LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K

DENGAN CKB + FRAKTUR 1/3 TENGAH FEMUR DEXTRA
DI RUANG TRAUMA CENTER (TC) RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

Disusun Oleh :
Rahma Dana Syafli
2114901033

Preseptor Akademik Preseptor Akademik

( Ns. Wilyadi Rasyid, M. Kep, Sp. Kep, M.B ) ( Ns. Hidayatul Rahmi, M. Kep )

Preseptor Klinik

( Ns. Yuhelmi, S. Kep )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG

PROGRAM STUDY PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2022
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. K Tanggal masuk Rs : 26/01/2022
Tanggal lahir : 13/05/1961 Sumber Informasi : Klien & istri klien
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sawah liat, Kapuh utara koto XI, Tarusan, Pesisir Selatan

II. Identitas Keluarga klien

Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami,Istri)
Nama : Ny. L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sawah liat, Kapuh utara koto XI, Tarusan, Pesisir Selatan
III. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Masuk :
Klien datang ke IGD RSUP M. Djamil Padang dengan rujukan dari RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan dengan fraktur pada 1/3 tengah femur dextra, terdapat luka
pada bagian kepala sebelah kanan yang sudah dijahit, mata lebab ki/ka, mata kanan
tampak kemerahan, luka pada area mulut dan oedema.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27/01/2022 klien mengeluh
bahwa kaki kanan terasa berat dan susah untuk menggerakkan jari-jari kaki, mata
masi edema dan mata sebelah kanan masih tampak memerah, luka pada bibir sudah
menghitam, bibir bagian bawah edema, terdapat bekas perdarahan pada ujung lidah
pasien, klien juga mengatakan sedikit susah untuk menggerakkan mulut dan
berbicara, klien belum bisa mengunyah makanan, klien hanya minun susu. Klien jjuga
mengatakan badannya terasa lemas, klien tampak pucat, akral teraba dingin, CRT 3
detik TD : 130/90, S/N: 36C/80x/i, P : 20x/i . Klien mengatakan bahwa saat bersin
ada sedikit keluar darah dari hidung tapi tidak mengganggu saat bernafas.
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Istri klien mengatakan bahwa klien kecelakaan pada tanggal 25/01 kemudian
dibawa kerumah sakit RSUD Painan, paginya pada tanggal 26/01 dirujuk ke RSUP
M. Djamil padang, istri klien mengatakan bahwa lien belum pernah dirawat dirumah
sakit sebelumnya, klien biasanya hanya demam ringan dan minum obat yang dibeli di
apotik.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Istri klien mengatakan bahwa Tn. K tidak memiliki penyakit keturunan seperti
diabetes melitus, hipertensi, jantung, dan asma.

Genogram :

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: Klien

: Keluarga yang telah meninggal

___ : tinggal dalam satu rumah

IV. Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda-tanda Vital : TD : 130/90, S/N: 36C/80x/i, P : 20x/i .
2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi Kepala : Bentuk : terdapat luka pada kepala bagian kanan
Karakteristik rambut : merata
Kebersihan : kurang bersih
Palpasi kepala : terdapat benjolan pada area luka
3. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Sklera : ka/ terdapat kemerahan, ki/tidak ikterik
Conjungtiva : anemis
Reflek Pupil : isokor
Tanda-tanda radang : tidak ada
Edema palpebrae : ada
Rasa sakit : ada pada daerah dekat mata
4. Telinga
Inspeksi : simetris
Membran tympani : normal ,adanya cerumen : ada , pendarahan : tidak ada
5. Hidung
Simetris/Tidak : simetris
Membran mukosa : kering
Penciuman/ Ketajaman Membedakan Bau : dapat membedakan bau parfum dan
balsem
Alergi terhadap sesuatu : tidak ada
6. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : terdapat luka pada bibi atas dan bawah, bibir bawah tampapk udema,
Mukosa mulut : kering, Lidah : terdapat bekas perdaran yag menghitam pada
ujung lidah, Gigi : terdapat karies gigi, dan bekas perdarahan, gigi depan tanggal 2
buah saat kecelakaan , Tonsil : tidak ada peradangan
Tes rasa (Ketajaman mengecap rasa) : belum bisa merasakan makanan
Kesulitan menelan : tidak ada keluhan
7. Leher
Inspeksi leher : tidak ada pembengkakan pada leher
Kelenjar tyroid : tidak ada peradangan
 Palpasi : Kelenjer Tyroid : tidak teraba membengkak
Adanya kaku kuduk/tidak : tidak ada
8. Thorax
Inspeksi : simetri ki/ka
Warna kulit : sawo matang
palpasi : taktil fermitus sama ki/ka
perkusi : sonor
auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
9. Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi :-
Auskultasi : BJ 1 (LUB) BJ 2 (DUB) tidak ada bunyi jantung tambahan.
10. Abdomen
Inspeksi : perut tidak membuncit
Auskultasi : bising usus : 20x/i
Palpasi : tidak ada pembengkakan
Perkusi : tympani
11. Neurologi
Tingkat kesadaran : composmentis
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 0000
12. Ekstremitas
Nyeri : tidak dapat menggerakkan kaki sebelah kanan, terasa berat
13. Genetalia : tidak ada keluhan, terpasang kateter
14. Kulit
Warna kulit : sawo matang
Ada tidaknya jaringan parut/lesi : terdapat luka lecet pada telapak tangan ki/ka
Turgor kulit: kembali dalam 2 detik
V. Pola Nutrisi :
No Pola Nutrisi Sebelum sakit Sakit
1. Berat Badan 58 58
2. Frekuensi makan 2x sehari 3x sehari
3 Jenis Makanan Makanan keras Makanan cair
4. Makanan yang disukai - -
5. Nafsu makan Baik Kurang nafsu makan
6. Pola Makan Baik Sedikit tapi sering

VI. Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar
No Buang Air Besar Sehat Sakit
1. Frekuensi BAB 1x sehari Belum ada BAB sejak
dirawat di RS
2. Warna Kuning kecoklatan -
3. Konsistensi Lunak -
4. Penggunaan pencahar - -

b. Buang Air Kecil

No Buang air kecil Sehat Sakit
1. Frekuensi 3-4x sehari ± 800cc/ hari
2. Warna Kuning Kuning pekat

VII. aktivitas sehari-hari

No Dirumah Dirumah Dirumah Sakit
1. Dapat ditolong diri sendiri Ya Tidak
2. Dibantu dengan bantuan Tidak Ya
maksimum
3. Dibantu dengan bantuan Tidak Ya
minim
4. Istirahat dan pola tidur Baik kurang istirahat
5. Kesulitan dalam hal tidur Tidak ada Sering terkejut terbangun
Vlll. Pola aktivitas & latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : bertani
 Saat sakit aktivitas klien di bantu oleh keluarga karena klien terpasang keteter
sehingga aktivitas klien terhambat.
IX. Pola Bekerja
 Jenis pekerjaan : petani
 Lama bekerja : 5-8 jam perhari
X. Aspek psikososial
1. Pola pikir & persepsi
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Kesulitan yang dialami : menggerakkan kaki sebelah kanan ,
membaca/menulis : baik
2. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : ingin cepat di operasi dan sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan : cepat pulih seperti biasa
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tn. K mengatakan bahwa kakinya berat dan
sulit untuk digerakan.
3. Hubungan / Komunikasi
 Bahasa utama : minang
 Bicara : kurang jelas, dan sedikit sulit dimengerti
 Kehidupan keluarga : baik
 Adat istiadat yang dianut : minang
 Pembuat keputusan dalam Keluarga : kepala keluarga
 Pola komunikasi : 1 arah
 Keuangan : baik
 Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
4. Spiritual
 Keyakinan agama : islam
 Kegiatan agama/ kepercayaan yg dilakukan : sholat 5 waktu
 Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah sakit : berdoa
XII. Informasi penunjang
 Diagnosa medik :
CKB + fraktur 1/3 tengah femur dextra
  Therapy Pengobatan :
No Nama obat Dosis
1. Ceftriaxone 2x1
2. Ranitidine 2x1
3. Keterolak 3x3cc
4. NaCl 0,9% 20tts/i

 Pemeriksaan diagnostik : 26/01/2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1. Hemoglobin 10.5 g/dl 13.0-16.0
2. Leukosit 19.94 10^3/ mm^3 5.0-10.0
3. Hematokrit 28 % 40.0-48.0
4. Trombosit 129 10^3/ mm^3 150-400
5. Eritrosit 3.74 10^6/L 4.00-4.50
6. MCV 75 Fl 82.0-92.0
7. MCH 28 Pg 27.0-31.0
8. MCHC 37 % 32.0-36.0
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
DO : Penurunan Perfusi perifer
- Klien tampak pucat dan lemah konsentrasi tidak efektif
- Akral teraba dingin hemoglobin
- Turgor kulit kembali dalam 2 detik
- CRT 3 detik
1.
- HB : 10.5 g/dl
DS :
- Klien mengatakan badannya terasa
lemas
- Klien juga mengatakan saat bersin ada
keluar darah dari hidung.
DO : Ketidakadekuatan Resiko Infeksi
- Klien tampak lemah pertahanan tubuh
- Terdapat luka pada bagian bibir primer : kerusakan
- Terdapat luka yang sudah dijahit pada integritas kulit
bagian kepala ± 5 cm dan ± 7cm
2.
- Leukosit : 19,94 10³/mm³
DS :
- Klien mengatakan badannya lemas
- Klien juga mengatakan terdapat luka
pada bagian kepala karena kecelakaan.
3. DO : Kerusakan Gangguan
- Kekuataan otot kaki sebelah kanan
integritas struktur mobilitas fisik
menurun
tulang
- Terdapat fraktur pada paha sebelah
kanan
- Klien tampak lemah
DS :
- Klien mengatakan kaki kanan terasa
berat, sulit menggerakkan jari-jari kaki
- Klien megatakan cemas saat
 menggerakkan kaki
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin

2. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer : kerusakan integritas
kulit
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Standar diagnosa Standar luaran keperawatan Indonesia Standar intervensi keperawatan Indonesia
keperawatan Indonesia (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x PERAWATAN SIRKULASI :
24 jam diharapkan perfusi perifer meningkat
penurunan konsentrasi
dengan kriteria hasil :
1. Observasi
hemoglobin - Penyembuhan luka (5)
- Warna kulit pucat (5)
- Pengisian kapiler (5)  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
- Akral (5)
edema, pengisian kalpiler, warna, suhu,
angkle brachial index)
 Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
(mis. Diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas

2. Terapeutik

 Hindari pemasangan infus atau pengambilan

darah di area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas pada keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan

2. Resiko infeksi b.d
ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer : kerusakan
integritas kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x PENCEGAHAN INFEKSI :
24 jam diharapkan tingkat infeksi menurun
dengan kriteria hasil :
- Kemerahan (5)
- Bengkak (5)
- Kebersihan tangan (5)
- Kadar sel darah putih (5)
torniquet pada area yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
3. Edukasi
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 Anjurkan minum obat pengontrol tekakan
darah secara teratur
 Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang
tepat
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan ( mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
1. Observasi
 Monitor tanda gejala infeksi lokal dan
sistemik

3. Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan integritas struktur
tulang.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x DUKUNGAN AMBULASI
24 jam diharapkan mobilitas fisik menurun
dengan kriteria hasil :
- Kekuatan otot (5)
- Kecemasan (5)
- Pergerakan ekstremitas (5)
- Kelemahan fisik (5)
2. Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada daerah edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
3. Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
1. Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan
 darah sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi

2. Terapeutik

 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat

bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI Diagnosa Implementasi Evaluasi
NO Tgl/bln/th Keperawatan
1. Kamis Perfusi perifer tidak  Memeriksa sirkulasi perifer (cek S : klien mengatakan masih merasa lemas
27/01/202
2 efektif b.d penurunan pengisian kapiler)
O : klien masih tampak lemah dan pucat,
konsentrasi  Mengidentifikasi faktor resiko gangguan
kapilarefil kembali dalam 3 detik,
hemoglobin sirkulasi
konjungtiva anemis, mukosa bibir
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri,
kering.
atau bengkak pada ekstremitas
  Menghindari pemasangan infus atau
A : masalah belum teratasi
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
P : intervensi dilanjutkan

 Lakukan pencegahan infeksi

 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan ( mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

Resiko infeksi b.d  Memonitor tanda gejala infeksi lokal S : klien mengatakan masih lelah dan lesu
ketidakadekuatan dan sistemik O : klien masih tampak lesu, dan pucat.
pertahanan tubuh  Mencuci tangan sebelum dan sesudah A : masalah belum teratasi
primer : kerusakan kontak dengan pasien dan lingkungan P : intervensi dilanjutkan
integritas kulit pasien
 Batasi jumlah pengunjung
 Mempertahankan teknik aseptik pada
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
pasien berisiko tinggi
kontak dengan pasien dan
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
 pasien berisiko tinggi

Gangguan mobilitas  Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : klien mengatakan kakinya masih sulit
fisik b.d kerusakan keluhan fisik lainnya digerakkan
integritas struktur  Mengidentifikasi toleransi fisik
O : klien masih tampak lemah, kekuatan
tulang. melakukan ambulasi
otot sebelah kanan masih berkurang
 Memfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu A : masalah belum teratasi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi P : intervensi dilanjutkan

 Menganjurkan melakukan ambulasi

 Libatkan keluarga untuk
dini
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 Pasien ada rencana operasi besok
pagi

2. Jum’at Perfusi perifer tidak  Melakukan pencegahan infeksi S : klien mengatakan masih lemah
28/01/202 O : klien tampak masih pucat CRT
2 efektif b.d penurunan  Menginformasikan kepada pasien tanda
kembali dalam 2 detik, konjungtiva
konsentrasi dan gejala darurat yang harus dilaporkan anemis.
hemoglobin ( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat A : masalah belum teratasi
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya P : intervensi dilanjutkan
 rasa)
 Melakukan pencegahan infeksi
 Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau

perfusi bengkak pada ekstremitas

 Ajurkan melahkukan perawatan kulit
yang tepat

Resiko infeksi b.d  membatasi jumlah pengunjung S : klien mengatakan masih sedikit lemas
ketidakadekuatan O : klien sudah tampak lebih tenang dan
 mencuci tangan sebelum dan sesudah
rileks
pertahanan tubuh kontak dengan pasien dan lingkungan A : masalah teratasi sebagian
primer : kerusakan pasien P : intevensi dilanjutkan
integritas kulit  mempertahankan teknik aseptik pada
 Berikan asupan nutrisi dan cairan
pasien berisiko tinggi
yang adkuat
 Pertahankan tektik aseptik

Gangguan mobilitas  Mengidentifikasi toleransi fisik S : klien mengatakan kakinya masih sulit
fisik b.d kerusakan melakukan ambulasi digerakkan
integritas struktur  Memfasilitasi melakukan mobilisasi
O : klien masih tampak lemah, kekuatan
tulang. fisik, jika perlu
otot sebelah kanan masih berkurang
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Menganjurkan melakukan ambulasi
 dini
A : masalah belum teratasi
 Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
P : intervensi dilanjutkan

 Libatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan ambulasi
 Memfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu