KASUS PEMICU MINGGU PERTAMA PKK KEPERAWATAN DASAR

1. KASUS DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI DAN KEBUTUHAN NUTRISI
Ny.M usia 50 tahun di rawat di RS karena keluhan sering batuk dan sesak napas.
Pasien mengatakan sesak napas semakin mengganggu karena ia tidak mampu
mengeluarkan secret. Penumpukkan secret yang sulit dikeluarkan juga menyebabkan
pasien merasa tidak nafsu makan. Klien hanya mampu menghabiskan 1/3
porsi.Pasien mengatakan batuk dan penumpukkan secret sudah terjadi sejak 1 minggu
sebelumnya pada malam hari. Pasien mengatakan ia pernah dirawat karena sesak
napas di RS yang sama 8 bulan yang lalu. TTV menunjukkan: TD: 130/90mmHg,
Nadi: 100x/menit, RR: 28x/menit, suhu: 370C

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 01-12-20 No. Register ………………….

Diagnosa medis :………………………………

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : Ny.M
2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Umur/Tanggal Lahir : 50 tahun
4. Status perkawinan : menikah
 5. Agama : islam
6. Suku Bangsa : tolaki
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : ibu rumah tanggah
9. Pendapatan : -
10. Tanggal MRS : 01-12-20

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : Lasalidi
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : PNS
4. Hubungan dengan klien : Suami
5. Alamat :……………. Jln.sadoho II

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama : sering batuk,dan sesak napas
B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus : tidak mampu mengeluarkan sekret
2. Sifat keluhan :hilang timbul
3. Lokasi dan penyebarannya : tenggorokan tembus dada
4. Skala keluhan : sedang - 5
5. Mulai dan lamanya keluhan :klien mengetakan sudah terjadi sejak 1
minggu yang lalu
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :………-…………………………..

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah menderita penyakit yang sama : pasien perna di rawat di rs yang sama
dengan keluhan yang sama juga
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : batuk,dan sesak napas
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit:
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/ minuman/
makanan :
 e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) : -
2. Minum alkohol :- Lamanya: -
3. Minum kopi :- Lamanya: -
4. Minumobat-obatan :- Lamanya: -

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

orang tua ibu orang tua ayah

xx

50 thn 52 thn

20 thn 18 thn 10 thn

ket :

= laki-laki
= peremuan
= menikah
 b. Riwayat kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: …ya,
klien mengatakan ayahnya juga perna mengalami kondisi tersebut…….
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
ya,……………………………..……………………………..
……………………….

I. Pemeriksaan Fisik
0. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : ……130/90………..mmHg
2. Pernapasan : 28 kali / menit, Irama :……………
3. Nadi : 100 kali / menit, regular/ireguler : ………
Suhu badan : 37 0
C

1. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : ………………simetris……………….
2. Pengembangan dada : ………………baik……………….
3. Retraksi dinding dada : ………………normal……………….
4. Tanda jejas : ………………tidak terdapat tanda………………..
5. Taktil fremitus : ………………normal………………..
6. Massa : ………………tidak ada bejolan……………….
7. Dispnea : ………………-…………………….
8. Ortopnea : ………………-……………………………
9. Perkusi thoraks : ………………sonor……………….
10. Suara nafas : ………………baik……………….
11. Bunyi nafas tambahan : ……………………-………….
12. Nyeri dada : …………………-…………….
13. Lain-lain : …………………-…………….
Jantung
1. Iktus kordis : ……………simetris………………….
2. Ukuran jantung : ………………normal……………….
3. Nyeri dada : ………………tidak ada nyeri……………….
 4. Palpitasi : ………………normal……………….
5. Bunyi jantung : ………………normal…………….
6. Lain-lain : …………………-…………….

2. Abdomen
1. Warna kulit : …………sawo matang………………………..
2. Distensi abdomen: ……………… tidak ada distensi…………………..
3. Ostomy : ……… tidak ada ostomy……………………………..
4. Tanda jejas : tidak terdapat tanda jejas
5. Peristaltik : ……5-34x/menit………………………………..
6. Perkusi abdomen : … peka,timpani…………………………………..
7. Massa : …-………Lokasi :………-…………
8. Peristaltik : ……………………………………..
9. Nyeri tekan : ………….Lokasi : ……………….
10. Lain - lain : ……………………………………..

3. Payudara
1. Kesimetrisan : …simetris……………………………
2. Keadaan puting susu : …normal,simetris kiri dan
kanan…………………………
3. Pengeluaran dari putting susu : ……………-…………………
4. Massa : …………-……………………
5. Kulit paeu d’orange : ……tidak ada …………………………
6. Nyeri : ……tidak ada nyeri …………………………
7. Lesi : ……tidak ada lesi………………
8. Lain – lain : ……………-……-……………

II. Pengkajian Kebutuhan Dasar

b. Kebutuhan oksigenasi
1. Batuk : ……ya….. produktif / tidak : ……-………….
2. Kemampuan mengeluarkan sputum : Klien mengatakan sulit mengelurkan
lendir dan banyak produksi lendir .
3. Karakteristik sputum : kental…….. jumlah :…sedikit………….
 4. Dispnea : ……… Klien nampak sesak
5. Ortopnea : Klien nampak sulit bernapas saat berbaring
6. Alat bantu pernafasan : Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan

c. Kebutuhan Nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi makan sehari 5x sehari 2x sehari
Waktu makan Pagi,siang,malam, Pagi,malam
Porsi makan yang habiskan 1 piring 3 sendok
Penggunaan alat bantu makan - -
Makanan pantang/yang tidak - -
disukai
Makanan yang disukai Pedas Tidak suka pedas
Pembatasan makanan - -
Jenis makanan yang dibatasi - -
Konsumsi makanan berserat : - -
jenis dan jumlah
Nafsu makan Baik Buruk
Mual Tidak ada Merasa mual
Hipersalivasi - -
Sensasi asam pada mulut - -
Muntah Tidak muntah Muntah
Perasaan cepat kenyang setelah Kenyang kenyang
makan
Perasaan kembung - -
Lain – lain - -

1. Memilah data fokus berdasarkan data yang diperoleh pada pengkajian

Data subjektif Data objektif Kebutuhan yang

bermasalah
 1. keluhan sering batuk --TTV Oksigenasi
dan sesak napas. Pasien menunjukkan:
mengatakan sesak napas
semakin mengganggu TD:
karena ia tidak mampu 130/90mmHg,
mengeluarkan secret.
- Penumpukkan secret Nadi: 100x/menit,
yang sulit dikeluarkan RR: 28x/menit,
juga menyebabkan pasien
suhu: 370C
merasa tidak nafsu
makan. .

2. Pasien mengatakan Klien hanya Nutrisi

batuk dan penumpukkan mampu
secret sudah terjadi sejak
1 minggu sebelumnya menghabiskan 1/3
pada malam hari. Pasien porsi
mengatakan ia pernah
dirawat karena sesak
napas di RS yang sama 8
bulan yang lalu

2. Menegakkan diagnosa keperawatan

Pilihlah diagnosa yang bisa di analisis berdasarkan kasus anda masing-masing:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif
Resiko defisit nutrisi
Gangguan eliminasi urin Retensi urin
Hypovolemia Diare
Resiko hypovolemia Gangguan mobilitas fisik
Keletihan Intoleransi aktivitas
Ansietas Berduka
Keputusasaan
 SETELAH ANDA MEMILIH DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG
TEPAT MAKA :

Isilah kolom berikut, tuliskan masalah keperawatan (diagnosa keperawatan) yang

terjadi pada klien tersebut. Diagnosa keperawatan dibuat merujuk pada Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) !

No Data Subjektif Data Objektif Diagnosa keperawatan Etiologi/penyebab

1 - Batuk tidak Bersihan jalan napas tidak Berhubungan dengan
efektif efektif sekresi yang tertahan
- Sputum
berlebih
2 Cepat kenyang - Defisit nutrisi Berhubungan dengan
setelah makan ketidakmampuan
menelan makanan
Nafsu makan -
menurun

3. Isilah kolom berikut, tuliskan tujuan dan intervensi keperawatan yang sesuai.
Outcome/luaran pada tujuan merujuk pada Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI), dan intervensi merujuk pada Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
No Diagnosa Data Data Etiologi/ Luaran Intervensi
keperawatan Objektif Subjektif penyebab Keperawatan keperawatan
1 Bersihan jalan Batuk tidak - Berhubungan Bersihan jalan Latihan batuk
napas tidak efektif dengan sekresi napas efektif
efektif yang tertahan Setelah - Latihan batuk
dilakukan efektif
inervensi 1. identifik
keperawatan asi
selama 3x24 jam kemamp
maka,bersihan uan
jalan napas batuk
meningkat 2. monitor
dengan kriteria adanya
hasil : reaksi
1. batuk sputum
efektif 3. monitor
dari tanda
menurun dan
 menjadi gejalah
sedang infeksi
2. produksi saluran
sputum napas
dari 4. atur
meningk posisi
at semi-
menjadi fowler/fo
cukup wler
menurun 5. jelaskan
3. gelisa tujuan
dari dan
meningk prosedur
at batuk
menjadi efektif
sedang 6. anjurkan
4. frekuensi tarik
napas napas
dari dalam
memburu melalui
k hidung
menjadi selama 4
cukup detik,dita
membaik han
5. pola selama 2
napas detik,ke
dari mudian
memburu keluarka
k n dari
menjadi mulut
sedang dengan
bibir
mencucu
(dibulatk
 an)selam
a 8 detik.
7. anjurkan
tarik
napas
dalam
hingga 3
kali
8. kolabora
si
pemberia
n
mukolitk
atau
ekspekto
ran,jika
perlu.

Sputum - Latihan batuk

berlebih efektif
Nafsu - Latihan batuk
makan efektif
menurun 1. identifik
asi
kemamp
uan
batuk
2. monitor
adanya
reaksi
sputum
3. monitor
tanda
 dan
gejalah
infeksi
saluran
napas
4. atur
posisi
semi-
fowler/fo
wler
5. jelaskan
tujuan
dan
prosedur
batuk
efektif
6. anjurkan
tarik
napas
dalam
melalui
hidung
selama 4
detik,dita
han
selama 2
detik,ke
mudian
keluarka
n dari
mulut
dengan
bibir
mencucu
 (dibulatk
an)selam
a 8 detik.
7. anjurkan
tarik
napas
dalam
hingga 3
kali
kolaborasi
pemberian
mukolitk atau
ekspektoran,jika
perlu
2 Defisit nutrisi - Cepat Berhubungan Status nutrisi Menejemen
kenyang dengan nutrisi
setelah ketidakmampu Setelah -Menejemen
Nutrisi
makan an menelan dilakukan
makanan intervensi 1. identifikasi
status nutrisi
keperawatan
2. identifikasi
selama 3x24 jam
alergi dan
status nutrisi intoleransi
membaik dengan makan
kriteria hasil : 3. identifikasi
makan yang
1. porsi disukai
makan
4. identifikasi
yang kebutuhan kalori
dihabiska dan jenis nutrisi
n dari 5.identifikasi
perlunya
menurun
penggunaan
menjadi selang
sedang nasogastric

2. pengetah 6. monitor
 uan asupan makanan
tentang 7. monitor berat
pilihan badan

makanan 8. monitor hasil

pemeriksaan
yang
laboratorium
sehat dari
9. lakukan oral
menurun hygiene sebelum
menjadi makan,jika perlu
cukup 10. fasilitasi
menentukan
meningk
pedoman diet
at (mis.piramida
3. pengetah makan)

uan 11. sajikan

makanan secara
tentang
menarik dan
pilihan suhu yang sesuai
minuman 12. berikan
yang makanan yang
tinggi serat
sehat dari untuk mencagah
menurun konstipasi
menjadi 13. barikan
meningk makanan yang
tinggi kalori dan
at tinggi protein
14.berikan
suplemen
makanan,jika
perlu
15. hentikam
pemeberian
selang
nasogatrik jika
asupan oral
dapat ditoleransi
16. ajukan posisi
duduk,jika perlu
17. ajarkan diet
yang
 diprogramkan
18. kolaborasi
pemeberian
medikasi
sebelum makan
(mis.pereda
nyeri,antiemetic
),jika perlu
19. kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan jika
perlu.
- Nafsu Status nutrisi Menejemen
makan nutrisi
menurun Setelah Menejemen
Nutrisi
dilakukan
intervensi 1. identifikasi
status nutrisi
keperawatan
2. identifikasi
selama 3x24 jam
alergi dan
status nutrisi intoleransi
membaik dengan makan
kriteria hasil : 3. identifikasi
makan yang
1. porsi disukai
makan
4. identifikasi
yang kebutuhan kalori
dihabiska dan jenis nutrisi
n dari 5.identifikasi
perlunya
menurun
penggunaan
menjadi selang
sedang nasogastric
2. pengetah 6. monitor
uan asupan makanan

tentang 7. monitor berat

badan
pilihan
8. monitor hasil
makanan
pemeriksaan
yang laboratorium
sehat dari 9. lakukan oral
menurun hygiene sebelum
makan,jika perlu
menjadi
10. fasilitasi
cukup
menentukan
meningk pedoman diet
at (mis.piramida
makan)
3. pengetah
11. sajikan
uan
makanan secara
tentang menarik dan
pilihan suhu yang sesuai

minuman 12. berikan

makanan yang
yang tinggi serat
sehat dari untuk mencagah
menurun konstipasi
menjadi 13. barikan
makanan yang
meningk tinggi kalori dan
at tinggi protein
14.berikan
suplemen
makanan,jika
perlu
15. hentikam
pemeberian
selang
nasogatrik jika
asupan oral
dapat ditoleransi
16. ajukan posisi
duduk,jika perlu
17. ajarkan diet
yang
diprogramkan
18. kolaborasi
pemeberian
medikasi
sebelum makan
(mis.pereda
nyeri,antiemetic
),jika perlu
19. kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan jika
perlu.