ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN NYERI DAN KENYAMANAN DI RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun oleh:

Nama : Ida Farida

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019-2020
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Tanggal pengkajian : 10 Februari 2020 , pukul 08.00 WIB
b. Nama Pasien : Ny. D
c. Nomer medrek : 2002100908
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Tanggal lahir/umur : 37 tahun
f. Alamat : Semarang
g. Status perkawinan : Kawin
h. Agama : Islam
i. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
j. Suku/bangsa : Jawa
k. Diagnosa medis : Post Operasi Seksio Caesarea

2. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri

3. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi SC,
nyeri dirasakan pasien saat di gerakan, nyeri seperti teriris benda tajam,
pasien mengatak nyeri yang menganggu dengan skala 6 ( VAS 0-10 )
ringan, nyeri di rasakan hilang timbul saat bergerak dan berkurang saat
istirahat dengan tidur, waktunya 5-10 menit apabila nyeri dirasakan.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien telah dilakukan operasi SC spinal dengan kehamilan yang pertama
G1P1A0. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi,
diabetes militus, dan penyakit jantung. Pasien mempunyai riwayat operasi
post miomektomi tahun 2015
5. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital
Tekanan darah : 121/80 mmhg
Nadi : 86 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu : 36,7ºC
Spo2 : 99%
b. Keadaan umum : Compomentis ( E4M6V5)
c. Kulit, kuku : Turgor kulit baik, tidak ada kelainan. Kuku : Capilar
Refill < 2detik
d. Kepala : Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam
keadaan bersih, tidak ada lesi.
e. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid
f. Thorak :
Inspeksi : bentuk dada simetris, Rr 22 x/m
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler
g. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi :ictus cordis teraba
Perkusi : normal
Auskultasi : lub dub, normal
h. Mammae
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

i. Abdomen :
Inspeksi : terdapat luka bekas SC
Palpasi : ada nyeri tekan
Auskultasi : peristaltic bising usus 5-12x/detik
 j. Perianal : terpasang kateter, tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas : tidak ada edema

6. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 10 Februari 2020

Nama test Hasil Ket Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Darah lengkap

Hemoglobin 10.7 L g/dl 11,7 – 17,5

Lekosit 10900 /mm3 3.600 –

11.000

Trombosit 380000 /mm3 150.000 –

440.000

Eritrosit 4.45 Juta/mm3 4,4 – 5,9

Hematokrit 33.9 L % 35 - 47

Hitung jenis (diff)

Eosinofil 2.7 % 2-4

Basofil 0.3 % 0-1

Neutrofil 66.7 % 50 – 70

Limfosit 23.3 % 25 – 40

Monosit 7.0 % 2–8

Laju endap darah - Mm/jam 0 – 10

MCV 76.0 L Fl 80 – 100

MCH 24.2 L Pg 26 - 34

MCHC 31.7 % 32 – 36

RDW 14.2 % 11,5 – 14,5

 KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 70 Mg/dl 70-140

IMUNOLOGI

HBsAg kualitif Negatif Negatif

7. Therapy
Infuse Ringel laktat 20 Tpm
Cefotaxime intravena
Keterolac intravena
Kaltrofen supositoria

B. ANALISA DATA

No Data fokus Etilogi Masalah Tanda

tangan
1 DS : pasien mengatakan Agen Nyeri akut Ida
- Nyeri saat digerakan pencedera ( D.0077)
- Nyeri seperti teriris fisik
benda tajam
- Nyeri dibagian perut
bekas operasi
- Nyeri ringan dengan
skala 6 VAS
- Nyeri hilang timbul dan
dirasa ± 10menit saat
datang nyerinya

DO : - pasien terlihat meringis

kesakitan saat ditekan perut
 bagian bawah
- Pasien post operasi SC
spinal

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

keperawatan kriteria hasil
1 Nyeri akut Tingkat nyeri 1. Manajemen nyeri (I.08238)
( D.0077) (L.08066) - Identifikasi lokasi,
menurun Setelah karakteristik, durasi, frekuensi,
dilakukan kualitas, intensitas nyeri
tindakan - Identifikasi nyeri non verbal
keperawatan - Monitor keberhasilan terapi
selama 3x24 jam, terapi komplementer yang
dengan kriteria sudah diberikan
hasil : - Monitor efek samping
- Keluhan nyeri penggunaan analgetik
menurun (5) - Berikan teknik
- Meringis nonfarmakologis untuk
menurun (5) mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Jelaskan penyebab, periode,
 dan pemicu nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2. Pemberian Analgesik (I.08243)
- Identifikasi riwayat alergi
obat
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesic, jika perlu
3. Pemberian obat intravena
( I.02065)
- Jelaskan jenis obat, alasan
pmberian obat, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Kode Implementasi Respon Tanda

dan jam diagnosa tangan
1 12/08/19 D.0077 - Mengdentifikasi DS : pasien Ida
09.00 lokasi,karakteristik, mengatakan
durasi, frekuensi, - Nyeri saat
kualitas, intensitas beraktifitas
nyeri - Nyeri seperti
- Identifikasi nyeri teriris benda
non verbal tajam
- Nyeri dibagian
 perut bawah
- Nyeri ringan
dengan skala 5
VAS
- Nyeri hilang
timbul dan
dirasa ±
10menit saat
datang
nyerinya
DO : - pasien
terlihat meringis
kesakitan saat
ditekan perut
bagian bawah
2 09.30 - Menjelaskan DS : pasien Ida
penyebab, periode, mengatakan nyeri
dan pemicu nyeri setelah Operasi SC
DO : - pasien
kooperatif dan
paham mengenai
efek setelah
operasi SC
3 10.00 - Mengajarkan S : - pasien Ida
teknik mengatakan sudah
nonfarmakologis bisa melakukan
untuk mengurangi tehnik napas dalam
nyeri dan merasa sedikit
nyaman setelah
tarik napas dalam
3x
 O : - pasien bisa
melakukan tehnik
napas dalam
4 11.00 - Memonitor hasil S :- Ida
laboratorium O : - Hb 10.7 (L),
Leukosit 10.900
(N), Trombosit
380000 (N),
hematokrit 33.9
(L), eritrosit 4.45
(N)
7 13.00 - Berkolaborasi S:- Ida
pemberian dosis O: analgesic
dan jenis analgesic keterolac (IV)
keterolac (IV)

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Kode Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa Jam
Keperawatan
D.0077 11/02/20 S : pasien mengatakan Ida
Pukul - Nyeri berkurang dengan skala
14.00 VAS 4
WIB - Bisa melakukan tehnik napas
dalam
- Mau meningkatkan asupan
makanan dan cairan untuk
pengobatan optimal
- Masih merasa lemas
O : - pasien terlihat lemah
- Bisa melakukan tehnik napas
dalam
- Mukosa bibir terlihat pucat
- Nadi teraba lemah
- TD : 120/90 mmhg, S : 36,5ºC,
N : 82x/m, Rr 20x/m
- Terpasang infuseRL 20tpm
- Hb 10.7 (L), Leukosit 10.900 (N),
Trombosit 380000 (N),
hematokrit 33.9 (L), eritrosit 4.45
(N)
A : Masalah belum teratasi sebagian
- Keluhan nyeri menurun (2)
- Meringis menurun (3)

P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri (I.08238)
- Pemberian Analgesik (I.08243)
- Pemberian obat intravena
( I.02065)
- Risiko infeksi

Discharge Planing
1. Penanganan nyeri secara mandiri