KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T

DENGAN CA SERVIKS

DISUSUN OLEH : KELAS: B-

13B KELOMPOK 15

PUTU ADHELINA ISWARA DEVI (203221185)

NI PUTU INDRI SISMAYANTI (203221186)

NI MADE WINDA NURSANTI (203221187)

NI PUTU NOVELIA TREANA (203221188)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN CA SERVIKS PADA
TANGGAL 17 NOVEMBER 2020 SAMPAI 19 NOVEMBER 2020

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. T Umur
: 36 Tahun Alamat :
Karangasem Jenis Kelamin :
Perempuan Agama :
Hindu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK
Status : Kawin
No. RM : 01028899
Tgl MRS : 16 November 2020
Tgl Pengkajian : 17 November 2020
Diagnosa Medis : Ca. Serviks Stadium IIB

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S Umur
: 38 Tahun Alamat :
Karangasem Jenis Kelamin :
Laki- laki Pekerjaan :
Pegawai swasta Hubungan dengan Pasien :
Suami

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan keluar darah bergumpal dari kemaluan dan
terasa nyeri pada perut bagian bawah.

2
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sering mengalami
keputihan serta keluar darah bergumpal dari kemaluan selama lebih
dari 3 bulan, awalnya pasien mengira hal tersebut adalah haid namun
karena berlangsung cukup lama akhirnya pada tanggal 12 Oktober
2020 suami pasien membawa pasien untuk memeriksakan keadaannya
ke RSUD Karangasem. Setelah dilakukan pemeriksaan di RSUD
Karangasem barulah pasien mengetahui bahwa pasien menderita
kanker serviks dan telah mencapai stadium IIB. Kemudian pasien
dirujuk ke rumah sakit umum RSUP Sanglah untuk dilakukan
pengobatan dengan kemoradioterapi. Pasien masuk ke rumah sakit
RSUP Sanglah melalui IGD tanggal 16 November 2020 pukul 24.15
WITA karena mengalami perdarahan yang cukup banyak dari
kemaluan dan kemudian di rawat di ruang Angsoka dan sedang
menunggu untuk proses pengobatan kemoradioterapinya. Saat
dilakukan pengkajian tanggal 17 November 2020 jam 08.30 WITA
pasien mengatakan masih keluar darah dari kemaluan terasa sedikit
nyeri pada area perut bagian bawah dengan skala nyeri 4, seperti
ditusuk-tusuk, selama 4-8 menit dan terasa hilang timbul, pasien
mengatakan cemas akan kondisinya, pasien mengatakan takut
perdarahan akan terjadi, pasien mengatakan takut penyakitnya semakin
parah setelah kemoterapi, pasien mengatakan kepala pusing, pasien
terlihat pucat, lemas, pasien sering menanyakan tentang kondisinya
pada perawat.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit karena
sakit kanker serviks 1 bulan yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ibu pasien menderita penyakit kanker
payudara.
 D. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. Riwayat Obstetri
Tgl. Umur Jenis Penolong Jenis Masalah Keadaan
No. Partus Kehamilan Partus Kelamin BB Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
(minggu)
14-3- 9 bulan Spontan Bidan P 3400 - - - - Hidup
2008 gr
22-8- 9 bulan Spontan Bidan L 3600 - - - - Hidup
2013 gr
2. Riwayat Genekologi
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 11 tahun
2) Lamanya haid : 5 hari
3) Siklus : 28 hari
4) Banyaknya : 3x ganti pembalut
5) Sifat darah : warna merah tua-segar, bau
hanyir, bentuk cair, dismenor (+)
6) Keluhan : Keputihan
7) HPHT :-
8) Taksiran Persalinan :-
b. Riwayat Perkawinan
1) Usia Perkawinan : 23 tahun
2) Lama Perkawinan : kurang lebih 13 tahun
3) Pernikahan ke- :1
c. Riwayat Kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan : Pil KB
2) Kapan dipakai : tahun 2014
3) Tujuan : berhenti punya anak
4) Waktu & lama penggunaan : 6 tahun
5) Kapan berhenti : 2020
6) Alasan berhenti : setelah terhena penyakit kanker serviks
E. Aktivitas dan Kebutuhan Sehari- hari
1. Pola nutrisi
Saat dirumah : Pasien biasa makan 2-3x sehari dengan nasi, lauk dan
sayur, minum air putih 7-8 gelas perhari, berat badan
Saat dirumah sakit : Pasien makan 3x sehari, jenis diet NTKTP, porsi
makan habis, minum 7-8 gelas. Pasien mengungkapkan tidak ada
masalah pada pola makan saat dirumah sakit. Mual muntah tidak ada.
2. Istirahat dan Tidur
Saat dirumah : Pasien tidur 6-8 jam sehari. Pasien tidur siang selama 1
jam, tidur malam biasanya pukul 22.00
Saat dirumah sakit : Pasien mengungkapkan sering terbangun pada
malam hari karena nyeri perut yang dirasakan.
3. Pola Eliminasi
Saat dirumah : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, BAK
3-4 sehari berwarna kuning jernih.
Saat dirumah sakit : Pasien mengungkapkan BAB 1x, BAK spontan
tanpa terpasang kateter urine, warna kemerahan karena bercampur
darah.
4. Personal Higiene
Saat dirumah : Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi
2x sehari, keramas 3 hari sekali, memotong kuku setiap 1 minggu
sekali, ganti pakaian 2x sehari
Saat dirumah sakit : Pasien mandi 1x sehari dibantu suaminya, sikat
gigi 2x sehari, keramas 3 hari sekali, memotong kuku setiap 1 minggu
sekali, ganti pakaian 1x sehari
5. Mobilitas dan Aktivitas
Saat dirumah : Pasien seorang ibu rumah tangga, pasien biasanya
beraktivitas mengurus rumah.
Saat dirumah sakit : pasien hanya ditempat tidur karena nyeri perut
bagian bawah hilang timbul status fungsional barthel indeks, total skor
18 dengan kategori tingkat ketergantungan pasien adalah
 ketergantungan ringan.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
Kondisi umum : Terlihat pucat
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : E(4) M (6) V (5)
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg, Nadi: 84x/ menit, RR: 18x/ menit S: 36,4oC
BB/ TB : 49kg /158cm
IMT : 19,62 (normal)
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
Simetris, kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut
hitam muka pucat, dan kepala terasa pusing
b. Mata
Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema,
refleks cahaya +, pupil isokor.
c. Hidung
Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris,
lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman
dan tidak ada kelainan
d. Rongga Mulut dan Lidah
Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa
lembab, ukuran tonsil normal, letak uvula simetris ditengah
3. Sistem pernapasan
a. Keluhan :
Pasien tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri waktu bernafas dan
batuk
b. Inspeksi :
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 18 kali/menit, irama nafas
teratur, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot
 bantu nafas tidak ada, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas.
c. Palpasi :
Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru
Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan
kiriTidak ada kelainan
d. Perkusi :
Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra
e. Auskultasi :
Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
4. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada keluhan nyeri dada
a. Inspeksi
1) Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis
2) CRT > 2 detik
3) Tidak ada sianosis
b. Palpasi
1) Ictus Kordis teraba di ICS 5
2) Akral Hangat
c. Perkusi
1) Batas atas : ICS II line sternal dekstra
2) Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra
3) Batas kanan : ICS III line sternal dekstra
4) Batas kiri : ICS III line sternal sinistra
d. Auskultasi
1) BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat
2) BJ II Pulmonal : Dub, reguler dan intensitas kuat
3) BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas kuat
4) BJ I Mitral : Lub, reguler dan intensitas kuat
5) Tidak ada bunyi jantung tambahan
6) Tidak ada kelainan
5. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
1) Bentuk : Bulat
2) Tidak ada bayangan vena
3) Tidak terlihat adanya benjolan
4) Tidak ada luka operasi pada abdomen
5) Tidak terpasang drain
b. Auskultasi
1) Peristaltik 15 kali/menit
c. Palpasi
1) Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
2) Tidak teraba adanya massa
3) Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
d. Perkusi
1) Shifting Dullness (-)
2) Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal
6. Sistem persyarafan
a. Memori : Panjang
b. Perhatian : Dapat mengulang
c. Bahasa : Baik (dengan komunikasi verbal menggunakan bahasa
Bali dan Indonesia)
d. Kognisi : Baik
e. Orientasi : Baik (Terhadap orang, tempat dan waktu)
f. Refleks Fisiologis
- Patella : 2 (Normal)
- Achilles : 2 (Normal)
- Bisep : 2 (Normal)
- Trisep : 2 (Normal)
- Brankioradialis : 2 (Normal)
g. Pasien mengatakan pusing
h. Istirahat/ tidur 9 jam/hari
 i. Pemeriksaan syaraf kranial
- N1 : Normal (Pasien mampu membedakan bau minyak kayu
putih dan alkohol)
- N2 : Normal (Pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm)
- N3 : Normal (Pasien mampu mengangkat kelopak mata)
- N4 : Normal (Pasien mampu menggerakkan bola mata
kebawah )
- N5 : Normal (Pasien mampu mengunyah)
- N6 : Normal (Pasien mampu menggerakkan mata kesamping)
- N7 : Normal (Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis
mata)
- N8 : Normal (Pasien mampu mendengar dengan baik)
- N9 : Normal (Pasien mampu membedakan rasa manis dan
asam)
- N10 : Normal (Pasien mampu menelan)
- N11 : Normal (Pasien mampu menggerakkan bahu dan
melawan tekanan)
- N12 : Normal (Pasien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkan lidah keberbagai arah)
7. Sistem perkemihan
a. Kebersihan : Bersih
b. Kemampuan berkemih : Spontan
c. Tidak ada distensi kandung kemih
d. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
8. Sistem integumen
a. Kulit berwarna kemerahan
b. Turgor kulit menurun
c. Tidak terdapat luka
d. Tidak ada pitting edema
e. Nilai risiko dekubitus, pasien dalam kategori 19 (resiko rendah)
 9. Sistem endokrin
a. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
c. Tidak ada trias DM
10. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi bebas
b. Kekuatan otot 5 5
5 5
c. Tidak ada kelainan ekstremitas
d. Tidak ada kelainan tulang belakang
e. Tidak ada fraktur tidak terpasang traksi
11. Sistem reproduksi
a. Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (-), puting susu
menonjol, mammae tidak penuh, bersih
b. Terdapat perdarahan pervaginam
G. Data Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
a. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien cemas dengan kondisi penyakitnya, pasien takut
penyakitnya semakin memburuk setelah kemoterapi, pasien takut
perdarahan akan terus terjadi, pasien sering menanyaka kondisinya
pada perawat, ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah
murung.
b. Hubungan sosial/ komunikasi
Hubungan pasien dengan keluarga dan orang terdekat baik. Selama
sakit Pasien tidak dapat menjalankan peran sebagai ibu dan istri.
Pasien menggunakan bahasa Bali dan Indonesia dalam komunikasi
sehari-hari. Komunikasi Pasien dapat dimengerti dan dapat
memberikan timbal balik yang baik. Pasien kooperatif saat
interaksi.
 c. Kebiasaan Seksual/reproduksi
Hubungan seksual terganggu selama pasien sakit. Pasien memiliki
2 orang anak
2. Spiritual
Pasien beragama Hindu, selalu sembahyang untuk proses
penyembuhan penyakitnya.
H. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 17/11/2020
a. Leukosit 15,86 10^3/��L (Normal: 4,80-10,80 10^3/��L)
b. Eritrosit 3,36 10^6/𝜇L (Normal: 4,20-5,40 10^6/𝜇L)
c. Haemoglobin 7,9 g/dl (Nomal: 12-16 g/dl)
d. Hematokrit 24,5 % (Normal: 37-54%)
2. Rontgen tanggal
Kesan : Foto thorax dalam batas normal
3. Echocardiography tanggal 17/11/2020
Kesan : Normal Echocardiography
4. Patologi Anatomi
Kesimpulan : Cervix, biopsi : carsinoma cervix invasive
5. USG tanggal 18/11/2020
Kesan : tampak lesi hiperedoic diproyeksi cerviks ukuran 3,9 x 5,2 cm.
Penyokong gambaran massa serviks.

I. Terapi
Asam Traneksamat (IV) 3 x 500 mg
Antrain (IV) 2 x 1amp
Cefadroxil (PO) 3 x 1
Tablet tambah darah (PO) 2 x 1
RL (IVFD) 20 tpm
 II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan

Data subjektif : Perdarahan Perfusi perifer tidak

• Pasien mengatakan keluar darah efektif (D.0009)
bergumpal dari kemaluan Anemia Curah
• Pasien mengatakan terkadang
kepala terasa pusing jantung Sirkulasi ke
1 Data Objektif :
• Pasien terlihat pucat jaringan
• Turgor kulit menurun
• Konjungtiva anemis Ketidakefektifan
• CRT > 2 detik perfusi jangan
• Hemoglobin 7,9 g/dl
• Hematokrit 24,5 %

Data subjektif : Penekanan syaraf Nyeri kronis (D.0078)

• Pasien mengatakan nyeri perut lumbosakralis
bagian bawah
P : nyeri kanker serviks Stimulus Ditangkap
Q : seperti ditusuk tusuk
R : nyeri perut bagian bawah reseptop nyeri Nyeri
hingga vagina
2 S : skala nyeri 4 kronis
T : hilang timbul

Data Objektif :
• Pasien terlihat meringis ketika
nyeri timbul
• Nyeri tekan pada perut bagian
bawah
• TD : 130/80 mmHg
• N : 84x/menit

3 Data subjektif : Kurang terpapar Ansietas (D.0080)

• Pasien mengatakan cemas akan informasi
kondisi penyakitnya
• Pasien mengatakan takut Ansietas
perdarahan akan terus terjadi
 • Pasien mengatakan takut
penyakitnya semakin memburuk
setelah kemoterapi
Data Objektif :
• Pasien sering menanyakan
tentang kondisinya pada
perawat
• Pasien terlihat murung
• Hasil pemeriksaan patologi
anatomi:
Kesimpulan :
Cervix, biopsi : carsinoma
cervix invasive

Data subjektif : - Perdarahan Resiko infeksi (D.0142)

Data Objektif :
• Pasien terlihat lemas Anemia
4 • Leukosit : 15,86 10^3/𝜇L
Imunitas

Resiko infeksi
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin dibuktikan dengan CRT > 2 detik, pasien terlihat pucat, turgor
kulit menurun (D.0009)
2. Nyeri kronis berhubungan dengan penekanan syaraf lumbosakrlis
dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis
(D.0078)
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan
dengan pasien merasa khawatir dengan penyakitnya, pasien sering
bertanya terkait penyakitnya, mengeluh pusing, tampak pucat dan murung,
(D.0080)
4. Resiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder (imunosupresi) (D.0142)
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No ditemukan Keperawatan
17/11/2020 Perfusi perifer SLKI : SIKI :
1 tidak efektif b.d Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi
penurunan Setelah dilakukan asuhan I.02079
konsentrasi keperawatan selama 3x24 Observasi
hemoglobin jam diharapkan perfusi 1. Periksa sirkulasi
(D.0009) perifer efektif adekuat perifer
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor
1. Warna kulit pucat resiko gangguan pada
menurun (skor 5) sirkulasi
2. Pengisian kapiler 3. Monitor adanya
membaik (skor 5) < 2 panas, kemerahan,
detik nyeri atau bengkak
3. Turgor kulit membaik ekstermitas
(skor 5) 4. Catat hasil lab Hb dan
4. Tekanan systole dan Ht
diastole membaik (skor Terapeutik
5) 1. Lakukan hidrasi
TD : 120/80 mmHg Edukasi
5. Hemoglobin normal 1. Jelaskan kepada
(12-16 g/dl) pasien dan keluarga
tentang tindakan
pemberian tranfusi
darah
2. Berikan tranfusi darah
17/11/2020 Nyeri kronis b.d SLKI : SIKI :
penekanan syaraf Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri
2 lumbosakrlis Setelah dilakukan asuhan I.08238
(D.0078) keperawatan selama 3x24 Observasi
jam diharapkan pasien 1. Identifikasi lokasi,
mampu untuk mengontrol karakteristik, durasi,
dan menunjukkan tingkat frekuensi, kualitas, dan
nyeri menurun dengan intensitas nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respons
(skor 5) nyeri non verbal
2. Meringis menurun (skor 4. Identifikasi factor yang
 5) memberberat dan
3. Frekuensi nadi memperingan nyeri
membaik (skor 5) Terapeutik
4. Tekanan darah 1. Kontrol lingkungan
membaik (skor 5) yang memperberat rasa
nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberikan
analgetik
3 30/04/2019 Ansietas b.d SLKI : SIKI :
kurang terpapar Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas I.09314
informasi Setelah dilakukan asuhan Observasi
(D.0080) keperawatan selama 1x24 1. Monitor tanda-
jam diharapkan masalah tanda ansietas
ansietas menurun dengan Terapeutik
kriteria hasil : 1. Ciptakan suasana yang
1. Verbalisasi khawatir terapeutik untuk
dengan penyakitnya menumbuhkan
menurun (skor 5) kepercayaan
2. Keluhan pusing 2. Pahami situasi yang
menurun (skor 5) membuat ansietas
3. Verbalisasi 3. Dengarkan dengan
kebingungan menurun penuh perhatian
(skor 5) 4. Gunakan pendekatan
4. Frekuensi nadi yang tenang dan
membaik (skor 5) meyakinkan
5. Tekanan darah Edukasi
membaik (skor 5) 1. Jelaskan prosedur
6. Pucat membaik (skor 5) termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenai
 diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga
agar tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Latih teknik relaksasi
4 30/04/2019 Resiko SLKI : SIKI :
infeksib.d Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi
ketidakadekuata Setelah dilakukan asuhan I.14539
n pertahanan keperawatan selama 3x24 Observasi
tubuh sekunder jam diharapkan resiko 1. Monitor tanda dan
(imunosupresi) infeksi menurun dengan gejala infeksi lokal dan
(D.0142) kriteria hasil : sistemik
1. Kebersihan tangan Terapeutik
meningkat (skor 5) 1. Cuci tangan sebelum
2. Kadar sel darah dan sesudah kontak
putih(leukosit) dengan pasien dan
membaik membaik lingkungan pasien
(skor 5) 4,80-10,80 Edukasi
10^3/𝜇L 1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
Kolaborasi
1. Berikan antibiotik
V. IMPLEMENTASI

Hari/ Tanggal No Implementasi Evaluasi Formatif TTD

Dx
Selasa, 17 November 1 Menanyakan adanya perdarahan DS: Pasien mengatakan keluar darah
2020 pervaginam bergumpal pada kemaluan
08.35 DO : Pasien tampak pucat

08.55 2 Memberikan obat injeksi asam DS: -

traneksamat I amp/IV dan antrain I DO: Tidak ada reaksi alergi
amp/IV

09.08 2 Mengkaji skala nyeri berdasarkan DS: Pasien mengeluh nyeri

PQRST P: nyeri kanker serviks
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri perut bagian bawah hingga vagina
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
DO: Pasien tampak meringis

09.10 2 Melihat reaksi nonverbal dari DS: Pasien mengeluh nyeri

ketidaknyamanan DO: Pasien tampak meringis menahan nyeri

09.11 2 Memberikan penjelasan tentang DS: Pasien mengatakan mengerti dan dapat
 penyebab nyeri menyebutkan kembali penyebab nyerinya
DO: Pasien tampak paham dan kooperatif

09.15 1 Melihat adanya tanda dan gejala DS: Pasien mengatakan pusing
gangguan sirkulasi perifer DO: CRT >2 detik, konjungtiva anemis,
tampak pucat, turgor kulit menurun

09.17 2 Mengajarkan teknik relaksasi nafas DS: Pasien mengatakan merasa lebih
dalam nyaman setelah melakukan nafas dalam
secara berulang.
DO: Pasien tampak tenang

10.45 1 Melihat hasil laboratorium (hemoglobin DS: -

dan hematocrit) DO: Hemoglobin 7,9 g/dl, Hematokrit 24,5 %

10.47 1 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga DS: Pasien dan keluarga memahami
tentang tindakan pemberian tranfusi pentingnya tranfusi darah
darah DO: Pasien dan keluarga tampak kooperatif

10.50 3 Mendorong keluarga untuk menemani DS: Keluarga pasien mengatakan akan selalu
pasien menemani pasien
DO: Keluarga tampak berada disisi pasien

11.05 1 Memasang perlengkapan tranfusi DS: -

 DO: Pasien telah dipasang blood set dengan
Nacl 0.9 % 20 tpm

11.15 3 Mengukur tanda-tanda ansietas dan TTV DS: Pasien mengatakan khawatir dengna
penyakitnya, dan pusing
DO: Pasien tampak cemas, pucat dan murung
TTV: TD: 130/80mmHg, Nadi 84x/menit,
RR: 18x/menit¸ Suhu : 36,4⁰C

11.28 1 Memberikan tranfusi darah DS: Pasien dan keluarga memahami dan
dapat menyebutkan tanda dan gejala alergi
darah dan akan melapor jika salah satu
tanda muncul
DO: Pasien terpasang tranfusi darah
Golongan Darah : O, No.PDUT : 14968
Jenis tranfusi : PRC Volume : 265 cc

13.05 4 Melihat hasil laboratorium (leukosit) DS: -

DO: Leukosit : 15,86 10^3/��L

13.10 3 Menanyakan penyebab kecemasan pasien DS: Pasien mengatakan takut karena
dirinya menderita kanker dan takut tidak
dapat sembuh
DO: Pasien masih tampak cemas
13.15 3 Menjelaskan prosedur yang
dilakukan selama pengobatan
akan DS: Pasien mengatakan paham dengan
prosedur yang akan dilakukan dan akan
mengikuti pengobatan yang telah diberikan
oleh dokter
DO: Pasien tampak tidak begitu cemas

13.20 4 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi DS: Pasien dan keluarga mengatakan
paham mengenai tanda dan gejala infeksi
DO: Pasien dan keluarga tampak paham
dan kooperatif

14.05 3 Melakukan penyuluhan kesehatan DS: Pasien dan keluarga mengatakan

tentang efek samping dan paham dengan penjelasan perawat.
penanganan dari kemoradioterapi yang DO: Pasien dan keluarga mendengarkan
akan dilakukan dengan antusias dan bertanya saat
penyuluhan. Pasien dapat menyebutkan
efek samping dan penanganannya dari
kemoradioterapi.

14.50 4 Mengajarkan kepada pasien dan keluarga DS: Pasien dan keluarga mengatakan
cara mencuci tangan yang benar paham dan menyebutkan urutan mencuci
tangan.
DO: Pasien dan keluarga dapat
 mempraktekkan cara mencuci tangan yang
benar, tangan tampak bersih

15.20 4 Menanyakan tentang nafsu makan pasien DS: Pasien mengatakan nafsu makan baik
dan tidak ada mual
DO: Pasien tampak kooperatif

16.30 2 Menganjurkan pasien untuk melakukan DS: Pasien mengatakan bersedia dan
teknik relaksasi nafas dalam mengatakan nyerinya teralihkan
DO: Pasien mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam dengan benar

16.35 2 Melihat reaksi nonverbal dari DS: -

ketidaknyamanan DO: Pasien terkadang meringis menahan
sakit

17.00 3 Mendorong pasien untuk DS: Pasien mengatakan akan tetap semangat
mengungkapkan perasaannya dan tidak ingin terlalu stress karena akan
fokus menjalani pengobatan yang akan
dilakukan agar cepat sembuh
DO: Pasien tampak kooperatif

Rabu, 18 November 1 Menanyakan adanya perdarahan DS: Pasien mengatakan terkadang darah
2020 pervaginam bergumpal masih keluar dari kemaluan
08.45 DO: Pasien masih tampak cemas

08.48 2 Memberi obat injeksi Asam Traneksamat DS: -

1 amp/IV dan Antrain 1 amp/IV DO: Obat masuk, tidak ada reaksi alergi

09.05 4 Menganjurkan pasien meningkatkan DS: Pasien mengatakan berusaha

asupan nutrisi meningkatkan asupan nutrisi
DO: Pasien tampak kooperatif

09.07 2 Mengkaji skala nyeri berdasarkan DS: Pasien mengatakan nyeri masih
PQRST dirasakan
P: nyeri kanker serviks
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri perut bagian bawah hingga vagina
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
DO: Pasien tampak meringis saat nyeri
timbul

10.10 2 Menjelaskan tentang cara mengontrol DS: Pasien mengatakan paham dengan
nyeri dengan metode distraksi penjelasan perawat
DO: Pasien dapat menyebutkan cara-cara
mengontrol nyeri dengan metode distraksi
seperti menyanyi atau menonton tv atau
 video

10.15 2 Mengukur tanda-tanda vital DS: -

DO: TD: 120/80, N : 84x/menit, RR :
20x/menit, Suhu : 36,7⁰C

11.30 1 Mengganti cairan infus DS: -

DO: Telah terpasang blood set dan cairan
telah diganti Nacl 0,9 % 20 tpm

12.00 2 Memberikan tranfusi darah DS: -

DO: Pasien dan keluarga memahami dan
dapat menyebutkan tanda dan gejala alergi
darah dan akan melapor jika salah satu
tanda muncul
Ny.U terpasang tranfusi darah
Golongan Darah : O
No.PDUT : 14722
Jenis tranfusi : PRC Volume : 255 cc

Kamis, 19 November 2 Menanyakan tentang pola tidur pasien DS: Pasien mengatakan dapat tidur nyenyak
2020 dan tidak ada gangguan pola tidur
08.25 DO: Pasien tampak baik
08.45 2 Memberikan obat injeksi Asam DS: -
Traneksamat 1 amp/IV dan Antrain 1 DO: Obat masuk, tidak ada reaksi obat
amp/IV

08.47 1 Menanyakan adanya perdarahan DS: Pasien mengatakan sekarang darah

pervaginam hanya keluar sedikit
DO: Pasien tampak tenang

09.45 1 Melihat hasil laboratorium (hemoglobin DS: -

dan leukosit) DO: Hemoglobin : 10,7 g/dl, Hematokrit :
28,7 %, Leukosit : 14,76 10^3/��L

10.10 2 Menanyakan tentang cara mengontrol DS: Pasien mengatakan teknik distraksi nyeri
nyeri dengan distraksi yang dapat dilakukan seperti menyanyi,
memabaca, menonton.
DO: Pasien tampak kooperatif

10.12 2 Menganjurkan pasien untuk DS: Pasien mengatakan lebih relaks

menggunakan teknik relaksasi nafas DO: Pasien dapat mempraktekkan teknik
dalam relaksasi nafas dalam secara berulang

10.15 2 Mengobservasi penerimaan pasien DS: Pasien mengatakan jika nyeri timbul,
tentang manajemen nyeri pasien akan menarik nafas dalam melalui
hidung menahannya sebentar dan
 menghembuskan secara perlahan
DO: Pasien tampak paham

10.20 2 Mengkaji skala nyeri berdasarkan DS: Pasien mengatakan nyeri sudah
PQRST berkurang
P : nyeri kanker serviks
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri perut bagian bawah hingga
vagina
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
DO: Pasien tampak tenang, meringis
berkurang

11.05 2 Mengukur tanda-tanda vital DS: -

DO: TD : 120/80 mmHg, N:76x/menit,
RR : 18x/menit, Suhu : 36,4⁰C

11.20 4 Menganjurkan pasien untuk menjaga DS: Pasien mengatakan banyak makan
asupan nutrisi terutama susu dan buah-buahan
DO: Kondisi pasien tampak baik

11.25 1 Mengganti cairan infus DS: -

DO: Cairan infus telah terpasang RL 500
 cc 20 tpm, aliran infus lancer

12.10 1 Menganjurkan pasien dan keluarga DS: Pasien dan keluarga mengatakan paham
memonitor tanda dan gejala perdarahan dan akan melaporkan kepada perawat jika
terjadi tanda dan gejala perdarahan
DO: Pasien tampak kooperatif

12.30 1 Melihat adanya tanda dan gejala DS: Pasien mengatakan kondisinya sedikit
gangguan sirkulasi perifer lebih membaik
DO: CRT <2 detik, konjungtiva anemis,
tampak pucat, turgor kulit menurun
VI. EVALUASI

Tanggal No Evaluasi Sumatif TTD

Dx
Kamis, 19 1 S : Pasien mengatakan sekarang darah hanya keluar sedikit
November O:
2020 - Akral hangat, CRT < 2 detik, wajah pucat, konjungtiva anemis, turgor kulit menurun
- Hemoglobin : 10,7 g/dl Hematokrit : 28,7 %
- TD : 120/80 mmHg, N:76x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 36,4⁰C A
: Masalah perfusi perifer tidak efektif tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Periksa sirkulasi perifer
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
- Lakukan hidrasi
Kamis, 19 2 S:-
November - Pasien mengatakan nyeri berkurang
2020 - Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan teknik nafas dalam
- Skala nyeri 3
 O:
- Meringis tampak berkurang
- TD : 120/80 mmHg, N:76x/menit
A : Masalah nyeri kronis tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istiahat dan tidur
- Berikan analgetik
Kamis, 19 3 S:
November - Pasien mengatakan paham dengan prosedur yang akan dilakukan dan akan mengikuti
2020 pengobatan yang telah diberikan oleh dokter
- Pasien mengatakan akan semangat dan tidak ingin terlalu stress karena akan fokus
menjalani pengobatan agar cepat sembuh
O:
- Pasien dapat menyebutkan efek samping dari kemoterapi dan cara penangananya
- TD : 120/80 mmHg, N:76x/menit
 A : Masalah ansietas teratasi
P : Hentikan intervensi

Kamis, 19 4 S : Pasien dan keluarga dapat menjelaskan tanda dan gejala infeksi
November O:
2020 - Pasien dan keluarga dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Leukosit 13,76 10^3/��L
A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
- Berikan antibiotik
 KEPERAWATAN MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CA
MAMMAE DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA

DISUSUN OLEH : KELAS: B-

13B KELOMPOK 15

PUTU ADHELINA ISWARA DEVI (203221185)

NI PUTU INDRI SISMAYANTI (203221186)
NI MADE WINDA NURSANTI (203221187)
NI PUTU NOVELIA TREANA (203221188)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2020
ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI CA. MAMMAE PADA NY.S
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Randukuning, Lampar Musuk, Boyolali
b. Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama : Tn.K
Umur :55 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Kawin
Hubungan dengan klien : Suami
2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri
3. Riwayat Penyakit:
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan sebesar
bola bekel yang terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan hanya
kecil karena semakin membesar pasien membawanya ke bidan, dan
diberi obat asam mefenamat 3x1 tablet, dan amoxcilin 3x 1 tablet.
Karena tidak sembuh pasien datang ke poli bedah RSUD Wangaya pada
tanggal 19 November 2020, setelah di lakukan pemeriksaan pasien di
 diagnosa kanker mamae dextra, TTV pasien saat diperiksa TD 130/80
mmHg, S: 36,4OC, N: 80x/mnt, RR : 18x/mnt. dari poli bedah pasien di
sarankan untuk rawat inap. Pasien menjalani operasi (mastektomi)
tanggal 21 November 2020 ± pukul 10.15 WITA dan dibawa menuju
bangsal pukul 11.30. Pasien mendapatkan Regional Anestesi (RA) pada
bagian mamae dextra. Terdapat luka post operasi tertutup kasa steril
berukuran 14 x 5 cm (banyaknya jahitan belum terkaji, karena luka
masih baru). Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien
tampak meringis kesakitan, nyeri bertambah bila saat bergerak atau
bergeser, skala nyeri 7 nyeri seperti di tusuk, pasien tampak keringat
dingin, pada pemeriksaan dada didapatkan data tampak adanya luka
operasi, terdapat drinase, pasien juga mengatakan tidurnya juga
terganggu karena nyerinya. Pasien mendapatkan terapi cefotaxim
3x500mg secaraiv, infus RL 20tpm, ketorolak 2x 30 mg,
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan bahwa ini pertama kalinya pasien dirawat di
rumah sakit dengan penyakit kangker mamae. Sebenarnya sudah sejak 6
bulan yang lalu terdapat benjolan di mamae kanan, pasien mengatakan
hanya diperiksakan ke bidan di desa pasien, pasien mengatakan baru
pertama kali ini di rawat di rumah sakit dan belum pernah dioperasi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti pasien. Dan dalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, hipertensi, pasien
juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular, seperti HIV/AIDS dan TBC.
4. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat
penting
Selama sakit : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah
b. Pola nutrisi – metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
nasi, ikan sayur dan kadang dengan buah, minum 8 gelas air
Selama sakit : pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan,
sayur dan buah, minum 5 gelas air
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan
bau yang khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
dan bau yang khas
Selama sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang
khas, BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau
yang khas
d. Pola aktivitas - Latihan
1) Sebelum Sakit
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pasien mengatakan ibu rumah tangga yang membantu suaminya
berjualan angkringan.
b) Keadaan pernafasan
Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing
c) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak sesak nafas
2) Selama Sakit
a) Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien hanya tiduran saja.
b) Keadaan pernafasan
Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, dan tidak ada
kesulitan bernafas.
c) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak sesak nafas.
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari, dari jam
21.00-05.00
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 3-4 jam sehari dari jam
23.00-03.00, sering terbangun di malam hari karena nyerinya.
 5. Pemerikasaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
• Kesadaran : Composmentis
• Vital Sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu : 36,8°C
b. Kepala :
1) Bentuk : mesochepal normal tidak ada keluhan
2) Kulit : bersih tidak ada lesi
3) Rambut : bersih
4) Muka : simetris
5) Mata : simetris, conjunctiva : merah muda, sclera : tidak anemis
6) Hidung : normal tidak ada secret
7) Mulut : normal, gigi : bersih, bibir : mukosa bibir lembab
c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,
d. Tenggorokan : tidak ada nyeri telan
e. Dada : bentuk normoches, terdapat luka post operasi di
mamae kanan, luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14x5 cm,
terjadi pembengkakan, kulit sekitar luka terdapat warna kemerahan,
Kassa terlihat bersih tidak ada cairan yang merembes
1. Paru
a) Inspeksi : simetris
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Sonor kanan kiri
d) Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
2. Jantung
a) Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
b) Palpasi : tidak teraba ictus cordis
c) Perkusi : pekak
 d) Auskultasi : reguler tidak ada suara tambahan
f. Abdomen : bentuk normal tidak ada asites
a) Inspeksi : normal
b) Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
c) Perkusi : thimpany
d) Palpasi : tidak nyeri tekan
g. Genetalia : Pasien mengatakan genetalianya bersih, tidak keluar sekret
yang berlebihan.
h. Rektum : tidak ada hemoroid
i. Ekstremitas :
a) Atas : Terpasang infuse di tangan kiri
b) Bawah :Tidak ada kelainan
6. Pemeriksaan Penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
26/4/13 WBC 12.0 4.8 – 10.8
RBC 4.41 3.7 – 6.5
HGB 12 12 – 17
HCT 37.3 47 – 75
MCV 84.6 80 – 99
MCH 27.2 27 – 31
MCHC 32.2 33.37
PLT 267 150 – 450
RDW 40.0 35 – 47
PDW 9.2 9 – 13
MPV 7.9 7.2 – 11.1
P-LCR 12.0 15 – 25

7. Terapi Medis :
Cairan IV : RL 20 tpm
Obat Parenteral : cefotaxim 2x 500 mg
Ketorolac 2x 30 mg
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Faktor predisposisi dan Nyeri Akut
P: Pasien mengatakan nyeri factor resiko tinggi
pada luka operasi hiperplasi pada sel
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk mamae
tusuk
R: nyeri pada mamae kanan Mendesak sel saraf
S : Skala nyeri 7
Interupsi sel saraf
T: nyeri akan bertambah jika
untuk bergerak
Nyeri Akut
DO:
·Pasien tampak meringis
kesakitan
·Pasien terlihat berkeringat dingin
·Pada abdomen tampak luka
operasi
• TTV:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu : 36,8°C
2. DS: Faktor predisposisi dan Gangguan
Pasien mengeluh nyeri pada luka factor resiko tinggi Integritas
oprasinya hiperplasi pada sel Kulit/
DO: mamae Jaringan
- Terjadi pembengkakan, kulit
Mendesak jaringan
sekitar luka berwarna
sekitar
kemerahan
- Pasien tampak meringis Menekan jaringan pada
menahan nyeri mamae

Peningkatan konsistensi
pada mamae

Mamae membengkak

Masa tumor mendesak

kejaringan luar

Perfusi jaringan
terganggung

Ulkus

DS : Pasien mengatakan pada
luka jahitananya terasa gatal
DO: Terdapat luka post op pada
mamae dextra
Gangguan Integritas
Kulit/ Jaringan
Faktor predisposisi dan Resiko infeksi
factor resiko tinggi
hiperplasi pada sel
mamae

Mendesak pembulur
darah

Aliran darah terhambat

Hipoksia
 Nekrosis jaringan

Bakteri pathogen

Resiko Infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
TGL NO DIAGNOSA TTD
21 1 Nyeri akut b.d insisi bedah d.d pasien mengatakan nyeri pada
NOV luka operasi, rasa nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri pada
2020 mamae kanan, skala nyeri 7, nyeri akan bertambah jika untuk
bergerak, pasien tampak meringis kesakitan, pasien terlihat
berkeringat dingin, pada abdomen tampak luka operasi. TTV:
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 x/m, Respirasi: 20x/m,
Suhu:36,8°C

21 2 Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d factor mekanis d.d

NOV pasien mengeluh nyeri pada luka oprasinya, terjadi
2020 pembengkakan, kulit sekitar luka berwarna kemerahan, pasien
tampak meringis menahan nyeri

21 3 Resiko infeksi b.d terbukanya pintu masuk mikroorganisme d.d

NOV pasien mengatakan pada luka jahitananya terasa gatal, terdapat luka
2020 post op pada mamae dextra
D. INTERVENSI
TGL DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
21 NOV (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238) Manajemen nyeri
2020 Nyeri
Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi
Akut
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Identifikasi lokasi, karakteristik, a. mengidentifikasi adanya
diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, komplikasi
menurun dengan kriteria hasil: imtensitas nyeri
a. Keluhan nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri b. membantu mengidentifikasi
b. Meringis menurun skala nyeri
c. Sikap protektif menurun c. Identifikasi nyeri nonverbal c. membantu mengavulasi
d. Gelisah menurun pernyataan verbal keefektifan
e. Kesulitan tidur membaik nyeri
f. Frekuensi nadi membaik d. Identifikasi factor yang d. mengetahui factor yang
memperberat dan memperingan membuat nyeri dan mengurangi
nyeri nyeri
Terapiutik Terapiutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis a. memberikan rasa rileks dan
 untuk mengurangi rasa nyeri meningkatkan kemampuan
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, koping
terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik
imajinasi termbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang b. memberikan lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. nyaman bagi pasien
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur c. memberikan kenyamanan
Edukasi Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan a. meminimalisir timbulnya rasa
pemicu nyeri nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri b. mengurangi nyeri yang
dirasakan
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri c. membantu mengurangi nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetic, Kolaborasi

jika perlu a. membantu mengurangi rasa

nyeri
201 (D.0129) Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Intergritas Kulit Perawatan Intergritas Kulit
NOV Ganggu
(L.14125) (I.11353)
2020 an
Integrita Setelah dilakukan asuhan Observasi Observasi
s Kulit /
keperawatan selama 3 x 24 a. Identifikasi penyebab gangguan a. Mengetahui factor yang
Jaringa
n jam integritas kulit dan integritas kulit (mis. perubahan menyebabkan terjadinya
jaringan meningkat dengan sirkulasi, perubahan status nutrisi, gangguan integritas kulit
kriteria hasil: penurunan kelembaban, penurunan
a. Elastisitas meningkat mobilitas)
b. Perfusi jaringan meningkat Terapeutik Terapeutik
c. Kerusakan jaringan a. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah a. Mengurangi terjadinya luka
menurun baring pada kulit (deskubitus)
d. Kerusakan lapisan kulit Edukasi
Edukasi
 menurun a. Anjurkan minum air yang cukup a. Menjaga keelastisitasan kulit
e. Nyeri menurun dengan minum air putih
f. Perdarahan menurun b. Anjurkan meningkatkan asupan
g. Kemerahan menurun nutrisi b. Memberikan asupan yang cukup
h. Nekrosis menurun c. Anjurkan meningkatkan asupan
i. Suhu kulit membaik buah dan sayur c. Untuk memberikan nutrisi dan
menjaga kesehatan kulit

Perawatan Luka (I.14564) Perawatan Luka

Observasi Observasi
a. Monitor karakteristik luka (mis. a. Mengetahui karakteristik luka
drainase, warna, ukuran, bau)
b. Monitor tanda – tanda infeksi b. Mengetahui ada/tidaknya tanda
infeksi
Terapeutik Terapeutik
a. Lepaskan balutan dan plester a. Memberikan luka ruang untuk
secara perlahan bernafas
 b. Bersihkan dengan cairan NaCl b. Mencegah kuman penyebab
atau pembersih nontoksik sesuai infeksi
kebutuhan
c. Bersihkan jaringan nekrotik c. Mencegah resiko infeksi pada
luka
d. Berikan salep yang sesuai ke kulit / d. Membantu agar luka cepat
lesi, jika perlu kering
e. Pasang balutan sesuai jenis luka e. Untuk mencegah luka terkena
infeksi
f. Pertahankan teknik steril saat f. Untuk mencegah luka terkena
melakukan perawatan luka infeksi
Edukasi Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi a. Memberikan pemahaman
mengenai infeksi
b. Anjurkan mengkonsumsi makanan b. Membantu mengurangi factor
tinggi kalori dan protein infeksi
c. Ajarkan prosedur perawatan luka c. Membantu agar pasien bisa
 secara mandiri merawat luka
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik Membantu menjaga kekebalan
tubuh pasien
21 NOV (D.0142) Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539) Pencegahan Infeksi
2020 Resiko
Setelah dilakukan asuhan Observasi Observasi
Infeksi
keperawatan selama ...x 24 jam Monitor tanda dan gejala infeksi local Mengetahui tanda-tanda infeksi
diharapkan tingkat infeksi dan sitemik
menurun, dengan kriteria hasil: Terapeutik Terapeutik
a. Nafsu makan meningkat a. Batasi jumlah pengunjung a. Mencegah penyebaran kuman
b. Demam menurun b. Berikan perawatan kulit pada area b. Untuk mencegah luka terkena
c. Kemerahan menurun edema infeksi
d. Nyeri menurun c. Cuci tangan sebelum dan sesudah c. Mencegah penyebaran kuman
e. Bengkak menurun kontak dengan pasien dan yang bisa menyebabkan infeksi
f. Kadar sel darah putih lingkungan pasien pada pasien
membaik d. Pertahankan teknik aseptic pada d. Mengurangi factor atau
pasien berisiko tinggi pencetus infeksi
Edukasi Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi a. Menambah pemahaman pasien
mengenai infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan b. Mencegah penyebaran kuman
dengan benar yang bisa menyebabkan infeksi
pada pasien
c. Ajarkan cara memeriksa kondisi c. Agar pasien mengetahui apakah
luka atau luka operasi lukanya terjadi infeksi/tidak
d. Anjurkan meningkatkan asupan d. Membantu mencegah factor
nutrisi infeksi
e. Anjurkan meningkatkan asupan e. Membantu mengurangi resiko
cairan infeksi
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika Membantu menjaga kekebalan
perlu tubuh agar tidak terkena infeksi
 E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Ttd

21 nov 2020 1 Mengkaji skala nyeri berdasarkan DS : pasien mengatakan nyeri di bagian
11.00 PQRST bekas operasinya.
P : nyeri post op ca mamae
Q: nyeri tersasa seperti tertusuk
R: nyeri di bagian payudara kanan
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
11.05 1 Do : pasien terliat meringis dan lemah

11.07 1 Melihat reaksi non verbal dari rasa Ds : -

nyeri Do : pasien terlihat meringis

Menanyakan hal yang dapat Ds : pasien mengatakan jika bergerak

11.10 3 memperberat dan memperingan nyeri payudaranya terasa nyeri, dan nantinya
nyeri hilang dengan sendirinya.
Do : -

Melihat adanya tanda – tanda infeksi Ds: pasien mengatakan balutan lukanya
11.14 3 terlalu besar
Do: adanya pembengkakan, dan kulit
sekitar luka berwarna kemerahan, tidak ada
cairan yang merembes
11.20 1
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Ds: pasien mengatakan paham akan tanda
pada pasien – tanda infeksi
Do : pasien tampak kooperatif saat perawat
11.30 2,3 menjelaskan
 Memberikan teknik nonfarmakologi Ds : pasien mengatakan mau di komres
11.32 3 kompres hangat untuk mengurangi hangat
nyeri Do : pasien terlihat nyaman saaat di
berikan terapi
14.07 3
Menganjurkan pasien untuk Ds : pasien mengatakan akan makan
14.10 meningkatkan asupan cairan, nutrisi, makanan yang bergizi
makanan yang berprotein tinggi, Do : pasien minum dan di bantu oleh
buah dan sayuran keluarganya

14.15 1
Mencuci tangan setelah kontak Ds : -
dengan pasien Do: -
14.18 2
Mencuci tangan sebelum kontak Ds : pasien menjawab sapaan perawat dan
14.20 1 dengan pasien mengeluh masih merasakan nyeri
Do : pasien dalam posisi terlentang

Mengecek tanda – tanda vital Ds: pasien mengatakan sempat tertidur tadi
14. 30 1 Do:
Td : 130/90 mmHg RR : 20x/mnt
N : 96x/mnt S : 36.9 C

14.35 1 Melakukan kolaborasi pemberian Ds :

analgetik keterolac 30 mg IV/set Do : obat masuk, tidak ada reaksi alergi

Melakukan kolaborasi pemberian Ds :

antibiotik cefotaxim 500 mg IV/set Do : tidak ada reaksi alergi

Mengajarkan pasien teknik Ds : pasien mengatakan mampu

nonfarmakologi untuk mengurangi melakukannya
 nyeri Do : pasien terlihat mampu mengikuti
intruksi perawat

meidentifikasi factor yang Ds :pasien mengatakan merasa nyeri saat

memperberat dan memperingan nyeri
Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
ingin merubah posisi ataupun bangun
untuk duduk
Do : saat ini pasien terlihat tenang dan
tidak meringis
Ds: pasien dapat mengatakan penyebab
nyeri ataupun pemicu nyeri
Do : pasien terlihat kooeratif saat diberikan
penjelasan.

22 nov 2020 3 Mencuci tangan sebelum konntak Ds:

08.30 dengan pasien Do:

08.35 1 Ds : passien mengatakan tidur dengan

Menanyakan kualitas tidur pada nyenyak dan terbangun karna nyeri namun
pasien tertidur kembali
 Do: keadaan umum pasien terlihat baik
08.40 1
DS : pasien mengatakan nyeri di bagian
Mengkaji skala nyeri berdasarkan bekas operasinya.
PQRST P : nyeri post op ca mamae
Q: nyeri tersasa seperti tertusuk
R: nyeri di bagian payudara kanan
08.46 1 S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
Do : pasien terlihat menahan nyeri

08.55 1 Ds:-
Menganjurkan pasien untuk Do : pasien terlihat sudah mampu
melakukan teknik nonfarmakologi melakukan teknik nonfarmakologi
yang telah diajarkan relaksasi nafas dalam
09.10 3
Ds: pasien mengatakan nyerinya sudah
Memberikan teknik nonfarmakologi mulai berkurang
09.15 3 kompres hangat untuk mengurangi Do : pasien terlihat nyaman.
nyeri
Ds: pasien mengatakan akan membatasi
Menganjurkan pasien dan keluarga keluarga yang ingin berkunjung
untuk membatasi pengunjung Do: pasien dan keluarga terlihat paham
09.26 2,3 alasan membatasi pengunjung

Ds : pasien ddapat menyebutkan urutan

Mengajarkan pasien dan keluarga cuci tangan yang benar
09.28 3 cara mencuci tangan yang baik dan Do : pasiendan keluarga mampu
benar mempraktekan cara mencuci tangan yang
14.15 1 benar
14.18 2 Ds : pasien mengatakan sudah makan
Menganjurkan pasien untuk makanan yang di dapat di RS
meningkatkan asupan cairan, nutrisi, Do : pasien makan telur ayam rebus dan di
makanan yang berprotein tinggi, bantu oleh keluarganya
buah dan sayuran
Ds :-
Mencuci tangan sesudah kontak Do : -
dengan pasien dan lingkungannya
Ds:
Melakukan kolaborasi pemberian Do : obat sudah masuk, tidak ada reaksi
analgetik keterolac 30 mg iv/set alergi
Ds:
Melakukan kolaborasi pemberian Do : obat sudah masuk, tidak ada reaksi
antibiotik cefotaxim 500 mg IV/set alergi
23 nov 2020 3 Mencuci tangan sebelum kontak Ds :-
09.00 dengan pasien dan lingkungannya Do :
2
09.05 Monitor karakteristik luka Ds: pasien mengatakan perban pada
lukanya belum diganti
Do : luka post op tidak merembes, tidak
ada bau pada luka, jaringan nekrotik tidak
09.10 2 ada

Monitor tanda tanda infeksi Ds:-

09.18 2 Do: adanya kemerahan pada daerah sekitar
jaitan, payudara terlihat bengkak.
09.20 2
membuka balutan plaster pada luka Ds:
Do: terdapat jaritan 15 pada luka
09.24 2
membersihkan luka menggunakan Ds: pasien mengatakan lukanya terasa
 NaCl dingin
09.25 2 Do : luka sudah dibersihkan

Mempertahankan teknik steril Ds:-

09.28 2 Do:-

09.30 3 memberikan salep pada daerah luka Ds: pasien mengatakan senang karna
lukanya dibersihkan
Do : luka sudah bersih dan diberi salep

09.38 3 memasang balutan kembali Ds: pasien mengucapkan terimakasih

Do: luka sudah di tutup dengan plaster.

mengajarkan cara perawatan luka Ds: pasien mengatakan sudah paham

11.00 1 secara mandiri penjelasan dari perawat
Do:pasien bisa menjelaskan kembali cara
perawatan luka mandiri.

mengajarkan cara memeriksa kondisi Ds: pasien mengatakan sudah paham

luka atau luka operasi penjelasan dari perawat
Do:pasien bisa menjelaskan kembali cara
memeriksa kondisi luka

Mengkaji skala nyeri berdasarkan DS : pasien mengatakan nyerinya sudah

PQRST berkurang
P : nyeri post op ca mamae
Q: nyeri tersasa seperti tertusuk
R: nyeri di bagian payudara kanan
S : skala nyeri 3
T : nyeri timbul pada saat bergerak saja
Do : pasien terlihat tenang
.
 F. EVALUASI
Tgl/Jam Dx Evaluasi Ttd

23 november 1 S:
2020
-pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang, hanya timbul pada
saat bergerak saja
13.00
-pasien mengatakan skala nyerinya 3 rasa nyerinya seperti tertusuk
dan

-pasien juga sudah bisa mengatasi rasa nyerinya dengan relaksasi

nafas dalam

-pasien tidak mengeluh gelisah lagi dan bisa tidur dengan nyenyak

O: pasien terlihat tenang, pasien terlihat sudah mampu melakukan

relaksasi nafas dalam TD : 120/80, N: 80 x/mnt

A : masalah point a,b,c,d,f teratasi

P : lanjutkan intervensi.

23 november 2 S:
2020 -pasien mengatakan lukanya tidak terlalu nyero
O:
13.00 -terdapat kemerahan pada daerah luka
-daerah sekitar payudara membengkak
-S: 36,7 C
-tidak terdapat jaringan nekrosisi pada luka
A : masalah point g belum teratasi,masalah point a,b,c,d,e,f,h,i sudah
teratasi
P : lanjutkan intervensi lalukan perawatan luka
 23 november 3 S:
2020 - pasien mengatakan rassa gatal pada lukanya sudah berkurang
-pasien mengatakan sudah makan makanan yang bergizi
13.00 O:
-terdapat kemerahan pada sekitar luka
-payudara masih terlihat bengkak
-pasien terlihat menghabiskan semua makanan yang di dapat di RS
-S: 36,7C, WBC : 12.0
A: masalah point c dan e belum teratasi
P : lanjutkan intervensi pencegahan infeksi