1

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA HEMATEMESIS MELENA
DI RSUD DR. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA

Di Susun Oleh:

NAMA : Fredrick Immanuel

NIM : 2018.C.10a.0968.

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 2

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini di susun oleh :

Nama : Fredrick Immanuel
NIM : 2018.C.10a.0968
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. Y
Dengan Diagnos Medis Hematemesis Melena di RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan II (PPK II) Program Studi
Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademi Pembimbing Lahan

Mengetahui:
Ketua Program Studi S1 Keperawatan,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

Kata Pengantar

i
 3

Puji syukur  kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkah rahmat dan hidayahNya jugalah penyusunan laporan ini dapat
terselesaikan dalam bentuk yang sederhana.
Walaupun dalam penyusunan laporan ini memenuhi banyak kendala yang
dihadapi namun berkat dukungan dan motivasi dari semua pihak sehingga penulis
dapat menyelesaikan laporan ini.
Didalam menyelesaikan laporan ini masih banyak hambatan dan kendala
yang dihadapi, namun berkat dukungan dan kerja sama yang baik dari semua
pihak hingga penulis dapat menyelsaikan laporan ini tepat pada waktunya. Oleh
karena itu, penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang
terlibat.

Palangka Raya, 16 Okt 2020

Penyusun

ii
 4

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. i

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan ...................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum ..............................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus...............................................................3
1.4 Manfaat Penulisan..................................................................3
1.4.1 Untuk Mahasiswa..........................................................3
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga.............................................3
1.4.3 Untuk Institusi (Pendidikan dan Rumah Sakit).............3
1.4.4 Untuk IPTEK.................................................................4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Penyakit...........................................................5
2.1.1 Definisi .........................................................................5
2.1.2 Anatomi fisiologi ..........................................................5
2.1.3 Etiologi .........................................................................6
2.1.4 Klasifikasi .....................................................................8
2.1.5 Patofisiologi .................................................................9
2.1.6 Manisfestasi Klinis .......................................................13
2.1.7 Komplikasi ...................................................................15
2.1.8 Pemeriksa Penunjang ...................................................16
2.1.9 Penatalaksanaan Medis.................................................17
2.2 Konsep Dasar Manusia ..........................................................19
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan .........................................23
2.3.1 Pengkajian Keperawatan ..............................................23
2.3.2 Diagnosa Keperawatan .................................................25
2.3.3 Intervensi Keperawatan ................................................25

iii
 5

2.3.4 Implementasi Keperawatan ..........................................26

2.3.5 Evaluasi keperawatan ...................................................26
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Pengkajian ..............................................................................27
3.1.1. Identitas Klien ..............................................................27
3.1.2. Riwayat Kesehatan/Perawatan .....................................27
3.1.3. Genogram .....................................................................28
3.1.4 Pemeriksaan fisik...........................................................29
3.2 Tabel Analisa Data..................................................................36
3.3 Rencana Keperawatan ...........................................................38
3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan...............................40

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan............................................................................42
4.2 Saran......................................................................................42
Daftar Pustaka

iv
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi.

Melena adalah buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal. Hematemesis
menandakan perdarahan saluran cerna bagian atas (di atas ligamen Treitz).
Melena menandakan darah telah berada dalam saluran cerna selama minimal 14
jam. Sehingga lebih proksimal lokasi perdarahan, lebih mungkin terjadi melena.
Tanda lain dari perdarahan saluran cerna adalah hematochezia yaitu buang air
besar berwarna merah marun dan tanda-tanda kehilangan darah atau anemia,
seperti sinkope. Hematochezia biasanya menandakan perdarahan saluran cerna
bagian bawah, meskipun dapat ditemui pula pada lesi SCBA yang berdarah masif
dimana transit time dalam usus yang pendek.
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses
atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan
dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau
melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan
saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan
yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan,rumusan masalah dari
laporan ini,adalah:Bagaimana asuhan keperawatan yang komprehensif pada
pasien dengan diagnosa penyakit Hematemesis Melena?
 2

1.3. Tujuan Penulisan

1.3.1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan dan memberikan tentang asuhan
keperawatan pada Tn.Y yang komprehensif dengan diagnosa Hematemesis
Melena di RSUD dr.Doris Sylavanus Palangka Raya ?
1.3.2. Tujuan Khusus
1.3.2.1. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Hematemesis
Melena
1.3.2.2. Mahasiswa mampu menjelaskan Manajemen Asuhan Keperawatan
Pada pasien Hematemesis Melena
1.3.2.3. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada Tn.Y di RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.4. Mahasiswa mampu menentukan diagnosa pada Tn.Y di RSUD dr.
Doris Sylvanus.
1.3.2.5. Mahasiswa mampu menentukan dan menyusun intervensi pada Tn.
Y di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.6. Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada
Tn. Y RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.7. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi pada Tn. Y di RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.8. Mahasiswa mampu menyusun dokumentasi keperawatan.

1.4. Manfaat Penulisan

1.4.1. Manfaat Bagi Penulis
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan
ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Program
Studi S1 Keperawatan Stikes Eka Harap Palangka Raya.
1.4.2. Manfaat Bagi Klien dan Keluarga
 3

Diharapkan dapat mengedukasi keluarga untuk dapat selalu menjaga

kesehatannya dan sebagai sumber informasi pada keluarga tentang Fraktur
Humerus.
1.4.3. Manfaat Bagi Institusi
Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan
datang.
1.4.4. Manfaat Bagi IPTEK.
Dapat berguna sebagai ilmu pengetahuan bagi setiap orang.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Konsep Penyakit

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau
tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan
saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya
hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya
perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan
bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 2010).

Melena adalah tinjau hitam atau muntah hitam karena darah dalam saluran
cerna yang menjadi hitam dibawah pengaruh asam klorida lambung, lalu
dikeluarkan pada hajat besar atau dimuntahkan (Diktat Askep Pasien dengan
Masalah Pencernaan Makanan, 2010).

Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami muntah

darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan berwarna hitam.
Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi pada saluran cerna
bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai
di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan dapat terjadi
karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus peptikum.

2.1.2.Anatomi Fisiologi

2.1.2.1 Lambung

Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri rongga
abdomen bawah diafragma. Regia lambung terdiri atas bagian jantung, fundus,
badan organ, dan bagian pilorus (Sloane, 2003).
 5

Gambar 1. Anatomi lambung

a. Bagian jantung lambung adalah area disekitar pertemuan esofagus dab

lambung (pertemuan gastroesofagus)
b. Fundus adalah bagian yang menonjol ke sisi kiri atas mulut esofagus
c. Badan lambung adalah bagian yang terdilatasi di bawah fundus, yang
membentuk dua pertiga bagian lambung. Tepi medial badan lambung yang
konkaf disebut kurvatur kecil, tepi lateral badan lambung yang konveks
disebut kurvatur besar.
d. Pilorus lambung menyempit di ujung bawah lambung dan membuka ke
duodenum. Antrum pilorus mengarah ke mulut pilorus yang dikelilingi
sfingter pilorus muskular tebal.

Dinding lambung terdapat tiga lapisan jaringan dasar (mukosa, submukosan,

dan jaringan muskularis) beserta modifikasinya.
a. Muskularis eksterna pada bagian fundus dan badan lambung mengandung
lapisan otot melintang tambahan. Lapisan otot tambahan ini membantu
keefektifan pencampuran dan penghancuran isi lambung.
b. Mukosa membentuk lipatan-lipatan (ruga) longitudinal yang menonjol
sehingga memungkinkan pereganggan dinding lambung. Ruga terlihat saat
lambung kosong dan akan menghalus saat lambung meregang terisi
makanan.
 6

c. Ada kurang lebih 3 juta pit lambung diantara ruga-ruga yang bermuara
pada sekitar 15 juta kelenjar lambung. Kelanjar lambung yang dinamakan
sesuai letakknya, menghasilkan 2-3 liter cairan lambung. Cairan lambung
mengandung enzim-enzim pencernaan, asam klorida, mukus, garam-
garaman, dan air.

Fungsi lambung antara lain:

a. Penyimpanan makanan. Kapasitas lambung normal memungkinkan
adanya interval waktu yang panjanf antara saat makan dan kemampuan
menyimpan makanan dalam jumlah besar sampai makanan dapat
terakomodasi dibagain bawah saluran.
b. Produksi kimus. Aktivitas lambung mengakibatkan terbentuknya kimus
(massa homogen setengah cair, berkadar asam tinggi yang berasal dari
bolus) dan mendorongnya ke dalam duodenum.
c. Gigesti protein. Lambung memulai digesti protein melalui sekresi tripsin
dan asam klorida.
d. Produksi mukus. Mukus yang dihasilkan dari kelenjar membentuk barier
setebal 1 mm untuk melindungi lambung terhadap aksi pencernaan dari
sekresinya sendiri.
e. Absorbsi. Absorbsi nutrien yang berlangsung dalam lambung hanya
sedikit. Beberapa obat larut lemak (aspirin) dan alkohol diabsorbsi pada
 7

dinding lambung. Zat terlarut dalam air terabsorbsi dalam jumlah yang
tidak jelas.
f. Produksi faktor intrinsik
Faktor intrinsik adalah glikoprotein yang disekresi sel parietal. Vitamin
B12didapat dari makanan yang dicerna di lambung, terikat pada faktor
intrinsik. Kompleks faktor intrinsik vitamin B12dibawa ke ileum usus
halus, tempat vitamin B12 diabsorbsi.

Lambung berfungsi mensekresi enzim pencernaan, yaitu:

a. Kelenjar jantung ditemukan diregia mulut jantung. Kelenjar ini hanya
mensekresi mukus.
b. Kelenjar fundus (lambung) terdiri dari tiga sel.
1) Sel chief (zimogenik) mensekresi pepsinogen yang diubah menjadi
pepsin, yaitu untuk memecah protein menjadi ukuran yang lebih kecil
lagi yaitu pepton agar dapat diangkut oleh pembuluh darah. Kelenjar
ini mensekresi lipase yang menhidrolisi lemak susu menjadi asam
lemak dan gliserol dan renin lambung mengendapkan
kasein/proteinsusu dari air susu.
2) Sel parietal mensekresi asam klorida (HCL) dan faktor intrinsik.
Fungsi HCL atau asam klorida adalah untuk mengubah pH lambung
sehingga menjadi lebih asam atau pHnya turun 1-3. Hal itu dapat
menyebabkan terbunuhnya kuman yang masuk bersama makanan,
mengaktifkan enzim yang dihasilkan pepsin, mengatur membuka dan
menutupnya klep antara lambung dan duodenum, dan merangsang
sekresi getah usus. Bila makanan yang masuk ke lambung sedikit,
produksi HCL sedikit pula. Bila makanan yang masuk ke lambung
banyak maka produksi HCL banyak pula. Bila dalam keadaan emosi
atau stres dapat terjadi jumlah makanan yang masuk sedikit, tetapi
sekresi HCL berlebihan. Hal itu dapat mengakibatkan terjadinya
kerusakan selaput lendir lambung, yaitu menimbulkan radang atau
ulkus.
 8

3) Sel leher mukosa ditemukan pada bagia leher semua kelenjar

lambung. Sel ini mensekresi barier mukus setebal 1 mm dan
melindungi lapisan lambung terhadap kerusakan oleh HCL atau
autodigesti.
4) Kelenjar pilorus terletak pada regia antrum pilorus. Kelenjar ini
mensekresi mukus dan gastrin, suatu hormon peptida yang berfungsi
untuk merangsang sekresi lambung, meningkatkan motilitas usus dan
lambung, mengkonstriksikan sfingter esofagus bawah dan merelaksasi
sfingter pirolus.
2.1.3. Etiologi

Beberapa penyebab terjadinya hematemesis melena adalah sebagai berikut:

2.1.3.1 Kelainan di esofagus
a. Varises esofagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises
esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada
umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang
dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah
bercampur dengan asam lambung. Untuk mengetahui adanya varises esofagus
dilakukan pemeriksaan endoskopi.
b. Karsinoma esofagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia,badan mengurus dan anemis,
hanya seseklai penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pada
endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus
dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus.
c. Sindroma Mallory-Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah–muntah hebat yang pada
akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada
hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah
hebat dan terus menerus. Bila penderita mengalami disfagia kemungkinan
disebabkan oleh karsinoma esofagus.
d. Esofagitis korosiva
 9

Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria
muntah darah setelah minum air keras untuk patri. Dari hasil analisis air keras
tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan asam HCl, yang bersifat korosif
untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung. Disamping muntah darah
penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut. Dada
dan epigastrum.
e. Esofagitis dan tukak esofagus
Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat
intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul
melena daripada hematemsis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan
perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

1) Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-
obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita
mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau
sering menggunakan obat rematik (NSAID + steroid) ataukah sering minum
alkohol atau jamu-jamuan.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hatidan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang
berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena
rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa
nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melene
lebih dominan dari hematemesis.
c. Karsinoma lambung
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada
umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa
pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan
badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.
 10

2) Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),

purpura trombositopenia dan lain-lain.
3) Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol, dan lain-lain.

2.1.4 Patofisiologi

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral
dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen
anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari
sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini,
maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah
disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal
masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangna darah tiba-tiba, penurunan
arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon
terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi
untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda
dan gejala - gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume
darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi
selular.

Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan
tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan.
Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah
gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan
warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang - kadang pada
perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses
dapat berwarna merah terang / gelap.

Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan
pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam.
Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan melena.
Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam setelah perdarahan
 11

berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut
menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat
pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode perdarahan tunggal.
1
 2

varises esofagus, ulkus peptikum, sirosis hepatis, Ca esofagus, Gastritis

Peningkatan tekanan vena porta

Kurangnya informasi penyakit
Vena mengembang dan membesar

Peradangan /inflamasi Defisien pengetahuan

Nyeri akut Reaksi peradangan
Pembuluh darah mudah pecah Perubahan status kesehatan
Pembuluh darah saluran cerna pecah Gejala meningkat
perdarahan saluran cerna
Risiko infeksi Ansietas

Nafsu manakan Mual, muntah Syok hipovolemi HB menurun Anemia Perdarahan

menurun Plasma menurun Peningkatan tekanan kapiler
Resiko Perdarahan terus-
Kelemahan Anoreksia keseimbangan
Ketidakseimbangan Risiko syok menerus Protein plasma hilang
cairan dan
Hambatan nutrisi : kurang dari elektrolit
Kehilangan cairan Odema
aktivitas kebutuhan tubuh
berlebih
Penekanan pembuluh darah
Defisien volume
cairan Penurunan perfusi jaringan

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
1
 1

2.1.6. Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena
adalah muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang kehitaman
(melena), mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok (frekuensi denyut
jantung meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba dingin dan basah, penyakit
hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan
antara 38 -39° C, nyeri pada lambung / perut, nafsu makan menurun,
hiperperistaltik, jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri
dada, dan pusing yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan
trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum
darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus
(Purwadianto & Sampurna, 2000)
Gejala yang ada yaitu :
a. Muntah darah (hematemesis)
b. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
c. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
d. Denyut nadi yang cepat, TD rendah
e. Akral teraba dingin dan basah
f. Nyeri perut
g. Nafsu makan menurun
Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya
anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

2.1.5 Komplikasi
a. Syok hipovolemik
Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya
volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena
kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler
menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok
 2

berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan
berlangsung selama 24-28 jam.
b. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk
mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan
volume intravaskuler.
c. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan
kesadaran.
d. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah.
Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan
dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam
darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk
daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double kontrast pada
lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi
terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus, kardia dan fundus lambung
untuk mencari ada atau tidaknya varises.
b. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan
secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat
tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan
endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,
aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan
saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik
dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis
berhenti.
c. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
 3

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi

penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan
peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota
besar saja. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati
segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan
penderita (Davey, 2005).
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan
penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
a. Pengawasan dan pengobatan umum.
1) Tirah baring.
2) Diet makanan lunak
3) Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4) Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
(hematemesis melena)
5) Infus cairan lagsung dipasang untuk mencegah terjadinya
dehidrasi.
6) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan
bila perlu CVP monitor.
7) Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti
keadaan perdarahan.
8) Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.
9) Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor
antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan.
10) Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika
yang tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus.
 4

Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan

produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan
ensefalopati hepatic.
11) Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi
cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan
pemberian obat-obatan. Pemberian air  pada kumbah lambung akan
menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi
penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan
berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan
aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang
setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan
setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
12)  Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian
pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah
dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan
demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu
diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga
dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati
dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit
jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram
dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung
koroner/iskemik.
13) Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita
perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB
tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga
penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat
tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang
dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
 5

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan

pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran
makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi
pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur
esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
14) Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau
sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang
fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan
balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan
dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai
populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus.
15) Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas
mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka
dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa
dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus,
pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu
perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan,
untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien
sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan
proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:

2.2.1.1 Anamnesa
1.  Identitas pasien, meliputi :
 6

Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin
(bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan,
Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis
2.   Keluhan utama
Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah
yang datang secara tiba-tiba.
3.   Riwayat kesehatan
a.   Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba   .
b.   Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis,
sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran
pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM),
riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup
(alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
c.   Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai
kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis
melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
4.   Pola-pola fungsi kesehatan
a.   Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan
obat-obat ulserogenik
b.   Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual,
muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi
harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna.
c.   Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein
(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada
pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas
 7

sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti

bekerja 
d.   Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda
BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi
hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK,
warna gelap dan konsistensi pekat.
e.    Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan
menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit
mengering, bersisik agak kehitaman.
f.     Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi
hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula.
g.   Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon,
androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat
menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada
wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat
terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien
sebagai pasangan suami dan istri.
h.    Pola penaggulangan stres
Biasanya klien dengan koping stres yang baik, maka dapat
mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi klien yang tidak
bagus kopingnya maka klien dapat destruktif lingkungan
sekitarnya.
i.     Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

1.Pemeriksaan Fisik
a.   Keadaan umum
 8

Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak

seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan /
tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
b.    Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas
tambahan hipoksia, ascites.
c.   Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi
hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d.   Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus
perifer.
e.    Sistem persyaratan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi,
koma, bicara lambat tak jelas.
f.    Sistem geniturianaria / eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),
penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena,
urin gelap pekat, diare / konstipasi.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
2.2.2.1 Nyeri akut berhubungan dengan pendarahan di lambung SDKI (D.0077 :
Hal. 172)
2.2.2.2 Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan berat badan yang
berlebihan, SDKI (D.0019: Hal 56)
2.2.2.3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan, SDKI (D.0056 : Hal
128)
2.2.2.4 Defisit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
b/d kurang terpajan terhadap informasi, kurang akurat/lengkapnya informasi yang
ada. SDKI (D.0111: Hal 246)

2.2.3 Intervensi Keperawatan

 9

Diagnosa Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. 1)      Tentukan - Mengidentifikasi
lokasi, faktor penyebab
berhubungan dengan tindakan
karakteristik, nyeri
pendarahan di lambung keperawatan durasi, frekuensi, - Mampu
kualitas, intensitas mendeskripsikan
SDKI (D.0034 : Hal 85) selama 1x7 Nyeri
nyeri. rencana untuk
akut berkurang. 2. Identifikasi skala perawatan di
nyeri rumah
3. Memberikan - Mengidentifikasi
tehknik skala nyeri.
pengalihan rasa
nyeri dengan
terapi music.
4. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
5. Kolaborasi medis
untuk pemberian
analgesik.
6. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgesic.
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1) Identifikasi -
berhubungan dengan tindakan status nutrisi
penurunan berat badan keperawatan 2) Identifikasi
yang berlebihan, SDKI selama 1x7 Nutrisi makanan yang
(D.0019: Hal 56) normal di sukai
3) Identifikasi
perlunya
penggunaan
selang
nasogastrik
4) Monitor berat
badan
5) Monitor
asupan
makanan
 10

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1) Identifikasi

berhubungan dengan tindakan gangguan
Kelemahan, SDKI keperawatan fungsi tubuh
(D.0056 : Hal 128) selama 1x7 yang
Aktivitas mengakibatkan
meningkat kelemahan
2) Monitor pola
dan jam tidur
3) Monitor lokasi
dan
ketidaknyaman
an selama
melakukan
aktivitas
4) Monitor
kelelahan fisik
dan emosional

4. Defisit 1. Perilaku sesuai 1. Kaji ulang - Memberikan dasar

pengetahuan anjuran pengetahuan klien pengetahuan,
tentang kondisi, meningkat (5) 2. Kaji kesiapan dimana klien dapat
prognosis dan 2. Persepsi yang klien mengikuti membuat pilihan
kebutuhan keliru terhadap program untuk intervensi
pengobatan b/d masalah pembelajaran. selanjutnya
kurang terpajan meningkat (1) 3. Diskusikan - Efektivitas proses
terhadap 3. Perilaku sesuai metode mobilitas pemeblajaran
informasi, dengan dan ambulasi sesuai dipengaruhi oleh
kurang pengetahuan program terapi fisik. kesiapan fisik dan
akurat/lengkapn meningkat (5) 4. Ajarkan mental klien untuk
ya informasi tanda/gejala klinis mengikuti program
yang ada. SDKI yang memerlukan pembelajaran.
(D.0111: Hal evaluasi medik - Meningkatkan
 11

246) (nyeri berat, partisipasi dan

demam, perubahan kemandirian klien
sensasi kulit distal dalam perencanaan
cedera). dan pelaksanaan
5. Ajarkan klien program terapi
tentang persiapan fisik.
pasca operasi (nafas - Meningkatkan
dalam, ambulasi kewaspadaan klien
dini). untuk mengenali
tanda/gejala dini
yang memerlukan
intervensi lebih
lanjut.
- Pada pasca operasi
resiko terjadi
seperti pneumonia
hipostatik, nyeri.
meningkatkan
pemahaman
sehingga resiko
komplikasi pasca
dapat berkurang
- Upaya pembedahan
mungkin
diperlukan untuk
mengatasi masalah
sesuai kondisi
klien.

2.3.2 Implementasi Keperawatan

Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada
 12

tahap ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu melibatkan
secara integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan
(Setiadi, 2010).

2.3.3 Evaluasi Keperawatan

Tahap terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi. Tahap
penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana
tentang kesehatan keluarga dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dengan tenaga
kesehatan lainnya.
 13

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
2.3 Identitas Mahasiswa
Nama Mahasiswa : Fredrick Immanuel
NIM : 2018.C.10a.0968
Ruang Praktek :-
Tgl Praktek : 05 Nov 2020
Jam Pengkajian : 08:00 WIB

2.4 Pengkajian
2.4.2 Identitas Klien
Nama : Tn.Y
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Buruh Kayu
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Puntun
TGL MRS : 05 Nov 2020
Diagnosa Medis : Hematemesis Melena
2.4.3 Riwayat Kesehatan
2.4.3.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di perut bagian kiri, muntah darah berwarna
hitam seperti bubuk kopi dan buang air besar berwarna hitam seperti ter
atau aspal.
P : Nyeri timbul Kadang-kadang
Q : Nyeri seperti di Tusuk-tusuk
R : Nyeri di perut bagian kiri
S : Skala nyeri 8
T : Waktu 4 jam
 14

2.4.3.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan, mengalami muntah
darah berwarna hitam seperti bubuk kopi dan buang air besar berwarna
hitam seperti ter atau aspal . Pada tanggal 05 November 2020 jam 07.00
WIB nyeri daerah perut bagian kiri, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk
benda tajam, bertambah nyeri pada saat tangan digerakan, nyeri terasa
dengan skala nyeri 8 (skala 0 – 10), Pasien masih berunding dengan
keluarga terkait rencana tindakan operasi.

2.4.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti sekarang
2.4.3.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama seperrti yang dialaminya sekarang
2.4.3.5 Genogram Keluarga

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Sudah meniinggal
: Serumah

2.4.4 Pemeriksaan Fisik

2.4.4.1 Keadaan umum
 15

Pasien terlihat kesakitan pada perut bagian kiri pasien tampak meringis
dan tampak lemah dan kesadaran composmentis. GCS: E = 4 M = 5 V =
5. Pasien terpasang oksigen nasal kanul 2L/m
2.4.4.2 Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk
badan simetris, cara berbaring terlentang tidak dapat bergerak bebas,
berbicara bisa, suasana hati gelisah.

2.4.4.3 Tanda-Tanda Vital

Pada saat pengkajian Suhu klien 36.7oC Axilla, Nadi 65x/menit,
Pernapasan 21x/menit dan Tekanan Darah 120/80 mmHg.

2.4.4.4 Pernafasan (Breathing)

Bentuk dada klien teraba simetris, klien memiliki kebiasaan merokok = ±2
bungkus/hari, nafas klien tersengal-sengal cepat pendek, type
pernapasanan klien tampak menggunakan dada, irama pernapasan teratur
dan suara nafas klien vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

2.4.4.5 Cardiovasculer (Bleeding)

Terdapat nyeri di bagian dada, cappilary refill ≤2 detik, pasien tidak pucat,
tidak ada peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung Lup-Dup, irama
Reguller.
Keluhan lainnya : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2.4.4.6 Persyarafan (Brain)

1. Fungsi cerebral/kortikal
- Tingkat Kesadaran Menurut GCS
E : 4 Klien dapat spontan membuka mata
M : 6 Klien dapat bergerak menurut perintah
V : 5 Klien dapat berbicara dengan baik, tidak ada
disorientasi tempat, waktu dan orang.
GCS : 15
Kesadaran compos menthis
- Oraientasi Terhadap Orang, Tempat dan Waktu
Klien merespon ketika dipanggil namanya, klien bisa menyebutkan
nama masing-masing anaknya. Klien mengetahui bahwa ia sedang
dirawat di RS. Doris Sylvanys di Ruang Nusa Indah, klien mengetahui
 16

kapan dia dibawa ke RS. Doris Sylvanus untuk berobat oleh

keluarganya.
- Daya Ingat dan Memori
 Klien dapat mengingat tadi pagi pukul 07.00 WIB klien dibawa
ke UGD untuk diperiksa.
 Klien dapat mengingat sebelum dilakukan pemeriksaan fisik
oleh perawat klien dibantu keluarga berjalan ke WC untuk
buang air kecil.
- Bicara
Klien dapat berbicara dengan baik dan berkomunikasi dengan perawat
dan keluarganya dengan bahasa Indonesia dan bahasa Dayak. Klien
dapat mengulang kata-kata yang diucapkan perawat dan mengerti apa
yang diucapkan perawat.

2. Sistem Saraf Kranial

- Nervus Kranial I : Klien mampu membedakan bau tidak enak dari kopi
dan kayu putih.
- Nervus Kranial II : Klien dapat membaca papan nama perawat dengan
benar pada jarak + 25 cm, lapang pandang klien baik, klien dapat
melihat jari tangan perawat dengan pandangan perifer pada sudut 900C.
- Nervus Kranial III : Reaksi pupil terhadap cahaya miosis, bola mata
dapat digerakan ke dalam dan ke atas, klien dapat mengangkat alis
dengan simetris.
- Nervus Kranial IV : Bola mata dapat bergerak ke bawah dan ke luar
- Nervus Kranial V : Otot messeter dapat diraba saat mengunyah, terasa
pergerakan tangan pada kulit kepala, klien dapat merasakan rangsangan
halus dari tissue pada kulit wajah.
- Nervus Kranial VI : Bola mata klien dapat digerakan ke arah lateral
- Nervus Kranial VII : Klien dapat merasakan rasa kopi dan gula, klien
bisa tersenyum dan mengerutkan dahi.
- Nervus Kranial VIII : Klien mampu mendengarkan gesekan rambut,
dari hasil tes rinne, webber dan swabach tidak ada kelainan.
 17

- Nervus Kranial IX : Klien dapat menelan dengan baik

- Nervus Kranial X : Klien dapat berbicara dengan baik, uvula terangkat
ke atas saat klien mengatan “ah”.
- Nervus Kranial XI : Pergerakan rotasi kepala klien baik dapat menahan
tekanan pada kepala, klien dapat menahan tekanan pada bahu dan dapat
mengangkat bahu ke atas dengan baik.
- Nervus Kranial XII : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri, kanan, atas
dan bawah
Keluhan lainnya : Klien mengatakan merasa nyeri di perut bagian
kiri
Masalah Keperawatan: Nyeri akut

2.4.4.7 Eliminasi Uri ((Bladder)

Produksi urine 1200 ml 4x6/hari warna urine kuning jernih, bau urine
amoniak. Eliminasi Tn. Y tidak ada masalah atau lancar keluhan dan
masalah keperawatan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

2.4.4.8 Eliminasi Alvi (Bowel)

Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi. Gigi lengkap
(atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries, gusi tidak ada peradangan dan
perdarahan, lidah berwana merah muda dan tidak ada peradangan, tidak ada
perdarahan pada mukosa, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada
keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Palpasi abdomen teraba
massa dan ada nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada hemoroid pada rectum.
Pasien BAB 4x sehari warna hitam.
Keluhan Lainnya : Klien mengeluh badan terasa lemah
Masalah Keperawatan : Risiko Hipovolemia dan Defisit Nutrisi

2.4.4.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)

Pergerakan Tn. M secara bebas dan tidak terbatas dan ekstremitas bawah
normal pergerakanya ,tidak ada peradangan maupun deformitas pada tulang,
maupun patah tulang.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

2.4.5 Pola Fungsi Kesehatan

2.4.5.1 Persepsi Klien Dengan Kesehatan dan Penyakit
 18

Pasien mengetahui keadaannya yang sedang tidak sehat dan klien

mengetahui tentang penyakitnya.

2.4.5.2 Nutrisi dan Metabolisme

Tinggi badan 160 cm, berat badan sebelum sakit 48 kg, berat badan saat
sakit 45 kg. Tidak kesukaran menelan atau normal.

BB 45 45
Pola Makan Sehari-hari = =
Sesudah =18
Sakit Sebelum Sakit
TB(m) ² (1,5) ² 2,25
Frekuensi/hari 2x1 sehari 3-4x1 sehari
18 = BB sedang 18-25
Porsi 1/5 porsi Rumah Sakit 1-2 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis makanan Nasi, lauk, sup, sayur Nasi, sayur, lauk, sayur
dan buah
Jenis minuman Air putih Bebas
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 1100cc ± 1800cc
Kebiasaan makan Dibantu perawat dan Mandiri, teratur
keluarga, teratur
Keluhan/masalah Tidak Ada Tidak Ada

Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

2.4.5.3 Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan tidur 7 jam/hari dan pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan pola tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2.4.5.4 Kognitif
Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya setelah diberikan
penjelasan dari dokter dan tenaga medis lainnya.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

2.4.5.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran)
Klien mengatakan tidak senang dengan keadaan yang dialaminya saat ini,
klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. Klien adalah seorang ayah,
klien orang yang ramah, klien adalah seorang kepala keluarga.
 19

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2.4.5.6 Koping-Toleransi terhadap stress

Klien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu menceritakannya
kepada istrinya dan ketika sakit klien mengatakan keluhan sakit kepada
keluarga, perawat dan dokter
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2.4.5.7 Nilai Pola Keyakinan

Klien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2.4.6 Sosial – Spiritual

2.4.6.1 Kemampuan Berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang
pelan.

2.4.6.2 Bahasa Sehari-hari

Bahasa yang digunakan klien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak indonesia.

2.4.6.3 Hubungan Dengan Keluarga

Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn. Y
dirawat di ruangan terlihat keluarga selalu menjenguk.

2.4.6.4 Hubungan Dengan Teman, Keluarga, Petugas Kesehatan dan Orang

Lain.
Klien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.

2.4.6.5 Orang Berarti/Terdekat

Klien mengatakan sangat mencintai keluarganya karena selalu
memberikan motivasi kepada pasien.

2.4.6.6 Kegiatan Menggunakan Waktu Luang

Klien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga
dan beristirahat di rumah.

2.4.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, dan Penunjang Lainnya)

Penatalaksanaan Medis
 20

Palangkaraya, 05 Nov 2020

Mahasiswa

Fredrick Immanuel
 21

Tabel Analisis Data

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : Lambung Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kiri . Trauma langsung
P : Nyeri timbul Kadang-
kadang Terputusnya kontinuitas
Q : Nyeri seperti di tulang
tusuk-tusuk
R : Nyeri di perut bagian Kerusakan jaringan lunak
atas
S : Skala nyeri 7
T : Waktu 4 jam Kerusakan kompresi saraf
DO :
- pasien tampak meringis
- Ekspresi wajah klien Pelepasan mediator nyeri
tampak meringis saat
(histamin, prostagladin,
bergerak.
- Tampak berhati-hati serotonin, lidokain, dll)
bila bergerak.
- Bersikap protektif
(mis.posisi
menghindar nyeri)
Impuls ke otak
- Skala nyeri sedang (5)
- Klien tampak lemas
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
Muncul persepsi nyeri
-RR : 20 x /mnt
-N : 65x /mnt
-S : 36 oC
DS : Klien mengatakan Patah Tulang Humerus Defisit Pengetahuan
cemas akan penyakitnya
bertambah parah
Informasi Tidak Adekuat
 22

DO: klien tampak cemas

- Klien selalu bertanya Defisit pengetahuan

tentang penyakitnya
tentang penyakitnya
- Pasien dan keluarga
- Tampak bingung
- Tingkat pendidikan
pasien lulusan SMA
DS : Perdarahan Saluran Cerna Intoleransi Aktivitas
-Pasien mengatakan
susah beraktivitas Mual Muntah
-Pasien mengatakan
aktivitas dibantu Nafsu Makan Makan
menurun
keluarga
DO :
Kelemahan
-Gerakan terbatas
-Klien tampak berbaring
Intoleransi Aktivitas
saja
-Aktivitas klien dibantu
keluarga
TTV :
-TD : 100/70 mmHg
-RR : 20 x /mnt
-N : 70 x /mnt
-S : 36 oC
DS: - Pembuluh darah saluran Defisit Nutrisi
cerna pecah
DO :
- Pasien tampak cemas
- Pasien Tampak lemas perdarahan saluran cerna
-
- Terpasang cairan
infus Nacl 0,9% Mual, muntah
dengan tetesan 20 tpm
di tangan sebelah kiri
Defisit Nutrisi
 23

Prioritas Masalah
1. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan output cairan yang berlebihan
ditandai dengan muntah-muntah dan bab berlebihan.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan berat badan yang
berlebihan ditandai dengan badan klien tampak kurus
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahah ditandai dengan
4. Defisit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang terpajan terhadap informasi, kurang
akurat/lengkapnya informasi yang ada ditandai dengan pasien dan
keluarga mengatakan tidak tau perawatan setelah operasi, keluarga
mengatakan belum ada dijelaskan bagaimana cara perawatan pada pasien
 24

Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. Y

Ruangan :-

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukannya tindakan 1. Tentukan lokasi, 1. Untuk mengetahui nyeri
karakteristik, durasi,
dengan pendarahan di keperawatan selama 1 x 7 jam, yang pasien rasakan
frekuensi, kualitas,
lambung diharapkan nyeri yang intensitas nyeri. sesakit apa
2. Identifikasi skala nyeri
dirasakan pasien berkurang 2. Agar konsentrasi pasien
3. Memberikan tehknik
dengan kriteria hasil : pengalihan rasa nyeri tidak terfokus pada
dengan terapi music.
 Skala nyeri 0   reseptor nyeri
4. Kontrol lingkungan
 Klien tidak tampak yang memperberat rasa 3. Agar pasien bisa
nyeri
meringis lagi menggunakan/menerap
5. Kolaborasi medis untuk
 TTV : pemberian analgesik. kan teknik
6. Memonitor efek
- TD:120/80 mmHg tersebut,tanpa
samping penggunaan
- N: 80x/menit ketergantukan denga
analgesic.
- RR: 20x/menit obat

- S : 36 oC 4. Kolaborasi agar nyeri

dapat teratasi
 25

2. Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukannya tindakan 1) Identifikasi status

dengan penurunan berat badan keperawatan selama 1 x 7 jam, nutrisi
yang berlebihan diharapkan nutrisi pasien 2) Identifikasi makanan
meningkat dengan kriteria hasil yang di sukai
: 3) Identifikasi perlunya
- Berat Badan dan Imt penggunaan selang
meningkat (Skor 5) nasogastrik
- Frekuensi makan 4) Monitor berat badan
meningkat (Skor 5) 5) Monitor asupan
- Nafsu Makan makanan
meningkat (Skor 5)
- Porsi makan yang
dihabiskan meningkat
(Skor 5)
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukannya tindakan 1. Identifikasi gangguan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 7 jam, fungsi tubuh yang
Kelemahan diharapkan aktivitas pasien mengakibatkan
meningkat dengan kriteria hasil kelemahan
: 2. Monitor pola dan jam
 26

- Kemudahan dalam tidur

melakukan kegiatan 3. Monitor lokasi dan
sehari-hari cukup ketidaknyamanan
meningkat (Skor 4) selama melakukan
- Kekuatan tubuh bagian aktivitas
atas cukup meningkat 4. Monitor kelelahan fisik
(Skor 4) dan emosional
- Kekuatan tubuh bagian
bawah cukup
meningkat (Skor 4)
- Keluhan Lelah cukup
menrun (Skor 4)
- Perasaan lemah cukup
menurun (Skor 4)
4.Defisit pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakkan 1. Kaji ulang pengetahuan 1. Memberikan dasar
kondisi, prognosis dan asuhan keperawatan selama 1 x klien pengetahuan, dimana klien
kebutuhan pengobatan 7 jam klien memahami tentang 2. Kaji kesiapan klien dapat membuat pilihan
berhubungan dengan kurang proses penyakit dan tindakan mengikuti program untuk intervensi
terpajan terhadap informasi, yang akan dilakukan dengan pembelajaran. selanjutnya
 27

kurang akurat/lengkapnya kriteria: klien dapat mengulang 3. Diskusikan metode 2. Efektivitas proses
informasi yang ada materi yang telah dibahas, mobilitas dan ambulasi pemeblajaran dipengaruhi
lebih kooferatif terhadap sesuai program terapi fisik. oleh kesiapan fisik dan
tindakan yang akan dilakukan 4. Ajarkan tanda/gejala mental klien untuk
klinis yang memerlukan mengikuti program
evaluasi medik (nyeri pembelajaran.
berat, demam, perubahan 3. Meningkatkan partisipasi
sensasi kulit distal cedera). dan kemandirian klien
5. Ajarkan klien tentang dalam perencanaan dan
persiapan pasca operasi pelaksanaan program terapi
(nafas dalam, ambulasi fisik.
dini). 4. Meningkatkan
kewaspadaan klien untuk
mengenali tanda/gejala dini
yang memerlukan
intervensi lebih lanjut.
5. Pada pasca operasi resiko
terjadi seperti pneumonia
hipostatik, nyeri.
 28

meningkatkan pemahaman
sehingga resiko komplikasi
pasca dapat berkurang
6. Upaya pembedahan
mungkin diperlukan untuk
mengatasi masalah sesuai
kondisi klien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tandatangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 1 1. Menentukan lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi,
Kamis, 05 November 2020 sudah mulai berkurang
frekuensi, kualitas,
08.00 WIB intensitas nyeri. O : - Skala nyeri pasien 3
 29

2. Mengidentifikasi skala (ringan) Fredrick Immanuel

nyeri
-Pasien tampak tenang saat
3. Memberikan tehknik
pengalihan rasa nyeri diberikan terapi music
dengan terapi music.
-Ekspresi wajah tampak tidak
4. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa merasakan sakit
nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
5. Kolaborasi medis untuk
pemberian analgesik. P : Lanjutkan intervesi
6. Memonitor efek samping
1. Mengidentifikasi skala
penggunaan analgesic.
nyeri yang Tn. Y
rasakan
2. Melakukan terapi music
3. Mengajarkan teknik
terapi musik, saat nyeri
4. Kolaborasi pemberian
obat analgetik
Ketorolac saat pasien
merasakan nyeri
Diagnosa 2 1) Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan sudah
Kamis, 05 November 2020 status nutrisi mulai bisa melakukan aktivas
 30

08.00 WIB 2) Mengidentifikasi seperti makan dan minum.

makanan yang di O:
sukai -pasien sudah bisa makan dan
3) Mengidentifikasi minum Fredrick Immanuel
perlunya penggunaan -nafsu makan klien mulai
selang nasogastrik membaik
4) Memonitor berat A : Masalah teratasi sebagian
badan P : Lanjutkan intervesi
5) Memonitor asupan
makanan
Diagnosa 3 1) Identifikasi gangguan S=-
O=
Kamis, 05 November 2020 fungsi tubuh yang
- pasien dapat melakukan
08.00 WIB mengakibatkan
retan gerak secara pasif
kelemahan
dan aktif
2) Monitor pola dan jam
- Pasien tampak tidak
tidur mudah lemah Fredrick Immanuel
- TTV
3) Monitor lokasi dan
TD : 120/80mmHg
ketidaknyamanan N : 90 x/menit
S : 37.0 0C
selama melakukan
RR : 22 x/menit
 31

aktivitas A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi
4) Monitor kelelahan fisik
1) Observasi tanda-tanda
dan emosional infeksi
2) Lakukan perawatan
1.
luka setiap 3 hari sekali
post operasi
3) Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian antibiotik
Ceftriaxone 1 gram per
intravena
Diagnosa 4 1. Kaji ulang pengetahuan S : Pasien mengatakan
Rabu, 16 Oktober 2020 klien mengerti dan memahami
8.0 IB 2. Kaji kesiapan klien tanda/gejala tersebut
mengikuti program
O : - Keluarga Tn. Y
pembelajaran. Fredrick Immanuel
Memberikan obat secara teratur
3. Diskusikan metode
mobilitas dan ambulasi - Pasien dan keluarga
kooperatif
sesuai program terapi fisik. mendengarkan
4. Ajarkan tanda/gejala - Pasien miring kanan
kiri secara berkala
klinis yang memerlukan - Keluarga tampak
evaluasi medik (nyeri menjaga kebersihan
 32

berat, demam, perubahan dilingkungan pasien

agar tetap bersih
sensasi kulit distal cedera).
- TTV normal :
5. Ajarkan klien tentang TD : 120/80 mmHg
persiapan pasca operasi N : 75x/menit
(nafas dalam, ambulasi S : 36,50C
dini). RR : 20x/menit

A : Masalah Teratur

P : Intervensi DIhentikan
 BAB IV

Penutup

4.1 Kesimpulan

Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi.

Melena adalah buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal. Hematemesis
menandakan perdarahan saluran cerna bagian atas (di atas ligamen Treitz).
Melena menandakan darah telah berada dalam saluran cerna selama minimal 14
jam. Sehingga lebih proksimal lokasi perdarahan, lebih mungkin terjadi melena.
Tanda lain dari perdarahan saluran cerna adalah hematochezia yaitu buang air
besar berwarna merah marun dan tanda-tanda kehilangan darah atau anemia,
seperti sinkope. Hematochezia biasanya menandakan perdarahan saluran cerna
bagian bawah, meskipun dapat ditemui pula pada lesi SCBA yang berdarah masif
dimana transit time dalam usus yang pendek.
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses
atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan
dan bergumpal-gumpal.

Jadi kesimpulannya pada pengkajian yang telah dilakukan penulis pada

tanggal 05 November 2020 diperoleh dari hasil pengkajian Tn. Y didapatkan data
objektif klien terpasang nasal canul 2 lpm, respirasi 25x/menit, irama nafas
reguler, pernafasan dada dan perut. Diagnosa utama pada klien Tn. Y yaitu Risiko
Hipovolemia berhubungan dengan output cairan yang berlebihan ditandai dengan
muntah-muntah dan bab berlebihan didukung dengan data subjektif pada Tn. Y
adalah terdapat alat bantu nafas nasal canul 2 lpm. Intervensi keperawatan yang
diberikan pada klien sudah sesuai dengan standar diagnosa keperawatan
indonesia. Implementasi keperawatan yang dilakukan adalah dengan memberikan
kepatenan jalan nafas dan memposisikan klien semifowler dan mengamati respon
klien.

4.2 Saran
Sehubungan dengan hal di atas maka penulis menyampaikan saran saran
sebagai berikut:
1. Bagi institusi pelayanan kesehatan dalam hal ini adalah RSUD dr. Doris
Syilvanus
Perlunya mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan secara komprehensif.
2. Bagi tenaga kesehatan terutama perawat.
Untuk lebih memberikan informasi tentang hal-hal yang berhubungan
dengan pemulihan klien dengan combuatio agar klien tidak kekurangan
informasi.
3. Bagi institusi pendidikan.
Agar dapat mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan
pendidikan yang lebih baik, berkualitas dan professional sehingga dapat
tercipta perawat-perawat yang professional, terampil, dan handal yang
mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.
4. Bagi penulis dan pembaca.
Semoga karya tulis ini dapat meningkatkan kemampuan belajar penulis
dan pembaca dalam menangani masalah yang muncul pada kasus
combustio khususnya dan dapat memberikan informasi pembaca dan
masyarakat pada umumnya.

42
 Daftar Pustaka

Chang, E., Daly, J., dan Elliot, D. 2009. Patofisiologi: Aplikasi pada Praktik
Keperawatan. Jakarta: EGC
Davey, P. 2005. At Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.

Djojodibroto, D. 2009. Respirologi. Jakarta: EGC.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2014. Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for the
Diagnosis, Management, and Preventation of Chronic Pulmonary Disease.
[serial online].
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2014_Jan23.
pdf. [29 November 2015].

Guyton, A. C., & Hall, J. E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Kemenkes. 2008. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1022

tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Paru Obstruktif Kronik Menteri
Kesehatan Republik Indonesia. [serial
online].http://www.btklsby.go.id/wp-
content/uploads/2010/07/KEPMENKES-1022-THN-2008-TTG-
PEDOMAN-PENGENDALIAN-PPOK.pdf. [29 November 2015].

Kumar, R. 2013. Dasar-Dasar Patofisiologi Penyakit. Tangerang: Binarupa

Aksara.

Mc Closkey, C.J., et all. 2012. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, A. 2012.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2013. Penyakit Paru Obstruktif

Kronik (PPOK): Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.
[serialonline]. http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-
ppok/ppok.pdf. [29 November 2015].

Potter, P. A., & Perry, A. G. 2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC.
Price, S. A., & Wilson, L. M. 2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
prosesPenyakit. Volume 2.Edisi 6. Jakarta: EGC.

Sloane, E. 2003.Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth.Volume 1.Edisi 8.Alih bahasa oleh Agung Waluyo, dkk. 2001.
Jakarta: EGC

Somantri, I. 2008. Keperawatan Medikal Bedah pada Klien dengan Gangguan

Sistem Pernapasan.Jakarta: Salemba Medika