ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN ASITES DI RUANG DAHLIA RSUD Prof. Dr.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Tugas mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh :

YOSI PRICHATIN
1811040016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018

1
A. DATA PENGKAJIAN KOMPREHENSIF (POLA FUNGSIONAL
GORDON NARATIF)
1. Biodata Pasien

Nama : Ny. M
Tempat/Tanggal Lahir : 02-03-1992
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk RS : 11-11- 2018
Sumber Informasi : pasien dan keluarga
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja : -
Alamat : Dusun Panikel, RT 03/08 Panikel

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-
lain):
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun Panikel, RT 03/08 Panikel

2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan sesak

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD PROF.Dr.Margono Soekarjo Purwokerto pada hari
Minggu tanggal 11 novemver 2018 rujukan dari RS Kartini purwokerto
dengan diagnosa Asites. pada saat pengkajian tanggal 12 november 2018
pasien mengatakan sesak nafas karena perut membesar.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien sebelum di rawat di margono pernah di rawat di rs kartini dengan
diagnosa yang sama.
2
 d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan yang

dialami pasien baik hipertensi maupun DM.

Genogram :

S B

Keterangan :
: Garis perkumihsn
: Laki-laki :Pasien

:Perempan

: Tinggal satu rumah :Garis Keturunan

A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS :
Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya
DO :
Pasien menjelaskan penyakitnya
2. Pola nutrisi dan metabolik
DS:
Pasien mengatakan napsu makan berkurang
Pasien mengatakan mual dan muntah
DO:

3
Terlihat di tempat makan pasien ada sisa makanan pasien
Pasien terlihat lemas
BB: 40 kg sebelum sakit BB: 50 kg
3. Pola eliminasi
DS :
Pasien mengatakan belum BAB saat hari ini
Pasien mengatakan sudah BAK
DO :
-
4. Pola aktivitas dan olahraga
DS:
Pasien mengatakan saat sakit aktivitasnya berkurang seperti berkumpul
dengan temannya, bermain dengan anaknya , kepasar dan jarang
berolahraga
DO:
Paien terlihat lemah
5. Pola istirahat dan tidur
DS:
Pasien mengatakan selama sakit tidurnya kurang hanya 2 jam terbangun
karena sesaknya.
DO:
Pasien terlihat lemas
6. Pola kognitif dan persepsi
DS:
Pasien mengatakan masih bisa berkomunikas dengan baik dan mengerti
apa yang yang dibicarakan
DO:
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
DS :
Gambaran diri : Pasien menerima dengan anggota tubuhnya saat ini
Identitas diri :Pasien mengatakan ingin sembuh dan tidak ingin
penyakitnya tumbuh lagi.
Harga diri : Pasien mengatakan cemas dengan sakitnya

4
Pasien ingin cepat sehat
DO :
Gambaran diri :Pasien terlihat menerima keadaan perubahan status
kesehatan yang sekarang dialami.
Identitas diri : Pasien terlihat selalu berdoa menurut kepercayannya
Harga diri : Pasien terlihat didampingi keluarga selama dirawat di rumah
sakit.

8. Pola peran dan berhubungan (relationship)

DS:
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja dan tidak
merasa dikucilkan dari keluarga maupun masyarakat sekitar.
Pasien mengatakan tinggal bersama anaknya, anaknya menjadi sistem
pendukung interaksi dengan keluarga.
Pasien mengatakan peran sebagai ibu sedikit berkurang
DO:
Pasien terlihat selama sakit keluarganya selalu menemani disampingnya
9. Pola seksualitas dan reproduksi
DS:
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah seksual dan reproduksi
DO:
Pasien terlihat tidak ada perubahan dalam hubungan dengan orang terdekat
Pasien memiliki 1 anak
10. Pola koping dan Toleransi Stres
DS:
Pasien mengatakan apabila ada masalah dalam keluarga di selesaikan
dengan musyawarah bersama keluarganya
DO:
Terlihat keluarga selalu mendampingi
11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual
(Format Hope)
a. H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan
hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya

5
 bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda
dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka
bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam
menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika
jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya
"tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
b. O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian
dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek
apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu
kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual?
Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak
bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah
anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki
dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda
yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab
suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki
gunung, berkomunikasi dengan alam)

E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah
sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda
untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara
spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu
akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah
Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi /
perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan
pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah
praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam
memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet,
penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana
kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda
inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke
depan?
DS :
pasien mengatakan semenjak sakit pasien jarang solat karena sulit
untuk bergerak
DO :
Pasien tampak di damping oleh keluarganya

6
 12. ANALISA DATA

DATA – DATA HASIL PROBLEM ETIOLOGI

PENGKAJIAN
(SYMTOM)
DS : Pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan pola Deformitas
nafas dinding dada
DO: pasein terpasang oksigen
dengan nasal kanul 6 liter
TD: 100/70mmHg
Nadi: 85x/menit
suhu: 36◦C
RR: 28x/menit.
Suara nafas: vesikuler
DS: Ketidakseimbangan Intake yang tidak
nutrisi kurang dari adekuat
Pasien mengatakan napsu makan
kebutuhan tubuh
berkurang
Pasien mengatakan mual
DO:
Terlihat di tempat makan pasien ada
sisa makanan pasien
Pasien terlihat lemas
BB: 40 kg sebelum sakit BB: 50 kg
DS : Pasien mengatakan cemas Gangguan rasa Gejala terkait
nyaman penyakit
dengan kondisinya sekarang karena
tidak sembuh-sembuh
Pasien merasa tidak nyaman
Pasien mengatakan kurang tidur
DO:
Pasien terlihat bingung dan gelisah
Pasien terlihat tidak tenang
Pasien merintih

7
 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK
(LAB/RONTGENT/SPUTUM DLL)

Tanggal Jenis
No Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
1 8-11-2018 17:00 Hemoglobin L 10.0 11.7-15.5
2 Leukosit H 12040 3600-11000
3 Hematokrit L33 35-47
4 Eritrosit 4.3 3.8-5.2
5 Trombosit 435.000 150.000-
440.000
6 MCV L 77.0 80-100
7 MCH L 23.3 26-34
8 MCHC L 30.2 32-36
9 RDW H 17.1 11.5-14.5
10 MPV 9.8 9.4-12.3
11 BASOFIL 0.2 0-1
12 Rosinotil L 0.9 2-4
13 Batang L 0.2 3-5
14 Segmen H 72.8 50-70
15 Limfosit L 16.4 25-40
16 Monosit H 9.5 2-8
17 Granulosit H 8790.0
8 PT 10.7 9.3-11.4
19 APTT H 48.0 29.0-40.2
20 Ureum darah 19.98 14.98-38.52
21 Kreatinin L 0.50 0.55-1.02
darah
22 Glukosa 122 <200
sewaktu
23 Natrium 145 134-146
Kalium 4.5 3.4-4.5
24 6-11-2018 Albumin L 2.47 3.40 – 5.00
2. Terapi yang diberikan

Waktu Jenis Terapi yang Cara

No Dosis Terapi
Pemberian diberikan Pemberian
1 8/11/2018 Injeksi ceftriaxone 2x1 Injeksi
2 Injeksi ketorolak 3x30 gr Injeksi
3 Nacl 500 ml
4

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Deformitas dinding dada

8
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang
tidak adekuat

3. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit

9
 4. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Data Kriteria Hasil Perencanaan
(NOC : SMAT) (NIC : ONEC)
DS : Pasien mengatakan sesak Respiratory status: ventilation NIC: airway management: oxygen
DO: pasein terpasang oksigen Tujuan : Therapy: vital sign monitoring
dengan nasal kanul 6 liter Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 jam 1. Mengatur posisi kepala ekstensi
TD: 100/70mmHg masalah ketdakefektifan pola nafas dapat teratasi deng untuk memaksimalkan ventilasi.
Nadi: 85x/menit kriteria hasil: 2. Memberikan oksigen binasal kanul
suhu: 36◦C Indicator Awal Target 1-6 liter/menit
RR: 28x/menit. Frekuensi dan irama pernafasan sesuai 2 5 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
Suara nafas: vesikuler yang diharapkan suara nafas tambahan
Pasien terlihat bernafas Tidak didapatkan penggunaan otot 2 5 4. Monitor respirasi dan status O2
menggunakan otot bantu pernafasan tambahan
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
DS: Tujuan : 1. Observasi atau timbang BB tiap hari

10
Pasien mengatakan napsu Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan 2. Kaji pola makan pasien
makan berkurang Tindakan dalam waktu : 3 x 24 jam 3. Berikan makan selagi hangat
Pasien mengatakan mual Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
DO: kebutuhan tubuh teratasi, dengan kriteria hasil : 5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
Terlihat di tempat makan (cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah) pemberian diit
pasien ada sisa makanan Indicator Awal Target
pasien Napsu makan bertambah 5 2
Pasien terlihat lemas BB stabil atau tidak menurun 4 2
BB: 40 kg sebelum sakit BB: Mual muntah hilang 4 2
50 kg
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

DS : Pasien mengatakan Tujuan : 1. Observasi keadaan umum

Kontrol kecemasan 2. Observasi TTV

11
cemas dengan kondisinya
sekarang karena tidak sembuh-
sembuh
Pasien merasa tidak nyaman
Pasien mengatakan kurang
tidur
DO:
Pasien terlihat bingung dan
gelisah
Pasien terlihat tidak tenang
Pasien merintih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam 3. Kaji tingkat kecemasan
kecemasan berkurang dengan kriteria hasil : 4. Periksa laboratorium pre op
Indicator Awal Target 5. Ajari terapi relaksasi nafas dalam
6. Motivasi dengan keluarga untuk
Tingkat rasa takut/kecemasan 2 5 mensuport pasien
Kontrol diri terhadap distorsi pemikiran 2 5 7. kolaborasi medis pemberian obat
Ket :
1.Konsisten menunjukan
2.Sering menunjukan
3.Kadang-kadang menunjukan
4.Jarang menunjukan
5.Tidak pernah menunjukan
12
 3. IMPLEMENTASI dari masalah utama

Hari / Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf

Tanggal / (ONEC) Perawat
Waktu
Selasa, 13- 1. Mengatur posisi kepala ekstensi  Posisi pasien semifowler Yosi
11-2018  Terpasang oksigen
untuk memaksimalkan ventilasi.
dengan nasal kanul 6
2. Memberikan oksigen binasal liter/menit
kanul 1-6 liter/menit  Auskultasi untuk
mengetahui adanya suara
3. Auskultasi suara nafas, catat nafas tambahan
adanya suara nafas tambahan TD: 110/70 mmHg
Nadi: 98x/menit
4. Monitor respirasi dan status O2 suhu: 37,9 ◦C
RR: 28x/menit.

Yosi
1. Observasi atau timbang BB tiap 1. Untuk mengetahui BB
2. Mengkaji pola makan
hari pasien
2. Kaji pola makan pasien 3. Pasien mau makan
4. Menganjurkan makan
3. Berikan makan selagi hangat sedikit tapi sering
4. Anjurkan makan sedikit tapi 5. Diit bebas

sering
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diit

1. Mengobservasi Yosi
1. Observasi keadaan umum
2. Observasi TTV keadaan umu pasien
3. Kaji tingkat kecemasan 2. TD:110/60 mmHg
4. Periksa laboratorium pre op 3. Mengajarkan relaksasi
5. Ajari terapi relaksasi nafas nafas dalam
dalam 4. Mengkaji tingkat
6. Motivasi dengan keluarga kecemasan pasien

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 13

 untuk mensuport pasien 5. Ajak keluarga terlibat
7. kolaborasi medis pemberian dalam pemberian
obat motivasi terhadap
pasien

4. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama

Hari / Proses Evaluasi (SOAP) Paraf

Tangga Perawa
l/ t
Waktu
S: Pasien mengatakan napsu makan berkurang dan Yosi
O:
- Terlihat ditempat makan pasien ada sisa makanan
pasien
- Pasien terlihat lemas
- BB: 40 kg, seblum sakit 50 kg

A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
(cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah)
Indicator Awal Target Akhir
Napsu makan bertambah 5 2 4
BB stabil atau tidak menurun 4 2 3
Mual muntah hilang 4 2 3
Keterangan :
- Tidak ada
- Ringan
- Sedang
- Cukup berat

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 14

 - Berat
P: Observasi atau timbang BB tiap hari
Kaji pola makan pasien
Berikan makan selagi hangat
Anjurkan makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 15

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 16
 VI. EVALUASI ( NANDA )

Nama :NY. S Ruang :bougenvil Dx: ketidakefektifan pola nafas

Umur :39 tahun Dx Medis : ca mamae

TTD
TGL EVALUASI (NANDA)
Perawat
Senin
11-11- Indikator Pencapaian Yosi
Awal Target H1:12-11-2018 H2: 13/11/2018 H3: 14/11/2018
2018 NOC
Frekuensi dan irama pernafasan sesuai 2 5 Frekuensi dan irama Frekuensi dan irama Frekuensi dan irama
yang diharapkan pernafasan sesuai yang pernafasan sesuai yang pernafasan sesuai yang
DS : Pasien mengatakan sesak diharapkan (2) diharapkan (3) diharapkan(4)
DO: pasein terpasang oksigen dengan DS : Pasien mengatakan DS : Pasien mengatakan DS : Pasien mengatakan
nasal kanul 6 liter sesak sesak berkurang sesak berkurang
TD: 100/70 mmHg DO: pasein terpasang DO: pasein terpasang DO: pasein terpasang
Nadi: 85x/menit oksigen dengan nasal oksigen dengan nasal oksigen dengan nasal
suhu: 37,9 ◦C kanul 6 liter kanul 6 liter kanul 6 liter
RR: 28x/menit. TD: 110/70 mmHg TD: 100/60 mmHg TD: 100/70 mmHg
Nadi: 89x/menit Nadi: 89x/menit Nadi: 88x/menit
suhu: 37,9 ◦C suhu: 37,5 ◦C suhu: 37,5 ◦C

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

 RR: 28x/menit. RR: 26x/menit. RR: 22x/menit.
Tidak didapatkan suara Tidak didapatkan suara Tidak didapatkan suara
Tidak didapatkan suara nafas
tambahan nafas tambahan(2) nafas tambahan(3) nafas tambahan (4)
Ds: paien mengatakan sesak
Ds: pasien mengatakan Ds: pasien mengatakan Ds: pasien mengatakan
Do: tidak ada suara nafas tambahan
sesak sesak berkurang sesak berkurang
Do: tidak ada suara Do: tidak ada suara nafas Do: tidak ada suara
nafas tambahan tambahan nafas tambahan
pasein terpasang pasein terpasang oksigen pasein terpasang
oksigen dengan nasal dengan nasal kanul 6 liter oksigen dengan nasal
kanul 6 liter TD: 100/60 mmHg kanul 6 liter
TD: 110/70 mmHg Nadi: 89x/menit TD: 100/70 mmHg
Nadi: 98x/menit suhu: 37,5 ◦C Nadi: 88x/menit
suhu: 37,9 ◦C RR: 26x/menit. suhu: 37,5 ◦C
RR: 28x/menit. RR: 22x/menit.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

SOAL
Pasien datang ke IGD PROF.Dr.Margono Soekarjo Purwokerto pada hari senin
tanggal 29 oktober 2018 dengan keluhan perut sakit, BAB keras, makan tidak napsu, mual.
TD: 120/70 mmHg N: 78 x/menit S:37,2 RR: 20x/menit. Pasien mengatakan nyeri dibagian
perut luka post op P: nyeri saat gerak Q:seperti di tusuk- tusuk R:diperut kanan S:4 T: hilang
timbul. BB: 56 kg TB: 155 cm Leukosit: 7760 u/L albumin L 2.82.

1. Apakah intervensi keperawatan utama pada kasus diatas?

a. Perawatan luka dan ganti balut
b. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
c. Bed rest
d. Berikan insulin
e. Ajarkan batuk efektif
2. Apakah diagnose keperawatan utama pada kasus diatas?
a. Resiko infeksi
b. Kekurangan volume cairan dan elektrolit
c. Kerusakan integritas jaringan
d. Kekurangan nutrisi
e. Nyeri
3. Tindakan pembedahan apa yang tepat untuk dilakukan pada Ny.M pada kasus diatas?
a. Amputasi
b. Debridement
c. Caesar
d. Kolesistolitiasis
e. laparatomy
4. Pasien mengatakan saat mau makan perut terasa ingin mual dan muntah tindakan
kolaborasi apa untuk menanganinya?
a. Posisikan pasien semi fowler
b. Pemberian injeksi ranitidine
c. Cek GDS
d. Tenangkan pasien
e. Monitoring TTV
5. Apa perbedaan diet biasa dengan diet kandung empedu?
a. Rendah lemak 30 g/hari diberikan dalam bentuk mudah dicerna, kalori, protein
dan karbohidrat, cukup vitamin yang larut dalam lemak ( A,D,E,K), diberikan
cairan sebanyak 2-3 liter/hari
b. Tinggi protein, mengkonsumsi lemak jenuh, mengkonsumsi karbohidrat tinggi
c. Dilarang mengkonsumsi karbohidrat, tidak dianjukan mengkonsumsi asam folat
yang tinggi
d. Mengkonsumsi makanan rendah protein, rendah lemak, rendah karbohidrat dan
vitamin yang tinggi
e. Mengkonsumsi makanan yang tinggi garam dan asam folat.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018