YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

STIKes RSPAD Gatot Soebroto

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Tereza Putri Fauzi
Tempat :
Praktek Tanggal : 15 juni 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Anissa Suku : Minang

Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswa

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Sukatani raya Lama bekerja :-

Tanggal masuk RS : 15 juni 2021

No. Rekam Medis : xxxxx

Status perkawinan : Belum menikah Tanggal pengkajian: 15 juni 2021

Agama : Islam Sumber Informasi: Pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan setelah makan samyang pada tanggal 11 juni malam,
klien mengalami BAB sebanyak 5x dalam sehari dimulai dari tanggal 12 juni sampai
sekarang, dengam konsistensi BAB cair. Klien juga mengatakan mengalami mual dan muntah
sebanyak 3x sejak tanggal 13 Juni. Nafsu makan klien menurun

2. Riwayat penyakit sekarang: Ibu klien mengatakan, klien mengalami mual dan muntah sebanyak
3x sejak tanggal 13 Juni, ibu klien mengatakan nafsu makan klien menurun, klien mengatakan
jika memakan sesuatu akan mual dan muntah sehingga klien merasa enggan untuk makan
sesuatu.

3. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Ibu AN.A mengatakan pada usia 18 thn mengalami sakit demam,
batuk dan pilek

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Diare,telah dilakukan TTV dengan :
TD : 120/80 mmhg
N : 70x /menit
RR : 17x /menit
SB : 36,5

Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat Idien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :

Pasien mengetahui tentang penyakit diare, tetapi belum mengetahui cara menangani
penyakitnya.

2. Pola nutrisi/metabolic
Sebelum Sakit Setelah Sakit
a. Frekuensi makan :……x/hari 3x sehari 1-2x sehari
b. Nafsu makan:baik/tidak
(alasan:…….ex.mual,muntah) Baik Tidak baik (karna mual
c. Porsi makan yang dihabiskan dan muntah)
d. Makanan yang disukai (ex:
tinggi/rendah serat, Asin Asin
tinggi/rendah lemak, asin,
manis, etc)
e. Makanan penyebab alergi -
-
f. Program diit -
-

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

g. Penggunaan obat-obatan - -
sebelum makan
h.

3. Pola eliminasi
Sebelum Sakit Setelah Sakit

a. B.a.k.:
Frekuensi : ……………….x/hari
Warna:…………………………. 5x sehari 5x sehari
Keluhan:……………………….. Kuning Jernih Kuning Jernih
Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
b. B.a.b - -
Frekuensi :………………..x/hari
Waktu:…………………….
Warna:……………………. 1-2x sehari 5x sehari
Konsistensi………………..
Penggunaan laksatif……… 05.00 pagi Tidak tentu
Kuning Kuning
kecoklatan kecoklatan
Lembek Cair

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum V
Mandi v
Toileting V
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ROM v
Cuci Rambut v
Potong Kuku V
Berhias V
Keterangan:

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum Sakit Setelah Sakit

a. Lama tidur siang:……jam/hari 2 jam sehari 30mnt – 1 jam sehari

b. Lama tidur malam:….jam/hari 8 jam sehari 5-6 jam sehari

c. Kebiasaan sebelum tidur Bersih - bersih istirahat

6. Pola persepsual
(Penglihatan,pendengaran,pengecap,sensasi)
Sebelum Sakit Setelah Sakit

a. Penglihatan Normal Normal

b. Pendengaran Normal Normal
c. Pengecap Normal Normal

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

6. pola persepsi diri

a. hal yang sangat dipikirkan saat ini:
Takut akan penyakit yang dialami
b. harapan setelah menjalani perawatan:
Ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali
c. perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit:
Badan terasa lemas

8. Pola peran hubungan

((komunikasi, hubungan dengan orang lain(ex:kegiatan masyarakat), kemampuan

keuangan))

Komunikasi terhadap lingkungan sekitar semakin baik, kompak dalam internal dan
eksternal, dan saling menghargai antar sesama

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………..

10. Pola managemen koping-stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
a. dampak penyakit klien terhadap keluarga/lingkungan:
b. kebiasaan /mekanisme koping terhadap stress:
( diskusi / makan / minum obat penenang / tidur / cari pertolongan / marah /diam
/mengurung diri)
* coret yang tidak perlu

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, d11)
a. nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan:
Tidak ada

b. aktivitas keagamaan/kepercayaan yang dilakukan:

Beribadah shalat 5 waktu dan berdoa

III. Pemeriksaan fisik

A. Pernafasan
Inspeksi :

1. Bentuk Dada
❑ Simetris ❑ Funnel Chest
❑ Asimetris ❑ Pigeons Chest
❑ Barrel Chest
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas :
b. Jenis pernafasan :
❑ Reguler ❑ Cheyne Stokes ❑ Kussmaul
❑ Ireguler ❑ Biot ❑ Apnea
❑ Hiper Ventilasi ❑ Hipo Ventilasi ❑ lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
❑ Intercostal ❑ Supra Clavicula ❑ Tracheal Tag ❑ lain-lain
❑ Substernal ❑ Suprastemal ❑ Flail Chest
Palpasi :
1. Tractil Fremitus / Fremitus Vokal
2. Karakteristik :
❑ Meningkat Lokasi……………

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto
❑ Menurun Lokasi……………
❑ Lain-lain
Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di………………..
Bronchial di………………..
Broncho vesikuler di…………..

b. Abnormal
❑ Stridor Lokasi……………
❑ Wheezing Lokasi…………… .
❑ Rales Lokasi……………
❑ Ronchi Lokasi……………….
❑ Krepitasi Lokasi……………….
❑ Friction Rap Lokasi
4. Alat Bantu Pernafasan
❑ Nasal ❑ Bag and Mask ❑ Tracheostomi
❑ Masker ❑ Respirator

B. Cardiovascular (Focus)
Inspelcsi :
Iktus :
❑ Tak tampak
❑ Tampak, letak :………………….
Pulsasi Jantung :
❑ Tak tampak
❑ Tampak, letak :…………………
Palpasi :
Iktus :
❑ Talc teraba
❑ Teraba, letak :………………….
Pulsasi Jantung :
❑ Tak teraba
❑ Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal,
Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
❑ Ada Fase, Letak……………….
❑ Tidak ada.
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Jantung I :Normal/ tidak normal
Bunyi Jantung II :Normal / tidak normal
Bunyi Jantung III :Normal / tidak normal
Bunyi Jantung IV :Normal / tidak normal
Bising Jantung :
❑ Mitral
❑ Aorta
❑ Trikuspidal
❑ Pulmunal
❑ Defect Septal
❑ Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi =…………./menit
❑ Reguler ❑ Kuat
❑ Irreguler ❑ Lemah
2. Irama :
Normal : ❑ Reguler ❑ Irreguler
Abnormal :

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

3. Tekanan Darah :……mmHg

4. Bunyi Jantung : ❑ Normal
Tambahan ❑ Ada Jenis (mumur / gallop) ❑ Tidak
*Coret yang tidak perlu
Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada…………………………
5. Pembesaran Jantung : ❑ ya ❑ tidak

6. Nyeri Dada : ❑ ya ❑ tidak

Jika ya, jelaskan
P :……………………………………………………………………..
Q :…………………………………………………………………………..
R :…………………………………………………………………………..
S :…………………………………………………………………………..
T :…………………………………………………………………………..

7. Clubbing Finger : 0 ya 0 tidak

C. Persarafan
Tingkat Kesadaran :
❑ Compos Mentis ❑ Apatis ❑ Somnolen ❑ Sopor ❑ Koma
1. GCS :
Eye : Verbal : Motorik :
Total GCS :
2. Refleks
❑ Normal ❑ Parese ❑ Hemi Parese
❑ Babinsky ❑ Paraplegi ❑ Tetraplegi
3. Koordinasi Gerak :❑ ya ❑ tidak
4. Kejang : ❑ ya ❑ tidak
5. Lain-lain...

D. Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
❑ Normal ❑ Enoftalmus
❑ Eksoptalmus ❑ Lain-lain
b. Visus .
c. Pupil :
❑ Isokor ❑ Unisokor
❑ Miosis ❑ Midriasis
d. Reflek Cahaya ❑ Positif ❑ Negatif
e. Gerak Bola Mata : ❑ Normal ❑ Menyempit
f. Medan Penglihatan : ❑ Normal ❑ Menyempit
g. Buta Warna : ❑ tidak ❑ ya, jenis
h. Tekanan Intra Okuler : ❑ Meningkat ❑ Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk ❑ Normal ❑ Deviasi
b. Gangguan Penciuman ❑ Ya ❑ Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : ❑ normal ❑ anomaly ❑ keterangan
b. Membran tympani
❑ Terang ❑ Keruh ❑ Kemerahan
❑ Utuh ❑ Perforasi
c. Otorrhoea : ❑ Ya, Jenis ❑ Tidak
d. Gangguan pendengaran : ❑ ya ❑ tidak
e. Tinitus : ❑ ya ❑ tidak
4. Perasa: ❑ Normal ❑ Tremor ❑ Parese
❑ Lain-lain, sebutkan
5. Peraba ❑ Normal ❑ Kelainan, sebutkan

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

E. Perkemihan
Masalah kandung kemih
❑ Tidak ada masalah ❑ Menetes ❑ Incontinensia
❑ Oliguria ❑ Nyeri ❑ Retensi
❑ Poliuria ❑ Panas ❑ Hematuria
❑ Disuria ❑ Sering ❑ Nokturia
❑ Pasang Kateter ❑ Sistostomi ❑ Nokturia
Produksi urine……….. ml/hari Frekuensi……………x/hari

F. Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut ❑ Lembab ❑ Merah ❑ Stomatis
b. Lidah ❑ Hiperemik ❑ Kotor ❑ lain-lain
c. Rongga Mulut ❑ Tidak berbau ❑ Berbau
❑ Gigi bersih ❑ Gigi kotor
d. Tenggorokan :
❑ Sakit menelan / nyeri tekan
❑ Sulit menelan ❑lain-lain
e. Abdomen
❑ Kenyal ❑ Tegang ❑ Kembung
❑ Nyeri tekan, lokasi……………………..
❑ Benjolan, lokasi………………………..
f. Pembesaran Hepar : ❑ ya ❑ tidak
g. Pembesaran Lien : ❑ ya ❑ tidak
h. Mites : ❑ ya ❑ tidak
i. Lain-lain

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB………………….x/menit
❑ Tidak Ada Masalah ❑ Diare ❑ Menelan
❑ Konstipasi ❑ Faeces Berdarah ❑ Colostomi
❑ Inkontinensia ❑ Faeces Berlendir ❑ Wasir lain-lain
❑ Obat Pencahar ❑ ya ❑ tidak

G. Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
❑ bebas ❑ terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ❑ Tidak ❑ ya ❑ lokasi
Dislokasi : ❑ Tidak ❑ ya ❑ lokasi
Haematom : ❑ Tidak ❑ ya O lokasi

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
❑ Ikterik ❑ Hangat
❑ Siasonik ❑ Panas
❑ Pucat ❑ Dingin Kering
❑ Kemerahan ❑ Dingin Basah
❑ Pigmentasi
❑ Turgor : ❑ Elastik ❑ Tidak elastik
Tulang Belakang
❑ Lordosis❑ Scoliosis ❑ Kiposis ❑ lain-lain, sebutkan

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

H. Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : ❑ normal ❑Tidak normal,Ket…………………
Kebersihan Mat Kelamin : ❑ bersih ❑ kotor Ket…………………
Penggunaan kateter : ❑ Ya ❑ tidak
Perempuan :
Payudara
Bentuk ❑ simetris ❑ asimetris
Benjolan ❑ ya ❑ tidak
Kelamin
Bentuk ❑ normal ❑ tidak
Keputihan ❑ ada ❑ tidak Keterangan…………
Siklus Haid : teratur / tidak
Lama haid :…………….hari
Menarche :……………..
Penggunaan kontrasepsi : ❑ ya ❑ tidak
Jika ya : pil / suntik / IUD/ kalender/ susuk
*coret yang tidak perlu

I. Endokrin
1. Falctor Alergi ❑ ya ❑ tidak
Manifestasi
Cara mengatasi
2. Pernah mendapat Imunisasi
❑ BCG ❑ Polio ❑ DPT ❑ Hepatitis
Keterangan………………….
Kelainan endokrin…………………………………..

Penatalaksanaan:
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

IV. DATA FOKUS

Data Subyektif Data Obyektif

1. Pasien mengatakan mengalami mual Mengkaji observasi TTV dengan hasil :

dan muntah sampai 3x TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
2. Pasien mengatakan nafsu makan RR : 17x/menit
berkurang SB : 36,5 c

3. Pasien mengatakan sudah BAB 5x

dalam sehari frekuensi cair

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

V. ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1. Ds :
1. Pasien Hipovolemi Kekurangan cairan
mengatakan aktif
mengalami
mual dan
muntah
sebanyak 3x
2. Pasien
mengatakan
Risiko Defisit Nutrisi Faktor psikologis
nafsu makan
(keengganan untuk
menurun
3. Pasien makan)
mengatakan
sudah BAB Diare Proses Infeksi
sebanyak 5x
dalam sehari
dan
frekuensinya
cair

Do :
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
RR : 17x/menit
SB : 36,5

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

N Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Nama Jelas

O Ditentukan Teratasi
1. Hipovolemia berhubungan 15 juni 2021 Tereza putri fauzi
dengan kekurangan cairan aktif,
d.d Pasien mengatakan
mengalami mual dan muntah
sebanyak 3x

2. Risiko defisit nutrisi berhubungan

dengan factor psikologis
(keenganan untuk makan), d.d
Pasien mengatakan nafsu makan
menurun

3. Diare berhubungan dengan

Proses infeksi, d.d Pasien
mengatakan sudah BAB 5x dalam
sehari dan berbentuk cair

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD Gatot Soebroto

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

VII. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl: No: Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf &
nama
Jelas
15 1. Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN DIARE
juni Proses infeksi, d.d Pasien keperawatan 3x24 jam, Observasi
202 mengatakan sudah BAB 5x keperawatan membaik - Identifikasi penyebab diare
1 dalam sehari dan berbentuk dengan kriteria hasil : - Identifikasi riwayat pemberian makanan
cair 1. Kontrol pengeluaran feses - Monitor warna volume frekuensi dan konsistensi tinja
2. Konsistensi feses - Monitor jumlah pengeluaran diare
3. Frekuensi devekasi Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Berikan cairan intravena, jika perlu
- Ambil sample darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
- Ambil sampel fases untuk kultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
- Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses

Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

 2. dengan kekurangan cairan
aktif, d.d Pasien mengatakan
mengalami mual dan
muntah sebanyak 3x
Risiko defisit nutrisi
berhubungan dengan factor
3. psikologis (keenganan untuk
makan), d.d Pasien
mengatakan nafsu makan
menurun
Doc : Format Pengkajian KDL/2021
keperawatan 3x24 jam,
kebutuhan cairan membaik
dengan kriteria hasil :
1 . Kekuatan nadi membaik
2 . Berat badan membaik
3 . Konsentasi urine membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam,
keperawatan membaik
dengan kriteria hasil :
1. Porsi makan yang
dihabiskan
2. Frekuensi makan membaik
3. Nafsu makan membaik
MANAJEMEN HIPOVOLEMIA
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Berikan cairan NaCl 500ml selama 13 jam (20 tpm)
MANAJEMEN NUTRISI
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk jika mampu
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu
Doc : Format Pengkajian KDL/2021
VIII. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CACATAN KEPERAWATAN)

Tgl/ No.Dx.Kep Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf &

Waktu nama
Jelas

Doc : Format Pengkajian KDL/2021

IX. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Hari/tgl/Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &

Dx nama Jelas

Doc : Format Pengkajian KDL/2021