualang Desa_Perguroan Desa_Petumbukan

Desa_Batu_Penjomuran Desa_Rumah_Deleng Desa_Petangguhan

Desa_Kuta_Tengah_(3) Desa_Sibaganding_(3) Desa_Pisang_Pala

Desa_Namo_Landur Desa_Sialang_(3) Desa_Paya_Itik

Desa_Gunung_Berita Desa_Suka_Luwei Desa_Pulau_Tagor_Batu

Desa_Tangkahan_(1) Desa_Tanjung_Purba_(1) Desa_Paya_Kuda

Desa_Uruk_Gedang Desa_Urung_Ganjang Desa_Paya_Sampir

Desa_Rumah_Keben Desa_Ujung_Rambe Desa_Sei_Putih_(1)

Desa_Namo_Pinang Desa_Sei_Karang

Desa_Sidirejo Desa_Tanah_Abang_(1)

Desa_Jabah Desa_Timbang_Deli_(1)

Desa_Kuta_Tuala Desa_Tanah_Merah_(3)

Desa_Kwala_Simeme Desa_Tanjung_Siporkis

Desa_Batu_Gemuk

Desa_Lau_Mulgab

Desa_Batu_Rejo

Desa_Sarang_Tungir

Desa_Namo_Mbaru

Desa_Namo_Mungkur

Desa_Namo_Mbelin_(2)
120720 120721 120722 120723 120724

Kec._STM_Hulu Kec._Patumbak Kec._Deli_Tua Kec._Sunggal Kec._Hamparan_Perak

Desa_Tiga_Juhar Desa_Lantasan_Baru Desa_Delitua Desa_Sei_Semayang Desa_Hamparan_Perak

Desa_Tanjung_Bamku Desa_Patumbak_I Desa_Delitua_Timur Desa_Kampung_Lalang_(1) Desa_Sei_Baharu

Desa_Ruma_Rih Desa_Patumbak_II Desa_Delitua_Barat Desa_Puji_Mulyo Desa_Klumpang_Kebon

Desa_Liang_Muda Desa_Lantasan_Lama Desa_Kedai_Durian_(1) Desa_Paya_Geli Desa_Klumpang_Kampung

Desa_Durian_IV_Mblang Desa_Sigara_Gara Desa_Suka_Makmur_(13) Desa_Mulio_Rejo Desa_Klambir_V_Kampung

Desa_Tanah_Gara_Hulu Desa_Marendal_I Desa_Mekar_Sari_(1) Desa_Porwodadi Desa_Tandem_Hulu_II

Desa_Gunung_Manumpuk_A Desa_Marindal_II Desa_SM._Diski Desa_Klambir

Desa_Bah_Bah_Buntu Desa_Patumbak_Kampung Desa_Tanjung_Gusta_(1) Desa_Selemak

Desa_Tanjung_Muda_(2) Desa_Helvetia_(1) Desa_Kelambir_V_Kebon

Desa_Tanjung_Raya_(2) Desa_Medan_Krio Desa_Sialang_Muda

Desa_Kuta_Mbelin Desa_Sei_Mencirim_(2) Desa_Paya_Bakum

Desa_Rumah_Sumbul_(2) Desa_Suka_Maju_(8) Desa_Tandem_Hulu_I

Desa_Ranggil-git Desa_Sunggal_Kanan Desa_Tandem_Hilir_I

Desa_Liang_Pematang Desa_Serba_Jadi_(2) Desa_Tandem_Hilir_II

Desa_Gunung_Manumpuk_B Desa_Telaga_Sari_(2) Desa_Kota_Datar

Desa_Rumah_Lengo Desa_Tanjung_Selamat_(2) Desa_Bulu_Cina_(1)

Desa_Sipinggan_(1) Desa_Sei_Beras_Sekata Desa_Kota_Rantang

Desa_Tanjung_Timur Desa_Paluh_Manan

Desa_Durian_Tinggung Desa_Desa_Lama

Desa_Sibunga_Bunga_Hilir Desa_Palu_Kurau
120725 120726 120727 120728 120731

Kec._Labuhan_Deli Kec._Percut_Sei_Tuan Kec._Batang_Kuis Kec._Lubuk_Pakam Kec._Pagar_Merbau

Desa_Helvetia_(2) Desa_Kenangan_(1) Desa_Sena Desa_Lubuk_Pakam_I,II Desa_Tanjung_Mulia_(2)

Desa_Manunggal_(1) Desa_Kenangan_Baru Desa_T._Nibung Desa_Lubuk_Pakam_III Desa_Purwodadi_(4)

Desa_Pematang_Johar Desa_Pematang_Lalang Desa_Tanjung_Sari_(2) Desa_Paluh_Kemiri Desa_Sidodadi_BT._B

Desa_Karang_Gading_(2) Desa_Samborejo_Timur Desa_Kampung_Baru_(9) Desa_Cemara_(1) Desa_Suka_Mulia_(6)

Desa_Telaga_Tujuh_(2) Desa_Kolam_(1) Desa_Batangkuis_Pekan Desa_Syahmad Desa_Jati_Rejo_(2)

Desa_Percut Desa_Sidodadi_(6) Desa_Petapahan_(1) Desa_Pagar_Merbau_I

Desa_Laut_Dendang Desa_Bintang_Meriah_(4) Desa_Lubuk_Pakam_Pekan Desa_Pagar_Merbau_II

Desa_Tembung_(1) Desa_Bakaran_Batu_(1) Desa_Sekip_(1) Desa_Pasar_Miring

Desa_Cinta_Rakyat_(4) Desa_Paya_Gambar Desa_Pagar_Jati_(1) Desa_Jati_Baru_(1)

Desa_Amplas_(1) Desa_Mesjid_(9) Desa_Tanjung_Garbus Desa_Bandar_Dolok_(1)

Desa_Saentis Desa_Sugiharjo_(1) Desa_Pasar_Melintang_(1) Desa_Tanjung_Garbus_II

Desa_Sampali Desa_Pagar_Merbau_III Desa_Tanjung_Garbus_Kp

Desa_Bandar_Khalipa Desa_Bakaran_Batu_(2) Desa_Perbarakan

Desa_Bandar_Khalipa Desa_Suka_Mandi_Hilir
Kebon
Desa_Tanjung_Slamat Desa_Suka_Mandi_Hulu

Desa_Tanjung_Rejo_(1) Desa_Sumber_Rejoh

Desa_Medan_Estate

Desa_Cinta_Dame_(1)

Desa_Bandar_Setia_(2)

Desa_Sei_Rotan
120732 120733 120801 120802 120803

Kec._Pantai_Labu Kec._Beringin Kec._Siantar Kec._Gunung_Malela Kec._Gunung_Maligas

Desa_Sei_Tuan Desa_Serdang_(3) Desa_Silampuyang Desa_Dolok_Malela Desa_Silau_Bayu

Desa_KampungTengah Desa_Sidourip Desa_Marihat_Baris Desa_Senio Desa_Karang_Anyer_(3)

Desa_Bagan_Serdang Desa_Aras_Kabu Desa_Dolok_Marlawan_(1) Desa_Pematang_Asilum Desa_Karang_Rejo_(3)

Desa_Rantau_Panjang_(5) Desa_Psr._VI_Kwala_Namu Desa_Rambung_Merah Desa_Serapuh Desa_Karang_Sari_(1)

Desa_Regemuk Desa_Eplasmen_Kw_Namu Desa_Silou_Manik Desa_Margo_Mulyo_(1) Desa_Tumorang

Desa_Kuba_Sentang Desa_Psr._V_Kebun_Kelapa Desa_Sejahtera_(3) Desa_Silulu Desa_Rabuhit

Desa_Pantai_Labu_Pekan Desa_Beringin_(1) Desa_Siantar_Estate Desa_Silau_Malela Desa_Hutadipar

Desa_Pantai_Labu_Baru Desa_Sidoarjo_II_R Desa_Karang_Bangun Desa_Bandar_Siantar Desa_Ganjing

Desa_Ramonia_I Desa_Karang_Anyer_(2) Desa_Nusa_Harapan Desa_Pamatang_Gajing Desa_Bandar_Malela

Desa_Ramonia_II Desa_Sidodadi_Ramonia Desa_Sitalasari Desa_Bangun_(1)

Desa_Perk._Ramonia Desa_Tumpatan Desa_Lestari_Indah Desa_Nagori_Malela

Desa_Denai_Lama Desa_Laras_Dua Desa_Bukit_Maraja

Desa_Denai_Kuala Desa_Dolok_Hataran Desa_Pamatang_Syahkuda

Desa_Denai_Sarang_Burung Desa_Pantoan_Maju Desa_Marihat_Bukit

Desa_Binjai_Bakung Desa_Pematang_Simalungun Desa_Syahkuda_Bayu

Desa_Paluh_Sibaji Desa_Silau_Malaha Desa_Lingga_(2)

Desa_Kelambir Desa_Pematang
Silampuyang
Desa_Durian_(1)

Desa_Pematang_Biara
120804 120805 120806 120807 120808

Kec._Panei Kec._Panombeian_Pane Kec._Jorlang_Hataran Kec._Raya_Kahean Kec._Bosar_Maligas

Desa_Panei_Tongah Desa_Panombeian Desa_Tiga_Balata Desa_Sindar_Raya Desa_Bosar_Maligas

Desa_Janggir_Leto Desa_Pematang_Panombean Desa_Kasindir Desa_Sambosar_Raya Desa_Parbutaran

Desa_Simpang_Pane_Raya Desa_Nagori_Bosar Desa_Sibunga_Bunga Desa_Panduman_(1) Desa_Mayang_(2)

Desa_Siborna Desa_Marjandi Desa_Jorlang_Hataran Desa_Ambarokan_Pane Desa_Boluk

Raya
Desa_Sipoldas Desa_Simpang_Panei Desa_Bah_Sampuran Desa_Bah_Tonang Desa_Sei_Mangkei

Desa_Bangun_Rakyat Desa_Talun_Kondot Desa_Bah_Birong_Ulu Desa_Bah_Bulian Desa_Gunung_Bayu

Desa_Sigodang Desa_Simbolon_Tengkoh Desa_Pinang_Ratus Desa_Bangun_Raya_(1) Desa_Talun_Saragih

Desa_Sigodang_Barat Desa_Pematang_Pane Desa_Dolok_Marlawan_(2) Desa_Durian_Banggal Desa_Dusun_Pengkolan

Desa_Bah_Bolon_Tonga Desa_Marjandi_Pisang Desa_Panombean Desa_Sorba_Dolog Desa_Sei_Torop

Hutaurung
Desa_Mekar_Sari_Raya Desa_Banuh_Raya Desa_Dipar_Hataran Desa_Gunung_Datas Desa_Marihat_Tanjung

Desa_Simantin_Pane_Dame Desa_Rukun_Mulyo Desa_Pagar_Pinang Desa_Puli_Buah Desa_Marihat_Butar

Desa_Simpang_Raya_Dasma Desa_Dolok_Parriasan Desa_Banu_Raya Desa_Teladan_(2)

Desa_Bangun_Das_Mariah Desa_Parmonangan_(1) Desa_Marubun_Siboras Desa_Adil_Makmur_(1)

Desa_Bangun_Sitolu_Bah Desa_Banjaran_(1) Desa_Tempel_Jaya

Desa_Bah_Liran_Siborna Desa_Sidomulyo_(4)

Desa_Nauli_Baru Desa_Mekar_Rejo

Desa_Rawang_Pardomuan Desa_Nanggar_Bayu
Nauli
120809 120810 120811 120812

Kec._Sidamanik Kec._Pematang_Sidamanik Kec._Tanah_Jawa Kec._Hatonduhan

Desa_Sarimatondang Desa_Sipolha_Horison Desa_Pematang_Tanah_Jawa Desa_Buttu_Bayu_(1)

Desa_Bah_Butong_I Desa_Sait_Buttu_Saribu Desa_Tanjung_Pasir_(1) Desa_Bosar_Nauli

Desa_Sidamanik Desa_Pematang_Sidamanik Desa_Totap_Majawa Desa_Tangga_Batu_(1)

Desa_Ambarisan Desa_Sarimattin Desa_Balimbingan Desa_Buntu_Turunan

Desa_Tiga_Bolon Desa_Bandar_Manik Desa_Baja_Dolok_(1) Desa_Saribu_Asih

Desa_Bah_Butong_II Desa_Jorlang_Huluan Desa_Bosar_Galugur Desa_Jawa_Tonga

Desa_Bahal_Gajah Desa_Sihaporas_(2) Desa_Bah_Jambi_II Desa_Tonduhan

Desa_Manik_Hataran Desa_Pematang_Tambun Desa_Bah_Kisat Desa_Parhundalian_Jw.Dipar

Raya
Desa_Mekar_Sidamanik Desa_Simantin Desa_Panembean_Marjanji Desa_Jawa_Tongah_II

Desa_Manik_Maraja Desa_Gorak Desa_Muara_Mulia

Desa_Bah_Biak Desa_Pardamean_Asih

Desa_Birong_Ulu_Manriah Desa_Mekar_Mulia

Desa_Kebun_Sayur_Bah Desa_Maligas_Tonga
Butong
Desa_Manik_Rambung Desa_Marubun_Jaya

Desa_Bukit_Rejo Desa_Pagar_Jambi

Desa_Baliju

Desa_Bayu_Bagasan

Desa_Bah_Jambi_III

Desa_Parbalogan

Desa_Marubun_Bayu
120813 120814 120815 120816 120817

Kec._Dolok_Panribuan Kec._Purba Kec._Haranggaol_Horison Kec._Girsang_Sipangan Kec._Dolok_Batu_Nanggar

Bolon
Desa_Negeri_Dolok_(1) Desa_Tiga_Runggu Desa_Haranggaol Desa_Girsang Desa_Serbelawan

Desa_Dolok_Parmonangan_(1) Desa_Purba_Tongah Desa_Nagori_Purba Desa_Parapat_(1) Desa_Aman_Sari

Desa_Dolok_Tomuan Desa_Pematang_Purba Desa_Nagori_Sihalpe Desa_Tiga_Raja Desa_Silenduk

Desa_Marihat_Dolok_(1) Desa_Urung_Purba Desa_Nagori_Purba_Horison Desa_Sipangan_Bolon Desa_Bah_Tobu

Desa_Tiga_Dolok Desa_Purba_Sipinggan Desa_Nagori_Purba_Pasir Desa_Sabaganding Desa_Bandar_Selamat_(1)

Desa_Ujung_Bondar Desa_Hinalang Desa_Sipangan_Bolon Desa_Dolok_Ilir_I

Mekar
Desa_Marihat_Raja Desa_Purba_Dolok_(2) Desa_Dolok_Ilir_II

Desa_Bandar_Dolok_(2) Desa_Tano_Tinggir Desa_Bahung_Kahean

Desa_Gunung_Mariah Desa_Seribu_Jandi Desa_Dolok_Mainu

Desa_Siatasan Desa_Huta_Raja_(2) Desa_Dolok_Merangir_I

Desa_Marihat_Marsada Desa_Bandar_Sauhur Desa_Dolok_Merangir_II

Desa_Pondok_Buluh Desa_Bunga_Sampang Desa_Kahean_(1)

Desa_Marihat_Pondok Desa_Nagori_Tongah Desa_Dolok_Tenera

Desa_Lumban_Gorat_(1) Desa_Urung_Pane_(1) Desa_Dolok_Kataran

Desa_Palianopat Desa_Padang_Mainu

Desa_Bahung_Huluan
120818 120819 120820 120821 120822

Kec._Huta_Bayu_Raja Kec._Jawa_Maraja_Bah Kec._Dolok_Pardamean Kec._Pematang_Bandar Kec._Bandar_Huluan

Jambi
Desa_Huta_Bayu Desa_Jawa_Maraja Desa_Tigaras Desa_Kerasaan_I Desa_Naga_Jaya_I

Desa_Mariah_Hombang Desa_Moho Desa_Parik_Sabungan_(2) Desa_Pematang_Bandar Desa_Bah_Gunung

Desa_Pulo_Bayu Desa_Bahalat_Bayu Desa_Sibuntuon_(1) Desa_Purwosari_(3) Desa_Bandar_Tonga

Desa_Silakkidir Desa_Mekar_Bahalat Desa_Dolok_Saribu Desa_Talun_Madear Desa_Dolok_Parmonangan_(2)

Desa_Raja_Maligas Desa_Tanjung_Maraja Desa_Sinaman_Labah Desa_Mariah_Bandar Desa_Laras

Desa_Dolok_Sinumbah Desa_Mariah_Jambi Desa_Bangun_Pane Desa_Kandangan_(1) Desa_Naga_Jaya_II

Desa_Maligas_Bayu Desa_Bah_Joga Desa_Butu_Bayu_Pane_Raja Desa_Pardomuan_Nauli_(2) Desa_Tanjung_Hataran

Desa_Jawa_Baru Desa_Bah_Jambi Desa_Parjalangan Desa_Purba_Ganda Desa_Bandar_Betsy_I

Desa_Mancuk Desa_Silabah_Jaya Desa_Kerasaan_II Desa_Bandar_Betsy_II

Desa_Marihat_Mayang Desa_Togu_Domu_Nauli Desa_Bandar_Manis Desa_Naga_Soppa

Desa_Bosar_Bayu Desa_Sirube-rube_Gunung Desa_Wana_Rejo

Purba
Desa_Raja_Maligas_I Desa_Partuahan Desa_Talun_Rejo

Desa_Bahal_Batu_(1) Desa_Pematang_Sinaman Desa_Purwodadi_(5)

Desa_Pokan_Baru Desa_Tanjung_Saribu

Desa_Manrayap_Baru Desa_Sihemum_Baru

Desa_Talang_Bayu Desa_Nagori_Bayu
120823 120824 120825 120826 120827

Kec._Bandar_(2) Kec._Bandar_Masilam Kec._Silimakuta Kec._Dolok_Silau Kec._Silou_Kahean

Desa_Perdagangan_I Desa_Bandar_Masilam Desa_Seribu_Dolok Desa_Cingkes Desa_Simanabun

Desa_Perdagangan_III Desa_Lias_Baru Desa_Bangun_Mariah Desa_Paribuan Desa_Pardomuan_Tongah

Desa_Pematang_Kerasaan Desa_Bandar_Silou Desa_Purba_Sinombah Desa_Saran_Padang Desa_Negeri_Dolok_(2)

Desa_Marihat_Bandar Desa_Panombean_Baru Desa_Purba_Tua_(4) Desa_Mariah_Dolok Desa_Bandar_Maruhur

Desa_Nagori_Bandar Desa_Gunung_Serawan Desa_Purba_Tua_Baru Desa_Marubun_Lokkung Desa_Silou_Dunia

Desa_Bandar_Rakyat Desa_Bandar_Masilam_II Desa_Sinar_Baru_(1) Desa_Dolok_Mariah Desa_Dolok_Marawa

Desa_Bandar_Pulo Desa_Patimbalan Desa_Purbatua_Etek Desa_Bawang_(1) Desa_Maria_Buttu

Desa_Bah_Lias Desa_Bandar_Tinggi_(1) Desa_Huta_Saing Desa_Dolok_Saribu_Bangun

Desa_Pardagangan_II Desa_Bandar_Rejo_(1) Desa_Togur Desa_Bandar_Nagori

Desa_Perlanaan Desa_Bandar_Gunung Desa_Perasmian Desa_Silou_Paribuan

Desa_Sugarang_Bayu Desa_Tanjung_Purba_(2) Desa_Buttu_Bayu_(2)

Desa_Pem.Kerasaan_Rejo Desa_Silau_Marawan Desa_Nagori_Tani

Desa_Timbaan_(1) Desa_Bosi_Sinumbah Desa_Bah_Sarimah

Desa_Bandar_Jawa Desa_Ujung_Bawang_(2) Desa_Damaritang

Desa_Sidotani Desa_Sinasih

Desa_Landbouw Desa_Pardomuan_Bandar
120828 120829 120830 120831

Kec._Tapian_Dolok Kec._Raya Kec._Ujung_Padang Kec._Pamatang_Silima_Huta

Desa_Sinaksak Desa_Merek_Raya Desa_Ujung_Padang_(6) Desa_Ujung_Saribu

Desa_Batu_Silangit Desa_Dalig_Raya Desa_Huta_Parik Desa_Silimakuta_Barat

Desa_Dolok_Maraja Desa_Sondi_Raya Desa_Dusun_Ulu Desa_Siboras_(1)

Desa_Dolok_Ulu Desa_Pematang_Raya Desa_Tinjoan Desa_Mardingding_(3)

Desa_Nagur_Usang Desa_Baringin_Raya Desa_Sayur_Matinggi_(2) Desa_Naga_Saribu_(1)

Desa_Dolok_Kahean Desa_Dolok_Huluan Desa_Taratak_Nagodang Desa_Saribu_Jandi

Desa_Naga_Dolok Desa_Raya_Bayu Desa_Sordang_Bolon Desa_Sinar_Naga_Mariah

Desa_Purbasari_(1) Desa_Raya_Usang Desa_Teluk_Lapian Desa_Ujung_Mariah

Desa_Pematang_Dolok Desa_Bahapal_Raya Desa_Tanjung_Rapuan Desa_Bandar_Saribu

Kahean
Desa_Negri_Bayu_Muslimin Desa_Raya_Huluan Desa_Pagar_Bosi Desa_Naga_Bosar

Desa_Dolok_Simbolon Desa_Bah_Bolon Desa_Bangun_Sordang

Desa_Siporkas Desa_Aek_Gerger_Sidodadi

Desa_Sihubu_Raya Desa_Pulo_Pitu_Marihat

Desa_Raya_Bosi Desa_Siringan_Ringan

Desa_Silou_Huluan Desa_Riah_Na_Poso

Desa_Silou_Buttu Desa_Sei_Merbau_(1)

Desa_Bongguran_Kariahan Desa_Kampung_Lalang_(2)

Desa_Simbou_Baru Desa_Sordang_Baru

Desa_Bintang_Mariah Desa_Banjar_Hulu

Desa_Dame_Raya Desa_Rawa_Masin

Desa_Limag_Raya

Desa_Lokkung_Raya
120908 120909 120910 120911 120912

Kec._Meranti_(1) Kec._Air_Joman Kec._Tanjung_Balai Kec._Sei_Kepayang Kec._Simpang_Empat_(2)

Desa_Meranti_(2) Desa_Binjai_Serbangan Desa_Asahan_Mati Desa_Sei_Kepayang_Tengah Desa_Perkebunan_Suka_Raja

Desa_Perkebunan_Sei_Balai_(1) Desa_Air_Joman Desa_Bagan_Asahan Desa_Sei_Kepayang_Kanan Desa_Perkebunan_Hessa

Desa_Sei_Beluru Desa_Air_Joman_Baru Desa_Bagan_Asahan_Baru Desa_Sei_Paham Desa_Sei_Dua_Hulu

Desa_Serdang_(4) Desa_Banjar_(1) Desa_Bagan_Asahan_Pekan Desa_Pertahanan Desa_Sei_Lama

Desa_Gajah_(3) Desa_Pasar_Lembu Desa_Kapias_Batu_VIII Desa_Perbangunan_(1) Desa_Silomlom

Desa_Air_Putih_(1) Desa_Punggulan Desa_Pematang_Sei_Baru Desa_Bangun_Baru Desa_Simpang_Empat_(5)

Desa_Sukajadi_(1) Desa_Subur_(1) Desa_Sei_Apung_(1) Desa_Sipaku_Area

Desa_Sei_Apung_Jaya Desa_Anjung_Ganjang
120913 120914 120915 120916

Kec._Air_Batu Kec._Pulau_Rakyat Kec._Bandar_Pulau Kec._Buntu_Pane

Desa_Sei_Alim_Ulu Desa_Sei_Piring Desa_Bandar_Pulau_Pekan Desa_Ambalutu

Desa_Pinanggiripan Desa_Pulau_Rakyat_Tua Desa_Buntu_Maraja Desa_Buntu_Pane

Desa_Perkebunan_Pulahan Desa_Pulau_Rakyat_Pekan Desa_Gonting_Malaha Desa_Lestari_(2)

Desa_Hessa_Perlompongan Desa_Orika Desa_Padang_Pulau Desa_Prapat_Janji

Desa_Perkebunan_Air_Batu Desa_Manis_(1) Desa_Perkebunan_Aek Desa_Sei_Silau_Timur

I/II Tarum
Desa_Perkebunan_Air_Batu Desa_Tunggul_45 Desa_Perkebunan_Padang Desa_Sionggang
III/IV Pulau
Desa_Danau_Sijabut Desa_Bangun_(2) Desa_Huta_Rao Desa_Mekar_Sari_(3)

Desa_Air_Teluk_Hessa Desa_Persatuan_(1) Desa_Aek_Nagali Desa_Perkebunan_Sei_Silau

Desa_Air_Ginting Desa_Padang_Mahondang Desa_Gajah_Sakti_(1) Desa_Karya_Ambalutu

Desa_Hessa_Air_Genting Desa_Ofa_Padang Desa_Gunung_Berkat

Mahondang
Desa_Sijabut_Teratai Desa_Baru_(4)

Desa_Pulau_Pule Desa_Mekar_Sari_(2)
120917 120918 120919 120920 120921

Kec._Bandar_Pasir_Mandoge Kec._Aek_Kuasan Kec._Kota_Kisaran_Barat Kec._Kota_Kisaran_Timur Kec._Aek_Songsongan

Desa_Bandar_Pasir_Mandoge Desa_Aek_Loba_Pekan Desa_Bunut_(1) Desa_Teladan_(3) Desa_Aek_Songsongan

Desa_Huta_Bagasan Desa_Aek_Loba_Afdeling_I Desa_Bunut_Darat Desa_Siumbut_Umbut Desa_Perkebunan_Bandar

Selamat
Desa_Sei_Nadoras Desa_Alang_Bonbon Desa_Dadi_Mulyo Desa_Siumbut_Baru Desa_Perkebunan_Bandar
Pulau
Desa_Silau_Jawa Desa_Sengon_Sari Desa_Kisaran_Barat Desa_Sentang_(1) Desa_Aek_Bamban

Desa_Suka_Makmur_(14) Desa_Lobu_Jiur Desa_Kisaran_Baru Desa_Selawan Desa_Marjanji_Aceh

Desa_Sei_Kopas Desa_Rawa_Sari_(2) Desa_Kisaran_Kota Desa_Mutiara_(5) Desa_Lobu_Rappa

Desa_Huta_Padang_(2) Desa_Aek_Loba Desa_Mekar_Baru_(1) Desa_Lestari_(3) Desa_Tangga_(1)

Desa_Tomuan_Holbung Desa_Sei_Renggas Desa_Kisaran_Timur Desa_Situnjak

Desa_Gotting_Sidodadi Desa_Sendang_Sari_(1) Desa_Kisaran_Naga Desa_Mekar_Marjanji

Desa_Sidodadi_(7) Desa_Kedai_Ledang

Desa_Sido_Mukti_(1) Desa_Karang_Anyer_(4)

Desa_Tebing_Kisaran Desa_Gambir_Baru

Desa_Tegal_Sari_(2)
120922 120923 120924 120925

Kec._Rahunig Kec._Sei_Dadap Kec._Sei_Kepayang_Barat Kec._Sei_Kepayang_Timur

Desa_Rahuning Desa_Tanjung_Alam_(1) Desa_Sei_Nangka Desa_Sei_Lunang

Desa_Perkebunan_Gunung Desa_Perkebunan_Sei_Dadap Desa_Sei_Jawi-Jawi Desa_Sei_Pasir

Melayu I/II
Desa_Gunung_Melayu_(1) Desa_Perkebunan_Sei_Dadap Desa_Sei_Serindan Desa_Sei_Tempurung
III/IV
Desa_Batu_Anam Desa_Sei_Kamah_I Desa_Sei_Tualang_Pandau Desa_Sarang_Helang

Desa_Perkebunan_Aek Desa_Sei_Kamah_II Desa_Sei_Lendir Desa_Sei_Sembilang

Nagaga
Desa_Rahuning_I Desa_Bahung_Sibatu-batu Desa_Sei_Kepayang_Kiri

Desa_Rahuning_II Desa_Sei_Alim_Hasak

Desa_Tanjung_Asri

Desa_Sei_Kamah_Baru

Desa_Pasiran_(2)
120926 120927 120928

Kec._Tinggi_Raja Kec._Setia_Janji Kec._Silau_Laut

Desa_Tinggi_Raja Desa_Urung_Pane_(2) Desa_Silo_Baru

Desa_Sumber_Harapan_(1) Desa_Sei_Silau_Tua Desa_Silo_Lama

Desa_Terusan_Tengah_(1) Desa_Sei_Silau_Barat Desa_Silo_Bonto

Desa_Piasa_Ulu Desa_Silau_Maraja Desa_Lubuk_Palas

Desa_Sido_Mulyo_(1) Desa_Bangun_Sari_(3) Desa_Bangun_Sari_(4)

Desa_Teladan_(4)

Desa_Padang_Sari_(1)
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 R1
12 Nomer Kuesioner ID.8 KLAMBUR1
13 Tanggal Survey A.1 19/04/2021\
14 Jam Wawancara A.2.A 9.20
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 BU YETI
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 PAK NOOR
19 Nama Kepala Keluarga A.6 AHMAD SYUKRON
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 2
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 2
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DSN MIJEN
25 Telepon/HP A.11.B 66
26 Berapa usia Ibu? B.1 48
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 120
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L TIDAK
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 17
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 66
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 66
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 66

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 1
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 1
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 5
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B 0
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C 0
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D 0
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E 0
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F 0
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G 1
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 X
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 X
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 66
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A 0
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B 0

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D 0
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H 0

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I 0

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 1
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 1
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 5

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 1

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 1
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 1
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 0
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 1
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 0
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 0
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 0
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 0
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 0
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 0

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 0
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 0
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 0

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 0

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 0

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 0

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 0

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 0

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 0
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 0

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 0

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 0

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 0

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 0
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 0

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 0
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 0
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 0
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 0
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 0
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 0
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 0
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 0
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 0
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 0
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 0
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 0
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 0
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 0
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 0

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C 0

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D 0

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E 0

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A #NAME?
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E 0
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A 1
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B #NAME?

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D 0
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A 0

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B 0

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C 0

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D 0

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E 0

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C 0
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E 0

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A 0

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B 0

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C 0

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D 0

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E 0

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 0
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 0
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 0
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 0

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 0

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A 0
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B 0
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C 0
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D 0

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E 0

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A 0
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B 0

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C 0

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D 0

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E 0

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A 0
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B 0

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C 0

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D 0

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E 0

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A 0

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B 0
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C 0
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D 0

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E 0
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A 0
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B 0
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C 0
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D 0

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E 0

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A 0
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B 0
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C 0

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D 0

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E 0

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A 0

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D 0

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A 0
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B 0
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C 0
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D 0

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E 0
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A 0
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C 0
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E 0

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 1
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 3

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 X

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 X
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 2
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 2

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 2

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A 0
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B 0
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C 0
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D 0
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E 0
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 0
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 X

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 X
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 30000
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 1
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 2

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B 1

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C 1
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F 0
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G 0
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H 1
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I 1
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B 1
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 0
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D 0

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E 0
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F 0

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G 0

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H 0
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I 0

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J 0
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A 0

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H 1
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J 1

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 6

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C 1
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A 1
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L GALON TERTUTUP
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 1
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 2
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 4
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 88
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 0
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 0
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B X
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J X

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 0
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 X
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 X
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 0
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A 1
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B 0
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C 0
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D 0
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E 0
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G 0

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A 0
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B 0
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C 0
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D 0

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 0

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A 0
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B 0

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C 0
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D 0
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E 0
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B 0
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C 0
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D 0
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E 0
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
R1
KLAMBUR1
19/04/2021\
9.20
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
BU YETI
PAK NOOR
AHMAD SYUKRON
1
2

2
ISTRI

DSN MIJEN
diisikan manual
48
Milik sendiri

120

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

1,500,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

TIDAK

17

YA
diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibuang ke dalam lubang tetapi tidak ditutup dengan tanah

diisikan manual

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

Ya

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih jenis pembayaran layanan sampah yang dilakukan responden

diisikan manual

Jamban pribadi

diisikan manual

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

YA

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

YA

YA

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

0-12 bulan yang lalu

YA

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Lebih dari Rp 400.000

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Mau berlangganan dengan membayar

Kurang dari atau sama dengan Rp 1.000.000

Kurang dari atau sama dengan Rp 5.000

Belum perlu

diisikan manual
Tidak mau berlangganan

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
YA

YA

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
YA

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

TIDAK

TIDAK
TIDAK

YA

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

TIDAK

YA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

Kurang dari 60 liter (+/- 4 galon)

4-6 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Jawab dengan Ya/Tidak Pernah/Tidak Tahu

Pilih lama kekeringan

Jawab dengan Ya/Tidak

≥ 10 m

Diluar kawasan pagar rumah

Lebih dari atau sama dengan 1 km

Tidak

Tidak

Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Pilih kedalaman muka air sumur saat musim kering

Pilih cara memperoleh air

30000

YA

Lainnya

diisikan manual

Ya

Dengan menggunakan gayung

diisikan manual

YA

YA

YA

YA

YA

YA

TIDAK
TIDAK

YA

YA

diisikan manual

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

TIDAK

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

diisikan manual

6 bulan terakhir

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA
YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

GALON TERTUTUP

Tangan/mulut tidak menyentuh air

YA

YA

YA, disimpan di atas dan ditutup

Ya, kantong plastik terbuka

diisikan manual

Saluran terbuka ke tangki septik

diisikan manual

YA

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak tahu

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Tidak

Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Tidak

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara mengelola sampah di rumah

diisikan manual

YA

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
Periksa Rincian Input #A.11.B
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #B.13.A

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.13.D

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.14.C

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

Periksa Rincian Input #C.8

Periksa Rincian Input #C.9

Periksa Rincian Input #C.10

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
-

-
-

-
 -

Periksa Rincian Input #E.5

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

#NAME?

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

-
 -

#NAME?

-
-

-
-

-
-

-
-

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1L

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.7

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.9

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.14

Periksa Rincian Input #F.1.15

30000

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.B

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Periksa Rincian Input #DO.2.K

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.1.3

Periksa Rincian Input #EO.2.1

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03RW 01
11 Nomer Responden ID.7 R2
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R2
13 Tanggal Survey A.1 44305
14 Jam Wawancara A.2.A 09;45
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 66
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 66
19 Nama Kepala Keluarga A.6 RADIMAN
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 1
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 RASIPAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DSN. MIJEN RT 03 RW 01
KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 66
26 Berapa usia Ibu? B.1 60
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 81 M
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 2
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 1
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 180000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?
36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0
untuk sektor air minum dan sanitasi?

37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 66
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 66
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 66
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 66
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 66

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 3 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A X
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 6
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 X
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 X
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 66
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A 0
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?
81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 88

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 1
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 99

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 0
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 0
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 1
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?
134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X
saluran terbuka tangki septik?

135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X

saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?
156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X
limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?

187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?
200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X
dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?
228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 1
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 X

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 2
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 1

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A 0
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B 0
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C 0
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D 0
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E 0
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 0
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 X

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 66
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 1
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 99

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B 1

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?

298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X

oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C X
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?
314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B X
tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?

317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1

tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F X

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 5

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F 1

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?
332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B X
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C X

PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 1
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 1
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 X
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 99
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 1
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 1
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 #NAME?
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A X
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B X
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E 1
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J X

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 0
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 3
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 0
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 X
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 0

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03RW 01
R2
3315152005-R2
4/19/2021
09;45
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
diisikan manual
diisikan manual
RADIMAN
1
1

RASIPAH
ISTRI

DSN. MIJEN RT 03 RW 01 KLAMBU

diisikan manual
60
Milik sendiri

81 M

Semi Permanen

diisikan manual

Tidak sekolah formal

YA

180000

≤ Rp 1.800.000

YA
Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

diisikan manual

YA
diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

3 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual
Dibakar

diisikan manual

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Tidak pernah

diisikan manual

Pilih salah satu

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih jenis pembayaran layanan sampah yang dilakukan responden

diisikan manual

Jamban pribadi

diisikan manual

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

YA

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya
Sumur resapan

Tidak tahu

Tidak pernah sama sekali

Ya

Pilih cara melakukan pengurasan

Lainnya, sebutkan: …..................

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Tidak mau berlangganan

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Belum perlu

diisikan manual
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Kurang dari 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Pilih lama kelangkaan air

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

≥ 10 m

Didalam kawasan pagar rumah

Jarak sumber air minum dari rumah

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Pilih kedalaman muka air sumur saat musim kering

Tidak membeli

diisikan manual

Ya

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Lainnya, sebutkan: ….......

diisikan manual

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

3 bulan terakhir

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

YA

YA
YA, disimpan di atas dan ditutup

Ya, kantong plastik tertutup

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Lainnya

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Ya

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik fabrikasi sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Tidak

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dibakar

diisikan manual

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #A.4
Periksa Rincian Input #A.5
-
-
-

-
-

Periksa Rincian Input #A.11.B

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #B.11

-
Periksa Rincian Input #B.13.A

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.13.C

Periksa Rincian Input #B.13.D

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.14.C

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.A

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.7

Periksa Rincian Input #C.8

Periksa Rincian Input #C.9

Periksa Rincian Input #C.10

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Periksa Rincian Input #D.12

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

Periksa Rincian Input #E.5

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.3C

Periksa Rincian Input #F.1.1.3D

Periksa Rincian Input #F.1.1.3E

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.5

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.12

 -

Periksa Rincian Input #F.1.14

Periksa Rincian Input F.1.16

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #G.2.C

-
Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.C

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

 Periksa Rincian Input #G.4.B

Periksa Rincian Input #G.4.F

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

Periksa Rincian Input #AO.1.1.B

Periksa Rincian Input #AO.1.1.C

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #BO.1

Harus Diisi

#NAME?

Periksa Rincian Input #DO.2.A

Periksa Rincian Input #DO.2.B

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Periksa Rincian Input #DO.2.K

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.6

Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 R3
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R3
13 Tanggal Survey A.1 44305
14 Jam Wawancara A.2.A 10.01
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 66
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 66
19 Nama Kepala Keluarga A.6 RADIMAN
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 1
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 MBAH SUPIYAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DSN. MIJEN RT 03
RW01KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 66
26 Berapa usia Ibu? B.1 60
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 12*9
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 1
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 LEBIH DARI 30000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?
36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0
untuk sektor air minum dan sanitasi?

37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 66
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 66
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C klambu_rt03rw01_R1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 66
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 66

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 66

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A X
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 4
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10000
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A 0
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B 0

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?
81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C 0
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H 0

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I 0

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 1
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 1
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 1

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 5

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 3

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 1

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 0
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 0
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 1
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?
134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X
saluran terbuka tangki septik?

135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X

saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?
156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X
limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?

187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?
200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X
dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?
228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 1
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 X

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 2
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F X
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 X

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 150000
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 99

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L DIGALON
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B 1

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C 1
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?

298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X

oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C X
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?
314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B X
tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C X
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?

317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1

tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F X

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?
332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B X
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C X

PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 1
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 1
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 0
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 0
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 0
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A X
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B X
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F 1

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J X

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 1
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A 1
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E 0
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
R3
3315152005-R3
4/19/2021
10.01
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
diisikan manual
diisikan manual
RADIMAN
1
1

MBAH SUPIYAH
ISTRI

DSN. MIJEN RT 03 RW01KLAMBU

diisikan manual
60
Milik sendiri

12*9

Permanen

diisikan manual

Tidak sekolah formal

Ya

LEBIH DARI 30000

≤ Rp 1.800.000

Ya
Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

diisikan manual

Ya
diisikan manual

diisikan manual

klambu_rt03rw01_R1

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

diisikan manual
Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam sebulan

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10000

Jamban pribadi

diisikan manual

Tidak

Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya
Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

0-12 bulan yang lalu

Ya

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Ke sungai besar, sungai kecil, selokan/parit, kolam/empang, saluran drainase

diisikan manual

Lebih dari Rp 400.000

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

TIDAK, tidak biasa

Ke jamban

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Tidak mau berlangganan

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Belum perlu

diisikan manual
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Tidak pernah

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Kurang dari 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Pilih lama kelangkaan air

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

≥ 10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih kedalaman muka air sumur saat musim kering

Membeli

150,000

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Lainnya, sebutkan: ….......

DIGALON

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya
YA, disimpan di atas dan ditutup

Ya, kantong plastik tertutup

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #A.4
Periksa Rincian Input #A.5
-
-
-

-
-

Periksa Rincian Input #A.11.B

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #B.11

-
Periksa Rincian Input #B.13.A

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.13.D

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.14.C

Periksa Rincian Input #B.15.D

Periksa Rincian Input #C.1

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.A

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.3C

Periksa Rincian Input #F.1.1.3D

Periksa Rincian Input #F.1.1.3E

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.5

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.13F

Periksa Rincian Input #F.1.14

150000

Harus Diisi

Harus Diisi

-
 -

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.C

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

 Periksa Rincian Input #G.4.B

Periksa Rincian Input #G.4.C

Periksa Rincian Input #G.4.F

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

Periksa Rincian Input #AO.1.1.B

Periksa Rincian Input #AO.1.1.C

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.A

Periksa Rincian Input #DO.2.B

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Periksa Rincian Input #DO.2.K

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 4
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-4
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 10.25
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 66
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 66
19 Nama Kepala Keluarga A.6 MUH ZAINI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SARMINI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DUSUN MIJEN RT 03 RW 01
KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 45
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 8*12 M
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 2
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?
36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0
untuk sektor air minum dan sanitasi?

37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 45
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 66
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 66
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 2
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 66

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK SEDANG

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A X

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C X
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D X
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E X
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F X
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G X
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H X
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I X
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A X
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?
81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 2
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 1
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 5

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 99
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 X
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 1
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?
134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X
saluran terbuka tangki septik?

135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X

saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?
156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X
limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?

187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?
200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1
dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?
228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 1
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 X

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 2
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F X
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 6

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 25 RIBU
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 2

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?

298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X

oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A X
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C X
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?
314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B X
tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C X
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?

317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1

tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 X

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?
332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C X

PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 X
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
4
3315152005-4
04/19/2021
10.25
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
diisikan manual
diisikan manual
MUH ZAINI
1
4

SARMINI
Istri

DUSUN MIJEN RT 03 RW 01 KLAMBU

45
Milik sendiri

8*12 M

Permanen

diisikan manual

SD
Tidak

1,500,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

Tidak
Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

45

Ya
diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK SEDANG

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual
Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya
Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

1-5 tahun yang lalu

Ya

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Lebih dari Rp 400.000

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Lainnya

diisikan manual
Pilih keinginan untuk berlangganan layanan lumpur tinja terjadwal

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Kurang dari 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Pilih lama kelangkaan air

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

≥ 10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

5m

Membeli

25 RIBU

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Dengan menggunakan gayung

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Pilih waktu terakhir anggota keluarga terkena diare

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya
Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #A.4
Periksa Rincian Input #A.5
-
-
-

-
-

-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #B.13.A

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.13.C

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.14.C

Periksa Rincian Input #B.15.D

Periksa Rincian Input #C.2.A

Periksa Rincian Input #C.2.C

Periksa Rincian Input #C.2.D

Periksa Rincian Input #C.2.E

Periksa Rincian Input #C.2.F

Periksa Rincian Input #C.2.G

Periksa Rincian Input #C.2.H

Periksa Rincian Input #C.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.A

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Harus Diisi
Periksa Rincian Input #D.22

Periksa Rincian Input #D.23

 -

Harus Diisi
-

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

-
Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

Periksa Rincian Input #E.5

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.3C

Periksa Rincian Input #F.1.1.3D

Periksa Rincian Input #F.1.1.3E

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.5

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.13F

25 RIBU

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

-
Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.A

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.C

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

 Periksa Rincian Input #G.4.B

Periksa Rincian Input #G.4.C

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.1

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.C

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 #NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.6

Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 5
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-5
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 11.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 Abdul Koni
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 2
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 2
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 rohmah
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DUSUN MIJEN RT 03 RW 01
KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 32
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 12x15
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 4
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?
36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0
untuk sektor air minum dan sanitasi?

37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 12
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK SEDANG

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?
81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 1

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 1
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 2
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 99
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 1
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 1
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?
134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X
saluran terbuka tangki septik?

135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X

saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?
156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X
limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 1
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 1

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 1
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?

187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?
200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1
dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?
228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 1
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 1

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 2
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F X
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 6

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 30 rb
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?

298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X

oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C X
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D 1

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?
314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1
tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?

317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1

tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 6

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F 1

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?
332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1

PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 X
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
5
3315152005-5
04/19/2021
11.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
Abdul Koni
2
2

rohmah
Istri

DUSUN MIJEN RT 03 RW 01 KLAMBU

32
Milik sendiri

12x15

Permanen

diisikan manual

SMA
Tidak

1,500,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

Tidak
Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

12

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK SEDANG

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual
Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya
Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Mau berlangganan dengan membayar

Kurang dari atau sama dengan Rp 1.000.000

Rp 5.000 - Rp 10.000

Lainnya

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Kurang dari Rp 100.000

Lainnya

diisikan manual
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Tidak

Tidak

Setumit orang dewasa

Tidak pernah

Kurang dari 1 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Kurang dari 60 liter (+/- 4 galon)

0-2 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

≥ 10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

5m

Membeli

30 rb

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

6 bulan terakhir

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya
Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Harus Diisi
-

-
 -

Harus Diisi
-

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

-
Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.13F

30 rb

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

-
Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.C

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 #NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.6

Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 6
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-6
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 10;25
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 0
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SRI MULYATI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DUSUN MIJEN RT 02 RW 04
KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 47
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 6X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?
36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0
untuk sektor air minum dan sanitasi?

37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 27
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 BAK SAMPAH

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?
81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?
134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X
saluran terbuka tangki septik?

135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X

saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?
156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X
limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 2
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?

187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?
200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1
dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?
228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?

298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X

oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?
314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1
tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?

317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1

tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?
332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1

PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
6
3315152005-6
04/19/2021
10;25
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti

1
4

SRI MULYATI
Istri

DUSUN MIJEN RT 02 RW 04 KLAMBU

47
Milik sendiri

6X10

Permanen

diisikan manual

SMP
Ya

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

Ya
Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

27

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

BAK SAMPAH

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual
Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya
Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setengah lutut orang dewasa

Tidak tahu

Antara 1 – 3 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya
Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

 -

Harus Diisi
-

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

-
Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

-
Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

-
Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 #NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 7
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-7
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 11.25
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 NUR CHUDAINI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SARIFATUL MUNAWAROH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 02 RW 04 KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 43
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 7X9
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 RP. 750.000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 TAHUN 1999
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 2 LITER

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I 0

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 1
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 3

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D 1

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E 1

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A 1
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B 1

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C 1

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D 1

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E 1

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B 1

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B 1
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
7
3315152005-7
04/19/2021
11.25
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
NUR CHUDAINI
1
3

SARIFATUL MUNAWAROH
Istri

RT 02 RW 04 KLAMBU

43
Milik sendiri

7X9

Permanen

diisikan manual

SMP
Ya

RP. 750.000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

TAHUN 1999

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

2 LITER

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setumit orang dewasa

Selalu

Antara 1 – 3 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

YA

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 4
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-4
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 10.29
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 IMAM MUTOHAR
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 2
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 NURMANINGSIH\
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 02 RW 04 KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 30
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 7X8
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 600000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 30
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 1
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 BAK SAMPAH

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 3

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 3

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 2

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 2
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
4
3315152005-4
04/19/2021
10.29
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
IMAM MUTOHAR
1
2

NURMANINGSIH\
Istri

RT 02 RW 04 KLAMBU

30
Milik sendiri

7X8

Permanen

diisikan manual

SMP
Ya

600,000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

30

Ya

diisikan manual

diisikan manual

BAK SAMPAH

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Dibuang disembarang tempat/tempat sampah

diisikan manual

TIDAK, tidak biasa

Ke tempat sampah

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setengah lutut orang dewasa

Tidak tahu

Antara 1 – 3 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 R9
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R9
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 09.30
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 MUSTAGHFIRI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SITI RUKOYAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 02 RW 04 KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 60
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 7X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 27
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 #NAME?
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 #NAME?
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 2
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
R9
3315152005-R9
04/19/2021
09.30
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
MUSTAGHFIRI
1
4

SITI RUKOYAH
Istri

RT 02 RW 04 KLAMBU

60
Milik sendiri

7X10

Permanen

diisikan manual

SMP
Ya

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

27

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setengah lutut orang dewasa

Tidak tahu

Antara 1 – 3 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

#NAME?

#NAME?
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 R10
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R10
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 10;25
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SAMURI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SITI KASMUNAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 02 RW 04 KLAMBU
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 45
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 6X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 27
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 BAK SAMPAH

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 2
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
R10
3315152005-R10
04/19/2021
10;25
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
SAMURI
1
3

SITI KASMUNAH
Istri

RT 02 RW 04 KLAMBU

45
Milik sendiri

6X10

Permanen

diisikan manual

SMP
Ya

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

27

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

BAK SAMPAH

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setengah lutut orang dewasa

Tidak tahu

Antara 1 – 3 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 R11
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R11
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 12.35
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SAMURI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 5
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SITI KASMUNAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DSN KRAJAN RT 04 RW 5
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 48
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 5X6
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1800000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 48 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 BAK SAMPAH

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 1
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 X

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 1
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 1

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 1

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 4

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 X
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 1
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 2

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B 1

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 3
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
R11
3315152005-R11
04/19/2021
12.35
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
SAMURI
1
5

SITI KASMUNAH
Istri

DSN KRAJAN RT 04 RW 5

48
Milik sendiri

5X6

Permanen

diisikan manual

SMP
TIDAK

1,800,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

48 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

BAK SAMPAH

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Tidak pernah

Tidak

Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Pilih lama kelangkaan air

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

Kurang dari 2 minggi

Ya

<10 m

Didalam kawasan pagar rumah

Kurang dari 1 km

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

3m

Pilih cara memperoleh air

Ya

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Dengan menggunakan gayung

diisikan manual

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dibakar

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.5

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.15

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 03 RW 01
11 Nomer Responden ID.7 R12
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R12
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 12.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 RUKANI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SITI PURWATI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 02
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 46
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 12X15
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 4
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 3000000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 3
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 31 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 #NAME?
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 #NAME?
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 2
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 03 RW 01
R12
3315152005-R12
04/19/2021
12.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
RUKANI
1
4

SITI PURWATI
Istri

RT 04 RW 02

46
Milik sendiri

12X15

Permanen

diisikan manual

SMA
Ya

3,000,000

Rp 3.000.001 - Rp 4.800.000

Tidak

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

31 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setengah lutut orang dewasa

Tidak tahu

Antara 1 – 3 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

#NAME?

#NAME?
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 02
11 Nomer Responden ID.7 R13
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R13
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 13.20
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 muheri
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 RINI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 02
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 34
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 10X8
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 4
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 27
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 X
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 X

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 #NAME?
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 #NAME?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 02
R13
3315152005-R13
04/19/2021
13.20
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
muheri
1
3

RINI
ISTRI

RT 04 RW 02

34
Milik sendiri

10X8

Permanen

diisikan manual

SMP
TIDAK

1,500,000

Rp 4.800.001 - Rp 7.200.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

27

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih kejadian banjir yang pernah dialami

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 Periksa Rincian Input #E.3

Periksa Rincian Input #E.4

Periksa Rincian Input #E.6

#NAME?

Periksa Rincian Input #E.8

#NAME?

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 02
11 Nomer Responden ID.7 R14
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R14
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 13;54
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SULAMI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 2
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SULAMI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 02
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 7X24
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 10X8
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 2
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 35 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B #NAME?
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 0
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 0

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 3
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 2

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 02
R14
3315152005-R14
04/19/2021
13;54
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
SULAMI
1
2

SULAMI
ISTRI

RT 04 RW 02

7X24
Milik sendiri

10X8

Permanen

diisikan manual

SD
TIDAK

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

35 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

TIDAK

TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Sekali dalam setahun

YA

Ya

Selutut orang dewasa

Kadang-kadang

Antara 1 – 3 jam

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 02
11 Nomer Responden ID.7 R15
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R15
13 Tanggal Survey A.1 04/19/2021
14 Jam Wawancara A.2.A 14;20
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 PURWADI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 HESTI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 02
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 32 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 9X24
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 6
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 31 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 0

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B #NAME?
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 0
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 0

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 #NAME?
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 #NAME?
banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 #NAME?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 02
R15
3315152005-R15
04/19/2021
14;20
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
PURWADI
1
3

HESTI
ISTRI

RT 04 RW 02

32 TAHUN
Milik sendiri

9X24

Permanen

diisikan manual

Universitas/Akademi
TIDAK

1,500,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

31 TAHUN

YA

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

TIDAK

TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Sekali dalam setahun

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

#NAME?

#NAME?

#NAME?

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R16
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R16
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 07;57
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SUPARJO
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 MUSLIMAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 30
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 10X14
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 31 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 0

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B #NAME?
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 0
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 0

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 #NAME?
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 #NAME?
banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 #NAME?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 05
R16
3315152005-R16
4/21/2021
07;57
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
SUPARJO
1
4

MUSLIMAH
ISTRI

RT 01 RW 05

30
Milik sendiri

10X14

Permanen

diisikan manual

SMP
TIDAK

1,500,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

31 TAHUN

YA

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

TIDAK

TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Sekali dalam setahun

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

#NAME?

#NAME?

#NAME?

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R17
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R17
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 08;31
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 KHOIRUL ANWAR
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 5
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SUGINAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 38
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 7X14
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 11 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 0

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 EMBER

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 1
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 8
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B #NAME?
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 0
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A 0
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B 0

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D 0
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H 0

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I 0

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 7
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 0
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 0
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 4
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 X

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 X
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 0
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 0

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 #NAME?
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 #NAME?
banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 #NAME?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 7
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 8
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 2

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 05
R17
3315152005-R17
4/21/2021
08;31
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
KHOIRUL ANWAR
1
5

SUGINAH
ISTRI

RT 01 RW 05

38
Milik sendiri

7X14

Permanen

diisikan manual

SMP
YA

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

11 TAHUN

YA

diisikan manual

diisikan manual

1 EMBER

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibuang ke lahan kosong/kebun/hutan dan dibiarkan membusuk

diisikan manual

TIDAK

TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Tidak

Tidak

Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Sungai/danau/pantai/laut

Tidak

Tidak

Kanal/sungai/badan air/kolam/laut

Pilih umur bangunan tangki limbah bawah tanah

Pilih waktu terakhir bangunan tangki limbah bawah tanah dikuras

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Tidak mau berlangganan

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Sekali dalam setahun

Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Sungai/danau/pantai/laut

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dibuang ke lahan kosong/kebun/hutan dan dibiarkan membusuk

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

Tidak bersih dari sampah, tapi air masih dapat mengalir

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.9

Periksa Rincian Input #D.10

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

#NAME?

#NAME?

#NAME?

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R17
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R17
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 09;00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 FAUZAN
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 5
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SRI HARTINI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 05 DSN SRUNGGU DS.
25 Telepon/HP A.11.B KLAMBU
0
26 Berapa usia Ibu? B.1 40
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 6X12
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 12 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 0

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK KECIL

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 1
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 6
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B #NAME?
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 0
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A 0
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B 0

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D 0
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G 0

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H 0

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I 0

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 7
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 0
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 0
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 4
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 X

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 X
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 0
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 0

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 #NAME?
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 #NAME?
banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 #NAME?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 7
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 6
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 2

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 05
R17
3315152005-R17
4/21/2021
09;00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
FAUZAN
1
5

SRI HARTINI
ISTRI

RT 01 RW 05 DSN SRUNGGU DS. KLAMBU

40
Milik sendiri

6X12

Permanen

diisikan manual

SMP
TIDAK

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

12 TAHUN

YA

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK KECIL

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibuang ke sungai/kali/laut/danau
diisikan manual

TIDAK

TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Tidak

Tidak

Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Sungai/danau/pantai/laut

Tidak

Tidak

Kanal/sungai/badan air/kolam/laut

Pilih umur bangunan tangki limbah bawah tanah

Pilih waktu terakhir bangunan tangki limbah bawah tanah dikuras

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Tidak mau berlangganan

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Sekali dalam setahun

Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Sungai/danau/pantai/laut

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dibuang ke sungai/kali/laut/danau

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

Tidak bersih dari sampah, tapi air masih dapat mengalir

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.9

Periksa Rincian Input #D.10

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

#NAME?

#NAME?

#NAME?

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R10
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R10
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 09;24
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 MUH. PASRIN
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 KOMYATI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 50 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 14X20
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 2
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 30
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 2
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 2 TONG

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 2
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 4

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 1
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 1

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 1

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 1

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 1

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 2
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 5
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 5
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 05
R10
3315152005-R10
4/21/2021
09;24
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
MUH. PASRIN
1
4

KOMYATI
Istri

RT 01 RW 05

50 TAHUN
Milik sendiri

14X20

Permanen

diisikan manual

SD
TIDAK

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

30

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

2 TONG

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

1-5 tahun yang lalu

TIDAK

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Rp 301.000- Rp 400.000

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setengah lutut orang dewasa

Tidak tahu

Antara 1 – 3 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran tertutup ke riol, selokan, sungai

diisikan manual

Ya

Saluran tertutup ke riol, selokan, sungai

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R20
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R20
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 09.55
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 KARSIPAH
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 2
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 2
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 KARSIPAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 42
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 6X5
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 600000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 42 THN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 0

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 1
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B #NAME?
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 0
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 6
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 X
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 X
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 0

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 0
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 0
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 0

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 1
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 1
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 1
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 1
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 0

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 #NAME?
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 #NAME?
banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 #NAME?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 0
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 05
R20
3315152005-R20
4/21/2021
09.55
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
KARSIPAH
2
2

KARSIPAH
ISTRI

RT 01 RW 05

42
Milik sendiri

6X5

Permanen

diisikan manual

SMP
TIDAK

600,000

≤ Rp 1.800.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

42 THN

YA

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

TIDAK

TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

diisikan manual

Tidak pernah

diisikan manual

Pilih salah satu

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih jenis pembayaran layanan sampah yang dilakukan responden

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Sekali dalam setahun

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.7

Periksa Rincian Input #C.8

Periksa Rincian Input #C.9

-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

#NAME?

#NAME?

#NAME?

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 02
11 Nomer Responden ID.7 R21
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R21
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 10;31
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 MAKHRUZ
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 6
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 ZULIATI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 02
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 41 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 11X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 6
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 800000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 3
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 41 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 2
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 LANGSUNG DI BUANG

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 #NAME?
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 #NAME?
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 2
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 0

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 5

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 1
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 2

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 3
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 02
R21
3315152005-R21
4/21/2021
10;31
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
MAKHRUZ
1
6

ZULIATI
Istri

RT 01 RW 02

41 TAHUN
Milik sendiri

11X10

Permanen

diisikan manual

Universitas/Akademi
Tidak

800,000

Rp 3.000.001 - Rp 4.800.000

Tidak

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

41 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

LANGSUNG DI BUANG

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setengah lutut orang dewasa

Tidak tahu

Antara 1 – 3 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

4m

Membeli

YA

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan samping

diisikan manual

Ya

Dibakar

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

#NAME?

#NAME?
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 02
11 Nomer Responden ID.7 R22
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R22
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 11;02
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 ROZI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 NURUL
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A NURUL
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 30 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 8X9
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 2
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 9 THN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 LANGSUNG DI BUANG

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 #NAME?
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 #NAME?
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 1
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 1
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 1
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 88
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 0

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 1

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 X
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 5

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 1
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C X
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D 1

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 2

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 3
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 02
R22
3315152005-R22
4/21/2021
11;02
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
ROZI
1
3

NURUL
Istri

NURUL

30 TAHUN
Milik sendiri

8X9

Semi Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

Tidak

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

9 THN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

LANGSUNG DI BUANG

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Sekali dalam setahun

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Tidak tahu

Tidak tahu

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

Pilih jarak horisontal sumur di rumah dengan tangki septik

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

4m

Tidak membeli

YA

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan samping

diisikan manual

Ya

Dibakar

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

#NAME?

#NAME?
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 -

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.10

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
Periksa Rincian Input #AO.1.1.C

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 02
11 Nomer Responden ID.7 R23
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R23
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 12.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 BARDAN
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 5
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SUGIARTI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 02
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 48
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 13X13
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 2
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 2
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 600000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 1992
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 3
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 #NAME?
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 #NAME?
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 1
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 4

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 02
R23
3315152005-R23
4/21/2021
12.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
BARDAN
1
5

SUGIARTI
Istri

RT 01 RW 02

48
Milik sendiri

13X13

Semi Permanen

diisikan manual

SD
Ya

600,000

≤ Rp 1.800.000

YA

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

1992

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

0-12 bulan yang lalu

Jawab dengan Ya/Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Rp 301.000- Rp 400.000

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

#NAME?

#NAME?
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.5

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 02
11 Nomer Responden ID.7 R24
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R24
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 13;32
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 M. SUHERLAMBANG
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 2
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 HANA
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 02
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 34
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 6
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 13X13
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 4
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 4
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 2021
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 TONG

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 1
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 1
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 1
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 1
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 X
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 X

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 #NAME?
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 #NAME?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 1

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 2

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 99

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 1

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 02
R24
3315152005-R24
4/21/2021
13;32
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
M. SUHERLAMBANG
2
4

HANA
ISTRI

RT 01 RW 02

34
Milik orang tua/anak/saudara (sehingga tidak perlu biaya)

13X13

Permanen

diisikan manual

SMA
TIDAK

1,500,000

Rp 4.800.001 - Rp 7.200.000

Ya

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

2021

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 TONG

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih kejadian banjir yang pernah dialami

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

Ya

Ya

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Tidap pernah

Pilih lama kekeringan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Membeli

Tidak

Lainnya

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

Periksa Rincian Input #E.2.D10

 Periksa Rincian Input #E.3

Periksa Rincian Input #E.4

Periksa Rincian Input #E.6

#NAME?

Periksa Rincian Input #E.8

#NAME?

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

-
Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.2e

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 02
11 Nomer Responden ID.7 R25
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R25
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 12.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 HARYONO
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 6
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SUGIARTI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 02
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 53
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 700 M
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 5
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 600000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 1989
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 2
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 66

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 #NAME?
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 #NAME?
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 1
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 4

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 02
R25
3315152005-R25
4/21/2021
12.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
HARYONO
1
6

SUGIARTI
Istri

RT 01 RW 02

53
Milik sendiri

700 M

Permanen

diisikan manual

SMK/kejuruan
Tidak

600,000

≤ Rp 1.800.000

YA

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

1989

Ya

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

0-12 bulan yang lalu

Jawab dengan Ya/Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Rp 301.000- Rp 400.000

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Periksa Rincian Input #B.14.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

#NAME?

#NAME?
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.5

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 rt 04 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R26
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R26
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 10.05
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 muhammad riyanto
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 5
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 ismalikatin
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A rt 04 RW 03
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 40 THN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 9X12
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1800000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 40 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 1
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 4

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 1

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 1
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 1

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
rt 04 RW 03
R26
3315152005-R26
4/21/2021
10.05
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
muhammad riyanto
1
5

ismalikatin
Istri

rt 04 RW 03

40 THN
Milik sendiri

9X12

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

1,800,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

YA

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

40 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

0-12 bulan yang lalu

Jawab dengan Ya/Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Rp 301.000- Rp 400.000

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya
Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Periksa Rincian Input #D.11

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

-
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.5

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R27
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R27
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 11.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 M. IMAM HALIMI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 8
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SITI ZULFA
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 03
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 45
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 9X12
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 4
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 45
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 1
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 #NAME?
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 #NAME?
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 7
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 X
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 X
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 4
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 X

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 X
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 #NAME?

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 1
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 1

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 1
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A 1
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B 1
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C 1
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D 1

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E 1

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 7
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 3
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 03
R27
3315152005-R27
4/21/2021
11.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
M. IMAM HALIMI
1
8

SITI ZULFA
Istri

RT 04 RW 03

45
Milik sendiri

9X12

Permanen

diisikan manual

SMA
YA

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

YA

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

45

Ya

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Sungai/danau/pantai/laut

Pilih jawaban Ya/Tidak/Tidak tahu

Pilih jawaban Ya/Tidak/Tidak tahu

Kanal/sungai/badan air/kolam/laut

Pilih umur bangunan tangki limbah bawah tanah

Pilih waktu terakhir bangunan tangki limbah bawah tanah dikuras

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setumit orang dewasa

Tidak pernah

Kurang dari 1 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Sungai/danau/pantai/laut

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dibakar

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

#NAME?

#NAME?
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.6

Periksa Rincian Input #D.7

Periksa Rincian Input #D.9

Periksa Rincian Input #D.10

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R28
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R28
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 12.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 MARYONO
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 AHMIDAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 03
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 51
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 6X9
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 2
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 1
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1500000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 TAHUN 1993
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 1
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 66

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 1

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 3
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 1
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 1
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 99
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 X
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 #NAME?
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 #NAME?
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 0
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 7
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 X
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 X
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 4
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 X

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 X
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 #NAME?

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 2

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 1

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 1
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 1

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 1
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A 1
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B 1
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C 1
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D 1

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E 1

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 7
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 3
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 03
R28
3315152005-R28
4/21/2021
12.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
MARYONO
1
3

AHMIDAH
Istri

RT 04 RW 03

51
Milik sendiri

6X9

Permanen

diisikan manual

SD
YA

1,500,000

≤ Rp 1.800.000

YA

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

TAHUN 1993

Ya

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

Ya

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dibakar
diisikan manual

Ya

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Lainnya, sebutkan...

diisikan manual

Pilih salah satu

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Sungai/danau/pantai/laut

Pilih jawaban Ya/Tidak/Tidak tahu

Pilih jawaban Ya/Tidak/Tidak tahu

Kanal/sungai/badan air/kolam/laut

Pilih umur bangunan tangki limbah bawah tanah

Pilih waktu terakhir bangunan tangki limbah bawah tanah dikuras

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih cara melakukan pengurasan

Tidak Tahu

diisikan manual

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Sekali dalam setahun

Ya

Ya

Setumit orang dewasa

Tidak pernah

Kurang dari 1 jam

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Sungai/danau/pantai/laut

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dibakar

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.15.D

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #C.7

#NAME?

#NAME?
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.6

Periksa Rincian Input #D.7

Periksa Rincian Input #D.9

Periksa Rincian Input #D.10

Periksa Rincian Input #D.11

Periksa Rincian Input #D.12

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 rt 04 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R29
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R29
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 12.30
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SUDARMINTO
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SITI NURYANI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A rt 04 RW 03
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 35 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 9X12
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 900000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 35 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 1

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 1

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 1

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 1
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 1

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E 1

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
rt 04 RW 03
R29
3315152005-R29
4/21/2021
12.30
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
SUDARMINTO
1
4

SITI NURYANI
Istri

rt 04 RW 03

35 TAHUN
Milik sendiri

9X12

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

900,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

YA

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

35 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya
Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

-
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.5

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 rt 04 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R30
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R30
13 Tanggal Survey A.1 44307
14 Jam Wawancara A.2.A 13.30
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SOLIKUL HADI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SUMINAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A rt 04 RW 03
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 65 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 9X10 M
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 2
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 900000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 35 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 X
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 X
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 1

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 1
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 1
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 1
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 1

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 6
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 6
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
rt 04 RW 03
R30
3315152005-R30
4/21/2021
13.30
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
SOLIKUL HADI
1
3

SUMINAH
Istri

rt 04 RW 03

65 TAHUN
Milik sendiri

9X10 M

Permanen

diisikan manual

SD
Tidak

900,000

≤ Rp 1.800.000

YA

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

35 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Pilih muara pembuangan yang digunakan untuk air limbah WC

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Lubang galian (sumur resapan)

diisikan manual

Ya

Lubang galian/sumur resapan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.5

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A6

Periksa Rincian Input #E.2.B6

Periksa Rincian Input #E.2.C6

Periksa Rincian Input #E.2.D6

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.5

Periksa Rincian Input #E.6

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1A

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R31
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R31
13 Tanggal Survey A.1 44308
14 Jam Wawancara A.2.A 09.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SARMUIN
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SRI RAHAYU
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 40 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 10 x15
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 900000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 20 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 05
R31
3315152005-R31
4/22/2021
09.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
SARMUIN
1
3

SRI RAHAYU
Istri

RT 04 RW 05

40 TAHUN
Milik sendiri

10 x15

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

900,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

20 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R32
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R32
13 Tanggal Survey A.1 44308
14 Jam Wawancara A.2.A 09.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 MOH KARIM
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 NAFISATIN
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 39TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 6X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 900000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 20 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 05
R32
3315152005-R32
4/22/2021
09.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
MOH KARIM
1
3

NAFISATIN
Istri

RT 04 RW 05

39TAHUN
Milik sendiri

6X10

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

900,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

20 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R33
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R33
13 Tanggal Survey A.1 44308
14 Jam Wawancara A.2.A 09.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 BUSIRI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 RATNASARI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 39TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 6X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 900000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 20 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 66

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 05
R33
3315152005-R33
4/22/2021
09.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
BUSIRI
1
3

RATNASARI
Istri

RT 04 RW 05

39TAHUN
Milik sendiri

6X10

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

900,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

20 TAHUN

Ya

diisikan manual

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.13.B

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R34
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R34
13 Tanggal Survey A.1 44308
14 Jam Wawancara A.2.A 09.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 M. MIFTAHURROHMAN
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 TRI INDAH PANUNTUN
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 29 THN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 10X14
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 6
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 2000000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 29 THN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 1

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 0

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 05
R34
3315152005-R34
4/22/2021
09.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
M. MIFTAHURROHMAN
1
4

TRI INDAH PANUNTUN

Istri

RT 04 RW 05

29 THN
Milik sendiri

10X14

Permanen

diisikan manual

Universitas/Akademi
Tidak

2,000,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

29 THN

Ya

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 04 RW 05
11 Nomer Responden ID.7 R35
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R35
13 Tanggal Survey A.1 44308
14 Jam Wawancara A.2.A 09.00
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 Pak Noor
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Bu Yeti
19 Nama Kepala Keluarga A.6 M FAQIH
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 7
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SITI AROFAH MARZUKOH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 04 RW 05
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 52 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 9X15
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 4
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 2000000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 29 THN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 0

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 1
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 1

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 1

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 04 RW 05
R35
3315152005-R35
4/22/2021
09.00
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
Pak Noor
Bu Yeti
M FAQIH
1
7

SITI AROFAH MARZUKOH

Istri

RT 04 RW 05

52 TAHUN
Milik sendiri

9X15

Permanen

diisikan manual

SMA
Tidak

2,000,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

29 THN

Ya

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Pilih ketinggian banjir

Pilih frekuensi banjir merendam jamban

Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

YA

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan belakang

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #E.7

Periksa Rincian Input #E.8

Periksa Rincian Input #E.9

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2A

Periksa Rincian Input #F.1.1.2B

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4C

Periksa Rincian Input #F.1.1.4D

Periksa Rincian Input #F.1.1.4E

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R36
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R36
13 Tanggal Survey A.1 44309
14 Jam Wawancara A.2.A 09.30
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 BUYETI
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 PAK NOOR
19 Nama Kepala Keluarga A.6 KHOIRUN NIAM
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 LISTIYANI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 01 RW 03
25 Telepon/HP A.11.B 0
26 Berapa usia Ibu? B.1 43 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 8X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 750000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 18 THN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 0

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 0

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 3
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 2

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 0
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 2

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 03
R36
3315152005-R36
4/23/2021
09.30
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
BUYETI
PAK NOOR
KHOIRUN NIAM
1
4

LISTIYANI
Istri

RT 01 RW 03

43 TAHUN
Milik sendiri

8X10

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

750,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

18 THN

Ya

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Selutut orang dewasa

Kadang-kadang

Antara 1 – 3 jam

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan samping

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R37
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R37
13 Tanggal Survey A.1 44309
14 Jam Wawancara A.2.A 10.02
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 BUYETI
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 PAK NOOR
19 Nama Kepala Keluarga A.6 MURYANTO
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 NUR YANTI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DSN PESANTREN DS KLAMBU RT
25 Telepon/HP A.11.B 01
0 RW 03
26 Berapa usia Ibu? B.1 43 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 10X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 750000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 15 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 0

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 0

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 3
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 2

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 0
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 2

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 03
R37
3315152005-R37
4/23/2021
10.02
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
BUYETI
PAK NOOR
MURYANTO
1
3

NUR YANTI
Istri

DSN PESANTREN DS KLAMBU RT 01 RW 03

43 TAHUN
Milik sendiri

10X10

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

750,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

15 TAHUN

Ya

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Selutut orang dewasa

Kadang-kadang

Antara 1 – 3 jam

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan samping

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R38
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R38
13 Tanggal Survey A.1 44309
14 Jam Wawancara A.2.A 10.40
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 BUYETI
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 PAK NOOR
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SARONI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 SITI ROHMAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DSN PESANTREN DS KLAMBU RT
25 Telepon/HP A.11.B 01
0 RW 03
26 Berapa usia Ibu? B.1 41 THN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 8X12
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 750000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 15 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 0

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 3
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 2

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 0
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 2

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 03
R38
3315152005-R38
4/23/2021
10.40
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
BUYETI
PAK NOOR
SARONI
1
4

SITI ROHMAH
Istri

DSN PESANTREN DS KLAMBU RT 01 RW 03

41 THN
Milik sendiri

8X12

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

750,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

15 TAHUN

Ya

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Selutut orang dewasa

Kadang-kadang

Antara 1 – 3 jam

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan samping

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R39
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R39
13 Tanggal Survey A.1 44309
14 Jam Wawancara A.2.A 10.54
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 BUYETI
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 PAK NOOR
19 Nama Kepala Keluarga A.6 SURATMIN AL ALI
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 JUARTI
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DSN PESANTREN DS KLAMBU RT
25 Telepon/HP A.11.B 01
0 RW 03
26 Berapa usia Ibu? B.1 43
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 8X10
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 750000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 1
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 24 TAHUN
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 0

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 1
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 3
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 2

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 0
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 2

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 03
R39
3315152005-R39
4/23/2021
10.54
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
BUYETI
PAK NOOR
SURATMIN AL ALI
1
4

JUARTI
Istri

DSN PESANTREN DS KLAMBU RT 01 RW 03

43
Milik sendiri

8X10

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

750,000

≤ Rp 1.800.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

24 TAHUN

Ya

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Selutut orang dewasa

Kadang-kadang

Antara 1 – 3 jam

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan samping

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E

-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Grobogan
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3315
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Klambu
6 Kode Kecamatan ID.3.B 331515
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Klambu
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3315152005
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 X
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT 01 RW 03
11 Nomer Responden ID.7 R40
12 Nomer Kuesioner ID.8 3315152005-R40
13 Tanggal Survey A.1 44309
14 Jam Wawancara A.2.A 11. 14
15 Lama Wawancara A.2.B 30 MENIT
16 Nama Pewawancara A.3 KHANITATI ZULLAYKA
17 Nama Supervisor A.4 BUYETI
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 PAK NOOR
19 Nama Kepala Keluarga A.6 ARI SUBAGYO ALM.
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 6
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 TUSILAH
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A DSN PESANTREN DS KLAMBU RT
25 Telepon/HP A.11.B 01
0 RW 03
26 Berapa usia Ibu? B.1 50 TAHUN
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 1
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 8X8
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 3
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 1800000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 2
tangga keluarga Ibu setiap bulan?
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 0
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 50
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 0

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 0
12 tahun yang tinggal di rumah?
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 3
tahun yang tinggal di rumah?
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 66
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

sd 12 tahun yang tinggal di rumah?

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 2

dari 12 tahun yang tinggal di rumah?

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1 PLASTIK

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 0

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 0
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 0
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 2
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L 66
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L 66
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
72 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.6L 66
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 1
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 10 RIBU
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A X
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B X

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 1
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 2
dari tangki limbah bawah tanah

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 4

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 5
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 2

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 88

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

yang tersedia)

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 99

balita/lansia yang menggunakan popok?

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

yang tersedia)

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 0

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 X
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 X
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 2
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
penyedotan lumpur tinja?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 99
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 0
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 X
sungai/kanal/kolam/selokan?
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 X
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 X

sungai/kanal/kolam/selokan?
121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

saluran terbuka ke cubluk?
127 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C3 X
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X
saluran terbuka ke cubluk?

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

terbuka tangki septik?

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
saluran terbuka tangki septik?

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

terbuka tangki septik?

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 1

tertutup ke riol, selokan, sungai?

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 1

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 1

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
140 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D6 1
saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
142 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B7 X
sumur resapan?
143 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C7 X
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
146 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
147 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C8 X
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
148 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
150 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B9 X
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
151 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C9 X
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 1

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 1

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 3
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 2

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 2
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci peralatan makan/minum dan
masak?

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 1

sumber utama untuk kebutuhan air minum?

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 1

sumber utama untuk kebutuhan memasak?

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring peralatan makan/minum dan masak?

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 0

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?

180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?

181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?

182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?

183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?

184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci piring
peralatan makan/minum dan masak?
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?
201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
219 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12A X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
220 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12B X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan memasak?
221 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12C X
terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

222 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12D X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan mencuci pakaian?

223 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.12E X

terlindungi tetangga sebagai sumber utama
untuk kebutuhan menggosok gigi?
224 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13A X
tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

225 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13B X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

226 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13C X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

227 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13D X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

228 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.13E X

tidak terlindungi sendiri sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
229 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14A X
tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?

230 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14B X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan memasak?

231 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14C X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?

232 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14D X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?

233 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.14E X

tidak terlindungi tetangga sebagai sumber
utama untuk kebutuhan menggosok gigi?

234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?

237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
239 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16A X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
240 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16B X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
241 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16C X
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?

242 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16D X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?

243 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.16E X

tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan air minum?
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan memasak?

246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?

249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?

252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

sebagai sumber utama untuk kebutuhan
mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?

257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan mencuci pakaian?
258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
kebutuhan menggosok gigi?
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
sumber utama untuk kebutuhan air minum?

261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
sumber utama untuk kebutuhan mencuci
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?

263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
pakaian?

264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?

266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 2

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?

267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 1

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?

269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 X

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?

270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 1

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 2
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 1
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?

274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X

275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?

282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 2
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 0
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 0
digunakan untuk minum dan masak ?

286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

287 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.2L 66

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?

289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 1

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
290 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.2.4L 66
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?

292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A X

oleh anggota keluarga untuk mandi?

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 1
mencuci tangan di jamban?

305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?

307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?

308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H X
mencuci tangan di dapur?

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
tangan pakai sabun sesudah makan?

318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
tangan pakai sabun sebelum sholat?

322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L 66

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia

324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 8

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A X
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B X
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C X
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?

328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D X

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E X
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?

330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F X

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 0
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?

345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?

347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?

349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?

351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
353 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.2.1.L 66
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 #NAME?
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

359 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.4.1.L 66

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 3
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
361 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.5.1.L 66
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 3
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 2
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 0
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?

375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir

378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan

381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling

385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 1

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?

389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 2

390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L 66
yang tersedia)
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 1
sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 X
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah

402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

termasuk yang dipilah/dipisahkan

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X

410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 X

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah

412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L 66
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)

423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 2

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)

424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1

425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 1

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Grobogan
3315
Kec._Klambu
331515
Desa_Klambu
3315152005
Pilih Strata Desa/Kelurahan
RT 01 RW 03
R40
3315152005-R40
4/23/2021
11. 14
30 MENIT
KHANITATI ZULLAYKA
BUYETI
PAK NOOR
ARI SUBAGYO ALM.
1
6

TUSILAH
Istri

DSN PESANTREN DS KLAMBU RT 01 RW 03

50 TAHUN
Milik sendiri

8X8

Permanen

diisikan manual

SMP
Tidak

1,800,000

Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000

TIDAK

Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual

50

Ya

diisikan manual

1 PLASTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

diisikan manual

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Beberapa kali dalam seminggu

diisikan manual

Tepat waktu

Ya

Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

10 RIBU

Jamban pribadi

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Kloset jongkok leher angsa

diisikan manual

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)

Ya

Ya

Sumur resapan

Lebih dari 10 tahun yang lalu

Tidak pernah sama sekali

Tidak

Layanan sedot tinja atau truk swasta

Tidak Tahu

diisikan manual

Pilih besar biaya pengosongan tangki septik

Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............

diisikan manual

Pilih perilaku sanitasi pada balita

Pilih tempat pembuangan tinja anak

Tidak mau berlangganan

Pilih kesediaan membayar

Pilih kesanggupan membayar rekening sistem penyaluran air limbah

Belum perlu

diisikan manual
Mau berlangganan dengan membayar

Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja

Lainnya

diisikan manual
Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
Ya

Beberapa kali dalam setahun

Ya

Tidak

Selutut orang dewasa

Kadang-kadang

Antara 1 – 3 jam

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

YA

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)

2-4 liter

Tidak

Tidak pernah

Pilih lama waktu pengumpulan air

Ya, pernah

2 minggu s.d 1 bulan

Ya

<10 m

Lokasi sumber air minum

Jarak sumber air minum dari rumah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

>5m

Tidak membeli

Tidak

Merebus/memasak hingga mendidih

diisikan manual

Ya

Langsung dari dispenser

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

ya

ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak pernah

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya
TIDAK

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup

diisikan manual

Tangan/mulut tidak menyentuh air

Ya

Ya

Ya

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Ya

Saluran terbuka ke kolam/rawa/genangan

diisikan manual

Tidak

YA, dari kran & berfungsi

Ya

Tidak

Kloset jongkok leher angsa

Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

Ya

Ya

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Ya

diisikan manual

Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

Ya

Di pekarangan samping

diisikan manual

Ya

Dikumpulkan dan dibuang ke TPS

diisikan manual

YA

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Tidak

Tidak
Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

diisikan manual

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Jawab dengan Ya/Tidak

Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang

YA, tertutup, tidak terlihat

YA

YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

 Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #ID.5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
Milik sendiri

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Periksa Rincian Input #B.14.A

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #C.5.B

Periksa Rincian Input #C.5.C

Periksa Rincian Input #C.5.D

Periksa Rincian Input #C.5.E

Periksa Rincian Input #C.5.F

Periksa Rincian Input #C.5.G

Periksa Rincian Input #C.5.H

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
-

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.2.A

Periksa Rincian Input #D.2.B

Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D

Periksa Rincian Input #D.2.E

Periksa Rincian Input #D.2.F

Periksa Rincian Input #D.2.G

Periksa Rincian Input #D.2.H

Periksa Rincian Input #D.2.I

Periksa Rincian Input #D.2L

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 -

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #D.14

Harus Diisi

Periksa Rincian Input #D.16

Periksa Rincian Input #D.17

Periksa Rincian Input #D.19

Periksa Rinian Input #D.20

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-

Periksa Rincian Input #D.23

Harus Diisi
 -

Periksa Rincian Input #E.2.A1

Periksa Rincian Input #E.2.B1

Periksa Rincian Input #E.2.C1

Periksa Rincian Input #E.2.D1

Periksa Rincian Input #E.2.A2

Periksa Rincian Input #E.2.B2

Periksa Rincian Input #E.2.C2

Periksa Rincian Input #E.2.D2

Periksa Rincian Input #E.2.A3

Periksa Rincian Input #E.2.B3

Periksa Rincian Input #E.2.C3

Periksa Rincian Input #E.2.D3

Periksa Rincian Input #E.2.A4

Periksa Rincian Input #E.2.B4

Periksa Rincian Input #E.2.C4

Periksa Rincian Input #E.2.D4

Periksa Rincian Input #E.2.A5

Periksa Rincian Input #E.2.B5

Periksa Rincian Input #E.2.C5

Periksa Rincian Input #E.2.D5

Periksa Rincian Input #E.2.A7

Periksa Rincian Input #E.2.B7

Periksa Rincian Input #E.2.C7

Periksa Rincian Input #E.2.D7

Periksa Rincian Input #E.2.A8

Periksa Rincian Input #E.2.B8

Periksa Rincian Input #E.2.C8

Periksa Rincian Input #E.2.D8

Periksa Rincian Input #E.2.A9

Periksa Rincian Input #E.2.B9

Periksa Rincian Input #E.2.C9

Periksa Rincian Input #E.2.D9

Periksa Rincian Input #E.2.A10

Periksa Rincian Input #E.2.B10

Periksa Rincian Input #E.2.C10

-
 -

Periksa Rincian Input #F.1.1.1B

Periksa Rincian Input #F.1.1.1C

Periksa Rincian Input #F.1.1.1D

Periksa Rincian Input #F.1.1E

Periksa Rincian Input #F.1.1.2C

Periksa Rincian Input #F.1.1.2D

Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

Periksa Rincian Input #F.1.1.3A

Periksa Rincian Input #F.1.1.3B

Periksa Rincian Input #F.1.1.4A

Periksa Rincian Input #F.1.1.4B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5A

Periksa Rincian Input #F.1.1.5B

Periksa Rincian Input #F.1.1.5C

Periksa Rincian Input #F.1.1.5D

Periksa Rincian Input #F.1.1.5E

Periksa Rincian Input #F1.1.6A

Periksa Rincian Input #F1.1.6B

Periksa Rincian Input #F1.1.6C

Periksa Rincian Input #F1.1.6D

Periksa Rincian Input #F1.1.6E

Periksa Rincian Input #F1.1.7A

Periksa Rincian Input #F1.1.7B

Periksa Rincian Input #F1.1.7C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F1.1.7E

Periksa Rincian Input #F.1.1.8A

Periksa Rincian Input #F.1.1.8B

Periksa Rincian Input #F.1.1.8C

Periksa Rincian Input #F.1.1.8D

Periksa Rincian Input #F.1.1.8E

Periksa Rincian Input #F.1.1.9A

Periksa Rincian Input #F.1.1.9B

Periksa Rincian Input #F.1.1.9C

Periksa Rincian Input #F.1.1.9D

Periksa Rincian Input #F.1.1.9E

Periksa Rincian Input #F.1.1.10A

Periksa Rincian Input #F.1.1.10B

Periksa Rincian Input #F.1.1.10C

Periksa Rincian Input #F1.1.7D

Periksa Rincian Input #F.1.1.10E

Periksa Rincian Input #F.1.1.11A

Periksa Rincian Input #F.1.1.11B

Periksa Rincian Input #F.1.1.11C

Periksa Rincian Input #F.1.1.11D

Periksa Rincian Input #F.1.1.11E

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12A

Periksa Rincian Input #F.1.1.12C

Periksa Rincian Input #F.1.1.12D

Periksa Rincian Input #F.1.1.12E

Periksa Rincian Input #F.1.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.1.13E

Periksa Rincian Input #F.1.1.14A

Periksa Rincian Input #F.1.1.14B

Periksa Rincian Input #F.1.1.14C

Periksa Rincian Input #F.1.1.14D

Periksa Rincian Input #F.1.1.14E

Periksa Rincian Input #F.1.1.15A

Periksa Rincian Input #F.1.1.15B

Periksa Rincian Input #F.1.1.15C

Periksa Rincian Input #F.1.1.15D

Periksa Rincian Input #F.1.1.15E

Periksa Rincian Input #F.1.1.16A

Periksa Rincian Input #F.1.1.16B

Periksa Rincian Input #F.1.1.16C

Periksa Rincian Input #F.1.1.16D

Periksa Rincian Input #F.1.1.16E

Periksa Rincian Input #F.1.1.17A

Periksa Rincian Input #F.1.1.17B

Periksa Rincian Input #F.1.1.17C

Periksa Rincian Input #F.1.1.17D

Periksa Rincian Input #F.1.1.17E

Periksa Rincian Input #F.1.1.18A

Periksa Rincian Input #F.1.1.18B

Periksa Rincian Input #F.1.1.18C

Periksa Rincian Input #F.1.1.18D

Periksa Rincian Input #F.1.1.18E

Periksa Rincian Input #F.1.1.19A

Periksa Rincian Input #F.1.1.19B

Periksa Rincian Input #F.1.1.19C

Periksa Rincian Input #F.1.1.19D

Periksa Rincian Input #F.1.1.19E

Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.1.20A

Periksa Rincian Input #F.1.1.20B

Periksa Rincian Input #F.1.1.20C

Periksa Rincian Input #F.1.1.20D

Periksa Rincian Input #F.1.1.20E

Periksa Rincian Input #F.1.6

Periksa Rincian Input #F.1.11

Periksa Rincian Input #F.1.12

Periksa Rincian Input #F.1.13A

Periksa Rincian Input #F.1.13B

Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D

Periksa Rincian Input #F.1.13E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.2.A

Periksa Rincian Input #G.2.B

Periksa Rincian Input #G.2.C

Periksa Rincian Input #G.2.E

Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G

Periksa Rincian Input #G.2.H

Periksa Rincian Input #G.2.I

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.3.B

Periksa Rincian Input #G.3.D

Periksa Rincian Input #G.3.E

Periksa Rincian Input #G.3.F

Periksa Rincian Input #G.3.G

Periksa Rincian Input #G.3.H

Periksa Rincian Input #G.3.I

Periksa Rincian Input #G.3.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #G.4.A

-
 -

Periksa Rincian Input #G.4.H

Periksa Rincian Input #G.4.J

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #H.2.A

Periksa Rincian Input #H.2.B

Periksa Rincian Input #H.2.C

Periksa Rincian Input #H.2.D

Periksa Rincian Input #H.2.E

Periksa Rincian Input #H.2.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A

-
 -

Periksa Rincian Input #AO.1.1.D

Periksa Rincian Input #AO.1.1.E

Periksa Rincian Input #AO.1.1.F

Periksa Rincian Input #AO.1.1.G

Periksa Rincian Input #AO.1.1.H

Periksa Rincian Input #AO.1.1.I

Periksa Rincian Input #AO.1.1.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.K

Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O

Periksa Rincian Input #AO.1.1.P

Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q

Periksa Rincian Input #AO.1.1.R

Periksa Rincian Input #AO.1.1.S

Periksa Rincian Input #AO.1.1.T

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

#NAME?

#NAME?

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
 Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #CO.3.4

Periksa Rincian Input #DO.2.C

Periksa Rincian Input #DO.2.D

Periksa Rincian Input #DO.2.E

Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G

Periksa Rincian Input #DO.2.H

Periksa Rincian Input #DO.2.I

Harus Diisi

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.2.3

Periksa Rincian Input #EO.2.4A

Periksa Rincian Input #EO.2.4B

Periksa Rincian Input #EO.2.4C

Periksa Rincian Input #EO.2.4D

Periksa Rincian Input #EO.2.4E

Periksa Rincian Input #EO.2.4F

Periksa Rincian Input #EO.2.4G

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A

Periksa Rincian Input #EO.2.7.B

Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D

Periksa Rincian Input #EO.3.1

Periksa Rincian Input #EO.3.2.A

Periksa Rincian Input #EO.3.2.B

Periksa Rincian Input #EO.3.2.C

Periksa Rincian Input #EO.3.2.D

Periksa Rincian Input #EO.3.2.E

Abaikan (Tidak Perlu Diisi)

Periksa Rincian Input #EO.3.3.A

Periksa Rincian Input #EO.3.3.B

Periksa Rincian Input #EO.3.3.C

Periksa Rincian Input #EO.3.3.D

Periksa Rincian Input #EO.3.3.E