PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 15-06-2022

Jam masuk : 13: 30
Ruang : Jeruk
No Register : 087018
Dx.medis : GERD
Tanggal Pengkajian : 16-06-2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : Ny. L
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat :Jln. Topebau Labuan beru
2. Identitas Penanggungj awab
Nama : Tn. H
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Makassar
Alamat : Jln. Topebau Labuan beru
Hubungan dengan klien: Suami
B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

- Nyeri ulu hati
2. Riwayat keluhan utama :

klien masuk RS MADANI tanggal 15 juni 2022 pukul 13:30 dengan keluhan nyeri
ulu hati. Nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk dan menyebar sampai di belakang
dengan skala nyeri4 (nyeri sedang). klien mengatakan nyeri bertambah ketika perut
kosong dan berkurang setelah makan, nyeri hilang timbul, dan biasanya berlangsung
selama 2 menit.

3. Keluhan utama saat pengkajian :

klien mengtakan nyeri di ulu hati, klien nampak meringis, klien nampak lemah
4. Keluhan lain yang menyertai :
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan mual dan muntah sebanyak 6x/hari
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
- Pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah di rawat di RS dengan
keluhan yang sama
6. Riwayat kesehatan keluarga :
- Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular maupun penyakit genetic (menurun)
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
- Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan
C. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Pasien mengatakan bahwa kesehatan Pasien mengatakan saat

itu sangat penting mengalami sakit, pasien akan
lebih menjaga kesehatanya

2. Pola metabolik –Makanan Makanan

nutrisi - Nasi, Ikan, sayur. - Bubur.
- Nafsu makan baik - Nafsu makan
- frekuensi makan
- 3x/Hari menurun
Nafsu makan - Tidak boleh makan yang - 1x/Hari
Porsi makan terlalu pedis - Tidak boleh makan
Pantangan makanan
Minuman yang terlalu pedis
- 8-9 Gelas/hari Minuman
- Pola minum - 2000 ml/2liter - 5-7 Gelas/hari
Jumlah cairan/hari - 1500ml/1,5 liter

3. Pola istirahat /tidur : Siang Siang

Siang - 2 jam - 2 jam
Malam Malam
Malam
- 7 jam - 7 jam
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri : - Mandi 3x/Hari - Pasien belum
Mandi - Sikat Gigi 3x/Hari pernah mandi saat
- 2x/minggu di RS
Sikat gigi
- 1x/Minggu - Sikat Gigi 2x/Hari
Cuci rambut - Belum pernah
Kebersihan kuku - Belum pernah
5. Pola eliminasi : BAB BAB
BAB : - 1-2 x/ Hari - 1-2 x/ Hari
- Kuning - Kuning
Frekuensi
- Lembek - Lembek
Warna BAK BAK
Konsistensi BAK : - 4-5 x/Hari - 4-5 x/Hari
- Kuning jernih - Kuning jernih
Frekuensi
Warna - 1000 ml/hari - 1000 ml/hari
Jumlah urine
6 Pola aktivitas Pasien mengatakan aktivitas sehari- Pasien mengatakan belum
hari mengurus rumah tangga dapat beraktivitas seperti
biasanya
7 Pola persepsi diri Pasien mengatakan merasa baik Pasien mengatakan merasa
(konsep diri) dengan dirinya baik dengan dirinya

8 Pola hubungan peran Pasien mengatakan perannya dalam Pasien mengatakan perannya
keluarga baik dalam keluarga baik

9 Pola koping-toleransi Pasien dapat mengelolah stress Pasien dapat mengelolah

stres dengan baik stress dengan baik

10 Pola nilai-kepercayaan Pasien mengatakan kepercayaann Pasien mengatakan

spiritual spritualnya baik terutama mengenai kepercayaann spritualnya baik
agama, pasien taat beribadah terutama mengenai agama,
pasien taat beribadah

D. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 65
BB saat ini : 60
TB :165
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E = 4 M=6 V=5
Tanda-tanda vital :
TD = 145/97 mmHg
N = 103x/menit
R = 20x /menit
S= 360C
 1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala oval, rambut berwarna hitam, rambut dan kulit kepala
sedikit kotor , terdapat benjolan pada dagu sebelah kanan.

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada benjolan

2. Telinga

Inspeksi : Bentuk daun telinga seperi huruf C dan bentuk simetris kiri dan kanan,
tidak ada lesi dan pengeluaran cairan, membrane tympany, tidak ada
ruam/kenerahan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid

3. Mata

Inspeksi : Mata bersih, Konjungtiva anemis, sclera tidak ikteris, pupil isokor

Palpasi : Tidak ada lesi dan nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : Kebersihan hidung baik, Tidak ada pernafasan cuping hidung.

Palpasi: Tidak teraba benjolan pada hidung dan tidak ada perdarahan pada
hidung.

5. Mulut

Inspeksi : mulut dan gusi bersih, tidak ada pendarahan pada gusi

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada benjolan pada leher

Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelejar getah bening

7. Dada

Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pengemabnagn dada simetris kiri dan kanan
 Jantung

palpasi: terdapat getaranIctus Cordis

perkusi: suara pekak

auskultasi: bunyi jantung S1 dan S2 normal ( LUB, DUP ), tidak ada bunyi jantung
tambahan

Paru-paru

Palpasi : Fokal cordis tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Terdengar suara nafas sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan

8. Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Auskultasi : Terdengar bising usus hiperaktif 35x/menit

Perkusi : Terdengar suara timpani

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium

9. Genetalia

Inspeksi : Pasien tidak mengizinkan untuk di lakukan pemeriksaan

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : Bentuk simetris, Jumlah tangan lengkap dan jari-jari lengkap, tangan
sebelah kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit, tangan pasien dapat melakukan
mobilisasi secara bebas untuk gerakan baik aktif maupun pasif (Fleksi dan
ekstensi, adduksi dan abduksi, depresi dan elevansi, supinasi dan pronasi, protaksi
dan retaksi) kekuatan otot 5

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

 11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : Bentuk simetris, Jumlah kaki lengkap dan jari-jari lengkap, , kaki
pasien dapat melakukan mobilisasi secara bebas untuk gerakan baik aktif maupun
pasif (Fleksi dan ekstensi, adduksi dan abduksi, depresi dan elevansi, supinasi dan
pronasi, protaksi dan retaksi) kekuatan otot 5

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

12. Kulit :

Inspeksi : Warna kulit Sawomatang

Palpasi : Tugor kulit Elastis

E. Data penunjang

Tanggal : 15-06-2022

a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin L 13.5 - 16.5
mg/dl
13.9 P 11.7 - 15.5
mg/dl
Hematokrit L 40 - 49
%
41 P 37 - 43%
Eritrosit L 4.5 - 6.0
jtmm3
5.9 P 3.9 - 5.6
jtmm3
MCV 70 80 - 94
FL
MCH 23 27 - 31
pq
MCHC 33 32 - 36
gr/dl
RWD 14 11 - 14
%
Leukosit 18.830 4000 - 10.000
mm3
Trombosit 451.000 150.000 - 400.000
mm3
 Diff Basofil 0 - 1
%
Eosinofil 1 - 8
%
Batang 3 - 5
%
Segmen 35 - 70
%
Limfosit 20 - 40
%
Monosit 2 - 10
%
Retikulosit 0.5 - 1.5
%
Gol.Darah

LED 0 - 15
mm/jam

F. Penatalaksanaan terapi medis :

- Infus RL 20 Tetes/Menit
- Pantoprazole 40 mg/ 24jam /IV
- Ondansentron 4 mg/12 jam/IV
- Betahistine 3x1 mg

H.KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
- Klien mengatakan nyeri bertambah ketika perut kosong
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul dengan durasi 2 menit
- Klien mengatakan nyeri dirasakan menyebar hingga belakang dengan skala 4
- Klien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan mual dan munta sebanyak 6x
- Klien mengatakan pusing

Data Objektif

-Kesadaran = composmentis
-GCS : E = 4 M=6 V=5
-TD = 145/97 mmHg
-N = 103x/menit
-R = 20x /menit
-S= 360C
-KU : lemah
-Berat badan menurun
-BB saat ini 60 kg dari 65 kg
-Konjungtiva anemis
-Terdengar bising usus hiperaktif 35x/menit
-Terdapat nyeri tekan pada epigastrium
-Klien meringis
Makanan
- Bubur.
- Nafsu makan menurun
- 1x/Hari
- Tidak boleh makan yang terlalu pedis

Minuman
- 4-5 Gelas/hari
- 1500ml/1,5liter

- MCV70
- MCH 23
- Leukosit 18.830
- Trombosit 451.000
- Tangan kanan terpasang cairan infus RL 20V TPM

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif Agen pencederaan fisologi Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
pada ulu hati
- Klien mengatakan nyeri
bertambah ketika perut
 kosong
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri
hilang timbul dengan
durasi 2 menit
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan menyebar
hingga belakang dengan
skala 4

Data Objektif
- pasien meringis
- Terdapat nyeri tekan
pada epigastrium
- TTV
TD = 145/97 mmHg
N = 103x/menit

Data Subjektif Ketidak mampuan mencerna Defisit nutrisi

- Klien mengatakan makanan
nafsu makan
menurun
- Klien mengatakan
muntah sebanyak
6x/hari

Data Objektif
- Berat badan menurun
- BB saat ini 60 kg dari
65 kg
- Konjungtiva anemis
- Terdengar bising usus
hiperaktif 35x/menit
- KU : lemah
Makanan
 - Bubur.
- Nafsu makan menurun
- 1x/Hari
- Tidak boleh makan
yang terlalu pedis
Minuman
- 4-5 Gelas/hari
- 1500ml/1,5liter

1.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen pencederaan fisiologi di tandai dengan

Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
- Klien mengatakan nyeri bertambah ketika perut kosong
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul dengan durasi 2 menit
- Klien mengatakan nyeri dirasakan menyebar hingga belakang dengan skala 4

Data Objektif
- pasien meringis
- Terdapat nyeri tekan pada epigastrium
- TTV
TD = 145/97 mmHg
N = 103x/menit

2. Defisit nutrisi b.d Ketidak mampuan mencerna makanan di tandai dengan

Data Subjektif
- Klien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan muntah sebanyak 6x/hari

Data Objektif
- Berat badan menurun
- BB saat ini 60 kg dari 65 kg
- Konjungtiva anemis
- Terdengar bising usus hiperaktif 35x/menit
- KU : lemah
Makanan
- Bubur.
- Nafsu makan menurun
- 1x/Hari
- Tidak boleh makan yang terlalu pedis
Minuman
- 4-5 Gelas/hari
- 1500ml/1,5liter

2.RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

Nyeri Akut b.d Agen Setelah di lakukan perawatan Observasi
Pencederaan Fisiologi selama 2x24 Jam di harapkan - Identifikasi lokasi,
Nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
Kriteria hasil : Frekuensi, kualitas,
1. Keluhan Nyeri intensitas nyeri
Menurun - Identifikasi skala nyeri
2. Ekspresi meringis - Indentifikasi respon
menurun nyeri non verbal
3. Sikap Protektif - Mengidentifikasi faktor
Menurun yang memperberat dan
4. Rasa Gelisa memperingan nyeri
Menurun Terapeutik
5. Frekuensi nadi - Berikan teknik
membaik nonfarmakologi untuk
6. Tekanan darah mengurangi nyeri
membaik. - Fasilitasi istirahat dan
 7. Mual dan muntah tidur
menurun - Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredahkan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pembrian
analgetik, jika perlu
Defisit Nutrisi b.d Ketidak Setelah di lakukan perawatan Observasi
mampuan mencerna selama 2x24 Jam di harapkan - Identifikasi status nutrisi
makanan Status Nutrisi membaik - Identifikasi Alergi dan
dengan Kriteria hasil : intoleransi makanan
- Memonitor asupan
1. Porsi Makan yang makanan
di habiskan - Monitor berat badan
Meningkat Terapeutik
2. Pengetahuan - Fasilitasi memnentukan
tentang Standar program diet
asupan nutrisi yang Edukasi
tepat meningkat - Ajarkan diet yang di
3. Nyeri abdomen programkan
menurun Kolaborasi
4. Berat Badan - Kolaborasi dengan ahli
membaik gizi
5. Frekuensi makan
membaik
6. Nafsu makan
membaik
7. Bising usus
membaik
NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
.
1 Kamis, 16juni Nyeriakutb.dAgenpencederaanfisiologi 08 : 00  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
2022 frekuensi, kualitas, intensitasnyeri - Pasien mengatakan
nyeri di bagian ulu
Hasil : Pasien mengatakan nyeri di bagian hati hilang timbul
08: 10 ulu hati hilang timbul dan durasi nyeri dan durasi nyeri
terasa selama 2 menit terasa selama 2
menit
08:15  Identifikasiskalanyeri
- Skalanyeri 4 dari
Hasil : Skalanyeri 4 dari 0-10 (NyeriSedang) 0-10 (nyerisedang)
08:20

 Identifikasi respon nyeri non verbal O:

08:25 - Pasien meringis
Hasil : Pasien meringis saat di tekan bagian saat di tekan
08:30
epigastrium bagian epigastrium
- Kesadaran :
 Identifikasi faktor yang memperberat dan Compos mentris
08:35
memperingan nyeri - Keadaan umum :
Sedang
08:40 Hasil : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat TD : 145/97
belum makan dan nyeri berkurang setelah mmHg
makan dan diberikan obat N : 104x/Menit
S :360 C
 BerikanTeknik nonfarmakologi nafas dalam R : 20x/menit
08:45 untuk mengurangi nyeri
A : Tujuan tingkat nyeri
Hasil : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi belum tercapai
08:50 nafas dalam dengan baik
P : Intervensi manajemen
 Kolaborasi pemberian obat nyeri di lanjutkan
 09:00
09:05 Hasil: pasien di berikan obat pantoprazole 40 - Identifikasi lokasi,
mg/24 jam/IV karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala
nyeri
- Identifikasi respon
nyeri nonverbal
- Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi pemberian
obat analgetik
2 Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan 09:10  Identifikasi status nutrisi S:
mencerna makanan - Pasien mengatakan
09:15 Hasil : pasien mengatakan Porsi makanan yang Porsi makanan
di berikan tidak di habiskan yang di berikan
tidak di habiskan
09: 20  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Porsi makan pasien
Hasil :pasien mengatakan tidak bisa makan bubur, lauk, dan
09: 25 makanan yg terlalu pedas sayur. makan
3x/hari dan
 Memonitor asupan makanan makanan yang di
09:30
berikan tidak habis
Hasil :Porsi makan pasien bubur, lauk, dan
09:35 sayur. makan 3x/hari dan makanan yang di - Pasien mengatakan
berikan tidak habis mual munta
  Moniotor berat badan sebanyak 3x/Hari

09:40 Hasil : Berat badan pasien 60 kg - Nafsu makan

belum membaik
09:45  Ajarkan diet yang di programkan
O:
09:50 Hasil : Pasien sudah mengerti tentang program - Berat badan 60 kg
diet yang di anjurkan
09:55 - Konjungtiva
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum anemis
makan
10:00
- Bising usus
Hasil : Pasien di berikan obat ondansentron 4 hiperaktif
mg/12 jam/IV 35x/menit
10:05
- Keadaan umum :
Sedang
TD : 145/97
mmHg
N : 103x/Menit
S :360 C
R : 20x/menit

A : Tujuan status nutrisi

belum tercapai

P : Intervensi Manajemen
nutisi di lanjutkan

- Identifikasi
status nutrisi
- Monitor asupan
 makanan
- Monitor Berat
badan
- Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan

NO. Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1 Jum’at, Nyeriakutb.dAgenpencederaanfisiologi 08:00  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
17 Juni 2022 kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan
nyeri menurun
08:05 Hasil :Pasien mengatakan nyeri ulu hati - Skala nyeri 2
menurun
O:
08:10  Identifikasi skala nyeri - Pasien sudah tidak
meringis saat di
08:15 Hasil :skala nyeri 2 dari 0-10 (nyeri ringan) tekan bagian
epigastrium
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
08:20 - Kesadaran : Compos
Hasil :Pasien sudah tidak meringis saat di mentris
08:25 - Keadaan umum :
tekan di bagian epigastrium
Sedang
08:30  Berikan teknik nonfarmakologi untuk TD : 130/80 mmHg
mengurangi nyeri N : 80x/Menit
S :360 C
08:35 Hasil : Ketika nyeri terasa pasien R : 20x/menit
 melakukan teknik relaksasi nafas dengan
baik agar nyeri menurun
A : Tujuan tingkat nyeri
08:40  Kolaborasi pemberian analgetik tercapai

08:45 Hasil : pasien di berikan obat pantoprazole 40 P :Intervensi nyeri di

mg/24 jam/IV hentikan. Tujuan tercapai
2 Jum’at, Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan 08:50  Identifikasi status nutrisi S:
17 Juni 2022 mencerna makanan - Pasien mengatakan
08:55 Hasil :Pasien mengatakan Porsi makanan Porsi makanan yang
yang di berikan habis di berikan habis
09:00
 Identifikasi asupan nutrisi
09:05 - Porsi makan pasien
Hasil : Porsi makan nasi, lauk, sayur, bubur, lauk, dan
09:10
3x/hari dan di habiskan sayur. makan
3x/hari dan di
09:15
 Monitor berat badan habiskan
09:20
Hasil : 60 kg - Pasien mengatakan
09:25 mual munta sudah
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum tidak ada
makan
- Nafsu makan
Hasil : Pasien di berikan obat ondansentron membaik
4 mg/12 jam/IV

O:
- Berat badan 60 kg

- Konjungtiva merah
 mudah

- Bising usus
15x/menit

- Keadaan umum :
Sedang
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/Menit
S :360 C
R : 20x/menit

A : Tujuan status nutisi

tercapai

P :Intervensi di hentikan.
Tujuan tercapai