BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Menurut WHO (2014) stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak)karena

kematian jaringan otak (infark serebral). Penyebabnya adalah berkurangnya
aliran darah dan okesigen ke otak dikarenakan adanya sumbatan sumbatan,
penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. (Pudiastuti, 2011: 153)

Penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik

secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan
patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh
darah otak. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan
yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakaan sirkulasi serebral oleh
oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang
bersifat sementara atau permanen (Doenges, 2012:290).

Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan bahwa stroke adalah dimana

terjadinya sumbatan maupun pendarahan pada bagian rongga otak yang
menyebabkan kematian sel otak yang menimbulkan terjadinya kekurangan
pasokan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak. Stroke ini dapat terjadi
pada siapa saja dan kapanpun. Dapat dikatakan pula gangguan penyakit
stroke tidak terlalu terlihat gejala dan tanda-nya namun akan terlihat sesuai
dengan gangguan otak yang terkena, yang sebelumnya tanpa peringatan
akibat gangguan aliran darah keotak.

8
 9

2. Anatomi fisiologi
Sistem persayarafan terdiri dari otak, medula spinalis, dan saraf perifer.
Struktur ini bertanggung jawab untuk mengendalikan dan
mengoordinasikan aktifitas sel tubuh melalui impuls-impuls elektrik.
Perjalanan impuls-impuls tersebut berlangsung melalui serat-serat saraf dan
jaras-jaras secara langsung dan terus-menerus, perubahan potensial elektrik
menghasilkan respons yang akan mentransmisikan sinyal-sinyal. (Batticaca
,2008)
a. Otak
Otak adalah suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan
pusat komputer dari semua alat tubuh. Jaringan otak dibungkus oleh
selaput otak dan tulang tengkorak yang kuat dan terletak dalam kavum
kranii. Berat otak orang dewasa kira-kira 1400 gram, setengah padat dan
berwarna kelabu kemerahan. Otak dibungkus oleh tiga selaput otak
(meningen) dan dilindungi oleh tulang tengkorak. Otak mengapung
dalam suatu cairan untuk menunjang otak yang lembek dan halus.
Cairan ini bekerja sebagai penyerap goncangan akibat pukulan dari luar
terhadap kepala. (Syaifuddin, 2016)
Otak dibagi menjadi tiga bagian besar, yaitu serebrum, batang otak, dan
serebellum.
1) Serebrum
Serebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang terdiri atas
dua hemisfer serebri dan dihubungkan oleh massa substansia alba
yang disebut korpus kolosum dan empat lobus, yaitu lobus frontal
(terletak di depan sulkus pusat), lobus pariental (terletak di belakang
sulkus pusat dan diatas sulkus lateral), lobus oksipital (terletak
dibawah sulkus parieto-oksipital), dan lobus temporal (terletak
dibawah sulkus lateral). (Batticaca, 2008)
Serebrum merupakan bagian otak yang paling besar dan paling
menonjol. Di sini terletak pusat-pusat saraf yang mengatur semua
kegiatan sensorik dan motorik, juga mengatur proses penalaran,
memori, dan inteligensi. Hemisfer serebri kanan mengatur bagian
 10

tubuh sebelah kiri dan hemisfer serebri kiri mengatur bagian tubuh
kanan. Konsep fungsional ini disebut pengendalian kontralateral.
(Muttaqin, 2012)
Menurut Fransisca Batticaca (2008), serebrum terbagi menjadi 4
lobus :
a) Lobus Frontal.
Lobus frontal merupakan lobus terbesar yang terletak pada fosa
anterior. Area ini mengontrol perilaku individu, membuat
keputusan, kepribadian, dan menahan diri.
b) Lobus Pariental.
Lobus pariental disebut juga lobus sensorik. Area ini
menginterpretasikan sensasi. Area ini mengatur individu untuk
mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya.
c) Lobus Temporal.
Lobus temporal berfungsi untuk mengintregasikan sensasi
pengecapan, penciuman, dan pendengaran. Memori jangka
pendek sangat berhubungan dengan daerah ini.
d) Lobus Oksipital.
Lobus oksipital terletak pada lobus posterior hemisfer. Bagian
ini bertanggung jawab menginterpretasikan penglihatan.

Gambar 2.1 gambaran otak terlihat dari luar yang memperhatikan bagian-bagian
penting dari lobus.

Sumber : Batticaca, (2008). “Asuhan keperawatan dengan gangguan sistem persyarafan”.

Manokwari : Salemba Medika
 11

2) Otak kecil (Cerebellum).

Otak kecil atau cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat
dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak
fungsi otomatis otak, diantaranya : mengatur sikap atau posisi tubuh,
mengontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerak tubuh. Otak
kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerak
otomatis yang dipelajari seperti gerak mengendarai mobil, gerakan
tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya.
(Kusumastuti, 2016).
Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan
pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan jadi tidak
terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukan
makanan kedalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.
(Hernanta Iyan, 2013)

3) Batang otak
Brainstem berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala,
bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau
sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar
manusia termasuk pernafasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh,
mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumer insting dasar
manusia, yaitu Fight or flight (lawan atau lari) saat datang bahaya.
(Hernanta Iyan, 2013)
Batang otak berada pada fosa anterior. Batang otak terdiri dari
mesenfalon, pons, dan medula oblongata (dapat di lihat pada gambar
2.1). otak tengah (midbrain) atau masenfalon (masencephalon)
adalah bagian sempit otak yang melewati incisura tertorii yang
menghubungkan pons dan serebellum dengan hemiser serebrum.
Bagian ini terdiri atas jalur sensorik dan motorik serta sebagai pusat
pendengaran dan penglihatan. Pons terletak di depan serebellum, di
antara mesenfalon dan medula oblongata dan merupakan jembatan
 12

antara dua bagian serebrum, serta antara medula dan serebrum. Pons
berisi jaras sensorik dan motorik. (Batticaca, 2008)
Batang otak, terdiri dari otak tengah, pons, medula oblongata.
a) Otak tengah/mesencephalon, Terletak di depan otak kecil dan
jembatan varol (menghubungkan otak kecil bagian kiri dan
kanan, juga menghubungkan otak besardan sumsum tulang
belakang). bagian yang menghubungkan diencephalon dan pons.
Fungsi utama menghantarkan impuls ke pusat otak yang
berhubungan dengan pergerakan otot, penglihatan, pembesaran
pupil mata, dan pendengaran.
Di depan otak tengah (diencephalon). Talamus (Pusat pengatur
sensoris). Hipotalamus (Pusat pengatursuhu, Mengatur selera
makan, Keseimbangan cairan tubuh). Bagian atas ada
lobusoptikus (pusat refleks mata).
b) Pons: Merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke
pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons pada dasarnya
merupakan bagian yang menentukan apakah manusia terjaga
atau tertidur.
c) Medula oblongata, merupakan pusat refleks guna mengontrol
fungsi involunter seperti detak jantung, pernafasan, bersin,
menelan, batuk, pengeluaran saliva, muntah.

b. Sel pada sistem saraf

Menurut Mulyanto. dkk, (2014) dalam buku medikal bedah : 503.
1) Struktur
Jaringan saraf terdiri atas neuroglia dan neuron (seperti pada
pembuluh darah dan jaringan ikat). Neuron bertanggung jawab pada
komunikasi dan neuroglia memberikan dukungan pada aktivitas
neuron. Otak medula spinalis menyusun SSP.
2) Neuroglia
Sel Glia, secara umum disebut sebagai neuroglia memberikan
dukungan struktural pada neuron. Jumlah sel ini sangat banyak,
 13

dengan rasio sel glia: neuron mencapai 50:1. Sel glia juga
mengontrol konsentrasi ion di lingkungan ekstraselular dan
berkontribusi pada transport nutrien, gas, dan sampah
metabolikantara neuron dan sistem vaskular dan CSS. Secara klinis,
sel-sel ini bertanggung jawab pada perkembangan beberapa tumor
intrakranial. Terdapat empat tipe sel neuroglia.
3) Neuron
Suatu badan sel saraf (soma) seperti sel lain yang memiliki organel
yang sama.struktur unik pada neuron seperti neurofibril, yang
merupakan serangkaian struktur seperti benang dan menyokong
struktur lain. Badan nissl yaitu bagian dari retikulum endoplasma
yang terpuas gelap adalah ciri khas neuron.
Dendrit yang berbentuk pohon berfungsi sebagai pembawa pesan
kepada badan sel saraf; akson membawa pesan menjauhi badan sel
saraf.
a) Neuron unipolar hanya memiliki satu serabut meninggalkan
badan sel, kemudian bercabang membentuk akson dan dendrit,
fungsinya untuk menyampaikan sinyal sensorik umum.
b) Neuron multipolar memiliki banyak sinapsis dan akson yang
membuat sinapsis menjadi banyak.
c) Neuron bipolar seringditemukan pada sistem sensorik khusus
seperti mata, hidung dan telinga.

Gambar 2.2 struktur sel saraf

Sumber : Ariani, (2012). “sistem neurobehaviour”. Jakarta : Salemba Medika

 14

c. Sistem saraf perifer

Sistem saraf perifer (SSP) merupakan saraf-saraf selain otak dan
medulla spinalis. SSP terdiri dari saraf kranial (12 pasang) yang keluar
dari otak dan keluar dari saraf-saraf medulla spinalis (31 pasang).
(Tarwoto, 2013).

d. Saraf kranial
Ada 12 pasang saraf yang keluar dari otak yang dikenal dengan saraf
cranial (nervus), masing-masing memiliki nama yang berbeda dan
memiliki fungsi masing-masing. Saraf-saraf tersebut ada yang bersifat
sensori, motorik ataupun keduanya. (Tarwoto,2013)

e. Nervus kranialis
Tabel 2.1 sifat dan fungsi saraf kranial
Saraf kranial Tipe Fungsi

(N.I) Nervus Sensorik Penerimaan dan persepsi bau

olfaktorius
(N.II) Nervus Sensorik Tajam penglihatan dan lapang pandang
optikus
(N.III) Nervus Motorik Pergerakan mata, mengangkat kelopak mata
okulomotoris Parasimpatik Perubahan kontrikso pupil
(N.IV) Nervus Motorik Pergerakan bola mata
Troklearis
(N.V) Nerus Sensorik Sensasi pada kornea, membran mukosa hidung, muka,
Trigeminal sensasi area maksilaris, ⅔ bagian depan lidah dan gigi,
sensasi daerah mandibula.
Motorik Mengunyah
(N.VI) Nervus Motorik Pergerakan mata ke lateral
Abducens
(N.VII) Nervus Sensorik Rasa pada ⅔ bagian depan lidah, sensasi pharing
Facialis Motorik Pergerakan ekspresi wajah
Parasimpatik Pengeluaran saliva
(N.VIII) Nervus Sensorik Keseimbangan dan pendengaran
Vestibulocochlear
 15

Saraf kranial Tipe Fungsi

(N.IX) Nervus Sensorik Rasa pada ⅓ belakang lidah, sensasi pharingeal

Glosopharingeal Motorik Menelan
(N.X) Nervus Sensorik Sensasi faring, laring
Vagus Motorik Menelan
Parasimpatis Pergerakan otot dalam thorak dan abdomen
(N.XI) Nervus Motorik Pergerakan leher dan bahu
Accessorius
(N.XII) Nervus Motorik Pergerakan lidah
Hypoglossus
Sumber : Black, Joyce. M. (2014). Keperawatan medikal bedah edisi 8 buku 3. W terjemahan.
Jakarta : Elsevier

Gambar 2.3 Nervus Cranialis

Sumber : Black, Joyce & Hawks, Jane, (2014). “Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 buku 3”.
Jakarta : Elsevier
 16

f. Sistem saraf otonom

SSO mempersarafi alat-alat dalam tubuh seperti, mempersarafi otot
jantung, kelenjar, pembuluh darah, dan ginjal. Fungsi saraf otonom
mengatur motilitas dan sekresi pada kulit, pembuluh darah, dan organ
viseral dengan cara mmerangsang pergerakan otot polos dan kelenjar
eksokrin. Regulasi otonom dibawa pleh serabut saraf simpatik dan
parasimpatik (Syaifuddin, 2013). System saraf autonom dibagi menjadi
2 yaitu :
1) Sistim saraf simpatis.
Saraf simpatis terdiri dari 25 pasang simpul saraf, terletak di sebelah
kiri-kanan tulang belakang, berpangkal pada medulla spinalis di
daerah leher dan di daerah pinggang sehingga disebut juga saraf
torakolumbar. Praganglion pendek.
a) Praganglion → urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion.
b) Post ganglion → urat saraf yang berada pada ujung ganglion
Saraf simpatis mempersarafi:
a) Jantung : kecepatan denyutdan kekuatan kontraksi jantung.
b) Arteri dan vena besardan kecil : konstriksi.
c) Otot polos saluran cerna : penurunan motilitas.
d) Otot polos sal nafas : relaksasi bronkus dan penurunan sekrei
bronkus.
e) Merangsang kelenjar keringat
2) Sistim saraf parasimpatis
Urat praganglionnya panjang karena menempel pada organ yang
dibantu, berpangkal pada medulla oblongata, kerjanya berlawanan
dengan kerja saraf simpatis.
Terbagi menjadi dua bagian : saraf otonom kranial ( saraf kranial III,
VII, IX, X) dan saraf otonom sakral
Saraf parasimpatis mempersarafi:
a) Jantung : memperlambat kecepatan denyut.
b) Sal cerna : meningkatkan motilitas.
c) Sal nafas : konstriksi jalan nafas
 17

g. Peredaran darah otak

Menurut Tarwoto (2013), Suplay darah ke otak bersifat konstan untuk
memenuhi kebutuhan normal otak seperti nutrisi dan metabolisme.
Hampir ⅓ kardiak output dan 20% oksigen dipergunakan untuk otak.
Otak memerlukan suplay darah kira-kira 750 ml/menit. Kekurangan
suplai darah ke otak akan menimbulkan kerusakan jaringan otak yang
menetap baik penyumbatan gumpalan darah sampai pecahnya
pembuluh darah.
Otak secara umum diperdarahi oleh dua pasang arteri utama yaitu arteri
vertebra dan arteri karotis interna. Arteri-arteri ini membentuk jaringan
pembuluh darah kolateral yang disebut Circle Willis. Arteri vertebra
memenuhi sebagian besar hemisfer kecuali oksipital, basal ganglia dan
⅔ diatas encephalon.
h. Barier darah otak
Barier darah otak (sawar otak) adalah sekat bagi keadaan internal di otak
dan berfungsi sebagai pengatur substansi yang masuk dari ekstasel otak.
Sawar otak secara fisiologis membantu mempertahankan dan menjaga
keseimbangan konsentrasi ion di lingkungan otak. Pada bagian ini sawar
otak sangat lah peka terhadap elektrolit seperti sodium, potasium dan
klorida. Sawar otak juga sangat peka terhadap air, carbon dioksida,
oksigen, dan substansi larutan lemak seperti alkohol dan molekul-
molekul kecil dan sangat selektif terhadap obat-obatan tertentu, racun,
plasma protein dan molekul-molekum besar. (Tarwoto, 2013).
i. Aliran darah otak
Aliran darah keotak sangat penting karna otak membutuhkan oksigen
dan glukosa yang berguna untuk memelihara fungsi normal saraf. Otak
membutuhkan aliran darah sekitar 55ml/100 gram otak per menit atau
sekitar 750-800 ml darah masuh ke dalam otak. Meskipun berat otak
hanya 2% tetapi otak menerima 15-20% kardiak output dan
menggunakan 20% kebutuhan oksigen tubuh. (Tarwoto, 2013)
 18

3. Etiologi
Menurut pudiastuti (2011) Penyebab stroke ada 3 faktor yaitu :
a. Faktor resiko medis, antar lain:
1) Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi).
2) Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah).
3) Migrain, pusing kepala sebelah.
4) Diabetes.
5) Kolesterol.
6) Gangguan jantung.
7) Riwayat stroke dalam keluarga.
8) Penyakit ginjal.
9) Penyakit vaskuler periver.
b. Faktor resiko prilaku, antara lain:
1) Kurang olahraga.
2) Merokok (aktif & pasif).
3) Makanan tidak sehat (junk food, fast food).
4) Kontrasepsi oral.
5) Mendengkur.
6) Narkoba.
7) Obesitas.
8) Stress.
9) Cara hidup.
c. Faktor lain
Data statistik 93% pengidap penyakit trombosis ada hubungannya
dengan penyakit darah tinggi.
1) Trombosis serebral
Terjadi pada pembuluh darah dimana oklusi terjadi trombosis dapat
menyebabkan ischemia jaringan otak, edema dan kongesti di area
sekitarnya.
 19

2) Emboli serebral
Penyumbatan pada pembuluh darah otak karena bekuan darah,
lemak atau udara. Kebanyakan emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat arteri serebral.
3) Perdarahan intra serebral
Pembuluh darah otak bisa pecah, terjadi karena asterosclerosis dan
hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak akan menyebabkan
penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan akibatnya otak akan bengkak, jaringan otak internal
tertekan sehingga menyebabkan infark otak, edema dan mungkin
terjadi herniasi otak. (Pudiastuti, 2011)
4) Migren.
5) Trombosis sinus dura.

4. Patofisiologi
Menurut Fransisca Batticaca (2008). Setiap kondisi yang menyebabkan
perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia.
Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak. Iskemik
otak terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat
menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan
iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati
permanen dan mengakibatkan infark pada otak.
Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang
terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah
otak yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik
adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal
permanen dapat tidak diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik
otak total yang dapat teratasi.
Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli,
maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan
oksigen dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti
kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang
 20

lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang

mengalami nekrosis disebut infark.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada
metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu
menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari
glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri yang menuju otak.
Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid
atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya
penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan
rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan
menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin
trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai
direabsorbsi. Ruptur ulang merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 7-
10 hari setelah perdarahan pertama.
Ruptur ulang mengakibatkan terhentinya aliran darah ke bagian tertentu,
menimbulkan iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat
menimbulkan gegar otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan
cairan serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah
sepanjang serabut). Pendarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang
merusak jaringan otak.
Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat
meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat.
Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak diobati mengakibatkan herniasi
unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi
iskemik, dan gangguan pernafasan.
Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah
dapat mengiritasi pembuluh darah, meningen, dan otak. Darah dan vasoaktif
yang dilepas mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi
serebral. Spasme serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4
sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan kontruksi
 21

arteri otak. Vasospasme merupakan komplikasi yang mengakibatkan

terjadinya penurunan fokal neurologis, iskemik otak, dan infark.

5. Pathway

Sumber : Kaharu, Etika. (2017). Pathway stroke non hemoragik. http://www.academia.edu

diperoleh tanggal 22 Juli 2017 pada pukul 10:08 WIB
 22

6. Tanda dan gejala

Menurut Fransisca Batticaca (2008). Gejala klinis yang timbul tergantung
dari jenis stroke.
a. Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa:
1) Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang
terjadi pada saat istirahat atau bangun pagi,
2) Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,
3) Terjadi terutama pada usia >50 tahun,
4) Gejala neurologi yang timbul bergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
b. Gejala klinis pada stroke akut berupa:
1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak,
2) Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan
hemisensorik),
3) Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, letargi,
stupor, atau koma),
4) Afasia (tidak lancar atau tidak dapat berbicara),
5) Disartria (bicara pelo atau cadel),
6) Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran),
7) Vertigo (mual dan muntau atau nyeri kepala).

7. Klasifikasi
Menurut Ariani (2012), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat
diklarifikasikan menjadi dua, yaitu non-hemoragi/ iskemi/ infark dan stroke
hemoragi:
a. Non-hemoragi/ iskemik/infark.
1) Serangan iskemi sepintas (Transient Ischemic Attack-TIA).
TIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode
serangan sesaat dari satu disfungsi serebral fokal akibat gangguan
vaskular, dengan lama serangan sekitar 2-15 menit sampai paling
lama 24 jam.
 23

2) Defisit Neurologis Iskemik Spintas (Reversible Ischemik

Neurology Deficit-RIND).
Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih
lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu
kurang dari tiga minggu).
3) In Evolutional atau Progressing stroke.
Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam
atau lebih.
4) Stroke komplet (Completed stroke / permanent stroke).
Gejala gangguan neurologis dengan lesi-lesi yang stabil selama
priode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesivitas lanjut.
b. Stroke hemoragi.
Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya,
yakni di rongga subraknoid atau di dalam parenkim otak (Intraserebral).
Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas
seperti: perdarahan subaraknoid yang bocor ke dalam otak atau
sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan
perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi
regional otak.

8. Komplikasi
Menurut Ariani (2012) komplikasi stroke yaitu:
a. Komplikasi dini (0-48 jam pertama).
1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya
menimbulkan kematian.
2) Infark miokard : penyebab kematian mendadak pada stroke
stadium awal.
b. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama).
1) Pneumonia: akibat immobilisasi lama.
2) Infark miokard.
 24

3) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca-stroke, sering kali

pada saat penderita mulai mobilisasi.
4) Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.
c. Komplikasi jangka panjang.
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular lain: penyakit
vasikular perifer.

9. Pemerisaan penunjang
Menurut Fransisca Batticaca (2008), pemeriksaan penunjang diagnostik
yang dapat dilakukan adalah :
a. Laboratorium : darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal,
analisa gas darah, biokimia darah, elektolit.
b. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan
juga untuk memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanya infark.
c. Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena (
masalah sistem arteri karotis ) .
d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
e. MRI ( magnetic resonance imaging ) : menunjukan daerah yang
mengalami infark, hemoragik ).
f. EEG ( elektroensefalogram ) : memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
g. Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi
karotis interna terdapat pada trombosit serebral ; klasifikasi parsial
dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.
 25

10. Penatalaksanaan Medis

Menurut Tarwoto (2013) secara umum:
a. Penatalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan, pada fase akut stroke beresiko terjadinya
dehidrasi karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia.
Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah
dan tekanan darah. The American Heart Association sudah
menganjurkan normal saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama
dari stroke iskemik akut. Segera setelah hemodinamik stabil,
terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN
3A. Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta
memenuhi stroke, larutan rumatan bisa diberikan untuk
memelihara homeostasis elektrolit, kususnya kalium dan
natrium.
b) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik
mengalami gangguan aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan
oksigen sangat penting untuk mengurangi hipoksia dan juga
untuk mempertahankan metabolisme otak. Pertahankan jalan
nafas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator merupakan
tindakan yang dapat dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisis
gas darah atau oksimetri.
c) Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan
intrakranial biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh
karena itu pengurangan edema penting dilakukan misalnya
dengan pemberian manitol, kontrol atau pengendalian tekanan
darah.
d) Monitor fungsi pernafasan : Analisa Gas Darah
e) Monitor Jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG.
f) Evaluasi status cairan dan elektrolit.
g) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan
cegah resiko injuri.
 26

h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi

lambung dan pemberian makanan.
i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan.
j) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran,
keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial dan
refleks.
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat.
b) Program management bladder dan bowel.
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi
(ROM).
d) Pertahankan integritas kulit.
e) Pertahankan komunikasi yang efektif.
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
g) Persiapan pasien pulang.
b. Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau
volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut.
c. Terapi obat-obatan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke.
1) Stroke iskemia
a) Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-
plasminogen).
b) Pemberian obat-obatan antung seperti digoksin pada aritmia
jantung atau alfa beta, kaptropil, antagonis kalsium pada pasien
dengan hipertensi.
2) Stroke haemoragik
a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium.
b) Diuretik : Manitol 20%, furosemide.
c) Antikonvulsan : Fenitoin.
 27

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Selain nama, status, suku bangsa, agama, alamat pendidikan, diagnosa
medis, tanggal masuk dan tanggal dikasi biasanya pada pasien stroke
berfokus pada usia dan jenis kelamin.
1) Usia yang sering mengalami penyakit stroke yaitu tergantung
pada jenis stroke nya menurut (Fransisca Batticaca, 2008) :
Stroke hemoragik Parenchymatous Hemorrhage : 45-60 tahun
Stroke hemoragik Subarachnoid Hemorrhage : 20-40 tahun
Stroke iskemik Trombosis of cerebral vessels : 50 tahun
Stroke iskemik Embolism of cerebral vessels : tidak penting pada
sumber emboli.
2) Jenis kelamin, laki-laki lebih cenderung untuk terkena stroke
lebih tinggi dibandingkan wanita dengan perbandingan 3:1
kecuali pada usia lanjut laki-laki dan wanita hampir tidak
berbeda.
b. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran,
nyeri kepala,sampai terjadi kelumpuhan yang mengganggu aktivitas
klien.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan adanya kelemahan umum
: kehilangan sensorik/ refleks, terganggunya komunikasi verbal,
kelumpuhan satu sisi (unilateral), hemiparesis, kehilangan
komunikasi. Mulai terasa sejak beberapa hari, kemudian masuk RS.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat – obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat –
 28

obat adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering

digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kualitatif : Pada pasien stroke biasanya keadaan umum dapat
terjadi pada Compos Mentis sampai Coma
a) Compos Mentis = Kesadaran penuh.
b) Apatis = Kesadaran dimana pasien terlihat mengantuk tetapi
mudah di bangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran,
serta perabaan normal.
c) Somnolent = Kesadaran dapat dibangunkan bila dirangsang,
dapat disuruh dan menjawab pertanyaan. Bila rangsangan
berhenti pasien tidur lagi.
d) Sopor = Kesadaran yang dapat dibangunkan dengan
rangsangan kasar dan terus menerus.
e) Sopora Coma = Reflek motoris terjadi hanya bila dirangsang
nyeri.
f) Coma = Tidak ada reflek motoris sekalipun dengan
rangsangan nyeri.
2) Kuantitatif : GCS (Glasgow Coma Scale)
a) Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan atau membuka mata dengan sendirinya tanpa
dirangsang.
 29

(3) : dengan rangsang suara (dilakukan dengan menyuruh

pasien untuk membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (memberikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari).
(1) : tidak ada respon meskipun sudah dirangsang.

b) Verbal (respon verbal atau ucapan) :

(5) : orientasi baik, bicaranya jelas.
(4) : bingung, berbicara mengacau (berulang-ulang),
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : mengucapkan kata-kata yang tidak jelas.
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon

c) Motorik (Gerakan) :
(6) : mengikuti perintah pemeriksa
(5) : melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri.
(4) : withdraws, menghindar atau menarik tubuh untuk
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri.
(3) : flexi abnormal, salah satu tangan atau keduanya
menekuk saat diberi rangsang nyeri.
(2) : extensi abnormal, salah satu tangan atau keduanya
bergerak lurus (ekstensi) di sisi tubuh saat diberi
rangsang nyeri.
(1) : tidak ada respon

b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : terjadi peningkatan darah 30-50 mmHg sistolik
dan diastolik 30 mmHg
Nadi : terjadi peningkatan denyut nadi.
Respirasi : sesak bisa terjadi dan bisa tidak terjadi.
Suhu : suhu bisa naik bisa juga turun.
 30

c. Pengkajian Saraf Kranial Menurut Muttaqin, (2008)

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11. 1)
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan
hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan
paralisis.
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
5) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral,
serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
6) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan
tuli persepsi.
8) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
9) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
10) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
 31

d. Sistem Kerdiovaskuler
bunyi jantung di S1-S2 normal, tidak terdengar bunyi mur-mur,
menurunnya curah jantung, peningkatan tekanan darah dan denyut
nadi.
e. Sistem Pernafasan
Kemungkinan ditemukan kesulitan bernafas atau tidak teratur,
penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pola pernafasan jenis
ronki (aspirasi sekresi), batuk atau hambatan jalan nafas.
f. Sistem Pencernaan
Adanya distensi abdomen, adanya gangguan mengunyah dan
menelan, mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK), nafsu
makan menghilang.
g. Sistem Perkemihan
Biasanya ditemukan perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia
urine, anuria, distensi kandung kemih.
h. Sistem Muskuloskeletal
Dapat ditemukan kelemahan umum, fasikulasi atau kontraktur,
kehilangan refleks tonus dan kekuatan otot menurun, hemiplegia,
paralise, distonia, paratonia, kekakuan, adanya gerakan involunter
yaitu tremour.
i. Sistem Reproduksi
Biasanya tidak di dapat kelainan pada sistem reproduksi, kebersihan
dan kelengkapan terjaga.
j. Sistem Pancaindra
1) Penglihatan
Biasanya mengalami penurunan penglihatan, pandangan kabur
dan keterbatasan lapang pandang.
2) Penciuman
Biasanya mengalami penurunan fungsi penciuman, seperti tidak
mencium bau apapun, penumpukan sekret pada hidung.
 32

3) Pendengaran
Biasanya tidak terganggu atau pendengaran baik, bisa terjadi
penumpukan serumen pada telinga jika tidak di bersihkan.
4) Perasa atau pengecapan
Biasanya mengalami kehilangan rasa pengecapan, tidak napsu
makan dan kehilangan indra perasa pada semua makanan dan
minuman yang di berikan sehingga napsu makan menurun.
5) Perabaan
Biasanya ditemukan kehilangan indra peraba, kehilangan
kekuatan otot pada sebelah sisi tubuh.

3. Data Penunjang
a. Computerized Tomograph scanning (CT-Scan)
Biasanya ditemukan tumor, perdarahan, infark, dan abnormalitas.
Cara ini merupakan teknik pemeriksaan penting untuk deteksi proses
patologis di otak secara langsung.
b. Angiografi serebral
Membantu mendeteksi kelainan pembuluh darah intrakranial,
misalnya aneurisma, angioma.
c. Elektroensefalografi (EEG)
Dengan menilai adanya gangguan sirkulasi, perubahan aliran listrik di
otak akibat gangguan metabolisme sel syaraf yang menghambat
hantaran impuls listrik, menilai beratnya perubahan dari derajat
gangguan kesadaran, letak lesi patologis otak, progresivitas penyakit.
d. Doppler ssonografi
Dapat mendiagnosis kelainan pembuluh darah, dan pembuluh darah
ekstrakranial (arteri karotis).
e. Tes rutin
Jumlah sel darah total, trombosit, glukosa darah, urea, protein, asam
urat, kreatinin, fungsi hati, urine lengkap, EKG.
 33

4. Analisa data
Tabel 2.2 Analisa data
No Data Etologi Masalah
1. Data Subjektif : Stroke infark Gangguan perfusi
- Mengalami penurunan jaringan serebral
pada tingkat kesadaran Proses metabolisme dalam otak
- Menunjukan disfungsi terganggu
otonom tubuh
- Mengalami aktivitas Penurunan suplai daran dan O2 ke
kejang otak menurun
- Mengalami sakit kepala
- Mengalami perbedaan Gangguan perfusi jaringan
pupil dan reaktif serebral
- Gangguan refleks
neurologis
- muntah
Data Objektif :
- Suhu kulit : ekstremitas
dingin
- Tampak sianosis
- Pucat saat elevasi, warna
tidak kembali setelah
menurunkan tungkai
- Nadi arteri menghilang
- Terdapat lanugo: jaringan
parut bundar ditutupi
dengan kulit yang
mengalami atrofi
- Klaudikasi
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
- Penyembuhan luka lambat
- Perubahan fungsi motorik
- Waktu pengisian kapiler
>3 detik
2. Data subjektif : Pembulu darah menjadi kaku Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
ada pada sekala (1-10) Kompresi jaringan otak
- Melaporkan nyeri
Data objektif : Peningkatan TIK
- Respon otonom
- Prilaku distraksi Nyeri akut
- Perilaku ekspresif
- Wajah topeng
- Sikap melindungi
- Fokus menyempit
- Bukti nyeri yang dapat di
amati
 34

No Data Etologi Masalah

- Posisi untuk menghindari
nyeri
- Perilaku menjaga atau
sikap melindungi
- Gangguan tidur
3. Data subjektif : Arteri Vertebra Basilasris Ketidak seimbangan
- Klien mengatakan kram nutrisi kurang dari
bagian perut Penurunan fungsi Nervus X dan kebutuhan tubuh.
- Klien mengatakan tidak Nervus IX
mau makan
- Klien tidak mau makan Proses menelan tidak efektif
karena mudah kenyang
- Klien mengatakan tidak Rufluks
nafsu makan karena tidak
ada rasa dalam makanan Disfagia
- Merasa cepat kenyang
setelah engkonsumsi Ketidak seimbangan nutrisi
makanan kurang dari kebutuhan tubuh
Data objektif :
- Bising usus hiperaktif
- Kurang minat terhadap
makanan
- Membran mukosa pucat
- Menolak untuk makan
- Kelemahan otot yang
berfungsi untuk menelan
atau mengunyah.
- Rongga mulut terluka
- Kelemahan otot yang
berfungsi untuk menelan
dan mengunyah
4. Data subjektif : Arteri Vertebra Basilasris Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan tidak fisik
dapat bergerak setelah Disfungsi Nervus XI
jatuh
- Klien mengatakan Kelemahan anggota gerak
kesulitan untuk
menggerakan sebagian Hambatan mobilitas fisik
anggota tubuhnya
- Klien mengatakan perlu
bantuan untuk melakukan
mobilisasi
Data objektif :
- Kesulitan membolak-balik
sisi tubuh
- Penurunan waktu reaksi
- Asik dengan aktifitas lain
sebagai pengganti
pergerakan
 35

No Data Etologi Masalah

- Perubahan cara berjalan
- Pergerakan menyentak
- Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik kasar
- Keterbatasan rentang
pergerakan sendi
- Tremor yang diinduksikan
oleh pergerakan
- Melambatnya pergerakan
- Gerakan tidak teratur atau
tidak terkoordinir
5. Data subjektif : Arteri Vertebra Basilasris Kerusakan
- Keluarga klien komunikasi verbal
mengatakan klien Kerusakan Nervus VII, Nervus
kesulitan berbicara IX, Nervus XII
- Keluarga klien
mengatakan klien hanya Kehilangan fungsi tonus otot
dapat berguman dengan fasial
kata-kata tidak jelas
- Keluarga klien Kerusakan komunikasi verbal
mengatakan klien
mengalami ini sejak awal
mengalami stroke
Data objektif :
- Tidak ada kontak mata
atau kesulitan dalam
kehadiran tertentu
- Kesulitan mengungkapkan
pikiran secara verbal
- Kesulitan mengolah kata-
kat atau kalimat
- Kesulitan
mempertahankan pola
komunikasi yang biasa
- Disorientasi dalam tiga
lingkup waktu, ruang dan
orang
- Tidak dapat bicara
- Kesulitan dalam
menggunakan ekspresi
tubuh
- Verbilisasi yang yang
tidak sesuai
- Gangguan penglihatan
parsial atau total
- Bicara pelo
- Bicara gagap
 36

No Data Etologi Masalah

- Keinginan menolak untuk
bicara
6. Data subjektif : Arteri Vertebra Basilasris Gangguan sensori
- Klien mengatakan
mengalami penglihatan Kerusakan Nervus I, Nervus II,
ganda Nervus IV, Nervus XII
- Klien mengatakan sudah
tidak dapat merasakan rasa Perubahan ketajaman sensori,
makanan penghirupan, penglihatan, dan
- Klien mengatakan pengecapan
kesulitan mendengar
dengan jelas Gangguan sensori
Data objektif :
- Klien terlihat sulit
mengenali lawan bicara
- Klien sedikit kesulitan
untuk mendengarkan
perawat berbicara
- Klien tampak sedikit
terpuruk dengan
keadannya sekarang
7. Data subjektif : Arteri Cerebri Media Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan
kesulitan untuk mandi Disfungsi Nervus XI
- Klien mengatakan
kesulitan untuk merawat Kegagalan menggerakan anggota
diri sendiri (menyisir, tubuh
memotong kuku dan
bercukur) Kerusakan mobilitas fisik
- Klien mengatakan perlu di
bantu untuk memenuhi Defisit perawatan diri
kebutuhan eliminasi
Data objektif :
- Klien membutuhkan
bantuan (total atau bantuan
sedikit)
- Klien tampak kotor
- Tercium bau tidak sedap
dari tubuh klien
- Ketidak mampuan untuk
mengakses kamar mandi
- Ketidak mampuan
mengeringkan badan
- Ketidak mampuan
mengambil peralatan
mandi
- Ketidak mampuan
mengancingkan pakaian
 37

No Data Etologi Masalah

- Ketidak mampuan
mengambil pakaian
- Kesulitan untuk
mengenakan maupun
melepaskan bagian-bagian
pakaian yang penting
Sumber : (Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC & Doengoes, M.E,
Moorhouse, M.F, & Geissler A.C. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Alih
bahasa oleh I Made Kariasa & Ni Made Sumarwati. Jakarta :EGC

5. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak tersumbat
akibat bekuan darah.
b. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intrakranial otak.
c. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Gangguan menelan akibat penurunan fungsi nerfus vagus dan ketidak
mampuan untuk mencerna makanan.
d. Hambatan mobilitas fisik b.d himeparsis, kehilangan keseimbangan
dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak.
e. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facial atau
oral.
f. Gangguan perubahan sensori b.d perubahan resepsi sensori, transmisi,
integrasi (trauma neurologis atau defisit).
g. Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke.
38