STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA : Nando widyas utomo
NIM : 01.2.19.00698
RUANG : Wijaya Kusuma
TANGGAL : 06 Desember 2021

1. BIODATA :
Nama : Ny. N No.Reg 775675
Umur : 53 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gadungan No. 34, Kec. Wates, Kab. Kediri
Pendidikan : SD sederajat
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Tanggal MRS : 05 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2021
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan mual dan ingin muntah

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 05 Desember 2021 jam 11.30 WIB pasien masuk di IGD RS Baptis
Kediri dengan keluhan muntah-muntah sejak pagi. Pasien mengatakan bahwa
muntah-muntah sudah 10 kali, keadaan pasien lemah, lesu, dan tampak kurang
bertenaga, serta terdapat bengkak pada ekstremitas. Kemudian jam 15.44 WIB
pasien di pindahkan di ruang Wijaya Kusuma. Keadaan pasien composmentis,
terpasang inf NS 500cc / 24 jam, dan terpasang pampers. Hasil tanda-tanda
vital : TD : 160/100 mmHg, N : 104 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36º C

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan mempunyai penyakit keturunan yaitu diabetes melitus.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan kalau orang tua yaitu bapak memiliki riwayat hipertensi.
6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psiko : Pasien sadar akan penyakit yang dialaminya, dan pasien menerima
keadaannya saat ini.
b. Sosial : Pasien tetap melakukan komunikasi dengan keluarga dan petugas
kesehatan, pasien berkomunikasi dengan baik pada tetangga dan warga
sekitar rumah.
c. Spiritual : Pasien seorang Muslim dan memandang bahwa penyakit yang
diderita saat ini merupakan teguran dari Tuhan dan pasien yakin dapat segera
pulih kembali walaupun meninggalkan gejala sisa, saat dirumah sakit pasien
berdoa dan berserah kepada Tuhan.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )

Sebelum Masuk RS Saat Masuk RS

Pola makan / minum Pasien selama di rumah Pasien selama di RS
makan 3x sehari makan 3x sehari kadang-
dihabiskan (terkadang kadang tidak dihabiskan
makan dengan lauk sisa (menu makanan: bubur,
kemarin yang kemudian tahu, tempe, bayam,
di panaskan kembali) susu, roti kering)
Minum air putih ± Minum air putih ± dalam
dalam 1 hari 1.500 ml 1 hari menghabiskan
1.000 ml
Istirahat dan tidur Pada saat di rumah Pada saat di RS pasien
biasanya pasien tidak sering tidur siang, namun
pernah tidur siang, pada saat malam hari
namun pasien pasien tidur mulai jam
mengatakan tidur 20.00 sampai jam 04.30
biasanya jam 21.00 WIB. Terkadang sekitar
sampai jam 04.30 WIB. jam 01.30 WIB pasien
terbangun karena haus.
Eliminasi BAB 1 kali sehari, BAB 1 kali sehari,
konsistensi biasa warna konsistensi biasa warna
kuning kuning
 BAK 1 hari ± 1.000 ml BAK pasien terpasang
pempers
Aktivitas Pada saat di rumah Pasien nampak bedres,
pasien melakukan terkadang aktivitasnya
aktivitas ibu rumah hanya mengobrol dengan
tangga keluarga atau tetangga
pasien yang lain.
Kebersihan Pada saat di rumah Pasien selama dir RS
pasien mandi 2 kali diseka 2 kali sehari, dan
sehari dan menggosok gosok gigi 2 kali sehari,
gigi 2 kali sehari. Pasien sejak masuk RS pasien
juga mengatakan belum keramas
keramas 2 hari sekali

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak lemah, lesu, dan tampak kurang bertenaga, tampa mual-mual,
terlihat pucat, terpasang inf NS 500cc / 24 jam, dan terpasang pampers.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 104 x/menit
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
TT / TB : 63 Kg, 155cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala
 Inspeksi : bentuk kepala simetris, rambut kotor dan rontok, rambut
warna hitam mulai beruban, kulit kepala kotor, tidak terdapat luka atau
lesi pada kulit kepala pasien.
 Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala dan tidak terdapat nyeri
tekan.
2. Mata
 Inspeksi : sklera putih, konjungtiva anemis, bentuk palpepbra simetris
antara kanan dan kiri
  Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
3. Hidung
 Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat
secret, pernafasan tidak cuping hidung.
4. Telinga
 Inspeksi : telinga simetris antara kanan dan kiri, Nampak bersih,
terdapat serumen namun sedikit pada telinga kanan dan kiri, tidak ada
perdarahan pada telinga
5. Mulut dan tenggorokan
 Rongga mulut : mukosa mulut lembab, warna mukosa mulut merah
muda, tampak bersih, tidak terdapat stomatitis
 Lidah : warna lidah merah muda, tidak terdapat stomatitis, lidah bersih
 Tonsil : warna tonsil merah muda, tidak ada peradangan , tidak ada
pembesaran tonsil

6. Leher
 Inspeksi : tidak ada luka
 Palpasi : tidak teraba tiroid, posisi trakea di tengah, dan tidak ada
kelainan

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

1. Kulit
Kulit pasien berwarna sawo matang, tidak ada nyeri tekan, kulit kering,
tidak ada bekas lesi, turgor kulit < 2 detik.
2. Kuku
Kuku pasien bersih, CRT < 2 detik.
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):
1. Payudara
Inspeksi : kedua payudara simetris, tidak ada nodul, tidak ada bengkak
pada kulit payudara, pada bagian axilla tampak bersih, tampak tidak ada
benjolan
2. Ketiak
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar limfe.
D. Pemeriksaan Dada /Thorak
1. Thorax :
  Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada luka, tampak
bersih
 Palpasi : vocal vremitus : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada
benjolan
 Perkusi : thorak sonor
 Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan
2. Paru :
 Inspeksi : tidak nampak reticulo noduler, sinus phrenicocostalis kanan
kiri tajam
 Palpasi : taktil fremitus antara paru-paru kanan dan kiri teraba simetris
getarannya
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan wheezing dan ronkhi

E. Pemeriksaan Jantung :
Pada pemeriksaan jantung tidak tamapak ictus cordis, dan tidak terdengar
suara tambahan seperti mur-mur, S1=lup, S2= dup, gallop (-).

F. Pemeriksaan Abdomen :
 Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada benjolan di perut, tidak ada luka
operasi di perut.
 Auskultasi : peristaltic 18 x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada hepar
 Perkusi : shifting dullnes

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

1. Genetalis : bersih, dan pasien terpasang pempers
2. Anus : tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT

5 5
5
4 4
5
 Tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada fraktur, turgor kulit baik, tidak
terdapat l luka, terdapat pitting edema grade +3 (ekstremitas bawah RL +3
dan LL +3)
H. Pemeriksaan Neurologi :
GCS 4, 5, 6
Keterangan :
4 = respon membuka mata spontan.
5= respon verbal, baik.
6 = respon motorik mengikuti perintah.
Kesadaran pasien composmentis.

J. Pemeriksaan Status Mental :

Keadaan pasien lemah namun masih dapat merespon pertanyaan-pertanyaan
perawat. Pasien masih mampu berorientasi dengan lingkungan, ruang, dan
waktu dengan baik.

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Tanggal : 05 Desember 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit
HEMATOLOGI/DARAH
Hematologi lengkap
HGB 9,9 12,3 - 15,3 g/dL
RBC 3,52 4,10 - 5,10 10^6/uL
HCT 29,1 35,0 - 47,0 %
MCV 82,7 80,0 - 96,0 fL
MCH 28,1 28,0 - 33,0 pq
MCHC 34,0 33,0 - 36,0 g/L
RDW-SD 38,4 37 - 54 fL
RDW-CV 12,7 11,5 - 14,5 %
WBC 9,22 4,50 - 11,30 10^3/ul
Hitung Jenis
EO% 0,3 2,0 – 4,0 %
BASO% 0,5 <1 %
NEUT% 87,3 50,0 – 70,0 %
LYMPH% 10,3 25,0 – 40,0 %
MONO% 1,6 2,0 – 8,0 %
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit
IG% 0,1 %
EO# 0,03 0,00 -0,40 10^3/ul
BASO# 0,05 0,00 – 0,10 10^3/ul
NEUT# 8,04 1,50 – 7,00 10^3/ul
LYMPH# 0,95 1,00 – 3,70 10^3/ul
N/L Rat 8,46
MONO# 0,15 0,00 – 0,70 10^3/ul
IG# 0,01 %
PLT 303 177 – 393 10^3/ul
PDW 8,1 9,0 - 17,0 fL
MPV 8,3 6,8 – 10,0 fL
P-LCR 10,8 13,0 – 43,0 %
PCT 0,25 0,17 – 0,35 %

12. Pelaksanaan / Therapi :

A. Inf NS 500 cc / 24 jam
B. Inf Cefoperazone-sulbactam 1 g q 12 jam iv skin test
C. Inj pantoprazole 1 vial QH iv bolus pelan
D. Inj Novorapid 3x2 unit SC
E. Inj Ondancentron 8 mg q 12 jam iv
F. UDCA 2X1
G. Amlodipine 1 x 10 mg
H. Dopamet 2 x 250 mg

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Keluarga dan pasien berharap dapat sembuh dan beraktifitas seperti biasa.

Kediri, 07 Juni 2021

Tanda Tangan Mahasiswa,

(Nando Widyas Utomo)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
NO. REGISTER : 775675

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS :
Pasien mengatakan bahwa Kelebihan asupan cairan Hipervolemia (D.
muntah-muntah sudah 10 kali 0022)
serta terdapat bengkak pada
ekstremitas.
DO :
a. Keadaan pasien lemah,
lesu, dan
tampak kurang bertenaga
b. Terdapat bengkak pada
ekstremitas
c. TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 104
x/menit
Tekanan Darah : 160/100
mmHg
Pernafasan : 24
x/menit
TT / TB : 63 Kg,
155cm

DS : Ketidakmampuan Risiko defisit nutrisi

Pasien mengatakan bahwa mengabsorbsi nutrien (D.0032)
muntah-muntah sudah 10 kali
serta terdapat bengkak pada
ekstremitas.
DO :
a. Pasien nampak sudah 10
kali muntah
b. Keadaan pasien lemah,
lesu, dan
tampak kurang bertenaga
c. TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 104
x/menit
Tekanan Darah : 160/100
mmHg
Pernafasan : 24
x/menit
TT / TB : 63 Kg,
155cm

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 53 th
NO. REGISTER : 775675

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN (SDKI) TERATASI TANGAN
1 06-12-2021 Hipervolemia berhubungan 08-12-2021
dengan kelebihan asupan
cairan yang ditandai dengan
pasien mengatakan bahwa
muntah-muntah sudah 10
kali serta terdapat bengkak
pada ekstremitas, keadaan
pasien lemah, lesu, dan
tampak kurang bertenaga,
terdapat bengkak pada
ekstremitas, TTV : Suhu
Tubuh : 36 ºC, Denyut
Nadi : 104 x/menit,
Tekanan Darah : 160/100
mmHg, Pernafasan : 24
x/menit, TT / TB : 63
2 07-12-2021 08-12-2021
Kg, 155cm

Risiko defisit nutrien

berhubungan dengan
ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient yang
ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa muntah-
muntah sudah 10 kali serta
terdapat bengkak pada
ekstremitas, pasien nampak
sudah 10 kali muntah,
keadaan pasien lemah, lesu,
dan tampak kurang
bertenaga, TTV : Suhu
Tubuh : 36 ºC, Denyut
Nadi : 104 x/menit,
Tekanan Darah : 160/100
mmHg, Pernafasan : 24
x/menit, TT / TB : 63
Kg, 155cm
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
NO REGISTER : 775675
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan (D.0022)

1. SLKI : Keseimbangan cairan (L. 05020)

a. Asupan cairan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Asupan makanan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Edema 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Tekanan darah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI : Keseimbangan elektrolit (L. 03021)

a. Serum kalium 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Serum klorida 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Serum magnesium 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
NO REGISTER : 775675
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 Risiko defisit nutrien berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient (D.0032)
1. SLKI : Status nutrisi (L. 03030)
a. Porsi makan yang dihabiskan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Perasaan cepat kenyang 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Indeks massa tubuh 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Frekuensi makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI : Nafsu makan (L. 03024)

a. Asupan makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Asupan cairan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Asupan nutrisi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 53 th
NO.REGISTER : 775675
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Hipervolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipervolemia (I. 03114)
kelebihan asupan cairan yang ditandai dalam waktu 2x24 jam diharapkan : Observasi :
dengan pasien mengatakan bahwa hipervolemia dapat berkurang dan 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
Orthopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
muntah-muntah sudah 10 kali serta akhirnya hilang dengan kriteria hasil :
meningkat, refleks hepatojogularis positif,
terdapat bengkak pada ekstremitas,  Asupan cairan meningkat suara napas tambahan)
2. Monitor intake dan output cairan
keadaan pasien lemah, lesu, dan  Asupan makanan meningkat
Terapeutik :
tampak kurang bertenaga, terdapat  Edema menurun
1. Timbang berat badan setiap hari pada waktu
bengkak pada ekstremitas, TTV : Suhu  Tekanan darah menurun
yang sama
Tubuh : 36 ºC, Denyut Nadi :  Serum kalium menurun
2. Batasi asupan cairan dan garam
104 x/menit, Tekanan Darah : 160/100
 Serum klorida meningkat
Edukasi :
mmHg, Pernafasan : 24 x/menit,
 Serum magnesium meningkat 1. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg
TT / TB : 63 Kg, 155cm
dalam sehari.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 53 th
NO.REGISTER : 775675
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
2 Risiko defisit nutrien berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen gangguan makan (I. 03111)
dengan ketidakmampuan dalam waktu 2x24 jam diharapkan : Observasi :
mengabsorbsi nutrient yang ditandai Risiko defisit nutrisi dapat berkurang 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
dengan pasien mengatakan bahwa dan akhirnya hilang dengan kriteria cairan serta kebutuhan kalori
muntah-muntah sudah 10 kali serta hasil : Terapeutik :
terdapat bengkak pada ekstremitas,  porsi makan yang dihabiskan 1. Diskusikan perilaku makan dan jumlah
pasien nampak sudah 10 kali muntah, meningkat aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
keadaan pasien lemah, lesu, dan  perasaan cepat kenyang menurun 2. Damping ke kamar mandi untuk pengamatan
perilaku memuntahkan Kembali makanan
tampak kurang bertenaga, TTV : Suhu  indeks masa tubuh membaik Edukasi :
Tubuh : 36 ºC, Denyut Nadi :  frekuensi makan membaik 1. Ajarkan keterampilan koping untuk
104 x/menit, Tekanan Darah : 160/100  asupan makan meningkat penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi :
mmHg, Pernafasan : 24 x/menit,  asupan cairan membaik
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
TT / TB : 63 Kg, 155cm
 asupan nutrisi membaik badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
NO.REGISTER : 775675
No NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
(SIKI) TANGAN
1. D1 07-12-2021

09.00 1. Melakukan pengkajian kepada Ny. N

09.00 2. Melakukan TTV :
 Suhu Tubuh : 36 ºC
 Denyut Nadi : 104 x/menit,
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg,
 Pernafasan : 24 x/menit

09.20 3. Memeriksa tanda dan gejala

hypervolemia (pasien mengatakan
terdapat bengkak atau oedema pada
09.25 bagian ekstremitas)
4. Monitor intake dan output cairan
(pasien mengatakan menghabiskan ±
09.30 1.000 ml/hari)
5. Menimbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama (nampak
09.35 berat badan pasien 63 kg)
6. Membatasi asupan cairan dan garam
(pasien mengatakan pada saat masih
sehat pasien sering mengkonsumsi
makanan sisa kemarin yang
10.00 kemudian di panaskan kembali)
7. Kolaborasi pemberian diuretic
(UDCA 2X1)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
NO.REGISTER : 775675
No NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
(SIKI) TANGAN
1. D2 07-12-2021

09.00 1. Melakukan pengkajian kepada Ny. N

09.00 2. Melakukan TTV :
 Suhu Tubuh : 36 ºC
 Denyut Nadi : 104 x/menit,
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg,
 Pernafasan : 24 x/menit
09.20 3. Memonitor asupan dan keluarnya
makanan dan cairan serta kebutuhan
kalori (pasien mengatakan sudah 10
kali muntah-muntah)
09.25 4. Diskusikan perilaku makan dan
jumlah aktivitas fisik yang sesuai
(edukasi aktivitas fisik yang boleh
dilakukan seperti duduk sambil
melakukan relaksasi napas dalam
untuk mengurangi terjadinya ulkus
dekubitus)
09.30 5. Mengajarkan keterampilan koping
untuk penyelesaian masalah perilaku
makan (diberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga pasien untuk
makan dengan porsi sedikit namun
sering)
10.00 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan (makanan yang dianjurkan
adalah makanan lunak, dan yang
memiliki kandungan protein,
kalsium, magnesium seperti bubur,
tahu, tempe, bayam, susu, roti
kering)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
NO.REGISTER : 775675
No NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
(SIKI) TANGAN
1. D1 08-12-2021

15.30 1. Melakukan pengkajian kepada Ny. N

15.30 2. Melakukan TTV :
 Suhu Tubuh : 36,5 ºC
 Denyut Nadi : 89 x/menit,
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg,
 Pernafasan : 20 x/menit

15.45 3. Memeriksa tanda dan gejala

hypervolemia (pasien mengatakan
masih terdapat bengkak atau oedema
pada bagian ekstremitas)
15.55 4. Monitor intake dan output cairan
(pasien mengatakn menghabiskan ±
1.500 ml/hari)
16.00 5. Menimbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama (nampak
berat badan pasien masih 63 kg)
16.10 6. Membatasi asupan cairan dan garam
(setelah diberikan edukasi pasien dan
keluarga mengatakan sudah mulai
mengerti dan sekarang pasien hanya
mengkonsumsi makanan dari RS)
18.00 7. Kolaborasi pemberian diuretic
(UDCA 2X1)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
NO.REGISTER : 775675
No NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
(SIKI) TANGAN
1. D2 08-12-2021

15.30 1. Melakukan pengkajian kepada Ny. N

15.30 2. Melakukan TTV :
 Suhu Tubuh : 36,5 ºC
 Denyut Nadi : 89 x/menit,
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg,
 Pernafasan : 20 x/menit
15.45 3. Memonitor asupan dan keluarnya
makanan dan cairan serta kebutuhan
kalori (pasien mengatakan sudah
mulai tidak merasakan mual dan
muntah)
15.55 4. Diskusikan perilaku makan dan
jumlah aktivitas fisik yang sesuai
(edukasi aktivitas fisik yang boleh
dilakukan seperti duduk sambil
melakukan relaksasi napas dalam
untuk mengurangi terjadinya ulkus
dekubitus)
16.00 5. Mengajarkan keterampilan koping
untuk penyelesaian masalah perilaku
makan (diberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga pasien untuk
makan dengan porsi sedikit namun
sering)
17.00 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan (makanan yang dianjurkan
adalah makanan lunak, dan yang
memiliki kandungan protein,
kalsium, magnesium seperti bubur,
tahu, tempe, bayam, susu, roti
kering)
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
TANGGAL : 775675
NO NO.DX JAM EVALUASI
1 D1 07-12-2021 S:
13.00 WIB  Pasien mengatakan terdapat bengkak atau oedema pada
bagian ekstremitas
 Pasien mengatakan menghabiskan ± 1.000 ml/hari
 Pasien mengatakan pada saat masih sehat pasien sering
mengkonsumsi makanan sisa kemarin yang kemudian di
panaskan kembali
O:
 Nampak berat badan pasien 63 kg
 Terdapat bengkak atau oedema pada bagian ekstremitas
 TTV :
~ Suhu Tubuh : 36 ºC
~ Denyut Nadi : 104 x/menit,
~ Tekanan Darah : 160/100 mmHg,
~ Pernafasan : 24 x/menit

A:
Masalah hipervolemi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan :
 Melakukan TTV
 Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
 Monitor intake dan output cairan
 Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
 Membatasi asupan cairan dan garam
 Kolaborasi pemberian diuretic

D2 13.00 WIB S:
 pasien mengatakan sudah 10 kali muntah-muntah
 edukasi aktivitas fisik yang boleh dilakukan seperti duduk
sambil melakukan relaksasi napas dalam untuk
mengurangi terjadinya ulkus dekubitus
 diberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien
untuk makan dengan porsi sedikit namun sering
O:
 pasien nampak muntah-muntah sebanyak 10 kali
 TTV :
~ Suhu Tubuh : 36 ºC
~ Denyut Nadi : 104 x/menit,
~ Tekanan Darah : 160/100 mmHg,
~ Pernafasan : 24 x/menit

A:
Masalah risiko defisit nutrisi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan :
 Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
serta kebutuhan kalori
 Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik
yang sesuai
 Mengajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian
masalah perilaku makan
 Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 53 th
TANGGAL : 775675
NO NO.DX JAM EVALUASI
1 D1 08-12-2021 S:
20.00 WIB  Pasien mengatakan masih terdapat bengkak atau oedema
pada bagian ekstremitas
 Pasien mengatakn menghabiskan ± 1.500 ml/hari
 Setelah diberikan edukasi pasien dan keluarga
mengatakan sudah mulai mengerti dan sekarang pasien
hanya mengkonsumsi makanan dari rs

O:
 Nampak berat badan pasien masih 63 kg
 Masih terdapat bengkak atau oedema pada bagian
ekstremitas
 TTV :
 Suhu Tubuh : 36,5ºC
 Denyut Nadi : 89 x/menit,
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg,
 Pernafasan : 20 x/menit

A:
Masalah hipervolemi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan :
 Melakukan TTV
 Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
 Monitor intake dan output cairan
 Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
 Membatasi asupan cairan dan garam
 Kolaborasi pemberian diuretic

D2 20.00 WIB S:
 pasien mengatakan sudah mulai tidak merasakan mual
dan muntah
 edukasi aktivitas fisik yang boleh dilakukan seperti duduk
sambil melakukan relaksasi napas dalam untuk
 mengurangi terjadinya ulkus dekubitus
 diberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien
untuk makan dengan porsi sedikit namun sering
O:
 pasien sudah mulai tidak mual dan muntah
 TTV :
~ Suhu Tubuh : 36,5ºC
~ Denyut Nadi : 89 x/menit,
~ Tekanan Darah : 100/60 mmHg,
~ Pernafasan : 20 x/menit

A:
Masalah risiko defisit nutrisi teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan :
 Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
serta kebutuhan kalori
 Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik
yang sesuai
 Mengajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian
masalah perilaku makan
 Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan makanan