ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KASUS

DENGAN DIAGNOSA STROKE

A. Pengertian

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya

suplai darah kebagian otak. (Menurut Brunner & Sudarth)
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif,
cepat berupa trauma neurologis atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih
atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran
darah otak non traumatic.(Menurut Mansjoer A)
Stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskular(Menurut WHO)
Stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul
mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja.(Menurut Arif Mutaqin)
stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan
otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan
patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah
otak.(Menurut Marilyn E. Doengoes)
Klasifikasi Stroke
1. Menurut Patologis dan gejala klinis
a. Stroke Hemorrhagic
Terjadi spasme pembuluh darah yang menimbulkan iskemik,lunaknya
jaringan otak serta nekrosis dinding pembuluh darah, timbul perdarahan yang
bisa menyebabkan pecahnya pembuluh darah.
Perdarahan otak dibagi dua yaitu :

1)

Perdarahan intraserebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah ( mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,membentuk massa yang

2)

menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.

Perdarahan Subarakhnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma.
b. Stroke NonHemorrhagic
Stroke tanpa perdarahan yang disebabkan oleh iskemik cerebri,
thrombosis cerebri dan emboli cerebri yang berakibat otak mengalami anoksia

dan hipoksia serta menyebabkan kematian jaringan otak.

2. Menurut perjalanan penyakit dan stadiumnya
a. TIA ( Transient ischemik Attacks )
Gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam
beberapa menit sampai beberapa jam.
b. Stroke Progresif
Gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat
berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke lengkap
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen

Perbedaan stroke infark dengan stroke hemoragik(PIS)

Gejala(anamnesa)
Permulaan

Infark
Sub akut

Perdarahan
Sangat akut

Bangun pagi

Lagi aktifitas

50% TIA

Nyeri Kepala

ada

Kejang

ada

Kadang sedikit

ya

Waktu
Peringatan

Kesadaran menurun

Gejala Objektif

Infark

Perdarahan

Bisa ya/tida

ya

Kaku kuduk

ya

pupil edema

ya

Perdarahan Retina

ya

X foto Skedel

ya

Angiografi

Kemungkinan pergeseran

Koma

Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP

glandula pineal
CT Scan.

Oklusi, stenosis

Aneurisma

Densitas berkurang

massa intra
hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

B. Patofisiologi
Trombosis, embolisme, iskemia

Merembes Ke dalam parenchim otak

Menekan area saraf di korteks serebri

Vasospasme
serebral

DX1 : Perubahan perfusi

jaringan serebral

hilangnya tonus otot

Penurunan kesadaran

Menurunnya refleks
epiglotis

Akumulasi sekret
di tracheobronchial

kerusakan neuromotorik

Transmisi impuls
jaringan serebral dari UMN ke LMN
terganggu

kelemahan otot
secara progresif

ketidak mampuan
pergerakan sendi

kontraktur

gangguan nervus kranialis

(VII,IX,X)

sirkulasi serebral /berkurang

gangguan neuromuskular
kelemahan otot-otot
menelan, mengunyah
serta penurunan

Intake nutrisi tidak

adequat

sensasi mengecap

mulut dan wajah

gangguan dalam bicara

DX3 : perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
DX4 : kerusakan komunikasi
verbal

perubahan psikologi
DX6 : kurang kemampuan
merawat diri
DX7 : Tidak efektifnya Bersihan
jalan napas

DX5 : perubahan persepsi

sensori

C. Etiologi
Penyebab stroke antara lain :
1. Trombosis
Proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular.
2. Embolisme cerebral
Bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain.
3. Iskemia
Penurunan aliran darah ke otak
4. Hemorrhagic cerebral
Pecahnya pembuluh darah cerebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau
ruangan sekitar otak.
Faktor resiko stroke :
a. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
Jenis kelamin
Usia
Keturunan
b. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
Hipertensi
Penyakit Jantung
Kolesterol tinggi
Obesitas
Diabetes Melitus
Polisetemia
Stress Emosional
c. Kebiasaan Hidup
Merokok,
Peminum Alkohol,
Obat-obatan terlarang.
Aktivitas yang tidak sehat
D. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan
luasnya otak yang terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental
Tidak sadar : 30% 40% Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena
4. Daerah arteri serebri posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagian
d. Kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global

e. Afasia
f. Mudah frustasi
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan
bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. Sinar X tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar korpengpineal daerah
yang berlawanan dari masa yang luas.
3. Ultrasonografi doppler untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem
arteri karotisaliran darah dan atau muncul plak) atau arteriosklerotik.
4. EEG untuk mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan darah lesi yang spesifik.
5. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark.
6. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur
otak
7. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai
pembuluh darah yang terganggu secara spesifik.
F. PENATALAKSANAAN
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ogsigen sesuai kebutuhan

Tanda-tanda vital diusahakan stabil
Bed rest
Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan

glukosa murni atau cairan hipotonik

9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun
atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat

hemoragik
a. Stroke hemoragik:
mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan
TIK yang tinggi.
TERAPI KHUSUS
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi
dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin,
tPA.
1.1. Pentoxifilin
Mempunyai 3 cara kerja:
a. Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombus
b. Meningkatkan deformalitas eritrosit
c. Memperbaiki sirkulasi intraselebral
12. Neuroprotektan
a. Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropi Piracetam:
menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropi
Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis
glikogen
b. Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam
sel, ex.nimotup
Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan
memperbaiki perfusi jaringan otak
c. Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin
Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi
radikal bebas dan biosintesa lesitin
d. Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan
Pengobatan konservatif
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi
belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh
di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada
pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat,
tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan

berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri.

Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah
otak.Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.Tindakan
ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol
ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi
belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh
di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada
pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat,
tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan
berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri.
Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah

otak.Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.Tindakan
ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol
ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke menurut Satyanegara (1998):
a. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)
1. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya
menimbulkan kematian.
2. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
b. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)
1. Pneumonia: Akibat immobilisasi lama

2. Infark miokard
3. Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada
saat penderita mulai mobilisasi.
4. Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.
c. Komplikasi Jangka panjang
Stroke rekuren, infark miokard, ga ngguan vaskular lain: penyakit vaskular
perifer.
Menurut Smeltzer (2001), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke
yaitu:
1. Hipoksia serebral
Diminimalakan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak
tergantung pada ketersediaan O2 yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian O2
suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan hematokrit pada tingkat dapat
diterima akan membantu dalam mempertahankan hemoglobin dan hematrokit pada
tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan
adekuat.
2. Aliran darah serebral
Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan intregitas pembuluh darah
serebral. Hidrasi adekuat ( cairan intravena) harus menjamin penurunan vikosis
darah dan memperbaiki aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah infark miokard / fibrilasi atrium / dapat berasal dari katup
jantung protestik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibtakan curah jantung
tidak konsisten dan penghentian trombul lokal.Selain itu disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN STROKE.
1. Pengkajian
1.1. wawancara
Menurut Doengoes (1999:613-614) data dasar pengkajian pasien pada
penderita sroke adalah :

a. Aktifitas atau Istirahat

Gejala : Kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur
(insomnia/gelisah atau somnolen)
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan taus, penurunan rentang gerak
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama/berat, palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi otostatik menunjukkan hipovolemia yang jarang pada
penyakit tahap akhir
c. Integritas ego
Gejala : Karakter stress. Contoh : financial, hubungan dsb, perasaan tidak
berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan
kepribadian
d.

Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen kembung,
diare/konstipasi
Tanda : Perubahan warna kulit, contoh : kuning pekat, coklat, oliguria

dapat menjadi anuria

e. Makanan atau Cairan
Gejala : Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi)
anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah
Tanda : Distensi abdomen/asistes pembesaran hati (tahap akhir),
perubahan turgor kulit/kelembaban, edema umum (tergantung) ulserasi
gusi, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga
f.

Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, rasa terbakar pada
telapak kaki, kesemutan dan kelemahan khususnya ekstremitas bawah
Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi,

penurunan tingkat kesadaran

g. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki (memburuk
pada malam hari)
Tanda : Gelisah

h.

Pernafasan
Gejala : Nafas pendek, dispneu nocturnal proksimal, batuk dengan/tanpa
sputum kental dan banyak
Tanda : Takipneu, dispneu, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan
kusmaul) batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema
paru)
Keamanan

i.

Gejala : Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi

Tanda : Demam, ptekie, keterbatasan gerak sendi
Seksualitas

j.

Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilisasi

k. Interaksi social
Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga

1.2.

Pengkajian Fisik

Menurut Mensjoer (2000:532), pengkajian fisik yang ditemukan

pada pasien stroke adalah :
a. Umum : malaise
b. Kulit : pucat, mudah lecet dan rapuh
c. Kepala dan leher : lidah kering dan berselaput, vector uremi
d.

Mata : fundus hipertensif, mata merah

e.

Kardiovaskuler : hipertensi, berlebihan cairan, gagal jantung

f.

Pernafasan : edema paru, efusi pleura

g.

Gastrointestinal : anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum

h. Perkemihan : nokturia, poliuria, haus, proteinuria

i. Reproduksi : penurunan libido, impotensi amenore
j. Saraf : letargi, malaise, tremor, kejang, koma
k.

Sendi : gout, klasifikasi ekstra tulang

l.

Tulang : hiperparati roidisme, defisiensi vitamin D

m. Hematologi : anemia, defisiensi imun, mudah perdarah

1.3.

Pengkajian khusus :
a. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang
dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi
dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu,
tempat dan orang
b. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas,
tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala.
c. Kekakuan atau flaksiditas leher.
d. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil
terhadap cahaya dan posisi okular.
e. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.
f. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai
indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri.
g.

Kemampuan untuk bicara

h. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan

setiap 24 jam.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

1) Perfusi jaringan serebral tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke
otak
2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
pemasukan b.d faktor biologis
3) Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi
sensori, penurunan kekuatan otot.
4) Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
5) Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan
mobilitas fisik
6) Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
7) Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang
paparan dan keterbatasan kognitif
8) Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi
9) Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot
menelan
10) Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
11) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan aspirasi

12) Resiko obstruksi jalan napas berhubungan dengan hilangnya reflek menelan,

reflek batuk atau penurunan kesadaran

13) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
14) Resiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan

NO
DX
1

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

Perfusi
jaringan
serebral tidak efektif:
cedera b.d gangguan
sirkulasi darah ke
otak

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
jam diharapkan
perfusi jaringan efektif
dg KH:
Perfusi jaringan
cerebral:
- Fungsi neurology
meningkat,
- TIK dbn,
- Kelemahan
berkurang

Status
neurology:
- Kesadaran
meningkat,
- Fungsi
- motorik
meningkat
- Fungsi persepsi
sensorik
meningkat.,
- Komunikasi
kognitif
meningkat,
- Tanda
vital
stabil

Peningkatan
perfusi
serebral
- Kaji kesadaran klien
- Tinggikan kepala 15
30 derajat
- Pertahankan
posisi
neutral
- Obsevasi reflek pupil
- Monitor
status
respirasi
- Kolaborasi
obatobatan
untuk
memepertahankan
status hemodinamik.
- Monitor laboratorium
utk status oksigenasi:
AGD

Monitor neurology
- Monitor
pupil:
gerakan,
kesimetrisan, reaksi
pupil
- Monitor
kesadaran,orientasi,
GCS
dan
status
memori.
- Ukur vital sign
NOC : Perfusi jaringan - Kaji
peningkatan

Criteria
hasil
:
kemampuan motorik,
Warna kulit normal.
persepsi
sensorik
Suhu kulit hangat.
( respon babinski)
Kekuatan fungsi otot. - kaji
tanda-tanda
Tidak ada nyeri pada
keadekuatan perfusi
ekstremitas.

jaringan cerebral
- Hindari aktivitas yg
dapat meningkatkan
Keterangan skala :
TIK
- Tidak
pernah
- Laporkan pada dokter
menunjukkan.
ttg perubahan kondisi
- Jarang
klien
menunjukkan
NIC
: perawatan sirkulasi
kadang
menunjukkan
Intervensi
- sering
Cek nadi perifer pada
menunjukkan
dorsalis pedis atau tibia
- selalu
posterior.
menunjukkan
Catat warna kulit dan
temperature.
Jaga kehangatan.
Monitor perdarahan.

Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan
pemasukan b.d faktor
biologis

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi b.d
penurunan kesadaran

Setelah
dilakukan Managemen nutrisi
askep .. jam terjadi
- Kaji pola makan
peningkatan
status
klien
nutrisi dg KH:
- Kaji
kebiasaan
- Mengkonsumsi
makan klien
nutrisi
yang
dan
makanan
adekuat.
kesukaannya
- Identifikasi
- Anjurkan
pada
kebutuhan nutrisi.
keluarga
untuk
- Bebas dari tanda
meningkatkan
malnutrisi.
intake nutrisi dan
cairan
- kelaborasi dengan
Keadaan nutrisi pasien
ahli gizi tentang
kebutuhan
kalori
adekuat;
dan tipe makanan
- BB stabil
yang dibutuhkan
- Konsumsi kalori
- tingkatkan
intake

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan
ketidakmampuan
dalam mencerna
makanan

cukup
Nilai
-

Tujuan : Setelah dilakukan

tindakan keperawatan
selama proses
keperawatan diharapkan
kebutuhan nutrisi
terpenuhi.
NOC : Nutritional Status
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan
tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah
menunjukkan. 4 : Sering
menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan

protein, zat besi dan

vit c
monitor
intake
nutrisi dan kalori
Monitor pemberian
masukan
cairan
lewat parenteral.

Nutritional terapi
- kaji
kebutuhan
untuk pemasangan
NGT
- berikan
makanan
melalui NGT k/p
- berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang
untuk
mendukung makan
- monitor penurunan
dan
peningkatan
BB
- monitor
intake
kalori dan gizi
NIC : Nutrition
Management
Intervensi :
Kaji adanya alergi
makanan
Anjurkan pasien untuk
meningkat intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
protein
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.

Kerusakan mobilitas
fisik b.d kerusakan
neuromuskuler,
kerusakan persepsi
sensori, penurunan
kekuatan otot.

Setelah dilakukan Askep Latihan : gerakan sendi

.
jam diharapkan (ROM)
terjadi
peningkatan
- Kaji kemampuan
mobilisasi,
dengan
klien
dalam
criteria:
melakukan
Level mobilitas:
mobilitas fisik
- Peningkatan fungsi
- Jelaskan kepada
dan kekuatan otot
klien dan keluarga
- ROM aktif / pasif
manfaat latihan
meningkat
- Kolaborasi
dg
- Perubahan
pposisi
fisioterapi
utk
adekuat.
program latihan
- Fungsi
motorik
- Kaji lokasi nyeri/
meningkat.
ketidaknyamanan
- ADL optimal
selama latihan
- Jaga
keamanan
Tujuan: Setelah dilakukan
klien
tindakan
keperawatan
- Bantu klien utk
diharapkan pasien dapat
mengoptimalkan
meningkatkan mobilisasi
gerak sendi pasif
pada tingkat yang paling
manpun aktif.
tinggi
Beri
NOC:
Mobility level
reinforcement
Kriteria
Hasil:
ppositif
setipa

Keseimbangan
kemajuan
penampilan
Memposisikan tubuh

Gerakan
otot Terapi latihan : kontrol

Gerakan
sendi otot

Ambulansi
jalan
- Kaji
kesiapan
Ambulansi kursi roda
klien
utk
Ket
Skala:
melakukan latihan
1
=
Dibantu
total
- Evaluasi
fungsi
2 = Memerlukan bantuan
sensorik
orang lain dan alat
- Berikan privacy
3 = Memerlukan orang
klien saat latihan
lain
- kaji dan catat
4 = Dapat melakukan
kemampuan klien
sendiri dengan bantuan

alat
5

Mandiri

utk
keempat
ekstremitas, ukur
vital sign sebelum
dan
sesudah
latihan
Kolaborasi dengan
fisioterapi
Beri
reinforcement
positif
setiap
kemajuan

NIC: Exercise Therapy:

Ambulation
1) Bantu pasien untuk
menggunakan fasilitas
alat bantu jalan dan
cegah kecelakaan atau
jatuh
2) Tempatkan tempat
tidur pada posisi yang
mudah dijangkau/diraih
pasien.
3) Konsultasikan dengan
fisioterapi tentang
rencana ambulansi sesuai
kebutuhan
4) Monitor pasien dalam
menggunakan
alatbantujalan yang lain
5) Instruksikan
pasien/pemberi
pelayanan ambulansi
tentang teknik ambulansi.

1.

Bersihan jalan napas Bersihan

tidak efektif b.d efektif :

Jalan

napas

Auskultasi bunyi
napas

aspirasi yang ditandai

dengan:
- penumpukan
secret
-

Tidak ada stridor

Secret
mudah
keluar
Jalan
dapas
bersih

2.

Resiko
obstruksi Jalan napas tetap paten
jalan
napas
bd dengan kreteria hasil:
hilangnya
reflek
- Suara
napas
menelan, reflek batuk
normal
atau
penurunan
- Ekspansi
paru
kesadaran
normal

3.

Resiko pola nafas tidak

efektif berhubungan
dengan
, ditandai dengan :
DS :
- pasien
mengatakan
sesak.
DO :
-

Resirasi

Tupan :
Dalam waktu 3x24 jam
setelah dilakukan tindakan
keperawatan nafas
kembali efektif.
Tupen :
Dalam waktu 1x24 jam
setelah dilakukan tindakan

Tinggikan posisi
tempat tidur
Observasi jumlah
dan
karakter
secret
Suction
secara
regular
Berikan oksigen
sesuai indikasi
Monitor
tanda
obsruksi
Bersihkan jalan
napas
Inhalasi
sesuai
program
Hidrsi ysng cukup
Fisioterapi dada
Suction
secara
benar

1. Kaji

pola

khususnya

nafas

frekuensi,

kedalaman,
keteraturan
pernapasan,
nafas
dada.
2. Kaji

dan
reflek

bunyi
ekspansi
yang

keperawatan resiko pola

penting untuk bernafas

nafas tidak efektif tidak

adequate sperti reflek

terjadi, dengan kriteria :

meningkat
- Respirasi
normal
Dispnoe
Pernafasan dalam
(20-24 x/mnt)
Dispnoe hilang
dan dangkal
PCH tidak ada
Cyanosis
- Cyanosis tidak ada
Nafas
- Nafas
tidak
menggunakan otot
menggunakan
otot
bantu pernafasan (
bantu pernapasan.
retraksi
dada,

batuk

dan

reflek

menelan.
3. Pertahankan
ketinggian
kepala

atau

bagian
posisi

semi fowler
4. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain

sternal, intercostal
-

dan subclavia )
PCH

Dokter ; untuk
pemberian

O2

sesuai program
Pemeriksaan
thorax

Kerusakan
komunikasi
verbal
b.d
penurunan
sirkulasi ke otak.
Kerusakan
komunikasi verbal
berhubungan dengan
kerusakan sirkulasi
serebral.

Setelah dilakukan askep

. jam, kemamapuan
komunitas
verbal
meningkat,dg criteria:
Kemampuan
komunikasi:
- Penggunaan isyarat
- nonverbal
- Penggunaan bahasa
tulisan, gambar
- Peningkatan bahasa
lisan
Komunikasi
:
kemampuan
penerimaan.
- Kemampuan
meningkat
Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
proses keperawatan
diharapkan pasien dapat
berkomunikasi secara
normal.
NOC :

Mendengar aktif:
- Kaji
kemampuan
berkomunikasi
- Jelaskan
tujuan
interaksi
- Perhatikan
tanda
nonverbal klien
- Klarifikasi
pesan
bertanya
dan
feedback.
- Hindari
barrier/
halangan
komunikasi
Peningkatan
komunikasi:
Defisit
bicara
- Libatkan keluarga
utk
memahami
pesan klien/ Minta
bantuan
keluarga
yang
mengerti
tentang pembicaraan
pasien.

Sediakan petunjuk
sederhana

Kriteria Hasil :
Gunakan komunikasi
dengan menggunakan
tulisan tangan.
Gunakan bicara vokal.
Gunakan foto dan
gambar
Gunakan kejelasan
bicara.
Gunakan bahasa
nonverbal.

Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
proses keperawatan
diharapkan pasien dapat
berkomunikasi secara
normal.
NOC :
Kriteria Hasil :
Gunakan komunikasi
dengan menggunakan
tulisan tangan.
Gunakan bicara vokal.
Gunakan foto dan
gambar
Gunakan kejelasan
bicara.
Gunakan bahasa
nonverbal.

Berbicara
keras
di
kalimat.

Beri reinforcement
positif
Dorong keluarga
utk
selalu
mengajak
komunikasi denga
klien

Keterangan Skala :
1. Tidak
pernah
menunjukkan
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang

Perhatikan bicara
klien dg cermat
Gunakan
kata
yang
sederhana
dan
kalimat
pendek
Berdiri di depan
/disamping klien
saat/ketika bicara,
Gunakan gerakan
isyarat tangan.
lebih
akhir

menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Selalu
menunjukkan

Sindrom defisit self- Setelah dilakukan askep Self-care assistant.

care: b.d kelemahan,
jam, self-care
- Kaji kemampuan
gangguan
optimal dg kriteria :
klien
dalam
neuromuskuler,
- Mandi teratur.
pemenuhan
kerusakan mobilitas - Kebersihan
badan
kebutuhan sehari
fisik
terjaga
hari
- kebutuhan
sehari- Sediakan
hari (ADL) terpenuhi
kebutuhan yang
diperlukan untuk
ADL
- Bantu
ADL
sampai
mampu
mandiri.
- Latih klien untuk
mandiri
jika
memungkinkan.
- Anjurkan,
latih
dan
libatkan
keluarga
untuk
membantu
memenuhi
kebutuhan klien
sehari-hari
- Berikan
reinforcement
positif atas usaha
yang
telah
dilakukan klien.

Risiko infeksi b.d

imunitas
tubuh
primer
menurun,
prosedur invasif

Setelah dilakukan askep

jam tidak terdapat
faktor risiko infeksi
pada
klien
dengan
Kreteria Hasil:
- Tidak ada tanda-

Konrol infeksi :
Bersihkan
lingkungan
setelah
dipakai
pasien lain.
Pertahankan

tanda infeksi
status
imune
klien adekuat
tanda tanda
vital
dalam
batas normal
Angka
Leukositdalam
batas norma

teknik isolasi.
Batasi
pengunjung bila
perlu.
Intruksikan
kepada keluarga
untuk
mencuci
tangan
saat
kontak
dan
sesudahnya.
Gunakan sabun
anti miroba untuk
mencuci tangan.
Lakukan
cuci
tangan sebelum
dan
sesudah
tindakan
keperawatan.
Gunakan baju dan
sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung.
Pertahankan
lingkungan yang
aseptik
selama
pemasangan alat.
Lakukan dresing
infus, DC setiap
hari.
Tingkatkan intake
nutrisi dan cairan
berikan antibiotik
sesuai program.
Proteksi
terhadap infeksi
Monitor
tanda
dan gejala infeksi
sistemik
dan
lokal.
Monitor hitung
granulosit
dan

WBC.
Pertahankan
teknik
aseptik
untuk
setiap
tindakan.
- Pertahankan
teknik isolasi bila
perlu.
- Inspeksi kulit dan
mebran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas.
- Dorong istirahat
yang cukup.
- Monitor
perubahan tingkat
energi.
- Dorong
peningkatan
mobilitas
dan
latihan.
- Instruksikan klien
untuk
minum
antibiotik sesuai
program.
- Ajarkan
keluarga/klien
tentang tanda dan
gejala infeksi.
- Laporkan
kecurigaan
infeksi.
Mengajarkan
proses
penyakit
- Kaji pengetahuan
keluarga tentang
proses penyakit
- Jelaskan tentang
patofisiologi
penyakit
dan
tanda
gejala
-

10

Kurang pengetahuan
keluarga
tentang
penyakit
dan
perawatannya
b/d
kurang paparan dan
keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan askep

jam pengetahuan
keluarga
klien
meningkat dg KH:
- Keluarga
menjelaskan
tentang penyakit,
perlunya
pengobatan dan

11.

memahami
perawatan
Keluarga
kooperativedan
mau
kerjasama
saat
dilakukan
tindakan

Gangguan eliminasi Setelah

dilakukan
BAB
berhubungan askep .. jam pasien tdk
dengan imobil
mengalami konstipasi
dg KH:
Pasien mampu BAB
lembek
tanpa
kesulitan

penyakit
Beri
gambaran
tentaang
tanda
gejala
penyakit
kalau
memungkinkan
- Identifikasi
penyebab
penyakit
- Berikan informasi
pada
keluarga
tentang keadaan
pasien,
komplikasi
penyakit.
- Diskusikan
tentang
pilihan
therapy
pada
keluarga
dan
rasional therapy
yang diberikan.
- Berikan dukungan
pada
keluarga
untuk
memilih
atau mendapatkan
pengobatan lain
yang lebih baik.
- Jelaskan
pada
keluarga tentang
persiapan
/
tindakan
yang
akan dilakukan
Konstipation
atau
impaction management
- Monitor tanda dan
gejala konstipasi
- Monitor
pergerakan usus,
frekuensi,
konsistensi
- Identifikasi diet
penyebab
-

konstipasi
Anjurkan
pada
pasien
untuk
makan
buahbuahan
dan
makanan berserat
tinggi
- Mobilisasi
bertahab
- Anjurkan pasien
u/ meningkatkan
intake makanan
dan cairan
- Evaluasi
intake
makanan
dan
minuman
- Kolaborasi medis
u/
pemberian
laksan kalau perlu
Gangguan menelan sete lah dilakukan askep Mewasdai aspirasi
berhubungan dengan ... jam status menelan
- monitor
tingkat
kerusakan
pasien dapat berfungsi
kesadaran
neuromuskuler otot
- monitor
status
menelan
paru-paru
- monitor
jalan
nafas
- posisikan 30-400
- berikan makan /
NGT
jika
memungkinkan
- hindari
memberikan
makan
peroral
jika
terjadi
penurunan
kesadaran
- siapkan peralatan
suksion k/p
- tawarkan
makanan
atau
cairan yang dapat
dibentuk menjadi
-

12.

bolus
sebelum
ditelan
- potong makanan
kecil-kecil
- gerus
obat
sebelum diberikan
- atur posisi kepala
30-450
setelah
makan
Terapi menelan
- Kolaborasi
dengan tim dalam
merencanakan
rehabilitasi klien
- Berikan privasi
- Hindari
menggunakan
sedotan minum
- Instruksikan klien
membuka
dan
menutup
mulut
untuk persiapan
memasukkan
makanan
- Monitor tanda dan
gejala aspirasi
- Ajarkan
klien
dakeluarga cara
memberikan
makanan
- Monitor BB
- Berikan
perawatan mulut
- Monitor hidrasi
tubuh
- Bantu
untuk
mempertahankan
intake kalori dan
cairan
- Cek mulut adakah
sisa makanan
- Berikan makanan

yang lunak.

13

Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan immobilisasi
fisik..

Tujuan : Setelah dilakukan

tindakan
keperawatan
selama
proses
keperawatan
diharapkan integritas kulit
kembali baik / normal
NOC : Tissue Integrity :
Skin
and
Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang
baik
bisa
dipertahankan
Tidak ada luka / lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
pemahaman dalam
proses
perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya
cedera
berulang
Mampu melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah
menunjukkan.
2
:
Jarang
menunjukkan
3
:
Kadang
menunjukkan
4
:
Sering
menunjukkan
5
:
Selalu
menunjukkan

NIC : Pressure
Management
Intervensi :
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
Mobilisasi pasien
setiap 2 jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion /
minyak / baby oil pada
daerah yang tertekan
Mandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat

14

Risiko trauma/injuri
berhubungan dengan
penurunan kesadaran
dan immobilissi

Setelah dilakukan askep Manajemen kejang

jam
terjadi - monitor posisi tidur
peningkatan
Status
klien
keselamatan Injuri fisik - Pertahankan
Dg KH :
kepatenan jalan nafas
- Klien dalam posisi - Beri oksigen
yang aman dan - Monitor
status
bebas dari injuri
neurologi
- Klien tidak jatuh
- Monitor vital sign
- Catat
lama
dan
karakteristik kejang
(posisi
tubuh,
aktifitas
motorik,
prosesi kejang)
- Kelola medikasi sesuai
order
Manajemen lingkungan
- Identifikasi kebutuhan
keamanan klien
- Jauhkan benda yang
membahayakan klien
- pasang bed plang
- Sediakan ruang khusus
- Berikan
lingkungan
tenang
- Batasi pengunjung
- Anjurkan
pada
keluarga
untuk
menunggu/berada
dekat klien