ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN HIPERTENSI DI
RUANG MELATI RUMAH SAKIT ANNISA BEKASI

Disusun oleh:
Nama : Ida Farida

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019-2020
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.s
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Semarang
No. RM : 2002020187
Diagnosa Medis : hiepertensi
Tanggal masuk : 05 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 05 Agustus 2020 jam 08.00
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : Tamat SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hub. Dengan pasien : Anak

B. STATUS KESEHATAN

1. Status Kesehatan Saat ini.

a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama :
Klien mengatakan sakit kepala dan mata berkunang kunang saat
berdiri dan beraktivitas
b. Faktor Pencetus :
 Klien mempunyai riwayat hipertensi
c. Lamanya Keluhan :
Sakit kepala di rasakan sejak 3 hari yang lalu
d. Timbulnya keluhan :
bertahap
e. Faktor yang memperberat :
Klien tidak teratur minum obat Hipertensi

2. Status Kesehatan Masa Lalu

Klien mempunyai riwayat hipertensi sudah sejak 3 tahun yang lalu

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal penting, klien
mengetahui dirinya menderita sakit seperti ini adalah beberapa bulan
terakhir, klien biasa makan makanan tinngi lemak lebih suka makan
di warung dari pada makan masakan rumah, klien memiliki
kebiasaan merokok sebelumnya, minum kopi

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):
Klien makan 3x/hari dengan menu rumah sakit hanya ¼ habis
kadang makan roti yang di bawakan oleh anaknya tidak ada keluhan
mual maupun muntah,namun nafsu makan menurun,tidak ada
keluhan nyeri pada uluhati, klien mengatakan tidak ada alergi makan
Klien minum 1,5 liter/hari
b. Tanda (obyektif):
Suhu tubuh 36,7ºC, tidak ada acites, turgor kulit kering,tidak ada
edema kondisi mulut dan gigi bersih mukasa bibir kering
3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN
PERNAPASAN
a. Gejala (Subyektif):
Saat ini klien mengatakan
b. Tanda (Obyektif):
RR 20x/menit, tidk ada cuping hidung, tidak terlihat otot bantu
pernafasan, sonor seluruh lapang paru

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
Dalam kegiatan sehari-hari klien selalu di bantu keluarga dan
perawat, klien bisa untuk miring kanan dan kiri namun takut untuk
duduk, klien mandi dengan bantuan keluarga dan perawat
b. Tanda (Obyektif):
Penampilan umum lemah, pakaian rapi bau bersih, mulut bersih,
kulit kepala kotor dan berminyak

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
Klien mengatakan tiap malam susah tidur
b. Tanda (obyektif):
Klien terlihat mengantuk

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
 Kliem memiliki riwayat hipertensi, namun tidak pernah mengalami
serangan jantung, tidak ada edema, tidak ada rasa kesemutan
b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD): 165/90 MmHg
2). Nadi : 120x/mnt
3). Tidak ada murmur maupun galop,capilary refil <3dtk

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
Pola BAB : frekwensi 1x/hari konsistensi lembek, sudah tidak ada
kolostomi, tidak mengalami konstipasi maupun diare, pernah
mengalami riwayat perdarahan saat BAB, tidak ada keluhan saat
BAK
b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: terdapat luka pada kuadran 3 dan 4
b). Auskultasi : bising usus 10x/menit
c). Perkusi : Tympani
d). Palpasi: Ada nyeri tekan pada luka pos op
8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri :
P = Nyeri berkurang setelah minum obat
Q = Rasa seperti di tusuk2
R = kepala
S = Skala 7
T = nyeri bertambah saat beraktivitas

b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
 Kesadaran : Composmentis
2). Skala Koma Glasgow (GCS) : 15
Respon membuka mata (E) : 4
Respon motorik (M) : 6
Respon verbal (V): 5
Tidak ada disorientasi waktu tempat dan orang, memori saat ini
baik memeori masa lalu juga baik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan maupun pendengaran
9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : tidak ada
2). Obat-obatan : tidak ada
3). Makanan : tidsk ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh 36,7
2). Integritas jaringan:
3). Jaringan parut: tidak ada
4). Kemerahan/pucat: tidak ada
5). Adanya luka : tidak ada luka
6). Ekimosis/ tanda perdarahan lain tidak ada
7). Faktor resiko: terpasang alat invasif infus RL tidak ada tanda
flebitis ataupun infeksi

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan kini hubungan seksual bukan menjadi priorotas
baginya, kini yang terpenting bagaimana ia berperan sebagai ayah
dari anak – anaknya

b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis bersih tidak ada lesi
11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING
a. Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan sedih karena penyakitnya tak sembuh – sembuh
dan sering membayangi di kehidupanya menghambat aktifitasnya
sehari – hari mencari nafkah, klien mengatakan takut akan
meninggal dan merasa belum cukup bekal untuk di akhirat, sebagai
seorang ayah klien berharap bisa sembuh dan membimbing anak –
anak serta cucunya di rumah klien merasa sebagai sumber
penghambat bagi keluarganya dari segi biaya dan waktu untuk
menungguinya, biasanya ketika ada masalah klien bercerita pada
istrinya dan mempertimbangkn pendapat istrinya untuk mengambil
keputusan
b. Tanda (Obyektif)
Klien terlihat sedih dan meneteskan airmata saat bercerita

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan orang yang sangat berpengaruh adalah
keluarganya, keluarga menjadi motivasi terbesar dalam
kesembuhanya, klien tidak memiliki kesulitan dalam hubungan
sosial di dalam keluarga maupun di dalam masyarakat
b. Tanda (Obyektif)
Kemampuan bicara jelas dan dapat dimengerti tidak ada hambatan
dalam berkomunikasi baik dengan perawat dokter maupun keluarga

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
 Sumber kekuatan bagi klien adalah keluarga, klien mengatakan
bahwa sakitnya dalah cara tuhan menyayanginya dan penghapusan
untuk dosa – dosanya, klien lebih giat dalam beribadah sekarang
b. Tanda (Obyektif)
Klien kadang mudah tersinggung dan mudah menagis namun klien
tidak menolak pengobatan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 02 Februari 2020

Nama test Hasil Ket Satuan Nilai rujukan

1.HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 13.5 g/dl 13,2 – 17,3
Lekosit 41000 /mm3 3.800 –
10.600
Trombosit 281000 /mm3 150.000 –
440.000
Hematokrit 37.8 % 40 -52
Hitung jenis (diff)
Eosinofil 4 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Neutrofil 56 % 50 – 70
Limfosit 31 % 25 – 40
Monosit 9 % 2–8
Laju endap darah - Mm/jam 0 – 10
Eritrosit 4.63 Juta/mm3 4,4 – 5,9
MCV 91.5 Fl 80 – 100
MCH 32,8 Pg 26 - 34
MCHC 35,8 % 32 – 36
RDW 13 % 11,5 – 14,5
2.KIMIA KLINIK
Tgl 03/02/2020
Glukosa Sewaktu 210 H Mg/dl 70-140
Protein total 7.4 g/dl 6-8
Albumin 3.75 g/dl 3.4-4.8
Globulin 3.65 H g/dl 2.0-3.4
SGOT 16 u/l 0-50
SGPT 18 u/l 0-50
 Calcium 2,15 mmol/L 2.12-2.52
Cholesterol 3.50 Mmol/L <5.20
Triglyceride 0.81 Mmol/L 1.00-1.70

2. Pemeriksaan Radiologi (02 agustus 2020)

- Cardiomegaly
- Kedua sinus lancip tenang
- Corakan pulmo bertambah disertai bercak ringan pada lapangan atas
kiri. Sesuai dengan bronchitis/bronchpnemonia dengan DD/TB
pulmo

E. Terapi
- Terpasang infuse RL 20 tpm
- Amlodivin 5 mg 2x sehari
- Parasetamol 500 mg 3x sehari
- Neurovit 1x1 sehari

F. Analisa Data

NO. TANGGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

(DS DAN DO)
1 05 Agustus DS: Pasien mengatakan pusing Nyeri akut Peningkatan
2020 P: Pasien mengatakan pusing vaskuler
kepala di bagian belakang dan serebral
mata berkunang kunang.
Q: Nyeri seperti di tusuk2
R: Nyeri mnejalar sampai ujung
 kepala
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri bertambah saat pasien
beraktivitas

DO:
 Pasien tampak nyeri
kesakitan dengan skala 7
 Tekanan darah 185/110
 Nadi 90x/menit
 RR 22x/menit

2 06 Agustus DS: Pasien mengatakan merasa Intake yang Ketidak

2020 lemas, tidak napsu makan kurang seimbangan
nutrisi kurang
DO: dari
TD: 180/100 mmHg, kebutuhan
HR: 95x/menit, RR: 20/menit, tubuh
T: 36,0 C,
-Kulit tampak kusam
-GCS 4-5-6
-Kesadaran composmentis
-Mulut kering pecah pecah
-Aktifitas pasien terbatas
-Porsi makan yang di habiskan
3x sehari 2 sampai 3 sendok
makan
-BB sebelum sakit 74 kg
-BB sesudah sakit 69 kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan serebral vaskuler dan iskemi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh brehubungan dengan
intake yang kurang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

KEPERAW TUJUAN KH
ATAN
1.Nyeri akut Tujuan: kriteria hasil : 1. Lakukan hubungan saling percaya
berhubunga Setelah 1.Nyeri pasien dengan pasien.
n dengan dilakukan berkurang 2. Obervasi nyeri secara komprehensif
peningkatan tindakan 2.Pasien tidak termasuk lokasi karakteristik durasi,
serebral keperawatan tampak kesakitan frekuensi kualitas dan factor
vaskuler dan selama 2x24 dan gelisah presipitasi.
iskemi. jam 3.Skala nyeri 2. 3. Obervasi tanda-tanda vital.
diharapkan 4.Tanda-tanda vital 4. Ajarkan pasien untuk melakukan
nyeri dalam batas normal teknik distraksi dan relaksasi untuk
berkurang. TD :120/80 mmHg. mengurangi nyeri.
Nadi :80 x/menit. 5. Berikan cairan, makanan lunak dan
 RR :18 x/menit. tinggi serat.
S :36ºC.
2.Ketidaksei Tujuan : Kriteria hasil : 1.Lakukan hubungan saling percaya
mbangan Setelah peningkatan nafsu dengan pasien.
nutrisi
kurang dari dilakukantinda makan. 2.Observasi tanda-tanda vital.
kebutuhan kan BB dalam rentang 3.Modifikasi lingkungan sekitar.
tubuh keperawatan normal.
brehubungan
dengan selama 2x24 Tugor kulit baik.
intake yang jam Membrane mukosa
kurang
diharapkan tidak kering.
nutrisi kurang
dapat

terpenuhi.

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

(S DAN O)
5 agustus 1.Membina hubungan saling percaya. S : pasien Ida
2020 mengatakan
2.Mengobservasi nyeri. nyeri berkurang.
Jam 9:00
3.Mengobservasi tanda-tanda vital. O : skala nyeri 5.
TD : 145/100
4.Menghilangkan/meminimalkan aktivitas mmHg.
vasokontriksi yang dapat meningkatkan RR: 20x /menit
sakit kepala. Suhu: 36 C

5.Membantu pasien dalam ambulasi A : Masalah teratasi

kebutuhan. sebagian

6.Memberikan cairan, makanan lunak P : intervensi

dan tinggi serat. dilanjutkan no.
1237dan 8
7.Berkolaborasi dengan tim medis untuk
memberikan analgesik.

8.Menjelaskan tentang penyebab nyeri.

 9.Mengajarkan pasien melakukan teknik
distraksi dan relaksasi.

5 Agustus 1.Mengobservasi tanda-tanda vital. Ida

2020 2.Mengajarkan pasien untuk makan tepat
Jam 12:30 S : pasien
waktu. mengatakan
3.Memodifikasi lingkungan sekitar. masih lemas.
4.Mengajurkan pasien untuk melakukan
O : pasien tampak
aktifitasnya secara mandiri. gelisah TD :
150/100 mmHg.

A : Masalah teratasi
sebagian.

P : Intervensi
dilanjutkan

6 Agustus 1.Memberi salam kepada pasien.

2020 2.Mengobservasi tingkat nyeri. Ida
Jam 9:00 S : Pasien
3.Mengobservasi tanda-tanda vital. mengatakan sudah
4.Menganalisa pengetahun pasien tidak pusing.
setelah diberikan penjelasan.
5.Berkolaborasi dengan tim medis untuk O : Skala nyeri 1

memberikan analgesic. TD :140/90 mmHg.

6.Mengajarkan pasien untuk melakukan
A : Masalah teratasi
aktifitasnya sendiri secara berlahan-lahan. .

P : Intervensi
dipertahankan

EVALUASI KEPERAWATAN
WAKTU DIAGNOSA EVALUASI Paraf
KEPERAWATAN (SOAP)
07/08/2020 Nyeri akut S : pasien mengatakan sudah Ida
tidak pusing
14.00 WIB berhubungan dengan
peningkatan serebral O : Skala nyeri 1
TD 130/85 mmHg
vaskuler
RR:20x/menit
HR: 84x/menit
T: 36.50C

A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan
Pasien pulang

07/02/2020 Gangguan S: pasien mengatakan sudah Ida

pemenuhan
14.00 WIB mau makan
kebutuhan nutrisi O : - pasien mampu
kurang dari
menghabiskan 1/2 -1 porsi
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan makanan
intake yang kurang
A : Masalah Teratasi
P : intervensi di hentikan
Pasien pulang
