FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 15-10-2019 No. Register :-

Jam Pengkajian : 08.00 Tgl. MRS : 13-10-2019
Ruang/Kelas : H1/2

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Ny. I
Umur : 66 thn Umur : 35 tahn
Jenis Kelamin : L Jenis Kelamin : P
Agama : islam Agama : Islam
Pendidika : SMA Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Pensiun Alamat : Surabaya
Gol.Darah :A Hubungan dengan Klien :anak
Alamat : Surabaya

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Px mengatakan kepalanya sering pusing dan terasa nyeri

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Px mengatakan kepalanya terasa sakit dan susah untuk tidur

III. DIAGNOSA MEDIS

Post operasi CPA TUMOR

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klg pasien mengatakan saat seminggu awal bulan puasa,klien sering mengeluh
kepalaanya pusing. Lalu dibawa ke RS untuk diperiksakan, dan saat di CT Scan
terdapat tumor dikepalanya. Tetapi klien tidak pernah mengeluh nyeri kepala, ataupun
ada gangguan lainnya. Klien hanya mengeluh pusing, lalu klien dirujuk ke
RUMKITAL DR.RAMELAN
 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Kolestrol (+) Stroke (+)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada masalah

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1.PolaAktifitasSehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan Jumlah : 1 porsi habis Jumlah : 1/2 porsi habis
Jenis : Jenis :
- Nasi : nasi putih - Nasi : nasi putih
- Lauk : ayam, ikan, - Lauk : ayam, tempe, telur
telur,tempe,tahu - Sayur : semua jenis sayur
- Sayur : semua jenis sayur - Minum/Infus : 600-700
- Minum : air putih cc/hari, RL
800cc/hari Pantangan : tidak ada
Pantangan : tidak ada Kesulitan Makan / Minum :
Kesulitan Makan / Minum : Tidak ada
Tidak ada
Usaha Mengatasi kesulitan :
Usaha Mengatasi kesulitan : Tidak ada
Tidak ada

PolaEliminasi
BAK :Jumlah, Warna, Bau, 1000cc perhari. Kuning jernih. Jumlah 500-700cc. warna
kuning jernih, bau khas. Tidak
Masalah, Cara Mengatasi. Bau khas.
ada masalah
Terpasang kateter
BAB : Jumlah, Warna, Bau,
BAB 1x/hari. Warna kuning BAB 1x/hari. Kuning tenguli,
Konsistensi, Masalah, Cara tenguli, konsentrasi lunak.
lunak
Mengatasi.
Tidak ada masalah
PolaIstirahatTidur
- Jumlah/Waktu 6-7 jam perhari 2 jam
- GangguanTidur Tidak ada Ada masalah
- Upaya Mengatasi gangguan Tidak ada Mencoba menutup mata
tidur Lampu dimatikan dengan kain
- Hal-hal yang Lampu dinyalakan Lampu dimatikan
mempermudah tidur Lampu dinyalakan
- Hal-hal yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi Sehari 2x Diseka sehari 2x
- Frekuensi Mencuci rambut Seminggu 3x Tidak ada (kepala
- Frekuensi Gosok gigi Sehari 2x dicukur/botak)
- Keadaan kuku Bersih, pendek, rapi Sehari 1x
Bersih, pendek, rapi
Aktivitas Lain
Aktivita sapa yang dilakukan Mengobrol dengan keluarga atau Mencoba untuk tidur, atau
klien untuk mengisi waktu luang menonton televisi mengobrol dengan keluarga
?

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Klien merasa sedih
2) Tingkah laku yang menonjol : klien sering menutup mata namun tidak tidur
3) Suasana yang membahagiakan klien : berbicara dengan keluarga
4) Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakannya membuat tidak nyaman

b. Gaya Komunikasi
1) Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya / tdk)
2) apakah pola komunikasinya (spontan / lambat)
3) Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya / tdk)
4) Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), apakah klien menggunakan bahasa
isyarat (ya / tdk).
 c. Pola Pertahanan
1) Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya :

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

1) Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS :

e. Kondisi emosi / perasaan klien

1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira)
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk)

3. Riwayat Sosial
Pola Interaksi
1) Kepada siapa klien berespon : klien meespn kepada keluarga, perawat dan
dokter.
2) Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : klien dekat dengan kelurga (anak
dan istri)
3) Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif/pasif), Apakah tipe kepribadian
klien (terbuka / tertutup)

4. Riwayat Spiritual
1) Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
2) Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : pasien tidak dapat
beribadah di tempat tidur
3) Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. KeadaanUmum
Composmetis, GCS : 456

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

 SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
- Tekanan Darah (TD) : 130/80mmHg - Tekanan Darah (TD) : 140/90 mmHg
- Nadi :80x/menit - Nadi : 88 x/menit
- Suhu :360C - Suhu : 36,50C
- Respiratory Rate (RR) :20x/menit - Respiratory Rate (RR) :20x/menit

C. PemeriksaanWajah
1. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata/palpebra oedem (-),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis / ananemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis kiri/midriasis kanan), Pupil (isokor kiri/ anisokor kanan ), WarnaKornea
normal

2. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak).
Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ), pembesaran /
polip ( - )

3. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( normal), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ),
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran (-), Gigi palsu (- ), Gingivitis (-),
Warna lidah, Perdarahan (-) dan abses (-).
Amati orofaringatauronggamulut :Baumulut, Benda asing : ( ada / tidak )

4. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk tidak menonjol, Ukuran simetris, Warna saw
matang, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).
 Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna merah muda, transparansi
membran omnion, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).

D. PemeriksaanKepala, Dan Leher

1. Kepala
Inspeksi :bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan
(+). Hidrochepalus( + / - ), Luka ( + ), darah (-), Trepanasi ( + ).
Palpasi: Nyeritekan( + ), fontanella / padabayi (cekung / tidak)
2. Leher
Inspeksi: Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (-), jaringan parut (-),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjarlimfe (-), pembesaran kelenjartiroid (-), posisitrakea
(simetris/tidaksimetris), pembesaran Vena jugularis ( - )

E. PemeriksaanThoraks/dada
1. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaankulit ? normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal (-),
Sternomastoid ( - ), pernafasancupinghidung ( - ).
- Polanafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul) Normal
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama).

PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
 - Suaranafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( -)
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - ), bunyitambahan lain tidak ada masalah
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada masalah
2. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis( - ), pelebaran tidak ada
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidakteraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Normal ( N = ICS II )
Batas bawah : Normal ( N = ICS V)
Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada masalah

F. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan ( - ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 25x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (-)

PALPASI
 Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran (-), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (normal) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya Tidak ada
masalah.
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri
tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan(-), pembesaran ( - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak ada masalah

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidakbersih ), lesi (-), benjolan (-) Lubanguretra :
penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan (-), benjolan ( - ), Scrotum dan testis : beniolan ( - ),nyeri tekan (-),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele (-), Scrotal Hernia (-), Spermatochele (-) Epididimal Mass/Nodularyti (-)
Epididimitis (-), Torsi pada saluran sperma (-), Tumor testiscular (-)
Inspeksi dan palpasiHernia :
Inguinal hernia (-), femoral hernia (-), pembengkakan (-)

H. Pemeriksaan Punggung Dan TulangBelakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat
fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
Tidak ada masalah

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
 a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-), fraktur (-)
b. Palpasi 1 0
3 5 5
Oedem : Lingkarlengan: ………Lakukanujikekuatanotot : 1 05
3 5

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran : Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek /
sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan. Normal
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
Tidak ada masalah

K. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD 5 OS 5
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri dengan palpasi taraba. Tidak ada
masalah

L. Pemeriksan Fungsi Neurologis

c. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5.
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(ComposMentis / Apatis
/ Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
d. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (+), kaku kuduk (-), mual –muntah (-)
kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)

e. Memeriksa nervus cranialis Tidak ada masalah

 Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII-
Hypoglosal

f. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + ) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien (-)

g. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer :benda tumpul , benda tajam. Menguji sensasi panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi.

h. Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.

i. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak ada

M. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit sawo matang, Bila ada
luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : tidak ada
Palpasi : Tekstur (halus/kasar), Turgor/Kelenturan(baik/jelek), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan (-), nyeri tekan (-) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-) Nodule (-) Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi (-)
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( tidak ada ), Hiperpigmentasi
(tidak ada), Vitiligo/Hipopigmentasi (tidak ada), Tatto (tidak ada), Haemangioma
(tidak ada), Angioma/toh(tidak ada), Spider Naevi (tidak ada), Striae (tidak ada)
 b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau tidak ada bau rontok
( tidak), warna abu-abu, Hirsutisme ( tidak), alopesia ( tidak )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda, bentuk normal, dan kebersihan kuku
bersih pendek rapi

N. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik

CT-scan, Laboratorium.

O. TINDAKAN DAN TERAPI

1.CINAM
2.KETEROLAC 3 X 30 mg
3. MEPRAZOLE 4X1,5 mg
4.SANTAGESIK 3X1 mg
5.RAWAT LUKA
6.BLEDER TRYNING
6.FISHIOTERAPI

TTD PERAWAT

( )