RESUME KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA TN. B

DENGAN CHEST PAIN DI IGD RSUD KABUPATEN TANGERANG TAHUN
2022

Oleh :
Zalfa Zhafirah
210510008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
2022
 RESUME KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA
TN.B DENGAN DYSPEPSIA DI IGD RSUD
KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan

penguji/CI lapangan dan penguji akademik
Progam Studi Ners (Profesi) Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, Juni 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan/ CI

( Ns. Desi Russiana, S.Kep.,M.KM ) (Ns. Maman Haeruman, S.Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Zalfa Zhafirah
NPM : 210510008
Ruang/RS : IGD RSUD Kabupaten Tangerang
Tgl/jam pengkajian : 22 Juni 2022

Pengkajian ini dilakukam dengan cara allo anamnesa

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Tn. B
2. Usia : 67 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Cerai Mati
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Kp. Uwung Girang RT003/RW001 Kec. Cibodas
8. Diagnosa medis : Dyspepsia

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Tn. B
2. Usia : 67 Tahun
3. Status perkawinan : Cerai Mati
4. Hub. dengan klien : Diri sendiri
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pendidikan terakhir : SMA
9. Alamat : Kp. Uwung Girang RT003/RW001 Kec.
Cibodas
TRIAGE Merah Kuning (√) Hijau Hitam

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
Pasien datang ke IGD Rsud kab Tangerang dengan keluhan nyeri uluh hati
sejak 1 hari yang lalu,tenggorokan terasa panas hingga sesak nafas.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
P: Pasien datang ke IGD Rsud Kabupaten Tangerang mengeluhkan nyeri
dibagian uluh hati,nyeri terasa ketika klien bernafas
Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa seperti nyut-nyutan
R: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada bagian uluh hati
S: Skala nyeri 5
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan memiliki sakit hipertensi.
D. Faktor Resiko
Klien mengatakan selama sakit aktivitasnya menurun
E. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan
IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah

22/06/2022 AIRWAY
11.25 WIB
Jalan Nafas: Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing

N/A

Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A

Keluhan Lain : Pasien saat ini tidak menggunakan alat bantu pernapasan

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 32 x/mnt

Saturasi oksigen : 93%

Keluhan Lain: … …

Suara nafas:

Vesikuler R/L

Ronchi R/L kasar

Wheezing R/L

Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

 Keterangan :

...................

CIRCULATION

TD:158/88mmHg

N: 94 x/mnt

Suhu: 36,00C

Denyut nadi:

Kuat

Reguler

Bunyi jantung:

Bj I/BJ II

Murmur

Gallop

Distensi vena jugularis

Conjungtiva anemis

Kulit:

Hangat Kering

Dingin Pucat

Sianosis

CRT < 3 detik

Edema

Keterangan:
....................................

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor

Koma Apatis

GCS : Eye Verbal Motorik = 15

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Tanda lateralisasi : Pupil kanan: 2 mm (isokor) motorik : 5 5

Pupil kiri : 2 mm (isokor) 5 5

Keluhan Lain

....................................

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak

Keluhan Lain/Keterangan: -
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

sakit sedang sakit berat

Keterangan : Skala nyeri 5

2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

Keterangan :.......................

3. BB : 67 kg TB : 166 cm
Keterangan : BB sebelum sakit 70 kg; BB ketika sakit 67 kg.
4. TTV :
TD : 158/88 mmHg
Nadi : 94 x menit
Suhu : 36,0oC
Pernafasan : 32 x/menit

Saturasi O2 : 93%
GCS : 15 E :4 M :6 V:5
B. Review Of head to toe
1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan: Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada
2. Wajah
a. Mata :
• Kornea : Cedera Tidak ada
• Pupil : isokor Unisokor
 • Reflek cahaya : Miosis Midriasis

• Konjungtiva : Anemis Tidak anemis

b. Hidung
• Perdarahan : Ada Tidak ada

• Nyeri : Ada Tidak ada

c. Telinga
• Nyeri : Ada Tidak ada

• Pembengkakan: Ada Tidak ada

• Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung

Nyeri tuli keluar cairan lain lain

d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada

f. Mulut dan faring :

• Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
• Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
• Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
• Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain,
3. Vertebra servikalis dan leher
a. Edema : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada
4. Toraks
a. Trauma : Ada Tidak ada
b. Nyeri : Ada Tidak ada
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
 d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 32 x/mnt

g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar

Wheezing Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

5. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada
6. Pelvis dan perineum
1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
5. Pelvis : fraktur tidak ada
cedera
7. Ekstremitas

bantuan minimal
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri

bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
8. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri
Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada

9. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak lensa kotak
ya: mata palsu kaca mata
3. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
 lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan lain-
lain,

10. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya
c. Tipe : akut  kronik
d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya

Keterangan:....................................

11. Kebutuhan istirahat/tidur: 6jam/hr

tidak ada kelainan insomnia  hyperinsomnia

 lain-lain

Keterangan:...............................
12. Nutrisi: 3 x/hr
a. Penggunaan alat bantu : tidak  ya,
b. Jenis makanan : sayur, nasi,ikan
c. Porsi makan : Sedikit, ½ porsi

Keterangan:......................................................

13. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi
 menyerang kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
membahayakan diri sendiri
membahayakan orang lain

Keterangan:.................................

14. Eliminasi
a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu : ya tidak
ii. Warna :  jernih keruh  pekat kemerahan
iii. Volume : 1200cc
iv. Masalah :disuria  anuria poliuria retensio urine

Keterangan:..........................

b. BAB:
1) Warna : kuning kehijauan kemerahan
 kehitaman
2) Konsistensi : padat cair  keras Lembek
3) Masalah : diare konstipasi Tidak ada

Keterangan: ……………….

15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak
 Keterangan:....................................

16. Spiritual
a. Agama :  islam kristen hindu budha

Keterangan:......................

17. Sistem sosial

a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
 Teman anak

Keterangan: Istri klien sudah meninggal

18. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja
- Jenis : Pedagang
- Lamanya bekerja : Tidak ada waktu yang pasti tergantung dagangan
nya habis
b. Olahraga
- Jenis : Jalan santai
- Frekuensi : 1 minggu 1 kali 15 menit
19. Kesulitan beraktivitas : -

20. Personal Hygiene

a. Mandi : Pasien terlihat bersih kulit cenderung kering
b. Kuku : kuku terlihat pendek dan sedikit kotor
c. Genetalia : Bersih
d. Rambut : Bersih dan beruban
VI. PENGKAJIAN TERTIER

1. Temuan Hasil Laboratorium

Tanggal 22 Juni 2022
TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.8 13.2-17.3 g/dl

Lekosit 7.69 3.80 -10.60 x103/ul

Hematokrit 33 40 -52 %

Trombosit 483 140 -440 x103/ul

HITUNG JENIS

Basofil 0 0–1 %

Eosinofil 8 2-4 %

Batang 0 3–5 %

Segmen 62 50 – 70 %

Limfosit 19 25 – 40 %

Monosit 11 2-8 %

KIMIA
KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Sewaktu 102 <180 mg/ml

SWAB ANTIGEN

Antigen SARS-CoV 2 Negatif Negatif

(RDT-Ag)

Hasil EKG : Sinus Rhythm (22-juni-2022)

2. Therapy
• Omeprazole 40mg (Lambung)
Indikasi : Obat untuk menangani penyakit asam lambung.obat ini juga
digunakan untuk tukak lambung dan tukak duodenum, tukak lambung dan
duodenum yang terkait dengan AINS, lesi lambung dan duodenum, regimen
eradikasi H. pylori pada tukak peptik, refluks esofagitis, Sindrom Zollinger
Ellison.

• O2 Nasal Kanul (3lpm)

Indikasi : Sebagai terapi oksigen pada pasien yang dapat bernafas spontan
namun membutuhkan dukungan oksigen konsentrasi rendah hingga sedang
ANALISA DATA

Hari/ Masalah
No Data Fokus Etiologi TTD
Tanggal Keperawatan
Rabu /22 Dispepsia
1. DS :
Juni
2022 - Klien mengeluh nyeri uluh hati sudah 1
hari yang lalu,tenggorokan terasa panas
- P: Pasien datang ke IGD Rsud Respon mukosa lambung
Kabupaten Tangerang mengeluhkan
nyeri dibagian uluh hati,nyeri terasa
ketika klien bernafas
Q: Pasien mengatakan nyeri yang Vasodilatasi mukosa gaster
dirasakan terasa seperti nyut-nyutan
R: Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan pada bagian uluh hati
Produksi HCL di lambung
S: Skala nyeri 5 Zalfa
meningkat Nyeri Akut Zhafirah
T: Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul

DO : Nyeri akut
- Klien tampak meringis
- Pola napas berubah
- RR : 32 x/menit
- TD : 158/88 MmHg
- Skala nyeri 5
2. Rabu/22 DS : Dispepsia Zalfa
Juni 2022 - Klien mengeluh sesak nafas Zhafirah

DO :
- Klien menggunakan otot bantu pernapasan
(cuping hidung) Regurgirtas
- Saturasi O2 : 93%
- RR : 32 x/menit
- TD : 158/88 mmHg
- N : 94 x/menit
Ggn Pola Napas
Refluk ke airway Tidak Efektif

Inflamasi saluran napas

Sesak Nafas

Ggn Pola Napas

Tidak Efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)

2. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya pernapasan
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut Setelah dilakakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
. berhubungan dengan selama 1×24 jam diharapkan tingkat nyeri Observasi
agen pencedera fisik menurun dengan kriteria : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
fisiologis - Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
- Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Tekanan darah membaik 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
- Skala nyeri menurun 4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi komplamenter yang sudah
diberikan
Terapeutik
6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (Teknik relaksasi nafas dalam)
7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

Edukasi
8. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Gangguan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
tidak efektif selama 1 x 24 jam diharapkan pola napas Observasi
berhubungan dengan membaik dengan kriteria : 1. Monitor pola napas (Frekuensi,usaha napas)
hambatan upaya - Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
pernapasan - Penggunaan otot bantu menurun Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
- Frekuensi napas membaik Terapeutik
3. Posisikan semi-fowler
4. Berikan Oksigen
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No DX TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF

Nyeri akut Rabu, S:

berhubungan 22/06/22 Klien mengatakan masih terasa sakit.
dengan agen
12.15 wib 1. Mengidentifikasi lokasi,
pencedera O:
karakteristik, durasi, frekuensi,
fisik
- Pasien masih sedikit meringis
kualitas, intensitas dan skala nyeri
fisiologis
EF : - Pola napas sudah teratur
(inflamasi)
Pasien mengatakan nyeri pada - TD : 140/85 mmHg, N : 88

bagian dada sebelah kiri dan nyeri x/menit, RR : 24 x/menit, S :

dibagian ulu hati. Nyeri terasa saat 36,30C.
bernafas. Nyeri terasa seperti nyut- - Skala nyeri 4
nyutan. Nyeri dirasakan pada
bagian dada sebelah kiri. Skala Zalfa A : Masalah nyeri akut belum teratasi Zalfa
nyeri 5. Pasien mengatakan nyeri Zhafirah Zhafirah
hilang timbul
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, dan
2. Mengajarkan teknik
skala nyeri.
nonfarmakologis (teknik relaksasi)
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
atau distraksi untuk mengurangi
 nyeri dan anjurkan untuk mengurangi nyeri
EF : 3. Monitor keberhasilan terapi
Pasien mau mengikuti apa yang komplamenter yang sudah
perawat ajarkan dan pasien mau diberikan
mengikuti anjuran perawat pada
saat menjelaskan pentingnya
distraksi pada saat nyeri timbul.

3. Mengkolaborasi pemberian
analgetic
EF : klien diberikan obat injeksi
Omeprazole 40mg

Gangguan Rabu 1. Memonitor pola napas Zalfa S:

pola napas 22-06-22 (frekuensi,upaya napas) Zhafirah Klien mengatakan napas sudah tidak
tidak efektif EF : klien bernapas menggunakan terlalu sesak
berhubungan pernapasan cuping hidung, RR : 32
dengan x/menit O:
hambatan - Klien tidak menggunakan
upaya 11.38 WIB 2. Memonitor bunyi tambahan
pernapasan EF : tidak ada bunyi tambahan
3. Memposisikan semi fowler
EF : klien tampak lebih nyaman
4. Memberikan Oksigen
EF : diberikan oksigen 3lpm
(Nasal Kanul)
pernapasan cuping hidung
- Saturasi Oksigen : 99%
- RR : 24x menit
- TD : 140/85 mmHg
- N : 88 x/menit