KEPERAWATAN KRITIS

LAPORAN PENDAHULUAN SERTA ASUHAN KEPERAWATAN

HEAD AND SPINAL INJURUY

Oleh
Kelompok 4:

1. Ni Nyoman Sekarini (213221254)

2. Ni Ketut Wiratsari (213221255)
3. Ni Ketut Darmawati (213221256)
4. Dewa Ayu Tri Utami (213221257)
5. Ardiana Dongoran (213221258)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022

1
 KATA PENGANTAR
Om Swastyastu

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kami sehingga kami mampu
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Adapun makalah ini merupakan
salah satu tugas dari Keperawatan Kritis.

Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak bantuan

dari berbagai pihak dan sumber. Karena itu kami sangat menghargai bantuan dari
semua pihak yang telah memberi kami bantuan dukungan juga semangat, buku-buku
dan beberapa sumber lainnya sehingga tugas ini bisa terwujud. Oleh karena itu,
melalui media ini kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu pembuatan makalah ini.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya dan jauh
dari kesempurnaan karena keterbatasan kemampuan dan ilmu pengetahuan yang kami
miliki. Maka itu kami dari pihak penyusun sangat mengharapkan saran dan kritik
yang dapat memotivasi kami agar dapat lebih baik lagi dimasa yang akan datang.

Om Santih, Santih, Santih Om                                            

Denpasar, 13 Oktober 2022

Penulis

DAFTAR ISI

halaman

2
KATA PENGANTAR...............................................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii
BAB I.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN......................................................................................................................1
1.1 Latar Belakang....................................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...............................................................................................................2
1.3 Tujuan.................................................................................................................................2
1.4 Manfaat...............................................................................................................................2
BAB II........................................................................................................................................3
TINJAUAN TEORI...................................................................................................................3
2.1 Head Injury.........................................................................................................................3
2.1.1 Atanomi Fisiologi Otak............................................................................................3
2.1.2 Pengertian.................................................................................................................4
2.1.3 Etiologi.....................................................................................................................4
2.1.4 Tanda dan gejala......................................................................................................5
2.1.5 Klasifikasi................................................................................................................5
2.1.6 Patofisiologi.............................................................................................................1
2.1.7 Penegakan diagnosis................................................................................................2
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik...........................................................................................2
2.1.9 Komplikasi...............................................................................................................3
2.1.10 Penatalaksanaan.......................................................................................................4
2.1.11 Asuhan Keperawatan Pada Head Injury..................................................................8
2.2 Spinal Cord Injury............................................................................................................30
2.2.1 Pengertian...............................................................................................................30
2.2.2 Etiologi...................................................................................................................30
2.2.3 Patofisiologi...........................................................................................................31
2.2.4 Klasifikasi..............................................................................................................32
2.2.5 Komplikasi.............................................................................................................35
2.2.6 Penatalaksanaan.....................................................................................................36
2.2.7 Pathway..................................................................................................................38
2.2.8 Asuhan Keperawatan.............................................................................................40
BAB III.....................................................................................................................................31
PENUTUP................................................................................................................................31
3.1 Simpulan...........................................................................................................................31
3.2 Saran.................................................................................................................................31

3
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................32

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1) Latar Belakang

Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu
terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntunan secara global
dan lokal/otonomi. Untuk mewujudkannya maka perawat Indonesia harus mampu
memberikan asuhan keperawatan secara professional kepada klien dan berpartisipasi
secara aktif dalam pembangunan bangsa dan Negara Indonesia tercinta, sehingga manusia
/ masyarakat (masyarakat umum dan masyarakat professional) mengenal dan mengakui
eksistensi profesi keperawatan (Nursalam, 2001).

Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab
kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
kecelakaan lalu lintas, disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi
korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal dan di ruang gawat darurat sangat
menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya (Mansjoer, A, dkk, 2000). Cedera
kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik
dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan
100.000 orang meninggal setiap tahun akibat cedera kepala, dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit (Smeltzer &
Bare, 2001).

Trauma spinal adalah injuri/cedera/trauma yang terjadi pada spinal, meliputi spinal
collumna maupun spinal cord, dapat mengenai elemen tulang, jaringan lunak, dan
struktur saraf pada cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma berupa jatuh dari
ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, dan sebagainya. Trauma spinalis
menyebabkan ketidakstabilan kolumna vertebral (fraktur atau pergeseran satu atau lebih
tulang vertebra) atau injuri saraf yang aktual maupun potensial (kerusakan akar-akar saraf
yang berada sepanjang medula spinalis sehingga mengakibatkan defisit neurologi).
Makalah ini akan membahas mengenai head and spinal injury meliputi definisi, etiologi ,
patofisiologi serta asuhan keperawatan pada kasus tersebut.

5
2) Rumusan Masalah
1.2.1 Bagaimana tinjauan teori mengenai Head Injury?
1.2.2 Bagaimana tinjauan teori mengenai Spinal Injury?

3) Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui apa saja tinjauan teori mengenai Head Injury
1.3.2 Untuk mengetahui apa saja tinjauan teori mengenai Spinal Injury

4) Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa Keperawatan
Makalah ini bisa bermanfaat bagi mahasiswa keperawatan untuk menambah ilmu
pengetahuan tentang Head and Spinal Injury
1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan
Makalah ini dapat bermanfaat sebagai refrensi di Institusi Pendidikan dan sebagai
bahan bacaan tentang Head and Spinal Injury

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Head Injury

5) Atanomi Fisiologi Otak

a) Durameter
Durameter merupakan lapisan yang membungkus otak, sumsum tulang belakang,
cairan serebrospinal dan pembuluh darah. Durameter terbagi lagi atas durameter
bagian luar yang disebut selaput tulang tengkorak (periosteum) dan durameter bagian
dalam (meningeal) meliputi permukaan tengkorak untuk membentuk falks serebrum,
tentorium serebelum dan diafragma sella (Guyton, 2014).
b) Arachnoid
Disebut juga selaput otak, merupakan selaput halus yang memisahkan durameter
dengan piameter, membentuk sebuah kantung atau balon berisi cairan otak yang
meliputi seluruh susunan saraf pusat. Ruangan diantara durameter dan arakhnoid
disebut ruangan subdural yang berisi sedikit cairan jernih menyerupai getah bening.
Pada ruangan ini terdapat pembuluh darah arteri dan vena yang menghubungkan
sistem otak dengan meningen serta dipenuhi oleh cairan serebrospinal (Guyton,
2014).
c) Piameter
Piameter merupakan selaput halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang
mensuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak. Lapisan ini melekat erat dengan

7
 jaringan otak dan mengikuti gyrus dari otak. Ruangan diantara arachnoid dan
piameter disebut sub arakhnoid. Pada reaksi radang ruangan ini berisi sel radang.
Disini mengalir cairan serebrospinalis dari otak ke sumsum tulang belakang (Guyton,
2014).

6) Pengertian
Cedera kepala (Head Injury) adalah suatu trauma yang menimpa struktur
kepala yang bukan bersifat kongenital atraupun degeneratif tetapi disebabkan oleh
serangan atau benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik serta dapat
menimbulkan kelainan struktural atau gangguan fungsional jaringan otak (Kowalak,
2013). Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui dura mater) atau tertutup
(trauma tumpul, tanpa melalui penetrasi melalui dura) (Corwin, 2009).

7) Etiologi
Menurut Morton (dalam Nanda, 2015) mekanisme cedera kepala meliputi cedera
akselerasi, deselerasi, akselerasi-deselerasi, coup-counter coup, dan cedera rotasional.

a. Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak
(misalnya alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala)
b. Cedera deselerasi terjadi jika kepalayang bergerak membentur objek diam, seperti
pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil
c. Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan
bermotor dan episode kekrasan fisik
d. Cedera coup-counter coup terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak
bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang
berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien
dipukul bagian belakang kepala
e. Cedera rotasional terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan otak berputar
dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron
dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan
bagian dalam tengkorak

Menurut Nurarif (2015), menjelaskan bahwa penyebab terjadinya cedera kepala

antaralain sebagai berikut :

a. Kecelakaan

8
b. Perkelahian
c. Jatuh
d. Cedera Olahraga
e. Cedera kepala terbuka disebabkan oleh peluru atau pisau

8) Tanda dan gejala

Dikutip dalam Kowalak (2013), menjelaskan bahwa tanda gejala umum yang
muncul pada kasus head injury yaitu :

a. Pingsan kurang dari 10 menit

b. Pusing
c. Amnesia retrograde (lupa kejadian lama)
d. Amnesia anterograde (lupa kejadian baru)
e. Edema serebri
f. Pendarahan
g. Peningkatan TIK
h. Gangguan neurologis

9) Klasifikasi
a. Trauma kepala terbuka
1) Fraktur basic cranii
Tanda-tanda klinis yang mungkin muncul pada fraktur basic cranii adalah:
Fraktur basis cranii anterior
- Otorea (keluar darah dari hidung)
- Perdarahan bilateral periorbital ecchymosis/ racooon eye
- Anosmia (kehilangan kekampuan penciuman)
Fraktur basis cranii media
- Rinorea (keluar darah dari telinga)
Gangguan syaraf VII & VIII
Fraktur basis cranii posterior
- Battle sign (warna kehitaman dibelakang telinga)
b. Trauma kepala tertutup
1) Kromosio serebri/gegar otak
Tanda dan gejala yang terdapat pada trauma ini adalah sebagai berikut:
- Trauma kepala ringan

9
 - Pingsan <10 menit
- Pusing
- Amnesia retrograde
- Amnesia anterograde
- Gejala sisa
2) Kortosio serebri/memar otak
Beberapa tanda dan gejala yang dapat terlihat adalah sebagai berikut:
- Perdarahan kecil/petekie jaringan otak
- Udim serebri
- TIK meningkat
- Gejala klinis sama dengan komosio serebri namun lebih berat
- Gangguan neurologis vokal
c. Cedera Kepala berdasarkan jenisnya
1) Hematoma epidural
Hematoma epidural adalah hematoma antara durameter dan tulang, biasanya
sumber perdarahannya adalah robeknya arteri meningea media, dimana arteri ini
berada diantara dura dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang
temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak. Manifestasi
klinis dari hematoma epidural ini adalah biasanya menyebabkan penurunan kesadaran
.
2) Hematoma subdural
Hemaroma subdural adalah hematoma antara durameter dan otak, dapat terjadi
akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena, pendarahan lambat
dan sedikit. Manifestasi klinisnya nyeri kepala, bingung, mengantuk, berpikir lambat,
kejang, edema pupil.
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologis penting dan serius
dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Gangguan neurologis disebabkan tekanan
pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum yang selanjutnya
menyebabkan tekanan pada batang otak. Keadaan ini dengan cepat akan
menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya control atas denyut nadi
Hematoma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor dan
terliat paling sering pada lansia. Trauma merobek salah satu vena yang melewati
ruangan subdural. Terjadi pendarahan secara lambat dalam suangan subdural, dalam 7

10
 sampai 10 hari terjadi pendarahan, darah dikelilingi ileh membrane fibrosa. Dengan
selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan kedalam hematoma, terjadi
kerusakan sel-sel darah dalam hematoma, pertambahan ukuran hematoma dapat
menyebabkan pendarahan lebih lanjut dengan merobek membrane atau pembuluh
darah disekitarnya.

3) Hemoragi subaraknoid
Hemoragi subaraknoid adalah akumulasi darah dibawah membrane araknoid tetapi
diatas piameter. ruangan ini normalnya hanya berisi cairan CSS, hemoragi
subaraknoid biasanya terjafi akibat pecahnya aneurisma intracranial, hipertensi berat
atau cedera kepala, darah yang berakumulasi diatas atau dibawah meningens
menyebabkan peningkatan tekanan di jaringan otak di bawahnya.

d. Cedera Kepala berdasarkan berat ringannya berdasarkan GCS (Glasgow Coma

Scale)
a) Cedera Kepala ringan (Mild)
- GCS 14 – 15
- Dapat kehilangan kesadaran, tetapi kurang dari 30 menit
- Tidak ada fraktur tengkorak

11
b) Cedera kepala sedang (Moderate)
- GCS 9-13
- Kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam
- Dapat mengalami fraktur tengkorak
c) Cedera kepala berat (Severe)
- GCS 3 – 8
- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
- Terjadi fraktur

12
13
 Terkena peluru, benda tajam,
Kecelakaan, jatuh, perkelahian
10) Patofisiologi Risiko infeksi

Trauma kepala Luka terbuka Kerusakan integritas kulit

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas Gangguan persepsi Jaringan otak rusak

Risiko perdarahan Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot, dan sensori (konsutsio laserasi)
jaringan tulang
vaskuler

Deficit neurologis Perubahan autoregulasi

Nyeri akut
Perdarahan Perubahan sirkulasi CSS Edema serebral
hematoma

Penurunan kesadarahn Mual, muntah Risiko Gangguan neurologis

Kompensasi tubuh: & peningkatan TIK Papiledema ketidakseimbangan
vasodilatasi & bradikardi Sakit kepala cairan
Penekanan saraf
Gilus medialis lobus sistem pernapasan
Gangguan suplai darah temporalis tergeser Difungsi
neuromuscular,
obstruksi jalan napas Perubahan
Penurunan aliran Herniasi unkus Mesensfalon
pola napas
darah ke otak tertekan

Gangguan korrdinasi Mengi, wheezing dan/

iskemia Gangguan kesadaran ronchi kering, sianosis, Takipnea, bradipnea,
gerakan ekstremitas
& keseimbangan frekuensi napas berubah, hiperventilasi,kussmaul,
pola napas berubah chyne-stokes
hipoksia Hemiparesis/hemiplegia
Risiko cedera
1 Bersihan jalan Pola napas
Gangguan mobilitas napas tidak tidak efektif
Risiko perfusi serebral
tidak efektif fisik efektif
11)

2
12) Penegakan diagnosis
Diagnosis korban gawat darurat ditegakkan berdasarkan hasil:
a. Anamnesis
- Trauma kapitis dengan atau tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid
- Perdarahan pada otorrhea atau rhinorrhea
- Amnesia traumatika
b. Hasil pemeriksaan klinis neurologis
c. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangesial
d. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foro servikal
Dari hasil foto, perlu diperhartikan kemungkinan adanya fraktur :
 Linier
 Impresi
 Terbuka/tertutup
e. CT Scan Otak, hal ini untuk melihat kelainan yang mungkun terjadi berupa:
1. Gambaran kontusio
2. Gambaran edema otak
3. Gambaran perdarahan (hiperdens)
4. Hematoma epidural
5. Hematoma subdural
6. Perdarahan subaraknoid
7. Hematoma intraserebral

13) Pemeriksaan Diagnostik

Dikutip dalam Nurarif (2015), pemeriksaan diagnostic yang dilakukan pada
pasien head injury yaitu :
a. Radiograf
Dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau perdarahan atau bekuan darah yang terjadi.
b. Angiografi serebral
Dapat juga digunakan dan menggambarkan adanya hematoma supratemporial,
ekstraserebral dan intraserebral.
c. Pemeriksaan MRI dan CT Scan
CT-Scan atau MRI dapat dengan tepat menentukan letak dan luas cidera
d. Fungsi lumbal, CSS
Dapat menduga kemungkinan adanya perubahan subaraknoid.

3
e. EEG
Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis. EEG
(Elektroensefalogram) mengukur aktifitas listrik lapisan superfisial korteks serebri
melalui elektroda yang dipasang di luar tengkorak pasien.
f. GDA (Gas Darah Arteri)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan meningkatkan TIK.
g. Kimia / elektrolit darah
Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK / perubahan
mental

14) Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada head injury adalah:
a. Perubahan kesadaran
b. Koma
c. Kejang
d. Kematian sel otak
e. Peningkatan TIK
f. Edema serebri
g. Komplikasi Post Op
1) Edema cerebral
2) Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral
3) Hypovolemik syok
4) Hydrocephalus
5) Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus)
6) Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis. Tromboplebitis
post operasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah operasi. Bahaya besar
tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena
dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak. Pencegahan
tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini.
7) Infeksi
Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam setelah operasi.Organisme yang
paling sering menimbulkan infeksi adalah stapylococus auereus, organism garam
positif stapylococus mengakibatkan pernanahan.Untuk menghindari infeksi luka

4
 yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptic dan
antiseptic.
8) Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi.
Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka adalah
keluarnya organ-organ dalam melalui insisi. Faktor penyebab dehisensi atau
eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan

15) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera
dan dilakukan menurut urutan prioritas. Yang ideal dilaksanakan oleh suatu tim yang
terdiri dari paramedis terlatih, dokter ahli saraf, bedah asraf, radiologi, anestesi dan
rehabilitasi medik. Pasien dengan cedera kepala harus ditangani dan dipantau terus sejak
tempat kecelakaan, selama perjalanan dari tempat kejadian sampai rumah sakit, diruang
gawat darurat, kamar radiologi, sampai ke ruang operasi, ruang perawatan atau ICU,
sebab sewaktu-waktu bisa memburuk akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.
Macam dan urutan prioritas tindakan cedera kepala ditentukan atas dalamnya penurunan
kesadaran pada saat diperiksa:

a. Pasien dalam keadaan sadar (GCS=15)

1. Simple head injury (SHI)

Pasien mengalami cedera kepala tanpa diikuti gangguan kesadaran, dari anamnesa
maupun gejala serebral lain. Pasien ini hanya dilakukan perawatan luka. Pemeriksaan
radiologik hanya atas indikasi. Keluarga dilibatkan untuk mengobservasi kesadaran.

Tindakan yang perlu dilakukan pada simple head injury adalah:

1) Pemeriksaan status umum dan neurologi

2) Perawatan luka
3) Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48jam, bila
selama di rumah terdapat hal-hal sebagai berikut:
a) Pasien cenderung mengantuk
b) Sakit kepala yang semakin berat
c) Muntah proyektil
d) Pasien harus segera kembali kerumah sakit
4) Korban perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut :
a) Adanya gangguan orientasi (waktu, tempat)

5
 b) Sakit kepala dan muntah
c) Tidak ada yang mengawasi di rumah
d) Letak rumah jauh atau sulit untuk ke rumah sakit
2. Kesadaran terganggu sesaat

Pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan pada
saat diperiksa sudah sadar kembali. Pemeriksaan radiologik dibuat dan
penatalaksanaan selanjutnya seperti SHI.

3. Pasien dengan kesadaran menurun

1) Cedera kepala ringan / mild (GCS=13-15)
Kesadaran disoriented atau not obey command, tanpa disertai defisit fokal
serebral. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dibuat foto kepala.
CT Scan kepala, jika curiga adanya hematom intrakranial, misalnya ada riwayat
lucid interval, pada follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi.
Observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital.
2) Cedera kepala sedang/ moderate (GCS=9-12)
Pasien dalam kategori ini bisa mengalami gangguan kardiopulmoner, oleh karena
itu urutan tindakannya adalah periksa dan atasi gangguan jalan nafas, pernafasan
dan sirkulasi dan periksa singkat atas kesadaran, pupil, tanda fokal serebral dan
cedera organ lain. Fiksasi leher dan patah tulang ekstrimitas. Diperiksa juga foto
kepala dan bila perlu bagiann tubuh lain, CT Scan kepala bila curiga adanya
hematom intrakranial, observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, defisit fokal
serebral
3) Cedera kepala berat/ severe (CGS=3-8)Penderita ini biasanya disertai oleh cedera
yang multiple, oleh karena itu disamping kelainan serebral juga disertai kelainan
sistemik. Urutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai berikut:
a) Primary survey
Pasien dengan cedera kepala berat ini sering terjadi hipoksia, hipotensi dan
hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu tindakan
pertama adalah:
 Jalan nafas (Air way)
Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala
ekstensi,kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal, bersihkan

6
 sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui
pipa nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan
 Pernafasan (Breathing)
Pastikan pernafasan adekuat. Perhatikan frekuensi, pola napas, dan pernafasan
dada serta perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris).
Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada
sentral (otak dan barang otak) atau perifer (otot pernafasan dan paru-paru),
bila perlu, berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan target saturasi O2> 92%.
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer.
Kelainan sentral adalah depresi pernafasan pada lesi medula oblongata,
pernafasan cheyne stokes, ataksik dan central neurogenik hyperventilation.
Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma dada, edema paru, DIC, emboli paru,
infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi hipoksia dan
hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian oksigen kemudian cari dan atasi
faktor penyebab dan kalau perlu memakai ventilator.
 Sirkulasi (Circulation)
Pertahankan tekanan darah sostolik > 90mmHg. \
Pasang sulur intravena. Berikan cairan intravena drip NaCl 0,9% atau ringer.
Cairan hipotonis, bila perlu berikan obat vasopressor san/ inotropic
Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan kerusakan
sekunder. Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan
oleh faktor ekstrakranial yakni berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau
ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau peumotoraks
dan syok septik. Tindakannya adalah menghentikan sumber perdarahan,
perbaikan fungsi jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma,
hydroxyethyl starch atau darah.
Konsultasi ke spesialis bedah saraf berdasarkan indikasi (indikasi operasi :
epidural hematoma, subdural hematoma, perdarahan intra serebral, fraktur
impresi melebihi 1 diploe, fraktur cranii dengan laserasi serebri, fraktur kranii
terbuka, edema cerebri disertai peningkatan TIK)
 Disability
Mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status
umum dan neurologis

7
 - Tanda- tanda vital
- Skala koma Glasgow
- Pupil : ukuran, bentuk, reflek cahaya
- Pemeriksaan neurologis cepat : hemiparesis, reflex patologis
- Luka-luka
- Anamnesa : AMPLE ( allergies, medication, past illness, last meal, event/
environment related to the injury)
b) Secondary Survey
 Exposure
Pemeriksaan lanjut dapat dengan membuka pakaian atau pemeriksaan
labortorium, radiologi.
Pemeriksaan laboratorium mencakup :
Darah : Hb, Leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, ureum, creatinine,
gula darah sewaktu, analisa gas darah, dan elektrolit
Urine : perdarahan (+) / (-)
Pemeriksaan radiologi dilakukan meliputi foto polos kepala, posisi AP,
lateral, dan tangesial, CT Scan otak serta foto lainnya sesuai indikasi
(termasuk foto servikal)
 Farmakoterapi
 Mencakup manajemen terapi dengan obat-obatan dana tau operasi serta
indikasi. Tindakan mencakup persiapan operasi pada pasien yang
mempunyai indikasi, menyiapkan untuk masuk ruang gawat darurat,
manajemen luka dan pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan
(seperti antiedemaserebri, anti kejan, dan natrium bikarbonat)

Dikutip dalam Kowalak (2013), penatalaksanaan lain yang dapat

dilakukan pada kasus head injury antara lain:

- Observasi dan tirah baring

- Pembedahan dan evekuasi hematoma
- Dekompresi melalui pengeboran lubang didalam otak
- Ventilasi mekanis (ABC) dan cairan
- Antibiotik
- Pemberian diuretic (furosemid) untuk menurunkan tekanan pada intrakranial
dan antiinflamasi

8
 - Tindakan pada peningkatan TIK (pemberian manitol)
- Terapi untuk mempertahankan homeostatis
- Kraniektomi dekompresi
Tindakan kraniektomi dekompresi pada pasien edema serebri merupakan
prosedur bedah saraf dimana mengangkat sebagian tulang kranium untuk
memperluas ruang cranium, tindakan kraniektomi dekompresi berhasil
memperbaiki kesadaran penderita dan menurunkan tekanan intrakranial / intra
cranial pressure (ICP), tekanan dalam tengkorak. Peningkatan tekanan intrakranial
sangat fatal karena menyebabkan kompresi pada otak dan membatasi aliran darah
serebral. Tujuan kraniektomi dekompresi adalah untuk mengurangi tekanan ini.
Sebuah studi menunjukkan bahwa semakin luas lubang kraniektomi, ICP semakin
berkurang.
Efek lain kraniektomi dekompresi meningkatkan tekanan perfusi serebral dan
aliran darah serebral pasien. Indikasi operasi kraniektomi dekompresi adalah
edema serebri dengan penurunan kesadaran. Sedang yang merupakan kontra
indikasi operasi kraniektomi dekompresi adalah keadaan umum pasien yang
jelek. Yang merupakan komplikasi kraniektomi dekompresi adalah infeksi seperti
meningitis atau abses otak. Setelah kraniektomi dekompresi, risiko cedera
otak meningkat, terutama setelah beraktivitas. Oleh karena itu, ada tindakan
khusus melindungi otak, seperti helm atau implan sementara. Ketika pasien
sembuh, lubang di tengkorak ditutup dengan kranioplasti. Fragmen tengkorak asli
digunakan untuk kranioplasti

16) Asuhan Keperawatan Pada Head Injury

17) Pengkajian
a. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung
seberapa jauh dampak dari trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
b. Riwayat penyakit sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat,
meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS<15), konvulsi, muntah, takipnea, sakit
kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret
pada saluran pernapasan, adanya likuor dari hidung dan telinga, serta kejang.

9
 Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan
perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.
Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargik, tidak responsive dan koma.
Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila klien tidak
sadar) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alcohol yang
sering terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat
cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif
dan konsumsi alcohol berlebihan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan
diabetes mellitus.
e. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak
yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas,
rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan
terhadap dirinya yang salah (gangguan body image).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan
klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah dan tidak kooperatif.
Oleh karena klien harus menjalani rawat inap, keadaan ini mungkin memberi
dampak pada status ekonomi klien, akibat biaya perawatan dan pengobatan
memerlukan dana yang tidak sedikit. Cedera kepala memerlukan biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga
sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien
dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis
dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi atas dua masalah:
keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungannya dengan

10
 peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada
gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu.

f. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per-sistem (B1-B6) dengan
fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
 Keadaan umum
Pada kedaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran
(cedera kepala ringan, GCS: 13-15; cedera kepala sedang GCS: 9-12; cedera
kepala berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8) dan terjadi perubahan pada
tanda-tanda vital.
 B1 (Breathing)
Perubahan pada system pernapasan bergantung pada gradasi dari
perubahan jaringan serebral akibat trauma kepala. Pada beberapa keadaan hasil
dari pemeriksaan fisik sistem ini akan didapatkan hasil seperti di bawah ini.
- Inspeksi: didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum , sesak napas,
penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Ekspansi dada: dinilai penuh/ tidak penuh dan kesimetrisannya. Pada
observasi ekspansi dada juga perlu dinilai: retraksi dari otot-otot intercostal,
substernal, pernapasan abdomen dan respirasi paradox (retraksi abdomen saat
inspirasi). Pola napas paradoksal dapat terjadi jika otot-otot intercostal tidak
mampu menggerakan dinding dada.
- Palpasi: fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan
didapatkan jika melibatkan trauma pada rongga torak.
- Perkusi: adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma
pada torak/hrmatoraks.
- Asukultasi: bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi
pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang

11
 menurun yang sering didapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunan
tingkat kesadaran koma.

Pada klien cedera kepala berat dan sudah terjadi disfungsi pusat
pernapasan, klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan biasanya klien
dirawat diruang perawatan intensif sampai kondisi klien menjadi stabil.
Pengkajian klien cedera kepala berat dengan pemasangan ventilator secara
komprehensif merupakan jalur keperawatan kritis.

Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian pada

inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
Mekanisme berulang (lingkaran setan) dari dampak cedera kepala dengan
peningkatan TIK dengan perubahan dari system pernapasan tergambar sebagai
berikut:

TIK meningkat

Rangsang
Hipoksemia, simpatis ↑
hiperkapnia

Meningkatkan tahanan
Peningkatan hambatan vaskular sistemik dan
difusi O2 – CO2 tekanan darah

Edema paru Sistem pembuluh darah

pulmonal tekanan rendah

 B2 (Blood) Meningkatkan tekanan

hidrostatik
Pengkajian pada system
kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada
klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskuler klien
cedera kepala pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal
atau beurubah, nadi bradikardi, takikardi dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan
lemah berhubungan dengan homeostasis tubuh dalam upaya menyeimbangkan

12
kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradikardi merupakan tanda dari perubahan
perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menunjukkan adanya penurunan
kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya perubahan
perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari syok.
Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala akan
merangsang pelepasan antidiuretic hormone yang berdampak pada kompensasi
tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus.
Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektrolit sehingga memberikan
risiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada system
kardiovaskuler.
 B3 (Brain)
Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama akibat
pengaruh peningkatan tekanan intracranial yang disebabkan adanya perdarahan
baik bersifat hematom intraserebral, subdural dan epidural. Pengkajian B3
(Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada system lainnya.
- Pengkajian tingkat kesadaran : Tingkat keterjagaan klien dan respons
terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem
persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan
dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran
klien cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor,
semikomatus sampai koma.
- Pengkajian fungsi serebral : Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi
intelektual, lobus frontal dan hemisfer.
• Status mental: observasi penampilan, tingkah laku klien, nilai gaya
bicara, ekpresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien cedera
kepala tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
• Fungsi intelektual: pada beberapa keadaan klien cedera kepala
didapatkan penurunan dalam memori, baik jangka pendek maupun
jangka panjang.
• Lobus frontal: kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan
jika trauma kepala mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal
kapasitas, memori atau kerusakan fungsi intelektual kortikal yang lebih

13
 tinggi. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi, yang
menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program
rehabilitasi mereka. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan
dimanifestasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan, frustasi, dendam
dan kurang kerja sama.
• Hemisfer: cedera kepala hemisfer kanan didapatkan hemisparese
sebelah kiri tubuh, penilaian buruk, dan mempunyai kerentanan
terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut. Cedera kepala yang hemisfer kiri, mengalami
hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan lapang
pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia dan mudah frustasi.
- Pengkajian saraf kranial
• Saraf I: pada beberapa keadaan cedera kepala di area yang merusak
anatomis dan fisiologis saraf ini, klien akan mengalami kelainan pada
fungsi penciuman/ anosmia unilateral atau bilateral.
• Saraf II: hematom palpebral pada klien cedera kepala akan menurunkan
lapang pandang dan mengganggu fungsi saraf optikus. Perdarahan di
ruang intracranial, terutama hemoragis subaraknoidal, dapat disertai
dengan perdarahan di retina. Anomaly pembuluh darah di dalam otak
dapat bermanifestasi juga di fundus. Akan tetapi dari segala macam
kelainan di dalam ruang intracranial, tekanan intracranial dapat
dicerminkan pada fundus.
• Saraf III, IV dan VI: gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada
klien dengan trauma yang merusak rongga orbital. Pada kasus-kasus
trauma kepala dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap
sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran.
Tanda dini herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak bereaksi pada
penyinaran. Paralisis otot ocular akan menyusul pada tahap berikutnya.
Jika pada trauma kepala terdapat anisokoria, bukan midriasis, melainkan
miosis yang bergandengan dengan pupil yang normal pada sisi yang lain,
maka pupil yang miosis adalah abnormal. Miosis ini disebabkan oleh lesi
di lobus frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siliospinal. Hilangnya

14
 fungsi itu berarti pusat siliospinal menjadi tidak aktif, sehingga pupil
tidak berdilatasi melainkan berkonstriksi.
• Saraf V: pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis
saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah.
• Saraf VII: persepsi pengecapan mengalami perubahan.
• Saraf VIII: perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala
ringan biasanya tidak didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak
melibatkan saraf vestibulokoklearis.
• Saraf IX dan X: kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
• Saraf XI: bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup
baik serta tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
• Saraf XII: indra pengecapan mengalami perubahan.
- Pengkajian system motorik : Pada inspeksi umum, didapatkan hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
• Tonus otot: didapatkan menurun sampai hilang.
• Kekuatan otot: pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan
otot didapatkan tingkat 0.
• Keseimbangan dan koordinasi: mengalami gangguan karena
hemisphere dan hemiplegia.
- Pengkajian reflex : Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendon,
ligamentum atau periosteum derajat reflex pada respons normal.
Pemeriksaan reflex patologis, pada fase akut reflex fisiologis sisis yang
lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan
muncul kembali didahului dengan reflex patologis.
- Pengkajian sistem sensorik : Terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terjadi
ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi
visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata korteks visual.
Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan
ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi

15
 (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.
 B4 (Bladder)
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine,
termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi
cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal. Setelah cedera
kepala, klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi,
ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan untuk
menggunakan system perkemihan karena kerusakan control motoric dan
postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau
berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik
steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.
 B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.
Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya
lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi.
Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau tidaknya dan kualitas bising
usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun
atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi
bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat
tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.
 B6 (Bone)
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh
ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan dan turgor kulit. Adanya
perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis (ujung
kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membrane mukosa). Pucat pada
wajah dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar

16
 haemoglobin atau syok. Pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan
ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Warna kemerahan pada kulit
dapat menunjukkan adanya demam dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai
adanya lesi dan decubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensoria tau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

Analisa Data
Data pengkajian :
a. Data subyektif
Data yang diperoleh langsung dari klien dan keluarga, mencakup hal-hal
sebagai berikut : klien mengatakan mengalami kecelakaan, nyeri kepala, nyeri
diarea luka trauma, pusing, mengalami penurunan kesadaran, kebutuhan sehari-hari
dilayani di tempat tidur, harapan klien cepat sembuh, lemah.

b. Data obyektif
Data yang dilihat langsung atau melalui pengkajian fisik atau penunjang
meliputi : klien terlihat lemah, gelisah, meringis kesakitan, terdapat luka diarea
kepala, terjadi penurunan kesadaran, hasil pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik.

c. Analisa Data
Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan pengembangan
daya pikir yang berdasarkan ilmiah, pengetahuan yang sama mengenai dimulainya
penyebab sampai menemukan hasil yang sesuai dengan masalah yang didapat pada
klien.

18) Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul diantaranya adalah:
a) Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cedera kepala
b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
c) Resiko infeksi dibuktikan dengan kerusakan integritas kulit, penurunan
hemoglobin, leukopenia, efek prosedur invasif
d) Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma
e) Risiko cedera dibuktikan dengan perubahan fungsi psikomotor dan kognitif

17
f) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
g) Pola napas tidak efektif ditandai dengan gangguan neurologis ditandai dengan
h) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan disfungsi neuromuskular
i) Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan trauma/perdarahan,
disfungsi intestinal
j) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan hipoksia serebral

18
 19) Intervensi

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
SLKI SIKI
1 D.0017 Setelah diberikan Manajemen peningkatan
Risiko perfusi serebral tidak intervensi selama ……, tekanan intracranial
efektif maka perfusi serebral 1. Identifikasi
Definisi : beresiko mengalami meningkat dengan penyebab
penurunan sirkulasi darah ke otak kriteria hasil :
peningkatan TIK
1. Tingkat
Batasan Karateristik: kesadaran
(mis. Lesi, gangguan
 Keabnormalan masa meningkat metabolsime, edema
protombin dan/atau masa (GCS : 13-15) cerebral)
tromboplastin parsial 2. Tekanan 2. Monitor tanda dan
 Penurunan kinerja ventrikel intracranial gejala peningkatan
kiri menurun (batas TIK (tekanan darah
 Arterosklerosis aorta normal 7- meningkat, tekanan
 Diseksi arteri 15mmHg) nandi melebar,
 Fibrilasi atrium 3. Sakit kepala bradikardi, pola
 Tumor otak menurun (skala napas irregulerm
nyeri 0-3)
 Stenosis karotis arterial pressure)
4. Perasaan gelisah
 Miksoma atrium
menurun
3. Monitor MAP
 Aneurisma serebri 5. Nilai rata-rata (mean arterial
 Koagulopati (mis. anemia tekanan darah pressure)
sel sabit) membaik 4. Monitor CVP, jika
 Dilatasi kardiomiopati (90/60mmHg perlu
 Koagulasi intravaskuler hingga 5. Monitor PAP, jika
diseminata 120/80mmHg) perlu
 Embolisme 6. Kesadaran 6. Monitor ICP (intra
 Cedera kepala membaik cranial pressure),
 Hiperkolesteronemia (compos mentis) jika tersedia
 Hipertensi 7. Monitor CCP
 Endocarditis infektif (cerebral perfusion
 Katup prostetik mekanis pressure)
 Stenosis mitral
8. Monitor gelombang
 Neoplasma otak
ICP
 Infark miokard akut
9. Monitor status
 Sindrom sick sinus
pernapasan
 Penyalahgunaan zat
10. Monitor intake dan
 Terapi tombolitik
output cairan
 Efek samping tindakan
(mis. Tindakan operasi 11. Monitor cairan
bypass) serebro-spinalis
(warna, konsistensi)
12. Berikan posisi semi
fowler
13. Hindari maneuver
valsava
14. Cegah terjadinya
kejang

19
 15. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
16. Pertahankan suhu
tubuh norma;
17. Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konvulsan,
diuretic osmosis,
pelunak tinja, jika
perlu
Pemantauan peningkatan
tekanan intracranial
1. Indenifikasi
penyebab
peningkatan TIK
2. Monitor
peningkatan tekanan
darah
3. Monitor pelebaran
tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
4. Monitor penurunan
frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas
irama napas
6. Monitor penurunan
kesadaran
7. Monitor
perlambatan atau
ketidaksimetrisan
respon pupil
8. Monitor kadar CO2
dan pertahankan
pada rentang yang
diindikasikan
9. Monitor tekanan
perfusi serebral
10. Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik
drainase cairan
serebrospinal
11. Monitor efek
stimulus lingkungan
terhadap TIK
12. Pertahankan sterilits
system pemantauan
13. Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral

20
 14. Atur interval
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
15. Dokumentasi hasil
pemantauan
16. Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2 D.0007 Setelah diberikan Manajemen nyeri
Nyeri akut intervensi selama ……, 1. Identifikasi lokasi,
Definisi : Pengalaman sensori maka tingkat nyeri karakteristik, durasi,
dan emosional yang berkaitan menurun kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri
dengan kerusakan jaringan intensitas yeri
menurun
actual atau fungsional, dengan 2. Identifikasi skala
2. Perasaan gelisah
onset mendadak atau lambat menurun nyeri
dan berintegritas ringan 3. Ekpresi meringis 3. Identifikasi respon
hingga berat dan konstan, menurun verbal nyeri
yang berlangsung lebih dari 3 4. Freksuensi nadi 4. Identifikasi faktor yag
bulan 60-100kali/menit memperberat dan
memperingan nyeri
Batasan Karakteristik : 5. Monitor efek
pemberian analgesic
 Agen pencedera 6. Berikan teknik
fisiologis misalnya nonfarmakologis
inflamasi, iskemia, untuk mengurangi
neoplasma nyeri (mis. TENS,
 Agen pencedera kimiawi, hypnosis, akupresur,
misalnya terbakar, bahan terapi music,
kimia iritan biofeedback, terapi
 Agenpencedera fisik pijat, aromaterapi,
misalnya, abses, teknik imajinasi
amputasi, terbakar, terbimbing, kompres
terpotong, mengangkat hangat/dingin, terapi
berat, prosedur operasi, bermain)
trauma, latihan fisik 7. Control lingkungan
berlebihan yang memperberat
nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan
tidur
9. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
10. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
11. Ajarkan teknik
nonfarmaklogi untuk
mengurangi rasa
nyeri
12. Pemberian analgetik

21
 Pemberian analgesic
1. Identifikasi riwayat
alergi obat
2. Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic
3. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic
4. Monitor efektifitas
analgesic
5. Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
6. Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat
7. Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesik
3 D.0142 Setelah diberikan Pencegahan infeksi
Resiko infeksi intervensi selama…….., 1. Monitor tanda dan
Definisi : berisiko mengalami maka tingkat infeksi gejala infeksi local
peningkatan terserang menurun dengan kriteria dan sistemik
hasil:
organisme patogenik 2. Batasi jumlah
1. Demam menurun
pengunjung
(36,5℃ -
Batasan karakteristik : 37,5℃) 3. Berikan perawatan
 Penyakit kronis (mis. 2. Ruam kemerahan kulit pada aera
Diabetes mellitus) menurun edema
 Efek prosedur invasive 3. Nyeri menurun 4. Cuci tangan sebelum
 Malnutrisi (skala 0-3) dan sesudah kontak
 Peningkatan paparan 4. Bengkak dengan pasien dan
organisme pathogen berkurang lingkungan pasien
5. Kadar sel darah 5. Pertahankan teknik
lingkungan
putih 4000- aseptic pada pasien
 Ketidakadekuatan 10000µl
pertahanan tubuh primer berisiko tinggi
- Gangguan peristaltic 6. Jelaskan tanda dan
- Kerusakan integritas gejala infeksi pada
kulit keluarga
- Penurunan kerja 7. Ajarkan cara
siliaris mencuci tangan
dengan benar
- Ketuban pecah lama
8. Anjurkan
- Ketuban pecah
meningkatkan
sebelum waktunya
asupan nutrisi dan
- Merokok cairan
- Statis cairan tubuh 9. Kolaborasi

22
  Ketidakadekuatan oemberian imunisasi
pertahanan tubuh Perawatan aera insisi
sekunder 1. Periksa lokasi insisi
- Penurunan adanya kemerahan,
hemoglobin bengkak, atau tanda-
- Imunosupresi tanda dehisen atau
- Leukopenia eviserasi
- Supresi respon 2. Identifikasi
inflamasi karakteristik
- Vaksinasi tidak drainase
adekuat 3. Monitor proses
penyembuhan aera
insisi
4. Monitor tanda gejala
infeksi
5. Bersikan area insisi
dengan pembersih
yang tepat
6. Berikan salep
antiseptic, jika perlu
7. Ganti balutan sesuai
dengan jadwal
8. Menjelaskan
prosedur kepada
pasien, dengan
menggunakan alat
bantu
9. Ajarkan
meminimalkan
tekanan pada tempat
insisi
10. Ajarkan cara
merawat aera insisi
4 D .0005 Setelah diberikan Manajemen jalan nafas
Pola napas tidak efektif intervensi selama……..,  Dukungan ventilasi
Definisi : Inspirasi dan maka pola napas efektif 1. Observasi adanya
/ekspirasi yang tidak dengan kriteria hasil: kelelahan otot bantu
1. Dyspnea
memberikan ventilasi adekuat nafas
menurun
Batasan Karakteristik : 2. Identifikasi efek
2. Penggunaan otot
 Depresi pusat pernapasan napas bantu perubahan posisi
 Hambatan upaya nafas menurun terhadap status
(mis.nyeri saat nafas, 3. Pemanjangan pernafasan
kelemahan otot fase ekspirasi 3. Monitor status
pernafasan) menurun respirasi dan
 Deformitas dinding dada 4. Frekuensi nafas oksigenasi, frekuensi
12-20kali/menit dan kedalaman
 Gangguan neuromuskuler
5. Kedalaman dan napas, pengunaan
 Gangguan neurologis irama pernafasan
 Imaturitas neurologis otot bantu napas,
teratur
 Penurunan energy bunyi napas
tambahan, saturasi

23
 Obesitas oksigen
 Posisi tubuh yang 4. pertahankan
menghambat ekspansi kepatenan jalan
paru nafas
 Sindrom hipoventilasi 5. beri oksigenasi
 Kerusakan inervasi sesuai kebutuhan
diagfragma (kerusakan C5 6. kolaborasi
ke atas pemberian
 Cidera pada medulla bronkodilator bila
spinalis perlu
 Efek agen farmakologis  Pencegahan aspirasi
 Kecemasan 1. Monitor tingkat
kesadaran, batuk,
muntah dan
kemampuan menelan
2. Monitor status
pernapasan
3. Monitor bunyi nafas
terutama setelah
ma/mi
4. Periksa residu gaster
sebelum memberi
asupan oral
5. Lakukan
penghisapan jalan
nafas jika produksi
secret meningkat
6. Beri makan dengan
ukuran kecil dan
lunak
7. Beri obat oral dalam
bentuk cair
8. Anjurkan makan
secara perlahan
9. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi,
irama, keadalaman
dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor
kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya
produksi sputum
5. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
6. Monitor saturasi

24
 oksigen
7. Monitor nilai AGD
8. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
9. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
10. Dokumentasikan
hasil pemantauan,
jika perlu
5 D.0054 Setelah diberikan Dukungan ambulasi
Gangguan mobilitas fisik intervensi selama……..,
Definisi : Keterbatasan dalam maka mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya
meningkat dengan
gerak fisik dari satu atau lebih nyeri dan keluhan
kriteria hasil
ekstremitas secara mandiri fisik
1. Pergerakan
ekstremitas
2. Identifikasi
Batasan karakteristik meningkat toleransi fisik
 Kerusakan integritas 2. Kekuatan otot melakukan
struktur tulang meningkat ambulansi
 Perubahan metabolism (kekuatan otot 5) 3. Fasilitasi ambulansi
 Ketidakbugaran fisik 3. Rentang gerak dengan alat bantu
 Penurunan kendali otot (ROM) misalnya tongkat
 Penurunan masa otot meningkat dan alat kruk
 Penurunan kekuatan otot 4. Fasislitasi
 Keterlambatan melakukan
perkembangan mobilitas fisik
 Kekakuan sendi 5. Libatkan keluarga
untuk membantu
 Kontaktur
pasien dalam
 Malnutrisi
meningkatkan
 Gangguan ambulansi
muskouloskeletal 6. anjurkan melakukan
 Ganguan neuromuscular ambulansi secara
 Indeks massa tubuh diatas dini
persentil ke -75 sesuai usia 7. Anjurkan ambulansi
 Efek agen farmakologis sederhana yang
 Program pembatasan gerak harus dilakukan
 Nyeri misalnya berjalan
 Kurang terpapar informasi itempat tidur
tentang aktifitas fisik kekursi roda
 Kecemasan berjalan dari
 Gangguan kognitif tempat tidur ke
 Keenganan melakukan kamar mandi
pergerakan
 Gangguan sensoripersepsi Dukungan mobilisasi
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu

25
 2. Fasilitasi melakukan
pergerakan
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien
meningkatkan
pergerakan
4. Anjurkan
melakukan
mobiliasasi dini
5. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
6  D.0012 Setelah diberikan Pencegahan perdarahan
 Risiko perdarahan intervensi selama…….., 1. Monitor tanda dan
maka tingkat perdarahan gejala perdarahan
 Definisi : berisiko
menurun dengan kriteria 2. Monitor nilai
mengalami kehilangan hasil:
drah baik internal hematokrit/hemoglo
1. Membrane
(yang terjadi di dalam bin sebelum dan
mukosa lembab
tubuh) maupun 2. Kulit lembab, setelah kehilangan
eksternal (terjadi tidak kering darah
hingga keluar tubuh) 3. Hemoptysis 3. Monitor tanda-tanda
menurun vital ortostatik
4. Frekuensi 4. Monitor koagulasi
Batasan Karakteristik : Hematemesis 5. Pertahankan bedrest
 Aneurisma berkurang selama perdarhan
 Gangguan 5. Frekuensi 6. Batasi tindakan
hematuria invasive, jika perlu
gastrointestinal
menurun
(mis.ulkus lambung, 7. Edukasi tanda dan
6. Kadar
polip, varises) gejala perdarahan
hemoglobin
 Gangguan fungsi hati membaik (laki- 8. Anjurkan
(mis. sirosis hepatis) laki: 14–18 meningkatkan
 Komplikasi kehamilan gram/dl, asupan maknan dan
( mis. ketuban pecah sedangkan wanita vitamin K
sebelum waktunya, 12–16 gram/dl) 9. Anjurkan
plasenta menghindari aspirin
previa/abrupsio, atau antikoagulan
kehamilan kembar) 10. Segera melapor jika
 Komplikasi pasca ada perdarahan
partum (mis. atonia 11. Kolaborasi
uteri, retensi plasenta) pemberian obat
 Gangguan koagulasi pengontrol
(mis. trombositopena) perdarahan,
pemberian produk
 Efek agen
darah, jika perlu
farmakologis
 Tindakan pembedahan
 Trauma
 Kurang terpapar
informasi tentang

26
 pencegahan perdarahan
 Proses keganasan
7 D.0136 Setelah diberikan Manajemen keselamatan
Risiko cedera intervensi selama…….., lingkungan
Definisi : berisiko mengalami maka tingkat cedera 1. Identifikasi
bahaya atau kerusakan fisik menurun dengan kriteria kebutuhan
hasil
yang menyebabkan seseorang keselamatan
1. Kejadian cedera
tidak lagi sepenuhnya sehat 2. Monitor perubahan
menurun
atau dalam kondisi baik 2. Terjadinya status keselamatan
luka/lecet pada lingkungan
Batasan karakteristik: tubuh menurun 3. Modifikasi
Eksternal lingkungan untuk
 Terpapar patogen meminimalkan
 Terpapar zat kiimia bahaya dan risiko
toksik 4. Sediakan alat bantu
 Terpapr agen keamanan
nosocomial lingkungan
 Ketidakamanan 5. Gunakan perangkat
transportasi lingkungan
6. Lakukan program
Internal screening bahaya
 Ketidaknormalan profil lingkungan
darah 7. Ajarkan individu,
 Perubahan orientasi keluarga, dan
afektif kelompok berisiko
 Perubahan sensasi tinggi bahaya
 Disfungsi autoimun lingkungan
 Disfungsi biokimia Pencegahan cedera
1. Identifikasi area
 Hipoksia jaringan
lingkungan yang
 Kegagalan mekanisme
berpotesi
pertahan tubuh
menyebabkan
 Malnutrisi cedera
 Perubahan fungsi 2. Identifikasi obat
psikomotor yang menyebabkan
 Perubahan fungsi cedera
kognitif 3. Sediakan pispot atau
urinal untuk
eliminasi di tempat
tidur, jika perlu
4. Pastikan roda tempat
tidur atau kursi roda
dalam kondisi
terkunci
5. Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas pelayanan
kesehatan
6. Diskusikan

27
 mengenai alat bantu
yang sesuai
7. Tingkatkan
frekuensi observasi
dan pengawasan
pasien sesuai
kebutuhan
8. Anjurkan berganti
posisi secara
perlahan dan duduk
selama beberapa
menit
9. Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh
kepada pasien dan
keluarga
8 D.0001 Setelah diberikan Manajemen jalan napas
Bersihan jalan napas tidak intervensi selama…….., 1. Monitor pola napas
efektif maka bersihan jalan (frekuensi,
napas meningkat dengan kedalaman, upaya
Definisi : ketidakmampuan kriteria hasil: napas)
1. Batuk efektif
membersihkan sekret atau 2. Monitor bunyi napas
2. Produksi sputum
obstruksi jalan napas untuk menurun tambahan (gurgling,
mempertahankan jalan napas 3. Mengi menurun mengi, wheezing,
tetap paten 4. Wheezing ronchi kering)
menurun 3. Pertahankan
Batasan Karakteristik: 5. Frekuensi kepatenan jalan
Fisiolofis pernafasan napas
 Spasme jalan napas 12kali-20kali/me 4. Posisikan semi folwr
 Hipersekresi jalan nit atau fowler
napas 5. Berikan minum
 Disfungsi hangat
neruomuskuler 6. Lakukan fisioterapi
 Benda asing dalam dada, jika perlu
jalan napas 7. Lakukan
 Adanya jalan napas penghisapan lender
buatan kurang dari 15 detik
 Sekresi yang tertahan 8. Lakukan
 Hyperplasia dinding hiperoksigenasi
jalan napas sebelum
 Proses infeksi penghisapan
 Respon alergi endotrakeal
9. Keluarkan sumbatan
 Efek agen
benda pdat dengan
farmakologis
forest McGill
(mis.anastesi)
10. Berikan oksigen,
Situasional
jika perlu
 Merokok aktif
11. Anjurkan asupan
 Merokok pasif cairan200ml/hari,

28
 Terpajan polutan jika tidak ada
kontraindikasi
12. Ajarkan teknik
batuk efektif
13. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi,
irama, keadalaman
dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor
kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya
produksi sputum
5. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
6. Monitor saturasi
oksigen
7. Monitor nilai AGD
8. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
9. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
10. Dokumentasikan
hasil pemantauan,
jika perlu

Latihan batuk efektif

1. Identifikasi
kemampuan batuk
2. Monitor adanya
retensi sputum
3. Monitor adanya
tanda gejala infeksi
saluran napas
4. Monitor input dan
output cairan
5. Atur posisi semi
fowler atau fowler
6. Pasang perlak dan
bengkok di

29
 pangkuan pasien
7. Buang sekret pada
tempat sputum
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk
efektif
9. Anjrukan Tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan
selama 2 detik,
dikeluarkan dari
muur dengan bibir
mencucu selama 8
detik
10. Anjurkan
mengulang Tarik
napas dalam hingga
3 kali
11. Anjurkan batuk
dengan kuat setelah
Tarik napas dalam
yang ke-3
12. Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,
jika perlu
9 D.0036 Setelah diberikan Manajemen cairan
Risiko ketidakseimbangan intervensi selama…….., 1. Monitor status
cairan maka keseimbangan hidrasi (frekuensi
cairan membaik dengan nadi, kekuatan nadi,
Definisi : berisiko mengalami kriteria hasil: akral, pengisian
1. Asupan cairan
penurunan, peningkatan, atau kapiler, kelembaban
meningkat
percepatan perpindahan cairan 2. Edema menurun mukosa, turgor kulit,
dari intravaskuler, interstisial 3. Dehidrasi tekanan darah)
atau intraselular menurun 2. Monitor berrat
4. Turgor kulit badan harian
elastis 3. Monitor berat badan
Batasan Karakteristik: 5. Tekanan darah sebelum dan
 Prosedur pembedahan normal sesudah dialysis
mayor (90/60mmHg – 4. Monitor hasil
 Trauma/perdarahan 120/80mmHg) pemeriksaan
 Luka bakar 6. Membrane laboratorium
mukosa lembab
 Apheresis 5. Monitor status
 Asites hemodinamik
 Obstruksi intestinal 6. Catat intake-output
 Peradangan pancreas dan hitung balance
 Penyakit ginjal dan cairan 24jam
kelenjar 7. Berikan asupan
 Disfungsi intestinal cairan sesuai

30
 kebutuhan
8. Berikan cairan
intravena jika
diperlukan
9. Kolaborasi
pemberian diuretic
bila diperlukan
Pemantauan cairan
1. Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi
napas
3. Monitor tekanan
daah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu
pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas
turgor kulit
7. Monitor jumlah,
warna dan berat
jenis urine
8. Monitor kadar
albumin dan protein
total
9. Monitor hasil
pemeriksaan serum
10. Identifikasi tanda-
tanda hypovolemia
dan hypervolemia
11. Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbangan
cairan
12. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
13. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantaun

31
10 D.0085 Setelah diberikan Minimalisasi rangsangan
Gangguan persepsi sensori intervensi selama…….., 1. Periksa status
maka persepsi sensori mental, status
Definisi: perubahan persepsi membaik dengan kriteria sensori, dan tingkat
terhadap stimulus baik internal hasil: kenyamanan
1. Distorsi sensori
maupun eksternal yang 2. Diskusikan tingkat
menurun
disertao dengan respon yang 2. Respon sesuai toleransi terhadap
berkurang, berlebihan atau stimulus beban sensori
terdistorsi membaik (bising, terlalu
3. Konsentrasi terang)
Batasan karakteristik: membaik 3. Batasi stimulasi
 Gangguan 4. Orientasi tempat, lingkungan (vahaya,
pengelihatan waktu, orang, suara, aktivitas)
 Gangguan peristiwa 4. Jadwalkan aktivitas
pendengaran membaik haian dan waktu
 Gangguan penghiduan istirahat
 Gangguan perabaan 5. Kombinasikan
 Hipoksia serebral prosedur/tindakan
 Penyalahgunaan zat dalam satu waktu
 Usia lanjut sesuai kebutuhan
 Pemajanan toksin 6. Ajarkan cara
lingkungan meminimalisasi
stimulus (mengatur
pencahayaan
ruangan,
mengurangi
kebisingan,
membatasi
kunjungan)
7. Kolaborasi
pemberian obat yang
mempengaruhi
persepsi stimulus
Pengekangan kimiawi
1. Identifikasi
kebutuhan untuk
dilakukan
pengekakngan
2. Monitor riwayat
pengobatan dan
alergi
3. Monitor tingkat
kesadaran, tanda-
tanda vital, warna
kulit, suhu, dan
kondisi secara
berkala
4. Monitor kebutuhan
nutrisi, cairan, dan
eliminasi

32
 5. Lakukan supervise
dan survelensi
dalam memonitor
tindakan
6. Berikan posisi
nyaman untuk
mencegah aspirasi
dan kerusakan kulit
7. Ubah posisi tubuh
secara periodic
8. Libatkan pasien
dan/atau kelaurga
dalam pembuatan
keputusan
9. Jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
10. Kolaborasi
pemberian agen
psikotropika untuk
pengekangan
kimiawi

2.2 Spinal Cord Injury

2.2.1 Pengertian
Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervicalis, vertebralis dan
lumbalis akibat trauma; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan
olahraga dsb. Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena trauma
spinal cord atau tekanan pada spinal cord karena kecelakaan. Spinal Cord Injury
(SCI) dapat didefinisikan sebagai kerusakan atau trauma sumsum tulang belakang
yang dapat mengakibatkan kehilangan atau gangguan fungsi yang mengakibatkan
berkurangnya mobilitas atau perasaan (sensasi).
Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sumsum tulang belakang rusak,
sehingga mengakibatkan hilangnya beberapa sensasi dan kontrol motorik. Spinal
cord injury (SCI) adalah suatu tekanan terhadap sumsum tulang belakang yang
mengakibatkan perubahan, baik sementara atau permanen, di motorik normal,
indera, atau fungsi otonom. Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sesuatu
(seperti: tulang, disk, atau benda asing) masuk atau mengenai spinal dan
merusakkan spinal cord atau suplai darah (AACN, Marianne Chulay, 2005 : 487).

33
2.2.2 Etiologi
Penyebab spinal cord injury meliputi kecelakaan sepeda motor (44 %),
tindak kekerasan (24 %), jatuh (22 %) (pada orang usia 65 tahun ke atas), luka
karena senjata api (9%), kecelakaan olahraga (rata-rata pada usia 29 tahun) misal
menyelam (8 %), dan penyebab lain misalnya infeksi atau penyakit, seperti tumor,
kista di tulang belakang, multiple sclerosis, atau cervical spondylosis (degenerasi
dari disk dan tulang belakang di leher) (2 %).

Kecelakaan jalan raya adalah penyebab terbesar, hal mana cukup kuat
untuk merusak kord spinal serta kauda ekuina. Di bidang olah-raga, tersering
karena menyelam pada air yang sangat dangkal (Pranida, Iwan Buchori,
2007).Akibat suatu trauma mengenai tulang belakang, jatuh dari ketinggian,
kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga

Spinal cord injury paling banyak disebabkan karena kecelakaan kendaraan

bermotor, jatuh, kekerasan, dan kecelakaan olahraga (AACN, Marianne Chulay,
2005 : 487).

Penyebab kerusakan pada saraf tulang belakang, adalah trauma (mobil/

sepeda motor kecelakaan, tembakan, jatuh, cedera olahraga, dll), atau penyakit
(seperti: Transverse Myelitis, Polio, spina bifida, Friedreich's ataxia, dll)

2.2.3 Patofisiologi
Cedera spinal cord terjadi akibat patah tulang belakang, dan kasus
terbanyak cedera spinal cord mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera dapat
terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi pada tulang
belakang.

Fraktur pada cedera spinal cord dapat berupa patah tulang sederhana,
kompresi, kominutif, dan dislokasi. Sedangkan kerusakan pada cedera spinal cord
dapat berupa memar, kontusio, kerusakan melintang laserasi dengan atau tanpa
gangguan peredaran darah, dan perdarahan. Kerusakan ini akan memblok syaraf
parasimpatis untuk melepaskan mediator kimia, kelumpuhan otot pernapasan,
sehingga mengakibatkan respon nyeri hebat dan akut anestesi. Iskemia dan
hipoksemia syok spinal, gangguan fungsi rektum serta kandung kemih. Gangguan
kebutuhan gangguan rasa nyaman nyeri, oksigen dan potensial komplikasi,
hipotensi, bradikardia dan gangguan eliminasi.

34
 Temuan fisik pada spinal cord injury sangat bergantung pada lokasi yang
terkena: jika terjadi cedera pada C-1 sampai C-3 pasien akan mengalami
tetraplegia dengan kehilangan fungsi pernapasan atau sistem muskular total; jika
cedera mengenai saraf C-4 dan C-5 akan terjadi tetraplegia dengan kerusakan,
menurunnya kapasitas paru, ketergantungan total terhadap aktivitas sehari-hari;
jika terjadi cedera pada C-6 dan C-7 pasien akan mengalami tetraplegia dengan
beberapa gerakan lengan atau tangan yang memungkinkan untuk melakukan
sebagian aktivitas sehari-hari; jika terjadi kerusakan pada spinal C-7 sampai T-1
seseorang akan mengalami tetraplegia dengan keterbatasan menggunakan jari
tangan, meningkat kemandiriannya; pada T-2 sampai L-1 akan terjadi paraplegia
dengan fungsi tangan dan berbagai fungsi dari otot interkostal dan abdomen masih
baik; jika terjadi cedera pada L-1 dan L-2 atau dibawahnya, maka orang tersebut
akan kehilangan fungsi motorik dan sensorik, kehilangan fungsi defekasi dan
berkemih.

2.2.4 Klasifikasi

Holdsworth membuat klasifikasi cedera spinal sebagai berikut: Cedera

fleksi: cedera fleksi menyebabkan beban regangan pada ligamentum posterior,
kemudian dapat menimbulkan kompresi pada bagian anterior korpus vertebra
sehingga mengakibatkan wedge fracture (teardrop fracture). Cedera seperti ini
dapat dikategorikan sebagai cedera yang stabil; Cedera fleksi-rotasi: beban fleksi-
rotasi akan menimbulkan cedera pada ligamentum posterior (terkadang juga dapat
melukai prosesus artikularis) lalu, cedera ini akan mengakibatkan terjadinya
dislokasi fraktur rotasional yang dihubungkan dengan slice fracture korpus
vertebra. Cedera ini digolongkan sebagai cedera yang paling tidak stabil; Cedera
ekstensi: cedera ekstensi biasanya merusak ligamentum longitudinalis anterior dan
menimbulkan herniasi diskus. Biasanya terjadi pada daerah leher. Selama
kolumna vertebra dalam posisi fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil;
Cedera kompresi vertikal (vertical compression): cedera kompresi vertical
mengakibatkan pembebanan pada korpus vertebra dan dapat menimbulkan burst
fracture; Cedera robek langsung (direct shearing): cedera robek biasanya terjadi di
daerah torakal dan disebabkan oleh pukulan langsung pada punggung, sehingga
salah satu vertebra bergeser, fraktur prosesus artikularis serta ruptur ligamen.

35
Klasifikasi cedera medulla spinalis berdasarkan lokasi cedera, antara lain :
a. Cedera Cervikal
 Lesi C1-C4
Pada lesi C1-C4, otot trapezius, sternomastoideus, dan otot platisma
masih berfungsi. Otot diafragma dan interkostal mengalami paralisis dan
tidak ada gerakan volunter (baik secara fisik maupun fungsional). Di
bawah transeksi spinal tersebut. Kehilangan sensori pada tingkat C1-C3
meliputi oksipital, telinga dan beberapa daerah wajah.
Pasien pada quadriplegia C1, C2 dan C3 membutuhkan perhatian
penuh karena ketergantungan terhadap ventilator mekanis. Orang ini
juga tergantung semua aktivitas kebutuhan sehari-harinya. Quadriplegia
pada C4 mungkin juga membutuhkan ventilator mekanis tetapi dapat
dilepas. Jadi penggunaannya secara intermitten saja.

 Lesi C5
Bila segmenC5 medulla spinalis mengalami kerusakan, fungsi
diafragma rusak sekunder terhadap edema pascatrauma akut. Paralisis
intestinal dan dilatasi lambung dapat disertai dengan depresi pernafasan.
Quadriplegia pada C5 biasanya mengalami ketergantungan dalam
melakukan aktivitas seperti mandi, menyisir rambut, mencukur, tetapi
pasien mempunyai koordinasi tangan dan mulut yang lebih baik.
 Lesi C6
Pada lesi segmen C6, distress pernafasan dapat terjadi karena paralisis
intestinal dan edema asenden dari medulla spinalis. Biasanya akan
terjadi gangguan pada otot bisep, triep, deltoid dan pemulihannya
tergantung pada perbaikan posisi lengan. Umumnya pasien masih dapat
melakukan aktivitas higiene secara mandiri, bahkan masih dapat
memakai dan melepaskan baju.
 Lesi C7
Lesi medulla pada tingkat C7 memungkinkan otot diafragma dan
aksesoris untuk mengkompensasi otot abdomen dan interkostal. Fleksi
jari tangan biasanya berlebihan ketika kerja refleks kembali.
Quadriplegia C7 mempunyai potensi hidup mandiri tanpa perawatan dan

36
 perhatian khusus. Pemindahan mandiri, seperti berpakaian dan melepas
pakaian melalui ekstrimitas atas dan bawah, makan, mandi, pekerjaan
rumah yang ringan dan memasak.
 Lesi C8
Hipotensi postural bisa terjadi bila pasien ditinggikan pada posisi
duduk karena kehilangan control vasomotor. Hipotensi postural dapat
diminimalkan dengan pasien berubah secara bertahap dari berbaring ke
posisi duduk. Jari tangan pasien biasanya mencengkram. Quadriplegia
C8 harus mampu hidup mandiri, mandiri dalam berpakaian, melepaskan
pakaian, mengemudikan mobil, merawat rumah, dan perawatan diri.
b. Cedera Torakal
 Lesi T1-T5
Lesi pada region T1-T5 dapat menyebabkan pernafasan dengan
diafragmatik. Fungsi inspirasi paru meningkat sesuai tingkat penurunan
lesi pada toraks. Hipotensi postural biasanya muncul. Timbul paralisis
parsial dari otot adductor pollici, interoseus, dan otot lumrikal tangan,
seperti kehilangan sensori sentuhan, nyeri, dan suhu.
 Lesi T6-T12
Lesi pada tingkat T6 menghilangkan semua refleks adomen. Dari
tingkat T6 ke bawah, segmen-segmen individual berfungsi, dan pada
tingkat 12, semua refleks abdominal ada. Ada paralisis spastik pada
tubuh bagian bawah. Pasien dengan lesi pada tingkat torakal harus
befungsi secara mandiri.
Batas atas kehilangan sensori pada lesi torakal adalah:
 T2 Seluruh tubuh sampai sisi dalam dari lengan atas
 T3 Aksilla
 T5 Putting susu
 T6 Prosesus xifoid
 T7, T8 Margin kostal bawah
 T10 Umbilikus
 T12 Lipat paha
c. Cedera Lumbal
 Lesi L1-L5

37
 Kehilangan sensori lesi pada L1-l5 yaitu:
 L1 Semua area ekstrimitas bawah, menyebar ke lipat paha & bagian
belakang dari bokong.
 L2 Ekstrimitas bagian bawah kecuali sepertiga atas aspek anterior
paha
 L3 Ekstrimitas bagian bawah dan daerah sadel.
 L4 Sama dengan L3, kecuali aspek anterior paha.
 L5 Aspek luar kaki dan pergelangan kaki serta ekstrimitas bawah dan
area sadel.
d. Cedera Sakral
 Lesi S1-S6
Pada lesi yang mengenai S1-S5, mungkin terdapat beberapa perubahan
posisi dari telapak kaki. Dari S3-S5, tidak terdapat paralisis dari otot
kaki. Kehilangan sensasi meliputi area sadel, skrotum, dan glans penis,
perineum, area anal, dan sepertiga aspek posterior paha.

e. Klasifikasi berdasarkan keparahan

1. Klasifikasi Frankel :
Grade A : motoris (-), sensoris (-)
Grade B : motoris (-), sensoris (+)
Grade C : motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, sensoris (+)
Grade D : motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+)
Grade E : motoris (+) normal, sensoris (+)

2. Klasifikasi ASIA (American Spinal Injury Association)

Grade A : motoris (-), sensoris (-) termasuk pada segmen sacral
Grade B : hanya sensoris (+)
Grade C : motoris (+) dengan kekuatan otot < 3
Grade D : Motoris (+) dengan kekuatan otot > 3
Grade E : motoris dan sensoris normal

2.2.5 Komplikasi
Efek dari cedera kord spinal akut mungkin mengaburkan penilaian
terhadap cedera lain yang menyertai dan mungkin juga mengubah respon terhadap

38
terapi. Berat serta jangkauan cedera penyerta yang berpotensi didapat dari
penilaian primer yang sangat teliti dan penilaian ulang yang sistematik terhadap
pasien setelah cedera kord spinal. Dua penyebab kematian utama setelah cedera
kord spinal adalah aspirasi dan syok.

Beberapa komplikasi yang mungkin ditimbulkan dari cedera saraf tulang

belakang adalah: tekanan darah perubahan - dapat ekstrim (otonom hyperreflexia),
disebabkan karena menurunnya curah jantung, komplikasi imobilitas dapat
disebabkan karena tidak berfungsinya salah satu anggota tubuh sehingga pasien
diharuskan tirah baring yang lama sehingga dapat menyebabkan dekubitus atau
kontraktur; deep vein thrombosis, ini dapat terjadi karena kurangnya sistem
koagulasi dalam darah, sehingga terdapat trombus, karena pergerakan, maka dapat
menyebabkan trombus tersebut lepas dan menjadi emboli, kemudian melalui
pembuluh darah mengikuti aliran darah dan berkumpul di suatu tempat; infeksi
paru dapat terjadi jika ada cedera lain yang menyertai, atau ada kompresi pada
cervikalis sehingga fungsi paru terganggu atau menjadi minimal; kulit breakdown
terjadi bila terjadi robekan pada kulit punggung; kontraktur, terjadi karena pasien
immobilisasi; peningkatan risiko cedera pada daerah kebas tubuh disebabkan
karena orang tersebut kehilangan sensasi (mati rasa) sehingga meskipun orang
tersebut terluka oleh benda tajam pada daerah kebas tidak akan merasakan sakit;
peningkatan risiko kerusakan ginjal karena terjadi disfungsi berkemih sehingga
pasien tidak dapat mengeluarkan sisa metabolisme dalam tubuh melalui urin;
meningkatnya risiko infeksi saluran kemih karena banyak bakteri dan jamur pada
saluran kemih; kehilangan kontrol kandung kemih disebabkan karena cedera pada
L-1 dan L-2 atau dibawahnya; kehilangan kontrol usus disebabkan karena cedera
pada L-1 dan L-2 atau dibawahnya; hilangnya sensasi disebabkan oleh cederanya
spinal L1 dan L2 atau dibawahnya; kehilangan fungsi seksual (impotensi pria)
karena cedera spinal L1 dan L2 atau dibawahnya; muscle spasticity disebabkan
karena C-1 sampai C-3 mengalami cedera; pain, karena diskontinuitas antara
tulang dan jaringan; kelumpuhan otot pernapasan, karena cederanya spinal C1
sampai C3, dan C4 sampai C5 ; kelumpuhan (paraplegia, quadriplegia),
tergantung pada tempat atau lokasi terjadinya cedera; aspirasi terjadi karena tidak
berfungsinya sistem pernapasan dan pencernaan; shock, biasanya terjadi karena
perdarahan pada pasien, jika kehilangan darah terus menerus, pasien akan menjadi

39
 hipotensi, dan untuk mengkompensasi, jantung bekerja lebih keras, memompa
lebih cepat sehingga terjadi takikardi pada nadi, namun volume darah dalam tubuh
tetap sedikit, sehingga darah hanya digunakan untuk otak, apabila tubuh sudah
tidak dapat mengkompensasi lagi, nadi akan menjadi semakin lemah dan sampai
tak teraba dan untuk bagian perifer tubuh menjadi dingin (akral), dan terjadilah
shock hipovolemik.

2.2.6 Penatalaksanaan
Tindakan-tindakan untuk imobilisasi dan mempertahankan vertebral dalam
posisi lurus: pemakaian kollar leher, bantal pasir atau kantung IV untuk
mempertahankan agar leher stabil, dan menggunakan papan punggung bila
memindahkan pasien; melakukan traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang
meliputi penggunaan Crutchfield, Vinke, atau tong Gard-Wellsbrace pada
tengkorak, tirah baring total dan pakaikan brace haloi untuk pasien dengan fraktur
servikal stabil ringan; pembedahan (laminektomi, fusi spinal atau insersi batang
Harrington) untuk mengurangi tekanan pada spinal bila pada pemeriksaan sinar-X
ditemui spinal tidak aktif.

Intervensi bedah = Laminektomi, dilakukan bila: deformitas tidak dapat

dikurangi dengan fraksi, terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal,
cedera terjadi pada region lumbar atau torakal, status neurologis mengalami
penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres
medulla. (Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89)

Tindakan-tidakan untuk mengurangi pembengkakan pada medula spinalis

dengan menggunakan glukortiko steroid intravena

Penatalaksanaan Keperawatan

Pengkajian fisik didasarakan pada pemeriksaan pada neurologis,

kemungkinan didapati defisit motorik dan sensorik di bawah area yang terkena:
syok spinal, nyeri, perubahan fungsi kandung kemih, perusakan fungsi seksual
pada pria, pada wanita umumnya tidak terganggu fungsi seksualnya, perubahan
fungsi defekasi; kaji perasaan pasien terhadap kondisinya; lakukan pemeriksaan
diagnostik; pertahankan prinsip A-B-C (Airway, Breathing, Circulation) agar
kondisi pasien tidak semakin memburuk.

40
41
2.2.7 Pathway

42
Anatomi Fisiologi

43
2.2.8 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat kesehatan
Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran
saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
b. Pemeriksaan fisik
a) Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
b) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c) Sistem saraf :
 Kesadaran : GCS
 Fungsi saraf kranial : Trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan
melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
 Fungsi sensori-motor : Adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d) Sistem pencernaan
 Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,
kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika
pasien sadar : Tanyakan pola makan?
 Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
 Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e) Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik : hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f) Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan : disfagia atau
afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
g) Psikososial : data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien
dari keluarga.
2) Diagnosa dan Rencana Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan inervasi diagfragma
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
5. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal
6. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.

44
No
Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
.
1 D .0005 Setelah diberikan Manajemen jalan nafas
Pola napas tidak efektif asuhan keperawatan  Dukungan ventilasi
Definisi : Inspirasi dan selama….. - Observasi adanya
/ekspirasi yang tidak Diharpkan pola nafas kelelahan otot bantu
memberikan ventilasi efektif dengan kriteria nafas
adekuat hasil - Identifikasi efek
Batasan Karakteristik : - Ventilasi perubahan posisi
 Depresi pusat semenit terhadap status
pernapasan meningkat pernafasan
 Hambatan upaya nafas - Tekanan - Monitor status respirasi
(mis.nyeri saat nafas, ekspurasi dan dan oksigenasi,
kelemahan otot inspirasi frekuensi dan
pernafasan) meningkat kedalaman napas,
 Deformitas dinding - Penggunaan pengunaan otot bantu
dada otot bantu napas, bunyi napas
 Gangguan nafas menurun tambahan, saturasi
neuromuskuler - Pernapasan oksigen
 Gangguan neurologis cuping hidung - pertahankan kepatenan
 Imaturitas neurologis menurun jalan nafas
 Penurunan energy - Ekskursi dada - beri oksigenasi sesuai
 Obesitas membaik kebutuhan
 Posisi tubuh yang - kolaborasi pemberian
menghambat ekspansi bronkodilator bila perlu
paru  Pencegahan aspirasi
 Sindrom hipoventilasi - Monitor tingkat
 Kerusakan inervasi kesadaran, batuk,
diagfragma (kerusakan muntah dan
C5 ke atas kemampuan menelan
 Cidera pada medulla - Monitor status
spinalis pernapasan
 Efek agen farmakologis - Monitor bunyi nafas
 Kecemasan terutama setelah ma/mi
- Periksa residu gaster
sebelum memberi
asupan oral
- Lakukan penghisapan
jalan nafas jika
produksi secret
meningkat
- Beri makan dengan
ukuran kecil dan lunak
- Beri obat oral dalam
bentuk cair
- Anjurkan makan secara
perlahan
- Ajarkan strategi

45
 mencegah aspirasi
 Pengaturan posisi
- Monitor saturasi
oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah
posisi
- Tempatkan pada mtras
dan tempat tidur yang
tepat
- Tempatkan pada posisi
yang terapiutik
- Tempatkan bel atau
lampu panggilan dalam
jangkauan
- Sediakan matras yang
kokoh dan padat
- Atur posisi yang
mengurangi sesak
- Imibilisasidan topang
tubuh yang cedera
- Atur posisi
meningkatkan drainage
- Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
- Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
- Hindari posisi yang
dapat menimbulakan
ketegangan pada luka
2 D.0007 Setelah dilakukan  Manajemen Nyeri
Nyeri akut asuhan keperawatan - Identifikasi lokasi
Definisi : Pengalaman selama …… karakteristik durasi,
sensori dan emosional yang diharapkan yeri akut frekwensi,kualitas dan
berkaitan dengan kerusakan teratasi dengan intensitas nyeri
jaringan actual atau - Nerikan teknik
fungsional, dengan onset Kriteria Hasil : nonfarmakologis
mendadak atau lambat dan  Keluhan nyeri misalnya hypnosis
berintegritas ringan hingga menurun akupresure, terapi
berat dan konstan, yang  Kemampuan music, biofeedback
berlangsung lebih dari 3 meningkatkan terapi pijat,
bulan aktivitas aromaterapi, teknik
meningkat imajuinasi tebimbing,
 Frekwensi nadi, kompres hangt/dingin
pola nafas, nafsu - Control lingkungan
Batasan Karakteristik : makan dan pola yang emperberat ras
tidur membaik nyeri misalnya suhu
 Agen pencedera  Keluhan nyeri, ruangan, pncahayaan
fisiologis misalnya meringis, mual dan kebisingan
inflamasi, iskemia, muntah menurun - Fasilitasi istirahat dan

46
  Ketegangan otot, tidur
neoplasma pupil dilatasi - Kolaborasi pemberian
 Agen pencedera menurun analgetik bila perlu
kimiawi, misalnya  Edukasi menejemen
terbakar, bahan kimia nyeri
iritan - Identifikasi kesiapan
 Agenpencedera fisik menerima informasi
misalnya, abses, - Sediakan materi dan
amputasi, terbakar, media pendidikan
terpotong, mengangkat kesehatan, jadwalkan
berat, prosedur operasi, dan berikan
trauma, latihan fisik kesempatan bertanya
berlebihan - Jelaskan
penyebab,period, dan
strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Pemantauan nyeri
- Identifikasi faktor
pencetus dan Pereda
nyeri
- Monitor kualitas nyeri
(misalnya terasa tajam,
tumpul, diremas-
remas, ditimpa beban
berat)
- Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
- Monitor kualitas
nyerimonitor durasi
dan frekwensi nyeri
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Latihan pernapasan
- Sediakan tempat yang
tenang
- Posisikan pasien
nyaman dan rileks
- tempatkan satu tangan
didada dan satu tangan
diperut
- pastikan tangan didada
mundur kebelakang

47
 dan telapak tangan
diperut maju kedepan
saat menarik napas
- ambil napas dalam
secara perlahan
melalui hidung dan
tahan selama tujuh
hitungan
 Teknik distraksi
- Gunakan teknik
distraksi misalnya
membaca buku
menonton televise
bermain, aktivitas
terapi, membaca
berita, cerita dan
bernyanyi
- Jelaskan manfaat dan
jenis distraksi bagi
panca indra
- Anjurkan
menggunakan teknik
sesuai dengan tingkat
energy, kemampuan,
usia, tingkat
perkembangan
- Anjurkan membuat
daftar aktivitas
menyenangkan
- Anjurkan berlatih
teknik distraksi
 Perawatan kenyamanan
- Berikan posisi yang
nyaman
- Berikankompres
dingin atau hanygat
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman
- Berikan terapi
hypnosis
- Dukung keluarga dan
pengasuh terlibat
dalam terapi
3 D.0129 Setelah dilakukan  Perawatan integritas
Gangguan integritas kulit asuhan keperawatan kulit
Definisi : selama …… - Gunakan produk
Kerusakan kulit (dermis diharapkan gangguan nerbahan petroleum
dan/epidermis) atau jaringan integritas kulit atau minyak padakulit
(membrane mukosa , yang kering

48
 kornea, fasia, otot,tendon, teratasi dengan -
Gunakan produk
tulang, kartilago, kapsul berbahan ringan/alami
sendi dana tau ligament) Kriteria Hasil : - Hindari produk
berbahan dasar akohol
Batasan karakteristik  Elastisitas hidrasi pada kulit kering
dan perfusi - Anjurkan
 Perubahan sirkulasi jaringan menggunakan
 Perubahan status nutrisi meningkat pelembab misalnya
 Kekurangan atau  Nyeri, perdarahan lotion dan serum
kelebihan volume , kemerahan , - Anjurkan minum air
cairan hematoma, yang cukup
 Penurunan mobilitas pigmentasi - Anjurkan
 Bahan kimia iritatif abnormal, meningkatkan asupam
 Suhu lingkungan yang jaringan parut, nutrisi yang cukup
ekstrem dan nekrosis - Anjurkan mandi
 Faktor mekanis menurun menggunakan sabun
misalmya penekanan  Suhu kulit, secukupnya
pada tonjolan tulang , sensasi dan  Perawatan luka
gesekan, atau faktor tekstur membaik - Monitor karakteritik
eletris misalnya
luka dan tanda-tanda
elektrodiatermi, energy
infeksi
listri bertegangan tinggi
- Pasang balutan sesaui
 Efek samping terapi
jenis luka
radiasi
 Kelembaban - Berikan salep yang
 Peroses penuaan sesaui pada jenis
 Neuropati perifer kulit/lesi
 Perubahan pigmentasi - Berikan suplemen
 Perubahan hormonal vitamin dan mineral
 Kurang terpapar misalnya vitamin A, C,
informasi tentang upaya Zink, asam amino)
memperahankan/ sesaui indkasi
melindungi integritas
jaringan

4 D.0054 Setelah dilakukan  Dukungan ambulansi

Gangguan mobilitas fisik asuhan keperawatan
Definisi : Keterbatasan selama …… - Identifikasi adanya
dalam gerak fisik dari satu diharapkan gangguan nyeri dan keluhan fisik
atau lebih ekstremitas mobilitas fisik teratasi - Identifikasi toleransi
secara mandiri dengan fisik melakukan
ambulansi
Batasan karakteristik Kriteria Hasil : - Fasilitasi ambulansi
 Kerusakan integritas  Pergerakan dengan alat bantu
struktur tulang ekstremitas, misalnya tongkat dan
 Perubahan metabolism kekuatan otot alat kruk
 Ketidakbugaran fisik dan tentang - Fasislitasi melakukan
 Penurunan kendali otot gerak mobilitas fisik
 Penurunan masa otot meningkat - Libatkan keluarga

49
  Penurunan kekuatan otot  Nyeri, untuk membantu
 Keterlambatan kecemasan pasien dalam
perkembangan kakakuan meningkatkan
 Kekakuan sendi sendi, gerakan ambulansianjurkan
 Kontaktur tidak melakukan ambulansi
 Malnutrisi terkoordinasi secara dini
 Gangguan gerakan - Anjurkan ambulansi
muskouloskeletal terbatas, dan sederhana yang harus
 Ganguan neuromuscular mkelemahan dilakukan misalnya
fisik menurun berjalan itempat tidur
 Indeks massa tubuh
kekursi roda berjalan
diatas persentil ke -75
dari tempat tidur ke
sesuai usia
kamar mandi
 Efek agen farmakologis
 Program pembatasan  Pencegahan jatuh
gerak
 Nyeri - Identifikasi faktor
 Kurang terpapar resiko jatuh
informasi tentang - Orientasikan ruangan
aktifitas fisik pada keluarga dan
 Kecemasan pasien
 Gangguan kognitif - Pasang handrail
 Keenganan melakukan tempat tidur
pergerakan - Atur tempat tidur
 Gangguan mekanis pada posisi
sensoripersepsi terendah
- Dekatkan bel
pemangggil dalam
jangkauan pasien

5 D.0049  Manajemen eleminasi

Konstipasi - Control fekal
Definisi : Penurunan pengeluaran
defekasi normal yang feses - Indentifikasi masalah
disertai pengeluaran feses meningkat usus dan obat
sulit dan tidak tuntas serta - Distensi pencahar
feses kering dan banyak abdomen - Monitor buang air
nyeri dan besar
Batasan Karakteristik kram - Berikan air hanga
 Penurunan motilitas abdomen setelah makan
gastrointestinal menurun - Jadwalkan waktu
 Ketidakadekuatan - Konsistensi defekasi
pertumbuhan gigi feses, - Jadwalkan waktu
 Ketidakcukupan diet ferkwendi defekasi bersama
 Ketidakcukupan defekasi dan pasien
asupan serat peristaltic - Sediakan makan
 Ketidakcukupan usus membaik tinggi serat
asupan cairan - Kolaborasi

50
  Kelemahan otot pemberian obat
abdomen suppositoria anal jika
perlu

 Manajemen nutrisi

- Identifikasi status
nutrisi
- Lakukan oral hygene
sebelum makan bila
perlu
- Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstiapasi
- Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan supelemen
makanan jika perlu
- Anjurkan diet yang
diprogramkan

6 D.0040 Setelah dilakukan  Dukungan perawatan

Gangguan Eliminasi Urine asuhan keperawatan diri
Pengertian: Disfungsi selama ……
eliminasi urin diharapkan gangguan -
Batasan Karakteristik: eliminasi urin teratasi - Identifikasi
- Penurunan kapasitas dengan kebiasaan
kandung kemih BAB/BAK sesuai
- Iritasi kandung Kriteria Hasil : usia
kemih - sensasi - Buka pakaian
- Penurunan berkemih yang diperlukan
kemampuan meningkat untuk
menyadari tanda- - desakan - Dukung
tanda gangguan berkemih, dan memudahkan
kandung kemih distensi eleminasi
- Efek tindakan medis kandung - Dukung
diagnostic kemih penggunaan
- Kelemahan otot menurun toilet/pispot/urina
pelvis - frekwensi l secara konsisten
- Ketidakmampuan BAK dan - Jaga privasi
mengakses toilet karakteristik selama eleminasi
- Hambatan urine - Sediakan alat
lingkungan membaik bantu bila perlu
- Ketidakmampuan - Latih BAB/BAK
mengkomunikasika bila perlu
n kebutuhan
elimnasi

51
 - imaturitas

IMPLEMENTASI
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien.
Pelaksanaan tindakan pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk
meminimalkan terjadinya komplikasi, perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk
keberhasilan tindakan maka diperlukan partisipasi dari klien dan kelurga (Aziz, H. 2002).

EVALUASI
Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan data subyetif
dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan sudah
tercapai atau belum, masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji, direncanakan atau
dinilai kembali. Evaluasi bertujuan memberikan umpan balik terhadap rencana
keperawatan yang disusun. Penilaian dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman
sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah teratasi
sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul masalah baru. Ini bermanfaat untuk
mengadakan perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan keperawatan
dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).

52
53
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Cedera kepala (Head Injury) suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala . Cedera kepala (Head Injury) adalah suatu trauma yang menimpa struktur
kepala yang bukan bersifat kongenital atraupun degeneratif tetapi disebabkan oleh serangan
atau benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik serta dapat menimbulkan
kelainan struktural atau gangguan fungsional jaringan otak (Kowalak, 2013). Cedera kepala
dapat bersifat terbuka (menembus melalui dura mater) atau tertutup (trauma tumpul, tanpa
melalui penetrasi melalui dura) (Corwin, 2009).

Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sumsum tulang belakang rusak, sehingga
mengakibatkan hilangnya beberapa sensasi dan kontrol motorik. Spinal cord injury (SCI)
adalah suatu tekanan terhadap sumsum tulang belakang yang mengakibatkan perubahan,
baik sementara atau permanen, di motorik normal, indera, atau fungsi otonom. Penyebab
kerusakan pada saraf tulang belakang, adalah trauma (mobil/ sepeda motor kecelakaan,
tembakan, jatuh, cedera olahraga, dll), atau penyakit (seperti: Transverse Myelitis, Polio,
spina bifida, Friedreich's ataxia, dll)

3.2 Saran
Penulis berharap dengan penyusunan makalah ini dapt menambah pengetahuan
pembaca terkait tinjauan teory serta asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus head
injury dan spinal injury.
 DAFTAR PUSTAKA

Chulay, Marianne and Burns, Suzanne.2005.AACN Essentials of Critical Care Nursing.United

States of America: McGraw-Hill
Doengoes, M. E.1999.Rencana Asuham Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien.Edisi 3. Jakarta ; EGC
Elizabeth J. Corwin, Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3, 2009, Jakarta: EGC
Guyton A.C, dan Hall, J.E. 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Jakarta: EGC

Kowalak, Jennifer P, Brena Mayer dan William Wels. 2012. Professinal Guide to Pathophysiology.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Mahendra, N. Laporan Pendahuluan pada Cedera Medulla Spinalis.

http://www.scribd.com/doc/28667692/askep-spinal-cord-injury-cedera-medulaspinals?
secret_password=&auto (online)

Nurjannah, Intansari. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) dan Nursing Outcomes
Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia. Singapore : Elsevier

Nurarif, Amin H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA
NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction

PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Vol.1 dan 2.
Jakarta : EGC
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama Mahasiswa : Kelompok 4
NIM : 213221254-213221258
Tgl/ Jam : 13-10-2022/14.00 Tanggal MRS : 07-10-2022
Ruangan : intermediate (MS) Diagnosis Medis : SCI Incomplete AIS B SI setinggi C4
ec Suspect Fraktur C4-C5 ec. Trauma, Fraktur Tibia 1/3
Medial
Nama/Inisial : bapak. S No.RM : 203456
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
IDENTITAS

Umur : 35 Tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : Hindu Penanggung jawab : Ibu.M
Pendidikan : SMA Hubungan : Istri
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Gelgel Klk Alamat : Desa Gelgel Klk
Keluhan utama saat MRS : Klien mengeluh lemas
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengeluh belum buang air besar selama 4 hari
Riwayat penyakit saat ini : Pasien dilarikan ke IGD Klungkung pada tanggal 7
Oktober 2022 pukul 05.00 WITA. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ekstremitas,
mual muntah, pusing. Hasil pemeriksaan didapatkan TD : 100/60 mmHg, N : 110 x/menit,
RR : 22 x/menit, S : 36.50C. Kesadaran pasien compos mentis. Saat pengkajian tanggal 13
Oktober 2022, pasien tampak kooperatif, pasien mengeluh belum BAB selama 4 hari,
perut penuh dan kembung, nafsu makan berkurang karena mual, BAK dengan DC
(dipasang pada tanggal 7 Oktober 2022), pasien dengan tirah baring terdapat kelemahan
pada ke 4 ekstremitas, terpasang gips di kaki kiri
Riwayat Allergi : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
memiliki alergi obat-obatan/makanan
Riwayat Pengobatan : Mecobalamin, Methylprednisolon, Cefixime
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: Ibu pasien menderita
hipertensi, tetapi pasien tidak menderita hipertensi. Istri pasien juga menderita asam urat
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
RR : 20 x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain: tidak ada
Pernafasan Cuping hidung :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
BREATHING

Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase : tidak ada masalah
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Keterangan: tidak ada masalah
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 76 x/mnt
Irama Jantung : Normal
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36.40 C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
BLOOD

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP: tidak ada
CVP: tidak ada
Suara jantung: Normal
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: Nacl 0,9% 20 tpm
keterangan: -
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye: 4  Verbal: 5  Motorik: 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain: tidak ada
BRAIN

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : 6 jam Tidur siang : 2 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada
keterangan: tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : - Warna: kuning dan keruh Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
keterangan: tidak ada

Masalah Keperawatan: Gangguan Eliminasi Urin

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 165 cm BB : 60 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi 3 x/hr Jumlah : 1/2 porsi
Minum : Frekuensi 5-6 gls /hr Jumlah : 1300 cc/hr
NGT: tidak ada
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus: 4 x/menit, lemah
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : - x/hr Konsistensi: lembek dan sedikit Warna: coklat darah (-)
/lendir (-)
BOWEL

Stoma: tidak ada

keterangan: tidak ada

Masalah Keperawatan: Konstipasi

 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : - Luas : - %
Jika ada luka/ vulnus, kaji: Tidak ada Keterangan:

Luas Luka : ... ... 0; Mandiri

Warna dasar luka: ... ... 1; Alat bantu

Kedalaman : ... ... 2; Dibantu orang lain

3; Dibantu orang lain

dan alat
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3  4
4; Tergantung total
Makan/minum :0 1 2 3  4
Mandi :0 1 2 3  4
Toileting :0 1 2 3  4
Berpakaian :0 1 2 3  4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2  3 4
Berpindah :0 1 2  3 4
Ambulasi :0 1 2 3  4
keterangan: tidak ada
 Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

(Mu
skul
oskl
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : Kepala simetris, tidak ada luka kepala maupun wajah, kulit
kepala bersih, rambut tumbuh merata dan tidak botak. Wajah simetris dan tidak ada
edema
Leher : Nadi karotis teraba, tidak ada luka, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada gerakan
dada, pasien mengutamakan pernapasan perut
Abdomen dan Pinggang : Terdapat distensi abdomen, bising usus 4 x/menit (lemah),
HEAD TO TOE

tidak ada luka pada abdomen maupun daerah pinggang

Pelvis dan Perineum : Terpasang dower cateter
Ekstremitas : Ekstremitas akral hangat, kaki kiri pada tibia sinistra terdapat
fraktur, pada hasil rotgen terdapat fraktur terbuka tibia sinistra 1/3 medial, terpasang gips
dengan luka pada fraktur grade III B, keempat ekstremitas mengalami kelemahan, tonus
otot lemah, ROM pasif, kekuatan otot
1411 1141

1111 NT

Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

Pasien adalah seorang kepala keluarga dan pencari nafkah yang memiliki seorang istri dan
3 orang anak. Pasien mampu membina hubungan yang baik dengan keluarga dan
PsikoSosial Kultural

lingkungan sekitarnya. Pasien tetap bersyukur dan menerima keadaannya saat ini. Pasien
mulai menerima penyakitnya dan berusaha mengikuti program yang dianjurkan di RS.
Semenjak sakit, klien tidak menjalankan ibadah shalat, karena klien bingung cara
melakukan shalat di tempat tidur.
Istri dan anak- anaknya selalu mendampingi dan memberikan perhatian/motivasi pada
pasien. Ritual yang biasa dijalankan oleh pasien adalah berdoa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
Kamis, 7 Foto Rontgen Terdapat fraktur
Oktober 2022 terbuka tibia
pukul 15.00
 WITA sinistra 1/3 medial

Jumat,8 Hematologi 11.5 g/dl 13.2 – 17.3

Oktober 2022 Hemoglobin 3.86 juta/uL 1.40 5.90
pukul 16.00 Eritrosit
WITA KHER 31.6 g/dl 32.0 – 36.0

Jumat, 8 Urinalisa 8.0 <1

Oktober 2022 Urobilinogen Trace Negatif
pukul 09.00 Keton
WITA Leukosit 2+ Negatif
Darah/ Hb 3+ Negatif
Jumat, 9 Protein urin 2+ Negatif
Oktober 2022 Sedimen urin
pukul 09.00 Leukosit
WITA Eritrosit >50 0-5
Bakteri 15-20 0-2
Positif Negatif

TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping
7 Oktober - Infus NaCl 0,9 % 20tpm IV - Memenuhi Tidak ada
2022 cairan tubuh

3x1 IO - Pembentuka
- Mecobalamin
n sel darah
merah,
metabolisme
sel tubuh, sel
saraf, dan
produksi
- Methylprednisolon
3x1 IO DNA

- Meredakan
- Cefixime peradangan
2x1 IO
- Antibiotik
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : SCI Incomplete AIS B SI setinggi C4

ec Suspect Fraktur C4-C5 ec. Trauma, Fraktur Tibia
1/3 Medial

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1. Data subjektif Trauma tulang belakang Gangguan eliminasi

Klien mengatakan: urin
 Belum bisa BAK sendiri, Fraktur vertebra
keinginan berkemih ada
Data Objektif Gangguan neurologis
 Teraba distensi pada pada korda spinalis
kandung kemih
hilangnya fungsi motoric
 Klien terpasang DC sejak dan sensorik
masuk di RSUP Sanglah
Gangguan fungsi VU
 Berkemih tidak tuntas
ketidakmampuan
mengakses toilet
(imobilisasi)

Gangguan Eliminasi
Urin

2. Data subjektif Trauma tulang belakang Konstipasi

Klien mengatakan:
 Belum bisa BAB selama 4 Fraktur vertebra
hari sejak dirawat
 Klien tidak merasakan Gangguan neurologis
keinginan untuk BAB pada korda spinalis
 Klien mengatakan
hilangnya fungsi motorik
pengeluaran feses lama dan dan sensorik
sulit
kerusakan saraf

Data objektif Penurunan aktivitas

 Bising usus 4x/menit,
 lemah Penurunan mobilitas
 Abdomen bawah teraba
Bedrest
keras
 Karaktersitik fese: keras
Penurunan motilitas
dan sedikit gastrointestinal
 Klien bedrest
Konstipasi

3. Data subjektif Trauma tulang belakang Gangguan mobilitas

Klien mengatakan: fisik
 Sejak kecelakaan 1 bulan Fraktur vertebra
yang lalu klien tidak
mampu menggerakan Gangguan neurologis
keempat ekstremitasnya pada korda spinalis
 Klien hanya tiduran dan
hilangnya fungsi motoric
semua aktivitas klien dan sensorik
dibantu
kerusakan saraf
Data objektif
 Rentang gerak (ROM) Penurunan aktivitas
menurun
Penurunan mobilitas
 Klien terlihat bedrest
 Nilai kekuatan otot Kerusakan integritas
struktur tulang
1411 1141
1111 NT Gangguan Mobilitas
Fisik
Fisik pasien tampak lemah
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Bpk S Umur/Jk : 35 th/Laki-laki No. RM : 2003456

TGL : ...
No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah Luaran utama : Dukungan Dukungan
dilakukan Eliminasi Urin Perawatan Diri: Perawatan Diri:
asuhan (L.04034) BAB/BAK BAB/BAK
keperawatan Kriteria hasil : (I.11349) - Mengidentifikasi
selama 3x24 - Sensasi - Identifikasi BAK pasien
jam berkemih kebiasaan
diharapkan meningkat BAB/BAK
- Desakan sesuai usia
gangguan
berkemih, dan - Buka pakaian - Agar
eliminasi urin memudahkan
distensi yang
teratasi diperlukan eliminasi
kandung
kemih untuk
menurun memudahkan
- frekuensi eliminasi - Memotivasi
BAK dan - Dukung
pasien untuk
karakteristik memudahkan
eleminasi melakukan BAK
urine
membaik - Jaga privasi - Menjaga hak
selama pasien dan
eleminasi privasi pasien
- Latih - Membantu
BAB/BAK pasien dalam
bila perlu
melakukan BAK
2. Setelah Luaran utama : Manajemen Manajemen
dilakukan Eliminasi Fekal Eleminasi Fekal Eliminasi Fekal
asuhan (L.04033) (I.04151) - Mengidentifikasi
keperawatan Kriteria hasil : - Identifikasi masalah pada
selama 3x24 - Kontrol masalah
usus dan obat
jam pengeluaran usus dan
obat pencahar yang
diharapkan feses
pencahar digunakan
gangguan meningkat
- Distensi - Monitor - Mengetahui
konstipasi
abdomen buang air frekuensi BAB
teratasi besar
nyeri dan - Untuk membantu
kram - Berikan air memperlancar
abdomen hangat
BAB
menurun setelah
- Konsistensi makan
feses, - Jadwalkan
ferkuensi waktu
defekasi dan defekasi
peristaltik bersama
pasien
usus membaik - Sediakan
makan tinggi
serat
- Kolaborasi
pemberian
obat
suppositoria
anal jika
perlu

Manajemen
Nutrisi (I.03119)

- Identifikasi
status nutrisi
- Lakukan oral - Memonitor
hygene pengeluaran
sebelum
BAB
makan bila
perlu - Menambah serat
- Berikan dalam tubuh agar
makanan BAB lancar
tinggi serat - Sebagai
untuk pendukung
mencegah
dalam
konstipasi
- Berikan memperlancar
makanan BAB
tinggi kalori
dan tinggi Manajemen Nutrisi
protein
- Berikan - Mengetahui
supelemen status nutrisi
makanan jika pasien
perlu
- Membersihkan
- Anjurkan
diet yang mulut agar
diprogramka terhindar dari
n kuman
- Membantu
memperlancar
BAB

- Sebagai asupan
nutrisi untuk
memperlancar
BAB
- Suplemen
makanan sebagai
pendamping saja
- Diet dilakukan
agar makanan
 yang masuk ke
dalam tubuh itu
lebih sehat

3. Setelah Luaran utama : Dukungan Dukungan

dilakukan Mobilitas Fisik Ambulansi Ambulansi
asuhan (L.05042) (I.06171) - Mengidentifikasi
keperawatan Kriteria hasil : - Identifikasi nyeri dan
selama 3x24 - Pergerakan adanya nyeri keluhan lain
jam ekstremitas, dan keluhan yang dirasakan
diharapkan kekuatan otot fisik
- Mengetahui
gangguan dan tentang - Identifikasi
kemudahan
mobilitas gerak toleransi fisik
melakukan
teratasi meningkat melakukan
ambulansi mobilisasi
- Nyeri,
- Fasilitasi - Membantu
kecemasan
melakukan pasien dalam
kakakuan
sendi, gerakan mobilitas fisik melakukan
tidak - Libatkan mobilisasi
terkoordinasi keluarga untuk - Peran penting
gerakan membantu keluarga dapat
terbatas, dan pasien dalam memberikan
kelemahan meningkatkan motivasi dalam
fisik menurun ambulansi melakukan
- Anjurkan mobilisasi
melakukan - Membantu
ambulansi pasien
secara dini
menggerakkan
anggota
tubuhnya secara
perlahan
Pencegahan Pencegahan Jatuh
Jatuh (I.14540) - Mengetahui
- Identifikasi faktor risiko
faktor resiko jatuh
jatuh - Mengenalkan
- Orientasikan kepada pasien
ruangan pada situasi ruangan
keluarga dan saat itu
pasien - Mencegah pasien
- Pasang jatuh dari tempat
handrail tidur
tempat tidur
- Menjaga
- Atur tempat
keamanan pasien
tidur mekanis
dari risiko jatuh
pada posisi
terendah - Memudahkan
- Dekatkan bel pasien untuk
pemangggil melakukan
panggilan kepada
 dalam perawat
jangkauan
pasien

TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Bp. S Dx. Medis : SCI Incomplete AIS B SI setinggi C4

ec Suspect Fraktur C4-C5 ec. Trauma, Fraktur
Tibia 1/3 Medial

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
1 13/10/2022 2 - Mengidentifikasi DS : pasien mengatakan
faktor yang sejak sakit susah BAB,
Pk 14.00
menyebabkan BAB keras, dan susah
konstipasi karena lebih banyak
tidur.
DO : pasien tampak
lemas

2 DS : pasien mengatakan
- Memberkan KIE
akan mengikuti saran
pasien untuk dari perawat
menigkatkan DO: pasien tampak
asupan serat antusias dan akan
sayur, buah menambah porsi serat
dalam porsi dalam makanan.
makan.

2 DS : pasien mengatakan
- Menganjurkan akan mengikuti anjuran
untuk perawat
meningkatkan DO : pasien tampak
sambil minum air
asupan minum
hangat, minum 200cc air
pasien terutama
hangat
air hangat susuai
kebutuhan
(1800cc-
3000cc/24 jam).
3 DS: pasien mengatakan
masih agak susah
bergerak sendiri, harus
- Melatih
dibantu keluarga
mobilisasi fisik
DO : pasien tampak
di tempat tempat
dibantu istri saat
tidur sesuai berpidah
kemampuan
Pk 14.00 2 pasien
DS : -
DO : menu disiapkan
- Kolaborasi oleh bagian gizi sesuai
dengan peugas diet pasien.
gizi dalam
menyiapkan
3
menu tingi serat
DS : pasien mengatakan
tidak mampu
- Menilai/mengka- menggerakkan anggota
ji tingkat tubuhnya
kelemahan fisik DO : pasien tampak
pasien lemah, kekuatan otot
menurun.
3

DS : pasien mengatakan
- Mengidentifikasi untuk bergerak / bangun
toleransi fisik masih dibantu istrinya
DO : pasien tampak
pasien
bedrest

DS : pasien mengatakan
- Mengajarkan siap untuk dilatih
pasien untuk DO : pasien tampak
ambulasi dini antusias dalam latihan
sesuai ROM pasif
14/10/2022 kemampuan
1 (ROM aktif dan
Pk 14.00
pasif)
DS : pasien mengatakan
keinginan berkemih
- Mengidentifikasi belum ada
keluhan BAK DO : pasien tampak
terpasang selang
pasien
kencing sejak tanggal 7
November 2021
1

DS : -
DO : Urine tertampung
- Mencatat pada urobag 500 cc
balance cairan
2 pasien
DS : pasien mengatakan
 akan mencoba latihan
otot kemih
- Mengajarkan
DO : pasien tampak
pasien untuk semangat
latihan otot-otot
2 perkemihan,
seperti kontraksi
dan relaksasi DS : pasien mengatakan
sudah menambah porsi
sayur dan buah yang
- Memotivasi diberi dari RS
pasien DO : pasien tampak
3 menigkatkan kooperatif
asupan serat

DS : -
DO : BU baik,
12x/menit, BAB sudah
- Memonitor
15/10/2022 ada, tapi BAB masih
bising usus agak keras
1
15.00

DS : pasien mengatakan
sudah berlatih
semampunya
1 - Melatih ROM DO : pasien tampak
aktif pasif berlatih dengan antusias

DS : pasien mengatakan
sudah mulai merasakan
keinginan berkemih
1
- Melatih bladerr DO : kateter di klem
sementara
training pasien

DS : pasien mengatakan
lebih sering berlatih,
- Memotivasi klien sehingga selang kateter
agar lebih aktif cepat dibuka
3 DO : pasien tampak
dan semangat
semangat
dalam latihan
otot kemih

DS : -
1 DO : CM = 1000 cc, CK
- Mengukur = 800 cc
balance cairan
 DS : pasien mengatakan
sudah berlatih dengan
semangat
- Mengajarkan DO : pasien mampu
klien untuk bangun dari tempat
1 tidur, duduk dipinggir
ambulasi dini
sesuai tempat tidur
kemampuan
(ROM aktif dan
DS : pasien mengatakan
pasif)
sudah berlatih dengan
2 baik
DO : pasien tampak
- Memotivasi klien antusias
agar lebih aktif
2 dan semangat
dalam latihan DS : -
otot kemih DO : CM = 1000 cc, CK
= 700 cc

- Mengukur DS : -
2
balance cairan DO : TD = 100/70
mmHg, N = 78 x/menit,
RR = 20x/menit, T =
- Mengobservasi 36,50C
vital sign

DS : pasien mengatakan
sudah menambah porsi
buah dan sayur yang
diberi dari RS
- Memberkan KIE
pasien untuk DO : pasien tampak
menigkatkan sudah BAB dan
asupan serat konsistensinya tidak
sayur, buah keras, bau khas, sedikit
dalam porsi
makan
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Bp. S Dx. Medis: SCI Incomplete AIS B SI setinggi C4

ec Suspect Fraktur C4-C5 ec. Trauma, Fraktur
Tibia 1/3 Medial
TGL : 15 Oktober 2022

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Gangguan eliminasi urin S : Pasien mengatakan latihan kontraksi dan
relaksasi otot-otot berkemih, mulai merasakan
sensasi untuk berkemih, dan berharap selang urine
cepat dilepas
O : Terpasang selang kateter urine sejak tangal
7/11/2021, produksi urine (+) , warna jernih,
pasien mampu berlatih untuk bladerr training,
CM = 2500 cc, CK = 2300 cc, TTV pasien : TD =
100/70 mmHg, N = 80x/menit, RR = 20x/menit, T
= 36,50C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (3 dan 5)
Konstipasi

2
S : Pasien mengatakan sudah BAB, BAB tidak
keras, kentut bisa, perut terasa lega”
O : BAB (+) , BU baik 16x/menit, flatus bisa,
pasien tampak rajin makan buah dan sayur
A : Masalah teratasi
P : Memberikan motivasi kepada pasien dan
edukasi tentang asupan makanan dan jenis
makanan yang bagus dikonsumsi
Gangguan mobilitas fisik
3 S : Pasien mengatakan sendi-sendi kaki sudah
lebih lemas, pasien sudah bisa bangun dari tempat
tidur walaupun masih di bantu, sudah bisa duduk
di sisi tempat tidur lebih lama kadang masih di
topang oleh istri
O : Kesadaran CM, TTV pasien : TD = 100/70
mmHg, N = 80x/menit, RR = 20x/menit, T =
36,50C,
kekuatan otot meningkat
2422 2242

2222 NT

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjtkan intervensi (3, 4, dan 5)