Nama : Thomas Erik Helvin

NIM : 2018.C.10a.0988

FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : RSJ K Tgl Dirawat : Rabu 23 september 2020

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama : Tn. X
Umur : 35 Tahun
Informasi : Dari keluarga Klien

II. ALASAN MASUK :

Tn. X dibawa ke RSJ K. oleh keluarga setelah dua hari menghilang dan ditemukan
oleh keluarga dibawah jembatan layang dan tidak memakai baju.
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
2. Tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnya
3. tidak pernah melakukan penganiayaan
4. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Kelaurga Tn.X mengatakan
bahwa Tn.X pernah di pecat dari tempat kerja satu tahun yang lalu karena dituduh
mengelapkan uang proyek di perusahaannya. Dan setelah itu Tn.X tidak mau
bekerja lagi
MK : Perubahan Proses Pikir

IV. FISIK
a. Tanda Tanda Vital
1. TD :120/70 mmHg
2. N : 70 x/ mnt
3. RR : 20 x/mnt
4. S : 36,5
b. Ukuran :
1. TB : 155 cm
2. BB : 54 Kg
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram keluarga

Keterangan :

: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri : Klien menyadari kalau dia seorang lali-laki,klien selalu berkata dia
orang yang bebas orang yang suci jauh dari dosa
b. Identitas diri : Klien menyadari iya memiliki keluarga dan dia salah satunya
c. Peran : Klien menyadari iya sebagai kepala keluarga dan dia tahu
kewajibannya
d. Ideal Diri : Klien berharap dia bisa sembuh dan bisa bekerja dengan baik lagi
e. Harga Diri : Klien merasa malu karena dituduh mengelapkan uang perusahaan
 XIV. POHONMASALAH

Resiko perubahan proses pikir

Selalu berkata bahwa dia orang

yang suci dan bebas dari dosa

Di pecat dari tempat kerjanya PALANGKA RAYA, 23 september 2020

MAHASISWA,

Mewan Tony
ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Resiko mencederakan diri
1. Klien mengatakan kalau dia adalah orang yang bebas yang suci dari dosa
2. Klien banyak berbicara tetapi tidak bias dipahami isi pembicaraannya

DO:

1. Keluarga klien mengatakan klien menghilang selama dua hari dan ditemukan
dibawah jenbatan laying tidak memakai baju

DS: Perubahan proses piker

1. Klien banyak berbicara tetapi tidak bias dipahami isi pembicaraannya
2. Sering berganti topic dan menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan perawat

DO:
1. Keluarga klien mengatakan hal itu terjadi karena kilen dipecat dari tempat
kerjanya 1 tahun yang lalu karena dituduh mengelapkan uang proyek di
perusahaannya.
2. Tn. J tidak mau bekerja lagi dan selalu diam dirumah

DS:

DO:
DS:

DO:
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN WAHAM
Nama klien: Tn. J Diagnosis Medis:
No. CM : Ruangan :

No Diagnosa keperawatan Perencanaan

1. Perubahan Proses pikir : Wahan
berhubungan dengan harga diri
rendah
Tujuan
TUM :
1. Klien tidak terjadi perubahan keperawatan 1 x 7 jam
proses pikir: waham dank lien
akan meningkatkan harga dirinya Kriteria hasil :
TUK
1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi
kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
3. Klien dapat menilai
kemampuan yang dapat
digunakan
4. klien dapat menetapkan
kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
5. klien dapat memanfaatkan
system pendukung yang ada
Kriteria hasil Intervensi
Setelah melekukan tindakan 1. Bina hubungan saling percaya : salam
terapeutik, perkenalan diri, jelaskan
diharapkan klien bias dengan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan
yang tenang, buat kontrak yang jelas
1. Klien dapat membina (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
hubungan saling percaya Beri kesempatan pada klien untuk
2. Klien dapat mengungkapkan perasaannya
mengidentifikasi kemampuan 2. Sediakan waktu untuk mendengarkan
dan aspek positif yang klien
dimiliki 3. Katakan kepada klien bahwa dirinya
3. Klien dapat menilai adalah seseorang yang berharga dan
kemampuan yang dapat bertanggung jawab serta mampu
digunakan menolong dirinya sendiri
4. klien dapat menetapkan 4. Beri kesempatan mencoba kegiatan
kegiatan sesuai dengan yang telah direncanakan
kemampuan yang dimiliki 5. Beri pujian atas keberhasilan klien
5. klien dapat memanfaatkan Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di
system pendukung yang ada rumah
6. Beri pendidikan kesehatan pada
keluarga tentang cara merawat klien.
7. Bantu keluarga memberi dukungan
selama klien dirawat.
8. Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
9. Beri reinforcement positif atas
keterlibatan keluarga.
DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
1.Bina hubungan saling percaya : salam 1. Klien percaya dengan perawat, terbuka untuk
terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan ekspresi waham
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat 2. Klien menyadari kaitan kebutuhan yg tdk
kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik terpenuhi dg keyakinannya (waham) saat ini
pembicaraan) 3. Klien dapat melakukan upaya untuk
Beri kesempatan pada klien untuk mengontrol waham
mengungkapkan perasaannya 4.Keluarga mendukung dan bersikap terapeutik
2. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien terhadap klien
3. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah 5. Klien menggunakan obat sesuai program
seseorang yang berharga dan bertanggung jawab
serta mampu menolong dirinya sendiri
4. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
5. Beri pujian atas keberhasilan klien
Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga
tentang cara merawat klien.
7. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien
dirawat.
8. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di
rumah.
9. Beri reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga.
 90

FORMAT
ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien : ........................................................ Nama Mahasiswa : ......................................................

Status interaksi perawat – kien : ........................................................ Tanggal : ......................................................
Lingkungan : ........................................................ Jam : ......................................................
Deskripsi Klien : ........................................................ Bangsal : ......................................................

Tujuan (Berorientasi pada klien): .......................................................

ANALISA BERPUSAT PADA ANALISA BERPUSAT PADA

KOMUNIKASI VERBAL KAMUNIKASI NON VERBAL RASIONAL
PERAWAT KLIEN
.
P: ............................................ P: ........................................... ................................................ ................................................ ...............................

K: .......................................... K: .......................................... ................................................. ................................................. ...............................

P: ............................................ P: ............................................ ................................................. ................................................. ...............................

K: .......................................... K: .......................................... ................................................. ................................................ ...............................

. .
P: ............................................ P: ............................................ ................................................ ................................................ ...............................
 91

K: .......................................... K: .......................................... ................................................. ................................................. ...............................

. .
P: ............................................ P: ............................................ ................................................ ................................................ ...............................

K: .......................................... K: .......................................... ................................................. ................................................. ...............................

Kesan Perawat :

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......
.................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 19

FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKANKEPERAWATAN
(Dibuat setiap kali sebelum interaksi / pertemuan denganklien)

A. PROSESKEPERAWATAN.

1. KondisiKlien:

Sebelumnya pasien ditemukan dibawah jembatan layang dengan keadaan tidak

memakai baju. Pasien selalu berkata kalau diaa orang yang bebas orang yang suci
dari dosa. Pasien banyak berbicara tapi tidak bias dipahami isi
pembicaraannya,sering berganti topic,dan menjawab tidak sesuai pertanyaan,pasien
tidak mau bekerja lagi dan selalu berdiam diri dirumah

2. DiagnosaKeperawatan.

1. Perubahan proses pikir : waham berhubungan harga diri rendah

3. Tujuan Khusus(TUK)
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
4. klien dapat menetapkan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
5. klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada

4. TindakanKeperawatan
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(waktu, tempat dan topik pembicaraan)
2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan
bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
5. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
6. Beri pujian atas keberhasilan klien
7. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
8. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.
9. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.
10. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKANKEPERAWATAN

a. Sp 1: Membina hubungan saling percaya

FASEORIENTASI

1. SalamTerapeutik

Selamat pagi bapak, perkenalkan nama saya Erick, saya perawat yang dinas pagi diruangan
ini,saya dinas dari jam 07.00-14.00,saya yang akan membantu merawat bapak hari
ini.Apakah benar ini Tn.X ? oh…iya bapak senang di panggil apa ?

2. Evaluasi /validasi

Bagaimana kabarnya hari ini? Baik pak, bias kita berbincang-bincang tantang apa yang
bapak rasakan? Berapa lama bapak mau berbincang-bincang ? bagaimana kalau 15 menit ?

Topik : perasaan yang dirasakan Klien

Waktu : 15 menit

Tempat : Ruang rawat pasien

FASEKERJA

Saya mengerti dengan apa yang bapak rasakan yang sabar ya pak… sulit untuk bisa diterima.
Bisa kita lanjutkan perbicaraan yang tadi terputus?Tampaknya bapak gelisa sekali, bias
ceritakan kepada saya apa yang bapak rasakan?
Oooo, jadi pak X merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak untuk
mengatur diri pak X sendiri?”
“Siapa menurut bapak yang sering mengatur-atur diri pak X?”
“Jadi teman pak X yang terlalu mengatur-atur ya pak, juga adik pak X yang lain?”
“Kalau pak X sendiri inginnya seperti apa?”
“Ooo, Bagus pak X sudah punya rencana dan jadwal unutk diri sendiri.”
“Coba kita tuliskan rencana dan jadwal tersebut pak J.”
“Wah, bagus sekali, jadi setiap harinya pak X ingin ada kegiatan di luar rumah karena bosan
kalau dirumah terus ya?”

FASETERMINASI

3. Evaluasi respon klien terhadap tindakankeperawatan

Evaluasi Subyektif(Klien)

“Bagimana perasaan pak X setelah berbincang-bincang dengan saya?”

“Apa saja tadi yang telah kita bicarakan? Bagus.”

“Bagaimana kalau jadwal ini pak X coba lakukan, setuju pak?”

Evaluasi Obyekti (Perawat)

 1. Tn. X terlihat senang dan bersemangat

2. Tn. X bisa mengungkapkan perasaan yang dirasakan

Rencana TindakLanjut

“Bagaimana kalau bincang-bincang kita saat ini kita akan lanjutkan lagi.”

“Saya akan datang kembali dua jam lagi.”

“Kita akan berbincang-bincang tentang kemampuan yang pernah pak X miliki?”

“Bapak mau kita berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau disini saja pak X?”

Kontrak yang akandatang

Topik : kemampuan yang pernah Tn.X miliki

Waktu : 15 menit

Tempat : Di ruang rawat

b. Sp 2 :Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan membantu mempraktekannya.

Fase Orientasi
“Selamat Siang pak X, bagaimana perasaannya saat ini? Bagus”
“Apakah pak J sudah mengingat-ngingat apa saja hobi atau kegemaran pak X?”
“Bagaimana kalau kita bicarakan hobi tersebut sekarang?”
“Dimana enaknya kita berbincang-bincang tentang hobi pak X tersebut?”
“Berapa lama pak X mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?”
Fase Kerja :
“Apa saja hobi pak X? Saya catat ya pak, terus apa lagi?”
“Wah, rupanya pak X pandai main suling ya.”
“Bisa pak J ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main Suling, siapa yang
dulu mengajarkannya kepada pak X, dimana?”
“Bisa pak X peragakan kepada saya bagaiman bermain suling yang baik itu.”
“Wah, bagus sekali pak. Bagaimana kalau kita buat jadwal untuk kemampuan pak X
ini. Berapa kali sehari/seminggu pak X mau bermain suling?”
“Apa yang pak X harapkan dari kemampuan bermain suling ini?”
“Ada tidak hobi atau kemampuan pak X yang lain selain bermain suling?”
Fase Terminasi :
“Bagaimana perasaan pak X setelah kita berbincang-bincang tentang hobi dan
kemampuan pak X?”
“Setelah ini coba pak X lakukan latihan bermain suling sesuai denga jadwal yang telah
kita buat ya?”
“Bagaimana kalau bincang-bincang kita saat ini kita akan lanjutkan lagi.”
“Bagaiman kalau nanti sebelum makan siang? Nanti kita ketemuan di taman saja,
setuju pak?”
“Nanti kita akan membicarakan tentang obat yang harus pak X minimum, setuju?”
c. Sp 3 : Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar.
Fase Orientasi
“Selamat siang pak X.”
“Bagaimana pak, sudah dicoba latihan main sulingnya? Bagus sekali.”
“Sesuai dengan janji kita tadi, kita akan membicarakan tentang obat yang harus pak X
minum, Bagaimana kalau kita mulai sekarang pak?”
“Berapa lama pak X mau kita membicarakannya? Bagaimana kalau 20 atau 30 menit
saja?”
Fase Kerja
“Pak X berapa macam obat yang diminum, jam berapa saja obat yang diminum?”
“Pak X perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang.”
“Obatnya ada tiga macam pak, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar
tenang, yang putih ini namanya THP gunanya agar rileks, dan yang merah jambu ini
namanya HLP gunanya agar pikiran jadi teratur. Semuanya ini diminum 3 kali sehari,
jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam.”
“Bila nanti setelah minum obat mulut pak X terasa kering, untuk membantu
mengatasinya pak X bisa banyak minum dan mengisap-isap es batu.”
“Sebelum minum obat ini pak X mengecek dulu label dikotak obat apakah benar
nama pak X tertulis disitu, berapa dosis atau butir yang harus diminum, jam berapa
saja harus diminum. Baca juga apakah nama obatnya sudah benar!”
“Obat-obat ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar harus diminum
dalam waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi, sebaiknya pak X tidak
menghentikan sendiri obat yang harus diminum sebelum berkonsultasi dengan
dokter.”
Fase Terminasi :
“Bagaiman perasaan pak X setelah kita becakap-cakap tentang obat yang pak X
minum? Apa saja nama obatnya? Jam berapa minum obat?”
“Mari kita masukkan pada jadwal kegiatan! Jangan lupa minum obatnya dan nanti
saat makan minta sendiri obatnya pada perawat!”
“Jadwal yang telah kita buat kemarin dilanjutkan ya pak!”
“Pak besok kita ketemu lagi untuk melihat jadwal kegiatan yang telah dilaksanakan.
“Bagaimana kalau seperti biasa, jam 10 dan ditempat sama?”
“Sampai besok ya pak.”
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Tn.X Ruang: RSJ Kalawa Atei

No Tanggal & jam Implementasi keperawatan Evaluasi
1. 23 september 2020 1. Membina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan S:
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan 1. Klien bisa mengungkapkan
topik pembicaraan) apa yang disarakan saat ini
O:
2. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
1. 1.KLien percaya dengan
3. Menyediakan waktu untuk mendengarkan klien perawat
4. Mengatakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan 2. Klien tampak senang dan
bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri bersemangat
5. Memberi kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan 3. Klien bisa melakukan
6. Memberi pujian atas keberhasilan klien keahlian yang dimiliki
7. Berdiskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 4. Keluarga klien dapat
memahami cara merawat
8. memberi pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.
tn. J
9. Membantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat. 5. Klien bisa melakukan
10. Menjelaskan obat yang akan diminum klin kegiatannya secara
mandiri
6. Klien menyadari kaitan
kebutuhan yang tidak
terpenuhi dengan
keyakiannya saat ini
7. Klien mau melakukan
kegiatan diluar rumah
8. Klien menggunakan obat
sesuai program
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan