A.

IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama : Ny. T
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 31 Desember 1965
Umur : 89 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk RS : 28 Januari 2019
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja : -
Alamat : Jln. Serdang Baru no 6 Rt 12/4 Serdang Jakarta
Pusat DKI Jakarta

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan
lain-lain):
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Serdang Baru no 6 Rt 12/4 Serdang Jakarta
Pusat DKI Jakarta

B. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN :

a. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan BAB keluar darahnya

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam hari Senin, 28 Januari 2019. Pasien
mengatakan merasa sakit dan BAB keluar darah. Pada saat pengkajian pada
hari Selasa, 5 Februari 2019 pukul 12.10, pasien mengatakan BAB
berdarah, lemas, pusing, tangan kaki sampai muka bengkak. TD : 120/70
mmHg, N : 88/menit, RR : 20x/menit, S : 36,9°C. CRT < 2detik, turgor
kulit kering, akral dingin, terpasang kateter.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1
 Pasien mengatakan 1 minggu sebelumnya sudah di rawat di rumah sakit
margono karena sesak dan paru parunya bengkak. Setelah 3 hari di rumah
pasien mengatakan BAB cair dan darah. Pasien sebelumnya belum pernah
mengalami sakit seperti sekarang.
d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit menular maupun

menurun

Genogram :

KETERANGAN :
: Perempuan : Garis pernikahan

: Laki-laki : Garis keturunan

: Pasien : Tinggal serumah

X : Meninggal

2
C. DATA PENGKAJIAN
1. ASPEK BIOLOGIS

Data Subyek - Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah
Tanggal : ada ampasnya, warna coklat kehitaman
5 Februari 2019 - Pasien mengatakan perut kembung
- Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak
- Pasien mengatakan tidak enak untuk makan
- Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan
- Pasien mengatakan sering merasa haus
- Pasien mengatakan badannya lemas
Data Obyektif - Keadaan umum cukup
Tanggal: - Pasien tampak pucat
5 Februari 2019 - TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, S : 36,9°C, RR :
20x/menit.
- CRT < 2detik, akral dingin
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
- Porsi makan tersisa banyak
- Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3detik
- Membran mukosa bibir kering dan pucat
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
- BB : 46 kg TB : 155 cm

3
 2. ASPEK FISIK ( AKTIVITAS & GERAK )

Data Subyektif Pasien mengatakan bersih bersih rumah dan membantu suami jualan
Tanggal :
ayam goreng di depan rumah. Setelah masuk rumah sakit pasien
5 Februari 2019
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena lemas badannya.
Data Obyektif - Pasien hanya terbaring di atas tempat tidurnya.
Tanggal : - Pasien tampak merubah rubah posisi tidurnya
5 Februari 2019 - Keluarga pasien selalu membantu aktivitas pasien.

3. ASPEK PSIKOLOGIS ( Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem dll )

Data Subyektif Pasien mengatakan menerima keadaannya saat ini. Pasien

Tanggal :
mengatakan ingin sembuh, agar dapat bertemu dengan keluarga dan
5 Februari 2019
anaknya di rumah.

Data Obyektif - Pasien tampak gelisah

Tanggal : - Pasien tampak lingkar matanya menghitam
5 Februari 2019 - Keluarga pasien terlihat selalu mendampingi pasien selama di
rumah sakit.
- TD : 120/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36.9°C

4. ASPEK SOSIAL ( Hubungan & Interaksi Sosial di sekitar

Lingkungan )

Data Subyektif Pasien mengatakan, hubungan dengan orang lain baik ketika di
Tanggal :
rumah maupun rumah sakit selalu baik. Pasien mengatakan sering
5 Februari 2019
mengobrol dengan pasien lain yang satu kamar.

Data Obyektif Pasien kooperatif ketika diajak berbicara.

Tanggal :
5 Februari 2019

5. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format

Hope)
a. H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan
hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya
bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda
dukungan internal ?

4
 Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka
bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam
menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika
jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya
"tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
b. O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian
dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek
apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu
kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual?
Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak
bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah
anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki
dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda
yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab
suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki
gunung, berkomunikasi dengan alam)
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah
sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda
untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara
spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu
akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah
Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi /
perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan
pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah

5
 praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam
memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet,
penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana
kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda
inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke
depan?

DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu sholat 5 waktu di rumahnya.

Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidak melaksanakan sholat karena
tidak bisa bangun dari tempat tidur. Pasien pasrah dan yakin pasti akan
sembuh.
DO : Pasien terlihat sabar menerima penyakitnya. Pasien tampak kesulitan
bergerak

Laboratorium :
Tanggal
No Jenis Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Pemeriksaan
1. Darah Lengkap
Hemoglobin 10.8 Low
Hematokrit 32 Low
Eritrosit 3.6 Low
Trombosit 91.000 Low
31 Januari 2019 RDW 16.2 High
Hitungan Jenis
Eosinofil 1.4 Low
Batang 2.0 Low
Limfosit 13.6 Low
Monosit 15.2 High
2. Kimia Klinik
1 Februari 2019 Ureum Darah 172.90 High
Kreatinin darah 5.31 High

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK :
Ny. T
Klinis : Melena
Pemeriksaan X-FOTO THORAK AP

Trachea di tengah
Cor : CTR < 56%
Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat
Tampak konsolidasi pada lapang tengah pulmo bilateral

Diafragma kanan kiri intak

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Sistema tulang yang tervisualisasi intak

KESAN :
Cor tak membesar
Pneumonia
17 Januari 2019
PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
Hepar : Ukuran tak membesar, liver tak lancip, parenkim homogen,
ekogenitas parenkim normal tak tampak nodul, vena
hepatika dan vena porta tak melebar
Duktus billaris : Intra dan ekstra hepatal tak melebar
Vesika Felea : Ukuran normal, dinding meneba, tak tampak batu maupun
sludge
Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak masa
maupun
klasifikasi
Ginjal Kanan : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, ekogenisitas
korteks meningkat lebih dari hepar kurang dari sinus, PCS
melebar moderate, batas kortikomeduler jelas, tak tampak
massa, tak tampak batu, ureter proksimal tak melebar
Ginjal Kiri : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen,
ekogenisitas
korteks meningkat lebih dari hepar kurang dari sinus ginjal,
PCS tak melebar moderate, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak massa, tak tampak batu, ureter proksimal tak
melebar
Lien : Ukuran normal., parenkim homogen, tak tampak nodul,
maupun massa
Aorta : Tak melebar. Tak tampak nodul paraaorta
Vesika Urinaria : Sulit dinilai (tak terisi optimal) terpasang baloon catheter
Uterus : Ukuran tak membesar, edometrial line tak menebal, tak
tampak
Massa

7
Tampak cairan pada supradiafragma kanan kiri
Tampak cairan bebas pada perihepatik, perilienalis dan paravesica

PEMERIKSAAN :
Peningkatan eksogenitas korteks ginjal ( sesuai Brenbridge 2) ->
gambaran proses kronis kedua ginjal
 Moderate hidronefrosis kanan
 Cholecystitis
 Efusi pleura duplekks
 Acites
21 JANUARI 2019

8
IV. ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

HASIL PENGKAJIAN PROBLEM ETIOLOGI
(SYMTOM)
DS :
- Pasien mengatakan BAB cair
sudah 2 kali sekarang sudah ada
ampasnya, warna coklat kehitaman
- Pasien mengatakan perut kembung
- Pasien mengatakan kaki tangan
dan muka bengkak
DO :
- Keadaan umum cukup
- Pasien tampak pucat
Ketidakefektifan
- TTV : TD : 120/70mmHg, N :
Perfusi Jaringan Edema
88x/menit, S : 36,9°C, RR :
Perifer
20x/menit.
- CRT < 2 detik, akral dingin
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki tangan dan
muka odema
- Turgor kulit kembali < 3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
DS : Kekurangan Volume Kehilangan
- Pasien mengatakan sering merasa Cairan Volume Cairan
haus Aktif
- Pasien mengatakan badannya
lemas
- Pasien mengatakan kaki tangan
dan muka bengkak
- Pasien mengatakan BAB cair

9
 sudah 2 kali sekarang sudah ada
ampasnya, warna coklat kehitaman
DO :
- Membran mukosa bibir kering dan
pucat
- Turgor kulit kembali <3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
DS :
- Pasien mengatakan tidak enak
untuk makan
- Pasien mengatakan
Ketidakseimbangan
tenggorokannya sakit untuk Kesulitan
Nutrisi Kurang Dari
menelan Menelan
Kebutuhan Tubuh
DO :
- Porsi makan tersisa banyak
- Membran mukosa pucat
- BB : 46 kg TB : 155 cm

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Edema
2. Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan Volume Cairan Aktif
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d
Kesulitan Menelan

10
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.T Ruang : MAWAR Umur : 84 th Tanggal Pengkajian : 5 Februari 2019

Kriteria Hasil Perencanaan

Data
(NOC : SMART) (NIC : ONEC)
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Setelah dilakukan tindakan asuhan O :
Perifer b.d Edema keperawatan selama 2 x 6 jam, masalah - Monitor tanda tanda vital
- Pasien mengatakan BAB cair Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer - Monitor pengisian kapiler,
sudah 2 kali sekarang sudah ada dapat teratasi, dengan kriteria hasil : edema
ampasnya, warna coklat Indikator Awal Target N:
kehitaman Pengisian Ulang - Lakukan pengkajian
- Pasien mengatakan perut Kapiler ( jari tangan 2 4 komprehensif sirkulasi perifer
kembung dan kaki) (nadi perifer, edema, pengisian
- Pasien mengatakan kaki tangan Edema 2 4 kapiler, warna kulit, dan suhu
dan muka bengkak kulit)
DO : Keterangan : E:
- Keadaan umum cukup 1. Gangguan Ekstrem - Ajarkan manfaat latihan fisik
- Pasien tampak pucat 2. Berat pada sirkulasi perifer
- TTV : TD : 120/70mmHg, N : 3. Sedang C:
88x/menit, S : 36,9°C, RR : 4. Ringan - Kolaborasi dengan dokter
20x/menit. 5. Tidak ada gangguan pemberian medikasi

11
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
 - CRT < 2 detik, akral dingin
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki tangan dan
muka odema
- Turgor kulit kembali < 3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
Kekurangan Volume Cairan b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan O :
Kehilangan Volume Cairan Aktif keperawatan selama 2x6 jam, masalah - Monitor Vital Sign
DS : kekurangan volume cairan dapat teratasi, - Monitor status hidrasi
- Pasien mengatakan sering merasa dengan kriteria hasil : ( kelembaban membrane
haus mukosa)
- Pasien mengatakan badannya Indikator Awal Target N:
lemas Tidak ada tanda tanda - Pertahankan cairan intake dan
- Pasien mengatakan kaki tangan dehidrasi, tidak ada output
2 4
dan muka bengkak rasa haus yang E:
- Pasien mengatakan BAB cair berlebihan - Motivasi keluarga pasien agar
sudah 2 kali sekarang sudah ada Elastisitas turgor kulit membantu pasien makan, dan
ampasnya, warna coklat baik, membrane 2 4 minum
kehitaman mukosa lembab. C:

12
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
 - - Kolaborasi dengan dokter
DO : Keterangan : pemberian obat
- Membran mukosa bibir kering 1. Gangguan Ekstrem
dan pucat 2. Berat
- Turgor kulit kembali <3 detik 3. Sedang
- Kelembaban kulit kering 4. Ringan
Hemoglobin : 10.8 (Low) 5. Tidak ada gangguan
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Setelah dilakukan tindakan asuhan O:
Dari Kebutuhan Tubuh b.d Kesulitan keperawatan selama 2x6 jam, masalah - Obs.BB
Menelan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari N:
DS : kebutuhan tubuh dapat teratasi, dengan - Kaji pola makan pasien
- Pasien mengatakan tidak enak kriteria hasil : - Berikan makan selagi hangat
untuk makan Indikator Awal Target E:
- Pasien mengatakan Nafsu makan - Anjurkan makan sedikit tapi
2 4
tenggorokannya sakit untuk bertambah sering
menelan Input makan dan C:
2 4
DO : minum - Kolaborasikan dengan ahli gizi
- Porsi makan tersisa banyak Keterangan : dalam pemberian nutrisi
- Membran mukosa pucat 1. Gangguan Ekstrem
- BB : 46 kg TB : 155 cm 2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

13
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
 VI. IMPLEMENTASI

Hari / Paraf
Tindakan Keperawatan
Tanggal / Respon Pasien Perawat
(ONEC)
Waktu
O DS :
- Memonitor tanda tanda - Pasien mengatakan BAB
vital cair sudah 2 kali sekarang
- Memonitor pengisian sudah ada ampasnya, warna
kapiler, edema coklat kehitaman
N: - Pasien mengatakan perut
- Melakukan pengkajian kembung
komprehensif sirkulasi - Pasien mengatakan kaki
perifer (nadi perifer, tangan dan muka bengkak
edema, pengisian kapiler, DO :
warna kulit, dan suhu - Keadaan umum cukup
kulit) - Pasien tampak pucat
E: - TTV : TD : 120/70mmHg,
- Mengajarkan manfaat N : 88x/menit, S : 36,9°C,
latihan fisik pada RR : 20x/menit.
Selasa, sirkulasi perifer - CRT < 2 detik, akral dingin
5 Februari C: - GCS E4 V5 M6
2019 - Berkolaborasi dengan - Perut terlihat membesar
Pukul dokter pemberian - Pasien terpasang DC
12.30 medikasi - Pasien terlihat kaki tangan
dan muka odema
DX 1 - Turgor kulit kembali < 3
detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low).

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 14

 O: DS
- Memonitor Vital Sign - Pasien mengatakan sering
- Memonitor status hidrasi merasa haus
( kelembaban membrane - Pasien mengatakan badannya
mukosa) lemas
Selasa, N: - Pasien mengatakan kaki
5 Februari - Mempertahankan cairan tangan dan muka bengkak
2019 intake dan output - Pasien mengatakan BAB cair
Pukul E: sudah 2 kali sekarang sudah
12.55 - Memotivasi keluarga ada ampasnya, warna coklat
pasien agar membantu kehitaman
DX 2 pasien makan, dan DO :
minum - Membran mukosa bibir kering
C: dan pucat
- Berkolaborasi dengan - Turgor kulit kembali <3 detik
dokter pemberian obat - Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
O: DS :
- Mengobservasi BB - Pasien mengatakan tidak enak
N: untuk makan
- Mengkaji pola makan - Pasien mengatakan
pasien tenggorokannya sakit untuk
Selasa, - Memberikan makan menelan
5 Februari selagi hangat DO :
2019 E: - Porsi makan tersisa banyak
Pukul - Menganjurkan makan - Membran mukosa pucat
13.15 sedikit tapi sering - BB : 46 kg TB : 155 cm.
C:
DX 3 - Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian
nutrisi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 15

 O DS :
- Memonitor tanda tanda - Pasien mengatakan BAB
vital cair 1 kali sekarang sudah
- Memonitor pengisian ada ampasnya, warna
kapiler, edema coklat kehitaman
N: - Pasien mengatakan perut
- Melakukan pengkajian kembung
komprehensif sirkulasi - Pasien mengatakan kaki
perifer (nadi perifer, tangan dan muka masih
edema, pengisian kapiler, bengkak
Rabu,6 warna kulit, dan suhu DO :
Februari kulit) - Keadaan umum cukup
2019 E: - Pasien tampak pucat
16.00 - Mengajarkan manfaat - TTV : TD : 120/80mmHg,
latihan fisik pada N : 98x/menit, S : 36,5°C,
DX 1 sirkulasi perifer RR : 20x/menit.
C: - CRT < 2 detik, akral hangat
- Berkolaborasi dengan - GCS E4 V5 M6
dokter pemberian - Perut terlihat membesar
medikasi - Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki tangan
dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3
detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 16

 O: DS
- Memonitor Vital Sign - Pasien mengatakan masih
- Memonitor status hidrasi merasa haus
(kelembaban membrane - Pasien mengatakan badannya
mukosa) lemas
N: - Pasien mengatakan kaki
Rabu,6 - Mempertahankan cairan tangan dan muka masih
Februari intake dan output bengkak
2019 E: - Pasien mengatakan BAB cair
16.20 - Memotivasi keluarga hari ini 1 kali sekarang sudah
pasien agar membantu ada ampasnya, warna coklat
DX 2 pasien makan, dan kehitaman
minum DO :
C: - Membran mukosa bibir kering
- Berkolaborasi dengan dan pucat
dokter pemberian obat - Turgor kulit kembali <3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
O: DS :
- Mengobservasi BB - Pasien mengatakan tidak enak
N: untuk makan
- Mengkaji pola makan - Pasien mengatakan
pasien tenggorokannya sakit untuk
- Memberikan makan menelan
Rabu,6
selagi hangat DO :
Februari
E: - Porsi makan tersisa banyak
2019
- Menganjurkan makan - Membran mukosa pucat
16.55
sedikit tapi sering - BB : 46 kg TB : 155 cm.
C:
DX 3
- Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian
nutrisi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 17

 O DS :
- Memonitor tanda tanda - Pasien mengatakan BAB
vital cair 1 kali sekarang sudah
- Memonitor pengisian ada ampasnya, warna
kapiler, edema coklat kehitaman
N: - Pasien mengatakan perut
- Melakukan pengkajian kembung
komprehensif sirkulasi - Pasien mengatakan kaki
perifer (nadi perifer, tangan dan muka masih
edema, pengisian kapiler, bengkak
Kamis,
warna kulit, dan suhu DO :
7 Februari
kulit) - Keadaan umum cukup
2019
E: - Pasien tampak pucat
Pukul
- Mengajarkan manfaat - TTV : TD : 110/70mmHg,
17.15
latihan fisik pada N : 90x/menit, S : 36,2°C,
sirkulasi perifer RR : 20x/menit.
DX 1
C: - CRT < 2 detik, akral hangat
- Berkolaborasi dengan - GCS E4 V5 M6
dokter pemberian - Perut terlihat membesar
medikasi - Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki tangan
dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3
detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 18

 O: DS
- Memonitor Vital Sign - Pasien mengatakan sudah
- Memonitor status hidrasi tidak terasa haus
(kelembaban membrane - Pasien mengatakan badannya
mukosa) masih lemas
Kamis, N: - Pasien mengatakan kaki
7 Februari - Mempertahankan cairan tangan dan muka masih
2019 intake dan output bengkak
Pukul E: - Pasien mengatakan belum
17.35 - Memotivasi keluarga BAB
pasien agar membantu DO :
DX 2 pasien makan, dan - Membran mukosa bibir kering
minum dan pucat
C: - Turgor kulit kembali <3 detik
- Berkolaborasi dengan - Kelembaban kulit kering
dokter pemberian obat - Hemoglobin : 10.8 (Low)

O: DS :
- Mengobservasi BB - Pasien mengatakan tidak enak
N: untuk makan
- Mengkaji pola makan - Pasien mengatakan
pasien tenggorokannya sakit untuk
Kamis, - Memberikan makan menelan
7 Februari selagi hangat DO :
2019 E: - Porsi makan tersisa banyak
Pukul - Menganjurkan makan - Membran mukosa pucat
18.05 sedikit tapi sering - BB : 46 kg TB : 155 cm.
C:
DX 3 - Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian
nutrisi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 19

 Hari /
Paraf
Tanggal / Proses Evaluasi (SOAP)
Perawat
Waktu
Selasa, S:
5 Februari - Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang
2019 sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman
Pukul - Pasien mengatakan perut kembung
12.55 - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak .

DX 1 O :
- Keadaan umum cukup
- Pasien tampak pucat
- TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, S : 36,9°C,
RR : 20x/menit.
- CRT < 2 detik, akral dingin
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)

A : Masalah Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

belum teratasi dengan kriteria hasil :

Indikator Awal Target Akhir

Pengisian Ulang
Kapiler ( jari tangan 2 4 2
dan kaki)
Edema 2 4 2

Keterangan :
1. Gangguan Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda tanda vital

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 20

 - Monitor pengisian kapiler, edema
Selasa, S:
5 Februari - Pasien mengatakan sering merasa haus
2019 - Pasien mengatakan badannya lemas
Pukul - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak
13.15 - Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang
sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman
DX 2 O:
- Membran mukosa bibir kering dan pucat
- Turgor kulit kembali <3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)

A : Masalah kekurangan volume cairan belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Tidak ada tanda tanda Keterangan :
dehidrasi, tidak ada rasa 2 4 2 1. Gangguan
haus yang berlebihan Ekstrem
Elastisitas turgor kulit 2. Berat
baik, membrane mukosa 2 4 2 3. Sedang
lembab. 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane
mukosa)
- Pertahankan cairan intake dan output

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 21

 S:
- Pasien mengatakan tidak enak untuk makan
Selasa, - Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk
5 Februari menelan.
2019 O :
Pukul -Porsi makan tersisa banyak
13.20 -Membran mukosa pucat
-BB : 46 kg TB : 155 cm it
DX 3 A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi dengan kriteria hasil :

Indikator Awal Target Akhir

Nafsu makan
2 4 2
bertambah
Input makan dan
2 4 2
minum

Keterangan :
1. Gangguan Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

P : Lanjutkan intervensi
- Kaji pola makan pasien
- Berikan makan selagi hangat
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
S:
- Pasien mengatakan BAB cair 1 kali sekarang sudah
Rabu,6 ada ampasnya, warna coklat kehitaman
Februari - Pasien mengatakan perut kembung
2019 - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih
16.20 bengkak
O:
DX 1 - Keadaan umum cukup
- Pasien tampak pucat
- TTV : TD : 120/80mmHg, N : 98x/menit, S : 36,5°C,
RR : 20x/menit.
- CRT < 2 detik, akral hangat
- GCS E4 V5 M6
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 22
 - Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi

sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Pengisian Ulang
Kapiler ( jari tangan 2 4 3
dan kaki)
Edema 2 4 3

Keterangan :
1. Gangguan Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda tanda vital
- Monitor pengisian kapiler, edema
Rabu,6 S:
Februari - Pasien mengatakan masih merasa haus
2019 - Pasien mengatakan badannya lemas
16.55 - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih
bengkak
DX 2 - Pasien mengatakan BAB cair hari ini 1 kali sekarang
sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman
O:
- Membran mukosa bibir kering dan pucat
- Turgor kulit kembali <3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low).

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 23

 A : Masalah Kekurangan volume cairan teratasi sebagian

Indikator Awal Target Akhir Keterangan :

Tidak ada tanda tanda 1. Gangguan
dehidrasi, tidak ada rasa 2 4 3 Ekstrem
haus yang berlebihan 2. Berat
Elastisitas turgor kulit 3. Sedang
baik, membrane mukosa 2 4 3 4. Ringan
lembab. 5. Tidak ada
gangguan

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane
mukosa)
- Pertahankan cairan intake dan output
Rabu,6 S:
Februari - Pasien mengatakan tidak enak untuk makan
2019 Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan
17.15 O:
- Porsi makan tersisa banyak
DX 3 - Membran mukosa pucat
- BB : 46 kg TB : 155 cm

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh

belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Nafsu makan
2 4 2
bertambah
Input makan dan
2 4 2
minum

Keterangan :
1. Gangguan Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji pola makan pasien
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 24
 - Berikan makan selagi hangat
- Anjurkan makan sedikit tapi sering

Kamis, S:
7 Februari - Pasien mengatakan BAB cair 1 kali sekarang sudah
2019 ada ampasnya, warna coklat kehitaman
Pukul - Pasien mengatakan perut kembung
17.35 - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih
bengkak
DX 1 O:
- Keadaan umum cukup
- Pasien tampak pucat
- TTV : TD : 110/70mmHg, N : 90x/menit, S : 36,2°C,
RR : 20x/menit.
- CRT < 2 detik, akral hangat
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)

A: Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Target Akhir

Pengisian Ulang
Kapiler ( jari tangan 2 4 3
dan kaki)
Edema 2 4 3
Keterangan :
1. Gangguan Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda tanda vital
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 25
 - Monitor pengisian kapiler, edema

Kamis, S:
7 Februari - Pasien mengatakan sudah tidak terasa haus
2019 - Pasien mengatakan badannya masih lemas
Pukul - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih
18.05 bengkak
- Pasien mengatakan belum BAB
DX 2 O:
- Membran mukosa bibir kering dan pucat
- Turgor kulit kembali <3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)

A : Masalah Kekurangan volume cairan teratasi sebagian

Indikator Awal Target Akhir

Tidak ada tanda tanda Keterangan :
dehidrasi, tidak ada rasa 2 4 3 1. Gangguan
haus yang berlebihan Ekstrem
Elastisitas turgor kulit 2. Berat
baik, membrane mukosa 2 4 3 3. Sedang
lembab. 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane
mukosa)
- Pertahankan cairan intake dan output
Kamis, S:
7 Februari - Pasien mengatakan tidak enak untuk makan
2019 - Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan
Pukul O:
18.35 - Porsi makan tersisa banyak
- Membran mukosa pucat
DX 3 - BB : 46 kg TB : 155 cm.

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh

belum teratasi
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 26
 Indikator Awal Target Akhir
Nafsu makan
2 4 2
bertambah
Input makan dan
2 4 2
minum

Keterangan :
1. Gangguan Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

P : Lanjutkan intervensi
- Kaji pola makan pasien
- Berikan makan selagi hangat
- Anjurkan makan sedikit tapi sering

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 27

 VI. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Ny. T Ruang : MAWAR Dx: Ketidakefektifan Perfusi jaringan Perifer

Umur :83 Tahun Dx Medis : MELENA

EVALUASI (NANDA) TTD

TGL
Dx keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Edema Perawat

Indikator Pencapaian
Awal Target
NOC H1: 5 Februari 2019 H2: 6 Februari 2019 H3: 7 Februari 2019
 Pengisian Ulang Kapiler 2 4  Pengisian Ulang Kapiler  Pengisian Ulang  Pengisian Ulang
( jari tangan dan kaki) ( jari tangan dan kaki) Kapiler ( jari tangan Kapiler ( jari
(2) dan kaki) (3) tangan dan kaki)
DS : (3)
- Pasien mengatakan BAB DS : DS : DS:
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
cair sudah 2 kali sekarang - Pasien mengatakan
BAB cair sudah 2 kali BAB cair 1 kali
sudah ada ampasnya, BAB cair 1 kali
sekarang sudah ada sekarang sudah ada
warna coklat kehitaman sekarang sudah ada
ampasnya, warna coklat ampasnya, warna coklat
- Pasien mengatakan perut ampasnya, warna
kehitaman kehitaman
kembung. coklat kehitaman
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
DO : - Pasien mengatakan
- Keadaan umum cukup perut kembung perut kembung
perut kembung
- Pasien tampak pucat - Pasien mengatakan kaki - Pasien mengatakan kaki
- Pasien mengatakan
- TTV : TD : 120/70mmHg, tangan dan muka tangan dan muka masih
kaki tangan dan
N : 88x/menit, S : 36,9°C, bengkak bengkak
muka masih
RR : 20x/menit.
bengkak
DO : DO :
- CRT < 2 detik, akral

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

 dingin - Keadaan umum cukup
- GCS E4 V5 M6 - Pasien tampak pucat
- Hemoglobin : 10.8 (Low) - TTV : TD :
120/70mmHg, N :
88x/menit, S : 36,9°C,
RR : 20x/menit.
- CRT < 2 detik, akral
dingin
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki
tangan dan muka odema
- Turgor kulit kembali <
3 detik
- Kelembaban kulit
kering
- Hemoglobin : 10.8
(Low)
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
- Keadaan umum cukup DO :
- Pasien tampak pucat - Keadaan umum
- TTV : TD : cukup
120/80mmHg, N : - Pasien tampak
98x/menit, S : 36,5°C, pucat
RR : 20x/menit. - TTV : TD :
- CRT < 2 detik, akral 110/70mmHg, N :
hangat 90x/menit, S :
- GCS E4 V5 M6 36,2°C, RR :
- Perut terlihat membesar 20x/menit.
- Pasien terpasang DC - CRT < 2 detik,
- Pasien terlihat kaki akral hangat
tangan dan muka odema - GCS E4 V5 M6
- Turgor kulit kembali < - Perut terlihat
3 detik membesar
- Kelembaban kulit - Pasien terpasang
kering DC
- Hemoglobin : 10.8 - Pasien terlihat kaki
(Low) tangan dan muka
odema
- Turgor kulit
kembali < 3 detik
 - Kelembaban kulit
kering
- Hemoglobin : 10.8
(Low)

 Edema  Edema (2)  Edema (3)  Edema (3)

DS : DS : DS : DS :
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
- Pasien mengatakan kaki
kaki tangan dan kaki tangan dan kaki tangan dan
tangan dan muka bengkak muka bengkak muka bengkak muka bengkak

DO : DO : DO :
DO :
- Pasien terlihat kaki - Pasien terlihat kaki - Pasien terlihat kaki
- Pasien terlihat kaki tangan 2 4
tangan dan muka odema tangan dan muka odema tangan dan muka
dan muka odema
- Turgor kulit kembali < - Turgor kulit kembali < odema
- Turgor kulit kembali < 3
3 detik 3 detik - Turgor kulit
detik
- Kelembaban kulit - Kelembaban kulit kembali < 3 detik
- Kelembaban kulit kering
kering kering - Kelembaban kulit
kering

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
 VII. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Tn. M Ruang : EDELWISE Dx: Nyeri akut

Umur : 73 Tahun Dx Medis : BPH

EVALUASI (NANDA) TTD

TGL
Dx keperawatan : nyeri akut b.d agen injury fisik Perawat
Rachmat
Indikator Pencapaian
Awal Target H1: 30Januari 2019 H2: 31 Januari 2019 H3:
NOC
 Melaporkan adanya nyeri 4 2 - Melaporkan adanya - Melaporkan adanya
berkurang nyeri berkurang (4) nyeri berkurang (3)

DS : DS : DS :
- Pasien mengatakan nyeri - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
P : luka insisi
nyeri nyeri
Q : seperti disayat-sayat
P : luka insisi P : luka insisi
R : perut dibagian bawah
Q : seperti disayat- Q : seperti disayat-
S:7
T : terus menerus sayat sayat
R : perut dibagian R : perut dibagian
DO : bawah bawah
S:7 S:6
- Pasien tampak gelisah
T : terus menerus T : hilang timbul
- Pasien tampak meringis
kesakitan
DO : DO :
- Keluarga pasien terlihat
- Pasien tampak - Pasien tampak
selalu mendampingi
gelisah gelisah

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

 pasien selama di rumah - Pasien tampak - Pasien tampak
sakit. meringis kesakitan meringis kesakitan
- Keluarga pasien - Keluarga pasien
TD : 130/70 mmHg, N : 89
terlihat selalu terlihat selalu
x/menit, RR : 20x/menit, S :
mendampingi pasien mendampingi pasien
36,1°C
selama di rumah selama di rumah
sakit. sakit.
- TD : 130/70 mmHg, - TD : 130/70 mmHg,
N : 89 x/menit, RR : N : 89 x/menit, RR :
20x/menit, S : 20x/menit, S :
36,1°C 36,1°C

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

  Ekspresi wajah menahan 4 2  Ekspresi wajah  Ekspresi wajah
nyeri berkurang menahan nyeri menahan nyeri
berkurang (4) berkurang (3)
DS :
DS : DS :
DO :
- Pasien tampak meringis DO : DO :
kesakitan - Pasien tampak - Pasien tampak
meringis kesakitan menarik napas dalam

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018