STIKes Bethesda Yakkum Yogyakarta

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian: Pukul: Oleh:

I. IDENTITAS

A. Pasien
Nama : initial
Tempat/tgl lahir (umur) :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Suku / Bangsa :
Tgl. Masuk RS :
No. RM :
Ruang :
Diagnosis Kerja/Medis : 1. ..... (tgl), 2. ..... (tgl). dst
Alamat : s.d tingkat Kabupaten
B. Keluarga/ penanggungjawab
Nama : initial
Hubungan :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : s.d tingkat Kabupaten

A. Kesehatan pasien
1. Keluhan utama saat dikaji
2. Keluhan tambahan saat dikaji
3. Alasan utama masuk Rumah Sakit
4. Riwayat Penyakit Sekarang (sejak sblm masuk RS sampai saat dikaji)
5. Riwayat Penyakit yang lalu:
- Nama penyakit/waktu
- Upaya pengobatan
- Hasil
6. Alergi
- Jenis
- ReaksiAlergi
- Tindakan

B. Kesehatan Keluarga
Genogram (tiga generasi)

II. POLA FUNGSI KESEHATAN (dikembangkan sesuai dengan kasus)

A. Pola nutrisi-Metabolik
1. Sebelum sakit
- Frekuensi makan (dalam 24 jam)

1
 - Jenis makanan/diet
- Porsi yang dihabiskan
- Makanan yang disukai
- Makanan yang tidak disukai
- Makanan pantang
- Makanan tambahan/vitamin
- Kebiasaan makan (di rumah, di warung, di restoran, dll)
- Nafsu makan: ( ) Baik
( ) Sedang, alasan : ............
( ) Kurang, alasan : ............
- Banyaknya minum (cc/24 jam)
- Jenis minuman
- Minuman yang tidak disukai
- Minuman pantang
- Perubahan BB 6 bulan terakhir:
( ) bertambah ................. Kg
( ) tetap
( ) berkurang ................. Kg
2. Selama sakit
- Jenis makanan
- Frekuensi makan
- Porsi makan yang dihabiskan (tidak hanya makanan yang didapat di rumah
sakit)
- Banyak minum dalam sehari.............. cc, jenis.............
- Keluhan:
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare, banyak
keringat, rasa haus, rasa lapar terus
 Gangguan menelan
 Kesulitan menguyah
 Masalah gigi
 Alat bantu untuk memasukan zat makanan (sonde, infus, dll)
 Pengetahuan tentang zat gisi dan kegunaan makanan bagi tubuh

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
a. Buang air besar BAB
- Frekuensi
- Waktu
- Warna
- Konsistensi
- Posisi waktu BAB duduk/jongkok
- Penghantar untuk BAB, misal: membaca, merokok, dll
- Pemakaian obat, misal: obat pencahar, dll
- Keluhan
- Upaya yang dilakukan
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (x/24 jam)
- Jumlah (cc/24 jam)
- Warna
- Bau
- Keluhan
- Upaya yang dilakukan
2. Selama sakit
a. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi
2
 - Waktu
- Warna
- Konsistensi
- Keluhan:
 Sembelit............... sejak: ..........................
 Perdarahan selama/sesudah BAB
 Diare,berapa kali, bentuknya
 Sakit perut/kembung
- Upaya yang dilakukan keluarga/pasien untuk mengatasi keluhan
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (x/24 jam)
- Jumlah (cc/jam)
- Warna
- Bau
- Keluhan:
 Rasa sakit berkemih, tertahan saat berkemih, inkonteninsia urine
 Sering buang air kecil di waktu malam hari, anuria
- Upaya yang dilakukan keluarga/ pasien
- Alat bantu buang air kecil, kateter, kondom, dll, sejak.........

C. Pola Aktifitas istirahat-tidur

1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktifitas sehari-hari
- Kebiasaan olahraga: waktu, lama, teratur/tidakJenis
- Lingkungan rumah/tempat kerja: luas/panjang/sempit, ada
tangga/eskalator, dll.
- Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari: kursi roda, tongkat, dll.
- Apakah kegiatan sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan alat,
orang lain,sangat tergantung.

AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat
tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Memasak
Belanja
Merapikan rumah
Ket. 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total

b. Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang :
 Tidur malam :
- Apakah tidur malam yang diutamakan atau tidur siang yang
diutamakan

3
 - Kebiasaan pengantar tidur : membaca, mendengar radio, minum obat
tidur dan lain-lain
- Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri
- Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : selimut, bantal,
guling, dll
- Keluhan dalam hal tidur
c. Kebutuhan istirahat
- Kapan
- Berapa lama
- Kegiatan untuk mengisi waktu luang
- Apakah menyediakan waktu untuk istirahat pada waktu siang hari
- Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan mengisi
waktu luang
2. Selama sakit
a. Keadaan Aktifitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di TT
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan Tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang :
 Tidur malam :
- Penghantar untuk tidur
- Keluhan tidur
- Apakah klien kesakitan atau sesak nafas, dll
c. Kebutuhan Istirahat
- Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau capai/lelah,
kurang istirahat, dsb
- Apakah klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan yang
baru
- Apakah ada alat-alat medik yang dipakai klien/klien lain yang
mengganggu klien untuk istirahat.

D. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)

1. Kebersihan kulit
- Kapan kebiasaan mandi
- Apakah mandi menggunakan sabun/kosmetik/krim
- Keluhan: ...............................
2. Kebersihan rambut
- Kebiasaan mencuci rambut menggunakan shampoo atau tidak
- Keluhan: ...............................

4
 3. Kebersihan telinga
- Kapan merawat/membersihkan telinga
- Apakah menggunakan alat pendengar, bila ya bagaimana cara
merawatnya
- Keluhan: ...............................
4. Kebersihan mata
- Kebiasaan membersihkan mata

- Keluhan: ...............................
5. Kebersihan mulut
- Berapa kali menggosok gigi tiap hari
- Apakah menggunakan pasta gigi
- Keluhan: ...............................
6. Kebersihan kuku
- Kapan memotong kuku
- Apakah anda biasa menggunakan cat kuku
- Keluhan: ...............................

E. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Penggunaan tembakau
- Ya
- Tidak
- Berhenti tanggal/tahun
- Macam:
 pipa
 cerutu
- Frekuensi
 < 1 pak/hari
 1-2 pak/hari
 > 2 pak /hari
2. NAPZA:
- Tidak / ya, jika ya:
 Lama mengkonsumsi
 Tanggal terakhir mengkonsumsi
 Banyaknya: ......... /bulan
3. Alkohol
- Tidak / ya, jika ya:
 Lama mengkonsumsi
 Tanggal terakhir minum
 Banyaknya: ......... /bulan
4. Intelektual
- Pengetahuan tentang penyakit yang diderita
- Pengertian tentang perawatan, pencegahan penyakit yang diderita

F. Pola reproduksi-seksualitas
1. Gangguan hubungan seksual : ada/tidak. Jika ada, karena:
- Fertilitas
- Libido
- Ereksi
- Menstruasi
- Kehamilan
- Alat kontrasepsi
- Menopause
2. Pemahaman terhadap fungsi seksual

5
 3. Perkembangan karakteristik seks sekunder
4. Masalah menstruasi/hormonal
5. Pap smear terakhir
6. Pemeriksaan payudara (SARARI) setiap ...... bulan

G. Pola kognitif-persepsi/sensori
1. Keadaan mental
- Sadar - Gelisah
- Afasia - Takut
- Kacau mental - Sedih
- Menyerang
- Murung
- Tidak ada respon
- Mudah tersinggung - Marah
2. Berbicara
- Jelas
- Tidak jelas
- Relevan
- Bicara berputar-putar
- Mampu mengekspresikan pendapat
3. Bahasa yang dikuasai
- Indonesia
- Lain-lain: .............
4. Kemampuan membaca
5. Kemampuan berkomunikasi
6. Kemampuan memahami informasi
7. Tingkat ansietas (dengan alasannya)
- Ringan
- Sedang
- Berat
- Panik
8. Ketrampilan berinteraksi: memadai
9. Pendengaran
- Alat bantu
- Tinitus
- Terganggu: kanan/kiri
- Tuli : kanan/kiri
10. Penglihatan
- Kacamata
- Lensa kontak
- Kerusakan: kanan/kiri
- Mata palsu: kanan/kiri
- Buta: Kanan/kiri
11. Vertigo
12. Tak nyaman/nyeri
13. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri

H. Pola Konsep Diri

1. Identitas diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri:
4. Gambaran diri:
5. Peran diri:

I. Pola Koping
1. Pengambilan keputusan : sendiri / dibantu orang, siapa

6
 2. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah
- Tidur
- Makan
- Minum obat
- Cari pertolongan
- Marah
- Diam
- Lain-lain (sebutkan)

J. Pola Peran – berhubungan

1. Status pekerjaan
- Bekerja
- Tidak mampu bekerja jangka pendek
- Tidak mampu bekerja jangka panjang
- Tidak bekerja
2. Jenis pekerjaan
3. Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat (sebutkan)
4. Sistem pendukung
- Tidak ada / ada. Jika ada, siapa:
 Pasangan
 Tetangga/teman
 Keluarga dalam rumah yang sama
 Keluarga dalam rumah terpisah
 Lain-lain
- Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit
5. Kesulitan dalam keluarga
- Hubungan orang tua
- Hubungan dengan anak saudara
- Hubungan perkawinan
6. Selama sakit
- Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
- Bagaimana hubungan dengan masyarakat
- Bagaimana hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain

K. Pola Nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit
- Agama
- Larangan agama : tidak ada, jika ada sebutkan.......
- Kegiatan keagamaan
 Macam
 Frekuensi
2. Selama sakit
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit
- Membutuhkan bantuan (sebutkan)
- Membutuhkan kunjungan rohaniawan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pengukuran TB
B. Pengukuran BB
C. Pengukuran tanda vital
1. Tekanan darah: mmHg, diukur di...., posisi pasien...., ukuran manset......
2. Nadi: x/mnt, reguler/irreguler, diukur di..., kualitas........
3. Suhu: oC, diukur di........

7
 4. Respirasi: x/mnt, reguler/irreguler, tipe pernapasan......
D. Tingkat Kesadaran (kuantitatif & kualitatif)
E. Keadaan umum: tampak sakit berat/sedang/ringan. Alasan: .....
F. Urutan Pemeriksaan Fisik:
1. Kepala
- Bentuk kepala, kulit kepala, luka, ketombe
- Pertumbuhan rambut: lebat, mudah rontok
- Kesan wajah (simetris/tidak, pembengkakan)
2. Mata
- Kebersihan, gangguan pada mata: kemerahan, air mata, dll
- Pemeriksaan celah mata, konjungtiva, dan sklera
- Pemeriksaan otot-otot ekstraokuler
- Pemeriksaan pupil
- Pemeriksaan visus dengan kartu snellen
- Pemeriksaan tekanan bolamata (TIO)
- Refleks terhadap cahaya
3. Telinga
- Fungsi pendengaran
- Bentuknya
- Periksa lubang telinga dan membrana tympani
- Mastoid (nyeri, dll)
- Apakah keluar cairan
- Kebersihan
4. Hidung
- Posisi septum
- Sekret hidung
- Nyeri sinus, polip
- Fungsi pembauan
- Penggunaan aksesoris (tindik)
5. Mulut dan tenggorokan
- Kemampuan berbicara
- Keadaan bibir: Seilosis, Seilisis, gusi dan selaput lendir dan lain-lain
- Warna lidah
- Keadaan palatum
- Uvula
- Gigi gerigi, letak gigi, kondisi gigi
- Orofaring: bau napas, suara parau, luka dahak
- Tonsil: T0, T1, T2, T3, T4
- Penggunaan aksesoris (tindik)
6. Leher
- Bentuk, gerakan
- Pembuluh darah (JVP)
- Pembesaran thiroid
- Deviasi thrakea
- Kelenjar getah bening
- Kelainan lainnya: ...............................
7. Tengkuk
- Kaku kuduk
8. Dada
a. Inspeksi
- Perhatikan semetris atau tidak
- Perhatikan bentuk dada baik dari depan, lateral dan belakang
- Kelainan bentuk dada al: barel chest, peetum ex cavatum, peetum
carivatum
- Retraksi dada

8
 - Ketinggalan gerak
- Jenis pernafasan
- Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : transversal
- Ictus cordis
- Lain-lain
b. Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas
- Menentukan suara fremitus
- Rasa sakit
- Nyeri tekan
- Adanya masa
- Pernafasan (kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan)
- Ictus cordis
- Heart rate
c. Perkusi
- Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada
- Bunyi dullness
- Batas-batas jantung
- Batas-batas paru-paru
d. Auskultasi
- Suara vesikuler
- Suara bronkhovesikuler
- Suara bronkheal
- Suara rales
- Suara ronkhi
- Suara friction rub akibat sisa pleuritis
- Suara pernafasan
- Bunyi suara tambahan (rales, ronkhy, wheezing)
- Bunyi jantung IV, I, II, III
- Suara mur-mur
9. Payudara
a. Inspeksi
- Bentuk
- Kebersihan
- Aerola
- Papilla menonjol atau tidak
- Colostrum
- ASI
- Pembesaran
b. Palpasi
- Konsistensi
- Pembesaran kelenjar mammae
- Massa/tumor
10. Punggung
- Bentuk (kifosis, skoliosis, lordosis)
- Spina bivida, meningokel, encephalokel
11. Abdomen
a. Inspeksi
- Warna kulit
- Bentuk/kontur
- Simetris atau tidak
- Striae gravidarum
- Hiperpigmentasi linea alba
- Scar
- Luka

9
 b. Auskultasi
- Frekuensi peristaltik
- Intensitas peristaltik
- Suara vaskuler
- Suara friction rub
c. Perkusi
- Udara
- Cairan/tumor
- Organ- organ
d. Palpasi
- Tonus otot
- Kekenyalan organ
- Massa
- Hernia
- Hepar: ukuran dll
- Lien
Catatan: Pengkajian fokus pada abdomen sesuaikan dengan kasus
Pemeriksaan abdomen yang perlu dikembangkan sesuai kasus:
kasus
Apendiksitis, ginjal, serosis hepatis dll
12. Anus dan rektum
- Pembesaran vena / hemoroid
- Adanya tumor
13. Genetalia
a. Pada wanita
- Edema
- Varices
- Keputihan
- Kebersihan
- Condiloma
- Pembesaran kelenjar bartolini/bartolitis
- Keadaan perineum
- Keadaan lokhea: warna, jumlah, bau
b. Pada Pria
- Scrotum
- Luka penis
- Sekret
- Kelainan: hipospadia, cystocel, dll
14. Ekstermitas
a. Atas
- Kelengkapan anggota gerak
- Kelainan jari (Syndactili, polidactili))
- Tonus otot
- Kesimetrisan: bentuk & gerak
- Clubbing Finger
- Oedema/tidak
b. Bawah
- Adanya oedema (ket. pitting oedema)
- Kelengkapan anggota gerak
- Kekuatan otot
- Bentuk kaki (X, O)
- telapak kaki (drop food, flatfood)
- Adanya kaki gajah.
- varices
15. Refleks

10
 - Refleks fisiologis:
 Biseps, triseps, lutut, achiles
- Reflek patologis
 Babinski
 Lain-lain

IV. RENCANA PULANG

A. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan:

- Sendirian
- Dengan....
- Tidak diketahui
B. Keinginan tinggal setelah pulang
- di rumah
- tidak tahu
- lainnya (sebutkan)
C. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya
- Home care
- Puskesmas
- Rumah Sakit
- Lainnya (sebutkan)
D. Kendaraaan yang digunakan saat pulang
- mobil
- ambulance
- bus/taksi
- tidak tahu
- lainnya (sebutkan)
E. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang
F. Antisipasi masalah perawatan diri
G. Bantuan yang diperlukan setelah pulang

V. DIAGNOSTIK TEST

 Radiologi
 Laboratorium
 EEG
 USG
 CT. Scan
 Dll

VI. PROGRAM PENGOBATAN

Tuliskan nama obat, dosis, rute sebelum analisis
(dengan analisis obatnya)
No. Nama Obat Indikasi Kontra Efek Samping Implikasi
Indikasi Keperawatan
1.
2.
3.
Dst

11
VII. PROGRAM TINDAKAN

ANALISIS DATA
(tidak ada batasan jumlah masalah keperawatan --- masalah keperawatan ditegakkan
berdasarkan semua data senjang yang ditemukan di pengkajian)

NO DATA MASALAH PENYEBAB

PSMM
(Pathofisiologi,
Situasional,
Maturasional &
Medication)

12
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(disusun berdasarkan urutan prioritasnya)

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal : ------------------------- TT:--------------------------

13
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Nama mahasiswa :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN & TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

DATA PENUNJANG Tujuan dan kriteria Tindakan
Tgl.....................jam................ Tgl.......jam....... Tgl.........jam............. Tgl.........jam

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

14
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Ruangan :
Diagnosis Medis :

No. No. DK/MK Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA

jam TANGAN
Ket:
- shift pertama  IE(SO)
- shift selanjutnya  SOAPIE(SO)(R)

15