ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY “L” DENGAN TRAUMA

KEPALA BERAT (TKB) DI RUANG ICU
RSUD MANGUSADA PADA
TANGGAL 2-5 SEPTEMBER 2022

OLEH :
NI PUTU ERMA BUDI ASTUTI
NIM: 219-012-770

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA

BALI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM
NERS
2022
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Ny. W
Tanggal masuk rumah sakit : 19/8/2022

Tanggal pengkajian : 2 September 2022

No Register pasien : 450963
Ruangan perawatan : Intensif Care Unit RSUD Mangusada
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Diagnose medis : Trauma capitis berat
Alamat : Keboiwa, denpasar
2. Identits penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami

Alamat : Keboiwa, denpasar

B. PENGKAJIAN
1. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama : pasien datang dengan penurunan kesadaran
2. Riwayat keluhan utama: pasien dengan riwayat kecelakaan lalulintas
 pada tanggal 19/8/2022 jam 12.50 Wita
3. Upaya yang telah dilakukan : pasien dirujuk ke IGD RSUD Mangusada pada
hari yang sama jam 13.30 Wita
4. Terapi/ operasi yang sudah dilakukan : telah dilakukan pemasanganIVFD 2
jalur, pembidaian pada area fraktur, CT-Scan kepala danpemeriksaan darah
rutin di IGD RSUD Mangusada
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit berat yang pernah diderita : tidak ada
2. Pernah dirawat di RS: tidak pernah
3. Pernah operasi : tidak pernah
4. Obat – obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
6. Kebiasaan merokok/ alkohol/ lainnya : tidak ada
7. BB sebelum sakit: 38 kg

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan di keluarga ada riwayat penyakit
hipertensi yaitu kakek pasien. Keluarga juga mengatakan ada riwayat
diabetes mellitus dikeluarga. Tidak ada riwayat penyakit menular
seperti TBC.

2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan umum pasien lemah dan terdapat penurunan kesadaran
B. Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien semi koma GCS E1V1M3 nilai 5
C. Tanda-tanda vital
TD : 100/ 70 mmHg
HR : 91/ menit
RR :17 x/ menit
S : 37,5 oC
SpO2 : 90 %
D. Kepala dan leher
1. Kepala
Bentuk menshocephal, terdapat luka terbuka di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm, tanda hitam belakang telinga (bathel sign) di
bagian sinistra.
2. Penglihatan
Mata simetris,sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, raccoon
eyes di mata sinistra, pupil anisokor 2/4, reaksi cahaya ++/--.
3. Pendengaran
Bentuk simetris, terdapat cairan darah dari telinga sinistra
4. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,
pernafasan cuping hidung positif
5. Tenggorokan dan mulut
Terpasang ventilator dan endo tracheal tube, bibir lembab, gigi ada
yang tanggal, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis.
6. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP.
E. Pernafasan(breathing)
1. Inspeksi
Terpasang ventilator
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas
Frekuensi nafas 17 x/menit
Tidak nampak retraksi dinding dada
Pernafasan cuping hidung positif
Payudara dan puting normal
2. Palpasi
Vokal fremitus teraba di ICS 4
Tidak teraba massa
Tidak ada pengembangan dada abnormal
3. Perkusi
Cairan : tidak ada dullnes
Udara : sonor
4. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan stridor
Tidak ada krepitasi, tidak ada wheezing
F. Kardiovaskuler(bleding)
1. Inspeksi
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak ada
asites
2. Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 4
3. Perkusi
Pekak, tidak ada perbesaran jantung
4. Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 normal
Lainnya: akral dingin, CRT < 3 detik
G. Pencernaan
1. Inspeksi
Turgor kulit elastis, bibir lembab
Rongga mulut normal, tidak ada stomatitis
Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak nampak
pembuluh kapiler
2. Auskultasi
Bising usus 12 x/ menit
Bunyi vaskuler tidak ada
Bunyi peristaltic usus normal
3. Perkusi
Tympani
4. Palpasi
Tidak teraba massa
H. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Tidak ada deformitas
2. Ekstremitas bawah
Tidak terdapat deformitas di bagian sinistra, terdapat fraktur di os
femur sinistra
3. Kulit
Bersih, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit baik.
I. Genitalia
Normal, bersih, terpasang kateter urine

3. ACTIVITY DAILY LIVING

A. Nutrisi
1. Sebelum dirawat
Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk habis satu porsi
2. Setelah dirawat
Pasien terpasang NGT dan masih dialirkan
B. Eliminasi
BAB

1. Sebelum dirawat
Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, tidak ada darah
2. Setelah dirawat Pasien belum BAB
 BAK
1. Sebelum dirawat
Pasien biasa BAK 5-6 kali sehari, warna kekuningan,
tidakbercampur darah.
2. Setelah dirawat
Pasien terpasang katetern urine, warna urin kekuningan,
tidakbercampur darah. Urin output 200-300 ml/ 7 jam
C. Olahraga dan aktivitas
Pasien tidak pernah berolahraga
Pasien hanya beraktivitas di rumah dan di sekolah
D. Istirahat dan tidur
1. Sebelum dirawat
Pasien biasa tidur 8 jam sehari, tidak sering terbangun
2. Setelah dirawat
Pasien mengalami penurunan kesadaran
E. Personal higyene
Pasien biasa mandi 2 x sehari menggunakan sabun, gosok
gigimenggunakan pasta gigi.
Setelah dirawat pasien belum mandi
4. POLA INTERAKSI SOSIAL
Orang terdekat pasien adalah keluarga. Bila ada masalah
pasienmendiskusikan dengan keluarga.
5. KEGIATAN KEAgAMAAN
Sebelum sakit pasien biasa sembahyang setiap hari dan mebanten. Setelah
sakit pasienmengalami penurunan kesadaran tidak bisa beraktivitas seperti
biasa.

6. KEADAAN PSIKOSOSIAL SELAMA SAKIT

Keluarga pasien menganggap sakit sebagai ujian. Harapan keluarga

pasien lekas sembuh dan pulang kerumah. Keluarga pasien berinteraksi
dengan baik dengan petugas kesehatan
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Foto thorax : tidak ada
2. CT Scan :
- Tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan disertai
- perifocal edema disekitarnya
- Tampak pula lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis terutama kiri
- sampi ventrikel empat
- Sulci dan gyri obliterasi
- Pons dan cerebellum normal
- Tak tampak klasifikasi abnormal
- Tampak deviasi midline sejauh 7,4 mm
- Orbita dan mastoid baik
- Penebalan mukosa sinus maxilaris bilateral
- Tampak diskontinuitas os zygomaticum kanan, dinding sinus
maxilaris kanan,nasofrontalis dan nasomaxilaris
Kesan :
Intracerebral dan intraventrikular hematoma
Fraktur leFort I-III

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
29/8/2022, pkl: 06.20 WITA
Darah rutin
Hb 8,0 g/dL
Leukosit 20,10 sel/mm3.
Na 140,7 mEql/L
K 4,21 mEql/L
CL 106,0 mEql/L

Darah rutin normal

Hb 13,5-18,0 g/dL (dewasa)
Leukosit 4500-10,000 sel/mm3 (dewasa)
Na 135-145 mEql/L (dewasa)
K 3,5-5,0 mEql/L (dewasa)
CL 95-105 mEql/L (dewasa)

9. OBAT
Pantoprazole 2 x 1 vial
Furosemide 2 x 2 ampul
Ceftriaxon 2 x 1 vial
Domperidone 3 x 10 mg
Ketorolac 3 x 1 amp
Antrain 3 x 1 amp
Asam tranexamat 3x 1 amp
Paracetamol infuse 3x 500 mg
Morfina 2 amp dalam 20 cc 1 cc/ jam/ siring pump
IVFD Kaen 3B : Asering (2:2) / hari

C. ANALISA DATA
No Tgl Analisa Data Diagnosa Etiologi
Keperawatan
1 2/9/2022 Ds : Resiko Edema
Do : keadaan umum ketidakefektif cerebral
lemah, kesadaran an perfusi
semi jaringan
koma, GCS 5, CT cerebral
Scan
hasil: Intracerebral dan
intraventrikular
hematoma, terdapat
luka
terbuka di os
temporal
sinistra sepanjang
10 cm,
bathel sign di
bagian
sinistra, raccoon
eyes
dimata sinistra,
pupil
anisokor 2/4 RC
++/--,
terdapat cairan
darah di
 telinga sinistra,
terpasang
infuse RL 20 tpm di
lengan kanan,
terdapat
fraktur di os femur
Resiko ketidakefektif
an perfusi
jaringan
cerebral
Edema cerebral
sinistra, terpasang
kateter
urine, terpasang
nasal
gastric tube,
terpasang
endo tracheal tube
dan ventilator.
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit RR
: 17x/ menit S : 37,5
O C SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc-
300
cc /7 jam
2 22-6-2018
09.00

2 2/9/2022 Ds : - Pola nafas Kegagalan

Do : keadaan umum tidak efektif otot
lemah, kesadaran pernafasan
semi
koma, pernafasan
cuping
hidung positif, ,
terdapat
suara tambahan
stridor, terpasang
endo tracheal
tube, terpasang
ventilator
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
 RR : 17x/ menit S : 37,5 O
C SpO2 : 90 % Urine
output 200
cc-300 cc /7
jam

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan
denganedema cerebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan
ditandai dengan keadaan umum lemah, kesadaran semi koma, pernafasan
cuping hidung positif,, terdapat suara tambahan stridor, terpasang endo
tracheal tube, terpasang ventilator TD : 100/70 mmHg HR : 91 x/ menit RR
: 17x/ menit S : 37,5OC SpO2 :90 %, Urine output 200 cc-300 cc /7 jam

E. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1. Resiko Setelah diberikan 1. Monitor TIK
ketidakefektifan asuhan - Monitor adanya
perfusi jaringan keperawatan keluhan sakit
cerebral 3x24 jam kepala, mual,
berhubungan diharapkan muntah, gelisah
dengan edema perfusi jaringan - Monitor status
cerebral cerebral efektif neurologi
dengan kriteria - Monitor intake dan
hasil: output
- Tekanan intra
cranial 2. Manajemen edema
normal cerebral
- Tidak ada nyeri - Monitor adanya
kepala kebingungan,
- Tidak ada keluhan pusing
kegelisahan - Monitor status
- Tidak ada pernafasan,
gangguan frekuensi dan
refleks saraf kedalaman
- Kesadaran pernafasan
normal - Kurangi stimulus
- Tekanan intra dalam lingkungan
cranial pasien
normal
- Pola bernafas - Berikan sedasi
sesuai kebutuhan
 normal
- Ukuran dan 3. Monitor neurologi
reaksi - Monitor tingkat
pupil normal kesadaran (GCS)
- Laju - Monitor refleks
pernafasan batuk dan menelan
normal - Pantau ukuran
- Tekanan darah pupil,bentuk,
normal kesimetrisan
4. Monitor TTV
5. Posisikan head
up (30- 40 derajat)
6. Beri terapi O2
sesuai anjuran medis
7. Kolaborasi
pemberian terapi
medis
2. Pola nafas tidak Setelah diberikan Pertahankan
efektif berhubungan asuhan bukaan jalan nafas
dengan kegagalan keperawatan − Beri posisi head up
otot selama 3x24 jam 30-40 derajat
pernafasan ditandai diharapkan pola untuk
dengan keadaan nafas efektif − Memaksimalkan
umum lemah, dengan kriteria ventilasi.
kesadaran semi hasil − Keluarkan secret
koma, pernafasan 1. Irama dengan suction.
cuping hidung pernafasan − Monitor alat
positif,, terdapat normal ventilator
suara tambahan 2. Frekuensi -Pertahankan jalan
stridor, terpasang pernafasan nafas yang paten
endo tracheal tube, normal − Monitor aliran
terpasang ventilator 3. TTV dalam Oksigen
TD : 100/70 mmHg batas normal − Monitor adanya
HR : 91 x/ menit 4. Tidak ada tanda-tanda
RR : 17x/ menit S : tanda sesak hypoventilasi
37,5OC SpO2 : 90 %, 5. Pasien tidak Monitor TD, Suhu,
Urine output 200 cc- mengeluh RR
300 cc /7 jam sesak − Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
-Kolaborasi pemberian
therapi medis
F. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam Dx Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2/9/2022 1 - Memonitor status S :-
Pkl: 9.30 neurologi O:
wita - Memonitor intake - Keadaan
dan output umum lemah,
- Memonitor status - Tingkat
pernafasan, kesadaran
frekuensi dan Semi Koma ,
kedalaman GCS 5
pernafasan - Refleks
- Mengurangi saraf (Reflex
stimulus dalam Bra instem 7)
lingkungan pasien Vital sign
- Memberikan sedasi TD : 100/ 70
sesuai kebutuhan mmHg
- Memonitor tingkat HR : 91 x/
kesadaran (GCS) menit
- Memonitor refleks RR : 17x/
batuk dan menelan menit
- Memantau ukuran S : 37,5 o C
pupil,bentuk,kesime - Reaksi
trisan Pupil, Pupil
- Memonitor TTV 2/4, RC++/--
- Memposisikan head
up
(30- 40 derajat)
- Memberi terapi O2
sesuai anjuran
medis (O2
Ventilator dengan
mode SIMV)
- Memberikan terapi
- kolaborasi medis
2/9/2022 2 - Mempertahankan S: -
Pkl: 10.00 bukaan jalan nafas O:
wita - Memberi posisi - Keadaan
head up 30-40 umum
derajat untuk lemah,
- Memaksimalkan - Ventilasi:
ventilasi. RR 17x/
- Mengeluarkan menit, irama
secret dengan nafas
suction. teratur, suara
- Memonitor alat nafas
ventilator stridor.
- Airway
patency:
 pernapasan
cuping
hidung, (+)
ventilator
(+),
penggunaan
otot
bantu
pernafasan (-)
- SpO2 :
90 %
- Vital Sign:
TD: 100/70
mmHg, HR :
91 x/
menit, RR:
17x/ menit,
S: 37,5oC
3/9/2022 2 - Mempertahankan S:-
Pkl: 14.00 bukaan jalan nafas O:
wita - Memberi posisi - Keadaan
head up 30-40 umum
derajat untuk lemah,
- Memaksimalkan - Ventilasi:
ventilasi. RR
- Mengeluarkan 17x/menit,
secret irama
dengan suction. nafas teratur,
- Memonitor alat suara
Ventilator nafas stridor.
- Mempertahankan - Airway
jalan nafas yang patency:
paten pernapasan
- Memonitor aliran cuping
Oksigen hidung (+)
- Memonitor adanya ventilator
tanda-tanda (+),
hypoventilasi penggunaan
- Monitor TD, suhu, otot
RR bantu
- Identifikasi pernafasan (-)
penyebab dari - SpO2 :
perubahan vital sign 90 %
- Kolaborasi - Vital Sign:
pemberian TD: 115/
therapi medis 90 mmHg,
HR :
92 x/ menit,
 - RR: 17x/
menit, S:
37,8oC
3/9/2022 1 - Memonitor status S:-
Pkl : 15.00 neurologi O:
wita - Memonitor intake - Keadaan
dan output umum lemah
- Memonitor status - Tingkat
pernafasan, kesadaran
frekuensi dan Semi
kedalaman koma GCS
pernafasan 5
- Mengurangi - Refleks
stimulus dalam saraf
lingkungan pasien (Reflex
- Memberikan Bra
sedasi sesuai Instem 7)
kebutuhan -Vital sign
- Memonitor TD : 115/
neurologi 90 mmHg
- Memonitor tingkat HR : 92 x/
kesadaran (GCS) menit
- Memonitor refleks RR : 17x/
batuk dan menelan menit
- Memantau ukuran S : 37,8O C
pupil,bentuk, -
kesimetrisan ReaksiPupil ,
- Me monitor TTV Pupil2/3,
- Memposisikan head RC++/--
up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi
O2
sesuai anjuran
medis
(O2 Ventilator
dengan
mode SIMV)
- Memberikan terapi
hasil kolaborasi
medis
4/9/2022 2 - Mempertahankan S:-
Pkl: 09.00 bukaan jalan nafas O:
wita - Memberi posisi - Keadaan
head umum
up 30-40 derajat lemah,
untuk - Ventilasi:
Memaksimalkan RR
 ventilasi. 17x/menit,
- Mengeluarkan irama
secret dengan nafas teratur,
suction. suara
- Memonitor alat nafas stridor.
ventilator - Airway
- Mempertahankan patency:
jalan nafas yang pernapasan
paten cuping
- Memonitor aliran hidung (+)
Oksigen ventilator
- Memonitor adanya (+),
tanda-tanda penggunaan
hypoventilasi otot
- Memonitori TD, bantu
Suhu, RR pernafasan (-)
- Identifikasi - SpO2 :
penyebab dari 90 %
perubahan vital sign - Vital Sign:
- Kolaborasi TD: 115/
pemberian 90 mmHg,
therapi medis HR :
92 x/ menit,
- RR: 17x/
menit, S:
37,8oC
4/9/2022 2 - Memonitor status S:-
Pkl: 11.00 neurologi O:
wita - Memonitor intake - Keadaan
dan output umum lemah
- Memanajemen - Tingkat
edema cerebral kesadaran
- Memonitor status Semi
pernafasan, koma GCS
frekuensi dan 6
kedalaman - Refleks
pernafasan saraf
- Mengurangi (Reflex
stimulus dalam Brainstem 9)
lingkungan pasien -Vital sign
- Memberikan TD : 130/
sedasi 75 mmHg
sesuai kebutuhan HR : 85 x/
- Memonitor menit
neurologi RR : 17x/
- Memonitor tingkat menit
kesadaran (GCS) S : 37 O C
- Memonitor refleks -
 batuk dan menelan ReaksiPupil ,
- Memantau ukuran Pupil2/3,
pupil,bentuk, RC++/++
kesimetrisan
- Memonitor TTV
- Memposisikan head
up
(30- 40 derajat)
- Memberi terapi O2
sesuai anjuran
medis
(O2 Ventilator
dengan
mode SIMV)
- Memberikan terapi
kolaborasi medis
- Mempertahankan S: -
bukaan jalan nafas O:
- Memberi posisi - Keadaan
head up 30-40 umum
derajat untuk lemah,
Memaksimalkan - Ventilasi:
ventilasi. RR
- Mengeluarkan 17x/menit,
secret dengan irama
suction. nafas teratur,
- Memonitor alat suara
ventilator nafas stridor.
- Oxygen - Airway
Mempertahankan patency:
jalan nafas yang pernapasan
paten cuping
- Memonitor aliran hidung (+)
Oksigen ventilator
- Memonitori adanya (+),
tanda-tanda penggunaan
hypoventilasi otot
- Monitor TD, bantu
Suhu, pernafasan (-)
RR - SpO2 :
- Identifikasi 100 %
penyebab dari - Vital Sign:
perubahan vital sign TD: 130/
- Kolaborasi 75 mmHg,
pemberian HR: 85 x/
therapi medis menit, RR:
17x/
menit, S: 37oC
EVALUASI
Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
4/9/2022 Resiko S:-
Pk. 13.00 ketidakefektifan O:
perfusi jaringan - Keadaan umum lemah
cerebral berhubungan - Tingkat kesadaran Semi
dengan edema koma GCS 6
cerebral - Refleks saraf (Reflex
Brainstem 9)
-Vital sign
TD : 130/ 75 mmHg
HR : 85 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37 O C
- ReaksiPupil , Pupil2/3,
RC++/++
A:Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral
belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
4/9/2022 Pola nafas tidak efektif S: -
Pk. 13.00 berhubungan dengan O:
kegagalan otot pernafasan - Keadaan umum
keadaan umum lemah,
lemah, kesadaran semi - Ventilasi: RR
koma, pernafasan cuping 17x/menit, irama
hidung positif, , terdapat nafas teratur, suara
suara tambahan stridor, nafas stridor.
terpasang endo tracheal
- Airway patency:
tube, terpasang ventilator
TD : 100/70 mmHg pernapasan cuping hidung (+)
HR : 91 x/ menit ventilator
RR : 17x/ menit S (+), penggunaan otot
: 37,5 O C SpO2 : bantu pernafasan (-)
90 % - SpO2 : 100 %
Urine output 200 cc-300 - Vital Sign: TD: 130/
cc /7 75 mmHg, HR: 85 x/
jam menit, RR: 17x/
menit, S: 37 oC
A:pola nafas tidak efektif
belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi