ASUHAN KEPERAWATAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

PADA Ny.L DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

RUMAH SAKIT IBNU SINA MAKASSAR

Disusun oleh :

Nama : IsmahartinUmasangaji
Nim : 14420212117

Preceptor Klinik : Preceptor Institusi :

( ) ( )

DEPARTERMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN I NTENSIVE CARE UNIT
(ICU)

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. L
2. Umur : 64 tahun
3. Alamat : JL. Dg hayo Antang, Manggala
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 12/09/2022
6. Nomor Rekam Medis : 235689
7. Diagnosa medis : CKD

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Sesak
2. Riwayat keluhan utama : pada saat masuk ICU klien dilakukan
pengkajian ulang dan didapatkan klien mengeluh sesak disertai batuk dengan
pernapasan 28x/m, GCS 13 (E3M6V4), apatis. Klien terpasang infus dan O2 Nasal
canula 3 liter.
3. Riwayat penyakit sekarang :-
4. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada

5. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

? ?

64

? ? ? ?
Simbol :

= Laki-Laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal serumah

X = Meninggal ? = Tidak diketahui

hidup bersama

G1 : kakek dan nenek dari klien sudah meninggal dan tidak diketahui penyebabnya

G2 : ayah dan ibu klien sudah meninggal dan tidak diketahui penyebabnya

G3 : Klien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara dan saat ini sedang berada
dirawat di ruang ICU RS Ibnu Sina Makassar dengan diagnosa medis CKD.

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Pernapasan B1(Breating)
Pernapasan : 28x/m
Irama : Irreguler
Bentuk Dada : Normal
Jalan Napas : dipsneu
Napas : Vesikuler
O2 terpasang : Nasal Kanul 3 liter
Batuk : Spontan
Warna Bibir/Mukosa : Pink
Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif

b.   Kardiovaskular B2 (Stood)

TD : 180/74 mmhg
Nadi : 90x/m
Irama Jantung : reguler
Nyeri Dada : Tidak Ada
Pusing : Tidak Ada
Bunyi Jantung : Normal
CRT : < 2 detik
Akral : Teraba Hangat
Kulit : Pucat
Konjungtiva : Merah
Oedem : Tidak ada
Drain/WSD : Tidak Ada
Interpretasi EKG : Aritmia
Masalah Keperawatan :
c.  Persyarafan B3 (Brain)
Status Kesehatan/kesadaran : Komposmentis
GCS : 4 Eye : 4 Verbal : 6 Motorik : Total : 14
Orientasi Waktu : Iya
Orang : Iya
Tempat : Iya
Situasi : Iya
 Berbicara : Jelas
Refleks Fisiologi : Normal
Istrahat Dan Tidur : Pasien tidur malam 5-6 Jam dan Siang 2 jam
Refleks Muntah : Tidak Ada

Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Kanan (+) Kiri (+)
Sclera/Konjungtiva : Anemis

Pendengaran (telinga)
Gangguan Pendengaran : Tidak ada
Penciuman (Hidung) : Normal
Bentuk : Normal
Gangguan Penciuman : Tida Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
Nyeri
Prowkes / Pemicu : Saat melakukan Aktivitas
Pattern/Pola : takipneu
Quality : Nyeri di rasakan seperti tertusuk-tusuk
Regio : Nyeri pada perut bagian bawah
Scale : Skala Nyeri 4
Time : Hilang Timbul
Nyeri Mempengaruhi : Aktivitas
Masalah Keperawatan :

d.  Perkemihan B4 (Bladder)

Kebersihan : Pasien tampak kotor, pasien mandi dengan
menggunakan waslap
Kateter Urine : pasien Terpasang kateter
Urine : - mg Warna : - Bau : -
Kandung Kencing : Tidak Membesar
Gangguan : Tidak terdapat hiperprostat
Kebutuhan Cairan :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

e.   Pencernaan B5 (Bowel)

Nafsu Makan :-
Porsi Makan :-
Diet : tidak
Pemenuhan : NGT
Minum :- Jenis : -
Mulut dan Tenggorokan :
Mulut : mulut kotor
Mukosa : kering
Tenggorokan : kesulitan menelan
Abdomen
Perut :Tidak kembung, tidak asites, dan tidak ada nyeri
Peristaltik : 10x/menit
Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran hepar
Pembesaran Lien : tidak ada pembesaran lien
 Teratur :-
Konsistensi :-
Bau :- Warna : -
Masalah Keperawatan :
f. Musculosceletal / Integument
Kemampuan pergerakan sendi : tidak bebas dan terbatas
Kekuatan Otot
4 4
3 3
ROM : pasif
Refleks bisep dan trisep kanan +/+ dan kiri +/+
Fraktur : Tidak ada
Kompratemensyndrime : Tida ada
Kulit
Warna Kulit : Sawo matang
Turgor : Sedang
Edema : Tida Ada
Dekuibitus : Tida Ada
Luka : Tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)
Keterangan 22/02/23 22/02/23 22/02/23 22/02/23 22/02/23 22/02/23 22/02/23
08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00
TD 130/59 130/50 140/70 135/52 140/63 130/59 140/64
MAP 82 76 93 79 88 82 89
HR 89x/m 89x/m 90x/m 88x/m 95x/m 99x/m 90x/m
SPO2 98% 98% 100% 99% 98% 98% 98%
RR 19x/m 19x/m 20x/m 20x/m 17x/m 20x/m 20x/m
Suhu 36⁰C 36,5⁰C 36,5⁰C 36,4⁰C 36,5⁰C 36,5⁰C 36,5⁰C

Keterangan 23/02/23 23/02/23 23/02/23 23/02/23 23/02/23 23/02/23 23/02/23

08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00
TD 140/64 130/77 120/60 135/52 130/59 135/52 130/77
MAP 89 94 80 79 82 79 94
HR 80x/m 90x/m 88x/m 90x/m 89x/m 88x/m 90x/m
SPO2 98% 98% 98% 98% 98% 99% 98%
RR 17x/m 17x/m 20x/m 20x/m 19x/m 20x/m 17x/m
Suhu 36,4⁰C 36⁰C 35⁰C 36,5⁰C 36⁰C 36,4⁰C 36⁰C
 II. Pola Eliminasi
a) Urin/shift (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frekuensi Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/02/2022 Terpasang Tidak ada Tidak ada Tidak ada -/ 8 jam
kateter
urin 24
jam
22/02/2022 Terpasang Tidak ada Tidak ada Tidak ada -/ 8 jam
kateter
urin 24
jam
23/02/2022 Terpasang Tidak ada Tidak ada Tidak ada - /8
kateter jam
urin 24
jam
Pemeriksaan Lab. urin :

b) Fekal (Kaji Setiap Hari)

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21/09/2023 Belum BAB - -

22/09/2023 Belum BAB - -

23/09/2023 Belum BAB - -

Pemeriksaan lab feses : Tidak dilakukan

a. Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
21/02/2023 3 6 4 13

22/02/2023 4 6 5 15
 23/02/2023 3 5 4 12

2. Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
21/02/2023 - √ - - - -

22/02/2023 √ - - - - -

23/02/2023 - √ - - - -

III. Tingkat ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
20/02/2023 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
care
21/02/2023 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
care
22/02/2023 Diban tu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
care

2. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal Intake Output Balance Cairan

21/02/2023 Parenteral : 400cc/8jam Urine :- Intake – Output =
- Ceftriaxone : 2 cc IWL : 250 cc 402 - 250 = 152cc/8jam
Total : 402 cc Feses :-
Muntah : -
Drainase : -
Total : 250 cc
22/02/2023 Parenteral : 400cc/8jam Urine :- Intake – Output =
- Ceftriaxone : 2 cc IWL : 250 cc 402– 250 = 152cc/8jam
Total : 402 cc Feses :-
Muntah : -
Drainase : -
 Total : 250 cc
23/02/2023 Parenteral : 400cc/8jam Urine : - cc Intake – Output =
Enteral :- IWL : 250 cc 402 - 250 = 152cc/8jam
Injeksi obat : Feses :-
- Ceftriaxone : 2 cc Muntah : -
Total : 402cc Drainase : -
Total : 250 cc

.    Pemeriksaan Penunjang

1)    Laboratorium

TGL
Pemeriksaan Nilai Satuan 21/02/23
Nilai
WBC 4.0 – 9.0 10^3/uL 17.8
NE 1.1- 7.0 % 16.0
LY 0.7-5.1 [%] 0.5
RBC 3.76-5.70 10^3/uL 2.18
HGB 12.0-18.0 10^3/uL 6.5
HCT 33.5-52.0 [%] 19.3
RDW-CV 39.0-46.0 [fL] 50.3
PLT 150-350 10^3/uL 149
PCT 0.16-0.33 [%] 0.10
MPV 7.0-11.0 [%] 6.6
Ureum 15-40 Mg/dl 230
Kreatinin 0.5-1.3 Mg/dl 20.3

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Elektrolit
Natrium 129.6 mmol/L 136-145
Kalium 6.64 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 104.1 mmol/L 94-110

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Urin rutin
Warna Kuning Kuning
pH 5.5 4.5-8.0
 BJ 1.025 1.005-1.035
Glukosa Negatif mmol/L Negatif
Protein +3 g/L Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Keton Negatif mmol/L Negatif
Blood +2 Cell/L Negatif
Bilirubin Negatif mmol/L Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit +1 Cell/L Negatif
VC Negatif Mmol/L Negatif
Sedimen
Leukosit 3-8 <5/LPB
Eritrosit 6-9 <5/LPB
Epitel 1-3 <5/LPB

Hasil pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ; Chest X-Ray

Kesan

- Kardiomegaly disertai tanda-tanda edema paru

- Dilatation aortae
USG Abdomen
- Tumor Serviks, filtrasi buli-“
- Hidronefrosis II – III bilateral
- Therapy (Tulis Setiap Hari)
Terapi Manfaat Tgl Tgl
Ceftriaxon Untuk mengatasi berbagai infeksi 21/02/23 22/02/ 23/02/
2023
2 gr/24 jam/IV bakteri yang terjadi pada tubuh 23
Ranitidin obat yang digunakan untuk mengatasi 21/02/23 22/02/ 23/02/
2023
50mg/12jam gejala nyeri lambung atau nyeri ulu hati 23
akibat peningkatan asam lambung.
Furosemid obat golongan loop diuretik atau 21/02/23 22/02/ 23/02/
2023
40mg diuretik kuat. Diuretik merupakan 23
kelompok obat yang akan meningkatkan
jumlah urin yang keluar dari ginjal.
Rammipil Untuk meredakan dan mencegah 21/02/23 22/02/ 23/02/
2023
1x10mg/oral munculnya gejala sesak napas atau 23
mengakibatkan penyempitan saluran
pernapasan
Amlodipin Obat amlodipine bermanfaat 22/02/ 23/02/
 1gr/hari untuk menurunkan tekanan darah tinggi, 23 2023
membantu mencegah stroke, serangan
jantung, dan masalah ginjal. Obat ini
bisa digunakan dengan atau tanpa obat
lain. Amlodipine termasuk dalam
golongan obat yang dikenal sebagai
penghambat saluran kalsium.
Nephrosteril Digunakan sebagai pasokan atau asupan 21/02/2023 22/02/ 23/02/
2023
250 cc/24 asam amini yang seimbang pada gagal 2023
jam/IV ginjal akut atau kronik misalnya
malnutrisi, rendahnya kadar protein
dalam darah sebelum dan sesudah
operasi
Levofloxacin Levofloxacin 500mg/24 jam/IV 21/02/2023
500mg/24
jam/IV

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- - Klien mengatakan sesak - - Klien Nampak sesak
- - Klien mengatakan merasa lemah - - Klien Nampak menggunakan otot bantu
-- Klien mengatakan tidak dapat napas
melakukan aktivitas secara mandiri - - Nampak terpasang O2 nasal canul 3
- - Klien mengatakan sulit menggerakkan liter
kaki - - Klien Nampak terbaring lemas
- - Keluarga klien mengatakan selama- - Klien nampak tirah baring
dirumah kencing sedikit - - Klien tidak dapat melakukan aktivitas
- - Nampak ADL klien dibantu perawat,
keluarga
- - Kekuatan Otot
-4 4
3 3
-
- - Mukosa bibir kering
- - bentuk perut tanpak buncit, tampak
asites
- - Hemodialisa
- - Nampak oedema ( anasarca )
- - Balance cairan (+)
- - TTV :
- TD : 135/50 mmHg
- P : 28 x/m
- N : 90 x/m
- S : 36 oC
- SPO2 : 96%

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif Glomerulonephritis, Pola napas tidak
berhubungan dengan infeksi kronis, kelainan efektif berhubungan
Hambatan upaya napas kongenital, penyakit dengan Hambatan
DS : vaskuler, nephrolithiasis, upaya napas
- Klien mengatakan sesak SLE, obat nefrotoksik
DO :
- Klien Nampak sesak Gagal ginjal kronik/CKD
- Klien Nampak
menggunakan otot bantu Saluran pernafasan
napas
- Nampak terpasang O2 Saluran pernafasan atas

nasal canul 3 liter

- TTV : Bakteri yang besar

- TD : 135/50 mmHg bertahan di bronkus

- P : 28 x/m
Peradangan bronkus
- N : 90 x/m
- S : 36 oC
- SPO2 : 96%
Tidak efektif

Pola napas tidak efektif

2. DS : Glomerulonephritis, Hypervolemia
- Klien mengatakan infeksi kronis, kelainan berhubungan
sesak kongenital, penyakit dengan kelebihan
- Klien mengatakan vaskuler, nephrolithiasis, asupan cairan dan
merasa lemah SLE, obat nefrotoksik natrium
- Keluarga klien
mengatakan selama Gagal ginjal kronik/CKD
dirumah kencing sedikit
DO : Produksi renin meningkat
- Mukosa bibir kering
- bentuk perut tanpak Angiostensin I
buncit, tampak asites
- Hemodialisa Angiostensin II
- Nampak oedema
( anasarca ) Sekresi aldosterone
- Balance cairan kurang
- TTV : Reab Na air
- TD : 135/50 mmHg
 - P : 28 x/m Cairan menumpuk dalam
- N : 90 x/m jaringan
- S : 36 oC
- SPO2 : 90% Edema

Hipervolemia
3. DS : Glomerulonephritis, Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan merasa infeksi kronis, kelainan fisik berhubungan
lemah kongenital, penyakit dengan perubahan
- Klien mengatakan tidak vaskuler, nephrolithiasis, metabolisme
dapat melakukan aktivitas SLE, obat nefrotoksik
secara mandiri
- Klien mengatakan sulit Gagal ginjal kronik/CKD
menggerakkan kaki
DO : Urin tidak dapat
- Klien Nampak terbaring diencerkan
lemas
- Klien nampak tirah baring Ketidakseimbangan cairan
- Klien tidak dapat dan elektrolit
melakukan aktivitas
- Nampak ADL klien Hipokalemia
dibantu perawat,
anak/keluarga Gangguan otot
- TTV :
- TD : 135/50 mmHg Kelumpuhan
- P : 28 x/m
- N : 90 x/m Gangguan mobilitas fisik
- S : 36 oC
- SPO2 : 96%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas

2. Hypervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan dan natrium

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan metabolisme

 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. pola napas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui klien
berhubungan dengan Hambatan Tindakan keperawatan 2. Monitor bunyi napas masih sesak atau tidak
upaya napas selama 3x8 jam tambahan 2. Untuk mengetahui ada
DS : diharapkan pola napas 3. Posisikan semifowler atau tidaknya bunyi napas
- Klien mengatakan sesak membaik dengan kriteria fowler tambahan
DO : hasil : 4. Berikan oksigen 3. untuk mendapatkan posisi
- Klien Nampak sesak 1. Frekuensi napas membaik yang nyaman
- Klien Nampak menggunakan otot (16-20x/mnt) 4. untuk mengurangi sesak
bantu napas 2. Pola napas membaik
- Nampak terpasang O2 nasal canul
3 liter
- TTV :
- TD : 135/50 mmHg
- P : 28 x/m
- N : 90 x/m
- S : 36 oC
- SPO2 : 96%
2. Hypervolemia berhubungan Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui adanya
dengan kelebihan asupan cairan tindakan keperawatan hipervolemia (edema, tanda dan gejala
dan nutrium selama 3x8 jam maka dispnea, suara napas hypervolemia
DS : diharapkan keseimbangan tambahan) 2. Untuk mengetahui jumlah
- Klien mengatakan sesak cairan meningkat dengan2. Monitor input dan output input dan output cairan
- Klien mengatakan merasa kriteria hasil: cairan 3. Untuk mengetahui jumlah
lemah 1. Membrane 3. Monitor jumlah dan warna
mukosa dan warna urin
- Keluarga klien mengatakan lembab urin 4. Untuk menempatkan posisi
selama dirumah kencing sedikit 2. Edema menurun 4. Tinggikan kepala tempat yang nyaman
DO : 3. Asites menurun tidur 5. Untuk membantu

- Mukosa bibir kering 4. Kelembaban 5. Kolaborasi pemberian

membrane meningkatkan jumlah urin

- bentuk perut tanpak buncit, mukosa meningkat diuretic yang keluar dari ginjal

tampak asites 5. Haluaran urin meningkat

- Hemodialisa
- Nampak oedema ( anasarca )
- Balance cairan kurang
- TTV :
- TD : 135/50 mmHg
- P : 28 x/m
- N : 90 x/m
 - S : 36 oC
- SPO2 : 96%
-
3. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Monitor status oksigenasi 1. untuk mengetahui sttus
berhubungan dengan perubahan tindakan keperawatan sebelum dan sesusah oksigenasi sebelum dan
metabolisme selama 3x8 jam gangguan mengubah posisi sesudah mengubah posisi
DS : mobilitas fisik menurun 2. atur posisi untuk 2. untuk mengurangi sesak
- Klien mengatakan merasa lemah dengan kriteria hasil: mengurangi sesak 3. untuk mengurangi edema
- Klien mengatakan tidak dapat 3. Berikan topangan pada area4. untuk memotivasi klien
1. Pergerakan ekstremitas
melakukan aktivitas secara edema ( mis, bantal dibawah5. untuk klien dapat
meningkat
mandiri lengan dan skrotum) mengetahui saat kita akan
2. Kekuatan otot meningkat
- Klien mengatakan sulit 4. Motivasi terlibat dalam merubah posisi
3. Rentang gerak ( ROM )
menggerakkan kaki perubahan posisi
meningkat
DO : 5. informasikan saat akan

- Klien Nampak terbaring lemas dilakukan perubahan posisi

- Klien nampak tirah baring

- Klien tidak dapat melakukan
aktivitas
- Nampak ADL klien dibantu
perawat, anak/keluarga
- TTV :
- TD : 135/50 mmHg
- P : 28 x/m
- N : 90 x/m
- S : 36 oC
- SPO2 : 96%
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI KE- 1
Diagnosa Hari Implementasi Evaluasi
Keperawatan /Tangggal
/Jam
Pola napas tidak Selasa , 211. 1. Memonitor pola napas S:
februari 2023
efektif berhubungan Hasil : klien mengatakan masih sesak - Klien mengatakan masih sesak
14.50
dengan Hambatan 2. 2. bunyi napas tambahan O:
15.01
upaya napas Hasil : terdengar ronkhi dengan P : 28x/m - Klien Nampak masih sesak

15.05 3. 3. Memposisikan semifowler atau fowler - Posisi semi fowler

Hasil : merasa lebih nyaman - Terpasang O2 nasal canul 3 liter , SPO2 = 96%

15.20 4. 4.Memberikan oksigen A:

Hasil : O2 nasal canul 3 liter, SPO2 = 96% - Pola napas tidak efektif berlum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
monitor pola napas
monitor bunyi napas tambahan
ajarkan posisi semi fowler

Hypervolemia Selasa , 211. 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia S:

februari 2023
berhubungan dengan Hasil : Nampak edema dan klien - Klien mengatakan masih sesak
15.30
kelebihan asupan mengatakan masih sesak O:
cairan dan nutrium 15.50 2. 2. Memonitor input dan output cairan - Nampak edema dan klien masih sesak
Hasil : input = 402cc, output = 250 cc - nampak posisi semi fowler
16.00 3. 3. Memonitor jumlah dan warna urin A:
Hasil - Hipervolemia belum teratasi
16.05 4. 4. Meninggikan kepala tempat tidur P:
Hasil : posisi semi fowler Lanjutkan intervensi
17.10 5. 5.Mengkolaborasi pemberian obat periksa tanda dan gejala hipervolemia
Hasil : furosemide 40mg/24jan/SP monitor input dan output cairan
monitor jumlah dan warna urin
tinggikan kepala tempat tidur
kolaborasi pemberian furosemide
Gangguan mobilitas Selasa , 211. 1. Memonitor status oksigenasi sebelum dan S:
februari 2023
fisik berhubungan sesusah mengubah posisi O:
dengan perubahan 18.00 Hasil : - TTV :
metabolisme - TD : 135/50 mmHg - TD : 135/50 mmHg
- P : 28 x/m - P : 28 x/m
- N : 90 x/m - N : 90 x/m
- S : 36 oC - S : 36 oC
- SPO2 : 96% - SPO2 : 96%
19.30 2. 2. Mengatur posisi untuk mengurangi sesak - nampak posisi semi fowler
Hasil : semi fowler - tampak bantal dibawah area tangan
20.00 3. 3.Memberikan topangan pada area edema - klien nampak kooperatif
 ( mis, bantal dibawah lengan)
4. 4. Memotivasi terlibat dalam perubahan
posisi
Hasil : klien tampak tidak kooperatif
5. 5. Menginformasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
Hasil : klien tampak tidak kooperatif
A:
- Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
- Atur posisi untuk mengurangi sesak
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi
- Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI KE - 2

Diagnosa Hari Implementasi Evaluasi

Keperawatan /Tangggal
/Jam
Bersihan jalan napas Rabu , 22 1. 1. Memonitor pola napas S:
ferbruari 2022
tidak efektif Hasil : klien mengatakan masih sesak - Klien mengatakan masih sesak
berhubungan dengan 14.50 2. 2. Memonitor bunyi napas tambahan - Klien mengatakan batuk berdahak tetapi tidak
sekresi yang tertahan 15.01 Hasil : P : 24x/m mampu mengeluarkan sputumnya
3. 3. Memberikan oksigen O:

15.05 Hasil : O2 nasal canul 3 liter, SPO2 = 96% - Klien Nampak masih sesak
- P : 24x/m
- Posisi semi fowler
- Terpasang O2nasal canul 3 liter , SPO2 =
96%
A:
- Bersihan jalan napas tidak efektif berlum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- monitor pola napas
- monitor bunyi napas tambahan
- berikan oksigen
Hypervolemia 15.50 1. 1. Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia S:
berhubungan dengan Hasil : Nampak edema dan klien klien - Klien mengatakan masih sesak
kelebihan asupan 16.00 mengatakan masih sesak O:
cairan dan nutrium 2. 2. Memonitor input dan output cairan - Nampak edema dan klien masih sesak
16.05 Hasil : input = 402 cc, output = 250cc - input = cc, output = cc
3. 3. Meninggikan kepala tempat tidur - nampak posisi semi fowler
17.10 Hasil : posisi semi fowler A:
4. 4. Mengkolaborasi pemberian obat - Hipervolemia belum teratasi
Hasil : furosemide 40mg/24jam/SP P:
Lanjutkan intervensi
- periksa tanda dan gejala hipervolemia
- monitor input dan output cairan
- monitor jumlah dan warna urin
- tinggikan kepala tempat tidur
- kolaborasi pemberian obat

Gangguan mobilitas 1. 1. Memonitor status oksigenasi sebelum dan S:-

fisik berhubungan 18.00 sesusah mengubah posisi O:
dengan perubahan Hasil : - TTV :
metabolisme - TD : 135/50 mmHg - TD : 124/43 mmHg
 - P : 28 x/m - P : 24 x/m
- N : 90 x/m - N : 92 x/m
- S : 36 oC - S : 36 oC
19.30 - SPO2 : 96% - SPO2 : 96%
2. 2. Mengatur posisi untuk mengurangi sesak - nampak posisi semi fowler
20.00
Hasil : semi fowler A:
3. 3. Memotivasi terlibat dalam perubahan - Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
posisi P:
20.15
Hasil : klien tampak kooperatif Lanjutkan intervensi
4. 4. Menginformasikan saat akan dilakukan - Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
perubahan posisi mengubah posisi
Hasil : klien Nampak kooperatif - Atur posisi untuk mengurangi sesak
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi
- Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI KE- 3
Diagnosa Hari Implementasi Evaluasi
Keperawatan /Tangggal
/Jam
Pola napas tidak Kamis, 23 1. 1. Memonitor pola napas S:
februari 2023
efektif berhubungan Hasil : klien mengatakan masih sesak - Klien mengatakan masih sesak
08.00
dengan Hambatan 2. 2. Memonitor bunyi napas tambahan O:
09.20
upaya napas Hasil : P : 26x/m - Klien Nampak masih sesak

10.15 3. 3. Memposisikan semifowler atau fowler - P : 26x/m

Hasil : merasa lebih nyaman - Posisi semi fowler

11.05 4. 4. Memberikan oksigen - Terpasang O2 nasal canul 3 liter , SPO2 = 98%

Hasil : O2 nasal canul 3 liter, SPO2 = 98% A:
- Pola napas tidak efektif berlum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
monitor pola napas
monitor bunyi napas tambahan

1.
Hypervolemia 11.15 2. 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia S:
berhubungan dengan Hasil : Nampak edema dan klien - Klien mengatakan masih sesak
kelebihan asupan mengatakan masih sesak O:
cairan dan nutrium 11.22 3. 2. Memonitor input dan output cairan - Nampak edema dan klien masih sesak
Hasil : input = 402 cc, output = 250 cc - input = 505 cc, output = 28 cc
12.10 4. 3. Memonitor jumlah dan warna urin - nampak posisi semi fowler
Hasil : - A:
12.12
4.Meninggikan kepala tempat tidur - Hipervolemia belum teratasi
Hasil : posisi semi fowler P:
12.15
5. 5. Mengkolaborasi pemberian obat Lanjutkan intervensi
Hasil : furosemide 40mg/24jam/SP periksa tanda dan gejala hipervolemia
monitor input dan output cairan
monitor jumlah dan warna urin
tinggikan kepala tempat tidur
kolaborasi pemberian furosemide

Gangguan mobilitas 13.25 6. 1.Memonitor status oksigenasi sebelum dan S:

fisik berhubungan sesusah mengubah posisi O:
dengan perubahan Hasil : - TTV :
metabolisme - TD : 158/62 mmHg - TD : 158/62 mmHg
- P : 26 x/m - P : 26 x/m
- N : 98 x/m - N : 98 x/m
- S : 36,3 oC - S : 36,3 oC
- SPO2 : 98% - SPO2 : 98%
13.30
7. 2.Mengatur posisi untuk mengurangi sesak - nampak posisi semi fowler
Hasil : semi fowler
A:
- Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
- Atur posisi untuk mengurangi sesak