No Standar Diagnosis Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan

Keperawatan Indonesia Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)

(SDKI)
1 Penurunan curah jantung Setelah Dilakukan Tindakan
1) Perawatan Jantung
Keperawatan selama….x24
Penyebab (I.02075)
jam diharapkan penurunan
1) Perubahan irama jantung curah jantung pasien dengan Observasi
2) Perubahan frekwensi kriteria:
a) mengidentifikasi
jantung 1. Curah jantung Kembali
tanda/gejala primer
normal
3) Perubahan kontraktilitas Penurunan curah jantung
2. Status cairan membaik
(meliputi dispenea,
4) Perubahan preload 3. Status neurologis
kelelahan, adema
membaik
5) Perubahan afterload ortopnea paroxysmal
4. Tidak ada gangguan
nocturnal dyspenea,
Outcome pada sirkulasi
peningkatan CPV)
1) Curah Jantung Meningkat b) mengidentifikasi tanda
L.02008 /gejala sekunder
penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan
berat badan,
hepatomegali ditensi
vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria,
batuk, kulit pucat)
c) Memonitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
d) Memonitor intake dan
output cairan
e) Memonitor berat badan
setiap hari pada waktu yang
sama
f) Memonitor saturasi oksigen
g) Memonitor keluhan
nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi,
radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
h) Memonitor EKG 12
sadapan
i) Memonitor aritmia
(kelainan irama dan
 frekwensi)
j) Memonitor nilai
laboratorium jantung
(mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-
BNP)
k) Memonitor fungsi alat pacu
jantung
l) Melakukan pemeriksa
tekanan darah dan
frekwensi nadi sebelum dan
sesudah aktifitas
m) Melakukan pemeriksa
tekanan darah dan
frekwensi nadi sebelum
pemberian obat (mis.
Betablocker, ACE inhibitor,
calcium channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
a) memposisikan pasien
semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
b) memberikan diet jantung
yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,
kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
2) Perawatan Jantung
Akut : Akut ( I.02076)
Observasi
a) Identifikasi karakteristik
nyeri dada (meliputi
faktor pemicu dan dan
pereda, kualitas, lokasi,
radiasi, skala, durasi dan
frekuensi)
b) Monitor EKG 12 sadapan
untuk perubahan ST dan T
 c) Monitor Aritmia( kelainan
irama dan frekuensi)
d) Monitor elektrolit yang
dapat meningkatkan
resiko aritmia (mis.
kalium, magnesium
serum)
e) Monitor enzim jantung
(mis. CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
f) Monitor saturasi oksigen
g) Identifikasi stratifikasi
pada sindrom koroner
akut(mis. Skor TIMI,
Killip, Crusade)
Terapiutik
a) Pertahankan tirah baring
minimal 12 jam
b) Pasang akses intravena
c) Puasakan hingga bebas
nyeri
d) Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi ansietas
dan stres
e) Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat
dan pemulihan
f) Siapkan menjalani
intervensi koroner perkutan,
jika perlu
g) Berikan dukungan spiritual
dan emosional

2 Pola Nafas tidak efektif Setelah Dilakukan Tindakan

1) Pemantauan respirasi
(D.0005) Keperawatan selama….x24
(i.01014)
jam diharapkan pola nafas
Penyebab
 pasien efektif dengan kriteria:
1) Depresi pusat pernapasan Observasi
1. Frekuensi pernafasan
2) Hambatan upaya napas a) Monitor frekuensi, irama,
normal 16-24x/menit
(mis. Nyeri saat bernapas, kedalaman, dan upaya napas
kelemahan otot pernapasan) 2. Tidak menggunakan
b) Monitor pola
otot bantu pernafasan
3) Deformitas dinding dada napas (seperti
3. Suara tambahan nafas bradipnea, takipnea,
4) Deformitas tulang dada
menghilang hiperventilasi, Kussmaul,
5) Gangguan neuro muskular Cheyne-Stokes,
4. Irama, kedalaman dan
Biot,ataksik)
6) Gangguan neurologis upaya nafas normal
c) Monitor kemampuan batuk
(mis. efektif
Elektroensefalogram d) Monitor adanya produksi
sputum
(EEG) positif, cedera
e) Monitor adanya sumbatan
kepala, gangguan
jalan napas
kejang)
f) Palpasi kesimetrisan ekspansi
7) Imaturitas neurologis paru
8) Penurunan energi g) Auskultasi bunyi napas
9) Obesitas h) Monitor saturasi oksigen
10) Posisi tubuh yang i) Monitor nilai AGD
menghambat ekspansi
j) Monitor hasil x-ray toraks
paru
11) Sindrom hipoventilasi Terapeutik

12) Kerusakan inervasi a) Atur interval waktu

diafragma (kerusakan pemantauan respirasi sesuai
saraf C5 ke atas) kondisi pasien

13) Cedera pada medulla b) Dokumentasikan hasil

spinalis pemantauan

14) Efek agen farmakologis Edukasi

15) Kecemasan a) Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
Outcome
b) Informasikan hasil
1) Pola Nafas Membaik pemantauan, jika perlu
(L.01004)
2) Menejemen jalan napas (i.
01011)
Observasi
a) Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
 napas)
b) Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi
kering)
c) Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
a) Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma
cervical)
b) Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
c) Berikan minum hangat
d) Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
e) Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
f) Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
g) Penghisapan endotrakeal
h) Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
i) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a) Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
b) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,

3 Kelebihan volume cairan.
Faktor Resiko
1) Ketidakseimbangan cairan
(mis. Dehidrasi dan
intoksikasi air)
2) Kelebihan volume cairan
3) Gangguan mekanisme
regulasi (mis. Diabetes)
4) Efek samping prosedur
(mis. Pembedahan)
5) Diare
6) Muntah
7) Disfungsi ginjal
8) Disfungsi regulasi
endokrin
Outcome
1) Keseimbangan Elektrolit
meningkat L.03021
Setelah Dilakukan Tindakan
Keperawatan selama….x24
jam diharapkan volume cairan
tubuh pasien seimbang dengan
kriteria:
1. Tugor kulit membaik
2. CRT kurang dari 2
detik
3. Hasil labotatorium
normal
4. Intake output seimbang
5. Tanda-tanda vital (nadi,
tekanan darah, suhu dan
pernafasan) dalam
keadaan normal
mukolitik, jika perlu.
1) Pemantauan elektrolit
(i.03122)
Observasi
a) Identifkasi kemungkinan
penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit
b) Monitor kadar eletrolit
serum
c) Monitor mual, muntah dan
diare
d) Monitor kehilangan cairan,
jika perlu
e) Monitor tanda dan
gejala hypokalemia
(mis. Kelemahan otot,
interval QT memanjang,
gelombang T datar atau
terbalik, depresi segmen
ST, gelombang U,
kelelahan, parestesia,
penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi,
motilitas usus menurun,
pusing, depresi
pernapasan)
f) Monitor tanda dan gejala
hyperkalemia (mis. Peka
rangsang, gelisah, mual,
munta, takikardia
mengarah ke bradikardia,
 fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T
tinggi, gelombang P
datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung
mengarah asistol)
g) Monitor tanda dan gejala
hipontremia (mis.
Disorientasi, otot
berkedut, sakit kepala,
membrane mukosa
kering, hipotensi
postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
h) Monitor tanda dan gejala
hypernatremia (mis.
Haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka
rangsang, membrane
mukosa kering,
takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
i) Monitor tanda dan gejala
hipokalsemia (mis. Peka
rangsang, tanda
IChvostekI [spasme otot
wajah], tanda Trousseau
[spasme karpal], kram
otot, interval QT
memanjang)
j) Monitor tanda dan gejala
 hiperkalsemia (mis.
Nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi,
kelemahan otot, segmen
QT memendek,
gelombang T lebar,
kompleks QRS lebar,
interval PR memanjang)
k) Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia (mis.
Depresi pernapasan,
apatis, tanda Chvostek,
tanda Trousseau,
konfusi, disritmia)
l) Monitor tanda dan gejala
hipomagnesia (mis.
Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia,
depresi SSP, letargi,
koma, depresi)
Terapeutik
a) Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
b) Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
b) Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2) Manajemen Cairan
(i.03098)
 Observasi
Monitor status hidrasi ( mis,
frek nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa,
turgor kulit, tekanan
darah)
b) Monitor berat badan harian
c) Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urin , BUN)
d) Monitor status
hemodinamik ( Mis. MAP,
CVP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
a) Catat intake output dan
hitung balans cairan dalam
24 jam
b) Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
c) Berikan cairan intravena
bila perlu
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu
4 Intoleransi aktivitas. Setelah Dilakukan Tindakan
1) A. Manajemen energi (i.
Keperawatan selama….x24
Penyebab 05178)
jam diharapkan respon
1) Ketidak seimbangan fisiologis aktivitas pasien Observasi
antara suplai dan meningkat dengan kriteria:
a) Identifkasi gangguan fungsi
kebutuhan oksigen 1. Suplai oksigen ke tubuh yang mengakibatkan
2) Tirah baring dalam tubuh membaik kelelahan
3) Kelemahan 2. Kelelahan fisik b) Monitor kelelahan fisik dan
4) Imobilitas berkurang emosional
5) Gaya hidup monoton 3. Dapat melakukan c) Monitor pola dan jam tidur
aktivitas secara mandiri
Outcome d) Monitor lokasi dan
4. Pasien dapat melakukan ketidaknyamanan selama
1) Toleransi Aktivitas
ROM mandiri melakukan aktivitas
Meningkat (L.05047)
Terapeutik
a) Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
b) Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
c) Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
d) Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
c) Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
d) Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
2) B. Terapi aktivitas
(i.05186)
Observasi
a) Identifikasi deficit tingkat
aktivitas
b) Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
c) Identifikasi sumber daya
untuk aktivitas yang
diinginkan
d) Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
e) Identifikasi makna aktivitas
rutin (mis. bekerja) dan
waktu luang
f) Monitor respon emosional,
fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik
a) Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan deficit
yang dialami
b) Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi
dan rentang aktivitas
c) Fasilitasi memilih
aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan social
d) Koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
e) Fasilitasi makna aktivitas
yang dipilih
f) Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika
sesuai
g) Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasikan
aktivitas yang dipilih
h) Fasilitasi aktivitas fisik
rutin (mis. ambulansi,
mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai
kebutuhan
i) Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau
gerak
j) Fasilitasi akvitas motorik
kasar untuk pasien
hiperaktif
k) Tingkatkan aktivitas fisik
untuk memelihara berat
badan, jika sesuai
l) Fasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasi otot
m) Fasilitasi aktivitas
dengan komponen
memori implicit dan
emosional (mis. kegitan
keagamaan khusu) untuk
pasien dimensia, jika
sesuai.

n) Libatkan dalam
 permaianan kelompok
yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
o) Tingkatkan keterlibatan
dalam aktivotasrekreasi
dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan (
mis. vocal group, bola
voli, tenis meja, jogging,
berenang, tugas
sederhana, permaianan
sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-
teki dan kart)
p) Libatkan kelarga dalam
aktivitas, jika perlu
q) Fasilitasi mengembankan
motivasi dan penguatan diri
r) Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai
tujuan
s) Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari-hari
t) Berikan penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktivitas
Edukasi
a) Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari, jika perlu
b) Ajarkan cara melakukan
 aktivitas yang dipilih
c) Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, social,
spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
d) Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi, jika sesuai
e) Anjurkan keluarga untuk
member penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai
b) Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu