ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

DENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK

DI RUANG FILIPUS
RS IMMANUEL BANDUNG
Anatomi Fisiologi dalam Kebutuhan Aktivitas

 Tulang merupakan organ yang memiliki berbagai fungsi yaitu fungsi

mekanis untuk membentuk rangka dan tempat melekatnya berbagai otot,
fungsi sebagai tempat penyimpanan mineral khususnya kalsium dan fosfor
yang bisa dilepaskan setiap saat sesuai kebutuhan, fungsi tempat sumsun
tulang dalam membentuk darah, dan fungsi pelindung organ-organ dalam.
 Otot memiliki kemampuan berkontraksi yang memungkinkan tubuh
bergerak sesuai dengan keinginan. Otot memiliki origo dan insersi tulang,
serta dihubungkan dengan tulang melalui tendon, yaitu suatu jaringan ikat
yang melekat dengan sangat kuat pada tempat insersinya ditulang.
Terputusnya tendon akan mengakibatkan kontraksi otot tidak dapat
menggerakan organ ditempat insersi tendon yang bersangkutan, sehingga
diperlukan penyambungan atau jahitan agar dapat berfungsi kembali.
 Sistem saraf terdiri atas sistem saraf pusat (otak dana medula
spinalis) dan sistem saraf tepi (percabangan dari sistem saraf pusat).
Setiap saraf memiliki bagian somatis dan otonom. Bagian somatis
memiliki fungsi sensoris dan motorik. Terjadinya kerusakan pada sistem
saraf pusat seperti pada fraktur tulang belakang dapat
menyebabkan kelemahan secara umum, sedangkan kerusakan saraf
tepi dapat mengakibatkan terganggunya daerah yang diinervasi,
dan kerusakan pada saraf radial akan mengakibatkan drop hand
atau gangguan sensoris didaerah radial tangan.
 KASUS
 TN. A Umur 54 tahun masuk ke IGD dengan penurunan kesadaran
 Keluarga mengatakan, bahwa klien mulai merasakan lemas ketika akan memulai
tidur malam. Ketika itu, tepatnya jam 3 pagi hari minggu klien mulai kejang
disertai keluarnya buih atau busa dari mulut klien. Setelah kejang, klien sudah
tidak sadarkan diri (mengalami penurunan tingkat kesadaran), lalu keluarga
langsung membawanya kerumah sakit. Klien memiliki riwayat alergi dingin.
 Keluarga mengatakan klien sudah pernah mengalami stroke 6 bulan yang lalu
dan sempat di rawat di rumah sakit dengan hemaparises dextra dan klien
berhasil sembuh dari penyakitnya serta bisa beraktifitas kembali seperti biasa.
Klien tidak memiliki riwayat hipertensi, ataupun DM, hanya saja akhir-akhir ini
klien sering mengalami stress karena memikirkan masalah di keluarganya.
 Keluarga mengatakan, bahwa ada riwayat penyakit yang sama dikeluarga klien
yaitu ayah klien yang juga mengalami penyakit stroke.
Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : Sopor

 GCS : 7

 Eyes (Bereaksi terhadap nyeri) = 2

 Verbal (suara tidak jelas) = 2

 Motorik (fleksi abnormal) = 3

Tanda-tanda vital
 TD = 110/80 mmHg

 S = 36,5°C

 N = 72 x/menit

 RR =24 x/menit

 SP02 = 98%
 Kebutuhan Aktivitas

 Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk

bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.
 Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan ketika seseorang

tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang

mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma
tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada
ekstremitas, dan sebagainya.
 Masalah Keperawatan

 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

 Hambatan Mobilitas Fisik
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Ketidakefektifan bersihan jalan napas

 Lakukan penghisapan (nasal, trakeal, oral), sesuai indikasi dengan

menggunakan kateter yang berukuran tepat dan pengaturan waktu
penghisapan.
 Tinggikan tempat tidur atau ubah posisi, jika diperlukan.
 Atur posisi yang tepat (mis. kepala tempat tidur ditinggikan, sisi ke
sisi) dan hentikan penggunaan produk berbahan dasar minyak di
sekitr hidung.
Hambatan Mobilitas Fisik

 Bantu klien untuk mengubah posisi sesuai jadwal yang teratur yang
ditentukan oleh situasi individu.
 Tinjau dan dorong menggunakan mekanika tubuh yang tepat.
 Kolaborasi dengan dengan dokter dan fisioterapi dalam memberi
latihan rentang gerak (aktif atau pasif)
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Stroke non hemoragik Ketidakefektifan perfusi jaringan
Ds:
serebral
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien kejang disertai
Proses metabolisme
keluarnya buih atau busa dari mulut klien.
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai merasa lemas
Suplai darah dan oksigen ke otak
ketika akan memulai tidur malam. menurun
- Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri.
Do: Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
- Kesadaran: somnolen
- GCS: E=2; V=2; M=3
- Kesan CT Scan kepala: tampak infark lama dan baru
parenchimal otak di daerah peri ventrikuler lateralis kiri.
- Hasil EKG menunjukkan gambaran sinur ventrikel takikardia.
- Hemoglobin:
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

3 Ds: Stroke non hemoragik Hambatan mobilitas fisik

Keluarga klien mengatakan klien lemas.
Proses metabolisme
Do:
Kesadaran: sopor Suplai darah dan oksigen ke otak
GCS: E=2; V=2; M=3 menurun
Kesan CT scan thorax: adanya pembesaran jantung tanpa bendungan
paru. Arteri vertebra basilaris
Tonus otot 0/2
Penurunan fungsi N.XI (accesoris)

Penurunan fungsi motoric dan

musculoskeletal

Hambatan mobilitas fisik

Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi rasional
1 Resiko Kriteria Hasil: Pastikan kemungkinan adanya Kondis ini mengubah hubungan antara
Ketidakefektifan Menunjukkan status sirkulasi yang kondisi neurologis akut, seperti volume dan tekanan intracranial yang
Perfusi Jaringan dibuktikan oleh indicator (Sebutkan cedera otak. berpotensi meningkatkan tekanan
1-5: gangguan ekstrem, berat, Tinjau oksimetri nadi atau AGD intracranial dan menurunkan perfusi
Serebral
sedang, ringan atau tidak ada dengan mencatat kadar serebral.
penyimpangan dari rentang normal): oksigenasi dan saturasi. Hipoksia PaO2 < 600 mg Hg) atau kadar
Tekanan darah sistolik dan diastolic. Tinjau pemeriksaan laboratorium. saturasi O2 < 90% berkaitan dengan
Menunjukkan perfusi jaringan Batasi cairan, beri diuretic sesuai penurunan perfusi serebral dan
serebral yang dibuktikan oleh indikasi peningkatan morbiditas dan mortalitas
indicator (Sebutkan 1- 5: gangguan Pertahankan posisi kepala tempat akibat cedera otak berat.
ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidur yang optimal (mis. 0, 15, 30 Mengidentifikasi gangguan yang
tidak ada penyimpangan dari derajat) meningkatkan risiko pembekuan atau
rentang normal): perdarahan atau kondisi lain yang
Tekanan intracranial, Tekanan darah berperan menyebabkan penurunan perfusi
sistolik dan diastolic serebral.
Menunjukkan Perfusi Jaringan Mencegah penurunan perfusi serebral
Serebrak, yang dibuktikan oleh yang berkaitan dengan hipertensi dan
indicator berikut (Sebutkan 1-5: edema serebral.
gangguan ekstrem, berat, sedang, Perfusi serebral berkurang jika kepala
ringan atau tidak ada): Agitasi tempat tidur ditinggikan lebih dari 30
Bising karotis derajat.
Gangguan reflex neurologis
No Diagnosa keperawatan
Tujuan
2 Ketidakefektifan Kriteria Hasil:
Menunjukkan bersihan jalan napas
bersihan jalan yang efektif yang dibuktikan oleh
napas pencegahan aspirasi; Status
Pernapasan: Kepatenan jalan napas
dan Status Pernapasan: Ventilasi
tidak terganggu.
Menunjukkan Status pernapasan:
Kepatenan Jalan Napas, yang
dibuktikan oleh indicator gangguan
sebagai berikut (Sebutkan 1-5:
gangguan ekstrem, berat, sedang,
ringan, atau tidak ada gangguan):
Frekuensi dan irama pernapasan
Kedalaman Inspirasi
Kemampuan untuk membersihkan
sekresi.
Rencana Keperawatan
Intervensi
Lakukan penghisapan (nasal,
trakeal, oral), sesuai indikasi
dengan menggunakan kateter
yang berukuran tepat dan
pengaturan waktu penghisapan.
Tinggikan tempat tidur atau ubah
posisi, jika diperlukan.
Atur posisi yang tepat (mis. kepala
tempat tidur ditinggikan, sisi ke
sisi) dan hentikan penggunaan
produk berbahan dasar minyak di
sekitr hidung.
Mobilisasi klien sesegera mungkin.
Beri obat (mis. ekspektoran, agen
antiinflamasi, bronkodilator dan
agen mukolitik) sesuai indikasi
Beri nebulizer ultrasonic atau
pelembap udara ruangan
(humidifier), jika diperlukan.
rasional
Membersihkan jalan napas saat sekresi
menyumbat jalan napas, klien tidak dapat
membersihkan jalan napas melalui batuk,
batuk tidak efektif atau klien yang
menggunakan ventilasi menunjukkan
desaturasi oksigen melalui oksimetri atau
gas darah arteri.
Posisi yang tinggi atau tegak lurus
memfasilitasi fungsi pernapasan dengan
menggunakan gravitasi, bagaimanapun
klien yang mengalami distress berat akan
mencarai posisi yang nyaman.
Mencegah muntah disertai dengan aspirasi
ke dalam paru.
Mengurangi risiko atau efek atelectasis
yang meningkatkan ekspansi paru dan
drainase bagian paru yang berbeda.
Merelaksasikan otot polos pernapasan,
mengurangi edema jalan napas dan
mengeluarkan sekresi.
Memberikan kelembapan tambahan
sehingga membantu mengurangi
kekentalan sekresi.
No Diagnosa keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi rasional
3 Hambatan Mobilitas Kriteria Hasil: Tentukan tingkat imobilitas yang Mengidentifikasi kekuatan dan deficit (mis.
Fisik berkaikan dengan skala 0-4 kemampuan ambulasi dengan atau tanpa
- Memperlihatkan mobilitas, yang dengan mencatat kekuatan dan alat bantu atau ketidakmampuan untuk
dibuktikan oleh indicator berikut tonus otot, mobilitas sendi, status berpindah secara aman.
kardiovaskular, keseimbangan dan Meningkatkan sirkulasi ke jaringan,
(Sebutkan 1-5: gangguan daya tahan. mengurangi resiko iskemia jaringan.
ekstrem, berat, sedang, ringan, Bantu klien untuk mengubah posisi Mencegah cedera pada klien dan pemberi
sesuai jadwal yang teratur yang asuhan.
atau tidak mengalami ditentukan oleh situasi individu. Pemindahan posisi dengan aman.
gangguan): Tinjau dan dorong menggunakan Membatasi atau mengurangi efek dan
mekanika tubuh yang tepat. komplikasi imobilitas (deformitas
Keseimbangan Demontrasikan dan bantu dengan kontraktur, thrombosis vena profunda)
Koordinasi penggunaan sisi pengaman.
Kolaborasi dengan dengan dokter
Performa posisi tubuh dan fisioterapi dalam memberi
Pergerakan sendi dan otot latihan rentang gerak (aktif atau
pasif)
Berjalan bantu dengan penggunaan sisi
Bergerak dengan mudah pengaman.
Kolaborasi dengan dengan dokter
dan fisioterapi dalam memberi
latihan rentang gerak (aktif atau
pasif)
TERIMAKASIH

STASE KDP : FILIPUS