STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Ragil Putro Prasongko…………………………………………

NIM : 01.2.19.00701…………………………………………
RUANG : ………………………………………...
TANGGAL : 16 November 2020………………………………………....

1. BIODATA :
Nama : Tn. S No.Reg. 123456
Umur : 66 Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : DS. Sidorejo
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 16 November 2020
Tanggal Pengkajian : 16 November 2020
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis :PPOK ( Penyakit paru obtruktif kronik )

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak di sertai batuk, dan dahak sulit keluar

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasienmengatakansesaknapas di sertaibatukdandahaksulitkeluarsejakkemarin sore yang
semakinparahpadasubuhhari, nyeri dada padabagiankanandanbatuk.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasiensebelumnyamemilikiriwayatpenyakithipertensi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Bapakpasienmemilikiriwayatpenyakithipertensi, DM

GENOGRAM :

//// : Perempuan

: Laki-laki
px
: Hubungan Pernikahan

: Keturunan
Px : Pasien

/// : laki-lakimeninggal
6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL
Sebelum pasien sakit pasien bisa beribadah di gereja sesudah sakit pasien hanya berdoa di
rumah.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan
dan seksual ).
N Activity Daily Living (ADL) Sebelum Sakit Sesudah Sakit
o
1. PemenuhankebutuhanNutrisidanCai Makan/Minum Makan/Minum
ran Jumlah : Jumlah :
Jenis : Jenis :
1) Nasi : 3 (porsi) 1) Nasi : 2 (porsi)
2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
4) Minum : 6-8 4) Minum :5- 6
gelas/hari gelas/hari
Pantangan : Pantangan :
-

Kesulitan KesulitanMakan/Minum
Makan/Minum : :
- -

Usaha mengatasi Usaha

kesulitan : MengatasiKesulitan :
- -

2. PolaEliminasi BAK : 6x/hari BAK :2x/hari

Jumlah :- cc Jumlah : 250cc

BAB : 1 BAB :-
Konsistensi :biasa Konsistensi :-

Masalahdancaramengata Masalahdancaramengata
si: si:

3. PolaistirahatTidur Siang : - jam Siang : - jam

Sore : - jam Sore : - jam

N Activity Daily Living (ADL) Sebelum Sakit Sesudah Sakit
o

Malam : 6-8 jam Malam : -jam

Gangguan Tidur : - Gangguan Tidur :-

Penggunaan Obat Tidur Penggunaan Obat

:- Tidur :-

4. Personal Hygiene (KebersihanDiri) 1. Frekuensi Mandi :2 1. Frekuensi Mandi :2

x/hari x/hari di seka

2. Frekuensi mencuci 2. Frekuensi mencuci

rambut : rambut :
2 harisekali -

3. Frekuensi gosok 3. Frekuensi gosok

gigi : 2 kali sehari gigi :
2 x sehari
4. Keadaan Kuku : 4. Keadaan Kuku :
kuku kuku
tampakbersihdanpen tampakbersihdanpen
dek. dek CRT 2 detik,
agakkebiruan

5. Ganti Baju : 2 kali

sehari 5. Ganti Baju : 1 kali

5. Aktivitas Lain Aktivitas Aktivitas

rutin rutin :beristirhat
:bekerjasebagaipetani

Aktivitas yang
Aktivitas yang dilakukan pada waktu
dilakukan pada waktu luang :beristirhat
luang :ngopi, merokok

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,7ºC
DenyutNadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
TT / TB : ……………………………Kg, …………….cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. PemeriksaanKepaladanLeher
Rambut :putih, tidakadaketombe, bersih
Mata : simetris, konjugtivapucat
Hidung :tidakterdapatnyeritekan.
Mulut:bibirberwarnabiru, gigibersih.
Telinga :simetris
Leher : tidakadanyeritekan, tidakadapembesarankelenjartiroid.

B. PemeriksaanIntegumenKulitdan Kuku :
Kulit :inspeksi : warna sawo matang, tidakterdapatlesi
Palpasi : CRT > 3 detik
Kuku :inspeksi : berwarnabiru
Palpasi : CRT > 3 detik

C. PemeriksaanPayudaradanKetiak ( Biladiperlukan ):

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

InspeksiThorax :
Inspeksi : Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada dada, tidak terdapat luka atau
lesi pada daerah dada, nafas = 13 x/menit, tampak menggunakan otot bantu pernafasan,
tampakpernafasan cuping hidung, pada saat inspirasi dan ekspirasi dada tampak simetris,
tidak terdapat kelainan bentuk dada, terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, tactil fremitus dinding dada kanan dan kiri
sama.
Perkusi : Suara perkusi paru resonan.
Auskultasi : Terdapat suara tambahan rhonchipadalapangparukanandankiri.

E. PemeriksaanJantung :
Inspeksi: Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada dada, tidak terdapat luka atau
lesi pada daerah dada
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau pembengkakan pada dada, tidak terdapat nyeri tekan
pada dada, nadi = 98x/menit, CRT= 2 detik.
Perkusi : suara perkusijantung terdengar pekak.
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal.

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi :dindingperutcekungdari dada, tidakadalesi,
Auskultasi :terdengarbisingususdanperistaltikusus 15x/menit.
Perkusi :terdengarsuara tympani
Palpasi :tidakadanyeritekan, dantidakadapenumpukancairan.
 G. PemeriksaanKelamindandaerahsekitarnya ( biladiperlukan ):
Genetalis :-
Anus :-

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
-

H. PemeriksaanNeurologi :
-

J. Pemeriksaan Status Mental :

-

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Interprestasi
Normal Hasil
Pasienmengatakantidakmengingatterkaitdenganhasil
lab terakir.
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Interprestasi
Normal Hasil

12. Pelaksanaan / Therapi :

- PasienselamainimengkonsumsiobatBufabron 300-1000 mg per oral.

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Keluargadanpasienberharap agar
pasienbisasembuhdanbisaberaktifitaskembalisepertibiasanya.

Tanda Tangan Mahasiswa,

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn.S ......................................................

UMUR :66............................................................
NO. REGISTER : 123456...................................................

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

1. DS. Pasien Bersihanjalannapastidakefektif Hipersekresijalannapas

mengatakan sesak di sertai ( D.0149 )
batuk, dan dahak sulit keluar.

DO. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36,7ºC
DenyutNadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
TT / TB :
……………………………Kg,
…………….cm
Terdapatsuaratambahan
rhonchipadalapangparukanandankiri

2. DS. Pasien Polanapastidakefektif Hambatanupayanapas

mengatakan sesak di sertai ( D.0005 )
batuk, dan dahak sulit keluar.

DO. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36,7ºC
DenyutNadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
TT / TB :
……………………………Kg,
…………….cm
Tampakmenggunakanotot bantu
pernafasan,
tampakpernafasancupinghidung,
terdapatretraksidinding
dadaTerdapatsuaratambahan
rhonchipadalapangparukanandankiri.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S......................................................

UMUR : 66..........................................................
NO. REGISTER : 123456..................................................

N TANGG DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGG TAND

O AL (SDKI) AL A
MUNC TERAT TANG
UL ASI AN
1. 16/11/20 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungsn
20 dengan hipersekresi jalan napas yang di tandai
dengan Pasien mengatakan sesak di sertai batuk,
dan dahak sulit keluar.
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,7ºC
DenyutNadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
TT / TB : ……………………………Kg,
…………….cm
Terdapatsuaratambahan
rhonchipadalapangparukanandankiri.Foto thorax AP
( Tampakperselubungandengan air bernochogram di
paracardialkanan sinus phericocostaliskanankiritajam,
tulangtampakbaik)

2. Polanapastidakefektifberhubungandenganhambata
nupayanapasyang di tandaidengan Pasien
mengatakan sesak di sertai batuk, dan dahak sulit
keluar.
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,7ºC
DenyutNadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
TT / TB : ……………………………Kg,
…………….cm
Tampakmenggunakanotot bantu pernafasan,
tampakpernafasancupinghidung, terdapatretraksidinding
dada, Terdapatsuaratambahan
rhonchipadalapangparukanandankiri.Foto thorax AP
( Tampakperselubungandengan air bernochogram di
paracardialkanan sinus phericocostaliskanankiritajam,
tulangtampakbaik)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 66
NO REGISTER : 123456

1. DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. efektif berhubungsn dengan hipersekresi jalan napas yang di tandai dengan Pasien
mengatakan sesak di sertai batuk, dan dahak sulit keluar.
2. Polanapastidakefektifberhubungandenganhambatanupayanapasyang di tandaidengan
Pasien mengatakan sesak di sertai batuk, dan dahak sulit keluar.
1. SIKI : Bersihanjalannapas ( L.01001 )
a. BatukefektifDipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :Polanapas ( L.01004 )

a. Penggunaanotot bantuDipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Pernapasancupinghidung Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn.S.........................................................

UMUR : 66...........................................................
NO.REGISTER : 123456..................................................
N DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
O (SIKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungsn Manajemenjalannapas ( I.01011 )
dengan hipersekresi jalan napas yang di tandai O: O:
dengan Pasien mengatakan sesak di sertai batuk,  Monitor bunyinapas  Untukmengetahuibunyinapaspadapasien
dan dahak sulit keluar.  Monitor sputum  Untukmengetahuijumlah sputum padapasien
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,7ºC
DenyutNadi : 84 x/menit T: T:
Tekanan Darah : 130/90 mmHg  Posisikan semi-fowler atau fowler  Posisi semi folwer merupakan posisi yang nyaman supaya bisa
Pernafasan : 28 x/menit bernafas dengan tenang.
TT / TB : ……………………………Kg,
…………….cm E: E:
Terdapatsuaratambahan  Anjurkanbatukefektif  Untukmeningkatkanupayabatukefektif
rhonchipadalapangparukanandankiri.
K:
 Kolaborasipemberianbronkodilato K:
r, ekspektoran, mukolitik, dll.  Untuk mengantisipasi jika masalah berlanjut

Polanapastidakefektifberhubungandenganhambatan
upayanapas yang di tandaidengan Pasien
2. mengatakan sesak di sertai batuk, dan dahak sulit PemantauanRespirasi ( I.01014 )
keluar. O: O:
DO. TANDA-TANDA VITAL  Monitor adanyaproduksi sputum  Untukmengetahuibanyaknyajumlah sputum yang di keluarkan
Suhu Tubuh : 36,7ºC
DenyutNadi : 84 x/menit T:
Tekanan Darah : 130/90 mmHg T:  Untukmengetaghuihasildaripemeriksaan.
Pernafasan : 28 x/menit  Dokumentasihasilpemantauan
TT / TB : ……………………………Kg,
…………….cm E:
Tampakmenggunakanotot bantu pernafasan, E:  Untukmenghindariterjadinyakesalahandalammelakukantindakank
tampakpernafasancupinghidung,  Jelaskantujuandanprosedurpeman eperawatan
terdapatretraksidinding dada, tauan
Terdapatsuaratambahan
rhonchipadalapangparukanandankiri.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S.....................................................

UMUR : 66...........................................................
NO.REGISTER : 12345...................................................

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 16/11/2020
10.00 WIB TTV :
- Suhu Tubuh : 36,7ºC
- DenyutNadi: 84 x/menit
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Pernafasan : 28 x/menit

10.00 WIB - Monitor bunyinafastambahan

11.30 WIB - Posisikan semi folwerataufolwer

12.00 WIB - MemberikanterapiNebulecombiven

2 16/11/2020
10.00 WIB TTV :
- Suhu Tubuh : 36,7ºC
- DenyutNadi: 84 x/menit
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Pernafasan : 28 x/menit

10.00 WIB - Monitor sputum

11.30 WIB - Menjelaskantujuandanprosedurpemantaua

n
2. 1. 17/11/2020
08.00 WIB TTV :
- Suhu Tubuh : 36ºC
- DenyutNadi: 84 x/menit
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- Pernafasan : 24x/menit

09.00 WIB - Monitor bunyinafastambahan

09.30 WIB
- Posisikan semi folwerataufolwer

10.00 WIB - MemberikanterapiNebulecombiven

2 08.00 WIB TTV :

- Suhu Tubuh : 36ºC
- DenyutNadi: 84 x/menit
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- Pernafasan : 24x/menit

- Monitor sputum

- Menjelaskantujuandanprosedurpemantaua
n
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. S.....................................................

UMUR : 66...........................................................
NO.REGISTER : 123456...................................................

N NO. JAM EVALUASI TT

O DX D

16
1. 1 16/11/2
020 S:
10.00 - Pasienmengatakansesakdisertaibatukdandahaksulit
WIB keluar.

O:
- TTV :
- Suhu Tubuh : 36,7ºC
- Denyut Nadi: 84 x/menit
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Pernafasan : 28 x/menit

A:
- Masalahbelumteratasi
P:
- Intervensi di lanjutkan
S:
- Pasienmengatakansesakdisertaibatukdandahaksulit
2 keluar.
O:
10.00 - TTV :
WIB - Suhu Tubuh : 36,7ºC
- Denyut Nadi: 84 x/menit
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Pernafasan : 28 x/menit
A:
- Masalahbelumteratasi
P:
- Intervensidilanjutkan

S:
- Pasienmengatakansesaksudahmulaihilangdandahak
mulaikeluar
O:
- TTV :
2. - Suhu Tubuh : 36ºC
1
- Denyut Nadi: 84 x/menit
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
17/11/2
020 - Pernafasan : 24 x/menit
08.00
WIB

-
 A:
- Masalahteratasisebagian
P:
- Intervensidilanjutkan

2 08.0 S:
0 - Pasienmengatakansesakdanbatuksudahmulaiberkurangdandahakm
WI ulaikeluar
B
O:
- TTV :
- Suhu Tubuh : 36ºC
- Denyut Nadi: 84 x/menit
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- Pernafasan : 24 x/menit
A:
- Masalahteratasisebagian
P:
- Intervensidilanjutkan
SAAT PENGKAJIAN