BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Sirosis Hepatis merupakan penyakit kronis dan menahun yang di dahului oleh penyakit
hepatitis yang disebabkan oleh alkohol, defisisensi gizi, dan peradangan pada saluran
empedu , dapat ditemukan adanya pembesaran hati ( Hepatomegali ) yang dapat
mengganggu aliran darah. Gangguan aliran darah pada hati bila tidak mendapat
pengobatan yamg adekuat dapat menyebabkan hipertensi portal dan kematian.

Sirosis hepatis di tandai dengan adanya lokus peradangan , nekrosis, daerah- daerah yang
beregenerasi dan penumpukan jaringan ikat yang difus, sehingga terbentuklah nodulnodul yang akan mengganggu aspek fungsional lobulus hepar. Asupan kuratif yang paling
bermanfaat adalah dengan membuat koloni baru mitra hepatik untuk menjalankan fungsifungsi hepar yang terganggu dengan adanya perkembanagan masif proses Sirosis.

Di negara maju, Sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien
yang berusia 45-46 tahun ( setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker ). Diseluruh
dunia Sirosis menempati urutun ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang
meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Penderita sirosis hepatis di Indonesia pada
tahun 1993 berkisar antara 30.8 89,2 %. Penderita sirosis hepatis lebih banyak dijumpai

pada kaum laki-laki dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata - rata
terbanyak antara golongan umur 30 - 59 dengan puncaknya sekitar 40 49 tahun .

Dari hasil buku register dari bulan april 2007 sampai dengan bulan Juni 2007 dilantai V
Perawatan Umum tercatat bahwa jumlah yang dirawat sebanyak 497 dengan kasus sistem
pencernaan sebanyak 85 orang atau 17,1 % orang, dengan 6 orang atau 7,05 % dengan
kasus sirosis hepatis.

Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan
penyakit dalam. Perawatan dirumah sakit sebagian besar kasus terutama di tujukan untuk
mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian
atas,koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, spontaneus bacterial, peritonitis
serta hepatoselular carsinoma.

Masalah keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan sirosis hepatis antara lain
yaitu Perubahan nutrisi, Kelebihan cairan, Resiko tinggi kerusakan integritas kulit,
Resiko tinggi tak efektifnya pola pernafasan, Resiko tinggi terhadap cedera, Resiko tinggi
terhadap perubahan proses pikir. Gangguan harga diri / citra tubuh, Intoleransi aktivitas
dan kurang pengetahuan. Jika sirosis hepatis terlambat didiagnosa atau terapi awal yang
tidak adekuat dapat menimbulkan asites, ensephalopali hepatik dan kematian maka
diperlukan asuhan keperawatan secara menyeluruh yang meliputi aspek promotif dengan
pemberian pelayanan kesehatan. Preventif dengan menjaga kesterilan setiap tindakan,

kuratif dengan megikuti regimen therapeutik dan rehabilitatif dengan melakukan kontrol
secara teratur untuk mencegah komplikasi yang mungkin dapat terjadi.

Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka penulis ingin mengetahui bagaimana asuhan
keperawatan pada klien Sirosis Hepatis dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.

B. Tujuan penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada
klien Sirisos Hepatis dengan menggunakan proses keperawatan

2.

Tujuan khusus

Untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam :

a. Melakukan pengkajian pada klien Sirosis Hepatis
b.

Menganalisa data yang diketemukan pada klien Sirosis Hepatis untuk

merumuskan diagnosa keperawatan.

c. Membuat rencana asuhan keperawatan pada klien Sirosis Hepatis.

d. Melaksanakan asuhan keperawatan yang telah disusun pada klien Sirosis Hepatis
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien Sirosis Hepatis
f. Membuat pendokumentasian pada klien Sirosis Hepatis.
g. Mengidentifikasi adanya kesenjangan asuhan keperawatan antara teori dan kasus
nyata serta alternatif pemecahan masalah dari kesenjangan yang ditemukan.

C. Ruang lingkup
Makalah ini membahas asuhan keperawatan pada klien Ny S.R dengan diagnosa medis
Sirosis Hepatis yang dirawat di lantai V Perawatan Umum selama tiga hari mulai tanggal
09 Juli 2007 sampai dengan 11 Juli 2007.

D. Meode penulisan
Metode yang di gunakan dalam penyusunan makalah ilmiah ini adalah :
1.

Metode deskriptif : Tipe studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan , tehnik

yang diguanakan dalam pengumpulan data dengan wawancara , observasi, dan

pemeriksaan fisik, sumber data yang digunakan adalah data primer diperoleh langsung
dari klien sedangkan data sekunder diperoleh data dari keluarga, tenaga kesehatan ,
dokumen, hasil pemeriksaan penunjang lainnya.
2.

Studi kepustakaan : Mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan asuhan

keperawatan yang diberikan pada klien dengan Sirosis Hepatis

E. Sistematika penulisan
Bab satu : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, Tujuan penulisan, Metode
penulisan dan sistematika. Bab Dua : Konsep asuhan keperawataan pada klien Sirosis
Hepatis yang terdiri dari Pengertian, Patofisiologi, Penatalaksanaan, Pengkajian,
Diagnosa keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Bab tiga : Tinjauan
kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi. Bab empat : Pembahasan yang dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan
pelaksanaan, dan evaluasi. Bab Lima : Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Sirosis Hepatis adalah penyakit kronis hati akibat tersumbat saluran empedu serta pus
sehingga timbul jaringan baru yang berlebihan yang tidak berhubungan yang dikelilingi
oleh jaringan parut ( Brunner and Suddarth ).

Sirosis Hepatis adalah ditandai dengan adanya lokus peradangan ,daerah daerah yang
beregenerasi dan penumpukan jaringan ikat yang di fus. (www.google.co.id ) tanggal 15
Juli 2007.

Sirosis Hepatis adalah penyakit hati yang di karakteriskan oleh gangguan struktur dan
perubahan degenerasi gangguan fungsi selular dan selanjutnya aliran darah ke hati.
( Marillyn E. Doengoes 1999 )

Sirosis Hepatis adalah penyakit menahun yang difus ditandai dengan adanya
pembentukan jaringan ikat disertai nodul. ( Soeparman 1996 )

Dari beberapa pengertian diatas penulis menarik kesimpulan bahwa Sirosis Hepatis
adalah Penyakit kronis menahun ditandai dengan adanya gangguan struktur hati yaitu

timbulnya jaringan baru yang berlebihan dan tidak saling berhubungan yang dikelilingi
oleh jaringan parut serta gangguan aliran darah ke hati.

B. Patofisiologi
Etiologi atau penyebab sirosis hepatis masih belum dimengerti dengan baik, namun
banyak faktor yang berhubungan dengan terjadinya kerusakan hati. secara garis besar
etiologi dari sirosis hepatis adalah sebagai berikut :
1. Etiologi yang diketahui penyebabnya
a.

Alkoholisme

b. Hepatitis virus tipe B, C

c. Gizi buruk (kwashiorkor)
d. Cholestasis kronik intra / ekstrahepatik
e. Obstruksi aliran vena hepatic ( perikarditis konstriktive, gagal jantung kanan)
f.

Gangguan imunologis

g. Kelainan metabolisme
1). Penyakit wilson
2). Penyakit hemokromatosis
3). Defisiensi alfa 1 anti tripsin
4). Diabetes mellitus

2. Etiologi tanpa diketahui penyebabnya (idiopatik)

Cirrhosis yang tidak diketahui penyebabnya dinamakan cirrhosis kriptogenik /
heterogenous.

Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya asites pada penderita sirosis hepatis,
yaitu :

Tekanan koloid plasma yang biasanya bergantung kepada albumin di dalam

serum.

Pada keadaan normal, albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu fungsinya,
maka pembentukan albumin juga terganggu dan kadarnya menurun sehingga tekanan
koloid osmotik juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gram % sudah
dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites.

Tekanan vena portal

Bila terjadi perdarahan akibat pecahnya varises esofagus maka kadar plasma protein
dapat menurun, sehingga tekana koloid osmotik dapat menurun pula barulah terjadi
asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal, maka asitesnya akan
menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan
penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini
meningkatkan aktivitas plasma renin sehingga aldosteron meningkat. Aldosteron
berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama Na

+.

Dengan peningkatan

aldosteron maka terjadi retensi Na + yang pada akhirnya mengakibatkan retensi cairan.

Adapun gejala klinis dari Sirosis Hepatis adalah sebagai berikut :

1. Manifestasi dini
a. Gejala-gejala GIT yang tidak khas : anoreksia,mual, muntah (biasanya di pagi
hari), diare atau konstipasi, flatulen, dispepsi

b. Demam
c. BB berkurang, lekas lelah
d. Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrik atau kuadran kanan atas ( 50 %
penderita)
e. Hati keras dan mudah teraba tanpa memandang apakah hati membesar atau atropi
(hepatomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis)

2. Manifestasi utama dan lanjut, ada 2 faktor :

a. Kegagalan sel hati (hepatoseluler)
1). Ikterus, kadang-kadang urine menjadi lebih tua warnanya (kecoklatan)
pada 60% penderita
2). Edema perifer oleh karena hypoalbuminemia dan retensi garam dan air
3). Hyperbilirubinemia tanpa ikterik (lebih sering)
4). Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme, fungsi
hormon korteks adarienal :
a) Impotensi, atropi testis, ginekomastia, alopesia pada dada, axilla, pubis,
eritema palmaris, angioma laba2 khususnya sekitar leher, dada dan bahu
(spinder naevi)
b) Amenore
c) Hiperpigmentasi areola mamae
d) Spider naevi dan eritema palmaris
5). Gangguan hemotologik :
(a).

Kecenderungan berdarah terutama gusi, hidung

(b). enstruasi berat, mudah memar karena berkurangnya pembentukan

faktor pembekuan oleh hati
(c).

Anemia, leukopenia, trombositopenia, hipersplanisme. Anemia

karena defisiensi asam folat, vitamin B12, Fe, sekunder kehilangan
darah dan peningkatan hemolisis SDM

6). Splenomegali / limpa membesar

Karena lebih aktif menghancurkan SDM dalam sirkulasi
7). Nafas bau apek amis
8). Karena ketidakmampuan hati dalam metabolisme metionin, biasanya banyak
dijumpai pada koma hepatikum
9). Encefalopati hepatikum (koma hepatikum)
Karena kelainan metabolisme ammonia dan peningkatan kepekaan otak
terhadap toksin

b. Hipertensi porta (> 6-12 cm H2O)

1).

Hemoroid interna, karena dilatasi anastomosis antara cabangcabang vena mesentrika inferior dan vena rectum

2).

Splenomegali, karena kongesti pasif kronik akibat bendungan,

TD yang meningkat pada vena lienalis

3).

Acites, karena peningkatan tekanan balik vena porta, tekanan

hidariostatik meningkat pada kapiler usus, penurunan tekanan osmotic koloid
akibat hypoalbuminemia, retensi Na dan air, peningkatan sintesis dan aliran limpa
hati, kerusakan sel hati, obstruksi post sinusoid

4).

Varises esophagus (70 % sirosis hepatis lanjut)

5).

Dilatasi vena sekitar umbilicus (caput medusa) oleh karena

sirkulasi kolateral yang melibatkan vena superficial dinding abdomen

Klasifikasi dari Sirosis Hepatis adalah :

1. Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :
a. Mikronodular
b. Makronodular
c. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)

2. Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :

a. Sirosis hati kompensata
Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada atadiu kompensata ini belum
terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat
pemeriksaan screening.
b. Sirosis hati Dekompensata
Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah
jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus.

3. Berdasarkan penyebabnya :
a. Sirosis Laennec
Penyebabnya dihubungkan dengan penyalahgunaan alkohol
b. Sirosis Postnekrotik

10

Penyebabnya hepatitis viral ( B ), intoksikasi bahan kimia, infeksi gangguan

metabolik
c. Sirosis Billiaris
Penyebabnya obstruksi billiaris post hepatik dan intra hepatik
d. Sirosis Cardiac
Penyebabnya gagal jantung kongestif
Komplikasi Sirosis Hepatis
1.

Perdarahan gastrointestinal

2.

Hipertensi portal menimbulkan varises esopagus, dimana suatu saat akan pecah
sehingga timbul perdarahan yang masih.

3.

Koma Hepatikum.

4.

Ulkus Peptikum

5.

Karsinoma hepatosellural
Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi
adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple.

6.

Infeksi
Misalnya : peritonisis, pnemonia, bronchopneumonia, tbc paru, glomerulonephritis
kronis, pielonephritis, sistitis, peritonitis, endokarditis, srisipelas, septikema

7.

Penyebab kematian

C. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada klien Sirosis Hepatis didasarkan pada gejala yang ada .
( Menurut Brunner and Suddarth 1999 dan Soeparman 1996 ).

11

D. Penatalaksanaan medik
1.

Medis
a.

Hipertensi porta dan edema

1) Diit : Diit asupan protein, kalori dan lemak ( DH II-IV ) bila ensephalopati
protein dikurangi (DH I ) natrium. Diit rendah garam 0,5 /hari dan total cairan
1.5 1/hari
2) Diuretik : aldosteron, lasix
3) Paracentesis : tergantung kondisi Klien. (Sesak nafas) karena cairan asites
mengandung albumin. Dengan pengeluaran yang banyak albumin menurun
dan cairan semakin menumpuk

b. Koma dan encefalopaty hepatic

1) Laktalose bilas lambung dengan NaCl suhu ruang untuk menurunkan kadar
ammonia
2) Terapi IV untuk pemberian glukosa mencegah pemecahan protein untuk
menurunkan ammonia
Suatu syndrome Neuropsikiatri yang didapatkan pada penderita penyakit hati
menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan kepribadian, gelisah sampai
ke pre koma dan koma. Pada umumnya enselopati Hepatik pada sirosis hati
disebabkan adanya factor pencetus, antara lain : infeksi, perdarahan gastro
intestinal, obat-obat yang Hepatotoxic.

Prinsip penggunaan ada 3 sasaran :

12

1) Mengenali dan mengobati factor pencetua

2) Intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amoniak serta toxin-toxin
yang berasal dari usus dengan jalan :
(a).

Diet rendah protein

(b).

Pemberian antibiotik (neomisin)

(c).

Pemberian lactulose/ lactikol

3) Obat-obat yang memodifikasi Balance Neutronsmiter

(a). Secara langsung ( Bromocriptin, Flumazemil )
(b).Tak langsung ( Pemberian AARS )

c.

Perdarahan varises esophagus

Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus. Kasus ini merupakan kasus emergensi
sehingga penentuan etiologi sering dinorduakan, namun yang paling penting adalah
penanganannya lebih dulu. Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi
sampai keadaan pasien stabil, dalam keadaan ini maka dilakukan :
1) Pasien diistirahatkan dan dipuasakan
2) Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi
3) Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya
yaitu : untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan,
evaluasi darah
4) Pemberian

obat-obatan

berupa

antasida,ARH2,Antifibrinolitik,Vitamin

Vasopressin, Octriotide dan Somatostatin

a) Vasopresin : penurunan tekanan porta dengan konstriksi arteri

13

K,

b) Propandol : penurunan tekanan porta dengan bloking -adarienergik

c) Somatostatin : penurunan tekanan porta dengan vasodilatasi vena portal
5) Disamping itu diperlukan tindakan-tindakan lain dalam rangka menghentikan
perdarahan misalnya Pemasangan Ballon Tamponade dan Tindakan Skleroterapi /
Ligasi aatau Oesophageal Transection.
6) TIPS (Transjugular Intrahepatik Portasystemic Shunting)
7) Untuk bedah :
a Porta systemic shunting
b Devaskularisasi dan transeksi

2. Keperawatan
a.

Mendukung istirahat dan kenyamanan

b.

Mendukung asupan nutrisi dengan pemasangan

NGT

c.

Mencegah infeksi

d.

Mencegah perdarahan

e.

Menganjurkan

klien

untuk

penggunaan alkohol, obat-obatan dan merokok.

f.
E. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan Sirosis Hepatis menurut Doengoes 1999.
1. Aktifitas / latihan
Kelemahan, kelelahan, terlalu lelah, letergi, penurunan masa otot / tonus.

14

menghentikan

2. Sirkulasi
Riwayat gagal ginjal kronik, perikarditis, penyakit jantung reumatik kanker (Malfungsi
hati menimbulkan gagal hati ), disritmia,distensi vena abdomen.

3. Eliminasi
Flatus, distensi abdomen (Hepatomegali, splenomegali, asites, Penurunan bising usus
feces warna tanah liat, melena, urine gelap, pekat.

4. Makanan / cairan
Anorexia, tidak toleran terhadap makanan / tak dapat mencerna, mual / muntah
penurunan berat badan atau peningkatan cairan, edema, kulit kering, turgor buruk, ikterik,
nafas berbau keton.

5. Neurosensori
Orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian, penurunan mental, perubahan
mental, halusinasi, lambat bicara, asterik.

6. Nyeri / kenyamanan
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritis perifer, perilaku hatihati, fokus pada diri sendiri.

15

7. Pernafasan
Dispnea, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan, ekspansi paru
terbatas,hipoksia.

8. Keamanan
Pruritus, demam (lebih umum pada Sirosis alkoholik) ikterik, ikimosis petikie,angioma
spider nevi .

9. Seksualitas
Gangguan menstruasi, impoten, altrofi, testis, ginekosmatia, kehilangan rambut (dada
bawah lengan, pubis ).

10. Penyuluhan / pembelajaran

Riwayat penggunaan alkohol jangka panjang / empedu, hepatitis terpajan pada toksin ,
trauma hati, perdarahan GI atas, episode perdarahan varises esopagus, penggunaan obat
yang mempengaruhi fungsi hati.

Pemeriksaan diagnostik
1.
2.

Skan / biopsi hati : Mendeteksi infiltrat lemak, fibrosis, kerusakan, jaringan hati.
Kolesisitografi/ kolongiorafi : Memperlihatkan penyakit
ductus empedu yang mungkin sebagai faktor predisposisi.

3.

Eofagoscofi : Dapat menunjukan varises esofagus

16

4.

Portografi transhepatitis perkutaneus : Memperlihatkan struktur sistem vena portal.

5.

Billirubin serum : Meningkat karena gangguan seluler,

ketidakmampuan hati untuk mengkonjugasi / obstruksi bilier.

6.

AST ( SGOT ) / ALT ( SGPT ) LDH : Menigkat karena seluler dan mengeluarkan
enzim.

7.

Alkalin fosfatase : Meningkat karena penurunan ekskresi

8.

Albumin serum : Menurun karena penekanan sintesis

9.

Darah lengkap : Hb / Ht dan SD mungkin menurun karena pendarahan kerusakan

SDM dan anemia terlihat dengan hipersplenisme dan defisiensi besi leukopenia
mungkin ada sebagai akibat hipersplenisme.

10.

Masa protrombin / PTT : Memanjang ( Penurunan sintesis protrombin )

11.

Anemia serum : Meningkat karena ketidakmampuan untuk berubah dari amonia.

12.

BUN : Meningkat menunjukan kerusakan darah / protein menjadi urea.

13.

Fibrinogen : Menurun.

14.

Glukosa serum : Hipokalemia diduga mengganggu glikogenesis

15.

Elektrolit : Hipokalemia menunjukan peningkatan aldosteron, meskipun berbagai

ketidakseimbangan dapat terjadi.

16.

Kalsium : Mungkin menurun sehubungan dengan gangguan absorpsi vitamin D.

17.

Pemberian nutrien : Defisiensi vit A, B12, C, K , asam folat dan besi.

18.

Urobilinogene urine : Ada / tidak ada. Bertindak sebagai penunjuk untuk

membedakan penyakit hati, penyakit hemolitik dan obstruksi bilier.

19.

Urobilinogene fekal : Menurunkan ekskresi

17

20.

Foto sinar X pada abdomen : Untuk mengetahui ukuran hati, udara dan kista pada
hati dan traktus billier, kalsifikasi hati dan aktifitas massif.

21.

Radioisotop hati : Menunjukan guratan pada hati yang abnormal dan

mengidentifikasi adanya massa pada hati.

22.

Pemriksaan angiografi : Untuk mengidentifikasi tempat perdarahan.

E. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data menurut Doengoes 1999, Brunner and
Suddarth 2001 ditemukan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat sekunder terhadap anorexia.

2.

Perubahan volume cairan : berlebihan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi (SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi), Intake cairan yang
berlebihan, Intake natrium yang banyak

3.

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas sekunder

terhadap kelemahan.

4.

Resiko tinggi terhadap tidak efektif pola pernafasan berhubungan dengan

penurunan ekspansi paru.

5.

Resiko tinggi terhadap proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologi

sekunder terhadap peningkatan kadar amonia serum.

6.

Resiko tinggi terhadap (hemoragi) cedera berhungan dengan hipertensi portal

7.

Gangguan harga diri / citra tubuh berhubungan dengan perubahan peran fungsi

18

8.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

tubuh berhubungan dengan kurangnya informasi.

F.

Perencanaan

Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan perencanaan dan evaluasi

untuk setiap diagnosa keperawatan :
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
yang tidak adekuat sekunder terhadap Anorexia.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria evaluasi :
a. Bertambah berat badan,
b. Melaporkan peningkatan selera makan
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi lebih lanjut,
d. Turut serta dalam upaya memelihara oral hygiene,
e. Nilai laboratorium dalam batas normal.
Perencanaan :
a. Timbang berat badan,
b. Berikan makan sedikit tapi sering,
c. Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan,
d. Awasi periksaan laboratorium,
e. Konsul ahli diet,
f. Berikan obat sesuai indikasi,
g. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi.

19

intake

2. Perubahan volume cairan : berlebihan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi (SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi), Intake
cairan yang berlebihan, Intake natrium yang banyak
Tujuan : Menunjukan volume cairan yang stabil.
Kriteria evaluasi :
a. Memperlihatkan peningkatan haluaran urine,
b. Memperlihatkan pengecilan lingkar perut,
c. Tanda tanda vital dalam batas normal,
d. Tidak ada edema
e. Mengikuti diit rendah natrium dan pembatasan cairan,
f. Hasil laboratorium dalam batas normal.
Perencanaan:
a. Awasi tanda tanda vital,
b. Ukur lingkar abdomen,
c. Dorong untuk tirah baring bila ada asites,
d. Awasi albumin serum dan elektrolit,
e. Timbang berat badan,
f. Batasi asupan natrium dan cairan,
g. Berikan diuretik,
h. Ukur masukan dan haluaran,
i. Berikan albumin sesuai indikasi.
3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan asites.
Tujuan : Mempertahankan integritas kulit.

20

Kriteria evaluasi :
a. Memperlihatkan turgor kulit normal pada ekstremitas,
b. Tidak ada luka dikulit,
c. Tidak ada edema dan tidak ada perubahan warna kulit,
d. Menunjukan prilaku / tehnik untuk merncegah kerusakan kulit.
Perencanaan :
a. Ubah posisi dengan sering dan latihan rentang gerak pasif / aktif,
b. Tinggikan ekstremitas, 3
c. Pertahankan sprei kering dan bebas lipatan,
d. Berikan perawatan kulit dengan lotion.

4. Resiko tinggi terhadap take efektif pola pernafasan berhubungan dengan

penurunan ekspansi paru.
Tujuan : Pola pernafasan efektif.
Kriteria evaluasi :
a. Tidak edema,
b. nilai GDA dalam batas normal,
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal,
d. Tidak ada sianosis.
Perencanaan :
a. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi,
b. Ubah posisi dengan sering,
c. Selidiki perubahan tingkat kesadaran,

21

d. Berikan oksigen tambahan,

e. Siapkan untuk prosedur parasintetis / pirauperitoneovena,
f. Kaji suara nafas,
g. catat crakles, wheezing / ronchi.

5. Resiko tinggi terhadap hemoragi cedera berhubungan dengan hipertensi

portal.
Tujuan : Tidak terjadi perdarahan
Kriteria evaluasi :
a. Tidak menunjukan adanya perdarahan,
b. Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb,Ht ),
c. Tanda tanda vital dalam batas normal,
d. Haluaran urine dalam batas normal,
e. Tidak ada memar dan hematom
Perencanaan :
a. Observasi warna dan konsistensi feces,
b. Awasi tanda tanda vital
c. Observasi adanya pechie, perdarahan dan ekimosis,
d. Awasi nilai laboratorium (Hb,Ht ),
e. Berikan obat sesuai indikasi,
f. Catat adanya perubahan mental / tingkat kesdaran,
g. Sarankan untuk memakai sikat gigi yang lembut.
h. Hindarkan pengguanaan obat yang mengandung aspirin.

22

6. Resiko tinggi terhadap perubahan proses pikir berhubungan dengan

perubahan fisiologis sekunder terhadap penigkatan kadar amonia serum
Tujuan : Perebaikan status mental / orientasi dengan kenyataan.
Kriteria evaluasi :
a. Kadar amonia dalam batas normal,
b. Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang,
c. Pola tidur normal,
d. Mempertahankan / menunjukan perhatian terhadap aktivitas di lingkungan .
Perencanaan :
a. Observasi perubahan perilaku dan mental,
b. Catat adanya ikterik,
c. Orientasikan kembali pada tempat, waktu dan orang,
d. Pertahankan kenyamanan, berikan lingkungan yang tenang,
e. Pertahankan tirah baring,
f. Awasi laboratorium seperti amonia,PH,BUN,GDS,DL,
g. Berikan oksigen tambahan dan obat sesuai indikasi

7. Gangguan harga diri / citra tubuh berhubungan dengan perubahan peran

fungsi.
Tujuan : Mempertahankan citra tubuh
Kriteria evaluasi :
a. Menyatakan akan perubahan dan penerimaan diri pada situasi yang ada,
b. Mengidentifikasi perasaan dan metoda koping terhadap persepsi diri negatif

23

Perencanaan :
a. Diskusikan situasi / dorong pernyataan takut,
b. Dukung / berikan perawatan dengan positif,
c. Dorong keluarga untuk berpartisifasi pada perawatan,
d. Rujuk ke pelanyanan konselor,
e. Kaji koping klien dan keluaraganya terhadap perubahan penampilan.
8. Kurang pengetahuan (Kebutuhan belajar )tentang kondisi, prognosis dan
kebutuhan pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Klien dan keluarga klien memahami melalui diskusi yang interaktif.
Kriteria evaluasi :
a. Menyatakan pemahaman proses penyakit,
b. Menghubungkan dengan gejala dengan factor penyebab,
c. Melakukan perubahan pola hidup dan partisifasi dalam perawatan.
Perencanaan :
a. Diskusikan pembahasan natrium,
b. Tekankan pentingnya nutrisi yang baik
c. Berikan diit tertulis
d. Instruksikan orang terdekat untuk memberitahu pemberi perawatan akan adanya
bingung, tidak rapi, tidur berjalan,
e. Tekankan pentingnya menghindari alkohol.

G. Penatalaksanaan
Pelakasanaan menurut Patricia A.Potter ( 2005 ) adalah sebagai berikut:

24

1. Pengertian
Implementesi adalah Kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan disesuaikan ( Patricia A. Potter 2005 )

2. Langkah-langkah yang diperlukan dalam pelaksanaan menurut Patricia A.Potter

(2005)adalah sebagai berikut :
a. Mengkaji ulang klien
Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementesi memberikan mekanisme
bagi perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawataan yang diusulkan
masih sesuai.
b. Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada sebelum
memulai perawatan. Perawat menelaah rencana asuhan dan membandingkannya
dengan data pengkajian untuk memvalidasi diagnosa keperawatan yang
dinyatakan dan menentukan apakah intervensi keperawatan yang paling sesuai
untuk situasi klinis saat itu. Jika status klien telah berubah dan diagnosa
keperawatan dan intervensi keperawatan harus dimodifikasi.
Modifikasi rencana

asuhan keperawatan yang telah ada mencakup beberapa

langkah
1) Data dan kolom pengkajian direvisi sehingga mencerminkan status kesehatan
terbaru klien.

25

2) Diagnosa keperawatan direvisi diagnosa keperawatan yang tidak relevan

dihapuskan dan diagnosa keperawatn yang baru ditambahkan dan diberi
tanggal.
3) Metode implementasi spesifik direvisi untuk menghubungkan dengan
diagnosa keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru.
4) Perawat mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatn jika respon
klien tidak konsisten dengan hasil yang diharapkan diperlukan revisi lebih
lanjut terhadap rencana asuhan .

c. Mengidentifikasi bidang bantuan

Beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan seperti
tambahan tenaga,pengetahuan atau ketrampilan keperawatan.

d. Mengimplementasikan intervensi keperawatan

Metoda untuk mencapai tujuan asuhan keperawatn yang terdiri dari :
1) Membantu dalam melakukan aktivatas kehidupan sehari-hari
2) Mengkonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya
3) Memberi asuhan keperawatan langsung
4) Mengawasi dan mengevaluasi

e. Mengkomunikasikan intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan dikomunikasikan secara verbal ketika dituliskan ,intervensi
keperawatan dipadukan kedalam rencana asuhan keperawatan dan catatan medis

26

klien. Setelah intervensi diterapkan respon klien terhadap pengobatan dicatatkan pada
lembar catatan yang sesuai. Informasi ini biasanya mencakup diskripsi singkat
tentang pengkajian keperawatan, prosedur spesifik dan respon klien.

H. Evaluasi
Evaluasi menurut Patricia A. Potter (2005 )
Evaluasi adalah membandingkan data subjek dan objek yang dikumpulkan dari klien,
perawat lain, dan keluarga untuk menentukan tingkat keberhasilan dalam memenuhi hasil
yang diharapkan yang ditetapkan selama perencanaan.

Langkah-langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap

tindakan keperawatn dan kemajuan klien kearah tujuan . Tujuan asuhan keperawatan
untuk membantu klien menyelesaikan masalah kesehatan aktual,mencegah kekambuhan
dari masalah potensial dan mempertahankan status sehat.Evaluasiterhadap asuhan
menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana.

Aspek lain darievaluasi mencakup pengukuran kwalitas asuhan keperawatan yang

diberikan dalam lingkungan perawatan kesehatan. Ada tiga tipe indikatorkwalitas yaitu
Struktur, proses dan hasil. Evaluasi kapan saja perawat berhubungan dengan klien
penekananya kepada hasil klien.

Jenis-jenis evaluasi
1. Evaluasi perawatan

27

Pemantauan indikator kwalitas mengevaluasi apakah proses yang secara spesifik

ditetapkan mencapai hasil yang di inginkan .
2. Pemecahan masalah
Setelah

mengevaluasi

factor-factor

pemberat

pada

masalah

kwalitas

staf

mengembangkan rencana tindakan untuk memperbaiki proses dan hasil yang diharapkan.
3. Evaluasi perbaikan
Setelah menerapkan suatu rencana tindakan untuk meningkatkan kwalitas keperawatan
staf harus mengevaluasi keberhasilan rencana.
4. Komunikasi hasil
Hasil dari aktivitas Q1 harus di komunikasikan pada staf di semua bagian organisasi
yang sesuai.

Dokumentasi didefenisikan sebagai salah satu yang tertulis / teratur untuk diandalkan
sebagai catatan tentang

bukti bagi individu yang berwenang.Catatan medis harus

mendiskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif juga diberikan
untuk perawatan klien.

Beberapa tipe pencatatan yang digunakan untuk mengkomunikasikan informasi tentang

klien. Catatan mendasar mengandung informasi berikut identifikasikan klien dan data
demografi klien , surat izin untuk pengobatan dan prosedur, riwayat keperawatan saat
masuk, diagnosa keperawatan , rencana asuhan keperawatan, Catatan tentang tindakan
asuhan keperawatan,dan evaluasi keperawatan, riwayat medis, diagnosa medis, pesanan
theraupetik , catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan , laporan tentang

28

pemeriksaan fisik, laporan tentang diagnostik, ringkasan tentang prosedur operatif,

rencana pemulangan dan ringkasan pemulangan.

29

BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan akan menuliskan pengalaman nyata yang penulis lakukan
selama tiga hari mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.

A.

Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 juli 2007 pukul 09.00 WIB, klien masuk perawatan
pada tanggal 04 Juli 2007 di lantai V perawatan umum kamar 502 dengan nomor register
25-35-84 dengan diagnosa medis Sirosis Hepatis.

Identitas klien

Klien bernama Ny S.R jenis kelamin perempuan,usia 60 tahun, status perkawinan

menikah, agama islam, suku bangsa padang, pendidikan SMA, bahasa yang digunakan
bahasa indonesia, pekerjaan ibu rumh tangga, alamat kampung jati desa jati mulya
Tambun, sumber biaya ASKES angkatan darat, sumber informasi klien, keluarga, perawat
ruangan dan catatan keperawatan.

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Keluhan utama klien saat pengkajian yaitu nyeri pada daerah abdomen sebelah kanan,
skala nyeri 6, keluhan timbul secara mendadak lamanya jam upaya mengatasi,
klien istirahat di tempat tidur dan minum obat.
30

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat-obatan, makanan, binatang

dan lingkungan. Pada tahun 1995 klien pernah mengalami masuk rumah sakit dengan
kasus yang sama, tidak ada riwayat kecelakaan , klien tidak pernah menggunakan
obat-obatan terlarang, klien juga tidak pernah merokok.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :
v: Klien
: Perempuan
: Meninggal
: Laki laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
: Garis perkawinan

31

Melhat klien anak pertama dari lima bersaudara tidak ada penyakit yang diderita
keluarga yang berkaitan dengan penyakit lain.

c. Riwayat psikososial dan spiritual

Klien mengatakan paling dekat dengan anak pertamanya, interaksi dalam berkeluarga
yaitu pola komunikasi dua arah, pembuat keputusan dalam keluarga adalah klien
sendiri.

Kegiatan

dalam

kemasyarakatan

mengikuti

pengajian

yang

ada

dilingkunganya, dampak penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga menerima

keadaan klien dan berusaha untuk memberikan dukungan agar klien cepat sembuh..
Mekanisme terhadap stress yaitu musyawarah dengan keluarga, klien mengatakan
sudah mengetahui sakit yang dideritanya, jenis makanan apa saja yang

boleh

dimakan dan tidak boleh dimakan dan menurut keluarganya klien menerima keadaan
penyakitnya. Hal yang sangat dipikirkan saat ini yaitu ingin berkumpul bersama
keluarga dan perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit aktifitas jadi terganggu,
tetapi klien masih dapat melakukan aktifitas walau dengan bantuan dari orang lain.
Tidak ada sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan. Aktifitas
agama yang dilakukan adalah sholat lima waktu.

d. Kondisi lingkungan rumah

Klien tinggal di perkampungan dekat dengan jalan raya, jauh dari pabrik dan tempat
pembuangan sampah dan limbah.

32

e. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3x/hari, porsi makan 1 piring setiap kali makan, jenis
makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk, buah, klien tidak alergi atau berpantang
pada makanan, kebiasaan sebelum makan mencuci tangan dan berdoa. Saat ini
klien makan tiga kali sehari, klien mengatakan kurang nafsu makan karena perut
terasa sakit apabila makanan masuk, klien makan sedikit tapi sering, klien makan
habis porsi jenis makanan diet rendah lemak Klien menggunakan obat sebelum
makan yaitu Lactulax 3x8 cc dan inpepsa 3x15cc 8 jam sesuai program per oral,
klien tidak menggunakan alat bantu makan ( NGT ).

2) Pola eliminasi
Sebelum sakit klien bak 3 x / hari warna kuning jernih , tidak ada keluhan saat
bak, klien juga tidak menggunakan alat bantu seperti kateter. Saat ini bak 4-5x /
hari warna kuning jernih, tidak ada keluhan. Sebelum sakit klien bab 2x/hari
warna kuning, konsistensi padat, tidak ada keluhan , waktu tidak tentu Saat ini
klien bab 4-5x / hari warna kuning coklat, konsistensi cair, tidak ada keluhan saat
bab. Sebelum pengkajian klien menggunakan laxatif tetapi sorenya laxatif di
stop.

3) Pola personal hygiene

Sebelum sakit klien mandi 2x/hari waktu pagi dan sore, oral hygiene 2x / hari
setelah mandi cuci rambut 2x seminggu. Saat ini klien mandi dengan dilap

33

memakai handuk 2x / hari waktu pagi dan sore, oral hygiene 2x setelah mandi,
cuci rambut 1x seminggu.

4) Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien jarang tidur siang, tidur malam 5 jam sehari. Kebiasaan
sebelum tidur klien berdoa. Saat ini klien tidur siang jam , tidur malam5-6 jam,
kebiasaan sebelum tidur klien membaca.

5) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tidak pernah olah raga ,
tidak ada keluhan saat beraktivitas. Saat ini klien banyak istirahat, tidak pernah
berolah raga, klien mengeluh nyeri di daerah perut dan sesak bila terlentang, lutut
nyeri saat bangun tidur dan langsung berdiri.

6) Pola kebiasaanyang mempengaruhi kesehatan

Sebelum sakit dan saat ini klien tidak merokok dan minum-minuman keras dan
obat-obat terlarang.

3. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan umum
Berat badan klien sebelum sakit 50 kg, saat ini 50 kg, tinggi badan 150 cm, tekanan
darah : 100/50 mmHg, nadi : 75 x / menit, suhu : 360 c, Rr :28 x / menit, keadaan
umum sedang, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

34

2) Sistem penglihatan
Posisi mata klien simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada edema, pergerakan
bola mata tidak ada gangguan, konjugtiva anemis, pupil isokor, tidak ada radang,
fungsi penglihatan tidak kabur, tidak memakai kaca mata.

3) Sistem pendengaran
Daun telinga klien simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak bengkak, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga, klien tidak marasa penuh ditelinga, fungsi
pendengaran baik, klien dapat mendengarkan suara perawat dengan jelas, tidak
menggunakan alat bantu dengar.

4) Sistem wicara
Klien dapat berbicara dengan jelas, koheren dan baik, tidak ada aphasia, aphonia
ataupun dysartria

5) Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, klien sesak apabila saat terlentang, klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, frekwensi nafas 28 x / menit.irama teratur, jenis
pernafasan spontan, batuk (-) sputum (-) palpasi dada tidak nyeri, tekan suara nafas
vaskuler wheezing (-) dan ronchi (-) Kedalaman dalam, tidak nyeri saat bernafas ,
tidak menggunakan alat bantu nafas.

35

6) Sistem hematologi
Klien pucat,konjungtiva anemis. Hb.11.3 (12-16 g/dl ).

7) Sistem saraf pusat

Klien tidak pusing, klien lemah, tingkat kesadaran composmentis, GCS : E:4, M:5,
V:6.Tidak ada peningkatan TIK tidak terdapat gangguan sistem persyarafan.

8) Sistem pencernaan
Gigi klien tidak caries, tidak mengguakan gigi palsu, lidah tidak kotor, saliva normal,
mukosa bibir tidak kering, klien tidak muntah, klien mengeluh nyeri abdomen sebelah
kanan dengan skala nyeri 6, waktu tidak tentu, bising usus 15 x / menit, klien
mengalami diare bab 5-6 x / hari, hepar teraba, perut kembung (asites ) lingkar perut
85 cm, teraba lembek.

9) Sistem endokrin
Tidak pembesaran kelenjar getah bening, tidak berbau nafas keton, klien terjadi
poliuri dan polidipsi, tidak terdapat luka gangren pada tubuh klien.

10) Siostem urogenital

Intake 1600 ml , output 1450 ml. tidak ada perubahan pola berkemih, bak warna
warna kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit
pinggang.

36

11) Sistem integumen

Turgor kulit baik, temperatur kulit dingin, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak
ada kelainan, keadaan rambut bersih dan rontok. Ikimosis tidak ada, petikie tidak ada
,angioma tidak ada, spider nevi tidak ada, pruritus tidak ada

12) Sistem muskuloskeletal

Klien tidak mengalami kesulitan dalam bergerak, lutut terasa nyeri bila bangun tidur
bila langsung tidur, duduk 5 menit langsung berdiri tidak sakit, tidak ada fraktur, tidak
ada kelainan bentuk tulang, keadaan tonus otot baik, kekuaatan otot
5555 5555
5555

5555

Data tambahan
Klien paham tentang penyakitnya, klien mengerti makanan apa saja yang bisa
dimakan dan yang tidak boleh dimakan. Klien mengetahui dari dokter dan perawat
ruangan bahwa yang menyebabkankan sirosis hepatis kebanyakan dari minuman
alkohol.

4. Data penunjang
Hasil laboratorium tanggal pemeriksaan 05 juli 2007 jam 10.43.31 WIB
Darah rutin

- Hemoglobin

Hasil

Normal

11.3 g / dl

12-16 g / dl

37

- Hematokrit

34 %

37-47 %

- Eritrosit

3.6 juta / ul

4.3-6.0 juta/ul

- Leukosit

4000 / ul

4800-108000 / ul

- Trombosit

60000

15000-40000 / ul

- Albumin

2.7 g /dl

3.5-5.0 g / dl

- globulin

4.2 g /dl

2.5 g / dl

- Billirubin total

6.7 mg / dl

< 1.5 mg / dl

- Billirubin direct

2.7 mg / dl

< 0.3 mg / dl

- Billirubin indirect

4.0 mg / dl

< 1.1 mg / dl

- SGPT

48 u / l

< 40 u / l

- SGOT

92 u / l

< 35 u / l

- Natrium

147 mEg / l

135-145 mEg / l

- Kalium

3.2 mEg / l

3.5-5.3 mEg / l

- Klorida

111 mEg / l

97- 107 mEg / l

- PCO2

29.6 mmHg

32-46 mmHg

- PO2

66.1

71-104 mmHg

- PH

7.388

7.37-7.45

- Hco3

17.4

21-29 mEg / l

Kimia

Analisa gas darah

38

Urien lengkap
- Protein

- / Negatif

- Glukosa

- / Negatif

- Billirubin

- / Negatif

- Eritrosit

1-1-1

- Leukosit

3-2-3

- Torak

- /Negatif

- Kristal

- / Negatif

- Ephitel

+ / positif

5. Penatalaksanaan
Therapi tanggal 9 Juli 2007
- lactulax 1 x ci
- inpepsa sirup 3 x ci
- Methicol 3 x 1 tab
- Curcuma 3 x 1 tab
- Letonal 2 x 100 mg
- Ranitidin 2 x 150 mg
- propanodol 2x 10 mg
- Furosemide 2 x 40 mg
- KSR 3 x 1 tab
- Aldoloton 3 x 100 mg.
- Octalbin 20 % 100 ml

39

USG abdomen, Pemeriksaan tanggal 05 juli 2007

Kesan : - Cirrhosis hepati + ascites
- Cholelithiasis

6. Resume
Klien bernama Ny. S.R, berusia 60 tahun datang ke RSPAD melalui gawat darurat
RSPAD Gatot soebroto. Klien diantar oleh keluarga klien dengan naik mobil, klien
datang dengan keluhan berak darah dan muntah darah kurang lebih 500 ml.Perut terasa
sakit, sesak nafas, ulu hati sakit, lalu klien dirawat di perawatan umum lantai V. Masalah
yang timbul di perawatan umum klien masih sesak, nyeri abdomen. Pada tanggal 5 Juli
2007 dilakukan tindakan pemeriksaan USG abdomen dengan kesan :Cirrhosis hepatis,
asites dan cholelitiasis.

Dari beberapa data tersebut diatas ditemukan beberapa masalah antara lain perubahan
nutrisi, kelebihan cairan, risiko tinggi kerusakan integritas kulit, risiko tinggi tak
efektifnya pola pernafasan, risiko tinggi terhadap cedera, risiko tinggi terhadap perubahan
proses

pikir, gangguan harga diri / citra tubuh, Intoleransi aktivitas dan kurang

pengetahuan..

Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan di Gadar dan Lantai V Perawatan Umum
antara lain mengukur TTV ; tekanan darah 130/80 mmHg,nadi 80 x/ menit,suhu 360 c,
RR 24 x/ menit, melakukan GC dengan hasil tampak cairan warna merah dan stosel

40

warna hitam, diberikan injeksi ulsikur 1 amp dan injeksi primperan 1 amp, kemudian
dilakukan GC kembali dengan air putih (Agua )500 cc, air jernih stosel warna hitam
sedikit, memberikan O2 2liter/menit ,infus Nacl 20 tts / menit dan EKG, mengajarkan
tehnik relaksasi dan distraksi serta memberikan obat sesuai program.

Masalah keperawatan yang masih ada yaitu gangguan rasa nyaman nyeri

abdomen

ketidak efektifan, dan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan risiko tinggi
terhadap perdarahan

7. Data Fokus
Data Subyektif
Klien mengatakan :

Nyeri di daerah perut sebelah kanan,

Sesak apabila sedang terlentang skala nyeri 6,

Perutnya seperti dililit-lilit,

Sering bab,cair,4-5 x / hari,

Kurang nafsu makan.

Sering haus dan kencing,

Data Obyektif
1) Klien terpasang infus RL 12 / menit, Infus octallbin 25 % 100 ml, 2) Rr 28 x / menit,
3) kulit klien tampak pucat dan kering, 4) perut klien kembung (asites), 5) kulit klien

41

teraba dingin, 6) hepar teraba, 7) bising usus 15 x/ menit, 8) BB sebelum sakit 50 kg,saat
ini 50 kg,TB 150 cm, 9) intake 1600 ml, out put 1450 ml, 10) klien makan habis porsi ,
11) lingkar perut 85 cm, 12) TTV, TD : 100 / 50 mmHg, 13) N : 75 x / menit, 14) Rr 28 x
/ menit, S : 360 c, 15) kekuatan otot 5555

5555

5555

5555

SGPT 28 u / l, SGOT, 45 u / l,albumin : 2.4 g / dl, billirubin total 2.3 mg / dl, billirubin
direct 1.2 mg / dl.natium 147 mEg / l,kalium 32 mEg / l klorida 111 mEg / l,NB : 11.3 g /
dl, Ht :34 %, albumin 2.7 g / dl, globulin 4.2 g / dl,octalbin 20 % 100 ml

Intake

output

Ma/mi :
IVFD :

200 cc

urine :

350 cc

1300 cc

IWL :

600 CC

Octaldon 20 % 100 cc

feces :

500 cc

Balance

balance

1450 cc

RL

1600 cc

8. Analisa data
No
Data
1
DS : (K) mengatakan nyeri di daerah

Masalah
Nyeri abdomen

Etiologi
Trauma jaringan

abdomen sebelah kanan dan seperti

dan refleks spame

dililit.

otot sekunder akibat

DO : Perut kien tampak kembung

gangguan viseral

(asites),terpasang infus RL12 tts /

hepatik.

menit,hepar teraba, leukosit 4000 u / l,

SGPT : 48 u / l,SGOT 92 u /

42

l,billirubin total 6,7 mg /

dl,billirubin2,7 mg / dl,TTV : TD :
100/50 mmHg, S : 360 c, RR : 28 x/
menit, N : 75 x / menit.lgkar perut 85
cm Pemeriksaan USG pada tanggal 5
Juli 2007 Kesan : Cirrhosis
hepatis,asites dan kholelisitiasis

DS : (K) mengatakan sesak apabila

Ketidak efektifan

Pengumpulan cairan

sedang terlentang

pola nafas

intra abdomen

DO : RR 28 x / menit, TD 100/50

(asites ).

mmHg, nadi 75 x / menit, klien

tampak asites

DS : Klien mengatakan kurang nafsu

Gangguan

Intake yang tidak

makan

perubahan nutrisi

adekuat

DO : BB sebelum sakit 50 kg, saat ini

kurang dari

50 kg,makan habis porsi,Hb 11.3

kebutuhan tubuh

g / dl,Ht 34 g / dl,albumin 2.7 g / dl,

globulin 4.2 g / dl,terpasang infus
octalbin 20 % 100 ml

DS : Klien mengatakan badan lemas

Risiko tinggi

43

Hipertensi portal

DO : Konjungtiva anemis, klien

terhadap

tampak pucat, Hb 11,3 mg /dl, Ht 34

pendarahan

%, eritrosit 3,6 juta, trombosit 60000,

TD 100/50 mmHg, nadi 75 x/ menit,
Pemeriksaan USG pada tanggal 5 Juli
2007 Kesan : Cirrhosis hepatis,asites
dan kholelisitiasis

DS : klien mengatakan perutnya

Kelebihan volume

membesar lebih dari biasanya.

cairan

DO : balance + 150, torgor kulit

elastis, BB saat ini 50 kg ( sebelum
sakit 50 kg ), TB 150 cm, lingkar
perut 85,perut klien tampak membesar
dan kembung, hasil laboratorium
natium 147 mEg / l,kalium 32 mEg / l
klorida 111 mEg / l,

B Diagnosa keperawatan
Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan priotas masalah :

44

Asites

1. Nyeri abdomen berhubungan dengan

trauma jaringan dan refleks spasme otot

sekunder akibat gangguan viseral hepatik.

2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra
abdomen.
3. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat.
4. Risiko tinggi terhadap pendarahan berhubungan dengan hipertensi portal.
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites.

B.

Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi

1. Nyeri abdomen berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spame otot
sekunder akibat gangguan viseral hepatik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri di
daerah abdomen berkurang .
Kriteria hasil : 1)Klein mengatakan perutnya tidak kembung, 2)skala nyeri berkurang
( 0-3), 3) billirubin direct

( < 0,3 ), dan indirec (< 1.1 mg ), 4) SGPT dalam batas

normal ( < 35 u / l ) SGOT % ( <35 / UL ), 5) TTV dalam batas normal, TD : 120/80

mmHg, RR : 16 24 x / menit, Suhu badan : 360 c 370 c.
Perencanaan :
1. Ukur tanda tanda vital setiap 8 jam sekali
2. Kaji kondisi perut klien.
3. Anjurkan miring ka / ki,
4. Ajarkan klien relaksasi nafas dalam dan ajarkan tehnik distraksi,

45

5. Ukur lingkar perut setiap 24 jam sekali

6. Pantau hasil SGPT dan SGOT.

Pelaksanaan
Tanggal 09 Juli 2007
Pukul 08.00 WIB, mengukur TTV, TD : 100/50 mmHg, N : 75 x / menit, S : 36 0 c, pukul
08.30 WIB, menganjurkan klien mempertahankan kepala tempat tidur tinggi dan posisi
miring,pukul 11. 00 WIB mengkaji perut klien, perut klien tampak kembung lingkar perut
85 cm, pukul 21.00 WIB mengukur TTV, TD : 110/50 mmHg, pukul 22.15 WIB
menganjurkan klien untuk istirahat, klien istirahat dengan nyenyak
Tanggal 10 Juli 2007
Pukul 06.00 WIB Mengukur lingkar perut 85 cm, pukul 20.00 mengkontrol klien hasil
klien tidur dengan nyenyak. pukul 05.00 WIB mengukur lingkar perut hasil 85 cm.
Tanggal 11 Juli 2007
Pukul 08.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 130/70 mmHg, N : 70x / menit,S : 37 0c, Rr :
27 x / menit, pukul 10.00 WIB menganjurkan klien mempertahankan kepala tempat tidur
tinggi dan posisi miring ka / ki, pukul 15.00 WIB mengkaji perut klien, perut klien
tampak kembung , pukul 21.30 menganjurkan klien miring ka / ki apabila nyeri timbul,
klien mengerti dan mau melaksanakannya, pukul 05.00 WIB mengukur lingkar perut, 84
cm, pukul 07.00 WIB mengobsevasi klien, kesadaran composmentis, keadaan umum
lemah, pukul 08.00 WIB mengukur TTV, TD : 130/80 mmHg, N : 65 x/ menit, S :
370c,Rr : 27 x / menit.
Tanggal 12 Juli 2007

46

Evaluasi
S : Klien mengatakan perutnya masih sakit
O : Perut klien masih kembung, hepar masih teraba, SGPT 28 u / l, SGOT 45 u / l,
lingkar perut 84 cm. billirubin inderect 2,3 mg / dl, billirubin direct 1,3 mg / dl,
A : Tujuan tercapai sebagian , masalah belum teratasi. TTV, TD : 130/80 mmHg, N : 65
x/ menit, S : 370c,Rr : 27 x / menit.
P

: Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no;

1,2,3,4,5,6, dan di delegasikan kepada perawat ruangan.

2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra

abdomen (asites).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola
nafas efektif .
Kriteria hasil : 1) : Klien mengatakan masih sesak apabila terlentang, 2) TTV dalam
batas normal, TD : 120/80 mmHg, RR : 16 24 x / menit, Suhu badan : 36 0 c 370 c., 3)
asites berkurang, 4) tidak ada edema
Perencanaan :
1. Mengukur TTV setiap 8 jam,
2. Berikan posisi semi fowler bila nafas terasa sesak,
3. Berikan O2,
4. Awasi kedalaman dan upaya pernafasan.
Pelaksanaan :
Tangal 09 Juli 2007

47

Pukul 08.00 WIB mengukur TTV, TD : 100/50 mmHg, N : 75 x/ menit, S : 36 0 c.pukul

10.00 WIB menganjurkan klien untuk semi fowler apabila terasa sesak.pukul 14.30 WIB
mengukur TTV, TD : 110 / 60 mmHg, S : 360 c , N :75 x / menit, pukul 21.30 WIB
menganjurkan klien miring kanan dan kiri agar tidak sesak
Tanggal 10 Juli 2007
Pukul 06.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 100/60 mmHg, N : 60 x/ menit,S : 360 c,
RR : 27 x /menit, pukul 10.00 melakukan pengkajian auskultasi pernafasan klien, klien
tidak nyeri saat bernafas. Pukul 14.00 WIB mengukur TTV klien khususnya Rr, 27 x /
menit.pukul 22.00 WIB menganjurkan klien miring kanan dan kir
Tanggal 11 Juli 2007
Pukul 08.00 WIB mengukur TTV, TD : 120 / 60 mmHg, S :36 0 c, N : 80 x / menit, RR :
27 x / menit, pukul 11.30 WIB mengobservasi jalan nafas klien, tidak ada sumbatan jalan
nafas, pukul 21.00 WIB menganjurkan klien untuk istirahat, klien istiraha dengan tenang.
Evaluasi
Tanggal 12 Juli 2007
S : Klien mengatakan masih sesak apabila terlentang
O : RR 27 x /menit, klien tampak asites, TTV, TD : 120 / 60 mmHg, S :36 0 c, N : 80 x /
menit, RR : 27 x / menit, klien masih tampak edema.
A : Tujuan tercapai sebagian , masalah belum teratasi.
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no1,2,3,4 dan
di delegasikan kepada perawat ruangan.

48

3. Ganguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi
ade kuat.
Kriteria hasil : 1) Klien mengatakan kurang nafsu makan,

2). Makan habis 1 porsi, 3)

hasil lababoratorium dalam batas normal ( Hb 12-16 g / dl , Ht 37-46 %, Albumin 3.5-5.0

g / dl,Globulin 2.5-3,5 g / dl ).

Perencanaan :
1. Timbang berat badan
2. Berikan makan sedikit tapi sering,
3. Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan,
4. Awasi periksaan laboratorium ( glukosa,albumin,total protein,Hb,Ht.)
5. Konsul ahli diet,
6. Berikan obat sesuai indikasi Curcuma 3x1 tablet, dan Meticol 3x1 tablet, KSR 3x500
mg setiap 8 jam dan Inpepsa 3x15 cc sebelum makan.
7. Berikan makanan halus,hindari makanan kasar sesuai indikasi.
Pelaksanaan
Tanggal 09 Juli 2007
Pukul 12.00 WIB menyajikan diit makan siang dan obat (Curcuma 1x1 tablet, dan
Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) per oral, klien makan habis porsi dan obat
diminum tidak ada alergi, pukul 16.00 WIB mengganti infus albumin dengan octalbin 20
% 100 cc, infus menetes dengan lancar 12 tts / menit, pukul 17.00 WIB menyajikan diit

49

makan malam dan obat (Curcuma 1x1 tablet, dan Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) per
oral, klien makan habis porsi obat diminum tidak ada alergi, pukul 06.00WIB
menimbang berat badan, hasil 50 kg,pukul 06.10 WIB menyajikan diit makan pagi dan
obat per oral (Curcuma 1x1 tablet, dan Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) hasil klien
makan habis porsi dan obat diminum tidak ada alergi.

Tanggal 10 Juli 2007

Pukul 07.00 WIB meng up infus, infus di up tanpa ada perdarahan, pukul 11.45
memberikan obat pukul 12.00 WIB menyajikan diit makan siang dan obat (Curcuma 1x1
tablet, dan Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) diberikan, klien habis porsi dan obat
diminum tidak ada alergi, pukul 18.00 , KSR 1x500 mg) di berikan, klien makan habis
porsi dan obat diminum tidak ada alergi, pukul 20.00 WIB menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering, klien mengerti dan mau melakukannya, pukul 05.00 menimbang berat
badan klien, 49 kg.
Tanggal 11 Juli 2007
Pukul 12.00 WIB menyajikan diit makan siang dan obat (Curcuma 1x1 tablet, dan
Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) diberikan, klien makan habis porsi dan obat
diminum tidak alergi, pukul 16.00 WIB memberikan infus albumin, infus menetes
dengan lancar 12 ts / menit , pukul 17.00 WIB menyajikan diit makan malam dan obat
(Curcuma 1x1 tablet, dan Meticol 1x1 tablet, KSR 1x500 mg) diberikan, klien makan
habis porsi dan obat diminum tidak ada alergi, pukul 05.00 WIB menimbang berat
badan klien, 49 kg.
Evaluasi

50

Tanggal 12 Juli 2007

S

: Klien mengatakan kurang nafsu makan

: BB sebelum sakit 50 kg saat ini 49 kg, makan habis porsi, Albumin : 2.4 g / dl,
terpasang infus octalbin 20 % 100 cc.

: Tujuan belum tercapai , maalah belum teratasi

: Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no;

1,2,3,4,5,6,7 dan di delegasikan kepada perawat ruangan.

4. Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan hipertensi portal

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
perdarahan tidak terjadi.
Kriteria hasil : Klien tidak pucat, konjungtiva ananemis, Hb dalam batas normal, (13-18
g / dl ) Ht dalam batas normal ( 40-52 % )TTV dalam batas normal TD : 120/80, N : 8088 x /menit, suhu : 36- 370 c , Rr : 24 x / menit..
Perencanaan :
1. Kaji tanda dan gejala perdarahan gastrointestinal, warna, konsistensi feses,
2. Ukur tanda vital,
3. Ukur intake out put,
4. Anjurkan klien untuk tirah baring.
5. Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium,
6.

Berikan obat Letonal 2x100 mg dan Propanolol 2x10 mg atau tiap 12 jam sesuai
progam

Pelaksanaan

51

Tanggal 09 juli 2007

Pukul 08.00WIB mengukur TTV hasil TD : 100/50 mmHg, N : 75 X / menit, S : 36 0
c.pukul 10.15 WIB mengukur CKM intake dan out putRL :400cc + octaldon 20 % 100 cc
hasil 500 cc,urine 100cc,feses 150 cc, balance 250. pukul 13.00 WIB menganjurkan
kepada klien untuk tirah baring hasil klien tampak melaksanakannya pukul 17.00 WIB
Mengkaji adanya perdarahan GI hasil klien tidak mengalami muntah.
Tanggal 10 juli 2007
Pukul 08.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 110/ 50 mmHg, N : 75 x / menit, S : 36 0 %.
Mengambil darah lengkap hasil darah terambil sebanyak 1 cc, Pukul 10.30 WIB
mengukur CKM,intake ma/mi : RL 400 cc, 0ctaldon 20 % 100 cc,hasil 500 cc, urine 100
cc, feses 100 cc, 14.00 WIB mengukur TTV hasil 130/70 mmHg, N : 70 x /menit,S :37 c,
RR 27 x / menit. pukul
Tanggal 11 juli 2007
Mengukur TTV hasil TD : 130/ 70 mmHg,N : 70 x / menit, S :37 0 c, RR :27 x / menit.
Pukul 10.30 mengukur CKM ,ma / mi : 300 cc ,octaldon 20 % 100cc, urine 100 cc, feses
100 cc , , pukul 14.0 WIB mengukur TTV hasil TD 120 / 60 mmHg, S : 36 0 c, N : 80 x /
menit, RR : 27 x / menit,

Evaluasi
Tanggal 12 juli 2007
S

: Klien mengatakan masih lemas .

52

: Klien tampak pucat, konjungtiva anemis Hb 9.3 g / dl, Ht 28 %, eritrosit 3

juta/ul, trombosit 89 000 / ul, TTV hasil TD 120 / 60 mmHg, S : 36 0 c, N : 80 x /
menit, RR : 27 x / menit.

: Tujuan belum tercapai , masalah belum teratasi.

: Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no;

1,2,3,4,5,6, dan di delegasikan kepada perawat ruangan.

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites.

Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapakan

volume cairan adekuat.

Kriteria hasil : 1). Kulit klien tidak pucat. 2) kulit klien teraba hangat. 3) Bak 6-7 x/hari.
4) intake dan output klien balance. 5)Na dan K serta Cl dalam batas normal. 6) TTV klien
dalam batas normal (TD= 110/70 120/80 mmHg, Suhu = 36-37 0C). 7) Lingkar perut
klien dalam batas normal atau kembali seperti semula sebelum sakit.
Perencanaan : 1) Ukur masukan dan haluaran urine klien. 2) Ukur TTV klien. 3) Ukur
lingkar perut klien. 4) Anjurkan klien untuk tirah baring. 5) Pantau kadar Na, K dan Cl.
Pelaksanaan
Tanggal 09 juli 2007
Pukul 08.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 100/50 mmHg, N : 75 X / menit, S : 36 0
c.pukul 10.15 WIB mengukur CKM intake dan out putRL :400cc + octaldon 20 % 100 cc
hasil 500 cc,urine 100cc,feses 150 cc, balance 250. Pukul 12.00 menganjurkan klien
untuk minum sedikit tapi sering, hasil klien mengerti dan mau melakukannya. Pukul

53

13.00 WIB menganjurkan kepada klien untuk tirah baring hasil klien tampak
melaksanakannya
Tanggal 10 juli 2007
Pukul 08.00 WIB mengukur TTV hasil TD : 110/ 50 mmHg, N : 75 x / menit, S : 36 0 %.
Pukul 09.45 mengambil darah lengkap hasil darah terambil sebanyak 1 cc, Pukul 10.30
WIB mengukur CKM, intake ma/mi : RL 400 cc, 0ctaldon 20 % 100 cc,hasil 500 cc,
urine 100 cc, feses 100 cc. Pukul 12.00 menganjurkan klien untuk minum sedikit tapi
sering, hasil klien mengerti dan mau melakukannya. 14.00 WIB mengukur TTV hasil
130/70 mmHg, N : 70 x /menit,S :37 c, RR 27 x / menit
Tanggal 11 juli 2007
Pukul 08.00 WIB Mengukur TTV hasil TD : 130/ 70 mmHg,N : 70 x / menit, S :37 0 c,
RR :27 x / menit. Pukul 10.30 mengukur CKM ,ma / mi : 300 cc ,octaldon 20 % 100cc,
urine 100 cc, feses 100 cc . Pukul 12.00 menganjurkan klien untuk minum sedikit tapi
sering, hasil klien mengerti dan mau melakukannya. Pukul 14.0 WIB mengukur TTV
hasil TD 120 / 60 mmHg, S : 360 c, N : 80 x / menit, RR : 27 x / menit.
Evaluasi
Tanggal 12 juli 2007
S

: Klien mengatakan perutnya masih membesar.

: Kulit klien masih pucat. 2) kulit klien teraba dingin. 3) Bak 3-4 x/hari. 4)
Balance +200 cc, 5) Balance +200 cc : 6) TTV klien (TD= 110/70 120/80
mmHg, Suhu = 36-37 0C). 7) hasil laboratorium natium 147 mEg / l, kalium 32
mEg / l, klorida 111 mEg, lingkar perut 84 / l.

: Tujuan belum tercapai , masalah belum teratasi.

54

:Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana keperawatan no;

1,2,3,4,5 dan di delegasikan kepada perawat ruangan.

BAB IV
PEMBAHASAN

55

Pada bab ini penulis akan membahas ketidak sesuaian pada saat penulis melakukan
asuhan keperawatan secara teori dan kasus, serta menganalisa faktor-faktor penghambat
dan pendukung serta alternatif pemecahan pemecahan masalah di setiap tahapan.
Pembahasan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan
evaluasi.

A. Pengkajian
Pada pengkajian penulis menemukan kesenjangan teori dan kasus yaitu di teori riwayat
gagal ginjal kronis, perikarditis, penyakit jantung sistemis, reumatik. Data-data tersebut
tidak ditemukan pada kasus karena awalnya klien mempunyai riwayat hepatitis dan tidak
ada riwayat penyakit lain. Lalu pada teori terdapat perubahan mental atau kepribadian,
sedangkan pada kasus tidak ditemukan karena klien dapat menjawab setiap pertanyaan
dan koheren serta menurut keluarganya klien menerima keadaan penyakitnya. Pada
sistem neurosensori pada teori terdapat bingung akibat adanya penurunan kadar amonia
serum, sedangkan pada kasus tidak ditemukan karena saat penulis melakukan pengkajian
kesadaran klien masih composmentis dan pembicaraan klien koheren. Pada sistem
keamanan diteori terdapat demam karena adanya proses infeksi di hati, data tersebut tidak
ada dikasus karena suhu klien masih dalam batas normal 36 c dan nilai leukosit 5100 / ul.
Karena sebelumnya klien pernah dirawat di rumah sakit Cengkareng pada
tahun 2005 dengan diagnosa sirosis hepatis. Klien dan kelurga klien sudah mendapatkan
informasi dari dokter dan perawat ruangan selama dirawat di rumah sakit.

56

Pada pemeriksaan diagnostik yang ada pada teori namun belum dilakukan pada kasus
yaitu biopsi hati, kolesistografi, portografi transephatik perkutaneus, fibrinogen,
urobilinogene urine dan urobilinogen fekal, esofagoskopi, dikarenakan pada kasus sudah
dilakukan pemeriksaan billirubin serum, SGPT, SGOT, albumin serum, globulin, DL,
elektrolit, kalsium yang sudah dapat menunjang untuk diangkatnya diagnosa medis
Sirrosis Hepatis.

Dalam pengkajian penulis tidak menemukan factor penghambat

sedangkan factor

pendukung yang ditemukan oleh penulis adalah adanya kerja sama klien, keluarga klien
dan perawat ruangan dalam mengumpulkan informasi.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori ada 8 (delapan) diagnosa keperawatan,
sedangkan pada diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus ada 5 (lima) diagnosa
keperawatan.

Diagnosa yang terdapat pada teori tetapi tidak ditemukan pada kasus yaitu :
1.

Resiko tinggi terhadap perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan

fisiologis sekunder terhadap peningkatan kadar amonia serum, diagnosa ini tidak di
angkat dikarenakan data-datanya tidak menunjang.
2.

Gangguan harga diri / citra tubuh berhubungan dengan perubahan peran fungsi,

diagnosa ini tidak diangkat dikarenakan data-datanya tidak menunjang.

57

3.

Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan pengetahuan dengan kurangnya informasi, diagnosa ini tidak diangkat

dikarenakan data-datanya tidak menunjang.
4.

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas sekunder

terhadap kelemahan., diagnosa ini tidak diangkat dikarenakan data-datanya tidak

menunjang.
5.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan, diagnosa ini tidak diangkat

dikarenakan data-datanya tidak menunjang.

Diagnosa yang terdapat pada kasus tetapi tidak ditemukan pada teori yaitu :
Nyeri abdomen berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot

sekunder

akibat gangguan viseral hepatik. Karena pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh
nyeri di daerah abdomen, rasanya seperti dililit dengan skala nyeri 6.

Pada diagnosa keperawatan penulis tidak menemukan hambatan karena diagnosa

dirumuskan berdasarkan data yang ada sebagai respon klien terhadap penyakitnya.

C. Perencanaan
Menurut teori prioritas masalah yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
sedangkan pada kasus prioritas masalah yaitu nyeri abdomen dikarenakan yang dirasakan
klien saat itu yang harus di tangani karena sangat mengganggu klien.
Pada penetapan tujuan dalam perencanaan ditemukan adanya kesenjangan antara teori
dan kasus. Pada teori tidak ada batasan waktu yang ditentukan dalam pencapaian tujuan,

58

sedangkan pada kasus penulis menetapkan batasan waktu sebagai patokan dalam
pengukuran tujuan yaitu untuk mencapai tujuan terhadap masalah klien ditetapkan selama
3 x 24 jam karena penulis diberikan kesempatan memberikan asuhan keperawatan selama
tiga hari. Penetapan kriteria hasil disesuaikan dengan teori dan kondisi klien dalam
memberikan asuhan keperawatan.

Dalam rencana tindakan disusun secara sistematis dan operasional agar rencana yang
dibuat dapat ditindaklanjuti oleh perawat di ruangan. Dalam perencanaan, penulis tidak
mengalami hambatan karena setiap rencana disusun sesuai dengan kondisi klien dan
mengacu pada banyaknya buku sumber yang mendukung serta mendapat dukungan dan
kerjasama dari klien dan perawat ruangan.

D. Pelaksanaan
Dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien sudah disesuaikan dengan rencana
keperawatan yang telah disusun, tetapi rencana yang telah disusun tidak dapat dilakukan
sendiri oleh penulis karena penulis hanya bekerja selama satu shift (8 jam) sehingga
untuk tindakan selanjutnya penulis delegasikan kepada perawat di ruangan.

Adapun perencanaan yang belum dapat dilaksanakan yaitu memberikan O2 kepada

klien ,hal ini dikarenakan kondisi klien selama 3x 24 jam tidak mengalami terlalu
sesak.alternatif penyelesaiannya adalah menganjurkan klien setengah duduk apabila
sesak.

59

Faktor penghambat yang ditemukan penulis selama di ruangan adalah pendokumentasian

di ruangan, perawat ruangan tidak mencantumkan nomor diagnosa yang akan diatasi dan
tidak menuliskan respon klien setelah dilakukan tindakan

Faktor pendukung dalam memberikan asuhan memberikan asuhan keperawatan adalah

klien dan keluarga kooperatif / ikut terlibat dalam pelaksanaan tindakan serta
pendokumentasian catatan keperawatan yang dilakukan oleh perawat ruangan.

E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dimana pada tahap ini penulis
melakukan evaluasi secara formatif dan sumatif. Dalam membuat evaluasi ini sudah
berdasarkan pada tujuan dan hasil yang telah disusun pada perencanan.

Pada kasus terdapat 5 ( lima ) diagnosa yang seluruh diagnosa tersebut hanya satu
diagnosa yang sudah teratasi yaitu Resiko kekurangan volume cairan kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak ade kuat, sedangkan diagnosa yang
belum teratasi yaitu :
1.

Nyeri abdomen berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot

sekunder akibat gangguan viseral hepatik, tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan ada 5,
yang belum tercapai semuanya. Hal ini ditandai dengan perut klien masih kembung,
hepar masih teraba, SGPT 28 u / l, SGOT 45 u / l, lingkar perut 84 cm. billirubin inderect
2,3 mg / dl, billirubin direct 1,3 mg / dl

60

2.

Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra

abdomen. tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan ada 2, yang belum tercapai semuanya.
Hal ini ditandai dengan Klien mengatakan masih sesak apabila terlentang, RR 27 x
/menit, klien tampak asites.
3.

Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat. tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan ada 2, yang belum
tercapai semuanya. Hal ini ditandai dengan nafsu makan klien masih kurang, BB sebelum
sakit 50 kg saat ini 49 kg, makan habis porsi, Albumin : 2.4 g / dl, terpasang infus
octalbin 20 % 100 cc.
4.

Risiko tinggi terhadap pendarahan berhubungan dengan hipertensi portal. tujuan

dan kriteria hasil yang ditetapkan ada 4, yang belum tercapai semuanya. Hal ini ditandai
dengan klien mengatakan masih lemas, klien tampak pucat, konjungtiva anemis Hb 9.3
g / dl, Ht 28 %, eritrosit 3
5.

juta/ul, trombosit 89 000 / ul.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites. tujuan dan kriteria hasil yang

ditetapkan ada 7, yang belum tercapai semuanya. Hal ini ditandai dengan Balance +200
cc, turgor kulit elastis, BB saat ini 50 kg ( sebelum sakit 50 kg ), TB 150 cm, lingkar
perut 84,perut klien tampak membesar dan kembung, hasil laboratorium natium 147 mEg
/ l, kalium 32 mEg / l, klorida 111 mEg / l.

Hal ini disebabkan karena klien membutuhkan perawatan yang berkelanjutan untuk
mengatasi masalah yang dihadapi sehingga penulis mendelegasikan kepada perawat di
ruangan dan bekerjasama dengan keluarga dalam pelaksanaan tindakan.

61

BAB V
PENUTUP

62

A. Kesimpulan
1.

Pada pengkajian, data yang ditemukan sesuai dengan kondisi klien Hal ini

memberikan pengalaman bagi penulis bahwa data pengkajian dapat berbeda dari teori
tergantung dari kondisi klien. Dalam memperoleh data tidak ditemukan adanya hambatan
karena klien dan keluarga kooperatif.
2.

Pada diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus disesuaikan dengan data

yang diperoleh pada pengkajian sehingga terdapat 5 diagnosa keperawatan. Sedangkan

pada teori terdapat 8 diagnosa keperawatan dimana Diagnosa keperawatan yang diangkat
pada kasus tetapi tidak terdapat pada teori yaitu nyeri abdomen berhubungan dengan
sirosis hepatis.
3.

Pada perencanaan penyusunan intervensi disesuaikan dengan kondisi klien dan

mengacu pada teori.

4.

Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana yang telah disusun

dan semua tindakan yang dilakukan didokumentasikan pada catatan keperawatan. Tetapi
tidak semua rencana yang telah disusun dapat dilakukan sendiri oleh penulis sehingga
penulis mendelegasikan kepada perawat ruangan dan bekerjasama dengan keluarga dalam
pelaksanaan tindakan serta pendokumentasian yang kurang lengkap seperti tidak
mencantumkan respon klien dan diagnosa yang akan diatasi.
5.

Evaluasi asuhan keperawatan dari 5 diagnosa keperawatan yang ditemukan,

terdapat 5 diagnosa keperawatan yang masalahnya belum teratasi

B. Saran

63

Setelah penulis menguraikan dan menyimpulkan, maka selanjutnya penulis akan

menyampaikan saran, yaitu:
1.

Klien dan keluarga diharapkan untuk tetap mempertahankan sikap kooperatifnya

selama pelaksanaan asuhan keperawatan.

2.

Perawat ruangan diharapkan untuk melengkapi pendokumentasian catatan

keperawatan dan bekerjasama melanjutkan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah

yang ditemukan.

64