SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farrel Bernadine Anindya Khalza
Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 28 Desember 2001
No. KTP : 3506036812010003
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA/SLTA
Alamat : RT:16/RW:05 Ds.Bendosari Kec.Kras Kab.Kediri
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Sampai saat ini, belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan Negara dan atau
hamil dan atau melahirkan.
2. Saya sanggup tidak akan menikah selama proses seleksi CPNS hingga diangkat sebagai
PNS di Lingkungan Kejaksaan RI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik
secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kediri, 23 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-
(Nama Lengkap)
Saksi,
1. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa.*) : Dwi Darsono

2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili.*) : Sutarji

Catatan :
*) Saksi minimal 2 orang, dan masing-masing pihak bisa dipilih salah satunya untuk ikut
menandatanganinya.