STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN
STRATA I
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Alif Lusy Wulandari

NIM : 01.2.17.00592
RUANG :
TANGGAL : 18 November 2020

1. BIODATA :
Nama : T n. B No.Reg :272693
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Tabek Patah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tani
Tanggal MRS : 05 juni 2019
Tanggal Pengkajian : 27 November 2020
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Hemoroid
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi anus, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk
tusuk dengan skala nyeri 4

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan nyeri pada anus penyebabnya karena setelah operasi, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk tusuk, pasien mengatakan nyeri pada anusnya, pasien
mengatakan skala nyeri yang dirasakan pada anus sampai 4,

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan pernah dirawat di RS dengan riwayat hernia 7 tahun yang lalu, pasien
memiliki riwayat jantung 8 tahun yang lalu, pasien mengatakan memiliki riwayat paru 4
tahun yang lalu, pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, pasien juga mengatakan
memiliki riwayat maag.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien.

Genogram :

Keterangan :
: Laki - laki : Hub. Perkawinan

: Wanita : Hub. Keturunan

: Meninggal : Tinggal satu rumah

: Pasien

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Saat ini pasien tinggal bersama saudaranya. Komunikasi dan interaksi dengan saudara dan
orang lain baik, setiap ada permasalahan selalu di diskusikan dengan saudara( bersama –
sama ), dan selalu diputuskan bersama saudara. Harapan klien terhadap penyakitnya ingin
lekas sembuh walaupun tidak maksimal dan ingin cepat kembali pulang dan kumpul dengan
keluarga. Peran sebagai Ibu sebagai kepala rumah tangga. Hal yang sangat dipikirkan saat ini
klien merasa penyakit yang di deritanya sebagian ujian dari allah. Aktivitas agama klien
puasa dan beribadah 5 waktu tidak di tinggalkan karena sebagai kewajiban yang harus di
laksanakan
7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas,
kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Jumlah :3x/hari Jumlah : 3x
Nutrisi dan Jenis : Jenis :
Cairan 1) Nasi : ........3x1 porsi.(porsi) 1) Nasi :.........1-2 sendok.....
2) Lauk : ada/tidak, nabati/hewani (porsi)
3) Sayur : ada/tidak 2) Lauk : ada/tidak,
4) Minum :...1500-2000.cc/hari nabati/hewani
Pantangan : 3) Sayur : ada/tidak
Tidak ada pantangan 4) Minum :........sedikit.cc/hari
Kesulitan Makan/Minum : Pantangan :
Tidak ada Tidak ada
Usaha mengatasi kesulitan : Kesulitan Makan/Minum :
Tidak ada Usaha Mengatasi Kesulitan :
Belum ada
2. Pola Eliminasi BAK :......8x...................x/hari BAK : terpasang cateter
Jumlah :.......700-800.............cc Jumlah :.......800.............cc
BAB :1x/hari BAB :1x/hari
Konsistensi : warna kuning, lunak, Konsistensi : padat
bauk khas Masalah dan cara mengatasi:
Masalah dan cara mengatasi: Ada benjolan di anus
Tidak ada
3. Pola istirahat Siang : ........3...............jam Siang : .......3...................jam
Tidur Sore :...........................jam Sore : ...............................jam
Malam : ....8.................jam Malam : ......7......................jam
Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :
Tidak ada Kurang nyaman dengan nyeri
Penggunaan Obat Tidur : Penggunaan Obat Tidur :
Tidak ada Tidak ada

4. Personal 1. Frekuensi Mandi :...2...x/hari 1. Frekuensi Mandi :..1..x/hari

Hygiene 2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :
(Kebersihan 2x/minggu Belum pernah
Diri) 3. Frekuensi gosok gigi : 3. Frekuensi gosok gigi :
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
Setiap mandi Setiap mandi
4. Keadaan Kuku : tampak bersih 4. Keadaan Kuku :
5. Ganti Baju : Tampak bersih
Setiap mandi 5. Ganti Baju :
Setiap mandi
5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :
Kerja Istirahat ditempat tidur
Aktivitas yang dilakukan pada Aktivitas yang dilakukan pada
waktu luang : waktu luang :
-

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak lemas dan pucat, ADL dibantu keluarga

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 37 ºC
Denyut Nadi : 89 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernafasan :20 x/menit
10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala
 Rambut
Keadaan kepala simetris, tidak ada lesi, warna hitam, kulit kepala bersih dan rambut
tidak berminyak, tidak ada pembengkakan, tekstur rambut rapuh mudah rontok.
 Mata
Mata simetris mata kiri kanan, simetris bola mata kiri dan kanan, warna kongjungtiva
merah muda, sklera normal tidak ada perubahan warna, tidak ada pembengkakan
disekitar mata, saat dilakukan pemeriksaan dengan cara lapang pandang pasien bisa
menyebutkan apa yang diperagakan dengan dilihat sama.
 Telinga
Bentuk dan posisi simetris kiri kanan, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit
lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan bersih tidak ada serumen, pendengaran
tidak terganggu, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
  Hidung
Hidung simetris kiri kanan, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak
ada sumbatan dan pendarahan, tidak ada secret, tidak ada polip, penciuman tidak
terganggu, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 Mulut dan Gigi
Warna mukosa mulut dan bibir pucat, kering, tidak ada lesi, memakai gigi palsu, tidak
ada perdarahan/radang gusi, lidah simetris, langit-langit utuh dan tidak ada tanda-
tanda infeksi.
2. Leher
Warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, arteri karotis terdengar, tidak teraba pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
nyeri.

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada kelainan pada daerah kuku, crt <3detik, tidak ada
sianosis

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

I : Simetris kiri kanan, dinding dada tidak ada benjolan
P : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus sama kiri dan kanan
P : Bunyi sonor
A : Bunyi vesikuler

E. Pemeriksaan Jantung :

I : Simetris kiri kanan, pergerakan jantung normal

P : Tidak nyeri tekan

P : Redup dibatas kiri tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis midsternal

pada ruang interkostal ke 4,5 dan 8.

A : Terdengar S1 Lup, S2 Dup

F. Pemeriksaan Abdomen :

I: Simetris kiri kanan, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada tonjol

A: Bising usus 32x/detik

P: Tidak ada pembengkakan, ada nyeri tekan pada abdomen, nyeri yang dirasakan

seperti diiris-iris, skala nyeri 4, tidak ada massa dan penumpukan cairan

P: Bunyi tympani

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Keadaan bersih, terpasang kateter, warna urine kuning, jumlah urine dalam urine

bag 100 cc saat pengkajian, dan pada anus terdapat benjolan saat pengkajian.

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
5 5
3 5
0=paralisis total
1=tidak ada gerakan, terba / terlihat kontraksi otot
2=gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan bantuan/sokongan
3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi
4=gerakan normal melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
5= gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh
H. Pemeriksaan Neurologi :
Nilai kesadaran pasien compsomentis yaitu kesdaran normal sadar penuh dan dapat
menjawab semua pertanyaan tentang sekelilingnya, tidak tampak gelisah
dengan gcs 15
Eyes = 4 dapat membuka mata secara spontan
Erbal 5= dapat berorientasi dengan baik
Motorik 6=dapat mengikuti perintah secara baik
Pemeriksaan refkel patela baik, pupil isokor.

J. Pemeriksaan Status Mental :

pasien mengatakan percaya adanya allah SWT, sumber kekuatan pasien adalah
keluarga, ibadah yang mampu dilakukan secara mandiri adalah solat, berdoa pasien
mengatakan dia yakin kalau dia akan segeara sembuh dan menganggap bahwa sakit
adalah sebuah ujian
11. Pemeriksaan Penunjang Medis

No Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan

1. HGB 15,0 g/dL P : 13,0 – 16,0

W : 12,0 – 14,0

2. RBC 6,29 106/mm3 P:4,5–5,5

W:4,0–5,0

3. HCT 39,4 % P : 40,0 – 48,0

W : 37,0 – 43,0

4. MCV 85,4 fL 80–97

5. MCH 23,8 Pg 26,5 – 33,5

6. MCHC 38,1 g/dL 31,5 – 35,0

7. RDW-SD 30,1 fL

8. RDW-CV 13,6 % 10,0 – 15,0

9. WBC 12,8 103/mm3 5,0 – 10,0

10. EO% 2,1 % 1–3

11. BASO% 0,2 % 0–1

12. NEUT% 79,8 % 50–70

13. LYMPH% 8,4 % 20–40

14. MONO% 9,5 % 2–8

15. EO# 0,25 103/mm3

16. BASO# 0,02 103/mm3

17. NEUT# 9,65 103/mm3

18. LYMPH# 1,01 103/mm3

19. MONO# 1,15 103/mm3

20. PLT 305 103/mm3 150 – 400

21. PDW 8,5 fL 10,0 – 18,0

22. MPV 8,4 Fl 6,5 – 11,0

23. P-LCR 12,1 %

24. PCT 0,13 %

25. PT 9,6 Sec 9,5 – 11,7

26. APTT 33,6 Sec 28–42

27. INR 0,87 %

28. Kalium 4,10 mEq/l 3,5 - 5,5

75
29. Natrium 133,9 mEq/l 135 – 147

30. Khlorida 101,7 mEq/l 100 – 106

2. Pemeriksaan EKG (14-Juni-2019)

Hasilnya : QRS = 102 ms,

QT/QTcBaz = 378/449 ms,

PR = 180 ms, P = 84 ms,

RR/PP = 702/705 ms,

P/QRS/T = 84/80/35 degrees

Normal sinus rhythm dan

normal ECG.

Gambar 3.1 Pemeriksaan EKG

 3. Pemeriksaan Colonoscopy (12-Juni-2019)

Hasilnya : Tampak prolaps dari

hemorrhoid tak tampak

perdarahan aktive, rektum dan

kolon diatas baik.

Gambar 3.2 Pemeriksaan

Colonoscopy

4. Pemeriksaan Thoraks AP (11-Juni-2019)

Hasilnya : Tulang dan jaringan

lunak dinding dada tak tampak

kelainan, sinuses dan diafragma

normal, Cor: tak membesar, CTI

normal, mediastinum atas tak

melebar, trakhea relative

ditengah, pulmo; hili normal,

corak bronkhovascular baik, tak

tampak infiltrate atau nodul

opak bilateral paru.

Gambar 3.3 Pemeriksaan Thoraks

12. Pelaksanaan / Therapi :

1. Obat Non Parenteral

- Rhodium Kapsul 2x1 Setiap 12 jam sesudah

Makan

- Amlodipine 1x5 mg Setiap pagi

- ISDN 1x5 mg

- Nitrokaf 2x2,5 mg Setiap 12 jam sesudah

Makan

- Concor Tablet 1x1,25 mg Sebelumtidurdi

malam hari

- Spironalachon Tablet 1x25 mg Sesudah makan pagi

- Alprazolam Tablet 1x0,5 mg Pada malam hari

- Ambroxol Tablet 3x10 mg Sesudah makan

2. Obat Parenteral

- Omeprazole (OMZ) 2x20 mg Setiap 12 jam

- A.Tranexamat 3x500 mg Setiap 8 jam

- Vit.K 3x10 mg Setiap 8 jam (IV)

 3. Obat Intra Vena

- NaCl 3% 500 ml Setiap 8 jam

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien berharap agar segera sembuh dan dapat beraktifitas seperti semula serta dapat
melakukan perannya dengan baik

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,

(Alif Lusy Wulandari)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS : Pasien mengatakan nyeri pada cedera fisik (prosedur Nyeri Akut

luka operasi anus, nyeri yang operasi) (D.0077)
dirasakan seperti tertusuk tusuk
dengan skala nyeri 4
DO : Pasien tampak menyeringai,
pasien tampak gelisah, pasien tampak
lemah,dengan TTV :
S: 37 ºC
P : 20 x/menit
N: 89 x/menit
TD : 110/70 mmHg

DS : Pasien mengatakan dalam Kelemahan Intoleran aktivitas

beraktivitas dibantu oleh keluarga (D. 0056)
Do : pasien tampak lemah, ADL
dibantu keluarga, dengan TTV :
S: 37 ºC
P : 20 x/menit
N: 89 x/menit
TD : 110/70 mmHg
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 26 november Nyeri akut berhubungan dengan 26 november Mhs. Lusy
2020 agen cedera fisik (prosedur 2020
operasi) yang ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi anus, nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk tusuk
dengan skala nyeri 4. Pasien
tampak menyeringai, pasien
tampak gelisah, pasien tampak
lemah,dengan TTV :
S: 37 ºC
P : 20 x/menit
N: 89 x/menit
TD : 110/70 mmHg

Intoleran aktivitas berhubungan 26 november Mhs. Lusy

26 november
2.
2020 dengan kelemahan yang ditandai 2020
dengan pasien mengatakan
dalam beraktivitas dibantu oleh
keluarga. pasien tampak lemah,
ADL dibantu keluarga, dengan
TTV :
S: 37 ºC
P : 20 x/menit
N: 89 x/menit
TD : 110/70 mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : nyeri akut b.d cedera fisik (prosedur operasi)
1. SIKI : Tingkat Nyeri
a. Keluhan nyeri(5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (1)
b. Meringis (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (1)
c. Sikap protektif(4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (1)
d. Gelisah (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (1)
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Intoleran aktivitas b.d kelemahan
1. SIKI : Toleransi aktivitas
a. Frekuensi nadi (5)Dipertahankan/ditingkatkan pada ()
b. Kecepatan berjalan (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (1)
c. Keluhan lelah(5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (1)
d. Perasaan lemah (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (1)
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SIKI :
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
m. Dipertahankan/ditingkatkan pada
n. Dipertahankan/ditingkatkan pada
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL TTD

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Observasi Mhs. Lusy
fisik (prosedur operasi) yang ditandai dengan 1. Identifikasi skala nyeri 1. Untuk mengatahui skal nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi 2. Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi 2. Untuk megetahui respon nyeri pada
anus, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, pasien
tusuk dengan skala nyeri 4. Pasien intensitas nyeri
tampak menyeringai, pasien tampak gelisah, Terapeutik
pasien tampak lemah,dengan TTV : 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
S: 37 ºC mengurangi rasa nyeri (mis, TENS, hipnosia, 3. Untuk meredakan nyeri secara non
P : 20 x/menit kupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, farmakologis
N: 89 x/menit aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
TD : 110/70 mmHg kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Kolaborasi 4. Agar pasien paham mengenai nyeri yang
5. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu. dialaminya
5. Untuk meredakan nyeri secara
farmakologi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 27269
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL TTD
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan Manajemen Energi Mhs. Lusy
Observasi : Observasi :
kelemahan yang ditandai dengan pasien
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 1. Membantu menentukan derajad
mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh mengakibatkan kelelahan kerusakan dan kesulitan terhadap keadaan
yang dialami
keluarga. pasien tampak lemah, ADL dibantu
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 2. Mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan
keluarga, dengan TTV : dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan
S: 37 ºC
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 3. Mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan
P : 20 x/menit selama melakukan aktivitas dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan
N: 89 x/menit
Terapeutik : Terapeutik :
TD : 110/70 mmHg 4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah 4. Meningkatkan kenyamanan istirahat serta
stimulus dukungan fisiologis / psikologis
5. Lakukan latihan gerak pasif dan/atau aktif 5. Mencegah kekakuan sendi, kontraktur,
kelelahan otot, meningkatkan kembalinya
aktivitas secara dini
Edukasi : Edukasi :
6. Anjurkan tirah baring 6. Meningkatkan kenyamanan istirahat serta
dukungan fisiologis/ psikologis
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara 7. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
bertahap sirkulasi, mencegah terjadinya kontraktur
8. Ajarkan tentang strategi koping untuk 8. Mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan
mengurangi kelelahan dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1 26 Nov 2020 1. mengidentifikasi skala nyeri Mhs. Lusy
08.00 Skala nyeri pasien 4
08.30 2. mengidentifikasi respon nyeri non
verbal Identifikasi lokasi,
karateristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Nyeri pada luka operasi anus
seperti ditusuk tusuk
09.00 3. memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
menyarankan untuk tekhnik
relaksaasi nafas dalam

10.00 4. menjelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
Pasien mengerti penyebab
terjadinya nyeri

2. 2 08.00 1. mengidentifikasi gangguan fungsi Mhs. Lusy

tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
pasien mengatakan sulit duduk

08.30 2. Memonitor kelelahan fisik dan

emosional
Pasien mengatakan letih

09.00 3. menyediakan lingkungan nyaman

dan rendah stimulus
pasien mengatakan tidak nyaman

10.00 4. melakukan latihan gerak pasif

dan/atau aktif
pasien dibantu dalam aktivitas
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1 27 nov 2020 1. mengidentifikasi skala nyeri Mhs. Lusy
08.00 Skala nyeri pasien berkurang dari 4
sekarang skala nyeri
10.00 2. memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
11.00 menyarankan untuk tekhnik relaksasi
nafas dalam
3. menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Pasien mengerti penyebab terjadinya
nyeri

2. 2 27 nov 2020 1. Memonitor kelelahan fisik dan Mhs. Lusy

08.00 emosional
Pasien mengatakan letih

09.00 2. menyediakan lingkungan nyaman

dan rendah stimulus
pasien mengatakan mulai nyaman

12.00 3. melakukan latihan gerak pasif

dan/atau aktif
pasien dibantu dalam aktivitas
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693
NO NO.DX JAM EVALUASI
1. 1 12.00 WIB S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi pada anus dengan
skala nyeri 4
O : pasien tampak menyeringai, pasien tampak pucat, skala nyeri
4 dengan ttv :
S: 37 ºC
P : 20 x/menit
N: 89 x/menit
TD : 110/70 mmHg
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2. 2 12.00 WIB S : pasien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga

O : Pasien tampak lemah, pasien tampak gelisah, ADL dibantu
oleh keluarga
dengan ttv :
S: 37 ºC
P : 20 x/menit
N: 89 x/menit
TD : 110/70 mmHg
A: Masalah Intoleran Aktivitas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 68 Thn
NO. REGISTER : 272693
NO NO.DX JAM EVALUASI
1. 1 12.00 WIB S: pasien mengatakan nyeri berkurang, dengan skala nyeri 3
O : pasien tampak menyeringai, skala nyeri 3,
dengan ttv :
S: 37 ºC
P : 20 x/menit
N: 89 x/menit
TD : 110/70 mmHg
A: Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan aktivitas masih dibantu keluarga

2. 2 12.00 WIB
O : pasien tampak lemah, ADL dibantu oleh keluarga
dengan ttv :
S: 37 ºC
P : 20 x/menit
N: 89 x/menit
TD : 110/70 mmHg
O : Masalah Teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan