Rekapitulasi Desa C

No.
PERTANYAAN KODE NOTASI

1 Nama Propinsi ID.1.A Jawa_Tengah
2 Kode Propinsi ID.1.B 33
3 Nama Kabupaten/Kota ID.2.A Kab._Cilacap
4 Kode Kabupaten/Kota ID.2.B 3301
5 Nama Kecamatan ID.3.A Kec._Kedungreja
6 Kode Kecamatan ID.3.B 330101
7 Nama Kelurahan/Desa ID.4.A Desa_Ciklapa
8 Kode Kelurahan/Desa ID.4.B 3301012003
9 Strata Desa/Kelurahan ID.5 2
10 Nama Banjar/RT ID.6 1
11 Nomer Responden ID.7 1
12 Nomer Kuesioner ID.8 3301012003-1
13 Tanggal Survey A.1 10 Februari 2020
14 Jam Wawancara A.2.A 16.30 WIB
15 Lama Wawancara A.2.B 30 menit
16 Nama Pewawancara A.3 yuniartina
17 Nama Supervisor A.4 yuniartina
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 yuniartina
19 Nama Kepala Keluarga A.6 el wassab
20 Jumlah Keluarga dalam Rumah A.7 1
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 4 orang
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 r.1
23 Hubungan Responden dengan Kepala Rumah A.10 1
Tangga
24 Alamat A.11.A jl. Mayor mahidin
25 Telepon/HP A.11.B 85367892727
26 Berapa usia Ibu? B.1 42
27 Apa status kepemilikan Ibu terhadap B.2 6
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 412m2
Ibu?
29 Apa jenis bangunan yang ditempati Ibu saat B.4 1
ini?
30 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan B.4L 66
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 X
32 Apakah Ibu mempunyai SKTM (Surat B.6 0
Keterangan Tidak Mampu) atau sejenisnya?
33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 10.000.000

tangga keluarga Ibu setiap bulan?
34 Maaf, berapa besar penghasilan rumah B.8 5
35 Apakah Ibu mempunyai Kartu Jaminan B.9 1
Kesehatan
(ASKESKIN/JAMKESMAS/JAMKESDA/BPJS/JKN
atau sejenisnya)?
36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

untuk sektor air minum dan sanitasi?
37 Sebutkan (jenis bantuan yang pernah B.10L 66
diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 42
tahun berapa?
39 Apakah Ibu mempunyai anak? B.12 1
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A 0
2 tahun yang tinggal di rumah?
41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 0

tahun yang tinggal di rumah?
42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C 1
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D 0
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A 0
dari 2 tahun yang tinggal di rumah?
45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

sd 5 tahun yang tinggal di rumah?
46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1

keluarga Ibu hasilkan dalam satu hari?
(liter/hari)
49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 1

berserakan/bertumpuk disekitar lingkungan?
50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

lalat?
51 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.C 1
tikus berkeliaran?
52 Apakah di sekitar tempat sampah banyak C.2.D 1
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E X
didatangi kucing dan anjing?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F X
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G X
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H X
sekitar tempat sampah?
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I X
yang mengganggu?
58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

yang tersedia)
59 Bagaimana sampah rumah tangga sebagian C.3 1
besar dikelola?
yang tersedia)
61 Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah di C.4 0
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A X
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B X
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C X
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D X
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E X
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F X
berbahaya dan beracun (B3)?
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G X
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H 1
lainnya?
yang tersedia)
71 Seberapa sering pengangkutan sampah C.6 2
dilakukan?
yang tersedia)
73 Dalam sebulan terakhir ini apakah sampah C.7 2
diangkut tepat waktu?
74 Apakah Ibu membayar untuk layanan C.8 1
pengangkutan sampah?
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 3
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 20.000.000
(dituliskan dalam rupiah atau dimungkinkan
juga menjawab tidak tahu)
77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

dewasa melakukan buang air besar?
78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

yang tersedia)
79 Apakah masih ada anak laki-laki umur 5 – 12 D.2.A 0
tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
sering buang air besar di tempat terbuka
(seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
selokan/got, saluran irigasi) ?
80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B 0

12 tahun di luar anggota keluarga Ibu yang
81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

anggota keluarga Ibu yang sering buang air
besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got,
saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
saluran irigasi) ?
83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

saluran irigasi) ?
84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

saluran irigasi) ?
85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

saluran irigasi) ?
86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

luar anggota keluarga Ibu yang sering buang
air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
saluran irigasi) ?
87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

jelas siapa/tidak kenal yang sering buang air
saluran irigasi) ?
88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

tidak jelas siapa/tidak kenal yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti
kebun, halaman, sungai, pantai, laut,
89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

pribadi?
90 Jenis kloset apa yang Ibu pakai di rumah? D.4 1

yang tersedia)
92 Kemana tempat penyaluran buangan akhir D.5 2
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 1
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 0
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 88
dari tangki limbah bawah tanah
96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 88

tanah ini dibuat/dibangun ?
97 Kapan terakhir tangki limbah D.10 88
dikosongkan/disedot?
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 0
tangki septik umur 10 tahun atau lebih)?
99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 88
100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 99

pengosongan tidak dilakukan sendiri), ke
mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki
septik dikosongkan ?

yang tersedia)
102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 6

ketika terakhir kali tangki septik
disedot/dikosongkan oleh pemda/swasta?
103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 3

balita/lansia yang menggunakan popok?

yang tersedia)
105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

terbiasa buang air besar di lantai, di kebun, di
jalan, di selokan/got atau di sungai ?
106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 2
107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 1

air limbah rumah tangga, apakah Bapak/Ibu
akan berlangganan?
108 Apabila ingin berlangganan, berapa D.19 1
Bapak/Ibu bersedia membayar biaya
pemasangan?
109 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar D.20 4
rekening sistem penyaluran air limbah setiap
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 99
berkeinginan berlangganan sambungan
rumah?
111 D.21L 66
112 Apabila ada program layanan lumpur tinja D.22 1
terjadwal, apakah Bapak/Ibu akan
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 2
penyedotan lumpur tinja?
berkeinginan berlangganan penyedotan
lumpur tinja?
115 D.24L 66
116 Apakah di rumah mempunyai sarana E.1 1
pembuangan air limbah selain tinja (SPAL =
Saluran Pembuangan Air Limbah) ?
117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

sungai/kanal/kolam/selokan?
118 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B1 1
119 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C1 1
dibuang ke sungai/kanal/kolam/selokan?
120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
122 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B2 X
jalan, halaman, kebun?
123 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C2 X
dibuang ke jalan, halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 X
terbuka ke cubluk?

saluran terbuka ke cubluk?
dibuang ke saluran terbuka ke cubluk?
128 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D3 X

terbuka kolam/rawa/genangan?

saluran terbuka kolam/rawa/genangan?

dibuang ke saluran terbuka
kolam/rawa/genangan?


terbuka tangki septik?

saluran terbuka tangki septik?
135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X


tertutup ke riol, selokan, sungai?

saluran tertutup ke riol, selokan, sungai?

dibuang ke saluran tertutup ke riol, selokan,
sungai?
141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
sumur resapan?
dibuang kesumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
pembuangan kotoran/IPAL terpusat?
dibuang ke pembuangan kotoran/IPAL
terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Komunal (contoh: Sanimas)?
pipa IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
dibuang ke pipa IPAL Komunal (contoh:
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
IPAL Komunal (contoh: Sanimas)?
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
limbah dapur dibuang?
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
limbah kamar mandi dibuang?
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
limbah kamar tempat cuci pakaian dibuang?
156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

limbah wastafel dibuang?
157 Apakah saluran pembuangan air limbah selain E.3 1
tinja rumah Ibu lancar?
158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

lingkungan dan jalan di sekitar rumah pernah
terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 0
160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 X
yang masuk ke dalam rumah Ibu ?
162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

banjir WC/jamban di rumah ibu juga
terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 X
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan air
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
sebagai sumber utama untuk kebutuhan
memasak?
166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

mencuci peralatan makan/minum dan
masak?
167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

mencuci pakaian?
168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

menggosok gigi?
169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

sumber utama untuk kebutuhan air minum?
170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

sumber utama untuk kebutuhan memasak?
171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

sumber utama untuk kebutuhan mencuci
peralatan makan/minum dan masak?
172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
sumber utama untuk kebutuhan menggosok
gigi?
174 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3A 1
dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri sebagai
175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B 1

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Sendiri ebagai
176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 1

piring peralatan makan/minum dan masak?
177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1

pakaian?
178 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3E 1

gigi?
179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM Wilayah Tetangga
minum?
180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

memasak?
181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

mencuci piring peralatan makan/minum dan
masak?
182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

mencuci pakaian?
183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

menggosok gigi?
184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X

dari PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber
utama untuk kebutuhan air minum?
185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B X

utama untuk kebutuhan memasak?
186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

utama untuk kebutuhan mencuci piring
187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
utama untuk kebutuhan mencuci pakaian?
188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

utama untuk kebutuhan menggosok gigi?
189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

umum – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C X

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

pakaian?
193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

gigi?
194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

– PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber
195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

utama untuk kebutuhan mencuci peralatan
makan/minum dan masak?
197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X

198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E X

199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

air/gerobak – PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai
205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

pakaian?
208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

gigi?
209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

dengan pompa tangan/listrik/mesin sebagai
210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

pakaian?
213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A X
terlindungi sendiri sebagai sumber utama
untuk kebutuhan air minum?
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B X
untuk kebutuhan memasak?
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C X
untuk kebutuhan mencuci peralatan
217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D X

untuk kebutuhan mencuci pakaian?
218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E X

untuk kebutuhan menggosok gigi?
terlindungi tetangga sebagai sumber utama


tidak terlindungi sendiri sebagai sumber




tidak terlindungi tetangga sebagai sumber




234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A X

terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan air minum?
235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B X
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C X
kebutuhan mencuci peralatan makan/minum
dan masak?
237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D X

kebutuhan mencuci pakaian?
238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E X
kebutuhan menggosok gigi?
tidak terlindungi sebagai sumber utama untuk
kebutuhan memasak?
kebutuhan peralatan makan/minum dan
masak?


244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
(PAH/Penampungan Air Hujan) sebagai
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

pakaian?
248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

gigi?
249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
mencuci piring, gelas dan peralatan
makan/minum lainnya?
252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
waduk/danau sebagai sumber utama untuk
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
kebutuhan mencuci piring, gelas dan
peralatan makan/minum lainnya?
257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
259 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan F.1.1L 66
yang tersedia) sumber air lainnya yang
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
piring, gelas dan peralatan makan/minum
lainnya?
263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

pakaian?
264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

gigi?
265 Berapa jumlah pemakaian air setiap orang per F.1.2 2
hari dalam rumah Ibu?
266 Berapa jumlah rata-rata pemakaian air setiap F.1.3 1

orang per hari dalam rumah Ibu khusus untuk
air minum?
267 Dalam satu tahun terakhir, apakah rumah F.1.4 0

tangga pernah mengalami kekurangan air
minum untuk kebutuhan rumah tangga
selama minimal 24 jam?
268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 2

pernah mengalami gangguan aliran air
ledeng?
269 Berapa lama waktu yang Ibu habiskan (pergi- F.1.6 1

pulang jika tempatnya jauh dari rumah, lama
menunggu jika tempatnya dekat dari rumah )
untuk mengambil/mengumpulkan air?
270 Di waktu kemarau apakah sumber air F.1.7 88

sumur/air tanah disini pernah mengalami
kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 X
berapa lama?
272 Apakah Ibu puas dengan kualitas air yang F.1.9 1
digunakan saat ini ?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 88
gali atau sumur bor/pompa tangan/listrik,
berapa jarak horisontal dari sumur tersebut
ke tempat penampungan tinja?
274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 1
275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 1
276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
sarana air minum keruh?
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
sarana air minum berwarna?
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
sarana air minum berasa?
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
sarana air minum berbusa?
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
sarana air minum berbau?
281 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13F 1
sarana air minum baik (tidak keruh, tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbusa, dan
tidak berbau)?
282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 X

lingkungan tempat tinggal saat musim kering?
(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 X
minum?
284 Berapa biaya rata-rata per bulan yang F.1.16 60000
dikeluarkan untuk kebutuhan air rumah
tangga Ibu?
285 Apakah Ibu mengolah/menangani air sebelum F.2.1 1
digunakan untuk minum dan masak ?
286 Apa yang biasa Ibu lakukan dalam mengolah F.2.2 1

air lebih aman untuk diminum?

yang tersedia)
288 Apakah Ibu menyimpan air untuk minum dan F.2.3 1
untuk masak di wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/dan jika terbuat dari
plastik (tanda gelas dan garpu)?
289 Bagaimana Ibu mengambil air untuk minum F.2.4 3

dan untuk masak, dari tempat penyimpan
air ?
yang tersedia)
291 Secara umum, apakah Ibu dan keluarga G.1 1
memakai sabun pada hari ini atau kemarin ?
292 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.A 1

oleh anggota keluarga untuk mandi?
293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

oleh anggota keluarga untuk memandikan
anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
oleh anggota keluarga untuk menceboki
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D X
oleh anggota keluarga untuk mencuci tangan
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
oleh anggota keluarga untuk mencuci
peralatan minum, makan dan masak?
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
apa sabun itu digunakan oleh anggota
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
oleh anggota keluarga untuk kegunaan
lainnya?
301 Sebutkan jika sabun digunakan untuk G.2L 66
kebutuhan yang tidak termasuk dalam pilihan
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A X
mencuci tangan di kamar mandi?
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
mencuci tangan di dekat kamar mandi?
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C X
mencuci tangan di jamban?
305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

mencuci tangan di dekat jamban?
306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
mencuci tangan di sumur?
307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

mencuci tangan di sekitar bak penampungan
air hujan?
308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

mencuci tangan di tempat cuci piring?
309 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.H 1
mencuci tangan di dapur?
310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

mencuci tangan namun tidak tahu/tidak pasti
dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
mencuci tangan di lokasi lainnya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L 66
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak
termasuk dalam pilihan yang tersedia
313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

tangan pakai sabun sebelum ke toilet?
314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B X

tangan pakai sabun setelah menceboki
bayi/anak?
315 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.C 1
tangan pakai sabun setelah dari buang air
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D X
tangan pakai sabun sebelum makan?
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E X
tangan pakai sabun sesudah makan?
318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F X

tangan pakai sabun sebelum menyusui atau
menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G X
tangan pakai sabun sebelum menyiapkan
masakan atau minuman?
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
tangan pakai sabun setelah memegang
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I X
tangan pakai sabun sebelum sholat?
322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X

tangan pakai sabun pada waktu lainnya?

mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak
324 Kapan waktu paling dekat anggota keluarga H.1 7

terkena diare ?
325 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.A 0
terkena diare adalah anak balita?
326 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.B 0
terkena diare adalah anak non balita?
327 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.C 0
terkena diare adalah anak remaja laki-laki?
328 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.D 0

terkena diare adalah anak remaja
perempuan?
329 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.E 0
terkena diare adalah orang dewasa laki-laki?
330 Apakah anggota keluarga terakhir yang H.2.F 0

terkena diare adalah orang dewasa
perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
sebagai sumber air untuk minum, masak dan
mencuci peralatan minum, makan dan masak
di dapur?
332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B X

sumber air untuk minum, masak dan mencuci
peralatan minum, makan dan masak di
dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C 1
PDAM/Proyek/HIPPAM sendiri sebagai
dapur?
334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

PDAM/Proyek/HIPPAM tetangga sebagai
dapur?
335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

PDAM/Proyek/HIPPAM sebagai sumber air
untuk minum, masak dan mencuci peralatan
minum, makan dan masak di dapur?
336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X

PDAM/HIPPAM/Proyek sebagai sumber air
337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G X

338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dengan pompa tanga/listrik/mesin sebagai
dapur?
341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

terlindungi sendiri sebagai sumber air untuk
minum, masak dan mencuci peralatan
342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

terlindungi tetangga sebagai sumber air untuk
343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

terlindungi sebagai sumber air untuk minum,
masak dan mencuci peralatan minum, makan
dan masak di dapur?
346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

dan masak di dapur?
347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

dapur?
348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

dapur?
349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

di dapur?
350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

di dapur?
351 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan AO.1.1.L 66

yang tersedia)
352 Amati : Apa wadah/tempat yang digunakan AO.2.1 3
untuk menyimpan air baku untuk air minum
di dapur ?
yang tersedia)
354 Amati : Bagaimana Ibu mengambil air minum AO.2.2 2
dari wadah penyimpanan air?
355 Amati : Apakah tersedia air untuk cuci tangan AO.3.1 1
di dapur ?
356 Amati : Apakah terlihat ada sabun untuk AO.3.2 1
mencuci tangan dan mencuci peralatan
memasak, makan dan minum di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 99
dari lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya ?
358 Amati : Apakah ada wadah/tempat yang AO.4.1 3
dipakai untuk mengumpulkan sampah di
dapur dan ruangan lain di dalam rumah?

yang tersedia)
360 Amati : Kemana air limbah bekas cuci AO.5.1 1
peralatan minum, makan dan masak
dibuang ?
yang tersedia)
362 Amati: Apakah ada sabun dan shampoo di BO.1 1
kamar mandi ?
363 Amati: Kemana air limbah bekas mandi dan BO.2 1
cuci tangan dari wastafel dibuang ?
364 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan BO.2.L 66
yang tersedia)
365 Amati: Bila ada bak penampung air/bak BO.3 2
mandi/ember, apakah terlihat ada jentik-
jentik nyamuk di dalamnya ?
366 Amati: Apakah tersedia air di dalam ruangan CO.1.1 1
jamban/WC ?
367 Amati: Apakah terlihat ada sabun di dalam CO.1.2 1
atau di dekat jamban ?
368 Amati: Apakah terlihat ada jentik-jentik CO.1.3 1
nyamuk dalam bak air/ember ?
369 Amati : Termasuk tipe apakah WC/jamban CO.2.1 1
yang digunakan
370 Amati : Kemana saluran pembuangan dari CO.2.2 2
kloset disalurkan/terhubungkan ?
371 Amati : Apakah lantai dan dinding CO.3.1 1
jamban/WC bebas dari tinja, bekas tisu yang
ada tinja atau bekas pembalut ?
372 Amati : Apakah jamban/WC bebas dari kecoa CO.3.2 1
dan lalat ?
373 Amati : Jika ada kloset jongkok atau duduk CO.3.3 1
leher angsa, apakah ada air untuk
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 X
cobalah menekan alat penyiram, apakah
dapat berfungsi ?
375 Amati : Apakah ada sabun cuci atau pengganti DO.1 1

sabun di tempat cuci pakaian?
376 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.A 1
pakaian menggunakan Air Ledeng
PDAM/proyek - berfungsi/mengalir
377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B X
PDAM/proyek - tidak berfungsi/tidak
mengalir
378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

pakaian menggunakan sumur gali yang
terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
pakaian menggunakan sumur gali yang tidak
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pakaian menggunakan sumur bor dengan
pompa tangan
381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
pakaian menggunakan Hidran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
pakaian menggunakan Kran Umum-
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
pakaian menggunakan penjual air keliling
385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J X

pakaian menggunakan sumber lainnya
386 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan DO.2.L 66
yang tersedia)
387 Amati : Kemana air limbah bekas mencuci DO.3 1
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 X
septik tank) atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter ?
389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 3
390 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.1.2L 66

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 1
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 X
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L tidak dipilah dan diangkut oleh
yang tersedia) tukang sampah 2 hari sekali
394 Amati : Apakah sekeliling halaman bersih dari EO.2.2 0

sampah ?
395 Amati : Apakah terlihat bahwa sampah EO.2.3 0
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A X
basah termasuk yang dipilah/dipisahkan
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B X
dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C X
yang dipilah/dipisahkan
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D X
termasuk yang dipilah/dipisahkan
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E X
401 Amati : Apakah sampah bahan berbahaya EO.2.4.F
beracun (B3) termasuk yang dipilah
402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G X

403 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.4.L 99

yang tersedia)
404 Amati : Apakah ada tempat serta kegiatan EO.2.5 0
untuk membuat kompos ?
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 X
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A X
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B X
tanaman buah, sayur, obat
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C X
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D X
410 Amati : Apakah di sekitar rumah ada EO.3.1 1

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A X
halaman/pekarangan rumah
412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B X

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C X
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D X
bak penampungan air hujan
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E 1
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L tergenang di jalan sekitar
yang tersedia) rumah
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A 1
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B X
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C X
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D X
sumber air limbah lainnya
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E X
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 0
terdapat benda yang dapat menyebabkan air
tergenang (seperti ban bekas, kaleng, panci,
ember)
423 Amati : Apakah Ibu dapat melihat saluran air EO.3.5 1

hujan atau saluran air limbah di dekat rumah
(samping depan, samping belakang, samping
kanan-kiri)
424 Amati : Apakah air di saluran dapat mengalir ? EO.3.6 1
425 Amati : Apakah saluran air, bersih dari EO.3.7 2

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
1
1
3301012003-1
10 Februari 2020
16.30 WIB
30 menit
yuniartina
yuniartina
yuniartina
el wassab
1
4 orang
r.1
Istri
jl. Mayor mahidin

85367892727
42
Milik orang tua/anak/saudara (sehingga tidak perlu biaya)
412m2
Permanen
diisikan manual
Pilih jenjang pendidikan terakhir responden

Tidak
10.000.000
≥ 7.200.000
Ya
Tidak pernah menerima bantuan

diisikan manual
42
Ya
0
Ya
Tidak
Ya
Ya
Jawab dengan Ya/Tidak
diisikan manual
Dikumpulkan oleh kolektor informal yang mendaur ulang dan atau sampah organik ditimbun dalam
tanah/dibuat kompos
diisikan manual
Tidak
Ya
diisikan manual
Beberapa kali dalam seminggu
diisikan manual
Sering terlambat
Ya
Pemungut uang sampah dari perusahaan swasta/KSM

20.000.000
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak

diisikan manual
Ya
Kloset jongkok leher angsa
diisikan manual
Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI (kedap samping dan dasar)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak
Tidak tahu
Lainnya, sebutkan: …..................
diisikan manual
Tidak ingat
Dibuang disembarang tempat/tempat sampah
diisikan manual
Pilih perilaku sanitasi pada balita
Ke tempat sampah
Mau berlangganan dengan membayar
Kurang dari atau sama dengan Rp 1.000.000
Lebih dari Rp 15.001
Lainnya
diisikan manual
Rp 100.001 - Rp 200.000
Lainnya
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya


Ya
Beberapa kali dalam setahun
Tidak
Tidak
Pilih ketinggian banjir
Pilih frekuensi banjir merendam jamban
Pilih waktu yang dibutuhkan hingga banjir surut

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya





diisikan manual

Lebih dari sama dengan 60 liter (+/- 4 galon)
0-2 liter
Tidak
Beberapa jam saja
Kurang dari 30 menit
Tidak tahu
Pilih lama kekeringan
Ya
Tidak tahu
Didalam kawasan pagar rumah
Kurang dari 1 km

Ya
Pilih kedalaman muka air sumur saat musim kering
Pilih cara memperoleh air
60000
Ya
Merebus/memasak hingga mendidih
diisikan manual
Ya
Dengan menggunakan gelas
diisikan manual
Ya
Ya

diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya

diisikan manual
Lebih dari 6 bulan lalu
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya

diisikan manual
Ya, dalam panci atau ember atau tempayan yang mempunyai tutup
diisikan manual
Tangan/mulut tidak menyentuh air
Ya
Ya
Lainnya, sebutkan: ….......
Ya, tempat sampah terbuka
diisikan manual
Saluran terbuka ke sungai/kanal/kolam/selokan/jalan/halaman

diisikan manual
Ya
diisikan manual
Tidak
YA, dalam bak air/ember
Ya
Ya
Tangki septik konstruksi sendiri sesuai SNI
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

diisikan manual
Di pekarangan belakang
diisikan manual
Ya
Pilih cara mengelola sampah di rumah
tidak dipilah dan diangkut oleh tukang sampah 2 hari sekali
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak

Ya
Ya
tergenang di jalan sekitar rumah
Ya
Tidak, halaman bersih dari benda yang dapat menyebabkan air tergenang
YA, terbuka
YA
Tidak bersih dari sampah, tapi air masih dapat mengalir

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Abaikan (Tidak Perlu Diisi)
Periksa Rincian Input #B.5

-
-
-
-
Periksa Rincian Input #C.2.E
Periksa Rincian Input #C.2.F
Periksa Rincian Input #C.2.G
Periksa Rincian Input #C.2.H
Periksa Rincian Input #C.2.I

Periksa Rincian Input #C.5.A
Periksa Rincian Input #C.5.B
Periksa Rincian Input #C.5.C
Periksa Rincian Input #C.5.D
Harus Diisi
-
-
Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D
Periksa Rincian Input #D.2.E
Periksa Rincian Input #D.2.F
Periksa Rincian Input #D.2.G
Periksa Rincian Input #D.2.H
Periksa Rincian Input #D.2.I
Periksa Rincian Input #D.2L
-
-
Harus Diisi
Periksa Rincian Input #D.16
Harus Diisi
-
Harus Diisi
-
Periksa Rincian Input #E.2.A2
Periksa Rincian Input #E.2.B2
Periksa Rincian Input #E.2.C2
Periksa Rincian Input #E.2.D2


-
Periksa Rincian Input #E.7
Periksa Rincian Input #F.1.1.1A
Periksa Rincian Input #F.1.1.1B
Periksa Rincian Input #F.1.1.1C
Periksa Rincian Input #F.1.1.1D
Periksa Rincian Input #F.1.1E
Periksa Rincian Input #F.1.1.2E

-

Periksa Rincian Input #F1.1.6A
Periksa Rincian Input #F1.1.6B
Periksa Rincian Input #F1.1.6C
Periksa Rincian Input #F1.1.6D
Periksa Rincian Input #F1.1.6E




Periksa Rincian Input #F.1.1L

Periksa Rincian Input #F.1.2e
Periksa Rincian Input #F.1.13A
Periksa Rincian Input #F.1.13B
Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D
Periksa Rincian Input #F.1.14
60000
Periksa Rincian Input #G.2.B
Periksa Rincian Input #G.2.C
Periksa Rincian Input #G.2.D
Periksa Rincian Input #G.2.E
Periksa Rincian Input #G.2.F

Periksa Rincian Input #G.2.G
Periksa Rincian Input #G.2.H
Periksa Rincian Input #G.2.I
Periksa Rincian Input #G.3.A
Periksa Rincian Input #G.3.J

Periksa Rincian Input #AO.1.1.A
Periksa Rincian Input #AO.1.1.B

-
Periksa Rincian Input #AO.1.1.D
Periksa Rincian Input #AO.1.1.E
Periksa Rincian Input #AO.1.1.F
Periksa Rincian Input #AO.1.1.G
Periksa Rincian Input #AO.1.1.H
Periksa Rincian Input #AO.1.1.I
Periksa Rincian Input #AO.1.1.J
Periksa Rincian Input #AO.1.1.K
Periksa Rincian Input #AO.1.1.L
Periksa Rincian Input #AO.1.1.M

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O
Periksa Rincian Input #AO.1.1.P
Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q
Periksa Rincian Input #AO.1.1.R
Periksa Rincian Input #AO.1.1.S
Periksa Rincian Input #AO.1.1.T
-
Periksa Rincian Input #CO.3.4
Periksa Rincian Input #DO.2.B
Periksa Rincian Input #DO.2.C
Periksa Rincian Input #DO.2.D
Periksa Rincian Input #DO.2.E
Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G
Periksa Rincian Input #DO.2.H
Periksa Rincian Input #DO.2.I
Periksa Rincian Input #DO.2.K
Periksa Rincian Input #EO.1.1
Periksa Rincian Input #EO.2.4A
Periksa Rincian Input #EO.2.4B
Periksa Rincian Input #EO.2.4C
Periksa Rincian Input #EO.2.4D
Periksa Rincian Input #EO.2.4E
Periksa Rincian Input #EO.2.4F
Periksa Rincian Input #EO.2.4G
-
Periksa Rincian Input #EO.2.7.A
Periksa Rincian Input #EO.2.7.B
Periksa Rincian Input #EO.2.7.C

Periksa Rincian Input #EO.2.7.D
Harus Diisi
Periksa Rincian Input #EO.3.3.E
-
No. PERTANYAAN KODE NOTASI
16 Nama Pewawancara A.3 yuniartina
17 Nama Supervisor A.4 yuniartina
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 yuniartina
19 Nama Kepala Keluarga A.6 Ridwan
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 3 orang
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 r.2
Tangga
24 Alamat A.11.A jl. Mayor mahidin
25 Telepon/HP A.11.B 81291256395
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 412m2
Ibu?
ini?
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 X

Kesehatan
atau sejenisnya)?

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 42
tahun berapa?





(liter/hari)


lalat?
tikus berkeliaran?
nyamuk?
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F X
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G X
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H X
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I X
yang mengganggu?

yang tersedia)
besar dikelola?
yang tersedia)
rumah?
organik/basah?
plastik?
gelas/kaca?
kertas?
besi/logam?
dipilah?
lainnya?
yang tersedia)
dilakukan?
yang tersedia)
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 20.000.000


yang tersedia)

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D X
saluran irigasi) ?
83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

saluran irigasi) ?
84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

saluran irigasi) ?
85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

saluran irigasi) ?
86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

saluran irigasi) ?
87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

saluran irigasi) ?


pribadi?

yang tersedia)
tinja?
tangki septik itu?
septik itu?



yang tersedia)



yang tersedia)


akan berlangganan?
pemasangan?
bulannya?
rumah?
111 D.21L 66
berlangganan?
lumpur tinja?
115 D.24L 66


121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 X
halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 X
halaman, kebun?
terbuka ke cubluk?







135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 X
136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X




sungai?
141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

resapan?
sumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 X
resapan?
145 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A8 X
terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 X
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 X
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 X
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 X
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 X
156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X


terkena banjir ?

memasuki rumah?

terendam banjir ?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A X
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B X
memasak?
166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

masak?
167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

mencuci pakaian?
168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

menggosok gigi?
169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E X
gigi?



pakaian?

gigi?
179 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4A X

minum?
180 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4B X

memasak?
181 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4C X

masak?
182 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4D X

mencuci pakaian?
183 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.4E X

menggosok gigi?
184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A X


186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C X

187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D X
188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E X

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A X

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B X


192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D X

pakaian?
193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E X

gigi?
194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A X

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B X

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C X

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D X


199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A X

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B X

201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C X
202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D X

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E X

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A X

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B X

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C X

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D X

pakaian?
208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E X

gigi?
209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A X

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B X

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C X

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D X

pakaian?
213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E X

gigi?













kebutuhan memasak?
dan masak?

kebutuhan memasak?
masak?


244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A X
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B X
246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C X

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D X

pakaian?
248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E X

gigi?
249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A X

minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B X
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C X
252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D X

mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E X
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A X
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B X
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C X
257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D X

258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E X
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A X
261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B X

262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C X
lainnya?
263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D X

pakaian?
264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E X

gigi?

air minum?


ledeng?


kekeringan?
berapa lama?
276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A X
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B X
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C X
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D X
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E X
tidak berbau)?

(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 X
minum?
tangga Ibu?


yang tersedia)

air ?
yang tersedia)

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B X

anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C X
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D X
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E X
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F X
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G X
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H X
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I X
lainnya?
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A X
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B X
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C X
305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D X

306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E X
307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F X

air hujan?
308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G X

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I X

dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J X
313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A X

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B X

bayi/anak?
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D X
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E X
318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F X

menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G X
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H X
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I X
322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J X



terkena diare ?

perempuan?

perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A X
di dapur?
332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B X

dapur?
dapur?
334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D X

dapur?
335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E X

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F X


338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H X

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I X

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J X

dapur?
341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K X

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L X

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M X

344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N X
345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O X

dan masak di dapur?
346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P X

dan masak di dapur?
347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q X

dapur?
348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R X

dapur?
349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S X

di dapur?
350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T X

di dapur?

yang tersedia)
di dapur ?
yang tersedia)
di dapur ?
lainnya ?

yang tersedia)
dibuang ?
yang tersedia)
kamar mandi ?
yang tersedia)
jamban/WC ?
yang digunakan
dan lalat ?
menyiram/mencebok?
dapat berfungsi ?

377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B X
mengalir
378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C X

terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D X
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E X
pompa tangan
381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F X

pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G X
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H X
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I X
385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J X

yang tersedia)
pakaian dibuang ?

yang tersedia)
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 X
rumah ?
393 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.2.1.L tidak dipilah dan diangkut oleh
yang tersedia) tukang sampah 2 hari sekali

sampah ?
dipilah/dipisahkan
dipilah/dipisahkan


yang tersedia)
dipakai ?
tanaman hias

genangan air ?

dapur
kamar mandi
lainnya
416 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan EO.3.2.L tergenang di jalan sekitar
yang tersedia) rumah
hujan
limbah dapur
limbah kamar mandi
air
ember)

kanan-kiri)

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
1
1
3301012003-1
10 Februari 2020
16.30 WIB
30 menit
yuniartina
yuniartina
yuniartina
Ridwan
1
3 orang
r.2
Istri
jl. Mayor mahidin

81291256395
48
Milik orang tua/anak/saudara (sehingga tidak perlu biaya)
412m2
Permanen
diisikan manual
Pilih jenjang pendidikan terakhir responden

Tidak
10.000.000
≥ 7.200.000
Ya

diisikan manual
42
Ya
0
Ya
Tidak
Ya
Ya
diisikan manual
tanah/dibuat kompos
diisikan manual
Tidak
Ya
diisikan manual
diisikan manual
Sering terlambat
Ya

20.000.000
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak

diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak
Tidak tahu
diisikan manual
Tidak ingat
diisikan manual
Ke tempat sampah
Lainnya
diisikan manual
Rp 100.001 - Rp 200.000
Lainnya
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya


Ya
Beberapa kali dalam setahun
Tidak
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya





diisikan manual

0-2 liter
Tidak
Beberapa jam saja
Tidak tahu
Ya
Tidak tahu
Kurang dari 1 km

Ya
Pilih cara memperoleh air
60000
Ya
diisikan manual
Ya
Dengan menggunakan gelas
diisikan manual
Ya
Ya

diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya

diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya

diisikan manual
diisikan manual
Ya
Ya
diisikan manual

diisikan manual
Ya
diisikan manual
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

diisikan manual
Di pekarangan belakang
diisikan manual
Ya
Pilih cara mengelola sampah di rumah
tidak dipilah dan diangkut oleh tukang sampah 2 hari sekali
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak

Ya
Ya
tergenang di jalan sekitar rumah
Ya
YA, terbuka
YA
Tidak bersih dari sampah, tapi air masih dapat mengalir

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
Periksa Rincian Input #C.2.I

Harus Diisi
-
-
Periksa Rincian Input #D.2.C

Periksa Rincian Input #D.2.D
Periksa Rincian Input #D.2.E
Periksa Rincian Input #D.2.F
Periksa Rincian Input #D.2.G
Periksa Rincian Input #D.2.H
Periksa Rincian Input #D.2.I
-
-
Harus Diisi
Harus Diisi
-
Harus Diisi
-


-

-






Periksa Rincian Input #F.1.13A
Periksa Rincian Input #F.1.13B
Periksa Rincian Input #F.1.13C

Periksa Rincian Input #F.1.13D
60000


Periksa Rincian Input #AO.1.1.A
Periksa Rincian Input #AO.1.1.B

-
Periksa Rincian Input #AO.1.1.D
Periksa Rincian Input #AO.1.1.E
Periksa Rincian Input #AO.1.1.F
Periksa Rincian Input #AO.1.1.H
Periksa Rincian Input #AO.1.1.I
Periksa Rincian Input #AO.1.1.J
Periksa Rincian Input #AO.1.1.K
Periksa Rincian Input #AO.1.1.L

Periksa Rincian Input #AO.1.1.O
Periksa Rincian Input #AO.1.1.P
Periksa Rincian Input #AO.1.1.Q
Periksa Rincian Input #AO.1.1.R
Periksa Rincian Input #AO.1.1.S
Periksa Rincian Input #AO.1.1.T
-
Periksa Rincian Input #DO.2.B
Periksa Rincian Input #DO.2.C
Periksa Rincian Input #DO.2.D
Periksa Rincian Input #DO.2.E
Periksa Rincian Input #DO.2.F

Periksa Rincian Input #DO.2.G
Periksa Rincian Input #DO.2.H
Periksa Rincian Input #DO.2.I
Periksa Rincian Input #DO.2.K
-

Harus Diisi
-
10 Nama Banjar/RT ID.6 RT1
11 Nomer Responden ID.7 CR3
12 Nomer Kuesioner ID.8 3301012003-CR3
13 Tanggal Survey A.1 44106
14 Jam Wawancara A.2.A 14.45 -16.45
15 Lama Wawancara A.2.B 2 Jam
16 Nama Pewawancara A.3 Rusdin Pinem
17 Nama Supervisor A.4 Ali
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Poltak
19 Nama Kepala Keluarga A.6 Hamida
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 6
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 Hamida
Tangga
24 Alamat A.11.A jalan2
25 Telepon/HP A.11.B 967
26 Berapa usia Ibu? B.1 45 tahun
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 250
Ibu?
ini?
yang tersedia)
31 Apa pendidikan terakhir Ibu B.5 6
33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 Lebih Rp. 5.000.000,-

Kesehatan
atau sejenisnya)?

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 16 tahun sejak tahun 2004
tahun berapa?
40 Berapa jumlah anak laki-laki usia kurang dari B.13.A tidak ada
41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B tidak ada

42 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 6 sd B.13.C tidak ada
43 Berapa jumlah anak laki-laki usia lebih dari 12 B.13.D satu orang
44 Berapa jumlah anak perempuan usia kurang B.14.A tidak ada
45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B tidak ada

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 1 org

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 2 org

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 10 liter

(liter/hari)


lalat?
tikus berkeliaran?
nyamuk?
53 Apakah kondisi sampah mengundang banyak C.2.E 0
54 Apakah kondisi sampah banyak bau busuk C.2.F 0
yang mengganggu?
55 Apakah banyak sampah yang menyumbat C.2.G 0
saluran drainase?
56 Apakah ada anak-anak yang bermain di C.2.H 0
57 Apakah ada kondisi terkait sampah lainnya C.2.I 0
yang mengganggu?

yang tersedia)
besar dikelola?
60 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.3L Dikumpulkan lalu dibuang ke
yang tersedia) TPS
rumah?
62 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.A 0
organik/basah?
63 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.B 0
plastik?
64 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.C 1
gelas/kaca?
65 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.D 1
kertas?
66 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.E 1
besi/logam?
67 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.F 1
68 Tidak tahu jenis sampah apa saja yang C.5.G 0
dipilah?
lainnya?
70 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.5L dijual
yang tersedia)
dilakukan?
yang tersedia)
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 30.000.


yang tersedia)

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C 0

saluran irigasi) ?
82 Apakah masih ada remaja perempuan di luar D.2.D 0
saluran irigasi) ?
83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E 0

saluran irigasi) ?
84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F 0

saluran irigasi) ?
85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G 0

saluran irigasi) ?
86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H 0

saluran irigasi) ?
87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I 0

saluran irigasi) ?


pribadi?

yang tersedia)
tinja?
tangki septik itu?
septik itu?



yang tersedia)



yang tersedia)
105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 3


akan berlangganan?
pemasangan?
bulannya?
rumah?
111 D.21L 66
berlangganan?
lumpur tinja?
115 D.24L 66


121 Apakah air limbah dapur dibuang ke jalan, E.2.A2 0
halaman, kebun?
124 Apakah air limbah wastafel dibuang ke jalan, E.2.D2 0
halaman, kebun?
125 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A3 0
terbuka ke cubluk?







135 Apakah air limbah cuci pakaian dibuang ke E.2.C5 0
136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 0




sungai?
141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 0

resapan?
sumur resapan?
144 Apakah air limbah wastafel dibuang ke sumur E.2.D7 0
resapan?
terpusat?
149 Apakah air limbah dapur dibuang ke pipa IPAL E.2.A9 0
Sanimas)?
152 Apakah air limbah wastafel dibuang ke pipa E.2.D9 0
153 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.A10 0
154 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.B10 0
155 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.C10 0
156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 0


terkena banjir ?
159 Apakah banjir biasa terjadi secara rutin? E.5 X
160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 X

memasuki rumah?

terendam banjir ?
banjir mengering?
164 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1A 1
minum?
165 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1B 0
memasak?
166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C 0

masak?
167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D 0

mencuci pakaian?
168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E 0

menggosok gigi?
169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A 0

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B 0

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C 0

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D 0

pakaian?
173 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2E 0
gigi?



pakaian?

gigi?

minum?

memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?
184 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5A 1

185 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5B 1

186 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5C 1

187 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5D 1
188 Apakah Ibu menggunakan air ledeng eceran F.1.1.5E 1

189 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6A 1

190 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6B 1

191 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6C 1

192 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6D 1

pakaian?
193 Apakah Ibu menggunakan air dari hidran F.1.1.6E 1

gigi?
194 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7A 1

195 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7B 1

196 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7C 1

197 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7D 1


199 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8A 1

200 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8B 1

201 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8C 1
202 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8D 1

203 Apakah Ibu menggunakan air dari terminal air F.1.1.8E 1

204 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9A 1

205 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9B 1

206 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9C 1

207 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9D 1

pakaian?
208 Apakah Ibu menggunakan air dari kapal F.1.1.9E 1

gigi?
209 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10A 0

210 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10B 0

211 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10C 0

212 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10D 0

pakaian?
213 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur bor F.1.1.10E 0

gigi?
214 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11A 0
215 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11B 0
216 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11C 0
217 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11D 0

218 Apakah Ibu menggunakan air dari sumur gali F.1.1.11E 0











234 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15A 0

235 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15B 0
kebutuhan memasak?
236 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15C 0
dan masak?
237 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15D 0

238 Apakah Ibu menggunakan air dari mata air F.1.1.15E 0
kebutuhan memasak?
masak?


244 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17A 0
245 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17B 0
246 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17C 0

247 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17D 0

pakaian?
248 Apakah Ibu menggunakan air hujan F.1.1.17E 0

gigi?
249 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18A 0

minum?
250 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18B 0
memasak?
251 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18C 0
252 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18D 0

mencuci pakaian?
253 Apakah Ibu menggunakan air dari sungai F.1.1.18E 0
menggosok gigi?
254 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19A 0
255 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19B 0
kebutuhan memasak?
256 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19C 0
257 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19D 0

258 Apakah Ibu menggunakan air dari F.1.1.19E 0
digunakan
260 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20A 0
261 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20B 0

262 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20C 0
lainnya?
263 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20D 0

pakaian?
264 Apakah Ibu menggunakan air lainnya sebagai F.1.1.20E 0

gigi?

air minum?


ledeng?


kekeringan?
271 Jika sumur pernah mengalami kekeringan, F.1.8 1
berapa lama?
276 Apakah kondisi fisiik air yang Ibu ambil dari F.1.13A 0
277 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13B 0
278 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13C 0
279 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13D 0
280 Apakah kondisi fisik air yang Ibu ambil dari F.1.13E 0
tidak berbau)?
282 Berapa kedalaman muka air sumur di F.1.14 7

(perkiraan)
283 Bagaimana biasanya cara Ibu memperoleh air F.1.15 1
minum?
tangga Ibu?


yang tersedia)

air ?
yang tersedia)

293 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.B 1

anak?
294 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.C 1
anak?
295 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.D 1
sendiri?
296 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.E 1
anak?
297 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.F 1
298 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.G 1
pakaian?
299 Secara khusus, apakah Ibu tidak tahu untuk G.2.H 1
keluarga?
300 Secara khusus, apakah sabun itu digunakan G.2.I 0
lainnya?
yang tersedia
302 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.A 1
303 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.B 0
304 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.C 0
305 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.D 1

306 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.E 0
307 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.F 0

air hujan?
308 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.G 1

310 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.I 1

dimana lokasinya?
311 Apakah Ibu atau anggota keluarga biasa G.3.J 0
313 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.A 1

314 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.B 1

bayi/anak?
besar?
316 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.D 1
317 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.E 1
318 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.F 1

menyuapi anak?
319 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.G 1
320 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.H 1
hewan?
321 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.I 1
322 Apakah Ibu dan anggota keluarga mencuci G.4.J 1



terkena diare ?

perempuan?

perempuan?
331 Amati apakah terlihat air kemasan bermerk AO.1.1.A 0
di dapur?
332 Amati apakah terlihat air isi ulang sebagai AO.1.1.B 1

dapur?
dapur?
334 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.D 0

dapur?
335 Amati apakah terlihat air ledeng eceran dari AO.1.1.E 0

336 Amati apakah terlihat air dari Hidran Umum – AO.1.1.F 0


338 Amati apakah terlihat air dari Terminal Air – AO.1.1.H 0

339 Amati apakah terlihat air dari Kapal Air – AO.1.1.I 0

340 Amati apakah terlihat air dari sumur bor AO.1.1.J 0

dapur?
341 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.K 0

342 Amati apakah terlihat air dari Sumur Gali AO.1.1.L 1

343 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.M 0

344 Amati apakah terlihat dari Sumur Gali tidak AO.1.1.N 0
345 Amati apakah terlihat dari Mata Air AO.1.1.O 0

dan masak di dapur?
346 Amati apakah terlihat dari Mata Air tidak AO.1.1.P 0

dan masak di dapur?
347 Amati apakah terlihat dari air hujan AO.1.1.Q 1

dapur?
348 Amati apakah terlihat dari sungai sebagai AO.1.1.R 0

dapur?
349 Amati apakah terlihat dari waduk/danau AO.1.1.S 0

di dapur?
350 Amati apakah terlihat air dari sumber lainnya AO.1.1.T 0

di dapur?

yang tersedia)
di dapur ?
yang tersedia)
di dapur ?
lainnya ?

yang tersedia)
dibuang ?
yang tersedia)
kamar mandi ?
yang tersedia)
jamban/WC ?
yang digunakan
dan lalat ?
menyiram/mencebok?
374 Amati : Jika ada kloset duduk leher angsa, CO.3.4 1
dapat berfungsi ?

377 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.B 1
mengalir
378 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.C 0

terlindungi
379 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.D 0
terlindungi
380 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.E 0
pompa tangan
381 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.F 1

pompa mesin/listrik
382 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.G 1
PDAM/Proyek/HIPPAM
383 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.H 1
PDAM/Proyek/HIPPAM
384 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.I 0
385 Amati: Apakah sumber air untuk mencuci DO.2.J 0

yang tersedia)
pakaian dibuang ?
388 Amati : Apakah jarak sumur resapan (bila ada EO.1.1 1

yang tersedia)
pada septik tank?
392 Amati : Bagaimana cara mengelola sampah di EO.2.1 2
rumah ?
yang tersedia)
sampah ?
dipilah/dipisahkan
396 Amati : Apakah sampah organik/sampah EO.2.4.A 0
397 Amati : Apakah sampah plastik termasuk yang EO.2.4.B 1

dipilah/dipisahkan
398 Amati : Apakah sampah gelas/kaca termasuk EO.2.4.C 1
399 Amati : Apakah sampah kertas/kardus EO.2.4.D 1
400 Amati : Apakah sampah besi/sampah logam EO.2.4.E 1
402 Amati : Apakah ada jenis sampah lainnya EO.2.4.G 1


yang tersedia)
405 Amati : Apakah ada kompos yang sudah bisa EO.2.6 0
dipakai ?
406 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.A 0
tanaman hias
407 Amati : Apakah kompos dipakai untuk pupuk EO.2.7.B 0
408 Amati : Apakah kompos dijual EO.2.7.C 0
409 Amati : Apakah kompos tidak dimanfaatkan EO.2.7.D 0

genangan air ?
411 Amati : Apakah air biasa tergenang di EO.3.2.A 0
412 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.B 0

dapur
413 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.C 0
kamar mandi
lainnya
yang tersedia)
hujan
418 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.B 0
limbah dapur
419 Amati: Apakah air genangan berasal dari air EO.3.3.C 0
limbah kamar mandi
420 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.D 0
421 Amati: Apakah tidak diketahui asal genangan EO.3.3.E 0
air
ember)

kanan-kiri)

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
RT1
CR3
3301012003-CR3
10/2/2020
14.45 -16.45
2 Jam
Rusdin Pinem
Ali
Poltak
Hamida
1
6
Hamida
Istri
jalan2
967
45 tahun
Milik sendiri
250
Permanen
diisikan manual
Universitas/Akademi
Tidak
Lebih Rp. 5.000.000,-
Rp 4.800.001 - Rp 7.200.000
Ya

diisikan manual
16 tahun sejak tahun 2004
Ya
tidak ada
tidak ada
tidak ada
satu orang
tidak ada
tidak ada
1 org
2 org
10 liter
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Lainnya, sebutkan...
Dikumpulkan lalu dibuang ke TPS
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
dijual
Setiap hari
diisikan manual
Tepat waktu
Ya
Pemungut uang sampah dari RT

30.000.
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Cubluk/lubang tanah
Tidak
Tidak
Lahan resapan
Lebih dari 10 tahun yang lalu

Lebih dari 10 tahun yang lalu
Tidak
Tidak tahu
Tidak Tahu
diisikan manual
Tidak ingat
diisikan manual
TIDAK, tidak biasa
Ke jamban
Rp 10.001 - Rp 15.000
Belum perlu
diisikan manual
Kurang dari Rp 100.000
Belum perlu
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak pernah
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Kurang dari 60 liter (+/- 4 galon)
4-6 liter
Tidak
Tidak pernah
Ya, pernah
Kurang dari 2 minggi
Tidak
<10 m
Kurang dari 1 km
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
>5m
Membeli
60000
Ya
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
diisikan manual
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
Ya
Ya
YA, disimpan di atas dan ditutup
Lainnya
diisikan manual
Lainnya
diisikan manual
Ya
Saluran tertutup ke riol, selokan, sungai
diisikan manual
Ya
Tidak
Ya
Cubluk/lubang tanah
Tidak
Tidak
Ya
Ya, berfungsi
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Saluran terbuka ke riol, selokan, sungai
Ya
Di pekarangan depan
diisikan manual
Ya
Dikumpulkan dan dibuang ke TPS
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
TIDAK, tidak terlihat
YA
YA, bersih atau hampir selalu bersih dari sampah

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Harus Diisi
Harus Diisi
-
-
-
-
-
-

-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
60000
Harus Diisi
-
-
-
-
Harus Diisi
-
-
-
-
Harus Diisi
Harus Diisi
-
Harus Diisi
-
-
Harus Diisi
-
-
-
-
-
11 Nomer Responden ID.7 R4
12 Nomer Kuesioner ID.8 3301012003-R4
16 Nama Pewawancara A.3 Ebi
17 Nama Supervisor A.4 Bejo
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Sutopo
19 Nama Kepala Keluarga A.6 Ebi
21 Jumlah Jiwa dalam Rumah (Laki-laki dan A.8 Laki 2 Perempuan 1
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 Markonah
Tangga
24 Alamat A.11.A Jl. Mentoq, Gg. Buntu No. 212
25 Telepon/HP A.11.B 81219488723
bangunan ini?
Ibu?
ini?
yang tersedia)
33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 Rp. 4.500.000

Kesehatan
atau sejenisnya)?

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 13 tahun
tahun berapa?





(liter/hari)


lalat?
tikus berkeliaran?
nyamuk?
yang mengganggu?
saluran drainase?
yang mengganggu?

yang tersedia)
besar dikelola?
yang tersedia)
rumah?
organik/basah?
plastik?
gelas/kaca?
kertas?
besi/logam?
dipilah?
lainnya?
yang tersedia)
dilakukan?
yang tersedia)
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 50000000


yang tersedia)


saluran irigasi) ?
saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?


pribadi?

yang tersedia)
tinja?
tangki septik itu?
septik itu?



yang tersedia)


104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L dibuat khusus pembuangan
yang tersedia) popok kemudian dimusnahkan


akan berlangganan?
pemasangan?
bulannya?
rumah?
111 D.21L 66
berlangganan?
lumpur tinja?
115 D.24L belum penuh lumpur tinjanya



halaman, kebun?
halaman, kebun?
terbuka ke cubluk?











sungai?

resapan?
sumur resapan?
resapan?
terpusat?
Sanimas)?


terkena banjir ?

memasuki rumah?
161 Pada saat terakhir kali banjir, berapa tinggi air E.7 88
162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 88

terendam banjir ?
163 Pada saat terakhir banjir, berapa lama air E.9 1
banjir mengering?
minum?
memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?




pakaian?
gigi?



pakaian?

gigi?

minum?

memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?








pakaian?

gigi?




198 Apakah Ibu menggunakan air dari kran umum F.1.1.7E 1









pakaian?

gigi?




pakaian?

gigi?













kebutuhan memasak?
dan masak?

kebutuhan memasak?
masak?




pakaian?

gigi?

minum?
memasak?

mencuci pakaian?
menggosok gigi?
kebutuhan memasak?

digunakan

lainnya?

pakaian?

gigi?

air minum?


ledeng?


kekeringan?
berapa lama?
tidak berbau)?

(perkiraan)
minum?
tangga Ibu?


yang tersedia)

air ?
yang tersedia)


anak?
anak?
sendiri?
anak?
pakaian?
keluarga?
lainnya?
yang tersedia


air hujan?


dimana lokasinya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L setiap ditempat umum, selalu
mencuci tangan di lokasi lainnya yang tidak mencuci tangannyadengan
termasuk dalam pilihan yang tersedia sabunmisalnya setelah dari
pasarberbelanja, naik tangga
penyberangan


bayi/anak?
besar?


menyuapi anak?
hewan?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L Setiap pegang
mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak barang/perabotan atau apapun
termasuk dalam pilihan yang tersedia selalu mencuci tangan pakai
sabun

terkena diare ?

perempuan?

perempuan?
di dapur?
dapur?

dapur?

dapur?


337 Amati apakah terlihat air dari Kran Umum – AO.1.1.G 1




dapur?




dan masak di dapur?

dan masak di dapur?

dapur?

dapur?

di dapur?

di dapur?

yang tersedia)
di dapur ?
yang tersedia)
di dapur ?
lainnya ?

yang tersedia)
dibuang ?
yang tersedia)
kamar mandi ?
yang tersedia)
jamban/WC ?
yang digunakan
dan lalat ?
menyiram/mencebok?
dapat berfungsi ?


mengalir
terlindungi
terlindungi
pompa tangan

pompa mesin/listrik
PDAM/Proyek/HIPPAM
PDAM/Proyek/HIPPAM


yang tersedia)
pakaian dibuang ?

yang tersedia)
pada septik tank?
rumah ?
yang tersedia)
sampah ?
dipilah/dipisahkan

dipilah/dipisahkan



yang tersedia)
dipakai ?
tanaman hias

genangan air ?

dapur
kamar mandi
414 Amati : Apakah air biasa tergenang di dekat EO.3.2.D 1
lainnya
yang tersedia)
hujan
limbah dapur
limbah kamar mandi
air
ember)
kanan-kiri)

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
411
R4
3301012003-R4
10 Februari 2020
14.30 WIB
45 menit
Ebi
Bejo
Sutopo
Ebi
3
Laki 2 Perempuan 1
Markonah
Istri
Jl. Mentoq, Gg. Buntu No. 212

81219488723
67
Milik sendiri
220
Permanen
diisikan manual
SMA
Ya
Rp. 4.500.000
Rp 3.000.001 - Rp 4.800.000
Ya

diisikan manual
13 tahun
Ya
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
3 liter
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak tahu
diisikan manual
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
Sering terlambat
Ya
Pemungut uang sampah dari desa/kelurahan

50,000,000
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
Kloset duduk leher angsa
diisikan manual
Ya
Ya
Sumur resapan
Lebih dari 5 – 10 tahun yang lalu

5-10 tahun yang lalu
Tidak
Layanan sedot tinja atau truk swasta
Tidak Tahu
diisikan manual
Rp 201.000-Rp 300.000
Ya, dibuang ke tempat lainnya, sebutkan: …..............
dibuat khusus pembuangan popok kemudian dimusnahkan
TIDAK, tidak biasa
Ke jamban
Rp 5.000 - Rp 10.000
Belum perlu
diisikan manual
Rp 100.001 - Rp 200.000
Belum perlu
belum penuh lumpur tinjanya

Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak pernah
Tidak
Tidak
Tidak tahu
Tidak tahu
Kurang dari 1 jam
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
2-4 liter
Tidak
Lebih dari satu minggu
Tidap pernah
Ya
≥ 10 m
Kurang dari 1 km
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
3m
Membeli
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Langsung dari dispenser
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
setiap ditempat umum, selalu mencuci tangannyadengan sabunmisalnya setelah dari

pasarberbelanja, naik tangga penyberangan
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Setiap pegang barang/perabotan atau apapun selalu mencuci tangan pakai sabun
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
diisikan manual
diisikan manual
Ya
Ya
Ya, kantong plastik tertutup
diisikan manual
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya, berfungsi
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
Di pekarangan depan
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
diisikan manual
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya, terdapat benda yang dapat menyebabkan air tergenang di halaman rumah
YA, terbuka
YA

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input #B.13.A
Periksa Rincian Input #B.13.B
Periksa Rincian Input #B.13.C
Periksa Rincian Input #B.13.D
-
-
-
-
-
-
-
Harus Diisi

-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input F.1.16
-
-
Harus Diisi
-
-
Harus Diisi
-
-
-
-
Harus Diisi
-
-
-
-
-
-
-
-
Harus Diisi
-
-
-
14 Jam Wawancara A.2.A 1400
16 Nama Pewawancara A.3 Yenni
17 Nama Supervisor A.4 Bu Eli
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Pak Sutopo
19 Nama Kepala Keluarga A.6 Harry
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 Pudji
Tangga
24 Alamat A.11.A Sebelah sungai
25 Telepon/HP A.11.B 9898898989
bangunan ini?
Ibu?
ini?
yang tersedia)
33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 5000000

Kesehatan
atau sejenisnya)?
36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 X

diterima)
tahun berapa?





(liter/hari)


lalat?
tikus berkeliaran?
nyamuk?
yang mengganggu?
saluran drainase?
yang mengganggu?

yang tersedia)
besar dikelola?
yang tersedia)
rumah?
organik/basah?
plastik?
gelas/kaca?
kertas?
besi/logam?
dipilah?
69 Jenis sampah yang dipilah termasuk sampah C.5.H X
lainnya?
yang tersedia)
dilakukan?
yang tersedia)
76 Berapa biaya bulanan untuk layanan sampah? C.10 tidak tahu


yang tersedia)


saluran irigasi) ?
saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?


pribadi?

yang tersedia)
tinja?
93 Apakah terdapat lubang udara/ventilasi di D.6 X
tangki septik itu?
94 Apakah terdapat lubang penyedotan di tangki D.7 X
septik itu?
95 Kemanakah pembuangan (overflow/peluap) D.8 X
96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 X
98 Apakah pengurasan dilakukan berkala (untuk D.11 X
99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 X


yang tersedia)
102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 X



yang tersedia)

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

akan berlangganan?
pemasangan?
bulannya?
110 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.21 X
rumah?
111 D.21L 66
berlangganan?
114 Apa yang menyebabkan Bapak/Ibu tidak D.24 X
lumpur tinja?
115 D.24L 66



halaman, kebun?
halaman, kebun?
terbuka ke cubluk?










sungai?

resapan?
sumur resapan?
resapan?
terpusat?
Sanimas)?

terkena banjir ?

memasuki rumah?

terendam banjir ?
banjir mengering?
minum?
memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?




pakaian?
gigi?



pakaian?

gigi?

minum?

memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?








pakaian?

gigi?













pakaian?

gigi?




pakaian?
gigi?














kebutuhan memasak?
dan masak?

kebutuhan memasak?
masak?





pakaian?

gigi?

minum?
memasak?

mencuci pakaian?
menggosok gigi?
kebutuhan memasak?

digunakan


lainnya?

pakaian?

gigi?

air minum?


ledeng?


kekeringan?
berapa lama?
273 Jika sumber air minum Ibu berasal dari sumur F.1.10 X
274 Dimana lokasi sumber air minum tersebut? F.1.11 X
275 Berapa jarak sumber air minum dari rumah? F.1.12 X

tidak berbau)?

(perkiraan)
minum?
tangga Ibu?


yang tersedia)

air ?
yang tersedia)


anak?
anak?
sendiri?
anak?

pakaian?
keluarga?
lainnya?
yang tersedia


air hujan?


dimana lokasinya?


bayi/anak?
besar?


menyuapi anak?
hewan?



terkena diare ?

perempuan?

perempuan?
di dapur?
dapur?

dapur?

dapur?






dapur?




dan masak di dapur?

dan masak di dapur?

dapur?

dapur?

di dapur?

di dapur?

yang tersedia)
di dapur ?
yang tersedia)
di dapur ?
lainnya ?

yang tersedia)
dibuang ?
yang tersedia)
kamar mandi ?
yang tersedia)
jamban/WC ?
yang digunakan
dan lalat ?
menyiram/mencebok?
dapat berfungsi ?

mengalir

terlindungi
terlindungi
pompa tangan

pompa mesin/listrik
PDAM/Proyek/HIPPAM
PDAM/Proyek/HIPPAM

yang tersedia)
pakaian dibuang ?
389 Dimana letak tangki septik yang digunakan? EO.1.2 X

yang tersedia)
391 Amati Apakah terdapat lubang udara/ventilasi EO.1.3 X
pada septik tank?
rumah ?
yang tersedia)
sampah ?
dipilah/dipisahkan
dipilah/dipisahkan


yang tersedia)
dipakai ?
tanaman hias

genangan air ?

dapur
kamar mandi
lainnya
yang tersedia)
hujan
limbah dapur
limbah kamar mandi
air
ember)

kanan-kiri)

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
709
R5
3301012003-R5
2/10/2020
1400
60 menit
Yenni
Bu Eli
Pak Sutopo
Harry
1
3
Pudji
Istri
Sebelah sungai
9898898989
58
Milik sendiri
120
Permanen
diisikan manual
Universitas/Akademi
Tidak
5,000,000
Rp 4.800.001 - Rp 7.200.000
Ya
Pilih bantuan yang pernah diterima

diisikan manual
20 tahun
Ya
0
5 liter
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual

diisikan manual
Tidak
diisikan manual
Setiap hari
diisikan manual
Tepat waktu
Ya
Pemungut uang sampah dari RT

tidak tahu
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Cubluk/lubang tanah
Pilih jawaban Ya/Tidak/Tidak tahu
Pilih jawaban Ya/Tidak/Tidak tahu
Pilih pembuangan (overflow untuk tangki limbah bawah tanah)

Pilih umur bangunan tangki limbah bawah tanah
Tidak tahu
Pilih cara melakukan pengurasan
diisikan manual
Pilih besar biaya pengosongan tangki septik
Dibuang di jamban
diisikan manual
Pilih tempat pembuangan tinja anak
Pilih alasan berkeinginan berlangganan sambungan rumah?
diisikan manual
Rp 100.001 - Rp 200.000
Pilih alasan keinginan berlangganan penyedotan lumpur tinja
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak pernah
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
2-4 liter
Tidak
Tidak pernah
Tidap pernah
Ya
Pilih jarak horisontal sumur di rumah dengan tangki septik
Lokasi sumber air minum
Jarak sumber air minum dari rumah

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Membeli
60000
Ya
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
diisikan manual
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
Ya
Ya
Ya, kantong plastik terbuka
diisikan manual
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Tidak
YA, dari kran & berfungsi
Ya
Tidak
Cubluk/lubang tanah
Tidak
Ya
Ya
Ya, berfungsi
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Pilih letak tangki septik
diisikan manual
diisikan manual
Ya
Tidak

diisikan manual
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya, terdapat benda yang dapat menyebabkan air tergenang di halaman rumah
YA, tertutup, tidak terlihat
YA

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

Harus Diisi

-
-
periksa Rincian Input #D.24

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-

-
60000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-


-
16 Nama Pewawancara A.3 Amarudin
17 Nama Supervisor A.4 Yeni
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 Sutopo
19 Nama Kepala Keluarga A.6 Wajiran
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 Yuli
Tangga
24 Alamat A.11.A RT 4 Ciklapa
25 Telepon/HP A.11.B 8123456789
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 150 m
Ibu?
ini?
yang tersedia)
33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 4000000

Kesehatan
atau sejenisnya)?

diterima)
38 Sudah berapa lama tinggal disini dan sejak B.11 40 tahun 1980
tahun berapa?





(liter/hari)


lalat?
tikus berkeliaran?
nyamuk?
yang mengganggu?
saluran drainase?
yang mengganggu?

yang tersedia)
besar dikelola?
yang tersedia)
rumah?
organik/basah?
plastik?
gelas/kaca?
kertas?
besi/logam?
dipilah?
lainnya?
yang tersedia)
dilakukan?
yang tersedia)


yang tersedia)


saluran irigasi) ?
saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?
88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L Tidak


pribadi?

yang tersedia)
tinja?
tangki septik itu?
septik itu?



yang tersedia)



yang tersedia)

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 X

akan berlangganan?
pemasangan?
bulannya?
rumah?
111 D.21L 66
berlangganan?
lumpur tinja?
115 D.24L 66


halaman, kebun?
halaman, kebun?
terbuka ke cubluk?











sungai?

resapan?
sumur resapan?
resapan?
terpusat?
Sanimas)?


terkena banjir ?

memasuki rumah?

terendam banjir ?
banjir mengering?
minum?
memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?




pakaian?
gigi?



pakaian?

gigi?

minum?

memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?








pakaian?

gigi?













pakaian?

gigi?




pakaian?

gigi?













kebutuhan memasak?
dan masak?

kebutuhan memasak?
masak?




pakaian?

gigi?

minum?
memasak?

mencuci pakaian?
menggosok gigi?
kebutuhan memasak?

digunakan

lainnya?

pakaian?

gigi?

air minum?

268 Apakah dalam satu bulan terakhir rumah ibu F.1.5 X

ledeng?


kekeringan?
berapa lama?
tidak berbau)?

(perkiraan)
minum?
tangga Ibu?


yang tersedia)

air ?
yang tersedia)


anak?
anak?
sendiri?
anak?
pakaian?
keluarga?
lainnya?
yang tersedia


air hujan?


dimana lokasinya?
312 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.3L Kran depan rumah


bayi/anak?
besar?

menyuapi anak?
hewan?



terkena diare ?

perempuan?

perempuan?
di dapur?

dapur?
dapur?

dapur?






dapur?




dan masak di dapur?

dan masak di dapur?

dapur?

dapur?

di dapur?

di dapur?

yang tersedia)
di dapur ?
yang tersedia)
di dapur ?
357 Amati : Apakah makanan ditutup/dilindungi AO.3.3 #NAME?
lainnya ?

yang tersedia)
dibuang ?
yang tersedia)
kamar mandi ?
yang tersedia)
jamban/WC ?
yang digunakan
dan lalat ?
menyiram/mencebok?
dapat berfungsi ?

mengalir

terlindungi
terlindungi
pompa tangan

pompa mesin/listrik
PDAM/Proyek/HIPPAM
PDAM/Proyek/HIPPAM

yang tersedia)
pakaian dibuang ?

yang tersedia)
pada septik tank?
rumah ?
yang tersedia)
sampah ?
dipilah/dipisahkan
dipilah/dipisahkan


yang tersedia)
dipakai ?
tanaman hias

genangan air ?

dapur
kamar mandi
415 Amati : Apakah air biasa tergenang di tempat EO.3.2.E X
lainnya
yang tersedia)
417 Amati: Apakah air genangan berasal dari EO.3.3.A X
hujan
limbah dapur
limbah kamar mandi
air
422 Amati : Apakah dihalaman/sekitar rumah EO.3.4 X
ember)

kanan-kiri)

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
4
R6
3301012003-R6
10-Feb-20
16.00 WIB
15 menit
Amarudin
Yeni
Sutopo
Wajiran
2
6
Yuli
Anak perempuan yang sudah menikah
RT 4 Ciklapa
8123456789
40
Milik sendiri
150 m
Permanen
diisikan manual
Universitas/Akademi
Tidak
4000000
Rp 4.800.001 - Rp 7.200.000
Ya

diisikan manual
40 tahun 1980
Ya
0
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
tanah/dibuat kompos
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
Tepat waktu
Ya

20000
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
diisikan manual
Tangki septik fabrikasi sesuai SNI
Ya
Ya
Sumur resapan
1 – 5 tahun yang lalu

0-12 bulan yang lalu
Ya
Layanan sedot tinja atau truk swasta
Tidak Tahu
diisikan manual
Rp 100.000 - Rp 200.000
Dibuang di jamban
diisikan manual
Pilih tempat pembuangan tinja anak
Rp 5.000 - Rp 10.000
Belum perlu
diisikan manual
Rp 100.001 - Rp 200.000
Belum perlu
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak pernah
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
2-4 liter
Tidak
Pilih lama kelangkaan air
Tidap pernah
Ya
≥ 10 m
Kurang dari 1 km
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
>5m
Tidak membeli
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Kran depan rumah
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak disimpan
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Lainnya
diisikan manual
Lainnya
diisikan manual
Ya
Saluran tertutup ke tangki septik
diisikan manual
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Saluran terbuka ke tangki septik
Ya
Di pekarangan samping
diisikan manual
Ya
tanah/dibuat kompos
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
diisikan manual
Tidak


Tidak
diisikan manual
YA

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Periksa Rincian Input F.1.16
-
-
Harus Diisi
-
-
-
-
-
-
#NAME?
Harus Diisi
-
Harus Diisi
-
-


-
14 Jam Wawancara A.2.A 16.15
16 Nama Pewawancara A.3 sigianto
17 Nama Supervisor A.4 sutppo
18 Nama Koordinator Kecamatan A.5 surakarta
19 Nama Kepala Keluarga A.6 sukarta
Perempuan)
22 Nama Responden A.9 sulis
Tangga
24 Alamat A.11.A sukamukti
25 Telepon/HP A.11.B 81321281061
bangunan ini?
28 Berapa luas lahan (rumah dan pekarangan) B.3 86 meter persegi
Ibu?
ini?
yang tersedia)

Kesehatan
atau sejenisnya)?


diterima)
tahun berapa?




48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 2 liter/hari

(liter/hari)


lalat?
tikus berkeliaran?
nyamuk?
yang mengganggu?
saluran drainase?
yang mengganggu?
58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L banyak kucing
yang tersedia)
besar dikelola?
yang tersedia)
rumah?
organik/basah?
plastik?
gelas/kaca?
kertas?
besi/logam?
dipilah?
lainnya?
yang tersedia)
dilakukan?
yang tersedia)
75 Kepada siapa membayarnya? C.9 X


yang tersedia)


saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

pribadi?

yang tersedia)
tinja?
tangki septik itu?
septik itu?



yang tersedia)


104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L d buang ke TPS
yang tersedia)


akan berlangganan?
pemasangan?
bulannya?
rumah?
111 D.21L 66
berlangganan?
113 Berapa Bapak/Ibu sanggup membayar biaya D.23 X
lumpur tinja?
115 D.24L 66


halaman, kebun?
halaman, kebun?
terbuka ke cubluk?












sungai?

resapan?
sumur resapan?
resapan?
terpusat?
Sanimas)?


terkena banjir ?

memasuki rumah?

terendam banjir ?
banjir mengering?
minum?
memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?




pakaian?
gigi?



pakaian?
gigi?

minum?

memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?








pakaian?

gigi?













pakaian?

gigi?




pakaian?

gigi?














kebutuhan memasak?
dan masak?

kebutuhan memasak?
masak?




pakaian?

gigi?

minum?
memasak?

mencuci pakaian?
menggosok gigi?
kebutuhan memasak?

digunakan


lainnya?

pakaian?

gigi?

air minum?


ledeng?


kekeringan?
berapa lama?
tidak berbau)?

(perkiraan)
minum?
tangga Ibu?


yang tersedia)

air ?
yang tersedia)


anak?
anak?
sendiri?
anak?

pakaian?
keluarga?
lainnya?
yang tersedia


air hujan?


dimana lokasinya?


bayi/anak?
besar?


menyuapi anak?
hewan?

323 Sebutkan jika Ibu atau anggota keluarga biasa G.4L memandikan mayat, habis kerja
mencuci tangan di waktu lainnya yang tidak dari kebun

terkena diare ?
perempuan?

perempuan?
di dapur?

dapur?
333 Amati apakah terlihat air ledeng AO.1.1.C X

dapur?

dapur?





dapur?





dan masak di dapur?

dan masak di dapur?

dapur?

dapur?

di dapur?
di dapur?

yang tersedia)
di dapur ?
yang tersedia)
di dapur ?
lainnya ?

yang tersedia)
dibuang ?
yang tersedia)
kamar mandi ?
yang tersedia)
jamban/WC ?
yang digunakan
dan lalat ?
menyiram/mencebok?
dapat berfungsi ?

mengalir

terlindungi
terlindungi
pompa tangan

pompa mesin/listrik
PDAM/Proyek/HIPPAM
PDAM/Proyek/HIPPAM

yang tersedia)
pakaian dibuang ?

yang tersedia)
pada septik tank?
rumah ?
yang tersedia)
sampah ?
dipilah/dipisahkan
dipilah/dipisahkan


yang tersedia)
dipakai ?
tanaman hias

genangan air ?
dapur
kamar mandi
lainnya
yang tersedia)
hujan
limbah dapur
limbah kamar mandi
air
ember)

kanan-kiri)

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
2.00
7
3301012003-7
23-Feb
16.15
45 menit
sigianto
sutppo
surakarta
sukarta
1
5
sulis
Istri
sukamukti
81321281061
34 tahun
Milik sendiri
86 meter persegi
Permanen
diisikan manual
SMA
Tidak
3.000.000
Rp 3.000.001 - Rp 4.800.000
Ya
diisikan manual
4 tahun
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
2 liter/hari
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
banyak kucing
Dibuang ke lahan kosong/kebun/hutan dan dibiarkan membusuk
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
Tepat waktu
Tidak
Pilih jenis pembayaran layanan sampah yang dilakukan responden

diisikan manual
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak tahu
Tidak tahu
0 – 12 bulan yang lalu
Tidak
Tidak tahu
Tidak Tahu
diisikan manual
d buang ke TPS
TIDAK, tidak biasa

Ke tempat sampah
Rp 10.001 - Rp 15.000
Lainnya
diisikan manual
Pilih kesanggupan membayar biaya penyedotan lumpur tinja
Lainnya
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak pernah
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
0-2 liter
Tidak
Tidak pernah
Ya, pernah
Ya
≥ 10 m
Diluar kawasan pagar rumah
Kurang dari 1 km
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
>5m
Tidak membeli
50
Ya
diisikan manual
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
memandikan mayat, habis kerja dari kebun
3 bulan terakhir
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak disimpan
diisikan manual
Ya
Ya
YA, disimpan dalam lemari makan, ditutup dengan kawat nyamuk
diisikan manual
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Tidak
Ya
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya, berfungsi
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual

Ya
Di pekarangan depan
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
YA

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Harus Diisi
Periksa Rincian Input #C.9


-
-
Harus Diisi
-
-
Harus Diisi
-
Harus Diisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
50
-
-
-
-
Harus Diisi
-
-
Periksa Rincian Input #AO.1.1.C
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Perempuan)
Tangga
25 Telepon/HP A.11.B 81321281061
bangunan ini?
Ibu?
ini?
yang tersedia)

Kesehatan
atau sejenisnya)?


diterima)
tahun berapa?





(liter/hari)


lalat?
tikus berkeliaran?
nyamuk?
yang mengganggu?
saluran drainase?
yang mengganggu?
yang tersedia)
besar dikelola?
yang tersedia)
rumah?
organik/basah?
plastik?
gelas/kaca?
kertas?
besi/logam?
dipilah?
lainnya?
yang tersedia)
dilakukan?
yang tersedia)


yang tersedia)


saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

pribadi?

yang tersedia)
tinja?
tangki septik itu?
septik itu?



yang tersedia)


yang tersedia)


akan berlangganan?
pemasangan?
bulannya?
rumah?
111 D.21L 66
berlangganan?
lumpur tinja?
115 D.24L 66


halaman, kebun?
halaman, kebun?
terbuka ke cubluk?












sungai?

resapan?
sumur resapan?
resapan?
terpusat?
Sanimas)?


terkena banjir ?

memasuki rumah?

terendam banjir ?
banjir mengering?
minum?
memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?




pakaian?
gigi?



pakaian?
gigi?

minum?

memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?








pakaian?

gigi?













pakaian?

gigi?




pakaian?

gigi?














kebutuhan memasak?
dan masak?

kebutuhan memasak?
masak?




pakaian?

gigi?

minum?
memasak?

mencuci pakaian?
menggosok gigi?
kebutuhan memasak?

digunakan


lainnya?

pakaian?

gigi?

air minum?


ledeng?


kekeringan?
berapa lama?
tidak berbau)?

(perkiraan)
minum?
tangga Ibu?


yang tersedia)

air ?
yang tersedia)


anak?
anak?
sendiri?
anak?

pakaian?
keluarga?
lainnya?
yang tersedia


air hujan?


dimana lokasinya?


bayi/anak?
besar?


menyuapi anak?
hewan?


terkena diare ?
perempuan?

perempuan?
di dapur?

dapur?

dapur?

dapur?





dapur?





dan masak di dapur?

dan masak di dapur?

dapur?

dapur?

di dapur?
di dapur?

yang tersedia)
di dapur ?
yang tersedia)
di dapur ?
lainnya ?

yang tersedia)
dibuang ?
yang tersedia)
kamar mandi ?
yang tersedia)
jamban/WC ?
yang digunakan
dan lalat ?
menyiram/mencebok?
dapat berfungsi ?

mengalir

terlindungi
terlindungi
pompa tangan

pompa mesin/listrik
PDAM/Proyek/HIPPAM
PDAM/Proyek/HIPPAM

yang tersedia)
pakaian dibuang ?

yang tersedia)
pada septik tank?
rumah ?
yang tersedia)
sampah ?
dipilah/dipisahkan
dipilah/dipisahkan


yang tersedia)
dipakai ?
tanaman hias

genangan air ?
dapur
kamar mandi
lainnya
yang tersedia)
hujan
limbah dapur
limbah kamar mandi
air
ember)

kanan-kiri)

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
2.00
8
3301012003-8
23-Feb
16.15
45 menit
sigianto
sutppo
surakarta
sukarta
1
5
sulis
Istri
sukamukti
81321281061
34 tahun
Milik sendiri
86 meter persegi
Permanen
diisikan manual
SMA
Tidak
3.000.000
Rp 3.000.001 - Rp 4.800.000
Ya
diisikan manual
4 tahun
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
2 liter/hari
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
banyak kucing
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
Tepat waktu
Tidak

diisikan manual
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak
Tidak tahu
Tidak Tahu
diisikan manual
d buang ke TPS
TIDAK, tidak biasa

Ke tempat sampah
Rp 10.001 - Rp 15.000
Lainnya
diisikan manual
Lainnya
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak pernah
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
0-2 liter
Tidak
Tidak pernah
Ya, pernah
Ya
≥ 10 m
Kurang dari 1 km
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
>5m
Tidak membeli
50
Ya
diisikan manual
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
3 bulan terakhir
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak disimpan
diisikan manual
Ya
Ya
diisikan manual
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Tidak
Ya
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya, berfungsi
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual

Ya
Di pekarangan depan
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
YA

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Harus Diisi


-
-
Harus Diisi
-
-
Harus Diisi
-
Harus Diisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
50
-
-
-
-
Harus Diisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Perempuan)
Tangga
25 Telepon/HP A.11.B 81321281061
bangunan ini?
Ibu?
ini?
yang tersedia)

Kesehatan
atau sejenisnya)?


diterima)
tahun berapa?





(liter/hari)


lalat?
tikus berkeliaran?
nyamuk?
yang mengganggu?
saluran drainase?
yang mengganggu?
yang tersedia)
besar dikelola?
yang tersedia)
rumah?
organik/basah?
plastik?
gelas/kaca?
kertas?
besi/logam?
dipilah?
lainnya?
yang tersedia)
dilakukan?
yang tersedia)


yang tersedia)


saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

saluran irigasi) ?

pribadi?

yang tersedia)
tinja?
tangki septik itu?
septik itu?



yang tersedia)


yang tersedia)


akan berlangganan?
pemasangan?
bulannya?
rumah?
111 D.21L 66
berlangganan?
lumpur tinja?
115 D.24L 66


halaman, kebun?
halaman, kebun?
terbuka ke cubluk?












sungai?

resapan?
sumur resapan?
resapan?
terpusat?
Sanimas)?


terkena banjir ?

memasuki rumah?

terendam banjir ?
banjir mengering?
minum?
memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?




pakaian?
gigi?



pakaian?
gigi?

minum?

memasak?

masak?

mencuci pakaian?

menggosok gigi?








pakaian?

gigi?













pakaian?

gigi?




pakaian?

gigi?














kebutuhan memasak?
dan masak?

kebutuhan memasak?
masak?




pakaian?

gigi?

minum?
memasak?

mencuci pakaian?
menggosok gigi?
kebutuhan memasak?

digunakan


lainnya?

pakaian?

gigi?

air minum?


ledeng?


kekeringan?
berapa lama?
tidak berbau)?

(perkiraan)
minum?
tangga Ibu?


yang tersedia)

air ?
yang tersedia)


anak?
anak?
sendiri?
anak?

pakaian?
keluarga?
lainnya?
yang tersedia


air hujan?


dimana lokasinya?


bayi/anak?
besar?


menyuapi anak?
hewan?


terkena diare ?
perempuan?

perempuan?
di dapur?

dapur?

dapur?

dapur?





dapur?





dan masak di dapur?

dan masak di dapur?

dapur?

dapur?

di dapur?
di dapur?

yang tersedia)
di dapur ?
yang tersedia)
di dapur ?
lainnya ?

yang tersedia)
dibuang ?
yang tersedia)
kamar mandi ?
yang tersedia)
jamban/WC ?
yang digunakan
dan lalat ?
menyiram/mencebok?
dapat berfungsi ?

mengalir

terlindungi
terlindungi
pompa tangan

pompa mesin/listrik
PDAM/Proyek/HIPPAM
PDAM/Proyek/HIPPAM

yang tersedia)
pakaian dibuang ?

yang tersedia)
pada septik tank?
rumah ?
yang tersedia)
sampah ?
dipilah/dipisahkan
dipilah/dipisahkan


yang tersedia)
dipakai ?
tanaman hias

genangan air ?
dapur
kamar mandi
lainnya
yang tersedia)
hujan
limbah dapur
limbah kamar mandi
air
ember)

kanan-kiri)

sampah ?
INPUT JAWABAN (#)
Jawa_Tengah
33
Kab._Cilacap
3301
Kec._Kedungreja
330101
Desa_Ciklapa
3301012003
2
2.00
9
3301012003-9
23-Feb
16.15
45 menit
sigianto
sutppo
surakarta
sukarta
1
5
sulis
Istri
sukamukti
81321281061
34 tahun
Milik sendiri
86 meter persegi
Permanen
diisikan manual
SMA
Tidak
3.000.000
Rp 3.000.001 - Rp 4.800.000
Ya
diisikan manual
4 tahun
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
diisikan manual
2 liter/hari
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
banyak kucing
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
diisikan manual
Tepat waktu
Tidak

diisikan manual
Jamban pribadi
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak
Tidak tahu
Tidak Tahu
diisikan manual
d buang ke TPS
TIDAK, tidak biasa

Ke tempat sampah
Rp 10.001 - Rp 15.000
Lainnya
diisikan manual
Lainnya
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak pernah
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
0-2 liter
Tidak
Tidak pernah
Ya, pernah
Ya
≥ 10 m
Kurang dari 1 km
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
>5m
Tidak membeli
50
Ya
diisikan manual
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
3 bulan terakhir
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak disimpan
diisikan manual
Ya
Ya
diisikan manual
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Tidak
Ya
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya, berfungsi
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual

Ya
Di pekarangan depan
diisikan manual
Ya
diisikan manual
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
diisikan manual
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
YA

Notifikasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Harus Diisi


-
-
Harus Diisi
-
-
Harus Diisi
-
Harus Diisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
50
-
-
-
-
Harus Diisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Rekapitulasi Desa C

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekapitulasi Desa C

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

PERTANYAAN KODE NOTASI

33 Maaf, berapa besar pengeluaran rumah B.7 10.000.000

36 Bantuan apa yang pernah diterima keluarga B.10 0

41 Berapa jumlah anak laki-laki usia antara 2 sd 5 B.13.B 0

45 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 2 B.14.B 0

46 Berapa jumlah anak perempuan usia antara 6 B.14.C 0

47 Berapa jumlah anak perempuan usia lebih B.15.D 1

48 Berapa timbulan sampah perkiraan yang C.1 1

49 Apakah kondisi sampah banyak C.2.A 1

50 Apakah kondisi sampah banyak dihinggapi C.2.B 0

58 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan C.2L 66

77 Dimana Ibu atau anggota keluarga yang sudah D.1 1

78 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.1L 66

80 Apakah masih ada anak perempuan umur 5 – D.2.B 0

81 Apakah masih ada remaja laki-laki di luar D.2.C X

83 Apakah masih ada laki-laki dewasa di luar D.2.E X

84 Apakah masih ada perempuan dewasa di luar D.2.F X

85 Apakah masih ada laki-laki lanjut usia di luar D.3.G X

86 Apakah masih ada perempuan lanjut usia di D.2.H X

87 Apakah masih ada orang lainnya, yang tidak D.2.I X

88 Sebutkan (jika masih ada orang lainnya, yang D.2L 66

89 Apakah di rumah Ibu memiliki jamban D.3 1

91 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.4L 66

96 Sudah berapa lama tangki limbah bawah D.9 88

99 Siapa yang mengosongkan tangki septik itu? D.12 88

100 Apakah Ibu tahu (atau pernah bertanya jika D.13 99

101 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.13L 66

102 Seberapa biaya yang pernah dikeluarkan D.14 6

103 Bagaimana cara penanganan tinja D.15 3

104 Sebutkan (jika tidak termasuk dalam pilihan D.15L 66

105 Apakah anak balita di rumah Ibu masih D.16 X

106 Ibu biasanya membuang tinja anak kemana? D.17 2

107 Apabila ada jaringan/perpipaan pengelolaan D.18 1

117 Apakah air limbah dapur dibuang ke E.2.A1 1

120 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D1 1

126 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B3 X

129 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A4 X

130 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B4 X

131 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C4 X

132 Apakah air limbah wastafel dibuang ke E.2.D4 X

133 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A5 X

134 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B5 X

136 Apakah air limbah wastafeldibuang ke saluran E.2.D5 X

137 Apakah air limbah dapur dibuang ke saluran E.2.A6 X

138 Apakah air limbah kamar mandi dibuang ke E.2.B6 X

139 Apakah air limbah tempat cuci pakaian E.2.C6 X

141 Apakah air limbah dapur dibuang ke sumur E.2.A7 X

156 Apakah Ibu tidak mengetahui kemana air E.2.D10 X

158 Apakah rumah yang ditempati saat ini atau E.4 3

160 Pada saat banjir terakhir, apakah air E.6 0

162 Jika memiliki WC, apakah pada saat terakhir E.8 X

166 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1C X

167 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1D X

168 Apakah Ibu menggunakan air botol kemasan F.1.1.1E X

169 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2A X

170 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2B X

171 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2C X

172 Apakah Ibu menggunakan air isi ulang sebagai F.1.1.2D X

175 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3B 1

176 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3C 1

177 Apakah Ibu menggunakan air ledeng (keran) F.1.1.3D 1