STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : KELOMPOK

NIM :-
RUANG :Efrata
TANGGAL :07 Oktober 2019

1. BIODATA
Nama : Ny. S No. Reg : 822985
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ketami RT. 01 RW 03 Ketami Pesantren Kediri
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 06 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2019
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Tuberculosis (TBC)

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak dan batuk sejak 2 hari yang lalu, dada terasa ampek
bertambah saat digunakan untuk beraktivitas dan sesak berkurang saat
digunakan untuk istirahat

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan ± 2 hari lalu mengeluh dada tengah nyeri, sesak nafas,
batuk-batuk tetapi seckret sulit keluar, dan pasien mengatakan demam badan
terasa panas. Di rumah pasien tidak diberikan obat-obatan dan langsung dibawa
ke UGD RSBK dan setelah diperiksa dokter didiagnosa Tuberculosis (TBC),
dan disarankan rawat inap di ruang Efrata untuk pengobatan lebih lanjut.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan memiliki riwayat TBC ± sejak 1 tahun yang lalu, dan pasien
tidak rutin kontrol dan minum obat pasien juga memiliki riwayat Hipertensi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Genogram :
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
X : meninggal
: hubungan perkawinan
: garis keturunan
: tinggal serumah

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan tenaga kesehatan, pasien
beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai dengan kepercayaannya.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI- HARI (Makan, Istirahat, tidur, eliminasi,

aktifitas, kebersihan dan seksual)

No Activity Daily Living Di rumah Di rumah sakit

(ADL)
1. Pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan/Minum
Nutrisi dan Cairan Jumlah: Jumlah:
Jenis: Jenis:
1) Nasi:1(Porsi) 1) Nasi: 1/2 (Porsi)
2) Lauk: Ada 2) Lauk: Ada
Nabati dan Hewani Nabati dan Hewani
3) Sayur: Ada 3) Sayur: Ada
4) Minum:± 1500 cc/ Hari 4) Minum:±1000 cc/ Hari
Pantangan: Pantangan:
Tidak ada pantangan Diet rendah garam dan
kolesterol

Kesulitan Makan/ Minum: Kesulitan Makan/ Minum:

Tidak ada kesulitan Mual-mual, sulit menelan.

Usaha mengatasi kesulitan: Usaha mengatasi kesulitan:

- Makan sedikit-sedikit tapi
sering
2. Pola Eliminasi BAK: 5-6 x/hari BAK: 7-8 x/hari
Jumlah: - cc Jumlah: - cc

BAB: 1x/hari BAB:1 x/hari

Konsistensi:lembek Konsistensi:lembek

Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:

- -

3. Pola Istirahat Tidur Siang: ± 1-2 Jam Siang: ± 1 Jam

Sore: - Jam Sore: - Jam

Malam: ± 7 Jam Malam: ± 7 Jam

Gangguan Tidur: Gangguan Tidur:

Tidak mengalami gangguan Pasien sulit tidur saat sesak
tidur

Penggunaan Obat Tidur: Penggunaan Obat Tidur:

- -

4. Personal Hygiene 1. Frekuensi mandi:2 x/hari 1. Frekuensi mandi:2 x/hari

(kebersihan diri) 2. Frekuensi mencuci rambut: 2. Frekuensi mencuci rambut:
2 hari sekali Selama sakit pasien tidak
mencuci rambut
No Activity Daily Living Sebelum sakit Saat sakit
(ADL)
3. Frekuensi gosok gigi: 3. Frekuensi gosok gigi:
 2x/hari 2x/hari
4. Keadaan kuku: pendek dan 4. Keadaan kuku: pendek dan
bersih bersih
5. Ganti baju: 2x/hari 5. Ganti baju: 2x/hari
5. Aktivitas Lain Aktivitas Rutin: Aktivitas Rutin:
Usaha katering Istirahat selama sakit

Aktivitas yang dilakukan Aktivitas yang dilakukan

diwaktu luang: diwaktu luang:
Menonton televisi dan Pasien mencoba tidur saat tidak
berkumpul bersama keluarga mengalami sesak

8. KEADAAN/ PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Kesadaran komposmentis, KU tampak lemah, pasien memegangi dada tengah
(bagian yang sakit), mukosa bibir pucat, turgor kulit menurun, pasien pernafasan
cuping hidung dan nafas tersengal-sengal, terdapat penggunaan otot bantu
nafas, terpasang O2 4 lpm

9. TANDA- TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 392 oC
Denyut nadi : 100 x/menit
Tekanan darah:130/90 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
BB/TB : 65 Kg, 160 cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala : rambut berwarna hitam beruban, kulit kepala bersih dan tidak
ada luka/benjolan, tidak ada nyeri tekan
2. Mata : konjungtiva anemis, sklera putih, tidak ada luka/bengkak pada
palpebra
3. Hidung : tidak ada luka/lesi, terdapat sekret, pernafasan cuping hidung
4. Mulut : tidak ada luka/stomatitis, mukosa bibir pucat
5. Telinga : tampak bersih, tidak ada luka/serumen
6. Leher : tidak ada luka/lesi, tidak teraba benjolan/pembesaran kelenjar
getah bening

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku

Inspeksi : kuku pendek dan bersih, kulit tidak ada luka/lesi
Palpasi : turgor kulit menurun, CRT 3 detik, tidak ada nyeri tekan

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

1. Ketiak tidak ada lesi dan tidak teraba benjolan
2. Payudara tidak ada lesi/luka, tidak teraba benjolan

D. Pemeriksaan Dada/ Thorax

Inspeksi Thorax : Dada simetris, peregrakan dinding dada sama tapi tidak
teratur (tampak tersengal-sengal), penggunaan otot bantu nafas

Palpasi : tidak teraba benjolan dan terdapat nyeri tekan pada dada

Paru:
Perkusi : suara paru resonan
Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan (rhonci)
 E. Pemeriksaan Jantung
Inpeksi : tidak ada luka, tak ada denyut nadi apeks
Palpasi : tidak teraba benjolan
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak terdengar suara jantung tambahan

F. Pemeriksaan Abdomen
Inpeksi : tidak ada luka/lesi, tidak asites
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri tekan pada ulu hati
Perkusi : suara abdomen timpani

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan):

Genetalia:jenis kelamin perempuan

Anus:tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal:
MMT : 5 5
5 5

Keterangan :
5 : dapat bergerak bebas dan melawan tahanan maksimal

I. Pemeriksaan Neurologi
GCS : 4-5-6
Reflek patella : +/+

Keterangan :
4 : respon membuka mata spontan
5 : respon verbal baik
6 : respon motorik/mengikuti perintah baik

J. Pemeriksaan Status Mental:

Kesadaran komposmentis, pasien tidak mengalami disorientasi waktu,
tempat dan orang

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal: November2018

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi

Hasil
07-10-2019
1. CBC
1) HGB 12.9 12.3-15.3 g/dL Normal
2) RBC 4.23 4.10-5.10 10^6/uL Normal
3) HCT 37.0 35.0-45.0 % Normal
4) WBC 15.78 4.50-11.30 10^3/uL Meningkat
5) PLT 287 149-409 10^3/uL Normal

2. KIMIA DARAH
07-10-2019
1) pH 7.497 7.35-7.45 Meningkat
2) pCO2 40.6 38-42 mm Hg. Normal
3) SO2% 99.9 94.0-100 % Normal
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
Hasil
4) Hb 11.7 11.5-17.4 g/dl Normal
5) Glukosa darah 146 74-100 mg/dl Meningkat
puasa
6) Glukosa darah 2 166 <140 mg/dl Meningkat
jam PP

3. Urin Lengkap
1) Warna Kuning Tua Kuning Tidak normal
2) Kejernihan Jernih Jernih Normal
3) Glukosa Negatif Negatif mg/dl Normal
4) Albumine urine Positif (+2) Negatif Tidak normal
5) Urobilinogen Positif (+2) Negatif Tidak normal
6) Bilirubin Positif (+1) Negatif Tidak normal

12. Pelaksanaan/Therapi
1. Ceftriaxone 2x1 gr IV antibiotik dengan fungsi untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri
2. Sanmol 3x1 gr IV berfungsi untuk penghilang rasa sakit dan penurun demam.
3. Sydiadril 3XCI berfungsi mengatasi batuk akibat alergi
4. KSR 3x1 tab PO untuk mengobati/mencegah jumlah kalium yang rendah
dalam darah
5. Nebuzizer Q 6 Jam farbivent 1 Ns 1 cc bisovolen 2,5 berfungsi untuk
mengencerkan secret
6. Vitamin B Complex 1X1 PO berfungsi untuk mencegah dan mengobati
kekurangan vitamin B complex
7. Asam Folat 1x1 PO ntuk memproduksi DNA, membentuk sel darah merah,
membantu zat besi bekerja dengan baik di tubuh

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Pasien dan keluarga berharap penyakitnya dapat diobati dan bisa beraktivitas
seperti semula, diberikan pelayanan yang tepat dan aman

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985
FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF
BERHUBUNGAN KEPERAWATAN
DATA OBYEKTIF
/RISIKO (E) (NANDA)
DS : Pasien mengatakan sesak Mokus dalam jumlah berlebih Ketidakefektifan
dan batuk sejak 2 hari yang bersihan jalan napas
lalu, dada terasa ampek (00031)
bertambah saat digunakan
untuk beraktivitas dan sesak
berkurang saat digunakan
untuk istirahat
DO :
1.
Pernafasan cuping hidung
2.
Nafas tersengal-sengal
3.
Pola nafas abnormal (irama
tidak teratur, frekuensi
28x/menit)
4.
Suara nafas tambahan
(Rhonci)
5.
KU tampak lemah
6.
Terpasang O2 4 lpm
7.
Pasien tampak batuk dan
sulit mengeluarkan
secret
Peningkatan laju
8.
metabolisme
Terdapat sekret di hidung Hipertermi
9.
TTV
1) TD : 130/90 mmHg
2) Suhu : 392 0C
3) Pulse : 100x/menit
4) RR : 28x/menit

Ds: Pasien mengatakan badan

demam dan badan terasa
panas

Do :
1) Kulit terasa hangat
2) Kulit tampak kering
3) Pasien tampak lemah
4) TTV :
(1)
Suhu : 392 0C
(2)
Tekanan Darah : 130/90
mmHg
 (3)
Pulse : 100x/menit
(4)
RR : 28 x/menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985
N TANGGAL TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O. MUNCUL TERATASI TANGAN
1 7-10-2019 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 8-10-2019
berhubungan dengan mokus dalam
jumlah yang berlebih yang ditandai
dengan pasien mengatakan sesak dan
batuk sejak 2 hari yang lalu dada terasa
ampek bertambah saat digunakan
untuk beraktivitas dan sesak berkurang
saat digunakan untuk istirahat,
pernafasan cuping hidung, nafas
tersengal-sengal, pola nafas abnormal
(irama tidak teratur frekuensi
28x/menit), suara nafas tambahan
(Ronchi), KU tampak lemah, terpasang
O2 4 lpm, pasien tampak batuk da sulit
mengeluarkan secret, TD : 130/90
mmHg, Pulse : 100x/menit, RR :
28x/menit, suhu : 392 0C.

Hipertermi berhubungan dengan

2 7-10-2019 peningkatan laju metabolisme yang 8-10-2019
ditandai dengan pasien mengatakan
badan demam dan badan terasa panas,
kulit terasa hangat, kulit tampak
kering, pasien tampak lemah, TD :
130/90 mmHg, Suhu : 392 0C, pulse :
100x/menit, RR : 28x/menit.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefetifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

mokus dalam jumlah yang berlebih

1. NOC. Status pernafasan : kepatenan jalan nafas (Kode : 1004)

a. Frekuensi pernafasan (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Suara nafas tambahan (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Akumulasi sputum (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
e. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
f. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
g. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
h. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
i. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
j. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
k. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
2. NOC........................................................................................................ (Kode...............)
....
a. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
b. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
c. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
d. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
e. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
f. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
g. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
h. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
i. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
 j. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
k. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
3 NOC........................................................................................................ (Kode...............)
....
a. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
b. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
c. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
d. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
e. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
f...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
. .
g. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985

Diagnosa Keperawatan : Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju

metabolisme

1. NOC. Perawatan hipertermia (Kode : 3786)

d. Suhu tubuh (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Keadaan pasien gelisah (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Kondisi kulit yang kering (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
e. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
f. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
g. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
h. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
i. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
j. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
k. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
2. NOC........................................................................................................ (Kode...............)
....
a. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
 .. .
b. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
c. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
d. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
e. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
f. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
g. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
h. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
i. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
j. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
k. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
3 NOC........................................................................................................ (Kode...............)
....
a. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
b. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
c. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
d. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
e. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
f...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
. .
g. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
h. ................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
i. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
j. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
.. .
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985
NO INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
. (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas O : Monitoring status pernafasan dan oksigenasi 1. Untuk mengetahui frekuensi nafas pasien
berhubungan dengan mokus dalam
jumlah yang berlebih yang ditandai
dengan pasien mengatakan sesak dan N : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Untuk meringankan sesak nafas pasien
batuk sejak 2 hari yang lalu dada terasa
ampek bertambah saat digunakan untuk
beraktivitas dan sesak berkurang saat E : Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan 3. Batuk efektif dapat membantu untuk meringankan
digunakan untuk istirahat, pernafasan batuk efektif batuk yang berlebih pada pasien
cuping hidung, nafas tersengal-sengal,
pola nafas abnormal (irama tidak
teratur frekuensi 28x/menit), suara C : Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian 4. Memabantu atau merangsang pengeluaran sputum
nafas tambahan (Ronchi), KU tampak nebulizer. pada pasien
lemah, terpasang O2 4 lpm, pasien
tampak batuk da sulit mengeluarkan
secret, TD : 130/90 mmHg, Pulse :
100x/menit, RR : 28x/menit, suhu : 392
0
C.

NO INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
. (NIC)
2 Hipertermi berhubungan dengan O : Monitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai 1. Untuk mengetahui suhu tubuh pada pasien
peningkatan laju metabolisme yang
ditandai dengan pasien mengatakan
badan demam dan badan terasa
panas, kulit terasa hangat, kulit N : Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien 2. Untuk membantu pengupan dan mengeluarkan suhu
tampak kering, pasien tampak panas dari tubuh pasien
lemah, TD : 130/90 mmHg, Suhu :
392 0C, pulse : 100x/menit, RR : E : Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya,
28x/menit. kompres dingin pada leher, abdomen, kulit kepala, 3. Dapat menurunkan suhu tubuh pasien
ketiak, selangkangan) sesuai kebutuhan.

C : Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol) 4. Sanmol dapat menurunkan suhu tubuh pasien.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985

NO NO. TANDA
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
. DX TANGAN
1 1 7-10-2019 1. Memonitoring status pernafasan dan oksigenasi
Shift pagi didapatkan hasil pasien tampak sesak terdapat
08.00 pernafasan cuping hidung, suara nafas Ronchi, RR:
28x/mnt, terpasang O2 nasal kanul 4 lpm

08.05 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

didapatkan memposisikan pasien dengan posisi semi
fowler

08.10 3. Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan

batuk efektif didapatkan hasil mengajarkan teknik
batuk efektif dengan menggunakan leafleat

08.15 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer

nebulizer Q 6 jam farbivent 1 Ns 1 cc bisolvone 2,5

7-10-2019 1. Memonitoring status pernafasan dan oksigenasi

Shift sore didapatkan hasil pasien tampak sesak terdapat
15.15 pernafasan cuping hidung, suara nafas Rochi, RR: 26,
terpasang O2 nasal kanul 4 lpm

15.20 2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler

(pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang)

15.25 3. Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan

batuk efektif didapatkan hasil (pasien melakukan
intruksi yang kita berikan)

15.30 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer

nebulizer Q 6 jam farbivent 1 Ns 1 cc bisolvone 2,5

7-10-2019 1. Memonitoring status pernafasan dan oksigenasi

Shift malam didapatkan hasil pasien tampak sesak terdapat
22.00 pernafasan cuping hidung, suara nafas Ronchi, RR:
24, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

22.05 2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler

(pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang)

22.10 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer

nebulizer Q 6 jam farbivent 1 Ns 1 cc bisolvone 2,5

TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985

NO NO. TANDA
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
. DX TANGAN
1 2 7-10-2019 1. Memonitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai
Shift pagi didapatkan akral pasien panas, suhu 3920 C
08.20

08.21 2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian pasien

didapatkan hasil menganjurkan pasien untuk
melonggarkan baju

08.22 3. Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya,

kompres dingin pada leher, abdomen, kulit kepala,
ketiak, selangkangan) sesuai kebutuhan didapatkan
hasil menganjurkan keluarga psien untuk
mengompres air dingin

08.23 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

didapatkan pemberian sanmol 3x1 gr IV

Shift sore 1. Memonitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai

15.32 didapatkan akral pasien panas, suhu 3870 C

15.34 2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian pasien

didapatkan hasil menganjurkan pasien untuk
melonggarkan baju

15.36 3. Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya,

kompres dingin pada leher, abdomen, kulit kepala,
ketiak, selangkangan) sesuai kebutuhan didapatkan
hasil menganjurkan keluarga psien untuk
mengompres air dingin

15.38 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

didapatkan pemberian sanmol 3x1 gr IV

Shift malam 1. Memonitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai

22.12 didapatkan akral pasien panas, suhu 3890 C

22.14 2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian pasien

didapatkan hasil menganjurkan pasien untuk
melonggarkan baju

22.16 3. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

didapatkan pemberian sanmol 3x1 gr IV

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985
NO NO.D
JAM EVALUASI (SOAP)
. X
Shif pagi
1 1 12.00 S = Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas dan dada
terasa ampek dan masih batuk-batuk

O = Pernafasan cuping hidung

1.
Nafas tersengal-sengal
2.
Pola nafas abnormal (irama tidak teratur, frekuensi 28x/menit)
3.
Suara nafas tambahan (Rhonci)
4.
tampak lemah
5.
Terpasang O2 4 lpm
6.
Pasien tampak batuk dan sulit mengeluarkan secret
TTV
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 392 0C
Pulse : 100x/menit
RR : 28x/menit

A = Masalah keperawatan kebersihan jalan nafas belum teratasi

P = intervensi di lanjutkan
2. 1 Shif Sore 1.
18.00 Monitoring status pernafasan dan oksigenasi
2.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
4.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer.

S = Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas dan dada

terasa ampek dan masih batuk-batuk

O = Pernafasan cuping hidung

1. Nafas tersengal-sengal
2. Pola nafas abnormal (irama tidak teratur, frekuensi
28x/menit)
3. Suara nafas tambahan (Rhonci)
4. tampak lemah
5. Terpasang O2 4 lpm
6. Pasien tampak batuk dan sulit mengeluarkan secret
TTV
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 392 0C
Pulse : 100x/menit
RR : 28x/menit

A = Masalah keperawatan kebersihan jalan nafas belum teratasi

P = intervensi di lanjutkan
 1.
Monitoring status pernafasan dan oksigenasi
2.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
4.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer.

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985
NO NO.D
JAM EVALUASI (SOAP)
. X
Shif Malam
3 1 12.00 S = Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas dan dada
terasa ampek dan masih batuk-batuk

O = 1. Pernafasan cuping hidung

2. Nafas tersengal-sengal
3. Pola nafas abnormal (irama tidak teratur, frekuensi
28x/menit)
4. Suara nafas tambahan (Rhonci)
5. tampak lemah
6. Terpasang O2 4 lpm
7. Pasien tampak batuk dan sulit mengeluarkan secret
8. Terdapat sekret di hidung
9. TTV
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 392 0C
Pulse : 100x/menit
RR : 28x/menit

A = Masalah keperawatan kebersihan jalan nafas belum teratasi

P = intervensi di lanjutkan
1. Monitoring status pernafasan dan oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer.

4 2 Shif Pagi S = Pasien mengatakan badan masih panas dan demam

12.00
O = 1. Kulit terasa panas
2. TTV
Suhu : 39 oC
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pulse : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masa;ah keperawatan Hipetermi belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1.
 Monitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai
2.
Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien
3.
Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya, kompres
dingin pada leher, abdomen, kulit kepala, ketiak,
selangkangan) sesuai kebutuhan.
4.
Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985
NO NO.D
JAM EVALUASI (SOAP)
. X
Shif Sore S = Pasien mengatakan badan masih panas dan demam
5 2 18.00
O = 1. Kulit terasa panas
2. TTV
Suhu : 39 oC
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pulse : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masalah keperawatan Hipetermi belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien
3. Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya,
kompres dingin pada leher, abdomen, kulit kepala,
ketiak, selangkangan) sesuai kebutuhan.
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

6 2 Shif Malam S = Pasien mengatakan badan masih panas dan demam

12.00
O = 1. Kulit terasa panas
2. TTV
Suhu : 39 oC
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pulse : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masalah keperawatan Hipetermi belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien
3. Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya,
kompres dingin pada leher, abdomen, kulit kepala,
ketiak, selangkangan) sesuai kebutuhan.
 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985

NO NO. TANDA
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
. DX TANGAN
1 1 8-10-2019 1. Memonitoring status pernafasan dan oksigenasi
Shift pagi didapatkan hasil pasien tampak sesak terdapat
08.10 pernafasan cuping hidung, suara nafas wheezing, RR:
24x/mnt, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

08.12 2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler jika

timbul sesak (pasien mengatakan sesak nafas
berkurang)

08.14 3. Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan

batuk efektif didapatkan hasil pasien melakukan
intruksi yang kita berikan (pasien mengatakan sesak
nafas berkurang)

08.16 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer

nebulizer Q 6 jam farbivent 1 Ns 1 cc bisolvone 2,5

Shift sore 1. Memonitoring status pernafasan dan oksigenasi

16.00 didapatkan hasil pasien tampak sesak terdapat
pernafasan cuping hidung, suara nafas wheezing, RR:
24x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

16.02 2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler

(pasien mengatakan sesak nafas berkurang)

16.04 3. Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan

batuk efektif didapatkan hasil pasien melakukan
intruksi yang kita berikan (pasien mengatakan sesak
nafas berkurang)

16.06 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer

nebulizer Q 6 jam farbivent 1 Ns 1 cc bisolvone 2,5

Shift malam 1. Memonitoring status pernafasan dan oksigenasi

22.05 didapatkan hasil pasien tampak sesak terdapat
 pernafasan cuping hidung, suara nafas wheezing, RR:
24x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

22.07 2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler

pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
(pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang)

22.08 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer

nebulizer Q 6 jam farbivent 1 Ns 1 cc bisolvone 2,5

TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985

NO NO. TANDA
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
. DX TANGAN
1 2 8-10-2019 1. Memonitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai
Shift pagi didapatkan akral pasien panas, suhu 3860 C
08.18
2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian pasien
08.20 didapatkan hasil menganjurkan pasien untuk
melonggarkan baju

08.22 3. Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya,

kompres dingin pada leher, abdomen, kulit kepala,
ketiak, selangkangan) sesuai kebutuhan didapatkan
hasil menganjurkan keluarga psien untuk
mengompres air dingin

08.24 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

didapatkan pemberian sanmol 3x1 gr IV

Shift sore 1. Memonitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai

16.08 didapatkan akral pasien panas, suhu 3840 C

16.10 2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian pasien

didapatkan hasil menganjurkan pasien untuk
melonggarkan baju

16.12 3. Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya,

kompres dingin pada leher, abdomen, kulit kepala,
ketiak, selangkangan) sesuai kebutuhan didapatkan
hasil menganjurkan keluarga psien untuk
mengompres air dingin

16.14 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

didapatkan pemberian sanmol 3x1 gr IV

Shift malam 1. Memonitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai

22.12 didapatkan akral pasien panas, suhu 3790 C
 22.14 2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian pasien
didapatkan hasil menganjurkan pasien untuk
melonggarkan baju

22.16 3. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

didapatkan pemberian sanmol 3x1 gr IV

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985
NO NO.D
JAM EVALUASI (SOAP)
. X
Shif Pagi
1 1 12.00 S = Pasien mengatakan sudah tidak terlalu mengalami sesak nafas,
batuk- batuk berkurang, dada tidak terlalu merasakan ampek

O = 1. Pasien sudah tidak terpasang 02

2. nafas sudah tidak tersengal- sengal
3. Frekuensi nafas teratur
4. Pasien dapat batuk efektif

A = Masalah keperawatan teratasi sebagaian

P = Intervensi di lanjutkan
1.
Monitoring status pernafasan dan oksigenasi
2.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2 1 Shif Sore 3.
15.00 Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif

S = Pasien mengatakan sudah tidak terlalu mengalami sesak nafas,

batuk- batuk berkurang, dada tidak terlalu merasakan ampek

O = 1. Pasien sudah tidak terpasang 02

2. nafas sudah tidak tersengal- sengal
3. Frekuensi nafas teratur
4. Pasien dapat batuk efektif

A = Masalah keperawatan teratasi sebagaian

P = Intervensi di lanjutkan
1.
3 1 Shif Malam Monitoring status pernafasan dan oksigenasi
23.00 2.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
 S = Pasien mengatakan sudah tidak terlalu mengalami sesak nafas,
batuk- batuk berkurang, dada tidak terlalu merasakan ampek

O = 1. Pasien sudah tidak terpasang 02

2. nafas sudah tidak tersengal- sengal
3. Frekuensi nafas teratur
4. Pasien dapat batuk efektif

A = Masalah keperawatan teratasi sebagaian

P = Intervensi di lanjutkan
1.
Monitoring status pernafasan dan oksigenasi
2.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 47 tahun
NO. REGISTER : 822985
NO NO.D
JAM EVALUASI (SOAP)
. X
4 2 Shif Pagi
12.00 S = Pasien mengatakan badan tidak teralu panas dan tidak terlalu
demam

O = 1. Kulit terasa masih hangat

2. TTV
Suhu : 38 oC
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pulse : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masa;ah keperawatan Hipetermi teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
1.
Monitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai
2.
Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien
3.
Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya, kompres
dingin pada leher, abdomen, kulit kepala, ketiak,
5 2 Shif Sore selangkangan) sesuai kebutuhan.
18.00 4.
Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

S = Pasien mengatakan badan tidak teralu panas dan tidak terlalu

demam

O = 1. Kulit terasa masih hangat

 2. TTV
Suhu : 37 oC
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pulse : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masa;ah keperawatan Hipetermi teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
1.
Monitor suhu tubuh menggunakan alat yang sesuai
2.
6 2 Shif Malam Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien
23.00 3.
Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya, kompres
dingin pada leher, abdomen, kulit kepala, ketiak,
selangkangan) sesuai kebutuhan.
4.
Kolaborasi dengan dokter pemberian obat (sanmol)

S = Pasien mengatakan badan sudah tidak panas dan tidak demam

O = 1. Kulit terasa masih hangat

2. TTV
Suhu : 36 oC
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pulse : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masa;ah keperawatan Hipetermi teratasi

P : Intervensi di hentikan