FORMAT PENGKAJIAN DATA

IBU HAMIL
Nama Mahasiswa : Sukma Ydurwati No Rekam Medik : LW-31/02
Nim : P00320019044 Ruangan/RS : poli KIA
Tanggal : 20 mei 2021 Diagnosa Medis :

A. BIODATA
1. Identitas Istri/Ibu 2. Identitas Suami
a. Nama : Ny. F a. Nama : Tn. Y
b. Urnur : 33 thn b. Umur : 33 thn
c. Suku/ Bangsa : bugis/indonesia c. Suku/bangsa: bugis/indonesia
d. Agama : islam d. Agama : islam
e. Pendidikan : s1 e. Pendidikan : s1
f. Pekerjaan : ibu rumah tangga f. Pekerjaan : wiraswasta
g. Penghasilan :- g. Penghasilan: Rp.2.000.000
h. Status Perkawinan: kawin h. Status Perkawinan : kawin
i. Perkawinan Ke : ke 1 i. Perkawinan ke: ke 1
j. Lamanya : 13 thn j. Lamanya : 13 thn
k. Tgl Kunjungan : 8 mei 2021 k. Tgl Kunjungan: -
l. Alamat : lrg. Salangga l. Alamat : lrg. salangga

B. PENDATAAN
1. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan Utama : lemas
2. Riwayat Keluhan Utama : muntah, nafsu makan kurang
3. Riwayat Keluhan Sekarang :
a. G : 4 P:3 A:0
b. HPHT : 4 februari 2021 Tafsiran Persalinan :
c. Pergerakan Anak yang dirasakan Ibu : belum ada
d. Kunjungan yang ke : 2
e. Imunisasi TT :
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan serta Nifas yang lalu :
Kehamilan Persalinan Anak
No Lama Keadaan Riwayat
Umur Keadaan Tahun Penolong Jenis L/P
Menyusui Sekarang Nifas
1. 12 Sehat 2008 Bidan - L 1,5 thn Sehat -
thn
2. 9 Sehat 2011 Bidan - L 2 thn Sehat -
3. thn Sehat 2016 Bidan - P 2 thn Sehat
5
thn

5. Pola Reproduksi
a. Menarche Urnur : 14 thn
b. Sikius Haid : normal
c. Lamanya haid : 5-7 hari
d. Jumlah Darah :-
e. Dysmenorrhea : klien mengatakan ada

6. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit yang pernah dialami/terutama yang bcrpengaruh terhadap
kehamilan : -
2) Riwayat operasi yang pernah dialami : -
3) Riwayat Keluarga :
 a) Penyakit : TBC, Hepatitis, Kejiwaan, DM, Malaria, atau Penyakit Lainnya :
-
b) Kehamilan Kembar : -

7. Pola Kesehatan Sehari-Hari

1) Nutrisi
- Jenis Makanan : nasi
- Frekuensi Makan / Hari : 3 kali sehari
- Nafsu Makan : ada
- Makanan Pantang : -
- Banyaknya Minum / Hari : 7 gelas
2) Eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi/Hari : 1 kali....................... Warna : kuning kecoklatan.............
Konsistensi : lembek......................
C. Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi / Hari : 6 kali....................... Warna : kuning pucat .............
Jumlah : -......................
3) Istirahat dan Tidur
a) Tidur Malam : Jam 22.00...................... s/d .05.00.....................
b) Tidur Siang : jam 13.00...................... s/d 15.00......................
4) Kebersihan Diri
a) Penampilan : bersih......................
b) Mandi / Hari : 2 kali sehari......................
c) Sikat Gigi / Hari : 2 kali sehari.....................
d) Cuci Rambut / Minggu : 3 kali seminggu......................
e) Ganti Pakaian Dalam dan Luar Sehari : 3 kali
5) Rekreasi / Olah Raga atau Hobby : bermain bola voli
6) Ketergantungan
a) Obat : -...................... Rokok : ......................
b) Alkohol / Minuman Keras : -.....................
7) Hubungan Seksual / Keluhan :- ......................
8) Riwayat Keluarga Berencana
a) Mengerti tentang KB : klien mengatakan mengerti......................
b) Setuju tentang KB : klien mengatakan setuju ......................
c) Pernah menjadi Akseptornya : -......................
d) Drop out KB, alasannya :- ......................

1. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg......................
Nadi : 80x / menit.....................
2) Pernapasan : 20x / menit.....................
Suhu : 36,50C.....................
b. Berat Badan : 68 kg...................... Tinggi Badan :
159 cm......................
c. Cara Berjalan : normal......................
d. Kesadaran Umum : composmentis......................
e. Inspeksi
1) Kepala
- Rambut : normal......................
2) Muka
- Pucat : -......................Kloasma Gravidarum : -......................
- Sianosis : -...................... Udema : .-.....................
3) Mata
 - Kelompak mata : normal.....................
- Sklera mata : normal......................
- Konjungtiva : normal......................
4) Mulut dan gigi
- Berbau : -...................... Jumlah Gigi : -......................
- Caries : ada..................... Stomatitis : -......................

5) Leher
- Pembesaran Kelenjar : -......................
6) Buah dada
- Bentuknya : simetris dan normal...................... Kebersihan : normal.........
- Keadaan Puting susu : normal
7) Perut
- Tinggi Fundus Uteri : 3 jari......................
- Bentuknya : normal
- Bekas luka operasi : ada......................
- Palpasi menurut Leopold
a) TFU : 3 jari.....................
b) Posisi janin : .....................
c) Punggung janin : -......................
d) Bagian terdepan :- ......................
e) Turunnya bagian terdepan janin : -......................
- Pemeriksaan panggul luar dan
perut
a) Lingkar panggul : 74 cm......................
b) Lingkar perut : 18 cm......................
c) Distansia Sipnarum : -......................
d) Distansia Cristarum : -.....................
e) Boudeloque : -......................
- Auskultasi
a) Bunyi jantung Janin : -......................
b) Lokasi DJJ yang paling keras : -......................
c) Gerak Janin : -......................
d) Bising rahim : -......................
e) Bunyi aorta : -......................
f) Bunyi jantung ibu : normal......................
g) Bunyi paru ibu : normal......................

8).Vulva
- Udema : -...................... Tanda Chadwick : -......................
- Pengeluaran darah dari vagina : -......................
- Kebersihan : -......................
- Prolaps : -......................
- Varises : -......................
9). Tungkai
- Varises : -......................
- Udema : -......................
f. Perkusi
Refleks patella kanan : normal......................
Refleks patella kanan kiri : normal......................

g. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Hb : -......................
- VDRL : -......................
 - Golongan darah : A......................

b) Urine
- Albumin : -......................
- Reduksi : -......................
- Plano test : -.....................

h. Pemeriksaan USG : -......................

2. Data Psikologis
1. Pola interaksi sesuai usia kehamilan : normal......................
2. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan : klien mengatakan
senang dengan kehamilannya......................
3. Direncanakan : klien mengatakan
tidak......................
4. Apakah ada keraguan terhadap kehamilannya : klien mengatakan
tidak ada......................
5. Apakah ragu, Alasannya :- ......................
6. Jenis kelamin anak yang diharapkan :- ......................
7. Rencana tempat melahirkan : -......................
Alasan: ......................
8. Rencana yang menolong persalinan : -......................
Alasan : ......................
9. Apakah merasa takut menjalani kehamilannya : klien mengatakan
tidak......................
10. Bantuan pelayanan yang diharapkannya :- ......................
11. Kebutuhan pendidikan kesehatan yang diperlukan oleh klien dalam
mempertahankan dan meningkatkan kesehatan : .-...................
12. Respon suami selama hamil : klien mengatakan
suaminya senang dan perhatian pada ibu serta janin......................

3. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan lingkungannya: baik....................
b. Siapa yang paling penting : -.....................
c. Tentang biaya kesehatannya : -......................
4. Data Spiritual
a. Bagaimana melaksanakan ibadah hamil selama hamil : -......................
b. Bagaimana kepercayaan klien terhadap agama yang dianut : -......................

Kendari, __________________2021
Mengetahui,

CI Lahan Praktek Yang Mengkaji