FORMAT PENGKAJIAN

MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 08 Mei 2023
Tanggal Masuk : 08 Mei 2023
Ruang/Kelas : Ruby Kamat 608 B
Nomor Register : A050220
Diagnosa Medis : DM TIPE II

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 45 Tahun
Status Perkawinan : Menika
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl .
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Asuransi
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien dan keluarga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : Klien mengatakn nyeri dikaki kanannya
serta luka yang tak kunjung sembuh
2)
3) Keluhan utama : klien mengatakan nyeri

4) Kronologis keluhan :
* Faktor pencetus : Proses DM
 * Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap
* Lamanya : 5 Hari
* Upaya mengatasi : klien mengatkan ketika keluhannya mulai terasa berat
klien langsung pergi kepelayanan kesehatan

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : Tidak ada

2. Riwayat Kecelakaan : Tidak ada

3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) : Tidak ada

4. Riwayat pemakaian obat :

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1. Adakah orang terdekat dengan klien : Istri dan keluarga

2. Interaksi dalam keluarga :

 * Pola Komunikasi : Baik
* Pembuatan Keputusan : Bermusyawarah dengan keluarga
* Kegiatan Kemasyarakatan : Aktif di lingkungan rumah.
Dampak penyakit klien terhadap keluarga :klien memikirkan ingin cepat pulih
3. Masalah yang mempengaruhi klien : Tidak ada

4. Mekanisme Koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah (√ ) Minum obat
( ) Makan (√ ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

5. Persepsi klien terhadap penyakitnya

* Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Kesembuhan
* Harapan setelah menjalani perawatan : Dapat segera membaik luka dan
nyeri kaki
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak dapat beraktifitas

6. Sistem nilai kepercayaan :

* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada,pasien percaya
bahwa penyakitnya adalah ujian dari allah
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Pasien taat dalam
beribadah
e. Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : bersih, aman
dengan ventilasi dengan pencahyaan
f. Pola kebiasaan
 POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 3 X / hari 3x/hari 3x sehari
 Nafsu makan : baik/tidak Napsu mkan baik Kurang nafsu makan
Alasan : …………..
(mual, muntah, sariawan)
 Porsi makanan yang dihabiskan ½ porsi

 Makanan yang tidak disukai 1 porsi Bau amis

Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet
Tidak ada Diit DM
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan
Tidak Tidak
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak

2. Pola Eliminasi
a.B.a.k :
7 x/hari
 Frekuensi: 3. X / hari
5x/ hari Kuning jernih
 Warna : …………………..
Kuning jernih Tidak ada
 Keluhan : ………………….. Tidak ada Tidak
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada
b. B.a.b :
 Frekuensi :…………. X / hari 1-x/hari 1x /hari
 Waktu : Tidak tentu Tidak tentu
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu Coklat
 Warna : ………………….. Lunak Coklat
 Kosistensi : ………………….. Tidak ada Lunak
 Keluhan : ………………….. Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan Laxatif : ..………….. Tidak ada

3. Pola Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi :…………. X / hari 2x/hari
 Waktu : Pagi/Sore/Malam Pagi dan sore 2x/hari
2) Oral Hygiene 2x/hari Pagi dan sore

 Frekuensi :…………. X / hari 2x /hari

 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan

3) Cuci rambut Tidak tentu

 Frekuensi :…………. X / minggu

Tidak tentu

4. Pola Istirahat dan Tidur

Setiap hari
 Lama tidur siang : …. Jam / hari
Belom cuci rambut
 Lama tidur malam : …. Jam / hari
selama sakit
 Kebiasaan sebelum tidur : ………

Tidak
5. Pola Aktivitas dan Latihan.
8 jam Tidak
 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
6 jam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Nonton TV
 Jenis olah raga : ……………
 Frekuensi olahraga : … X / minggu Nonton TV
 Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh / mandi /
Mengenakan pakaian / Sesak Pagi berjemur
setelah beraktifitas dll) Hanyaistirahat ditempat
tidur
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Nyeri pada luka kaki
Merokok : Ya / Tidak DM
 Frekuensi : ………………….. Tidak ada Nyeri
 Jumlah : ………………….. Tidak
 Lama Pemakaian : ………….. Tidak ada Tidak

Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak

 Frekuensi : …………………..
  Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : ………….. Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

3. PENGKAJIAN FISIK :

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

1. Berat badan : 65 Kg (Sebelum Sakit : 67 Kg)
2. Tinggi Badan : 168 cm
3. Tekanan Darah : 170/90 mmHg
4. Nadi : 90 X / menit
5. Frekuensi Nafas : 20 X / menit
6. Suhu tubuh : 36,7 C
7. Keadaan umum : ( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : (√ ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1. Posisi mata : (√ ) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva :() Merah muda (√ ) Anemis ( ) Sangat
Merah
5. Kornea : (√ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6. Sklera : (√ ) Ikterik ( ) Anikterik
 7. Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( )
Miosis
8. Otot-otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( )
Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10. Tanda-tanda radang : tidak ada……………………
11. Pemakaian kaca mata : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis….……..
12. Pemakaian lensa kontak : tidak ……………………………………
13. Reaksi terhadap cahaya : (+) Positf…………………………………

c. Sistem Pendengaran :
1. Daun telinga : (√ ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……….………
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : tidak ada serumen
…………………………………………………………………………………
3. Kondisi telinga tengah: (√ ) Normal ( ) Kemerahan
( )Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : (√ ) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Tinitus :( ) Ya ( ) Tidak
7. Fungsi pendengaran : (√ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….

8. Gangguan keseimbangan : (√ ) Tidak ( ) Ya,…………….

9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
 ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : (√ ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2. Pernafasan : (√) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : (√ ) Ya ( ) Tidak
4. Frekuensi : 20 x / menit
5. Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : sepontan ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7. Kedalaman : (√ ) Dalam ( ) Dangkal
8. Batuk : (√ ) Tidak ( )Ya :…….(Produktif/Tidak
produktif)
9. Sputum :( ) Tidak ( ) Ya…………..(Putih/Kuning/Hijau)
10. Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah: ( ) Ya ( ) Tidak
12. Palpasi dada : pergerakan dada teratur.
13. Perkusi dada : sonor
14. Suara nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16. Penggunaan alat bantu nafas : (√ ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi Peripher
- Nadi 80. x/menit ; Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat
- Tekanan darah : ………………..mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak

- Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin

- Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : …………… detik
 - Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : 98 x/menit
- Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya (√ ) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri : 4-5

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak (√ ) Ya
- Perdarahan : (√ ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Saraf Pusat :

- Keluhan sakit kepala : tidak ada (vertigo/migrain, dll)
- Tingkat kesadaran : (√ ) Compos mentis( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
- Glasgow coma scale(GCS) E : 4 M : 6 V : 5
- Tanda-tanda peningkatan TIK : (√ ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
- Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
 ( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
- Pemeriksaan Reflek :
a. Reflek fisiologis : (√ ) Normal ( ) Tidak …………….
b. Reflek Patologis : (√ ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : 1). Gigi : ( ) Caries ( √ ) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√ ) Tidak
3). Stomatitis : ( ) Ya (√ ) Tidak
4). Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
5). Salifa : (√ ) Normal ( ) Abnormal
2. Muntah : ( √ ) Tidak ( ) Ya,……..….
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna:( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi : ……………….X/hari
- Jumlah :………………..ml

3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya, post oprasi (√ ) Tidak

4. Skala Nyeri :
5. Lokasi & Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar (√ ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas

( ) Kanan bawah
( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6. Bising usus : / menit.
 7. Diare : (√ ) Tidak ( ) Ya,………….
Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
8. Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
(√ ) Cokelat ( ) Hitam ( )
Dempul
9. Kosistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada
kelainan
10. Konstipasi : (√ ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
11. Hepar : ( ) Teraba ( √ ) Tak teraba
12. Abdomen : ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton: ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak (√ ) Ya, Lokasi kaki kanan
Kondisi Luka : basah

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake ml; Output ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
B.a.k :
Warna : (√ ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri :……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√ ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : 36,7
Warna kulit : (√ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
(√ ) Luka, Lokasi kaki kanan
( ) Insisi operasi, Lokasi…………………………………...
Kondisi baik, tidak ada tanda-tanda infeksi
( ) Gatal-gatal (√ ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade………..
Porsentase…………………
( ) Dekubitus, Lokasi kaki kanan
Kelainan Kulit : (√ ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : baik
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….
Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini :

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya (√ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya (√ ) Tidak
Fraktur :( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi :( ) Kontraktur ( ) Bengkak
 ( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
5555 5555
Kekuatan Otot :
5555 5555
Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):
Klien mengatakan ingin cepat sembuh .

4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi dll )

Laboratorium tanggal 08 Mei 2023

Hb : 8,3 gr/dL (12-14)
Ht : 29 % (35-47)
Leu. : 32,38 10^3/uL (5,000-10,000)
Trom : 943 10^3/Ul ( 150-440)
GDS : 365 mg/dL (70-180)
Ureum : 16 mg/Dl ( 5-50)
Creatinin : 0,8 mg/Dl (0,6-1,1)
SGOT : 13 U/L ( 8-35 )
SGPT : 24 U/L ( 4-35)
Natrium : 133 mmol/L ( 135-147)
Kalium : 4,8 mmol/L( 3,6-5,5)
Chlorida : 100 mmol/L( 100-110)
hbA1c : 7,8 % ( control sedang )
INR : 1,08
PT : 12,4 detik ( 9,9-11,6 )
APTT : 36,3 detik ( 25,5-42,1 )

5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet

Terapi Tanggal 08 Mei 2023
 IVFD : RL 20 Tpm
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
Injeksi Keterolac 1 x 30 mg
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr
Injeksi Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi Omeperazole 2 x 40 mg
Injeksi Levemir 0-0-8 iu
Injeksi Novorapid 3 x 12 iu
Dom Peridom oral 3 x1 tab

6. Resume
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum.
Tn. A 45 Tahun , dengan keluhan DM ,datang ke IGD Tgl 08 Mei 2023, 08:36 WIB
dengan keluhan mual,nyeri pada luka di kaki serta napsu makan berkurang, sering
pipis ,tidak tahan dengan luka kaki, luka nyeri sudah 1 bulan yg lalu, riwayat gula
atau DM sudah 5 tahun yang lalu. Tgl 08 Mei 2023 , 11:30 wib pasien di pindahkan
ke ruangan rawat niap kamar Ruby No 806 B dan didapat kan data TTV : TD 170
/90 mmHg
N : 90 x/menit RR :20 x/menit S : 36.7 c. pasien tampak meringis , pasien tampak
lemas dan pucat, dan nyeri pada luka kali, luka tertutup kasa bau tidak ada.

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

 Pasien mengatakan nyeri pada kaki  Tingkat kesadaran: Composmentis
kanannya.  GCS: 15 (E4M6V5),
 Pasien mengatakan nyeri pada kaki  TTV:
kanannya disertai dengan luka/ulkus TD : 175/88 mmHg
diabetic. HR : 96x/menit
 Pasien mengatakan nyeri kaki kanannya RR : 20x/menit
serta luka yang tak kunjung sembuh. S : 36,8°c
 Pasien mengatakan luka pada kali kanan SaO2 : 98%
 sejak 1 bulan yang lalu GDS : 356
 Pasien mengatakan mual dan kepala  Skala nyeri 4-5
terasa pusing  Tampak meringis
 Sering pipis  Pasien tampak lemah
 GDS : 368  Tampak pucat
 Sudah mengalami gula /DM 5 tahun  Terdapat luka dengan panjang /diameter
yang lalu luka 4 cm dengan kedalaman 1 cm
 Pasien mengatakan aktivitas dibantu  Lukus wagner 2-3
perawat keluarga  Warna dasar luka (merah )
 Tampak adanya kelemahan pada
ekstremitas kanan.
 Tampak tangan kiri terpasang infus 20 tpm
 Terdapat luka 3 bagian pada kaki kanan
bawah
 Hasil Lab:
 HB : 8.0 g/dl
Leukosit 32.38 mm3
Trombosit 943.000 mm3

8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: Agen pencidera
 Pasien mengataka nyeri Nyeri Akut fisiologis.

di bagian lutut dan luka

di bagian kaki kanannya
P : Nyeri terasa saat di
gerakan.
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk.
R : Di kaki kanan
S : Sekala nyeri 6
T : Nyeri yang dirasakan
 terus menerus.
 Pasien mengatakan
sedikit kesulitan saat
bergerak
DO:
 Tingkat kesadaran:
Composmentis
 TTV:
TD : 175/88 mmHg
HR : 96x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8°c
SaO2 : 98%
 Pasien tampak lemah
 Wajah sebelah kanan
tampak lesu
2 DS: Gangguan Integritas Neuropati perifer
 pasien mengatakan luka kulit/jaringan
pada kakinya sudah ada
sejak 1 bulan lalu.
 pasien mengatakan luka
yang di alaminya tak
kunjung sembuh.
DO:
 Tingkat kesadaran:
Composmentis
 Pasien tampak lemah
 Tampak adanya
kelemahan pada
ekstremitas kanan
 Tampak aktivitas pasien
dibantu perawat dan
keluarga, seperti makan,
 minum, mobilisasi dll.
 terlihat ada luka 3
bagian di kaki kanannya
dengan diameter ± 4 cm
dan kedalamannya ± 1
cm, warna dasar luka
granulasi (merah),
terdapat eksudat dan
sedikit darah.
3 DS: Ketidak sabilan kadar Resistensi insulin.
 pasien mengatakan glukosa darah
menderita diabetes
melitus sejak 5 tahun
yang lalu.
 pasien mengatakan jarang
bahkan tidak pernah
kontrol atau check up ke
pelayanan kesehatan

 pasien juga mengatakan

nafsu makannya
berkurang karna mulut
terasa perih dan perut
kembung.
 Pasien mengatakan
aktivitas dibantu perawat
dan keluarga.
DO:
 Tingkat kesadaran:
Composmentis
 TTV:
TD : 175/88 mmHg
HR : 96x/menit
 RR : 20x/menit
S : 36,7°c
SaO2 : 98%
 Tampak tangan kiri
terapi infus RL 20 tpm
500 ml
GDS : 365
 Hb 8,3gr/dl,
 Leukosit 32.38 mm3,
 Trombosit 943.000 mm3,

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen 08/5/2023 PIPI
Pencidera Fisiologis (D.0077)

2 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 08/5/2023 PIPI

berhubungan dengan Neuropati perifer
(D.0129)
3 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah 08/5/2023 PIPI
berhubungan dengan Risestensi Insulin
(D.0027)
B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Paraf/
Tgl. No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Keperawatan (PES) Nama Jelas
08/5/2023 1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan  Manajemen Nyeri PIPI
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan  Observasi
Agen Pencedera kapasitas nyeri. 1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,
Fisiologis (D.0077) Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Nyeri bagian luka menurun 2. Identifikasi skala nyeri
 Sakit kepala menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
 Tekanan darah membaik 4. Identifikasi faktor yang memperberat
 Tekanan nadi membaik dan memperingan nyeri

 Refleks neurologis membaik 5. Monitor efek samping penggunaan

analgetik
 Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
 nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
08/5/2023 2 Gangguan Integritas Tujuan : Perawatan integritas PIPI
Kulit/Jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan kulit (I.14125) :
berhubungan dengan 3x24 jam integritas jaringan mengalami Observasi
Neuropati perifer perbaikan. 1. Identifikasi penyebab gangguan
(D.0129) integritas kulit Terapeutik
Kriteria Hasil :
 Ubah posiis tiap 2 jam jika tirah
baring
Intergritas kulit dan jaringan
(L.14125) :  Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang
 Elastisistas meningkat
 Bersihkan perineal dengan air
 Hidrasi meningkat
hangat terutama selama
 Pefusi jaringan meningkat
 Kerusakan jaringan menurun  Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak
 Kerusakan lapisan kulit menurun  Gunakan produk hipoalergenik pada
 Nyeri menurun kulit sensitif
 Perdarahan menurun  Hindari produk
 Kemerahan menurun berbahan dasar alcohol
 Hematoma menurun Edukasi
 Pigmentasi abnormal menurun  Anjurkan menggunakan pelembab

 Jaringan parut menurun  Anjurkan minum yang cukup

 Nekrosis menurun  Anjurkan meningkatkan asupan

 Abrasi kornea menurun
 Suhu kulit membaik
 Sensi membaik
 Tekstur membaik
nutrisi
 Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
 Anjurkan gunakan tabir surya SPF 30
 Anjurkan mandi menggunakan sabun
secukupnya

Perawatan Luka (I.14564) :

Observasi :
 Monitor karakteristik luka (warna,
ukuran, bau)
 Monior
tanda-tanda
infeksi
Terapetik :
 Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
  Cukur rambut di sekitar daerah luka
 Bersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
pada area kulit kering
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril sat
melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi tiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien

1/5/2023 3 Ketidakstabilan Setelah diberikan tindakan asuhan Intervensi : PIPI

Kadar Glukosa keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Manajemen hiperglikemia
Darah berhubungan
Ketidakstabilan kadar glukosa darah . Observasi
dengan Risestensi
Insulin (D.0027) Kriterian hasil : ● Monitor kadar glukosa darah , jika
Kestabilan kadar glukosa perlu
darah (L.03022) Terapeutik
- Koordinasi meningkat ● Berikan asupan cairan oral
 Edukasi
- Mengantuk menurun
● Anjurakan menitor kadar glukosa
- Pusing menurun
darah secar mandiri
- Lelah/lesu menurun
● Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
- Keluhan lapar menurun
olahraga
- Gemetar menurun
● Ajarkan pengelolaan diabetes
- Berkeringat menurun
(penggunaan insulin, pergantian
- Mulut kering menurun
karbohidrat)
- Rasa haus menurun
Kolaborasi
- Kadar glukosa darah membaik
● Kolaborasi pemberian insulin, jika
- Kadar glukosa urine membaik
perlu
- Palpitasi membaik
● Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu
-
 HARI: SENIN, 08 MEI 2023
C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
08/5/2023 1 1. Mengidentifikasi penyebab Nyeri akut PIPI
15.0 IB Hasil: nyeri bagian luka menurun
2. Identifikasi nyeri
Hasil :Kaji lokasi .karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

3. Menyediakan lingkungan yang tenang

Hasil: Pasien mengatakan merasa nyaman, lingkungan
Pasien tampak tenang.
4. Menganjurkan pasien untuk bedrest
Hasil: Pasien mengajakan akan mengikuti anjuran perawat
untuk beristirahat
5. Memberikan posisi semi fowler
Hasil: Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang
diberikan
6. Memberikan terapi antihipertensi sesuai intruksi dokter
Hasil:Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr,Injeksi Metronidazole 3
x 500 mg,Injeksi Omeperazole 2 x 40 mg,Injeksi Levemir
0-0-8 iu,Injeksi Novorapid 3 x 12 iu

. Pasien tampak tenang saat pemberian obat.

1/5/2023 2 1. Monitor kadar glukosa darah PIPI
16.00 WIB 2. Meletakan barang-barang kebutuhan pasien didekat
jangkauan pasien
Hasil: Tampak barang kebutuhan pasien berada didekat
jangkauan pasien.
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
 Hasil: Keluarga mengatakan bersedia untuk membantu pasien
dalam beraktivitas, tampak aktivitas pasien dibantu perawat
dan keluarga

08/5/2023 3 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik PIPI
17.00 WIB Hasil: Pasien mengatakan infus tidak nyeri, tidak ditemukan
tanda plebitis pada infusan, tidak ada demam, S: 36,8°C
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
dan lingkungan klien
Hasil: Tenaga medis dan keluarga sudah melakukan cuci
tangan
3. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti
infus
Hasil: Tampak tangan kiri terpasang infus 20 tpm (Hari ke-
1), tetesan lancar, tidak ditemukan tanda plebitis. Tampak
tidak ada nyeri, tampak terfiksasi dengan baik.
4. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Hasil: Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat

D. EV A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Senin S: PIPI
08/5/2023 - Pasien mengatakan nyeri di bagian kaki kanan
19.00 WIB P: Nyeri saat di gerakan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di bagian kaki kanan
S : Skala nyeri 5
T : Terus menerus
- Pasien mengeluh kaki kanan kelemahan untuk
bergerak .
- Pasien mengatakan mengikuti anjuran perawat
untuk beristirahat

O:
- Tingkat kesadaran: Composmentis
- TTV:
TD : 170/88 mmHg
HR : 97x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°c
SaO2 : 100%
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemah
- Wajah tampak pucat
- Tampak adanya kelemahan pada ekstremitas
kanan
- Pasien tampak kooperatif saat diberikan obat

A: Masalah belom teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda/gejala nyeri
- Monitor skala nyeri
 - Anjurkan pasien untuk bedrest
- Melanjutkan pemberian terapi antihipertensi,
neurotropik dan diuresis osmotik sesuai intruksi
dokter
2 Senin S: PIPI
08/5/2023  pasien mengatakan luka pada kaki sejak 1 bulan
19.30 WIB yang lalu
 Pasien tampak lemah
 Pasien mengatakan aktivitas dibantu perawat dan
keluarga
 Keluarga mengatakan bersedia untuk membantu
pasien dalam beraktivitas

O:
 Tingkat kesadaran: Composmentis
 didapatkan terdapat luka dengan diameter
± 4 cm dengan kedalaman ± 1 cm, warna dasar luka
granulasi/merah, terdapat eksudat/pus dan sedikit
darah
 Pasien tampak lemah
 Tampak aktivitas pasien dibantu perawat dan
keluarga, seperti makan, minum, mobilisasi dll.
 Tampak barang kebutuhan pasien berada didekat
jangkauan pasien.
.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas
 kulit Terapeutik
3 Senin S: PIPI
1/5/2023 - Monitor kadar glukosa darah , jika perlu
20.00 WIB - Pasien mengatakan infus tidak terasa nyeri
- Monitor pemberian insulin

O:
- Tingkat kesadaran: Composmentis
- TTV:
TD : 170/80 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°c
SaO2 : 100%
- Hasil lab (8/5/2023):
GDS : 356
Hb 8,3gr/dl,
Leukosit 32.38 mm3,
Trombosit 943.000 mm3

A: Masalah ketidakstabilan kadar gulokusa

P: Lanjutkan Intervensi

HARI: SELASA, 9 MEI 2023

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
9/5/2023 1 1. Memonitor tanda/gejala nyeri PIPI
15.00 WIB Hasil: Pasien mengatakan mual berkurang nyerinya
(Hipertensi Berat)
4. Menyediakan lingkungan yang tenang
Hasil: Pasien mengatakan merasa nyaman, lingkungan Pasien
tampak tenang.
5. Menganjurkan pasien untuk bedrest
Hasil: Pasien mengajakan akan mengikuti anjuran perawat
untuk beristirahat
6. Memberikan posisi semi fowler
Hasil: Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang
diberikan
7. Memberikan terapi antihipertensi sesuai intruksi dokter

2/5/2023 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya PIPI

16.00 WIB Hasil: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan masih
mengalami kelemahan, ke merahan dibagian luka
2. Meletakan barang-barang kebutuhan pasien didekat
jangkauan pasien
Hasil: Tampak barang kebutuhan pasien berada didekat
jangkauan pasien.
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
Hasil: Keluarga mengatakan bersedia untuk membantu pasien
dalam beraktivitas, tampak aktivitas pasien dibantu perawat
dan keluarga

2/5/2023 3 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik PIPI
17.00 WIB Hasil: Pasien mengatakan infus tidak nyeri, tidak ditemukan
tanda plebitis pada infusan, tidak ada demam, S: 36,6°C
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
 dan lingkungan klien
Hasil: Tenaga medis dan keluarga sudah melakukan cuci
tangan.
3. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Hasil: Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat

D. EV A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Selasa S : klien mengatakan masih nyeri PIPI
2/5/2023 P : saat di gerakan
19.00 WIB Q: Sepeti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan
S: Skala 4
T : Terus-menerus
O:
 Klien tampak meringis
 Klien terbaring di tempat tidurnya
 TTV:
TD : 165/80 mmHg
HR : 60x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°c
SaO2 : 100%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
2 Selasa S: PIPI
2/5/2023  Klien mengatakan lukanya masih sepeti biasanya
19.30 WIB belom ada perubahan
O:
 Bau khas DM, ada eksudat dan sedikit darah
warna granulasi
A: Masalah belom teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

3 Selasa S: PIPI
2/5/2023  Klien mengatakan kadar gulanya masih tinggi
20.00 WIB

O:
 GDS :267
TTV:
TD : 165/80 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°c
SaO2 : 100%

A: Masalahbelum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
 HARI: RABU, 10 MEI 2023

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
10/5/2023 1 1. Memonitor skala nyeri PIPI
15.00 WIB Hasil: Pasien mengatakan sudah berkurang nyerinya.
TD: 160/80 mmHg
2. Menyediakan lingkungan yang tenang
Hasil: Pasien mengatakan merasa nyaman, lingkungan Pasien
tampak tenang.
3. Menganjurkan pasien untuk bedrest
Hasil: Pasien mengajakan akan mengikuti anjuran perawat
untuk beristirahat
1. Memberikan posisi semi fowler
Hasil: Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang
diberikan
3/5/2023 2 1.Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya PIPI
16.0 IB Hasil: Klien mengatakan kaki kanan masih mengalami
kelemahan, ke merahan dibagian luka
2. Meletakan barang-barang kebutuhan pasien didekat
jangkauan pasien
Hasil: Tampak barang kebutuhan pasien berada didekat
jangkauan pasien.
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
Hasil: Keluarga mengatakan bersedia untuk membantu pasien
dalam beraktivitas, tampak aktivitas pasien dibantu perawat
dan keluarga

3/5/2023 3 1.Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik PIPI
17.0 IB
Hasil: Pasien mengatakan infus tidak nyeri, tidak ditemukan
tanda plebitis pada infusan, tidak ada demam, S: 36,6°C
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
klien dan lingkungan klien
Hasil: Tenaga medis dan keluarga sudah melakukan cuci
tangan.
3. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Hasil: Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat

D. EV A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Rabu S: PIPI
3/5/2023  Klien mengatakan masih merasakan nyeri
19.00 WIB P : Saat digerakan
Q :Seprti ditusuk-tusuk
R: dibagian kaki kanan
S :Skala nyeri 4
T : Terus menerus
O:
 Klien tanpak meringis
 Klien menunjukan area yang nyeri
 Klien Tingkat kesadaran: Composmentis
 TTV:
TD : 170/80 mmHg
HR : 86x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°c
 SaO2 : 100%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

2 Rabu S: PIPI
3/5/2023  Klien mengatakan luka pada kali kanan sejak 1
19.30 WIB bualan yang lalu
 Klien mengatakan kakinya belom sembuh total

O:
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Terdapat luka dengan panjang 4 cm lebar 2 cm
 Pasien tampak lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

3 Rabu S: PIPI
3/5/2023 - Klien mengatakan gula darah nya naik turun
20.00 WIB - Klien mengatakan sering makan-makanan dari RS
O:
 Klien tidak patuh program diet
 GDS : 220
 TTV:
TD : 160/80 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6°c
SaO2 : 100%
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi