LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn. R

DENGAN POST OP CRANIOTOMY DAN TB PARU ON OAT DI
INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2022

Oleh :
Faradina awalia
220210051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn. R
DENGAN POST OP CRANIOTOMY DAN TB PARU ON OAT DI
INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan penguji/CI

lapangan dan akademik
Program Studi Profesi Ners Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, september 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan/CI

(Ns. Desi Rusiana Alfiani, S.Kep., M.KM) ( Ns. Andi Setiyawan .Kep)
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Faradina Awalia
NPM : 220210051
Ruang/RS : Ruang ICU
Tgl/jam pengkajian : 16 September 2022

Pengkajian ini dilakukam dengan cara allo anamnesa

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Tn. R
2. Usia : 62 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pendidikan terakhir : SD
7. Alamat : Kp. Wates, Rt.002/03, Pakulonan- Serpong
8. Diagnosa medis : Post Op Craniotomy dan Paru TB on OAT

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Ny. D
2. Usia : 30 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Hub. dengan klien : Anak
5. Pekerjaan : Guru
6. Pendidikan terakhir : Sarjana Pendidikan
7. Alamat : Kp. Priang- Serpong Utara
TRIAGE Merah (√) Kuning Hijau Hitam

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
Pasien datang ke RSUD kabupaten tangerang diantar oleh keluarga nya
pada tanggal 13 september 2022 dengan keluhan pasien mengalami
penurunan kesadaran setelah operasi pada bagian kepala. Hasil
pengkajian di dapatkkan kesadaran pasien dalam keadaan sopor GCS 7
(E3 M3 V1) 7
B. Riwayat Penyakit Sekarang
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan ayahnya mempunyai penyakit TB paru
suspek peneumonia.
D. Faktor Resiko
Keluarga mengatakan semenjak sakit Tn.R tidak bersemangat
menjalani pengobatan.
E. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga Tn.R mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
F. Tanda-Tanda Peradangan
Adanya luka bekas oprasi craniotomy pada bagian tengah kepala
dengan diameter ±10 cm.
Pengkajian luka :
Tumor : Tidak ada pembengkakan pada daerah kepala
Rubor : Luka sedikit merah pada bagian tengah kepala
Calor : Terkadang badan teraba hangat S: 37,8°C
Dolor : Luka terasa sakit jika kepala digerakan miring
Fungsio Laesa : Tidak terdapat tanda-tanda perubahan fungsi
setelah operasi
IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah

16/09/202 AIRWAY
2
Jalan Nafas: Paten Tidak Paten
09.30 WIB
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing

N/A

Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A

Keluhan Lain : pasien saat ini tidak menggunakan alat bantu pernapasan

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 28 x/mnt

Saturasi oksigen : 98%

Keluhan Lain: Awalnya di ketahui gejala klinis Tn.R dengan pneumonia

dalam perbaikan, kemudian Tn.R di Rontgen thorax hasilnya , mengarah
kepada TB dan mendapat obat.

Suara nafas:

Vesikuler R/L

Ronchi R/L kasar

Wheezing R/L
 Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

Keterangan :

...................

CIRCULATION

TD: 140/90 mmHg

FN: 110 x/mnt

Suhu: 37,80C

Denyut nadi:

Kuat

Reguler

Bunyi jantung:

Bj I/BJ II

Murmur

Gallop

Distensi vena jugularis

Conjungtiva anemis

Kulit:

Hangat Kering

Dingin Pucat

Sianosis

CRT < 3 detik

Edema
Keterangan:

....................................

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor

Koma Apatis

GCS : E 3 M 5 V 1 = 9 somnolent

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Tanda lateralisasi : Pupil kanan: 2 mm (isokor) motorik : 5 5

Pupil kiri : 2 mm (isokor) 3 3

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak
 Edema : Ya Tidak

Keluhan Lain/Keterangan

Terdapat luka jaitan post op craniotomy di bagian

kepala

Masalah keperawatan : gangguan integritas kulit dan resiko infeksi

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

sakit sedang sakit berat

Keterangan : .........................

2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

Keterangan : gangguan perfusi jaringan serebral

3. BB : 65 kg TB : 155 cm
Keterangan : ..............................
4. TTV :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 110 x menit
Suhu : 37,8oC
Pernafasan : 28x/menit
GCS :7 E:3 M:3 V: 1
B. Review Of head to toe
1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan: Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada
2. Wajah
a. Mata :
 Kornea : Cedera Tidak ada
 Pupil : isokor Unisokor
 Reflek cahaya : Miosis Midriasis
 Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
b. Hidung
 Perdarahan : Ada Tidak ada
 Nyeri : Ada Tidak ada
c. Telinga
 Nyeri : Ada Tidak ada
 Pembengkakan: Ada Tidak ada
 Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung
Nyeri
tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
 Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-
lain
 Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
 Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
  Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain, terpasang selang NGT
3. Vertebra servikalis dan leher
a. Edema : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada
4. Toraks
a. Trauma : Ada Tidak ada
b. Nyeri : Ada Tidak ada
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 28 x/mnt
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
Wheezing Krepitus subkutis
Penggunaan otot bantu pernafasan

5. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada
6. Pelvis dan perineum
1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
 3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
5. Pelvis : cedera fraktur tidak ada
7. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilisasi
8. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri
Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada

9. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan
pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak lensa kotak
ya: mata palsu kaca mata
3. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan
lain-lain,
10. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya
c. Tipe : akut  kronik
 d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya

Keterangan:....................................

11. Kebutuhan istirahat/tidur: 6 jam/hari

 tidak ada kelainan insomnia  hyperinsomnia

lain-lain

Keterangan:...............................

12. Nutrisi: 3 x/hr

a. Penggunaan alat bantu :  tidak ya,
b. Jenis makanan : NGT
c. Porsi makan : susu cair 20 cc

Keterangan:......................................................

13. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi
menyerang kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
membahayakan diri sendiri
 membahayakan orang lain

Keterangan:.................................

14. Eliminasi
a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu : ya tidak
ii. Warna :  jernih keruh  pekat kemerahan
iii. Volume : 1000cc
 iv. Masalah :disuria  anuria poliuria retensio urine

Keterangan:..........................

b. BAB:
1) Warna : kuning  kehijauan  kemerahan
kehitaman
2) Konsistensi :  padat cair  keras Lembek
3) Masalah : diare konstipasi Tidak ada
15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak

Keterangan:....................................

16. Spiritual
a. Agama :  islam kristen hindu budha

Keterangan:......................

17. Sistem sosial

a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
 Teman anak

Keterangan:.........................

18. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja

- Jenis :-

- Lamanya bekerja :-

- Waktu bekerja :-

b. Olahraga

- Jenis :-

- Frekuensi :-
 19. Kesulitan beraktivitas : -

20. Personal Hygiene

a. Mandi : pasien terlihat bersih

b. Kuku : kuku terlihat panjang dan kotor

c. Genetalia : Bersih

d. Rambut : klien mengatakan belum kramas semenjak dirawat

VI. PENGKAJIAN TERTIER

2. Temuan Hasil Laboratorium
Tanggal 14 September 2022

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.2 13.2-17.3 g/dl

Lekosit 39.25 3.80 -10.60 x103/ul

Hematokrit 33 40 -52 %

Trombosit 350 140 -440 x103/ul

KIMIA

KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Sewaktu 119 <180 mg/dl

 FUNGSI HATI

SGOT 25 0-50 U/L

SGPT 24 0-50 U/L

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 134 135-147 Meq/dl

Kalium (K) 4.4 3.5-5..0 Meq/dl

Chloride (CI) 98 96-105 Meq/dl

3. Temuan Hasil Radiologi

Telah dilakukan pemeriksaan rontgen thorax pada tanggal 15-09-22 dengan
hasil : suspek pneumonia

4. Therapy
 Citicolyn 2x1
 Ventolyn 3x/hr
 Isoniazid 1x1/hr
 Kalnex 2x500 mg (perdarahan IV)
 Metronidazole 3×500mg (antibiotic IV)
 Omeperazole 2×40mg IV (Lambung IV)
VII. ANALISA DATA
No Hari/tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

DS: pembedahan craniotomy

Keluarga Tn.R mengatakan

Tn.R tidak sadar perdarahan otak

DO :
aliran darah ke otak menurun
Tn.R tampak berbaring
lemah
menurunya suplai O2 ke otak
GCS 7 sopor (E3 M3 V1)

TTV: asam laktat naik

Jumat
Gangguan perfusi
1 16 september
TD : 140/90 jaringan serebral
2022 oedern otak
N : 90x/menit

RR: 28x/menit Kornu dosalis

Suhu : 37,8
gangguan perfusi jaringan serebral
Saturasi : 98%

Akral dingin

Terpasang infus RL

DS: - Microbacterium tuberkulosa

DO:
Droplet Infection
 Terdapat suara ronchi
kasar
Terjadi proses peradangan
 Pasien tampak sesak
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Gangguan perfusi serebral b.d penurunan aliran darah dan suplai okisgen ke otak.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi paru
4. Resiko infeksi b.d adanya luka insisi atau prosedur pembedahan post op craniotomy
IX. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan perfusi serebral b.d Diharapkan setelah Managemen peningkatan

penurunan aliran darah dan suplai dilakakukan tindakan tekanan intrakranial
oksigen ke otak keperawatan diharapkan
selama 1×24 jam gangguan Observasi :
perfusi serebral meningkat 1. Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : TIK
2. Monitor tanda/gejala
1. Tingkat kesadaran
peningkatan TIK
meningkat
(misalnya, tekanan
2. Tekanan intra kranial
darah meningkat,
menurun
tekanan nadi melebar,
3. Sakit kepala menurun
bradikardia, pola nafas
4. Nilai rata-rata tekanan
ireguler, kesadaran
darah menurun
 5. Tekanan darah diastolik menurun)
membaik Teraupetik :
6. Gelisah menurun 3. Berikan posisi
semiflower

2. Diharapkan setelah dilakukan Managemen jalan nafas

tindakan keperawatan
diharapkan selama 1×24 jam Observasi
bersihan jalan nafas dapat 1. Observasi jalan nafas
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas
tambahan
1. Produkasi sputum
3. Monitor sputum
menurun
Teraupetik
bersihan jalan nafas tidak efektif b.d 4. Pertahankan kepatenan
penumpukan secret jalan nafas
5. Posisikan semifowler
6. Lakukan fisioterapi
dada
7. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
8. Berikan oksigen
3. Gangguan pertukaran gas b.d Diharapkan setelah dilakukan
ketidakseimbangan ventilasi paru tindakan keperawatan
diharapkan selama 1×24 Jam
masalah gangguan pertukaran
gas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Dispnea menurun
2. Bunyi nafas tambahan
menurun
4. Resiko infeksi b.d adanya luka Diharapkan setelah dilakukan
insisi atau prosedur pembedahan tindakan keperawatan
post op craniotomy diharapkan selama 1×24 jam
resiko infeksi dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Kemerahan menurun
2. Bengkak menurun
Pemantauan respirasi
Observasi :
1. Monitor pola nafas, monitor
saturasi oksigen
2. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
Edukasi
3. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Pencegahan infeksi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Teraupetik
2. Berikan perawatan di
sekitar edema
 X. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

NO
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
DX
1. Jumat 1. Monitor tanda dan gejala S: -
16 september peningkatan TIK (misalnya, Faradina O:
2022, 13.00 tekanan darah meningkat, awalia 
Pasien masih dalam
tekanan nadi melebar, keadaan tidak sadar
bradikardia, pola nafas ireguler,  TD : 140/90 Faradina
kesadaran menurun) mmHg awalia
 Nadi : 110 x
EF: pasien masih mengalami menit
peningkatan TIK  Pernafasan : 28 x/menit
TD :140/90 A: Masalah gangguan perfusi
N: 110 serebral belum teratasi
RR: 28
P: Lanjutkan intervensi 1,3
15:00
 Identifikasi penyebab TIK
3. berikan posisi semifowler  Berikan posisi semifowler
EF : klien merasa tenang dan
nyaman ketika dilakukan posisi
semifowler
2. Jumat 1. Monitor sputum S: -
16 September O:
2022 EF: terdapat suara gargling dan  Terdapat suara garling
penumpukan secret pada Tn.R Faradina A: masalah bersihan jalan nafas
14:00 awalia tidak efektif teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,5,6,7,8

2. Memberikan terapi okigen 1. Observasi jalan nafas
 ventolin 3L 2. Monitor bunyi nafas
14:30 EF: pernafasan pasien lebih maksimal Faradina
dibantu dengan suplai oksigen 5. posisikan semifowler awalia
yang diberikan. 6. lakukan fisioterapi dada

7. Lakukan pengisapan lendir

kurang dari 15 detik
8. Berikan oksigen

3. Jumat 1. Memonitor pola nafas, S: -

16 september memonitor saturasi oksigen Faradina Faradina
2022 awalia O: awalia
EF: pola nafas dan saturasi Pola nafas : teratur
16:00 oksigen mulai membaik Saturasi oksigen : 100%

A: masalah gangguan pertukaran

gas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 2,3

16:25 2. Monitor frekuensi, irama dan

upaya nafas

EF: frekuensi nafas pasien mulai

normal, irama dan upaya nafas
paten.
4. Jumat 1. Berikan perawatan di sekitar Faradina S:-
16 september edema/ kemerahan awalia
2022 O:
EF : luka post op craniotomy Luka post op craniotomy masih
17:00 WIB pasien masih tampak kemerahan kemerahan

A : Masalah resiko infeksi tertaasi

sebagian

P: lanjutkan intervensi 1

1. Monitor tanda dan

gejala infeksi lokal
dan sistemik.