ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NS

DENGAN STROKE HEMORAGIK DI IGD RSUP SANGLAH

TANGGAL 29 FEBRUARI 2016

OLEH :
I DEWA AYU ADRINI HUDYANA
P07120213002
TINGKAT 3 SEMESTER VI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2015

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Identitas Pasien
Nama

: Ny.NS

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Hindu

Tanggal Masuk RS

: 29 Februari 2016

Alasan Masuk

: Penurunan kesadaran

Diagnosa Medis

: Stroke Hemoragik (ICH + SAH)

Initial Survey
A (alertness)

:-

V (verbal)

:-

P (pain)

:+

U (unrespons)

:-

Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran
Pernafasan

: Sopor
: Tidak teratur, Ada sumbatan atau obstruksi jalan napas

oleh adanya penumpukan sekret

Benda asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas
: Gurgling
Hembusan Nafas
: Terasa
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Intervensi / Implementasi
a.
Meninggikan kepala tempat tidur 15-300
b.
Melakukan penghisapan sekret dengan suction 10-15 detik
c.
Melakukan kolaborasi pemasangan ETT (Endo-tracheal Tube)

d.

Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 8 liter per menit

4. Evaluasi
S
: Pasien tidak sadar
O
: Sekret berkurang, terpasang ETT, RR = 28 x/menit, refleks batuk lemah
A
: Ketidakefektifan bersihan jalan napas
P
: Lanjutkan intervensi (Meninggikan kepala tempat tidur 15-300, Melakukan
kolaborasi pemberian oksigen 8 liter per menit, Melakukan penghisapan sekret
dengan suction 10-15 detik jika terdapat akumulasi sputum di jalan napas)
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan
: Tachipneu
Irama Pernafasan
: Tidak teratur
Kualitas dan kedalaman pernafasan : Nafas pendek dan dangkal
Frekwensi Pernafasan
: 32 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Retraksi otot bantu rongga dada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas
: Gurgling
Hembusan Nafas
: Terasa
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas
3. Intervensi / Implementasi
a.
Meninggikan kepala tempat tidur 15-300
b.
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 8 liter per menit
4. Evaluasi
S
: Pasien tidak sadar
O
: Ekspansi dada simetris, hembusan napas terasa, irama tidak teratur, adanya
retraksi otot bantu pernapasan, RR = 28 x/menit
A
: Ketidakefektifan pola napas
P
: Lanjutkan intervensi (Meninggikan kepala tempat tidur 15-300, Melakukan
kolaborasi pemberian oksigen 8 liter per menit)
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran
: Sopor
Perdarahan (internal/eksternal): Perdarahan di intraserebral dan subarachnoid
Kapilari Refill
: < 3 detik
Nadi Radial/carotis
: Teraba lemah, 90 x/menit
Tekanan Darah
: 140/100 mmHg
Akral Perifer
: Hangat
2. Masalah Keperawatan
- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Intervensi / Implementasi
a.
Meninggikan kepala tempat tidur 300
b.
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 8 liter per menit
c.
Monitor status neurologi
d.
Monitor tanda-tanda vital
e.
Melakukan kolaborasi pemeriksaan diagnostik (CT Scan)
4. Evaluasi

S
O

: Pasien tidak sadar

: Tingkat kesadaran sopor dengan GCS = 4 (E1V1M2), refleks babinski +/+,

pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, reaksi cahaya tidak langsung +/+, reaksi cahaya
langsung +/+, TD : 140/90 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu Tubuh: 36 0C, Hasil CTScan : Adanya perdarahan di intraserebral dan subarachnoid
A
: Risiko ketidakefektifsn perfusi jaringan serebral
P
: Lanjutkan intervensi (Meninggikan kepala tempat tidur 300, Melakukan
kolaborasi pemberian oksigen 8 liter per menit melalui face mask, Monitor status
neurologi, Monitor tanda-tanda vital)
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E 1, V 1, M 2
Reflex Fisiologis
: Positif
Reflex Patologis
: Refleks Babinski +/+
111 111
Kekuatan Otot
: 111 111
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 29 Februari 2016 pukul 19.55
WITA dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam sebelum masuk rumah
sakit. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengalami muntah dan
kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
stroke. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat du rumah sakit karena
mengalami stroke.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien ada yang menderita
penyakit keturunan Hipertensi, yaitu ayah pasien.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala

: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak

terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut
berwarna hitam.
Kulit Kepala
Mata

: Bersih
: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak

terdapat edema pada palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor dengan diameter 3 mm dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan
refleks kornea baik.
Telinga

: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri,

tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak
terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan.
Hidung
: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang
hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung
lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak
ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi
: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak
ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan
pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah
: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit
kuning agak kecoklatan tidak ikterik dan sianosis.
b. Leher
: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris
dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara,
vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 88
x/menit. Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi
: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan yaitu musculus

intercostalis. Irama pernafasan tidak teratur dengan frekuensi 28 x/menit.

Palpasi
: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: Terdapat suara nafas gurgling
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak nampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis
sinistra
Auskultasi

: Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan

trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS V midclavicula sinistra.

Bunyi jantung II terdengar pada katup aorta di ICS II mid sternal dextra dan

pulmonalis di ICS II mid sternal sinistra, tidak ada bunyi jantung tambahan
atau murmur
d. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak

tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena
pada abdomen
Auskultasi
Palpasi

e.
f.
g.
h.

tanda ascites tidak ada

Perkusi
Pelvis
Inspeksi
Palpasi
Perineum dan Rektum
Genetalia
Ekstermitas
Status Sirkulasi

: Terdengar bising usus 10 x/menit

: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
: Suara abdomen tympani
: Tidak terlihat benjolan
: Tidak ada nyeri tekan
: Tidak dikaji
: Tidak terpasang kateter
: Nadi radialis teraba lemah dengan frekuensi 88

x/menit, CRT <3 detik, akral hangat

Keadaan Injury
:i. Neurologis
Fungsi Sensorik
: gangguan sensibilitas pada anggota tubuh sebelah kiri
Fungsi Motorik
: kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri
Reflek Fisiologis
: Reflek kornea : berkedip (-)
Reflek faring (+)
Reflek cahaya (+)
Reflek abdominal (+)
Reflek kremaster (+)
Reflek Anal (-)
Reflek Patologis
: Reflek Babinski +/+
4. Hasil Laboratorium
Darah Lengkap :
WBC
RBC

5. Pemeriksaan

Hasil
11,99
3,76

Satuan
103/UL
106 /UL

HGB

9,8

gr/dl

HCT

36,2

MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

95,84
25,76
26,87
12,86
235,3
5,96

fL
pg
gr/dL
%
103/UL
fL

Nilai normal
4,1-11,0
P : 4,7 6,1
W : 4,2-5,4
P : 14-18
W : 12-16
P : 42-52
W : 37-47
80,0-100,0
26,0-34,0
31,0-36,0
11,5-14,5
140-440
6,8-10

NEUT
LYMPH
MONO
EOS
BASO

72,12
14,6
5,72
6,94
0,62

%
%
%
%
%

47-80
13-40
2-11,5
0-5
0-1,5

Hematologi :
Pemeriksaan
LED I
LED II
PPT

Hasil
5
70
31,0

Satuan
mm
mm
detik

Nilai normal
0-2
2-11
Normal =
Perbedaan

Kontrol PPT

11,6

detik

dengan
kontrol < 2

Kontrol APTT

32,3

detik

detik
Normal =
Perbedaan

APTT

73,2

detik

dengan
kontrol < 7
detik

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Dilakukan pemeriksaan CT-Scan dan didapatkan hasil adanya perdarahan di
intraserebral dan subarachnoid.
7. Terapi Dokter
IVFD NaCl 20 tpm
Phenytoin
2 x 100 mg dalam NaCl 0.9% 100 cc habis dalam 30 menit
Manitol 5 x 100 cc (IV)
Citicoline 2 x 250 mg (IV)
Vitamin K 3 x 1 amp (IV)
Paracetamol 3 x 1 gr (IV)
Omeprasole 2 x 40 mg (IV)
Diazepam 10 mg (IV)

ANALISIS DATA
No
1

Data Fokus
Data Subyektif :

Analisis
hipertensi

Pasien tidak sadar

Data Obyektif :

Masalah
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

penimbunan

a. Tingkat Kesadaran
Sopor, GCS : 4 (E1 V1
M2)
b. Adanya penumpukan
sekret di jalan nafas dan

lemak/kolesterol yang
meningkat dalam darah
lemak nekrotik dan
berdegenerasi

tidak mampu
mengeluarkan sekret
c. Auskultasi suara nafas
ronchi
d. RR : 28 x/menit

pembentukan trombus
penyempitan pembuluh
darah
pembuluh darah menjadi
kaku
tekanan kapiler meningkat
pembuluh darah pecah
stroke hemoragik
Kerusakan neuromuskuler
Otot-Otot pernafasan
melemah
hipersekresi mukosa
akumulasi seckret
Ketidakefektifan bersihan

Data Subyektif :

jalan nafas
hipertensi

Pasien tidak sadar

Data Obyektif :

Ketidakefektifan
pola nafas

penimbunan

a. Irama pernafasan tidak

lemak/kolesterol yang

teratur dan cepat

meningkat dalam darah

b. Nafas pendek dan

dangkal
c. RR

lemak nekrotik dan

: 28 x/menit

berdegenerasi

d. Terlihat adanya retraksi

otot bantu pernafasan

pembentukan trombus
penyempitan pembuluh
darah
pembuluh darah menjadi
kaku
tekanan kapiler meningkat
pembuluh darah pecah
stroke hemoragik
Kerusakan neuromuskuler
Otot-Otot pernafasan
melemah

Ketidakefektifan pola nafas

hipertensi
Risiko

Data Subyektif :
Pasien tidak sadar

ketidakefektifan

Data Obyektif :
a. Tingkat kesadaran sopor
dengan

GCS

penimbunan

perfusi

lemak/kolesterol yang

serebral

meningkat dalam darah

(E1V1M2)
b. Refleks babinski +/+
c. TD : 140/90 mmHg,

lemak nekrotik dan

berdegenerasi

jaringan

Nadi teraba lemah 88

x/menit

pembentukan trombus

d. Hasil CT-Scan : Adanya

perdarahan
intraserebral

di
dan

penyempitan pembuluh
darah

subarachnoid
pembuluh darah menjadi
kaku
tekanan kapiler meningkat
pembuluh darah pecah
peningkatan volume
interstitial
penurunan darah dan O2 ke
otak
Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
penumpukan sekret ditandai dengan tingkat kesadaran sopor, GCS : 4 (E1 V1 M2),
adanya penumpukan sekret di jalan nafas dan tidak mampu mengeluarkan sekret,
auskultasi suara nafas ronchi, RR : 28 x/menit
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis ditandai
dengan irama pernafasan tidak teratur dan cepat, nafas pendek dan dangkal, RR

: 28

x/menit, terlihat adanya retraksi otot bantu pernafasan

3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral ditandai dengan tingkat kesadaran
sopor dengan GCS = 4 (E1V1M2), refleks babinski +/+, TD : 140/90 mmHg, Nadi
teraba lemah 88 x/menit, hasil CT-Scan : Adanya perdarahan di intraserebral dan
subarachnoid

PERENCANAAN
No.

1.

Hari/

Diagnosa

tanggal/

Keperawata

jam
Senin 29

n
I

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan

Airway

Februari

asuhan

2016

keperawatan

Manajement
1. Posisikan

Pukul

selama 1 x 2 jam

20.00

diharapkan

WITA

bersihan jalan
nafas efektif.
Kriteria hasil:
Ventilation
1.

Pasien

tidak

menggunakan
otot

bantu

pernapasan
2. Pola pernapasan
normal
Airway Patency
3. Mampu

untuk

dengan posisi

memaksim

duduk tinggi dan

alkan

latihan nafas

ventilasi

untuk

(Tinggikan

menurunkan

kepala

kolaps jalan

tempat

nafas dan

tidur)

dispnea
2. Beberapa derajat

2. Auskultasi
suara napas
dan

catat

adanya

dapat
dimanifestasikan
bunyi nafas

tambahan
3. Mekanisme yang
digunakan untuk

3. Amati
dada,

5. Frekuensi

spasme bronkus

dengan adanya

suara napas

n sputum

tambahan

oksigen dapat
diperbaiki

pergerakan

suara napas

1. Pengiriman

pasien

mengeluarka

4. Tidak ada

Rasional

kebutuhan

penggunaa
n

memenuhi
oksigen

otot 4. Menjamin jalan

bantu
pernapasan
4. Kolaborasi

pernapasan

pemasanga

dalam

n ETT

nafas tetap bebas

5. Mengeluarkan
sekret yang
menyumbat jalan

rentang

nafas

normal (RR :
16 20

5. Lakukan
suction

6. Berguna dalam
evaluasi derajat

x/menit)

distress
pernafasan
6. Monitor
status
respirasi

II

Setelah diberikan Airway

asuhan

Manajement
1. Posisikan

keperawatan
selama 1 x 2 jam
diharapkan
perbaikan

dalam

pola napas pasien.

Kriteria hasil:
Ventilation
1.

Pasien

tidak

menggunakan
otot

bantu

pernapasan
2. Pola pernapasan
normal
Airway Patency
6. Tidak ada

1. Pengiriman
oksigen dapat

pasien

diperbaiki

untuk

dengan posisi

memaksima

duduk tinggi dan

lkan

latihan nafas

ventilasi

untuk

(Tinggikan

menurunkan

kepala

kolaps jalan

tempat

nafas dan dispnea

tidur)

2. Beberapa

2. Auskultasi

derajat spasme

suara napas

bronkus dapat

dan

dimanifestasika

catat

adanya

n dengan

suara napas

adanya bunyi

tambahan
3. Amati

nafas
3. Mekanisme
yang digunakan

suara napas

pergerakan

untuk

tambahan

dada,

memenuhi

penggunaan

kebutuhan

otot

oksigen

7. Frekuensi
pernapasan

bantu

pernapasan

dalam

4. Dapat

rentang

Oxygen

memperbaiki/m

normal (RR :

therapy
4. Berikan O2

encegah

16 20

tambahan

x/menit)

buruknya
hipoksia

sesuai
indikasi

5. Berguna dalam
evaluasi derajat
distress

Vital

Sign

pernafasan

Monitoring
5. Kaji
frekuensi
dan
3

III

pola

Setelah dilakukan

pernapasan
Peningkatan

asuhan

Perfusi

keperawatan
selama 1 x 2 jam

Serebral
Monitor

1.

kesadaran

diharapkan suplai

dan GCS

aliran darah ke

sistem dalam
batang otak,
memberikan
gambaran adanya

Kriteria hasil:
2.

Monitor

Tekanan sistol

status

dan diastol

respirasi

dalam batas

retikuler aktivasi

tingkat kesadaran

otak lancar.

Status Sirkulasi

1.Mengetahui fungsi

3.

Monitor

perubahan TIK
2. Mengetahui
oksigenasi dalam
tubuh
3. Menurunnya CO2
menyebabkan

yang diharapkan

laboratoriu

:
TD :

m untuk
status

Sistole :

oksigenasi

120-140
4.

mmHg

(AGD)
Posisikan

Diastole : 70

kepala

90 mmHg

tempat tidur

N : 60 100

lebih tinggi

x /menit

300

Perfusi Jaringan

vasokonstriksi
pembuluh darah
4. Peninggian
bagian kepala
akan
mempercepat
aliran darah balik
dari otak, posisi
fleksi tungkai
akan meninggikan

Serebral

tekanan

Tingkat

intraabomen atau

kesadaran

intratorakal yang

membaik

akan
mempengaruhi

Status Neurologi

aliran darah balik

5.

Kelemahan
berkurang

Kolaborasi
pemberian

dan

Fungsi motorik
meningkat

oksigen 8

kebutuhan

liter per

oksigen

menit
6.

dari otak
5. Memenuhi

6. Mengetahui

Monitor

keadaan umum

vital sign

pasien, karena
pada stadium
awal tanda vital
tidak berkolerasi
langsung dengan

Monitor status
neurologi
7.
Monitor
ukuran,
bentuk,
kesimetrisan

kemunduran
status neurologi
7. Mengetahui
keadaan umum
pasien, karena

dan

pada stadium

reaktifitas

awal tanda vital

pupil

tidak berkolerasi
langsung dengan
kemunduran

8.

status neurologi

Monitor
reflek

9.

8. Mengevaluasi

kornea dan

status neurologi

reflek batuk
Monitor

pasien

tonus otot,
pergerakan
motorik

PELAKSANAAN
HARI/TGL/
JAM
Senin,

29

NO.DX
1,2,3

IMPLEMENTASI
-

RESPON

Memonitor tanda S:

Februari

2016

vital pasien dan -

Pukul

19.56

status

WITA

pasien

Pasien tidak sadar

respirasi O :
-

TD : 140/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36 0C
RR : 28 x/menit
SaO2 : 88%
Pasien tampak lemah

PARAF

Pukul

20.00

Memonitor

S:
- Pasien tidak sadar
tingkat kesadaran
O:
dan menilai GCS - Kesadaran
spoor
dengan GCS : 4 (E1

WITA

V1 M2)
-

Memposisikan

S:
- Pasien tidak sadar
kepala
tempat
O:
tidur lebih tinggi - Pasien terlihat lebih
300

Pukul

20.07

mudah untuk bernafas

S: O:
- Irama pernafasan

1,2,3
-

WITA

Mengkaji
frekuensi

dan

pola pernafasan

Pukul

20.10

tidak teratur dan cepat

Nafas pendek dan

dangkal
RR : 28 x/menit

S:

1,2

WITA
-

O:

Melakukan
auskultasi

Pasien tidak sadar

bunyi

- Pada

auskultasi

terdengar suara nafas

nafas

gurgling
S:

Mengamati

Pasien tidak sadar

dada O:
penggunaan - Pergerakan

pergerakan
dan
Pukul

20.10

otot

1,2

bantu

pernafasan

WITA

simetris
- Terlihat

Pukul

20.10

1,2

Melakukan

S:

kolaborasi

pemasangan ETT

adaya

penggunaan otot bantu

pernafasan

dada

WITA

O:
- ETT terpasang
-

Mengeluarkan
sekret

dengan

S:
-

suction

O:
- Pasien
Pukul

20.15

tampak

lebih

mudah untuk bernafas

- Sekret berkurang

WITA
-

S:
-

Melakukan
kolaborasi

O:

pemberian
oksigen 8 liter per
Pukul

20.18

- Pasien

lebih

mudah bernafas

menit

terlihat

WITA
-

Memonitor
ukuran,

S:

bentuk, -

kesimetrisan dan O :
reaktifitas pupil

- Pupil

pupil

isokor,

diameter 3 mm/3 mm,

Pukul

20.10

1,2,3

WITA

reaksi

Memonitor reflek
kornea,

terhadap

cahaya langsung +/+

reflek

batuk, tonus otot, S:

dan

pergerakan -

motorik

Pukul
WITA

20.20

O:

Delegatif
pemberian
Phenytoin 100 mg
dalam NaCl 0.9%
100

cc

habis

Reflek

berkedip (-)
Reflek batuk lemah
Reflek tonus otot +/+
Kekuatan otot lemah

S:
O:

konea

Pukul

20.20

WITA

dalam 30 menit, -

Pasien

Manitol 100 cc

menunjukkan

(IV),

alergi

250

Citicoline
mg

tidak
reaksi

(IV),

Vitamin K 1 amp
(IV), Paracetamol
1

gr

(IV),

Omeprasole

40

mg (IV)
-

Pukul

21.20

Memonitor tanda
vital pasien dan

WITA

status

respirasi

S:
-

Pasien tidak sadar

O:

- TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
- RR : 24 x/menit
- SaO2 : 96%
- Pasien tampak lemah
Mengkaji
S: frekuensi
dan O:
- Irama pernafasan
pola pernafasan
teratur
- Nafas pendek dan

pasien

Pukul

21.45

1,2

S:

Melakukan
auskultasi

bunyi

nafas

WITA

dangkal
RR : 24 x/menit

Pasien tidak sadar

O:
- Pada auskultasi tidak
terdengar suara nafas

tambahan

Mengamati
pergerakan
dan
otot

dada

penggunaan S:
bantu - Pasien tidak sadar

pernafasan

O:

- Pergerakan
simetris
- Terlihat

dada
adaya

penggunaan otot bantu

pernafasan
EVALUASI
No
1.

Hari/tgl/jam
Senin,

29

Diagnosa

Evaluasi Sumatif

Paraf

Keperawatan
1
S: Pasien tidak sadar

Februari 2016

O:

pukul

Tingkat Kesadaran Sopor, GCS : 4 (E1

V1 M2)
Sekret di jalan nafas berkurang
Auskultasi bunyi nafas normal, tidak

ada bunyi nafas tambahan

RR : 24 x/menit

22.00

WITA

A: Tujuan tercapai sebagian

P:

Lanjutkan

intervensi

(Meninggikan

kepala tempat tidur 15-300, Melakukan

kolaborasi pemberian oksigen 8 liter per
menit,

Melakukan

penghisapan

sekret

dengan suction 10-15 detik jika terdapat

akumulasi sekret di jalan napas)
2.

Senin,

29

Februari 2016
pukul
WITA

22.00

S: O:
-

Irama pernafasan teratur

Nafas pendek dan dangkal

RR : 24 x/menit

SaO2 : 96%

Terlihat adanya retraksi otot bantu

pernafasan

A: Tujuan tercapai sebagian

P:

Lanjutkan

intervensi

(Meninggikan

kepala tempat tidur 15-300, Melakukan

kolaborasi pemberian oksigen 8 liter per
menit, memonitor status respirasi, pola
pernafasan, pergerakan dada, penggunaan
otot bantu pernafasan, dan auskultasi bunyi
3

Senin,

29

Februari 2016
pukul
WITA

22.03

nafas)
S: O:
-

Tingkat Kesadaran Sopor, GCS : 4 (E1

V1 M2)
Pupil pupil isokor, diameter 3 mm/3
mm, reaksi terhadap cahaya langsung

+/+
Reflek konea : berkedip (-)
Reflek batuk lemah
Reflek tonus otot +/+
Kekuatan otot lemah
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 24 x/menit
SaO2 : 96%

A: Tujuan tercapai sebagian

P:

Lanjutkan

intervensi

(Meninggikan kepala tempat tidur

300,

Melakukan

kolaborasi

pemberian oksigen 8 liter per menit,

Monitor status neurologi, Monitor
tanda-tanda

vital,

Delegatif

pemberian IVFD NaCl 20 tpm,

Phenytoin

2 x 100 mg dalam

NaCl 0.9% 100 cc habis dalam 30

menit
Manitol 5 x 100 cc (IV)
Citicoline 2 x 250 mg (IV)
Vitamin K 3 x 1 amp (IV)
Paracetamol 3 x 1 gr (IV)
Omeprasole 2 x 40 mg (IV)
Diazepam 10 mg (IV))

Denpasar, 29 Februari 2016

Nama Pembimbing / CI

Nama Mahasiswa

NIP.

I Dewa Ayu Adrini Hudyana

NIM : P07120213002

Nama Pembimbing / CT

I Dw. Pt. Gede Putra Yasa, S.Kep.,M.kep.,Sp.MB

NIP. 197108141994021001