STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Ragil Putro Prasongko

NIM : 01.2.19.00701
RUANG : Inayah
TANGGAL :

1. BIODATA :
Nama : Ny. Pi NO.Reg: 123456
Umur : 77 Thn.
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :-
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga )
Tanggal MRS : 07 Juli 2017
Tanggal Pengkajian : 08 Juli 2017
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : PPOK ( Penyakit paru obtruktif kronik )

2. KELUHAN UTAMA
Terdapat sesak napas dan ada batuk berdahak sampai dahak sulit keluar, pasien
mengatakan sesak napas seperti tertimpa benda berat, passien mengatakan dada bagian
kanan dan kiri terasa berat, kesadaran pasien composmentis (14-15), dan SPO 2: 98%,
pasien merassakan sesak napass sejak 03 Juli 2017 kemudian kamis malam 06 Juli 2017
pasien di bawa ke puskesmas Tambak 2 dan tidak ada perubahan lalu dibawa ke RS PKU
Muhamadiyah Gambong pada jum’at 07 Juli 2017 jam 11.20 WIB.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS PKU Muhamadiyah Gambong hari jum’at 07 Juli 2017 jam
11.20 WIB dengan keluhan sesak napas, lemas dan batuk berdahak, pasien mengatakan
dahak sulit keluar, warna dahak putih, sebelumnya pasien sudah merasa sesak napas sejak
hari senin 03 Juli 2017, pada kamis malam 06 Juli 2017 passien di bawa ke puskesmas 2
Tambak, pasien tidak mengalami perubahan kemudian pasien di bawa ke RS PKU
 Muhamadiyah Gambong pada jum’at 07 Juli 2017 WIB. Hasil pemeriksaan IGD
menunjukan TD: 110/70 mmHg, N: 126x/menit, RR: 36 x/menit, S: 36,6 0C mendapatkan
terapi IVFD RL20 tpm, O2 3Lpm, injeksi ranitidine 50 mg, injeksi dexamethasone dan
restriaxone 1 gram pasien dipindakh ke ruang inayah pada tanggal 7 juli 2017 jam 17.00
WIB saat dikaji tanggal 08 Juli 2017 jam 08.00 WIB pasien mengatakan lemas batuk
berdahak sulit keluar dan sulit tidur karena sering batuk terutama saat malam hari. Hasil
pemeriksaan di ruang Inayah adalah TD: 110/80 mmHg, RR: 32 x/menit, S: 36,1 0C, N:
120 x/menit, SPO2: 98%.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan pada bulan April 2017 pasien pernah dirawat ke RS di Jakarta dengan
keluhan yang sama yaitu sesak, lemas dan batuk berdahak pasien di rawat selam 10 hari.
Pasien dahulu memasak mengguanakan kayu bakar sebelum ada subsidi dari pemerintah.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penytakit yang sama, tidak
ada yang memiliki penyakit menular atau menurun.

GENOGRAM :

////
: Perempuan

: Laki-laki
px

: Hubungan Pernikahan

: Keturunan
Px : Pasien

/// : laki-laki meninggal

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL
Sebelum pasien sakit pasien bisa sholat lima waktu di masjid, sekarang pasien hanya
berbaring dan hanya bisa berdoa di tempat tidur.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas,

kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Nutrisi Jumlah : Jumlah :
dan Cairan Jenis : Jenis :
1) Nasi : 3 (porsi) 1) Nasi : 2 (porsi)
2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
4) Minum :7 gelas/hari 4) Minum :5 gelas/hari
Pantangan : Pantangan :
-

Kesulitan Makan/Minum : Kesulitan Makan/Minum :

- -

Usaha mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi Kesulitan :

- -

2. Pola Eliminasi BAK : 6 x/hari BAK :2 x/hari

Jumlah :- cc Jumlah : 250cc

BAB : 1 BAB : passion mengatakan

Konsistensi : biasa BAB terakir hari Rabu
Konsistensi :-
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:

3. Pola istirahat Tidur Siang : - jam Siang : - jam

Sore : - jam Sore : - jam

Malam : 7-8 jam Malam : 4-5 jam

Gangguan Tidur : - Gangguan Tidur : sering

terbangun karena sering batuk,
dan mengeluh polusi suara.

Penggunaan Obat Tidur : - Penggunaan Obat Tidur :-

4. Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi :2 x/hari 1. Frekuensi Mandi :2 x/hari

(Kebersihan Diri) di seka

2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :

2 hari sekali -

3. Frekuensi gosok gigi : 2 kali 3. Frekuensi gosok gigi :

sehari 2 x sehari

4. Keadaan Kuku : kuku 4. Keadaan Kuku : kuku

tampak bersih dan pendek. tampak bersih dan pendek
CRT 2 detik , agak kebiruan
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)

5. Ganti Baju : 2 kali sehari 5. Ganti Baju : 2 kali sehari

dan di bantu oleh keluarga

5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : menjalankan Aktivitas rutin : beristirhat

aktivitas sebagai ibu rumah
tangga

Aktivitas yang dilakukan pada Aktivitas yang dilakukan pada

waktu luang : waktu luang : beristirhat

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak lemas dan sesak, kesadaran pasien composmentis.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,1 0C
Denyut Nadi : 120 x/menit
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Pernafasan : 32 x/menit
TT / TB :

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut : putih , tidak ada ketombe, bersih
Mata : simetris, konjugtiva anemis, terdapat lingkaran hitam di bawah mata.
 Hidung : tidak terdapat nyeri tekan, simetris, tidak ada lendir dan tidak terpasang alat
bantu napas
Mulut :mukosa bibir kering, gigi bersih, lidah putih, tidak ada perdarahan gusi.
Telinga : simetris kanan dan kiri, sedikit serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada udema.

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit : inspeksi : warana kulit sawo matang tidak terdapat lesi
Palpasi : CRT < 3 detik
Kuku : inspeksi : putih ke merah mudaan
Palpasi : CRT < 3 detik

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak mengguankan otot bantu pernapasan, tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, fremitus dinding dada kanan dan kiri sama.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Terdapat suara tambahan rhonchi pada lapang paru kanan dan kiri.

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi: Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada dada, tidak terdapat luka atau
lesi pada daerah dada
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau pembengkakan pada dada, tidak terdapat nyeri tekan
pada dada, nadi = 120 x/menit, CRT= 2 detik.
Perkusi : suara perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal.

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : dinding perut cekung , tidak ada udema, tidak ada lesi,bersih.
 Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/menit.
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada penumpukan cairan.

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis :-
Anus :-

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT 5 5
5 5
Ket : 5 : Gerakan normal penuh, dan mampu melawan gaya gravitasi dengan tekanan
penuh .

H. Pemeriksaan Neurologi :
- Kesadaran pasien composmentis , GCS :4-5-6

J. Pemeriksaan Status Mental :

-

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

a) Hasil pemeriksaan EKG ( 7 Juli 2017 )
HR : 115
R-R,P-R : 521 – 164 Sinus Takikardia
QPRS : 87 Low Voltase
QT-QTC : 338/468 Tught Atrial Entorgerent
P/QRS/T : 76/-117/-92 Anteroseptal Infaction
RVS/SVI : 0,420/0,300 Long QTC
RVS-SVI : 0,720
 Tanggal : 7 Juli 2017
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
1 Hematologi
Darah Lengkap
Leukosit 8,76 /UL 3,6 -11 /UL Normal
Eritrosit 4,24 Juta/L 3,8 - 5,2 Normal
Haemoglobin 11,5 mg/dl 11,7 – 15,5 Menurun
Hematokrit 37,9 % 35 – 47 % Normal
MCV 89,3 FL 80 – 110 FL Normal
MCH 27,1 Pg 26 – 34 Pg Normal
MCHC 30,4 g/dL 32 – 36 g/dL Menurun
Trombosit 402 g/dL 150 – 440 g/dL Normal
Hitungan Jenis
Basophil 0,1 % 0,0 – 1,0 % Normal
Eosinophil 2,3 % 2,0 – 4,0 % Normal
Neutrophil 86,9 % 50,00 – 70,00 % Naik
Limfosit 4,5 % 25,0 – 40,0 % Naik
Monosit 6,2 % 2,0 – 8,0 % Normal
Kimia
Diabetes
GDS 170 mg/dL 70 – 105 mg/dL Naik
Foan ginjal
Ureum 73 mg/dL 15 – 39 mg/dL Naik
Creatinin 0,90 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL Normal
Foal hati
SGOT 15.00 U/L 0 – 35 U/L Normal
SGPT 10.00 U/L 0 – 35 U/L Normal
Elektrolit
Natrium 130,9 ME0/L 135 – 147 ME0/L Normal
Kaliu 4,81 ME0/L 3,5 – 5,0 ME0/L Normal

12. Pelaksanaan / Therapi :

- Nebulezer ventolin : flekxotide 1:1 per 12 jam ( 1 ampul : 1 ampul )
 - RL 20 tpm

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Keluarga dan pasien berharap agar pasien bisa sembuh dan bisa beraktifitas kembali seperti
biasanya.

Tanda Tangan Mahasiswa,

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny.Pi

UMUR : 77 Thn.
NO. REGISTER :123456

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS. Pasien mengatakan sesak napas Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas
seperti tertimpa benda berat, ada tidak efektif ( D.0149 )
batuk berdahak sampai dahak sulit
keluar.
DO. TANDA-TANDA VITAL
- Suhu Tubuh : 36,1 0C
- Denyut Nadi : 120
x/menit
- Tekanan Darah : 110/80
mmHg
- Pernafasan : 32
x/menit
- Terdapat suara tambahan
rhonchi pada lapang paru
kanan dan kiri
- pasien tampak lemas.

DS. Pasien mengatakan lemas sulit Hambatan Lingkungan Gangguan Pola Tidur
tidur di malam hari dikarenakan ( D. 0055 )
sering batuk , dan lingkungan
ramai.

DO. TANDA-TANDA VITAL

- Suhu Tubuh : 36,1 0C
- Denyut Nadi : 120
 x/menit
- Tekanan Darah : 110/80
mmHg,
- Pernafasan : 32
x/menit,
- Pasien tampak lemas
- Terdapat lingkaran hitam
di bawah mata.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. Pi
UMUR : 77 Thn.
NO. REGISTER : 123456

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 08/07/2017 Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungsn dengan
hipersekresi jalan napas yang di
tandai dengan pasien
mengatakan sesak napas seperti
tertimpa benda berat, ada batuk
berdahak sampai dahak sulit
keluar, Suhu Tubuh : 36,1 0C,
Denyut Nadi : 120 x/menit,
Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
Pernafasan : 32 x/menit,
Terdapat suara tambahan
rhonchi pada lapang paru kanan
dan kiri, pasien tampak lemas.

Gangguan pola tidur

2.
berhubungan dengan hambatan
lingkungan dengan pasien
mengatakan lemas sulit tidur di
malam hari dikarenakan sering
batuk , dan lingkungan ramai,
Suhu Tubuh : 36,1 0C,
Denyut Nadi : 120 x/menit,
Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
 Pernafasan : 32 x/menit,
Pasien tampak lemas dan
terdapat lingkaran hitam di
bawah mata.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. Pi

UMUR : 77 Thn.
NO REGISTER : 123456

1. DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungsn dengan hipersekresi jalan napas yang
di tandai dengan pasien mengatakan sesak napas seperti tertimpa benda berat, ada
batuk berdahak sampai dahak sulit keluar.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dengan pasien
mengatakan lemas sulit tidur di malam hari dikarenakan sering batuk, dan lingkungan
ramai.
1. SIKI : Bersihan jalan napas ( L.01001 )
a. Batuk efektif Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SIKI : Pola Tidur ( L.05045 )
a. Keluhan sulit tidur 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. Pi
UMUR : 77 Thn.
NO. REGISTER : 123456
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Manajemen jalan napas ( I.01011 ) O:
berhubungsn dengan hipersekresi O: - Untuk mengetahui jumlah sputum pada pasien
jalan napas yang di tandai dengan - Monitor sputum
pasien mengatakan sesak napas T: T:
seperti tertimpa benda berat, ada - Posisikan semi-fowler atau fowler - Posisi semi folwer merupakan posisi yang nyaman
batuk berdahak sampai dahak sulit E: supaya bisa bernafas dengan tenang.
keluar, Suhu Tubuh : 36,1 0C, - Anjurkan batuk efektif E:
Denyut Nadi : 120 x/menit, - Untuk meningkatkan upaya batuk efektif
Tekanan Darah : 110/80 mmHg, K: K:
Pernafasan : 32 x/menit, - Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, - Untuk mengantisipasi jika masalah berlanjut
Terdapat suara tambahan rhonchi mukolitik, dll.
pada lapang paru kanan dan kiri,
pasien tampak lemas.
2. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan hambatan lingkungan
dengan pasien mengatakan lemas,
sulit tidur di malam hari dikarenakan
sering batuk, dan lingkungan ramai,
Suhu Tubuh : 36,1 0C, Denyut
Nadi : 120 x/menit, Tekanan
Darah : 110/80 mmHg, Pernafasan
: 32 x/menit, Pasien tampak lemas
dan terdapat lingkaran hitam di
bawah mata.
Dukungan Tidur ( I.05174 )
O: O:
- Identifikasi faktor penganggu tidur - Untuk mengetahui faktor yang mempengarui
gangguan tidur pasien.
T: T:
- Modifikasi lingkungan - Untuk meningkatkan kenyamanan pasien.
E: E:
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit. - Untuk mempercepat proses penyembuhan pasien.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. Pi

UMUR : 77 Thn.
NO.REGISTER : 123456

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 08/07/2020
10.00 WIB TTV :
- Suhu Tubuh : 36,1 0C
- Denyut Nadi : 120 x/menit
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Pernafasan : 32 x/menit

10.00 WIB - Posisikan semi folwer atau folwer

11.30 WIB - Memberikan terapi Nebulezer

ventolin : flekxotide 1:1 per 12 jam
( 1 ampul : 1 ampul )

2 08/07/2017
10.00 WIB TTV :
- Suhu Tubuh : 36,1 0C
- Denyut Nadi : 120 x/menit
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Pernafasan : 32 x/menit

10.00 WIB - Monitor gangguan saat tidur

11.30 WIB - Menjelaskan tujuan pentingnya

tidur saat sakit
2. 1. 09/07/2017
08.00 WIB TTV :
- Suhu Tubuh : 36 ºC
- Denyut Nadi: 110 x/menit
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- Pernafasan : 28 x/menit

09.00 WIB - Posisikan semi folwer atau folwer

09.30 WIB - Memberikan terapi terapi Nebulezer

ventolin : flekxotide 1:1 per 12 jam ( 1
ampul : 1 ampul )

2 08.00 WIB TTV :

- Suhu Tubuh : 36 ºC
- Denyut Nadi: 110 x/menit
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- Pernafasan : 28 x/menit

09.00 WIB - Monitor gangguan saat tidur

09.00 WIB - Menjelaskan tujuan pentingnya tidur saat

sakit.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. Pi

UMUR : 77 Thn.
NO.REGISTER : 123456

N NO.DX JAM EVALUASI TTD

O
1. 1 08/07/2017
15.00 WIB S:
- Pasien mengatakan sesak napas
seperti tertimpa benda berat, ada
batuk berdahak sampai dahak sulit
keluar.
O:
TTV :
- Suhu Tubuh : 36,1 0C
- Denyut Nadi : 120 x/menit
- Tekanan Darah : 110/90 mmHg
- Pernafasan : 28 x/menit
- Tidak ada suara napas tambahan
pada pasien.
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Posisikan pasien semi fowler atau
fowler
- Memberikan terapi terapi
Nebulezer ventolin : flekxotide 1:1
per 12 jam ( 1 ampul : 1 ampul )

2 15.40 WIB S:
- Pasien mengatakan sulit tidur di
malam hari dikarenakan sering
 batuk dan mengeluh lingkungan
ramai.
O:
- Suhu Tubuh : 36,1 0C
- Denyut Nadi : 120 x/menit
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Pernafasan : 32 x/menit
- Dari ruangan pasien terdengar
banyak lalulalang kendaraan
bermotor.
- Terdapat lingkar hitam di bawah
mata.

A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Menutup jendela saat malam hari
agar suara bising tidak terlalu
terdengar.

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. Pi

UMUR : 77 Thn.
NO.REGISTER : 123456

N NO.DX JAM EVALUASI TTD

O
1. 1 09/07/2017
15.30 WIB S:
- Pasien mengatakan sesak napas
seperti tertimpa benda berat sudah
berkurang, ada batuk berdahak
sudah keluar sedikit-sedikit.
O:
TTV :
- Suhu Tubuh : 36 0C
- Denyut Nadi : 110 x/menit
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Pernafasan : 32 x/menit
- Tidak ada suara napas tambahan
pada pasien.
A:
- Masalah teratasi sebagian.
P:
- Posisikan pasien semi fowler atau
fowler
- Memberikan terapi terapi
Nebulezer ventolin : flekxotide 1:1
per 12 jam ( 1 ampul : 1 ampul )

2 15.40 WIB S:
- Pasien mengatakan sudah bisa di
malam hari dikarenakan suara
lingkungan ramai sudah mulai
tidak terdengar.
O:
- Suhu Tubuh : 36 0C
- Denyut Nadi : 110 x/menit
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- Pernafasan : 28 x/menit
- Dari ruangan pasien sudah tidak
 terdengar banyak lalulalang
kendaraan bermotor dengan jendela
pasien di tutup.
- Lingakar hitam di bawah mata
mulai memudar

A:
- Masalah teratasi sebagian.
P:
- Menutup jendela saat malam hari
agar suara bising tidak terlalu
terdengar.