ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAPASAN (TB PARU) DI RUANG WALET KAMAR 04
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR TAHUN 2021

NURMA
A1C120002

CI LAHAN CI INSTITUSI

UNIVERSITAS MEGA REZKYFAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI ( NERS )
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAPASAN (TB PARU) DI RUANG WALET KAMAR 04
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR TAHUN 2021

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk/ Jam : 18 APRIL 2021/12.20 WITA

Tanggakl Pengkajian/Jam : 19 APRIL 2021/ 09.00 WITA

Ruang Rawat : WALET

No RM : 184461

Diagnosa Medis : Febris

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : An. F
Umur : 25-/07-2021/8 tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Jumlah Anak : Tidak ada
Agama/Suku :Islam / Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl. DG. NGPDDE STP 12 No.20 A Kota Makassr
b. Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. N]M
Umur :38 Tahun
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. DG. NGPDDE STP 12 No.20 A Kota Makassr
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
2. Data Medik
Diagnosa Medik : Febris
Saat Masuk : Ibu Klien mengatakan klien demam sejak 2 hari sebelum dibawa
ke RS demam yang dirasakan klien naik turun, keluarga klien juga mengatakan klien
mual muntah, sesak dan batuk
Saat Pengkajian : Keluarga klien mengatakan klien batuk, demam klien naik turun,
ibu klien mengatakan klien masih mual, serta BB terjadi penurunan
3. Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Klien tampak sakit sedang
Alasan : Klien tampak lemas namun masih dapat bergerak diatas tempat tidur
Tanda – Tanda Vital :
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 35,8℃
Pernapasan : 21 x/m,
Keadaan umum klien : klien tampak batuk, tampak lemah
b. Pengukuran
Tinggi Badan : 115 cm
Berat Badan : 17 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) :
Kesimpulan
c. Genogram

: Pasien
81

: Meninggal

: Laki-Laki

: Perempuan
: Ikatan Perkawinan
: Tinggal serumah

4. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Keadaan sebelum sekit : Keluaga klien mengatakan kesehatan sangat penting
2) Riwayat Penyakit Saat ini
Keluhan utama : Batuk
Riwayat keluhan utama : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19-04-2021
pukul 09.00 WITA keluarga klien batuk.berlendir bertmbah sejak di rawat di RS
bhayangkaran Makassar
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Keluarga klien mengatakan klien pernah
dirawat 1 tahun yang lalu di RS UIT dengan diagnose penyakit Thypoid
3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarga
klien ibu klien memiliki riwayat penyait hipertensi
b. Pola Nutrisi

No Pola Di Rumah Di Rumah Sakit

Kebiasaan
 Nutrisi
1.  Makan 3x Sehari 3x sehari
 Jenis Nasi, Ikan, Sayur Bubur, ikan, sayur
 Jumlah 1 porsi dihabiskan 1-3 sendok

2.  Minum
 Jumlah ± 2 liter ± 1-3 gelas
 Jenis Air Putih Air Putih

c. Pola Eliminasi

No Pola Eliminasi Di Rumah Di Rumah Sakit

1.  BAB
 Frekuensi 1 x sehari Selama dirawat
 Konsistensi Padat belum pernah BAB
 Warna Kuning kecoklatan
 Bau khas feses
 Keluhan -
2.  BAK
Frekuensi 4-5 kali/hari KLien tampak
Warna Kuning menggunakan
Bau Amoniak pampers
Jumlah ± 1000 cc Amoniak
Keluhan Tidak ada keluhan
 d. Pola Aktivitas dan Latihan

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Mandi Mandiri Selama dirawat hanya di lap basah
2. Berpakaian Mandiri Dibantu oleh Orang tua
3. Makan Mandiri Dibantu oleh Orang tua
4. Toileting Mandiri Klien tampak menggunakan pampers
5. Berdandan Mandiri Belum pernah berdandan seperti
menyisir rambut
6 Mobilisasi di Mandiri Klien dapat beraktivitas di tempat
tempat tidur tidur secara bertahap

e. Personal Hygiene

No Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Mandi 2x sehari Selama dirawat hanya di lap
basah
2. Keramas 1x sehari Belum pernah keramas
3. Sikat gigi 2x sehari Kumur-kumur sehabis makan
4. Potong kuku 1x sebulan Kuku masih pendek dan bersih

f. Pola Tidur dan Istirahat

No Pola Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Tidur siang + 1 jam ± 1 Jam
2. Tidur malam + 7 jam + 5 jam
3. Gangguan Tidakk ada Batuk
gangguan

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk Kepala Mesochepal, warna rambut hitam, distribusi merata, tidak
tampak adanya lesi dan pembengkakkan.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa.
Mata
Inspeksi : Mata tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak edema palpebra,
Sclera tidak ikterus, Konjungtiva tampak anemis,
Telinga
Inspeksi : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya peradangan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/peradangan
Hidung
Inspeksi : Lubang hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan
hidung, tampak adanya secret pada kedua hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus
 Mulut
Inspeksi : tampak membrane mukosa pucat, tampak gigi lengkap, tidak adanya
peradangan gusi,
Tenggorokan:
Inspeksi : Tidak tampak peninggian vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba pembesaran limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
b. Thoraks
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ekspansi dada simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronkhi +/+
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada ICS 5 mid claviula kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavikula kiri
Perkusi : Pekak
Auskultasi :Bunyi jantung Lub-Dub
Irama jantung reguler
Tidak ada bunyi jantung tambahan seperti mur-mur dan gallop
c. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen datar dan simetris
Auskultasi :Frekuensi peristaltic usus 15x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Perkusi : Buni timpani
d. Estremitas
Inspeksi : Tampak terpasang infus pada tangan kanan
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Akral hangat
CRT > 2 detik
e. Genetalia : Klien tampak menggunakan pampers
f. Integumen :
Kulit tampak bersih, tidak ada ruam di semua permukaan kulit, kulit teraba hangat.
6. Pola Mekanisme Koping
Keluarga klien mengatakan klien sering bercerita kepada ibunya jika terjadi masalah
7. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
- Sewaktu sehat klien rajin sholat 5 waktu.
- Kegiatan ibadah yang sering dilakukan adalah puasa di bulan Romadhan.
 - Saat ini klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu.
8. Pemeriksaan Laboratorium
No RM :365685 Sample ID : 2616
Nama : An. F Ruangan : Walet
Jenis Kelamin : LAki-laki :Status : BPJS
Umur : 8 Tahun :Tanggal : 20/04/2021 Jam 08:47: AM
Parameter Result Unit Ref.range
WBC L 3,03 103/Ul 4,00-10,00
Neu# 2,15 103/uL 2,00-7,00
Lym# L 0,71 103/uL 0,80-4,00
Mon# 0,13 103/uL 0,12-0,80
Eos# 0,04 103/uL 0,02-0,50
Bas# 0,00 103/uL 0,00-0,10
Neu% H 70,8 % 50,0-70,0
Lym% 23,4 % 20,0-40,0
Mon% 4,3 % 3,0-12,0
Eos% 1,3 % 0,5-5,0
Bas% 0,2 % 0,0-1,0
RBC L 3,29 106/uL 4,00-5,50
HGB L 10,5 g/dL 11,0-16,0
HCT L 28,9 % 37,0-54,0
MCV 87,7 fL 80,0-100,0
MCH 31,9 pg 27,0-34,0
MCHC H 36,4 g/dL 32,0-36,0
RDW-CV 11,6 % 11,0-16,0
RDW-SD 42,9 fL 35,0-56,0
PLT L 149 103/uL 150-400
MPV 8,2 fL 6,5-12,0
PDW 16,2 9,0-17,0
PCT 0,122 % 0,108-0,282

Tanggal Permintaan : 18-04-2021 Tgl. Keluar Hasil : 18-04-2021

Jam Permintaan : 14 :24 :02 Jam Keluar Hasil : 15 :42 :11
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
IMUNOSEROLOGI
- Widal Test Negatif
OD 1/160 Negatif
OA 1/80 Negatif
OB 1/80 Negatif
 HD 1/160 Negatif
HA 1/160 Negatif
HB 1/160 Negatif

9. Program terapi
IVFD TRIDEKS 20 tetes / menit
PCT syr 4x ½ (Bila demam)
Domperidone syr 3 x 1 (Bila Muntah)
Ambroxol syr 2 x ½
Vitamin syr 1 x 1
Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam/IV

Pengelompokan Data
a. Data Subyektif:
1. Klien mengatakan batuk berdahak
2. Klien mengatakan sesak napas
3. Klien mengatakan nafsu makan berkurang
4. Klien mengatakan sesak napas bertambah bila beraktivitas
5. Klien mengatakan merasa lemah sejak ± 3 hari sebelum masuk RS sampai saat ini
6. Klien mengatakan Belum BAB semenjak dirawat di RS
7. klien mengatakan sakit kepala saat bangun
b. Data Obyektif
1. Klien tampak batuk tidak efekktif
2. Ronchi +/+
3. Klien tampak lemas
4. Klien tampak sesak
5. Tampak adanya secret pada hidung klien
6. Terpassan nasal kanul 5 ltr
7. Tampak menggunakan otot bantu pernapasan dada
8. Klien tampak tidak menghabiskan 1 porsi bubur
9. Klien tampak dibantu oleh anaknya saat duduk
10. Konjungtiva tampak anemis
11. mata klien tampak terbuka lebar
12. Kekuatan otot 4 4
4 4
13. TTV: TD = 110/80 mmHg
HR = 86x/ menit
 RR = 26 x/ menit
T = 35,8oC

Analisa Data
No Data Subyekti Etiologi Masalah
1. DS: Produksi sputum berlebih Ketidakefektif
- Klien mengatakan batuk an bersihan
berdahak jalan napas
- Klien mengatakan sesak napas
DO:
- Klien tampak batuk tidak
efekktif
- Ronchi +/+
- Klien tampak lemas
- Klien tampak sesak
- Tampak adanya secret pada
hidung klien
- mata klien tampak terbuka
lebar
- TTV: TD = 110/80 mmHg
HR = 86x/ menit
RR = 26 x/ menit
T = 35,8oC
2. DS: Ekspansi paru menurun Pola nafas
- Klien mengatakan sesak napas tidak efektif
sudah berkurang
- Klien mengatakan sesak napas
bertambah bila beraktivitas
- klien mengatakan sakit kepala
saat bangun
DO :
- Klien tampak sesak
- Terpassan nasal kanul 5 ltr
- Tampak menggunakan otot
bantu pernapasan dada
- TTV: TD = 110/80 mmHg
HR = 86x/ menit
RR = 26 x/ menit
T = 35,8oC
5. DS: ketidakseimbangan suplay Intoleransi
- Klien mengatakan sesak napas dan kebutuhan oksigen aktivitas
Bertambah ketika berakktivitas
- Klien mengatakan merasa
lemah sejak ± 3 hari sebelum
masuk RS sampai saat ini
DO:
- Klien tampak dibantu oleh
anaknya saat duduk
- Klien tampak lemas
- TTV: TD= 110/80 mmHg
HR= 86x/menit
RR= 26x/menit
T = 35,8oC
- Kekuatan otot 4 4
4 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan ketidakseimbangan antara suplay
dan kebutuhan oksigen

No Diagnosa NOC (Tujuan)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan napas keperawatan selam 3x 8 jam
berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan
peningkatan produksi napas kembali efektif
sputum dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat
mendemonstrasian batuk
efektif dan suara napas
yang bersih.
2. Menunjukan prilaku untu
memperbaiki jalan napas
3. Mampu mengidentifikasi
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
napas.
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif berhubungan keperawatan selama 3 X 8
dengan ekspansi paru jam diharapkanpola nafas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NIC (Intervensi) Rasional
1. Kaji fungsi pernapasan: bunyi 1. Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis,
napas,kecepatan, irama, kedalama, dan ronchi indikasi akumulasi
penggunaan otot eksesori. secret/ketidakmampuan membersihkan jalan
napas sehingga otot aksesori digunakan dan
kerja pernapasan meningkat
2. Beri posisi semi fowler atau fowler 2. Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan peningkatan
gerakkan sekret agar mudah dikeluarkan.
3. Anjurkan intake cairan/oral minimal 2000 3. Membantu mengencerkan sekret sehingga
ml/hari kecuali kontra indikasi mudah dikeluarkan.
4. Edukasi tehnik batuk efekktif dan latih napas 4. Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal
dalam membuka area atelektasis dan peningkatan
gerakkan sekret agar mudah dikeluarkan.
5. Kolaborasi dengan medis dalam perikan obat 5. Menurunkan kekentalan sekret lingkaran ukuran
agen mukolitik, bronkodilator, kortikostiroid lumen trakeabronkial, berguna jika terjadi
sesuai indikas hipoksemia, pada kovitas yang luas.
1. Kaji kualitas dan kedalaman pernafasan, 1. Kecepatan biasanya meningkat, dispnea
penggunaan otot aksesoris dan catat setiap terjadi peningkatan kerja pernafasan,
perubahan. kedalaman pernafasan bervariasi tergantung
 menurun kembali efektif dengan derajat gagal nafas
Kriteria hasil : 2. Kaji kualitas sputum, warna, baud an 2. Adanya sputum yang tebal, kental berdarah
Dispnea, frukensi konsistensi. atau purulen diduga terjadi sebagai masalah
pernafasan dan kedalaman
sekunder
nafas kembali nafas
3. Baringkan pasien untuk mengoptimalkan 3. Posisi duduk mengoptimalkan ekspansi paru
pernafasan (Semi fowler/fowler tinggi maksimal upaya batuk untuk memobilisasi
dan membuang secret
4. Berikan dorongan untuk memperbanyak 4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan
minum secret/peningkatan pengeluaran.
3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. Evaluasi respon klien terhadap aktifitas, catat 1. Menetapkan kemampuan/kebutuhan klien,
keletihan dan jam diharapkan mampu adanya dispnea, peningatan memudahkan pemilihan intervensi.
ketidakseimbangan melakukan aktifitas dalam kelemahan/keletihan.
antara suplay dan batas yang ditoleransi 2. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas 2. Melatih kemampuan beraktifitas.
kebutuhan oksigen dengan kriteria hasil: secara bertahap sesuai kemampuan.
1. Berpartisipasi dalam 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana 3. Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan.
aktifitas fisik tanpa pengobatan dan perlunya keseimbangan
disertai peningatan aktifitas dan istirahat.
4. Meminimalkan kelelahan dan membantu
tekanan darah, nadi dan 4. Libatkan keluarga dalam membantu ADL
keseimbangan suplay dan kebutuhan osigen.
RR. klien dan membantu klien beraktifitas
2. Mampu melakukan
aktifitas sehari-hari
(ADL) secara mandiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

PERAWATAN HARI I

NO DX Hari/Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektif Rabu, 21/04/2021 Rabu, 21/04/2021
an bersihan 09.15 1. Mengkaji fungsi pernapasan 13.00 S:
jalan napas Hasil: - Klien mengatakan masih
 Klien tampak batuk tidak efektif. batuk
 Ronchi +/+ - Klien mengatakan masih

 RR: 26 x/menit sesak

09.30 2. Mengatur posisi klien semi fowler O:

Hasil: - Klien tampak batuk

 Klien mengatakan lebih nyaman - Klien tampak agak sesak

A:
 Klien mengatakan masih sesak
09.35 - Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan pasien banyak minum air putih
P:
Hasil:
09.40 - Intervensi 1-5 dilanjutkan.
 Klien mengatakan bersedia minum banyak air
4. Mengajarkan pasien tentang teknik batuk efektif
dan latihan napas dalam.
Hasil:
 11.00  Klien tampak paham dan bisa mempraktekkan
sesuai yang di ajarkkan
5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik.
 Injeksi Ceftriaxon 1 amp /IV
2 Pola Nafas Rabu,21/04/2021 Rabu,21/04/2021
tidak efektif 09.15 1. Mengkaji kualitas dan kedalaman 13.15 S:
pernafasan, penggunaan otot aksesoris dan - Klien mengatakan masih
catat setiap perubahan. sesak
Hasil : O:
09.25
 Klien mengatakan masih sesak - Menggunakan otot bantu
 Menggunakan otot bantu pernafasan dada pernafasan dada

09.30  Terpasang nasal kanul 5 ltr - Terpasang nasal kanul 5 ltr

2. Mengkaji kualitas sputum, warna, bau dan - Tampak sputum kental dan

konsistensi. berwarna hijau

Hasil : A:

 Tampak sputum kental dan berwarna hijau - Masalah belum teratasi

09.40 P:
3. Membaringkan pasien untuk
mengoptimalkan pernafasan (Semi - Intervensi 1-4 dilanjutkan

fowler/fowler tinggi
Hasil :
 Klien mengatakan lebih nyaman
 Klien mengatakan masih sesak
 4. Memberikan dorongan untuk
memperbanyak minum
Hasil
 Klien mengatakan bersedia minum banyak air

3 Intoleransi Rabu, 21/04/2021 Rabu, 21/04/2021

aktivitas 10.15 1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas, 16.00 S:
catat adanya dispnoe, peningkatan - Klien mengatakan masih
kelemahan/kelelahan agak sesak bila beraktivitas
Hasil: O:
 Klien nampak kelelahan dan agak sesak - KU lemah
10.20 setelah dari WC - Kekuatan otot 4 4
2. Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana 4 4
pengobatan dan perlunya keseimbangan - TD: 110/80
aktivitas dan istirahat. - HR: 86x/menit
Hasil: - RR: 26x/ menit
10.25  Klien paham dengan penjelasan yang A:
diberikan. - Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas P:
secara bertahap. - Intervensi dilanjutkan
10.35 Hasil:
 Klien bersedia mengikuti sesuai anjuran
 16.00 4. Melibatkan keluarga dalam membantu klien
beraktifitas.
Hasil:
 Keluarga selalu membantu dalam pemenuhan
ADL klien.
5. Mengkaji ulang aktivitas klien
Hasil:
 Klien mengatakan masih sesak bila
beraktivitas
 KU lemah
 TD: 110/80
 HR: 86x/menit
 RR: 26x/menit
 Kekuatan otot 4 4
4 4

PERAWATAN HARI II

NO DX Hari/Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektif Kamis, 22/04/2021 Kamis,22/04/2021

an bersihan 08.10 1. Mengkaji fungsi pernapasan 13.00 S: - Klien mengatakan masih batuk
jalan napas Hasil: - -Klien mengatakan masih terdapat
 Klien tampak batuk efektif. lendir
 Ronchi +/+ -Klien mengatakan

 RR: 25 x/menit masih sesak

2. Mengatur posisi klien semi fowler

08.15 O: - Klien tampak batuk
Hasil:
 Klien mengatakan nyaman dengan posisi efekktif

setengah duduk - Ronchi +/+

3. Menganjurkan klien banyak minum air putih A: Masalah belum

08.20 teratasi
Hasil:
 Klien mengatakan telah minum air putih sesuai P: Intervensi

anjuran dilanjutkan.

4. Menganjurkan klien untuk memanfaatkan batuk

08.25
efektif bila batuk
Hasil:
 Klien mengatakan batuk efektif dapat
mengeluarkan banyak lendirnya.
11.00
5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik.
 Injeksi Ceftriaxon 1 gr/IV
13.00
6. Mengkaji ulang fungsi pernapasan
 Hasil:
 Klien mengatakan masih batuk
 Klien mengatakan masih terdapat lendir
 Klien mengatakan maih sesak
 Ronchi +/+
 Tampak klien batu efektif
2. Pola nafas Kamis,22/04/2021 Kamis,22/04/2021

tidak efektif 08.00 1. Mengkaji kualitas dan kedalaman pernafasan, 13.10 S:

penggunaan otot aksesoris dan catat setiap - Klien mengatakan masih sesak
perubahan. O:
Hasil : - Menggunakan otot bantu
 Klien mengatakan masih sesak pernafasan dada
 Menggunakan otot bantu pernafasan dada - Terpasang nasal kanul 3 ltr

 Terpasang nasal kanul 3 ltr - Tampak sputum kental dan

2. Mengkaji kualitas sputum, warna, bau dan berwarna hijau

08.10
konsistensi. A:

Hasil : - Masalah belum teratasi

 Tampak sputum kental dan berwarna hijau P:

08.15
3. Membaringkan pasien untuk mengoptimalkan - Intervensi 1-4 dilanjutkan

pernafasan (Semi fowler/fowler tinggi

Hasil :
 Klien mengatakan lebih nyaman
  Klien mengatakan masih sesak
08.20
4. Memberikan dorongan untuk memperbanyak
minum
Hasil
 Klien mengatakan bersedia minum banyak air
3. Intoleransi Kamis, 22/04/2021 Kamis, 22/04/2020

aktivitas 08.40 1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas 13.30 S:

Hasil: - Klien mengatakan masih
 Klien mengatakan sesak lemah
 Klien mengatakan masih lemah - Klien mengatakan sesak

 Kekuatan otot: 4 4 O:

4 4 - KU lemah

2. Menganjurkan pesian untuk melakukan aktivitas - Kekuatan otot 4 4

11.55 4 4
secara bertahap
Hasil: - TD: 130/90

 Klien bersedia melakukan sesuai anjuran - HR: 84

3. Melibatkan keluarga dalam membantu klien - RR: 25x/ menit

11.58 A:
memenuhi ADL
Hasil: - Masalah belum teratasi
P:
 ADL klien dipenuhi diatas tempat tidur dengan
- Intervensi 1- 4 dilanjutkan
bantuan keluarga dan perawat.
4. Mengkaji ulang aktivitas klien
15.30
 Hasil:
 Klien mengatakan masih lemah
 KU lemah
 TD: 120/90
 HR: 84x/menit
 RR: 25x/menit
 Kekuatan otot 4 4
4 4

PERAWATAN HARI III

NO DX Hari/Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektif Jum’at, 23/04/2021 Jum’at, 23/04/2021

an bersihan 08.10 1. Mengkaji fungsi pernapasan 13.00 S:

jalan napas Hasil: - Klien mengatakan batuk
 Klien mengatakan batuk sudah berurang berkurang
 Klien mengatakan lendir berkurang - Klien mengatakan lendir

 Ronchi +/+ berkurang

2. Menganjurkan pasien banyak minum air putih O:

08.15 - Ronchi +/+
Hasil:
 Klien mengatakan sudah minum air putih A:
- Masalah sebagian teratasi
 08.20 3. Menganjurkan klien tetap menggunakan teknik P:
batuk efektif bila batuk. - Pertahankan Intervensi
Hasil:
 Klien mengatakan selalu menngunakan teknik
batuk efektif karena banyak lendirnya yang
terbuka dengan tehnik batuk efektif.
09.00 4. Memberikan injeksi antibiotik.
 Injeksi Ceftriaxon 1 gr/IV
12.30 5. Mengkaji ulang fungsi pernapasan
Hasil:
- Klien mengatakan batuk sudah berkurang
- Klien mengatakan lendir berkurang
- Klien mengatakan sesak berkurang
- Ronchi +/+
2. Pola nafas Jum,at,23/04/2021 Jum,at,23/04/2021

tidak efektif 09.30 1. Mengkaji kualitas dan kedalaman pernafasan, 13.20 S:

penggunaan otot aksesoris dan catat setiap - Klien mengatakan sesak
perubahan. berkurang
Hasil : O:
 Klien mengatakan sesak berkurang - Menggunakan otot bantu
09.40  Menggunakan otot bantu pernafasan dada pernafasan dada

2. Mengkaji kualitas sputum, warna, bau dan - Tampak sputum kental dan
berwarna hijau
 09.50 konsistensi. A:
Hasil : - Masalah teratasi sebagian
 Tampak sputum kental dan berwarna hijau P:
3. Membaringkan pasien untuk mengoptimalkan - Pertahankan Intervensi
10.00 pernafasan (Semi fowler/fowler tinggi
Hasil :
 Klien mengatakan lebih nyaman
 Klien mengatakan sesak berkurang
4. Memberikan dorongan untuk memperbanyak
minum
Hasil
 Klien mengatakan bersedia minum banyak air
Intoleransi Jum’at, 23/04/2021 Jum’at, 23/04/2021

aktivitas 9.35 1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas 13.45 S:

Hasil: - Klien mengatakan sesak
Klien mengatakan sesak berkurang berkurang saat beraktivitas
Klien mengatakan masih lemas O:
09.50 Kekuatan otot 4 5 - Kekuatan otot 4 5
4 4 4 4
2. Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas - TD: 120/80
10.05 secara bertahap - HR: 80x/menit
Hasil: - RR: 24x/ menit
  Klien bersedia melakukan sesuai anjuran A:
3. Mengkaji ulang aktivitas klien - Masalah teratasi sebagian
Hasil: P:
 Klien mengatakan sesak berkuang saat - Pertahankan intervensi
berativitas ditempat tidur
 TD: 120/80
 HR: 80x/menit
 RR: 24x/menit