PANDUAN

FORMAT PENGKAJIAN
INTRANATAL CARE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Jln Raya Pandanwangi Kec Diwek Jombang – Jawa Timur 61471 PROGRAM STUDI : S-1
KEPERAWATAN, S-1 KEBIDANAN
D-III KEPERAWATAN, PROFESI NERS , PROFESI BIDAN

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

 Tempat Praktek :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tgl.MRS :
No.RM :
DIAGNOSIS MEDIS:

2. ALASAN / KELUHAN UTAMA DATANG KE RUMAH SAKIT :

3. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah . . . . . . . . . . kali , lama pernikahan dengan suami sekarang . . . . . . . . tahun.
Menikah pertama kali usia . . . . . . . . . . tahun.

4. RIWAYAT HAID
Menarche umur . . . . . . . . . . . tahun : cyclus . . . . . . . . . . hari : teratur / tidak,
lamanya . . . . . . . . . hari, banyaknya darah : banyak / sedang / sedikit; sifatnya darah : encer
/ beku, bau / tidak : . . . . . . . . . . . haid terakhir : . . . . . . . . . . . . . , HPL : . . . . . . . . ., Fluor
 Albus : Ya / Tidak , warna . . . . . . . . . . sifatmya : encer / kental , baunya . . . .
5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN ( G____P_____Ab_____)
ANAK
No Kehamilan Persalinan NIFAS KET
Umur BBL L/P H/M
1 SC
2

6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

No. ALAT / PASANG MULAI LEPAS / STOP KET
BAHAN Tgl./ bln/thn Oleh Di Tgl./ bln/thn Oleh Di

7. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU :

Operasi yang berhubungan dengan reproduksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alergi : . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………..

8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit yang menurun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 b. Melahirkan kembar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a Selama hamil periksa di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b Mulai periksa pertama kali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Frekuensi : - Trimester I : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
- Trimester II : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
- Trimester III : . . . . . . . . . . . . . . . . .x
d Suntikan TT I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e Obat yang diminum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f Senam hamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g Masalah / keluhan / keadaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRIMESTE KELUHAN/KEADAAN TINDAKAN OLEH KET./DI
R

10. PENGKAJIAN BIOLOGIS

1. Pola nutrisi
a Sebelum sakit
 Frekwensi ( dalam satu hari makan berapa kali )
 Jenis makanan
 Makanan yang disukai
 Makanan yang tidak disukai
 Makanan pantang
 Makanan tambahan / vitamin
  Kebiasaan makan ( dirumah, diwarung, direstoran, dll )
 Nafsu makan: ( ) baik
( ) sedang, alasan: mual, muntah, sariawan
( ) kurang, alasan : mual, muntah, sariawan
 Banyaknya minum
 Jenis minuman
 Minuman yang tidak disukai
 Minuman yang disukai
 Minuman pantang
 Perubahan BB 6 bulan terakhir :
( ) bertambah . . . . . . Kg
( ) tetap
( ) berkurang . . . . . . Kg
b Selama sakit
 Jenis makanan
 Frekwensi
 Porsi makan yang dihabiskan
 Banyaknya minum dalam sehari . . . . . . . . jenis . . . . . . . . . .
 Keluhan :
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare, banyak keringat,
rasa haus, rasa lapar terus
 Gangguan menelan
 Kesulitan mengunyah
 Masalah gigi
 Alat bantu memasukan zat makan ( sonde , infus dll )
 Pengetahuan tentang gizi dan kegunaan makanan bagi tubuh.
2. Pola eliminasi
a Sebelum sakit :
 Buang air besar
 Frekwensi
  Warna
 Waktu
 Konsistensi
 Jumlah
 Posisi waktu bab duduk / jongkok
 Penghantar untuk BAB
 Pemakaian obat . . .
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan
 Buang air kecil
 Frekwensi , jumlah
 Warna
 Bau
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan
b Selama sakit :
 Buang air besar
 Frekwensi
 Waktu
 Konsistensi
 Jumlah
 Warna
 Keluhan :
 Sembelit . . . . . . . .. sejak kapan
 Perdarahan selama / sesudah BAB
 Diare, berapa kali, bentuknya
 Sakit perut / kembung
 Upaya untuk mengatasi keluhan
 Buang air kecil
 Frekwensi , jumlah
 Warna
  Bau
 Keluhan :
 Rasa sakit saat berkemih, tertahan saat berkemih, inkontinensia urine
 Sering buang air kecil di waktu malam, anuria
 Upaya untuk mengatasi keluhan
 Alat bantu buang air kecil, kateter , condom, dll , sejak . . . . . .
3. Pola aktivitas istirahat – tidur
a Sebelum sakit :
1. Keadaan aktifitas sehari – hari
 Kebiasaan olahraga : waktu, lama, teratur / tidak
 Lingkungan rumah/ tempat kerja : luas / panjang / sempit, ada tangga /
eskalator , dll
 Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari : kursi roda, tongkat, dll
 Kemampuan untuk aktifitas sehari- hari : makan, mandi , BAB / BAK,
memakai baju, turun naik tempat tidur, bersolek , kerapian penampilan,
mobilisasi umum, pemeliharaan rumah, memasak
 Apakah kegiatan tersebut dapat dilakukan sendiri, bantuan alat, orang lain,
sangat tergantung dan sangat berpartisipasi
2. Kebutuhan tidur
 Jumlah jam tidur dalam sehari
- Tidur siang
- Tidur malam
 Apakah tidur malam yang diutamakan atau siang yang diutamakan
 Kebiasaan pengantar tidur : membaca, mendengar radio, minum obat tidur,
dll.
 Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri
 Perangkat / alat yang biasa digunakan untuk tidur : selimut, bantal, guling,
selimut, dll.
 Keluhan dalam hal tidur:
- Menjelang tidur
 - Sering / mudah terbangun
- Merasa tidak puas setelah bangun tidur
- Tidur sambil berjalan ( somnabolisme )
3. Kebutuhan istirahat
 Kapan
 Berapa lama
 Kegiataan untuk mengisi waktu luang
 Apakah menyediakan waktu istirahat pada siang hari
 Dalam suasana bagaimana klien bisa istirahat dan mengisi waktu luang
b Selama sakit :
1 Keadaan aktifitas
 Kemampuan untuk aktifitas : makan, mandi, bab/ bak, memakai baju, turun
dari tempat tidur, berjalan, duduk, mobilisasi umum
 Apakah kegiatan tersebut dapat dilakukan sendiri , perlu bantuan alat, orang
lain atau sangat tergantung orang lain.

2 Kebutuhan tidur
 Tidur siang = . . . . . . jam
 Tidur malam = . . . . . . jam
 Apakah ada kesulitan tidur
 Penghantar untuk tidur
 Apakah klien kesakitan, sesak nafas
3 Kebutuhan istirahat
 Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau capai / lelah,
kurang istirahat. dsb.
 Apakah klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan baru
 Apakah ada alat – alat medik yang dipakai klien / klien lain yang
mengganggu klien untuk istirahat
4. Pola kebersihan diri
 Kebersihan kulit
  Kapan kebiasaan mandi
 Apakah mandi menggunakan sabun, kosmetik / krem
 Perubahan yang terjadi pada kulit
 Kebersihan rambut
 Kebiasaan mencuci rambut, menggunakan sampho / tidak
 Apakah mengalami gatal – gatal pada kulit kepala
 Apakah memerlukan bantuan dalam menyisir rambut
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat / membersihkan telinga
 Apakah menggunakan alat pendengar , bila ya bagaimana cara merawatnya
 Apakah sering keluar cairan : bau / tidak, warna
 Kebersihan mata
 Apakah mengalami gangguan pada mata, merah, gatal – gatal, keluar air mata
 Kebersihan mulut
 Berapa kali menggosok gigi tiap hari , kapan
 Apakah menggunakan pasta gigi
 Apakah menggunakan gigi palsu
 Apakah memerlukan bantuan dalam menggosok gigi
 Kebersihan kuku
 Kapan memotong kuku
 Apakah anda pernah mengalami gangguan pada kuku
 Apakah anda memerlukan bantuan saat memotong kuku
 Apakah anda biasa menggunakan cat kuku
5. Pola reproduksi – seksualitas
 Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
 Fertilitas
 Libido
 Ereksi
 Menstruasi
 Kehamilan
 Alat konstrasepsi
  Menopause
 Pemahaman terhadap fungsi seksual
 Perkembangan karakteristik sel sekunder
6. Pola persepsi sensori
 Alat bantu yang digunakan
 Kacamata
 Alat bantu pendengaran
 Gangguan pada pendengaran
 Gangguan pada penglihatan
 Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini
 Harapan setelah menjalani perawatan

11. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

Perasaan ibu dalam menghadapi kelahiran : senang / tidak.
Jika tidak ( ditulis ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Upaya apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi hal
tersebut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perasaan suami dalam menghadapi kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hal
tersebut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................
Siapa orang yang sangat bermakna bagi kehidupan ibu. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
Siapa orang yang ibu harapkan menemani saat
melahirkan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............
Perasaan suami dalam menghadapi kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................
12. PENGKAJIAN SOSIAL
 Penerimaan keluarga saat ini bagi
keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................
Pengaruh kelahiran bagi keluarga ( keuangan,
pekerjaan ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............
Upaya keluarga dalam memberikan support emosi bagi
ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......
Siapa pembuat keputusan dalam menghadapi kelahiran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
Pengetahuan tentang melahirkan dan memelihara
bayi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
13. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Hubungan yang paling bermakna adalah dengan :
Suami/ orang tua/ sahabat/ guru/ pemuka agama/ Tuhan
Makna kelahiran bagi ibu :
Peristiwa biasa / bagian kehidupan / kehendak Tuhan / lain – lain
Sumber pengharapan dalam menghadapi kelahiran :
Diri sendiri / perawat / obgyn / pemuka agama / Tuhan

14. PENGKAJIAN FISIK

BB = . . . . . . . . . . Kg, sebelum hamil . . . . . . . . . Kg. TB = . . . . . . cm.
Tanda vital : tekanan darah : . . . . . . . . . . nadi . . . . . . . . . .
Suhu : . . . . . . . . . . . . Pernafasan : . . . . . . . . . . .
Kesadaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KEPALA
a Rambut : bersih/ kotor / rontok / kusam
b Muka : pucat : ya / tidak
c Mata : Conjuctiva = anemia / tidak
Sclera = icteric / tidak
d Mulut dan gigi
Kebersihan : . . . . . . . . . . . . . . Caries : ada / tidak
Gigi palsu ada / tidak
e Telinga
Pengeluaran cairan : ada / tidak
Jika ada , warna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak
f Leher
Pembesaran kelenjar gondok : ya / tidak
Pembesaran vena jugularis dan kelenjar getah bening : ya / tidak

DADA DAN AXILA

a Mammae :
Simetris / tidak
Hiperpigmentasi areola : ya / tidak
Papilla mammae ; menonjol / rata / masuk
Colustrom : ada / tidak ada
Kebersihan mammae / papilla = bersih / tidak
Keluhan selama nifas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b Axilla :
Tumor = ada / tidak
Nyeri = ya / tidak

ABDOMEN
a Inspeksi :
Arah pembesaran perut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luka operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelainan lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b Palpasi :
 Leopold I :........................................
Leopold II :........................................
Leopold III :..............................................
Leopold IV :........................................
Osborn :........................................
His : interval . . . . . . . . . . . . . . . . . .lamanya . . . . . . . . .
kekuatan. . . . . . . . . . . . . . . . . frekwensi . . . . . . . . . .
TBJ :............................................
c Auskultasi
DJJ :............................................
GENETALIA
Genetalia
Vulva dan vagina
- Kebersihan :...................................
- Keluaran :...................................
- Varices :...................................
- Kelainan :...................................
- Keluhan :...................................
KAKI
Simetris :...................................
Oedema : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./ . . . . . . . .
Varices : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . .
Keluhan :...................................
UKURAN PANGGUL LUAR
Distantia Cristarium :................................
Distantia Boudeloque :................................
Distantia spinarum :................................
Lingkar panggul :................................

UKURAN PANGGUL DALAM ( bila perlu )

Promontorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan Mahasiswa:
Tgl. Jam : Tgl. Jam : Tgl. Jam: