PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE

Dosen Pengampu :
Bu Faridah, S.ST., M. Kes.

Disusun Oleh :
Mochammad Raffli Taqwa Firmansyah
2210089 / S1-1B Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHTAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2022/2023
 Contoh Format pengkajian saat klien masuk

Tanggal masuk : 26 September 2022

DMK :
Ruangan / kelas : Ruangan anggrek
No. Kamar : A3
Diagnosa masuk : FRAKTUR

I. IDENTITAS
a. Nama : Riski moubarok
b. Umur : 35 tahun
c. Jenis kelamin : laki laki
d. Agama : islam
e. Suku/bangsa : Indonesia
f. Pendidikan :
g. Pekerjaaan : Swata
h. Alamat : sedati
i. Penanggung jawab: Askes

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Pasien mengataan nyeri pada kaki kiri yang di operasi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan jatuh dari motor akibat menghindari kucing, lokasi kejadiannya di depan minimarket
Mirza pukul 19.00. kemudian pasien di bawa ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada pukul 20.00.
kemudian pasien mendapatkan perawatan dilakukan rongsen kemudian pasien di pindahkan ke ruangan A3
untuk menjadwalkan melakukan past op fraktur di ruangan operasi. Pada pukul 22.20 pasien mulai
berpuasa. Pasien mulai di pindahkan dari ruangan A3 ke ruangan operasi pada pukul 14.00 . pasien selesai
operasi pada pukul 15.15
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit sebelumnya
4. Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan dia tidak memilki alergi

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Dari pihak keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang kronis seperti
DM dan hipertensi.

6. Susunan keluarga (genogram) :

............................................................................

III. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon`s functional health )

1. Pola Nutrisi-Metabolik a) Makan
 Jenis : nasi…………………..
 Porsi : ½ piring…………..
 Frekuensi : 3 x sehari…………..
 Diet khusus : tktp………………….
 Makanan yang disukai : rawon……………..
 Pantangan : sesuai agama…………..
 Nafsu makan :
(v ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis Keterangan: ……….……………………………
……………………………………
 Kesulitan Menelan : ( ) Ya (v ) Tidak
 Gigi palsu : ( ) Ya (v ) Tidak

b) Minum
 Frekuensi : 3 x ……….
 Jumlah : ½ ltr………………….
 Jenis : air putih……
2. Persepsi /penatalaksanaan Kesehatan
Jika pasien sakit biasanya langsung
kepuskesmas…………………………………………………

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu tidur : jam 09-03.—03.00
b) Jumlah : 6 jam……………
c) Insomnia : (-)……………
Ket: tidur sering terbangun karena panas

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a) Alat bantu : (-)………………………
b) Kebersihan diri
Mandi : 2..................x/hr
Gosok gigi : 2..................x/hr
Keramas : 1..................x/hr
Potong kuku : 1..................x/hr
c) Aktivitas sehari-hari :
TAK.................................
d) Rekreasi : .................................
e) Kemampuan perawatan diri
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi -
Berpakaian -
Rliminasi -
Mobilisasi ditempat -
tidur
Pindah -
Ambulasi -
Naik tangga -
Keterangan :
Skor : 0 : mandiri
1 : dibantu
sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan
alat 4 : Tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi a) BAB

 Frekuensi : 1 x/ sehari
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning kecoklatan
 Masalah yang dirasakan : tidak ada
 Ket. Lainnya : .............................

b) BAK
 Frekwensi : 5x/sehari
 Masalah yang dirasakan : tidak ada
 Masalah yang dirasakan : .............................
 Ket. Lainnya : .............................

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

a) Pelaksanaan ibadah : 5xsehari
b) Larangan / pantangan agama : meminum minuman keras
c) Ket. Lainnya : .............................

7. Pola seksual Reproduksi

Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat
inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status
perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya

8. Pola kognitif perceptual

a) Bicara : berbicara lancar
b) Bahasa : bahasa Jawa dan Indonesia
c) Kemampuan membaca : tidak ada gangguan
d) Tingkat Ansietas : ringan
e) Perubahan sensori : sadar penuh

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
:
Tidak ada

b) Koping adaptasi yang sering dipakai :

: pihak keluarga, terutama pesien dan istri pasien

10. Pola Peran Berhubungan

a) Status perkawinan : kawin
b) Pekerjaan : swasta
c) Kualitas bekerja : ……………………
d) Hubungan dg. Orang lain : sebelum sakit pasien berhubungan baik dengan siapa sja
e) Sistem dukungan : keluarga, terutama pasien sendiri dan istri pasien
 PENGKAJIAN FISIK
Batas normal Hasil pemeriksaan
Tanda-tanda vital Tanda –tanda vital
Suhu 36-37 C, nadi a) Suhu : 36,4 C
60100 x/menit, tensi b) Nadi :90 x/menit
ratarata 130/80 mmhg, c) Tekanan darah : 210/100 mmhg
RR 16-24 x/menit. d) Respirasi rate : 20 x/menit
e) berat badan : 69 Kg
f) Tinggi badan : 173cm
Pernafasan (respiratory)
Bentuk dada simetris, Inspeksi
Sputum sedikit dan 1) Bentuk dada : s i m e t r i s
jernih, Pola nafas 2) Sekresi dan batuk
reguler, Vokal fremitus a. Batuk : tidak ada
lapangan paru tidak b. Sputum : sedikit dan jernih
meningkat dan tidak c. Warna : jernh
menurun, suara 3) Pola nafas : 20x/mt
perkunsi sonor, Palpasi
auskultasi suara nafas 1) Tractil Fremitis/ Fremitus Vokal
vesikuler, suara a) Meningkat Lokasi :interkostalis
tambahan tidak ada b) Menurun Lokasi : midklavikularis
kiri
c) Lain-lain : ……..
Perkunsi
1) Suara perkunsi ditimbulkan :suara redup
Lainnya : ……
Auskultasi
1) Auskultasi Suara nafas
a) Vesikuler di : tidak ada
b) Broncho vesikuler di : tidak ada
c) Bronchial di : tidak ada
2) Suara ucapan (vokal resonansi) : suara
nafas normal
3) Suara tambahan
a) Rales, Lokasi : tidak ada
b) Ronchi, lokasi : tidak ada
c) Pleural friction-rub, lokasi : tidak ada
Cardiovaskuler
Iktus cordis berada di Inspeksi
ICS 5 lebar 1 cm, Iktus cordis teraba pada : ICS 5 lebar 1 cm, heart
heart
rate sama dengan nadi Palpasi :
dengan frekuensi 1) iktus cordis :.
normal antara 80 – 100 2) Frekwensi Heart rata : 80/100X/mt.
x/mt reguler, auskultasi Ket. : ...........................................
bunyi jantung normal, 3) Nadi : 90 X/mt.
tidak ada suara Ket. : normal
tambahan Perkunsi
1) Pembesaran jantung : ...........................
2) Nyeri dada : ...........................
Auskultasi
( ) Normal
( ) Tambahan : t i d a k a d a
Jenis : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur
Persyarafan (Neurogical)
Kesadaran compos 1) Tingkat kesadaran :compos mentis
mentis, GCS 15, refleks 2) GCS 15
bicep, tricep, patella dan Mata : ……, Bicara : ……, gerakan:……
archilles ( +), babinsky 3) Reflek
(-), koordinasi gerak - Reflek bicep :+
baik, kesemutan (-), - Reflek tricep :+
kejang (-). - Reflek patellat : +
- Reflek achillese : +
- Babinsky :-
- lainnya : ……………
4) Koordinasi gerak : baik
5) Kejang :-
6) Perasa :-

Gastrointestinal
Abdomen datar, tepi perut Inspeksi
dan umbilicus 1) Bentuk : datar
tidak menonjol 2) Tepi perut : simetris
,bendungan pembulu 3) bendungan pembulu darah
darah dikulit abdomen vena abdomen: tidak ada
tidak ada, peristaltik Arah aliranya ………….
usus 5-35/mt, nyeri Auskultas
umum dan nyeri khusus 1) Bunyi peristaltic usus 10 X/mt
tidak ada, ascites tidak Palpasi
ada.
1) Palpasi umum : n o r m a l
(tidak ) tidak ada nyeri
(tidak ) Nyeri umum, lokasi
……......................
(tidak ) Massa atau benjolan, lokasi :............
2) Palpasi khusus
a) Pembesaran hepar : tidak teraba
b) Pembesaran lien : tidak ada

c) titik Mc. Burney : …………………….

Perkunsi
1) Ascites : ada pantulan
gelombang cairan
OTOT, TULANG( Musculoskeletal)
Pergerakab bebas, 1) Pergerakan sendi (ROM) : bebas
kemampuan kekuatan 2) kemampuan kekuatan otot kaki : 5
otot niali 5, tidak 3) kemampuan menggemgam : tidak bisa
fraktur 3) Fraktur :rasa nyeri di
paha
Lokasi :paha
Kulit (Integumen)
Warna a. Warna kulit : kemerahan
2) Akral : hangat
kulit kemerahan 3) Turgor : elastik
/ 4) Krepitasi : tidak ada
pigmentasi, akral 5) Oedeme : tidak ada
hangat, turgor
elastik, krepitasi
dan oedem
tidak ada
Penginderaan
Mata Mata ( Penglihatan )
Bentuk normal, Inspeksi
konjungtiva 1) Bentuk mata :
normal, Pupil (ya ) normal, ( ) enoftalmus, (
bulat sama besar, gerak ) Eksoptalmus ( ) lainya b.
bola mata normal, Konjungtiva
medan penglihatan, (ya ) Normal ( ) Anemik
visus 6/6, tidak buta ( ) Infeksi ( ) Ikterik
warna, 3) Pupil : ( ya) Normal
( )Menyempit
4) Gerak bola mata : ( ya) Normal
( )Menyempit 5) Visus / ketajaman penglihatan
: normal
. 6) Medan penglihatan : ( ya) Normal(
) Menyempit
7) Buta Warna : tidak
Jenis : ...........................
Palpasi
Tekanan intra okuler: ..........................
Ket.: ................

Hidung Hidung / pembauan

Septum hidung 1) Septum hidung
ditengah, skret jernih,, jernih 2)Sekret hidung
polip (-), tidak ada jernih
gangguan penciuman. 3) Polip –
4)Ggn penciuman : tidak ada
Telinga Telinga / pendengaran
Lubang telinga bersih, 1) Lubang telinga : bersih
membran timpani 2) Membran tympani : terang
 terang, tidak ada 3) Gangguan pendengaran : tidak ada
gangguan pendengaran.

Mulut & leher Mulut dan leher

Bibir normal, gigi 1) Bibir : normal
lengkap bersih, selaput 2) Gigi : lengkap bersih
lendir mulut lembab, 3) Selaput lendir mulut : lembab
lidah normal bersih, 4) Lidah : normal
tidak ada kesulitan 5) Tenggorokan waktu menelan : tidak ada
menelan, kelenjar kesulitan 6)Kelenjar thyroid : tidak teraba
thyroid tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Photo

USG

Lain-lain

V. TERAPI

Tanggal
Tanda Tangan
 ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 S. Klien megeluh panas Proses penyakit Hipertemi
O. (bakteri tipus) b.d proses
- suhu 39,5 penyakit
- RR 24 x/mt
- nadi 90 x/mt
- tensi 100/70 mmhg
- pasien gelisah

S Pasien mengatakan
sulit makan Gannguan
Mual dan ingin
O kebutuhan
muntah
2 - Makan hanya nutrisi b.d
¼ piring mual dan
ingin muntah
S klien mengatakan
sudah 4 hari tidak BAB

O
- Peristaltic –
- Abdomen
penuh Konstipasi b.
3. d bedrest
Bedrest
 PRIORITAS MASALAH
TANGGAL
N DIAGNOSA ditem teratasi Nama
O KEPERAWATAN ukan perawat

1. Hipertermi b.d proses

penyakit

2. Konstipasi b.d bedrst

3. Ggn. Nutrisi b.d mual

dan ingin munta
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Hipertermi Panas turun □ 1. Observasi Untuk
dalam TTV ( suhu, mengethaui
normal nadi, tensi, perkembangan
dalam kliem
& RR)
waktu 3
hari dengan secara
criteria : teratur setiap
-Suhu 36- 2 jam seklai
37 -pasien (08, 10, 12,
berkeringat 04)
-pasien □ 2. Berikan
tidak penjelasan
gelisah - Mengurangi
tentang kecemasan
pasien
mengerti penyebab
penyakitnya demam.
□ 3. Berikan
penjelasan
pada
pasien/kelu Untuk
arga tentang meningkatkan
halhal yang partisipasi klg
2. Konstipasi Pasien Bisa dapat
BAB dilakukan
dengan untuk
tanpa
mengatasi
bantuan
dalam 1 x demam &
24 jam mengan-
dengan jurkan
criteria : pasien/kelu
-abdomen arga untuk
tdk nyeri - kooperatif.
bab pasien 4.Jelaskan
lunak □ pentingnya
-abdomen
kosong tirah baring
bagi pasien Untuk
& akibatnya mengirangi
Nutrisi komplikasi
terpenuhi jika hal
dalam tersebut
waktu 3 tidak
x dilakukan.
3. Nutrisi
24 jam 5.Anjurkan
dengan □ pasien untuk
criteria :
-makan
banyak
yang minum
disediakan 2,5 l/24
habis - jam &
mualdan jelaskan
muntah – manfaatnya
bagi pasien.
6.Berikan
kompres
dengan air
biasa
□ 7.Catat
asupan &

□
keluaran.
□ 8.Berikan
terapi cairan
intravena &
obat-obatan
sesuai
dengan
program
dokter
(masa-lah
kolaborasi).

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

N
o Tgl.J T Tgl. Catatan T
d Tindakan
am T Jam Perkembangan T
x
1 8 1. TTV S.panas agagk
(tensi, turun
nadi,
RRa O.
2. Menj Suhu
elaska
8.10 n ttg
dema
m A.tujuan berhasil
sebagaian
09.0 3. Bedre
st p.rencana
dilanjutkan
(1,5.7.8)