ASUAHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR RASA AMAN DAN NYAMAN DI RUANG
MERPATI RS BHAYANGKARA MAKASSAR

Di susun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

Oleh :

ISMAHARTIN UMASANGAJI
14420212117

CI LAHAN CI ISTITUSI

(…………………….) (……………………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2022
 No Rm : 400130

Tanggal : 14 – 03 -2022

Tempat : Perawatan Interna

I. DATA UMUM

1. Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 36 Thn
Tempat tanggal lahir : Bontojai , 22- 08- 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis
Alamat : Bontojai ,Tamalatea,Kab.Janepontoh, Sulawesi Selatan
Tlpn : 085656095689
Tanggal masuk RS : 14 -03 -2022
Ruanagan : Merpati
Golongan darah :-
Sumber info : Nurlina ( saudaranya)

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Juniati
Umur : 26 Thn
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub dengan klien : Anak
Alamat : Bontojai ,Tamalatea,Kab.Janepontoh, Sulawesi Selatan
Tlpn : 085656095689

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri di bagian perut dan merasa lemas
2. Alasan masuk RS : klien mengatakan sakit perutnya selama dua hari berturut-
turut, nafsu makan berkurang dan merasa lemas sekali

3. Riwayat penyakit :
a. Provocative/ palliative : klien memgatakan nyeri pada perut
b. Quality : Nyeri seperti tertusuk- tusuk
c. Region : klien mengeluh nyeri perut pada bagian kanan
 d. Severity : nyeri pada skala 6 ( tingkat nyeri berat)
e. Timing : hilang timbul

4. Data medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnoasa medik
o Saat masuk : Abdominal pain + koletiasis

o Saat pengkajian : Kolestiasis

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernh di alami : tidak ada
2. Riwayat alergi : tidak ada
3. Riwayat imunisasa : tidak ada
4. Lain- lain :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

36
6

Ket : = Laki- laki = pasien

= perempuan X =meninggal

= garis keturunan
V. RIWAYAT PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL

1. Pola koping :pasien mengatakan bisa menerima keadaan penyakitnya dan

menyerahkanya kepada allah.
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
dan bisa beraktivitas seperti semula.
3. Faktor stressor : -
4. Konsep diri : Pasien dan keluarga mematuhi anjuran anjuran perawat dan
dokter terhadap tindakan pengobatan yang diberikan
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : pasien kurang mengetahui tentang
penyakitnya .
6. Adaptasi : pasien mampu beradaptasi dengan lingkugan rumah sakit
7. Hubungan dengan anggota keluarganya : pasien Nampak sangat akrab dengan
anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat : hubungan antara pasien dan masyarakat
sangat baik
9. Perhatian trhdp org lain & lawan bicara : pasien sangat memperhatikan apa
yang di jelaskan oleh tenaga medis.
10. Aktivitas social : selama mengalami perawatan pasien tidak dapat mengikuti
aktifitasnya.
11. Bahasa yang sering di gunakan : pasien menggunakan bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan : baik
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : baik
14. Keyakinan tentang kesehatannya : pasien sangat yakin akan sembuh dari
sakitnya.

VI. KEBUTUHAN DASAR /POLA KEBIASAAN SEHARI –HARI

 1. Makan
Sebelum MRS : pasien mengatakan sebelum masukrumah sakit kebiasaan makan
klien 3x sehari
Setelah MRS : nafsu makan pasien berkurang atau hanya ½ yang di habiskan

2. Minum
Sebelum MRS : sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan minum 6-8 gelas
/hari
Setelah MRS : saat masuk rumah sakit minumnya berkurang

3. Tidur
Sebelum MRS : pasien mengetakan tidurnya 7-8 jam
Setelah MRS : pasien mengatakan tidak bisa tidur

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : pasien mengatakan BAB 1x sehari
Setelah MRS : pasien mengatakan BAB 1x sehari

5. Eliminasi /BAK
Sebelum MRS : pasien mengatakan BAKnya bagus 4-6 x sehari
Setelah MRS : pasien mengatakan BAKnya 3-4 x sehari

6. Aktivitas dan latihan

Sebelum MRS : : pasien mengatakan sebelum masuk RS melakukan aktivitas
secara mandiri
Setelah MRS :pasien mengatakan setelah masuk Rumah Sakit aktivitasnya di
bantu keluarga

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit personal hygiene
di lakukan secara mandiri
Setelah MRS : pasien mengatakan setelah masuk rumah sakit personal hygiene
jarang di lakukan dan jika di lakukan di bantu oleh keluarga

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Berat Badan : 55 kg
 Tinggi Badan : 156 cm
Kelemahan : K.U lemah
Perubahan Mood : -
Vital sign :
TD : 100/70mmHg, S : 36,5
N : 81x/m P : 20x/m
Kesadaran : Compos mentis

2. Head to toe
o Kepala & rambut
Inspeksi
a. Bentuk kepala bulat
b. Warna rambut hitam merata
c. Kulit kelapa bersih tidak ada ketombe

Palpasi

a. Tidak ada nyeri tekan

b. Tidak teraba adanya massa
c. Rambut tidak mudah tercabut
o Wajah
Inspeksi
a. Muka semetris kiri kanan
b. Ekspresi wajah tampak pucat
c. Warna kulit sama sawo matang
o Mata/ penglihatan
Inspeksi
a. Palpebral tidak edema
b. Konjungtiva tampak anemis
c. Tidak tampak adanya katarak
d. Gerakan bola mata dapat bergerak di segalah arah
e. Tidak menggunakan alat bantu kaca mata

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

o Hidung
Inspeksi
a. Lubang hidung semetris kiri dan kanan
b. Tidak tampak adanya secret/cairan
c. Tidak Nampak adanya tanda- tanda radang
d. Tidak tampak adanya polip
 Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

o Rongga mulut
Inspekasi
a. Bibir tidak tampak pecah-pecah
b. Gusi merah mudah,tidak ada sariawan
c. Tidak adanya peradangan
d. Jumlah gigi lengkap
e. Keadaan lidah kurang bersih
o Leher
Inspeksi
a. Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar linfe
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tekanan vena jugularis tidak meningkat

Palpasi

a. Tidak teraba adanya pembesaran limfe

b. Tidak terdapat nyeri tekan
o Dada & paru
Inspeksi
a. Bentuk dada semetris kiri dan kanan (normal chest)
b. Warna kulit sama denga sekitarnya
c. Tidak tampak adanya benjolan
d. Frekuensi nafas 20x/m
e. Irama pernafasan normal

Palpasi

a. Tidak teraba adanya massa tumor

b. Tidak ada nyeri tekan
c. Ekspansi dada : pengembangan dada seimbang kiri-kanan
d. Vocal fremitus : simetris antara kanan dan kiri
o Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
tampak adanya tumor / massa
Palpasi : adanya nyeri tekan ,elastisitas kulit normal
Perkusi : terdengan bunyi pada saat perkusi
 o Perenium dan genetalia : tidak di lakukan pengkajian karna tidak ada
keluhan
o Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Tidak tampak adanya edema ,Dapat bergerak denga aktif dan
tidak ada kelainan,Warna kulit sama denga sekitarnya
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,tidak teraba adanya massa kekuata otot 5
(ROM) ,kuku tidak pucat

5 5

5 5

3. Pemeriksaan diagnostik :

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

KIMIA DARAH
- Gula darah sewaktu 96 mg/dl 100-140
- Ureum 18 mg/dl 10-50
- Creatinin 0,8 mg/dl L.0,6-2,0/P.0,5-
- SGOT 7 u/L 1,2
- SGPT 5 u/L L.5-40 / P .5-41
- Billirubin total 0,3 mg/dl 0-1,2
- Bilirubin direk 0,27 mg/dl 0-0,25

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 7.73 10˄3/uL 4.0 – 10.0

RBC 4.25 10˄6/uL 4.0 – 5.50
HGB 7.9 g/dl 11.0 – 16.0
HCT 27.8 % 37.0 – 54.0
MCV 65.4 fL 80.0 – 100.0
MCH 18.6 Pg 27.0 – 34.0
MCHC 28.4 g/dl 32.0 – 36.0
PLT 486 10˄3/uL 150.0 – 400.0
RDW-SD 46.0 fL 35.0 – 56.0
RDW-CV 19.6 % 11.0 – 16.0
PDW 11.3 fL 9.0 – 17.0
 MPV 8.7 fL 6.5 – 12.0
P-LCR 18.5 % 11.0 – 45.0
Hitungan Jenis
LYMPH 28.4 % 10.0 – 50.0
MXD 3.8 % 1.0 – 20.0
NEUT 67.8 % 37.0 – 80.0
LYMPH# 2.30 10˄3/uL 0.80 – 4.00
MXD# 0.3 10˄9/L
NEUT# 5.50 10˄3/uL 2.00 – 7.00

4. Penetalaksaan medis :
a. Perawatan
 Bedrest
 IVFD RL 20x/m

b. Pengobatan
 pasang infus RL 20 Tpm
 Injeksi santagesik 1 amp
 Skin test ceftriaxzone 1gr
 Injeksi ceftriaxone 1gr

ANALISA DATA
 DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Agen pencederah Nyeri Akut
 Provocative :Klien mengatakan nyeri di fisiologis
perut
 Quality : Nyeri seperti di tusuk- tusuk
 Region : klien mengatakan nyeri di bagian
perut
 Severity : Pada skala nyeri 6 (nyeri berat)
 Timing :Hilang timbul
DO:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Klien sulit tidur
 TTV
TD : 100/70mmH
N:81x/m
S:36.9ºC
P:20x/m
DS: Hambatan Gangguan pola
 Klien mengatakan susah tidur lingkungan tidur
 Klien mengatakan sering terbangun pada
malam maupun siang hari akibat nyeri yang
di rasakan
 Klien mengatakan jika tidur siang tidak
menentu
 Klien mengeluh serung terjaga
 Klien mengeluh tidak puas tidur pola
berubah
 Klien mengeluh istirahat tidak cukup

DO:
 Klien Nampak lemas
 Klien tampak pucat
DS: Kelemahan Intoleransi
 Klien mengatakan badan tersa lemah aktivitas
 Klien mengatakan tidak mampu beraktivitas
seperti sebelumnya
 Klien mengatakan setiap aktivitasnya di
bantu keluarga
DO:
 Klien Nampak lemah
 Klien Nampak dibantu keluarga saat
beraktivitas
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

2. Nyeri Akut b/d agen pencederah fisiologis

3. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan