LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN OPEN FRAKTUR RADIUS ULNA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan

Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Di Ruang Lawu
RSUD Dr Saiful Anwar Malang

Oleh:
Nama :Eni Sundari
NIM :17212205010

PRODI D4 DAN PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2019/2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

OPEN FRAKTUR RADIUS ULNA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Di Ruang Lawu Rumah Sakit Rr. Saiful anwar Malang
oleh
Rusminaningsih
Nim : 17212205010

Telah di periksa dan di sahkan oleh pembimbing pada

Hari :
Tanggal :
Tempat :

PEMBIMBING

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ruang lawu

Anggun Setyarini, S.Kep.,Ns.,M.Kep Dwi Hartini, S.Kep.Ners.

NIP :19811002 200801 2 007

Kepala Ruangan
RUANGLAWU

Anugerah Bawanto.A ,S.Kep.Ners.

NIP :19691002 199703 1 004

2
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn.M.Z
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 37 th
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMU
Alamat : Ds.Rembang RT 02/07 Pasuruan
No. Register : 11494466
Tanggal MRS : 15.-10-2020
Tanggal Pengkajian : 19 -10-2020
Diagnosa Medis : OF Radius Ulna gr. III B

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Keluhan saat MRS : Tangan kanan terkena mesin bor sumur
Keluhan saat pengkajian : belum berani menggerakkan tangan kanan yang di operasi 3 hari
yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 14-10-2020 pukul 08.00 pasien berangkat bekerja sebagai tukang sumur bor
dan pada jam 09.00 saat pasien mulai bekerja alat mesin sumur bor mengenai tangann
kanan pasien dan terdapat luka yg sampai tulangnya terlihat kemudian pasien dibawa ke
RSUD Bangil dan dilakukan perawatan luka dan dipasang bidai dan pada pukul 17.00
pasien di rujuk ke RSSA dan dilakukan operasi tgl 15-10-2020 dan setelah post operasi
pasien MRS di Ruang Lawu

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Sebelumnya klien tidak pernah sakit yg membutuhkan perawatan hanya batuk pilek dan
masuk anginn saja dan dibelikan obat diwarung langsung sembuh

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga tidak ada yg mempunyai riwayat sakit menular seperti hepatitis,TB dan tidak ada
Yang mempunyai penyakit keturunan seperti DM atau HT dsbnya

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Saat di rumah klien tidur malam jam 22.00 s/d 05.00 WIB.jarang
Sekali tidur siang
Saat di RS tidurnya tidak nyeynyak krn badan terasa capek semua
dan sejak setelah operasi takut menggerakkan tangan kanannya ,

3
 2. Waktu Bangun : Di rumah : bangun pagi jam 05.00
Di RS : tidak menentu kadang jam 05.00 kadang jam 06.00
3. Masalah tidur : Di Rumah ; tidak ada
Di RS : tidak ada
4.Hal-hal yang mempermudah tidur : Di rumah : nonton TV
Di RS : bila perut terasa kenyang
5.Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : Dirumah : tidak ada
Di RS : tidak ada

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Di rumah BAB 1x/perhari setiap bangun tidur
Di RS sejak MRS tgl 15-10-2020 belum BAB
2. BAK : Di rumah BAK 5-6X/hari warna kuning
Di RS BAK via catheter dgn produksi urine 2000-2300cc/hari.

3. Kesulitan BAB/BAK : BAK tidak ada,BAB : tidak ada BAB sejak tgl 14-10-2020

4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut : KIE tentang makan makanan tinggin serat dan
mobilisasi bertahap

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan :Di rumah 3x sehari dgn porsi nasi,sayur,lauk dan buah
Di RS 3X sehari dgn porsi nasi,sayur,lauk dan buah
2. Waktu Pemberian Makan:Di rumah tidak menentu jamnya
Di RS 3X setiap pagi jam 06.00 siang jam 12.00 sore jam 17.00
3. Jumlah dan Jenis Cairan :
Di rumah 1 s/d 2 liter sehari air putih,kopi 3x 1 gelas sehari
Di RS minum air putih 3000ml/ hari
4.Waktu Pemberian Cairan :
Dirumah sewaktu waktu
Di RS sewaktu-waktu
5. Pantangan :
Tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum
a.Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b.Kesulitan menelan : Tidak ada
c..Mual dan Muntah : tidak ada
d.Tidak dapat makan sendiri : .tidak ada

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan :
Di rumah : sehari 3x-4x mandi
Di RS diseka 2x/hari oleh istrinya
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut :
Di rumah ;gosok gigi 2x sehari sekalian waktu mandi
Di RS gosok gigi 2x sehari dengan tangan kiri di atas tempat tidur dan dibantu istrinya
4
 3. Pemeliharaan Kuku :
Di rumah Kuku di potong jika kuku panjang
Di RS pasien tidak memotong kuku

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : Baik dan tidak ada masalah
B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri klien
C. Rekreasi Hobby: menonton TV
D.Penggunaan waktu senggang: di gunakan untuk istirahat di rumah
E.Hubungan dengan orang lain/Interaksi sosial : Baik dann tidak ada masalah

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Di rumah sering sholat berjamaah ke masjid tapi tidak tiap hari
Di RS klien sholat dgn tayamum dan diatas tempat tidur
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit:Sakit adalah ujian dan kecelakaan tangannya adalah
takdir ALLAH
C.Keyakinan terhadap penyembuhan :Semoga lekas sembuh dan cepet pulih tulangnya
sehingga pen nya bisa dilepas

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :cukup
kesadaran compos mentis,GCS 456
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,8 0C Nadi : 94 kali/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 20 kali/menit
Tinggi badan: 162 cm Berat Badan : 70 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normal
Ubun-ubun : tidak ada kelainan
Kulit kepala : bersih,tidak ada luka,
b. Rambut : Bersih.
Penyebaran dan keadaan rambut : rata ,tidak bau,waran hitam
c. Wajah : kusam.tampak Lelah.
d. Warna kulit : tidak pucat
e Struktur Wajah :normal
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : lengkap,simetris
b. Kelopak Mata (Palpebra): tidak ada oedema
c. Konjunctiva dan sclera : tidak anemis dan tidak icterik
d. Pupil : tidak melebar.
e. Kornea dan Iris :tidak ada iritasi
f. Ketajaman Penglihatan/Virus :*)
g. Tekanan Bola Mata :*

5
 3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : simetris,tidak bengkok

c. Lubang Hidung : tidak ada perdarahan,tidak ada sumbatan

.
d. Cuping Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga :normal
b. Lubang Telinga : tidak ada kotoran
c. Ketajaman pendengaran :normal
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir :
Bibir lembab ,tdak cyanosis,tidak ada perdarahan,
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi depan lengkap,bersih,tidak ada gigi palsu
c. Keadaan Lidah : tidak kotor,tidak stomatitis,tidak pucat,tidak ada perdarahan
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : tidak ada nyeri telan
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : tidak ada perubahan
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena Jugularis : tidak ada pelebaran
f. Denyut Nadi Carotis : .teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : cukup
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : tidak pucat.
d. Turgor : tidak menurun
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : normal
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak:

a. Ukuran dan bentuk payudara : ukuran normal laki2
b. Warna payudara dan areola : normal laki2
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada
d. Axila dan clavicula : tidak ada benjolan

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : tidak ada retraksi dinding dada.tidak ada nyeri dada
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

6
 2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) simetris di kedua lapang paru

b. Perkusi :sonor

c. Auskultasi :tidak ada ronchi atau whezing

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi :
- Ictus Cordis : tidak terlihat
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
c. Auskultasi
- Bunyi Jantung I : regular,
- Bunyi Jantung II : normal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi denyut jantung : 94x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : flat/datar

- Benjolan/massa : tidak ada

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 8x/menit
- Bunyi jantung anak/BJA :
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak adanyeri tekan
- Benjolan /massa : tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Pekusi
- Suara Abdomen : tympani

- Pemeriksaan Ascites :

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Genetalia Sekitarnya :

1. Genetalia
a. Rambut pubis : normal
Meatus Urethra : Terpasang chateter urine warna urine coklat pekat
seperti Teh,produksi urine 1500ml/hari

b. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal

.tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : tidak ada benjolan,tidak ada hemoroid
7
 b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada
c. Perineum.

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada
c) Kekuatan otot :
0 5
4 5

d) Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :
4,5,6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) :
Tidak ada

3. Fungsi Motorik : normal

4. Fungsi Sensorik :normal

5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : normal
a) Refleks Patologis : normal
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/perasaan : stabil
b. Orientasi :terhadap lingkungan,tempat,orang lain.baik
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
Nnormal.klien masih ingat kapan dan berapa hari dia sakit,berobat ke mana saja juga ingat.
d. Motifikasi (kemampuan) : motifasi untuk sembuh dan sehat kaembali sangat kuwat

e. Persepsi :
f. Bahasa :
Bahasa jawa nya baik dan sopan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : OF RADIUS ULNA Post OP hari ke 3
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
8
 Tgl 14-10-2020 Nilai Rujukan Tgl 15-10-2020 Nilai Rujukan

Hb : 10,50 g/dL 13,4 -17,7 Natrium 132 mmol/L 136 – 145

Eritrosit : 3,91 10/ ul 4,0 – 5,5 Kalium 3.60 mmol/L 3,5 -5,0
Leukosit : 10,87 10 /ul 4,3 -10,3 Cl 105 mmol/L 98 -106
Hematokrit : 30,70 % 40 - 47
Trombosit : 264 10/ul 142 -424 Tgl 17 -10-2020 Nilai Rujukan
Faal hati
FAAL HEMOSTASIS AST /SGOT 135 U/L 0 - 40
PPT ALT /SGPT 95 U/L 0 – 41
*.Pasien 13,40 detik 9,4 -11,3
*.Kontrol 11,2 detik
*.INR 0.94 < 1,5 Tgl 15-10-2020 Nilai Rujukan
Faal hati
APPT Protein Total 7,99 g/dl 6,7 - 8,7
*.Pasien 27,80 detik 24,6 -30,6 Albumin 2,78 g/dl 3,5 - 5,5
*.Kontrol 25,6 detik Globulin 5,21 g/dl 2,5 - 3,5
,

Tgl 16-10-2020 Nilai Rujukan

Tgl 16-10-2020 Nilai Rujukan
Gula darah 173 mg/dL <200 Hb : 10,20 g/dL 13,4 -17,7
Eritrosit : 3,12 10/ ul 4,0 – 5,5
Leukosit : 14,57 10 /ul 4,3 -10,3
Hematokrit : 32,40 % 40 - 47
Trombosit : 218 10/ul 142 -424

2. Rontgen :
Hasil Thorax foto tgl 14 -10 – 2020
Kesimpulan :
Cor dan pulmonal dalam batas normal
Hasil rontgen ante brachii :Crush injury

3.ECG ; dalam batas normal

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Infus RL 20 tetes/menit
DRIP Tramadol 300mg/24jam
Inj.Cefazolin 3x1gr
Inj.Ketorolac 3x30mg
Inj.Ranitdin 2x50 mg

Malang 19 Oktober 2020

…………, ….............................
Mahasiswa,

Eni Sundari
NIM : P17212205010
9
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.M
Umur : 37 th
No. Reg : 11494466

Tgl DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGi

15/10/20 Pasien mengatakan ingin tidur Gangguan mobilitas Kerusakan integritas
miring ke kanan tetapi tangan kanan fisik berhubungan struktur tulang
masih takut untuk di gerakkan dengan kerusakan
integritas struktur
Ktidakbugaran fisik
tulang

Penurunan kendali dan

kekuatan otot


Gangguan mobilitas
fisik

15/10/2020 DS Tindakan pemebdahan

Klien mengatakan tidak mampu Defisit perawatan ↓
melakukan aktifitas perawatan diri diri berhubungan Bedrest
karena keterbatasan gerak dampak dengan keterbatasan ↓
dari Tindakan operasi gerak Keterbatasan gerak
DO ↓
 K/u Cukup Kebutuhan ADL di
 Kebutuhan klien dibantu bantu
 Makan, minum disuapi ↓
 BAB, BAK dibantu diatas Devisist perawatan
TT diri
 Mandi hanya diseka diatas
TT
Terdapat luka operasi opst tindakan
post pemasangan pen dan back slap
Terpasan chateter untuk mengkurv
produksi urine
DS: resiko tinggi infeksi Penatalaksanaan
Klien mengatakan luka operasinya b.d adanya luka post ↓
apakah lama sembuhnya operasi Terapi pembedahan
Cholesistektomi
DO : ↓
- Terdapat luka operasi
pemasangan pen Luka operasi
- Terasa nyeri bila di tekan per ↓

10
- Tanda2 vital Bakteri mudah masuk
TD : 120/70 mmHg ↓
Nadi : 96 x / menit Resiko infeksi
Suhu : 36,8C
- Leucosit : 14,57 10 /ul

11
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.M
Umur : 37 th
No. Reg : 11494466

NO DIADNOSA KEPERAWATAN Tgl di temukan Tgl teratasi

tgl paraf tgl paraf
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 19-10-20
kerusakan integritas struktur tulang

19-10-20
2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
keterbatasan gerak

3 resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post 19-10-20

operasi

12
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TT
TANGGAL
1 19-10-2020 Gangguan pola tidur/istirahat berhubungan dengan iritasi
peritonial
2 19-10-2020 Resiko tinggi infeksi b.d keluarnya cairan empedu, adanya
portde entry pos top cholesistektomi
3 19-10-2020 Ansietas

4 19-10-2020 Defisit perawatan diri

13
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180

HARI/ TUJUAN DAN KERITERIA

NO. DIAGNOSA KEP. TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TGL HASIL
1 19-10-20 Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi
tidur/istirahat selama 3x24 jam. Maka pola Dukungan Tidur (I.05174)
berhubungan dengan tidur pasien meningkat Observasi:
iritasi peritoniai 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan atau
 Kebisingan menurun psikologis)
 Keluhan sulit tidur menurun 3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
 Suhu ruangan membaik tidur (mis: kopi, teh, alkohol, makan mendekati waktu
 Pola tidur membaik
tidur, minum banyak air sebelum tidur)
 Kebutuhan tidur tercukup
4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik:
5. Modifikasi lingkungan (misalnya pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
7. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal rutin tidur
9. Lakukan prosedur peningkatan kenyamanan untuk tidur
(mis: pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
10. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan
untuk menunjang siklus tidurterjaga
Edukasi:
11. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
12. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
13. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
14. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
14
 mengandung supresor terhadap tidur REM
15. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
16. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat penidur jika perlu

15
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180
HARI/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KERITERIA
NO. TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TGL KEP. HASIL
19-10-20 Resiko tinggi SLKI : Setelah dilakukan asuhan Pencegahan infeksi 1.14539
infeksi b.d
keperawatan selama 3 x 24 jam
keluarnya cairan
empedu, adanya diharapkan resiko infeksi dapat Observasi
portde entry pos berkurang. Dengan kriteria hasil Monetor tanda2 dan gejala infeksi local dan sistemik
top sebagai berikut :
cholesistektomi
- tidak terjad irubor, Terapeutik
kalor,edema, dan fungsi - Batasi jumlah pengunjung
laesa. - Berikan perawatan kulit pada sekitar area luka operasi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dg pasien dan
- Mengenali tanda dan gejala lingkungan pasien
yang mengindikasikan risiko - Pertahankan Teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
dalam penyebaran infeksi - Rawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik.
- Mengetahui cara mengurangi - Minimalkan terjadinya kontaminasi.
penularan infeksi
- Mengetahui aktivitas yang
dapat meningkatkan infeksi Edukasi
- Jelaskan tanda2 dan gejala infeksi
- Ajarkan mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka opersi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

16
 Kolaborasi

- Kolaborasi untuk pemberian antibiotic jika perlu

- Kolaborasi untuk pemeriksaanlaborat

17
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO. HARI/TGL TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
KEP. KERITERIA HASIL
3 19-10-20 Setelah dilakukan tindakan
SIKI: Reduksi Ansietas
Ansietas keperawatan selama 1x24 Observasi
jam tingkat ansietas - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (kondisi, waktu,
menurun, stresor)
dengan kriteria hasil: - Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Verbalisasi kebingungan - Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan nonverbal)
menurun
Terapiutik
- Verbalisasi khawatir
- Ciptakan situasi terapiutik
akibat kondisi yang
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
dihadapi menurun
- Pahami situasi yang membuat ansietas, dengarkan dengan
- Perilaku gelisah menurun
penuh perhatian
- Perlaku tegang menurun
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Keluhan pusing menurun
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
-Klien menunjukkan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
pengendalian diri terhadap
datang
kecemasan
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang akan dirasakan
- Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, prognosis
- Anjurkan keluarga tetap bersama pasien
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi

18
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas bila perlu

19
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180

HARI/ TUJUAN DAN KERITERIA

NO. DIAGNOSA KEP. TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TGL HASIL
4 19-10-20 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri
diri b.d keterbatasa
keperawatan dalam waktu 2x 24 jam ObObservasi:
gerak
perawatan diri meningkat, dengan Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri sesuai usia
kriteria hasil : Monitor tingkat kemandirian
1.Kemampuan mandi meningkat Identifikasi kebutuhan alat bantu
2.Kemampuan mengenakan pakaian Terapieutik;
meningkat Sediakan lingkungan yang terapieutik
3.Kemampuan makan meningkat Siapkan keperluan pribadi
4.Kemampuan ke toilet meningkat Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
5.Minat melakukan perawatan diri Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
meningkat Fasilitasi kemandirian
6.Mempertahankan kebersihan diri Jadwalkan rutinitas perawatan diri
meningkat Edukasi:
7.Mempertahanakan kebersihan mulut 1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsiten sesuai
meningkat kemampuan
2.Ajarkan cara menggunakan postur tubuh yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan
posisi

20
Kolaborasi

21
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180

NO.
TGL /
DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
JAM
KEP
19-10-20 1 DS
14.30 1. Menanyakan pola aktivitas dan tidur - Klien mengatakan
msh belum bisa
2. Mennggali faktor pengganggu tidur tidur
(fisik dan atau psikologis) - Klien mengatakan
3. Menanyakan makanan dan nyerinya masih ada
minuman yang mengganggu tidur jika batuk
- Klien mengatakan
(mis: kopi, teh, alkohol, makan
matanya ngantuk
mendekati waktu tidur, minum tapi sulit tidur
banyak air sebelum tidur)
4. Menanyakan obat tidur yang DO
dikonsumsi - Keadaan umum
cukup
5. Memodifikasi lingkungan (misalnya
- Kesadaran
pencahayaan, kebisingan, suhu, composmentis
matras, dan tempat tidur) - Tanda-tanda vital
6. Membatasi waktu tidur siang, jika  TD : 140/70
perlu mmHg
 Nadi : 86 x /
7. Mengajarkan cara menghilangkan menit
stres sebelum tidur  Suhu : 36,8C°C
- Mataa tampak
merah
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi dukungan
tidur

22
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180
NO.
TGL /
DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
JAM
KEP
19-10-20 2 S;
1.mengukr tanda2 vital Klien dan keluarganya mengatakan
TD : 140/70 mmHg paham apa yg telah di ajarkan oleh
Nadi : 86 x / menit perawatnya
Suhu : 36,8C
O;
2. mengkaji tanda-tanda infeksi ; - Klien mampu menyebutkan tanda2
infek
3. Monitor tanda dan gejala
- Klien mampu menyebutkan 5
infeksi sistemik dan lokal
moment cuci tangan
4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah setiap melakukan - Klien bisa melakukan cuci tangan 6
kegiatan perawatan pasien. langkah
- Luka tertutup kasa seteril ,baluatan
5.Mengajarkan pasien dan bersi tidak ada nanah,tidak ada
keluarga tentang tanda dan darah.
gejala infeksi -
A : Masalah teratasi Sebagian
6. Mengajarkan pasien dan
keluarga bagaimana P: lanjutkan intervensi
menghindari infeksi.
I I:
7. Rawat luka (inspeksi kondisi 1. Anjurkan tetap menjaga
luka) kebersihan dan selali ingatkan 5
moment cuci tangan
8.Mengajarkancuci tangan 6
langkah pasien dan
2. Anjurkan untuk menjaga asupan
nutrisi yg cukcup untuk
keluarganya
memepercepat penyembuhan
9. memeberi taukan 5 moment
cuci tanagn
10.memberi tau tanada2 infeksi
11.memberikan informasi ttg
pentingnya nutrisi untuk
penyembuhan luaka

23
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180

NO.
TGL /
DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
JAM
KEP
14.30 3 - Melakuakan pendekatan dgklien dan S:
19-10-20 keluarga
Klien mengatakan paham dg
informasi yg sudah di
- Menanyakan penyebab yang memicu
jeklaskan dan cemas mulai
kecemasan
sedikit berkurang
- Mendengar dan memperhatikan keluhan
O:
klien yang membuat ansietas
- Klien tampak tenang
- Mendiskusikan hal2 biasa membuat klien - Klien muai mau terbuka
nyaman selam dlm perawatan dan dg untuk menyampaiakan
kondisi saat ini yg ada perasaannya
- Jelaskan prosedur perawat yg harus di A; Masalah teratasi Sebagian
lakukan dg kondisi sakitnya saat ini P; lanjutkan interfensi
- MengInformasikan secara faktual I;libatkan keluarga dalam
mengenai , pengobatan, prognosis meberikan pelayanan
- menganjurkan keluarga tetap bersama
pasien
- Menganjurkan klien mengungkapkan
perasaan dan persepsi untuk
mendapatkan rasa nyaman pd dirinya
- Melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- Melatih teknik relaksasi

24
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180

NO.
TGL /
DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
JAM
KEP
14.30 4 Dukungan Perawatan Diri: Mandi S:
19-10-20 1. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan Klien mengatakan
2. Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, sudah mulai bisa
mulut, kulit, kuku) Terapeutik duduk sebentar
3. Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat walaupun masi kaku
gigi, shampoo, pelembab kulit) dan sakit.
4. Memastikan lingkungan yang aman dan O:
nyaman - Mandi masih di
5.Mem berikan bantuan sesuai tingkat Seka
kemandirian Edukasi -_Makan bisa sendiri
6.Menjelaskan manfaat mandi dan dampak - Ganti pakaian
tidak mandi terhadap kesehatan sendiri dh sedikit
7. Mengajarkan kepada keluarga cara bantuan karna
memandikan pasien
msh ada slang
Dukungan Perawatan Diri: Berpakaian
infus di tangaan
.1.Mengidentifikasi usia dan budaya dalam
membantu berpakaian
2. Menyediakan pakaian pada tempat yang A : Masalah teratasi
mudah dijangkau Sebagian
3.Mem fasilitasi pasien dalam mengenakan P;Lanjutkan
pakaian intervensi
4. Mengarkan cara mengenakan pakaian I : dukungan
sesuai kondisi pasien perawatan mandiri

Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK

1. MengIdentifikasi kebiasaan eliminasi

2. Membantudlm penggunaan pispot atau
urinal secara konsisten
3. Menjaga privasi eliminasi
mengaturan Posisi yg nyaman
4.Mengajarkan cara menggunakan postur
tubuh yang baik dan mekanika tubuh
yang
baik selama melakukan perubahan
posisi

25
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180
NO. DX
TANGGAL 20-10-20 TANGGAL 21-10-20 TANGGAL ………
KEP
S:
4 Klien mengatakan sudah
Klien mengatakan sudah
mulai bisa duduk sebentar
mulai bisa duduk sebentar
walaupun masi kaku dan
walaupun masi kaku dan
sakit.
sakit.
O:
O:
- Mandi masih di - Sudah biasa mandi seka
Seka
sendiri
-_Makan bisa sendiri
- Ganti pakaian sendiri dg -_Makan bisa sendiri
sedikit bantuan karna
msh ada slang infus di
- Ganti pakaian sendiri
infus sudah di lepas
tangaan
A : Masalah teratasi
A : Masalah teratasi
P; rencana KRS
Sebagian
I : dukungan perawatan
P;Lanjutkan intervensi
mandiri di rumah
I : dukungan perawatan
mandiri

26
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180
NO. DX
TANGGAL20-10-20 TANGGAL 21-10-20 TANGGAL ………
KEP
S:
Klien mengatakan cemas
3 sudah
berkurang,sudah ,malam S:
sudah bisa tudur Klien mengatakan sudah
O: tidak cemas lagi dan
diperbolehkan pulang
- Klien tampak tenang O:
- Klien muai mau terbuka - Klien tampak cerah
untuk menyampaiakan
perasaannya A; Masalah teratasi
A; Masalah teratasi P; rencana krI
P; lanjutkan interfensi
I;libatkan keluarga dalam
meberikan pelayanan

27
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Darmaji
Umur : 53 th
No. Reg : 10801180
NO. DX
TANGGAL20-10-20 TANGGAL20-10-20 TANGGAL ………
KEP
DS
- DS
- Klien mengatakan
1 - Klien mengatakan
sudah lumayag jam
sudah biasa tidur
tidurnya bertambah
semalam
- Klien mengatakan
- Klien mengatakan
nyerinya masih ada jika
yerinya masih ada jika
batuk
batuk tapi sudah jarang
batuk
DO
- Keadaan umum cukup
DO
- Kesadaran
- Keadaan umum cukup
composmentis
- Kesadaran
- Tanda-tanda vital
composmentis
 TD : 120/70 mmHg
- Tanda-tanda vital
 Nadi : 80 x / menit
 TD : 120/75 mmHg
 Suhu : 36,2C°C
 Nadi : 80 x / menit
- Wajah tampak agak
 Suhu : 36,4C°C
segar
- Wajah tampak segar
A : Masalah teratasi
A : Masalah teratasi
sebagian
sebagian
P : rencana KRS
P : rencana KRS
Lanjutkan intervensi
Lanjutkan intervensi
dukungan tidur
dukungan tidur

28
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Darmaji

Umur : 53 th
No. Reg : 10801180
NO. DX
TANGGAL20-10-20- TANGGAL20 -10 -20 TANGGAL ………
KEP
2 S;
S; Klien mengatakan nyeri pd
Klien mengatakan nyeri pd luka operasinya sudah
luka operasinya sudah berkrang
berkrang
O;
O;
- Luka tertutup kasa
- Luka tertutup kasa seteril ,baluatan bersih
seteril ,baluatan bersih tidak ada nanah,tidak ada
tidak ada nanah,tidak ada darah.
darah.
- Produksi cairan Drain 100
- Produksi cairan Drain 150 ml /hari
ml /hari A : Masalah teratasi
A : Masalah teratasi Sebagian
Sebagian
P: rencana KRS lanjutkan
P: lanjutkan intervensi intervensi di rumah

I I: I I:
1. Anjurkan tetap menjaga 1. Anjurkan tetap menjaga
kebersihan dan selali kebersihan dan selalu
ingatkan 5 moment cuci ingatkan 5 moment cuci
tangan tangan
2.Anjurkan untuk menjaga
asupan nutrisi yg cukcup 3. Anjurkan untuk menjaga
untuk memepercepat asupan nutrisi yg cukcup
penyembuhan untuk memepercepat
penyembuhan

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40