PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes ALIFAH PADANG

Nama Mahasiswa : Yandranil satrika

Tanggal Praktek : 27 Desember 2021
Tempat praktek : Ruang Teratai RSUP DR.M.djamil Padang

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. S Tanggal masuk Rs : 28-12/2021
Tempat/tgl lahir : 23-03-1964 Sumber Informasi:Klien dan Anak klien
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Kawin : kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Tanah sirah,lubuk begalung,padang
Diagnosa medik : CA colon + tumor caecum

II. Identitas Keluarga klien

Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua,
Suami,Istri)
Nama : Ny. F
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tanah sirah,lubuk begalung,padang

III. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :
Klien datang ke IGD RSUP M.DJAMIL PADANG Pada tanggal 28
Desember 2021 pukul 11.40 WIB. dengan keluhan klien mengatakan klien
BAB nya berdarah dan BAB tidak lancar sejak 1 bulan yang lalu, keluarga
klien mengatakan klien merasakan nyeri pada bagian perut.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada saat pengkajian tanggal 29 Desember 2021 jam 15.20 WIB diruang
teratai didapatkan, klien mengeluh nyeri pada perut. P:nyeri pada perut
bagian kanan bawah, Q: nyeri tumpul, R:nyeri tidak menyebar, S: skala
nyeri 4, T:nyeri hilang timbul, klien mengatakan BAB nya tidak lancar dan
berdarah sejak 1 bulan yang lalu.klien juga mengatakan nafsu makan klien
menurun, klien mengatakan badannya terasa kurus semenjak sakit,BB klien
turun semenjak 3 bulan terakhir ± 10 kg,klien mengatakan badannya terasa
letih dan lemas, klien juga mengatakan mual
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, DM, Diabetes melitus, dan jantung
4. Riwayat kesehatan Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang emengalami penyakit yang sama.

Genogram :
Keterangan :
: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

IV. Pemeriksaan Fisik : Tingkat kesadaran composmentis

1. Tanda-tanda Vital : TD : 121/80 mmHg N : 88 x/i S : 36.4 ͦc
RR: 20x/i
2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi Kepala : Bentuk : nomochepal
Karakteristik rambut : Ada uban, tidak ada ketombe
Kebersihan : Bersih
Palpasi kepala : Tidak ada Massa / Benjolan/Lesi
3. Pemeriksaan mata
 Inspeksi :
Mata simetris kiri kanan, congjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
RCL (+/+), pupil isokor ( +/+) pupil 2 mm.
Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang
Edema palpebrae : Tidak ada edema pada palbebrae
Rasa sakit : Tidak ada sakit pada palpebrae
4. Telinga
 Inspeksi
Telinga Simetris kiri kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada
serumen, telinga bersih, cairan pada telinga tidak ada, pendengaran
klien masih normal
 Tes pendengaran : pasien dapat mendengar dengan baik

5. Hidung
 Simetris/Tidak : Simetris kiri kanan
Membran mukosa kering
Penciuman/ Ketajaman Membedakan Bau : Klien dapat membedakan
bau
Alergi terhadap sesuatu : Tidak ada riwayat alergi
Cara mengatasinya : Tidak ada

6. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : mukosa bibir kering,pucat
: gigi lengkap,ada karies pada gigi
: lidah bersih/ tidak ada peradangan
Tes rasa (Ketajaman mengecap rasa) : Pengecapan baik, klien mampu
membedakan rasa asam dan manis
Kesulitan menelan : tidak susah menelan,klien mampu menelan
dengan baik
7. Leher
Inspeksi leher : tidak ada pembesaran kalenjer tiroid,kelenjer getah
bening dan limfe,arteri, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : Arteri carotis teraba.
8. Thorak
Inspeksi : Bentuk thorak : Normo chest, tidak ada bekas luka dan tidak
ada pembekakan.
Warna kulit : sao matang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas paru garis ke 5 mid klavikularis Terdengar sonor
disemua lapang paru
Auskultasi : Suara Nafas : Vesikuler
9. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri kanam
Palpasi : Tidak ada benjolan pada payudara
10. Kardiovaskuler
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Bunyi jantung redup
Auskultasi : Bunyi jantung I (lup) & II (dup),gallup (-), murmur (-)
11. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada umbilikus, bekas luka operasi, warna kulit sama,
dan tidak terdapat lesi, perut terlihat membucit
Auskultasi : bising usus 7x/menit
Palpasi : untuk area nyeri tekan, distensi dan masaa padat
Perkusi : ada nyeri tekan
12. Ekstremitas
Nyeri :
Kekakuan : Tidak ada
Tonus otot :5555 5555
5555 5555
13. Genetalia
Penis : tidak ada masalah
Anus : Tidak ada pembesaran lymphe dan kesulitan BAB

14. Kulit : Kulit tampak bersih, dan tidak ada lesi

V. Pola Nutrisi :
Keterangan Sehat Sakit
Berat badan 65 kg 43 kg
Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Jenis Makanan Nasi, lauk,pauk Mc
Makanan yang disukai Kue dan bubur Tidak ada
Nafsu makan Baik Menurun
Pola Makan teratur Tidak teratur

VI. Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar
No Buang Air Besar Sehat Sakit
 1. Frekuensi BAB 2x sehari 1x sehari
2. Warna Kuning normal Hitam berlendir dan
berdarah
3. Konsistensi Lunak Lunak
4. Penggunaan pencahar Tidak ada Ada

b. Buang air kecil

No Buang air kecil Sehat Sakit
1. Frekuensi 4x-5x sehari 2x-4x sehari
2. Warna Kuning pekat Kuning pekat
3. Bau Pesing Pesing

VII. aktivitas sehari-hari

No Dirumah Dirumah Dirumah Sakit
1. Dapat menolong diri Bisa Tidak bisa
sendiri
2. Dibantu dengan Tidak Ada
bantuan maksimum
3. Dibantu dengan Tidak Ada
bantuan minim
4. Istirahat dan pola tidur 8 jam 4 jam
5. Kesulitan dalam hal Tidak ada Ada, karna nyeri
tidur
6. Kebiasaan saat tidur Klien mengatakan Tidak ada
tidak ada
kebiasaan yang
dilakukan sebelum
tidur

Vlll. Pola aktivitas & latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :
Olah raga : Jarang
Kegiatan di waktu luang : Menonton Tv
IX. Pola Bekerja
 Jenis pekerjaan : Buruh harian lepas
Lama bekerja : Setiap hari
Jumlah jam kerja : 8 jam
X. Aspek psikososial
1. Pola pikir & persepsi
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada menggunakan alat bantu
Kesulitan yang dialami : Tidak ada kesulitan yang dialami
2. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : ingin segera sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan : Cepat sembuh dan cepat
kembali kerumah
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : Sulit melakukan aktivitas
3. Hubungan / Komunikasi
 Bahasa utama : Bahasa Minang
 Bicara : Jelas, relevan, mampu mengekspresikan
 Kehidupan keluarga :
 Adat istiadat yang dianut : Adat Minang
 Pembuat keputusan dalam Keluarga : Kepala keluarga
 Pola komunikasi : Lancar
 Keuangan : Tidak ada kendala
 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
4. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut
: tidak ada

5. Spiritual
 Keyakinan agama : Islam
 Kegiatan agama/ kepercayaan yg dilakukan : Sholat
  Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah
sakit : Dzikir
XII. Informasi penunjang
 Therapy Pengobatan :
 Nama Dosis Cara pemberian Banyak
obat
Ranitidin 150 mg IV 3x sehari
ceftriaxone 1 gram IV 3x sehari
Paracetamol 500 mg PO 3x sehari
Kalnex 500 mg PO 3x sehari
Vit k 10 mg PO 3x sehari
Eritromisin 500 mg PO 3x sehari
Metronidazole 500 mg PO 3x sehari
Nacl 500 cc IV 1x /12 jam

 Pemeriksaan diagnostik : tanggal 29 desember 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisis
Hemoglobin 8,1 g/dl 12.0-14,0 Menurun
Leukosit 17.62 mm3 5.0-10.0 Meningkat
Trombosit 358.000/mm3 150.000-400.000 Normal
Hematokrit 23% 37,0-43,0 Menurun
Total Protein 5,4 g/dl 6,6-8,7 Menurun
Albumin 2,3 g/dl 3,8-5,0 Menurun

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
- Klien mengatakan nyeri pada Agen pencedra Nyeri akut
perut fisiologis (ca colon)
P:nyeri pada perut bagian
kanan bawah
Q: nyeri tumpul
R:nyeri tidak menyebar
S: skala nyeri 4
T:nyeri hilang timbul
- klien mengatakan BAB nya
tidak lancar dan berdarah
DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak sering
mengeluh sakit
- TTV
TD : 121/80 mmHg
N : 88x/i
P: 20x/i
S : 36,4 ͦc

Ds :
- Klien mengatakan tidak Ketidakmampuan Defisit trisi
nafsu makan mencerna makanan
- Klien mengatakan BB
turun 10 kg dalam 3
bulan
- BB sebelum sakit 65
sesudah 43
- IMT= 16,4 kurang dari
berat ideal
Do :
- Diet klien hanya habis ¼
dari porsinya
- Diet klien tidak
dihabiskan
- Klien tampak kurus

DS:
- klien mengatakan Penrunan hemoglobin
badannya terasa letih dan Risiko Infeksi
lemas
- klien juga mengatakan
mual
 DO :
- klien tampak pucat
- Conjungtiva anemis
- Hb : 8,1 g/dl
- Leukosit: 17.62 mm3
- TTV
TD : 121/80 mmHg
N : 80x/i
RR: 20x/i
S : 36,4 ͦc

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedra fisiologis (ca colon)

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Standar diagnosa Standar luaran Standar intervensi keperawatan

keperawatan Indonesia keperawatan Indonesia Indonesia (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. Manajemen nyeri
Setelah dilakukan asuhan
Nyeri akut berhubungan Observasi
dengan Agen pencedra
keperawatan selama 2 x 24
fisiologis (ca colon)
jam diharapkan nyeri pada
fisiologis (ca colon)
pasien berkurang dengan
kriteria hasil : Tingkat
Nyeri
1. Nyeri berkurang dengan
skala 2
2. Pasien tidak mengeluh
nyeri
Kontrol Nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
nonverbal
- Identifikasi factor yang
memperingan
- dan memperberat nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan
- tentang nyeri
- Identifikasi budaya terhadap
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap
- kualitas hidup pasien
- Monitor efek samping
penggunaan
- Analgetik Monitor
keberhasilan terapi.
- komplementer yang
sudah diberikan
- Terapeutik
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang
memperberat
- nyeri ( missal:
suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan).
- Beri teknik non
farmakologis untuk
meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback,
teknik imajinasi
terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres
hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 - Anjurkan menggunakan
analgetik secaraTepat
- Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan asuhan Observasi

Ketidakmampuan keperawatan selama 2 x 24 Pemberian makanan parenteral
mencerna makanan jam diharapkan: - Identifikasi terapi yang
Status Nutrisi : diberikan sesuai untuk usia,
- Kekuatan otot kondisi, dosis, kecepatan,
menelan dan rute
meningkat - Monitor tanda inflamasi,
- Berat badan Indeks flebitis, dan thrombosis
Massa Tubuh (IMT) - Monitor nilai
membaik laboratorium (mis.
- Nafsu makan kreatinin, gula darah,
meningkat elektrolit, faat, hepar)
- Berat badan meningkat - Monitor berat badan
- Monitor produksi urine
- Monitor jumlah cairan yang
masuk dan keluar
- Berikan label pada wadah
makanan parenteral dengan
tanggal, waktu dan inisial
perawat
terapeutik
Pemberian makanan enteral
Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
- Berikan tanda pada
selang untuk
mempertahankan lokasi
yang tepat
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-45 derajat selama
pemberian makan
- Ukur residu sebelum
pemberian makan
edukasi
 Pemantauan nutrisi :
- Timbang berat badan
- Ukur antroprometrik
komposisi tubuh (mis. Indeks
massa tubuh, pengukuran
pinggang, dan ukuran lipatan
kulit)
- Hitung perubahan berat badan
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Observasi

keperawatan selama 2 x 24 - Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan
jam diharapkan klien
sesudah kontak dengan
terhindar dari resiko infeksi pasien dan lingkungan
dengan kriteria pasien
- Pertahankan teknik aseptic
hasil:
pada pasien yang beresiko
Dengan kriteria hasil:
tinggi
- Kebersihan
Edukasi
tangan meningkat
- Jelakan tanda dan gejala
- Kebersian
infeksi
badan meningkat
- Ajarkan meningkatkan
- Nasu makan
asupan nutrisi
meningkat
- Anjurkan meningkatkan
- Sel darah putih
asupan cairan
membaik
- Kadar sel darah merah
membaik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

rabu S : Klien mengatakan nyeri pada

29/12/2 - Mengidentifikasi perut
1 Nyeri akut lokasi, karakteristik,
berhubungan durasi, frekuensi, O:
dengan Agen kualitas, intensitas - Klien tampak meringis kesakitan
pencedra nyeri. - Klien tampak sering mengeluh
fisiologis (ca - memberikan teknik sakit
colon) non farmakologis - TTV
untuk meredakan TD : 121/80 mmHg
nyeri N : 88x/i
- memberikan terapi P: 20x/i
distraksi S : 36,4 ͦc
(mis:menonton
mendengarkan music) A : Masalah nyeri akut belum
teratasi

P : intervensi dilanjukan

- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
- memberikan teknik non
farmakologis untuk
meredakan nyeri
- memberikan terapi
distraksi (mis:menonton
mendengarkan music)

S:
- memonitor berat - Klien mengatakan tidak nafsu
badan makan
Defisit - Memberikan makanan - Klien mengatakan BB turun
nutrisi sedikit tetapi sering 10 kg dalam 3 bulan
berhubunga - Mencuci tangan
n dengan sebelum dan sesudah O:
ketidakmam kontak dengan - Diet klien hanya habis ¼
puan lingkungan dari porsinya
 mencerna - Monitor berat badan - Klien tampak kurus
makanan - Monitor produksi A : Masalah deficit nutrisi belum
urine teratasi
- Monitor jumlah P : Intervensi dilanjutkan
cairan yang masuk - memonitor berat badan
- Memberikan makanan sedikit
dan keluar
tetapi sering
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
lingkungan
- Monitor berat badan
- Monitor produksi urine
- Monitor jumlah cairan yang
masuk dan keluar

S:
- klien mengatakan badannya
terasa letih dan lemas
Risiko - Pertahankan teknik - klien juga mengatakan mual
Infeksi aseptic
berhubungan - mengajarkan
dengan meningkatkan O:
kerusakan asupan nutrisi - klien tampak pucat
jaringan - Conjungtiva anemis
- megnjurkan
- Hb : 8,1 g/dl
meningkatkan - TTV
asupan cairan TD : 121/80 mmHg
N : 80x/i
RR: 20x/i
S : 36,4 ͦc

A : Masalah ressiko infeksi belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Pertahankan teknik aseptic

- mengajarkan meningkatkan
asupan nutrisi
- megnjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kamis Nyeri akut - Mengidentifikasi S:

30/12/21 berhubungan lokasi, - klien mengatakan nyeri sudah
dengan Agen karakteristik, berkurang
pencedra durasi, frekuensi, O:
fisiologis (ca kualitas, intensitas - klien tampak sudah ceria dan
colon) nyeri. tidak meringis kesakitan
- memberikan teknik A:
non farmakologis - Masalah nyeri akut sudah
untuk meredakan teratasi
nyeri
- memberikan terapi P : Intervensi dilanjutkan
distraksi - memberikan terapi
(mis:menonton distraksi (mis:menonton
mendengarkan mendengarkan music)
music)

S:
- memonitor berat - Klien masih mengatakan
badan sudah menghabiskan
Defisit - Memberikan makanan setengah porsi makan
nutrisi sedikit tetapi sering O:
berhubunga - Mencuci tangan - Diet klien hanya habis 1/2
n dengan porsi
ketidakmam A:
puan - Masalah defisit nutrisi sedikit
mencerna teratasi
makanan
P : Intervensi dilanjutkan
- memonitor berat badan
- Memberikan makanan sedikit
tetapi sering

- Pertahankan teknik
aseptic S:
- mengajarkan - klien mengatakan badannya
meningkatkan tidak lemas dan tidak mual
Risiko asupan nutrisi
Infeksi
- megnjurkan
berhubungan O:
dengan meningkatkan - klien tampak ceria
kerusakan asupan cairan - Hb : 10,8 g/dl
jaringan - TTV
TD : 123/80 mmHg
 N : 82x/i
RR: 20x/i
S : 36,6 ͦc

A : Masalah ressiko infeksi sudah

teratasi

P : Intervensi dihentikan