LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN INTRA CEREBRAL HEMORAGIC (ICH) DI

RUANG RAWAT INAP MELATI RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

oleh
Devintania Kurniasti N.H., S.Kep.
NIM 112311101017

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

A. REVIEW ANATOMI DAN FISIOLOGI OTAK

Otak berbentuk seperti sebuah kembang kol yang beratnya rata-rata 1,2 kg
pada laki-laki dan 1 kg pada perempuan (2% dari berat badan pemiliknya),
mengkonsumsi 25% oksigen dan menerima 1,5% curah jantung (Sloane,
2003). Sistem saraf pusat (SSP) meliputi otak (bahasa Latin: 'ensephalon')
dan sumsum tulang belakang (bahasa Latin: 'medulla spinalis'). Keduanya
merupakan organ yang sangat lunak, dengan fungsi yang sangat penting maka
perlu perlindungan. Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang
yang membungkusnya (Price & Wilson, 2005). Otak dan sumsum tulang belakang
mempunyai 3 materi esensial yaitu:
1.

Badan sel yang membentuk bagian materi kelabu (substansi grissea)

2.

Serabut saraf yang membentuk bagian materi putih (substansi alba)

3.

Sel-sel neuroglia, yaitu jaringan ikat yang terletak di antara sel-sel saraf di
dalam sistem saraf pusat.
Walaupun otak dan sumsum tulang belakang mempunyai materi sama tetapi

susunannya berbeda. Pada otak, materi kelabu terletak di bagian luar atau kulitnya
(korteks) dan bagian putih terletak di tengah. Pada sumsum tulang belakang
bagian tengah berupa materi kelabu berbentuk kupu-kupu, sedangkan bagian
korteks berupa materi putih.

Gambar 1. (a) Subtansi kelabu dan putih pada sumsum tulang belakang, (b) substansi
kelabu dan putih pada otak

Sumber: www.google.com

Lapisan Pelindung Otak

Lapisan pelindung otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga
lapisan jaringan ikat yang disebut meninges. Lapisan meningeal terdiri dari
piameter, lapisan arakhnoid, dan durameter (Gambar 2) (Sloane, 2003).
1. Piameter
Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang
belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan
dengan banyak pembuluh darah dan terdii dari jaringan penyambung yang
halus serta dilalui pembuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.
2. Arachnoid
Lapisan ini merupakan suatu membaran yang impermeable halus, yang
menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Membran ini
dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale, dan
dari piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid.
Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ ruangan
yang dibatasi oleh arachnoid di bagian luar dan piameter pada bagian dalam.
Pada daerah tertentu arachnoid menonjol kedalam sinus venosus membentuk
villi arachnoidales. Villi arachnoidales ini berfungsi sebagai tempat
perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah. Struktur yang berjalan
dari dan ke otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum
subarachnoid.
3. Durameter
Lapisan terluar adalah lapisan yang tebal dan terdiri dari dua lapisan. Lapisan
ini biasanya terus bersambungan, tapi terputus pada beberapa sisi spesifik.
Terdiri dari:
a. Lapisan periosteal luar
b. Lapisan meningeal dalam
c. Ruang subdural, memisahkan durameter dai arachnoid pada regia kranial
dan medulla spinalis
d. Ruang epidural adalah ruangan potensial antara periosteal luar dan lapisan
meningeal dalam pada durameter di regia medulla spinalis.

Gambar 2. Lapisan Pelindung Otak

Bagian-bagian otak

Gambar 1. Anatomi Otak manusia

Sumber: A.D.A.M

Otak terletak di dalam rongga kranium otak. Seperti terlihat pada gambar di
atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu:
1. Cerebrum (Otak Besar)
2.

Cerebellum (Otak Kecil)

3.

Brainstem (Batang Otak)

4.

Limbic System (Sistem Limbik)

Serebrum
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu:
1. Lobus frontalis, adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus
sentralis.
2. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakang oleh
korako-oksipitalis.
3. Lobus temporalis, terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan di
depan lobus oksipitalis.
4. Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari serebrum.
Fungsi serebrum antara lain:
1. Mengingat pengalaman yang lalu.
2. Pusat persarafan yang menangani, aktivitas mental, akal, intelegensi,
keinginan, dan memori.
3. Pusat menangis, buang air besar, dan buang air kecil.
Batang otak
Batang otak terdiri dari:
1. Diensefalon,

ialah

bagian

otak

yang

paling

rostral,

dan

tertanam di antara kedua

belahan

otak

besar (haemispherium
cerebri).
diensefalon

Diantara
dan

mesencephalon, batang otak membengkok hampir sembilah puluh derajat

kearah ventral. Kumpulan dari sel saraf yang terdapat di bagian depan
lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap
kesamping. Fungsi dari diensefalon:
a.
Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah
b.
Respiratori, membantu proses persarafan.

c.
Mengontrol kegiatan refleks.
d.
Membantu kerja jantung.
2. Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang
menonjol ke atas. Dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus
superior dan dua di sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior.
Serat saraf okulomotorius berjalan ke ventral di bagian medial. Serat
nervus troklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke sisi
lain. Fungsinya:
a.
Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata.
b.
Memutar mata dan pusat pergerakan mata.
3. Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan
pons varoli dengan serebelum, terletak di depan serebelum di antara otak
tengah dan medula oblongata. Disini terdapat premotoksid yang mengatur
gerakan pernapasan dan refleks. Fungsinya:
a. Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medula
oblongata dengan serebelum atau otak besar.
b. Pusat saraf nervus trigeminus.
4. Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah
yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah
medula oblongata merupakan persambungan medula spinalis ke atas,
bagian atas medula oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di
daerah tengah bagian ventral medula oblongata. Fungsi medula oblongata:
a.
Mengontrol kerja jantung.
b.
Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriktor).
c.
Pusat pernapasan.
d.
Mengontrol kegiatan refleks
Serebelum
Serebelum

(otak

kecil)

terletak pada bagian bawah

dan

belakang

tengkorak

dipisahkan dengan serebrum

oleh

fisura

transversalis

dibelakangi oleh pons varoli

dan

di

atas

medula

oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris, merupakan

pusat koordinasi dan integrasi.
Bentuknya oval, bagian yang mengecil pada sentral disebut vermis dan
bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Serebelum berhubungan
dengan batang otak melalui pendunkulus serebri inferior (korpus retiformi)
permukaan luar serebelum berlipat-lipat menyerupai serebelum tetapi
lipatannya lebih kecil dan lebih teratur. Permukaan serebelum ini
mengandung zat kelabu.
Korteks serebelum dibentuk oleh subtansia grisea, terdiri dari tiga
lapisan yaitu granular luar, lapisan purkinye, lapisan granular dalam. Serabut
saraf yang masuk dan yang keluar dari serebrum harus melewati serebelum.
Fungsi serebelum, yaitu:
1. Arkhioserebelum (vestibuloserebelum), serabut aferen berasal dari telinga
dalam yang diteruskan oleh nervus VIII (auditorius) untuk keseimbangan
dan rangsangan pendengaran ke otak.
2. Paleaserebelum (spinoserebelum. Sebagai pusat penerima impuls dari
reseptor sensasi umum medula spinalis dan nervus vagus (N. trigeminus)
kelopak mata, rahang atas, dan bawah serta otot pengunyah.
3. Neoserebelum (pontoserebelum). Korteks serebelum menerima informasi
tentang

gerakan

yang

sedang

dan

yang

akan

dikerjakan

dan

mengaturgerakan sisi badan.

Gangguan pada Fungsi Otak
Terdapat banyak gangguan pada otak, salah satu penyebab kematian terbanyak di
dunia adalah stroke. Stroke merupakan penyakit yang menyerang otak dan
jaringan di dalamnya disebabkan oleh multietiologi.
Klasifikasi Stroke (Mutaqin, 2008)
Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi:
1.

Stroke Hemoragik
Merupakan perdarahan seebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi pada saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun.
Perdarahan otakk dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Perdarahan Intraserebri
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisme) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
b. Perdarahan Subarakhnoid
Pecahnya

arteri

mengakibatkan

dan

keluarnya

terjadinya

darah

peningkatan

ke
TIK

ruang
yang

subarakhnoid
mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri sehingga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk.
2.

Stroke Non Hemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, dan atau di pagi har. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemik yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat menimbulkan edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

Algoritma Perdarahan
Untuk dapat menegakkan diagnosa stroke apakah termasuk stroke perdarahan
ataupun non perdarahan, terdapat algoritma atau cara dimana memudahkan untuk
menegakkan diagnosa awal sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya,
yaitu:
Algoritma Gajah Mada

Interpretasi:
Apabila terdapat pasien stroke akut dengan atau tanpa penurunan
kesadaran, nyeri kepala dan terdapat reflek babainski atau dua dari ketiganya
maka merupakan stroke hemoragik. Jika ditemukan penurunan kesadaran atau
nyeri kepala ini juga merupakan stroke non hemoragik. Sedangkan bila hanya
didapatkan reflek babinski positif atau tidak didapatkan penurunan kesadaran,
nyeri kepala dan reflek babinski maka merupakan stroke non hemoragik.
Siriraj Skor

Siriraj Stroke Score = (2,5 X Derajat Kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X

sakit kepala) + (0,1 X tekanan darah diastol) (3 X ateroma) 12 . Apabila
skor yang didapatkan < 1 maka diagnosisnya stroke non perdarahan dan
apabila didapatkan skor 1 maka diagnosisnya stroke perdarahan.
B. INTRA CEREBRAL HEMORARGIC (ICH)
1. Pengertian
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara
klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai
lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang
indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya
pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan
gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah
evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang
menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan
prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak.
Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah
kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri.
Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala
terbuka. Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik
akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2009).
2. Etiologi
Menurut Salman dalam American Heart Association (2014); Zuccarello
(2013) dan Chakrabarty & Shivane (2008) :
a. Penyakit pembuluh darah kecil: aterosklerosis, amiloid angiopati, genetik
b. Malformasi pembuluh darah: malformasi arteriovenous, malfomasi
c.
d.
e.
f.
g.
h.

cavernous
Aneurisma intracranial
Penakit vena : sinus serebral/ trombosis vena, dural arteriovenous fistula
Reversible cerebral
Sindrom vasokontriksi
Sindrom moyamoya
Inflamasi: vaskulitis, aneurisma mikotik

i.
j.
k.
l.
m.

Penyakit maligna: tumor otak, metastasis serebral

Koagulopati: genetik, diturunkan/iatrogenik
Pengobatan vasoaktif
Serangan jantung karena perdarahan
Trauma kepala : fraktur tengkorak dan luka penetrasi (luka tembak) dapat

merusak arteri dan menyebabkan perdarahan.

n. Hipertensi : peningkatan tekanan darah menyebabkan penyempitan arteri
yang kemudian pecahnya arteri di otak
o. Terapi pengenceran darah : obat seperti coumadin, heparin, dan warafin
yang digunakan untuk pengobatan jantung dan kondisi stroke
p. Kehamilan: eklamsia, trombosis vena
q. Merokok
r. Tidak diketahui
3. Manifestasi Klinik
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah
orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas.
Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada
Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana
peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan
tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu
atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil
bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan
kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai
menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral
Hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
b.
c.
d.
e.

membesarnya hematom.
Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan

gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intra cranium.

4. Patofisiologi
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria
serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari
pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau
didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan.
Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga
mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat
menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorismaaneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada
arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadangkadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang
dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak.
Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan
menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik,
sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak
sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2
dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat.
Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih
lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan
kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan
menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat
berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal.
Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa
menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009).
5. Pemeriksaan khusus dan penunjang
Menurut American Heart Association (2014); Zuccarello (2013) dan
Chakrabarty & Shivane (2008) pemeriksaan penunjang untuk ICH adalah:

a. Angiografi
Angiografi berfungsi untuk menyelidiki keadaan normal dan patologis dari
sistem kapal penyempitan dan obstruksi lumen terutama atau pelebaran
aneurismal. Selain kondisi tumor, malformasi arteriovenosa (AVM) dan

fistula arteriovenosa (aVF) atau sumber perdarahan diselidiki dengan

angiografi.
b. Lumbal pungsi
c. MRI
Magnetic resonance imaging (MRI) atau pencitraan resonansi magnetik
adalah alat pemindai yang memanfaatkan medan magnet dan energi
gelombang radio untuk menampilkan gambar struktur dan organ dalam
tubuh. MRI dapat memberikan informasi struktur tubuh yang tidak dapat
ditemukan pada tes lain, seperti X-ray,ultrasound, atau CT scan. Beberapa
penyakit pada otak dan saraf tulang belakang yang dapat didiagnosis
dengan MRI, antara lain stroke, tumor, aneurisma, multiple sclerosis,
cedera saraf tulang belakang, serta gangguan mata dan telinga bagian
dalam.
d. Thorax photo
e. Laboratorium
f. EKG
g. CT Scan
Pemindai CT-scan atau CT-scanner (computerized tomography scanner)
adalah mesin sinar-x khusus yang mengirimkan berbagai berkas
pencintraan secara bersamaan dari sudut yang berbeda. Berkas-berkas
sinar-X melewati tubuh dan kekuatannya diukur dengan algoritma khusus
untuk pencitraan. Berkas yang telah melewati jaringan kurang padat
seperti paru-paru akan menjadi lebih kuat, sedangkan berkas yang telah
melewati jaringan padat seperti tulang akan lemah.
Perbedaan antara perdarahan dan infark serebral tidak dapat dibuat
berdasarkan pemeriksaan klinis atau pemeriksaan cairan serebrospinal
(LCS), melainkan memerlukan CT scan/MRI. Pada CT scan adanya daerah
hipodens tampak beberapa jam setelah infark serebri, sedangkan setelah
perdarahan langsung timbul daerah hipodens (Rubenstein, 2007).

Contoh CT scan pada ICH

Gambar 4. The dynamic evolution of a CT Perfusion Spot Sign. A 86-year old female
patient presenting within 105 min of symptom onset. Individual frames extracted from a
dynamic CT perfusion study are presented. (A,B) No contrast enhancement is seen within
the first 9 s. (C,D) At 18 s early contrast is seen within a CT Spot Sign, peaking at 36
s (E). Dissipation of contrast material is seen on delayed image at 36 s (F).

6. Terapi yang dilakukan menurut (Corwin, 2009)

Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke
ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada
orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah
orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka
yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan
dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi
otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obatobatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan
makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang

mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu

penggumpalan darah seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan
pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah
yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di
dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan
karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan
darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan
kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk
pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus,
kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral
Hematom adalah sebagai berikut :
b. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
c. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom
secara bedah.
d. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
e. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
f. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk
pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.
g. Pemeriksaan Laboratorium seperti: CT-Scan,

Thorax

foto,

dan

laboratorium lainnya yang menunjang.

Farmakologi
1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis
2)

sesuai dengan berat ringannya trauma.

Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi

3)

vasodilatasi.
Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau

4)

glukosa 40%, atau gliserol 10%.

Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk

5)

infeksi anaerob diberikan metronidasol.

Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel

(18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan
6)

makanan lunak.
Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit
maka hari-hari pertama(2-3 hari) tidak perlu banyak cairan. Dextrosa 5% 8
jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga.
Pada hari selanjutnya bila kesadran rendah maka makanan diberikan
melalui nasogastric tube (25000-3000 TKTP). Pemberian protein
tergantung dari nilai urenitrogennya.

C. Clinical Pathway
Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi, malformasi
arteri venosa, aneurisma, distrasia darah, obat, merokok
Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial)
Darah masuk ke dalam jaringan otak
Penatalaksanaan:
Kraniotomi

Luka insisi
pembedahan

Sel melepaskan
mediator nyeri:
prostaglandin,
sitokinin

Impuls ke pusat
nyeri di otak

Somasensori
korteks otak: nyeri
dipersepsikan

Darah membentuk massa atau hematoma

Port the entry

mikroorganisme

Resiko Infeksi

Metabolisme
anaerob

Penekanan pada
jaingan otak

Peningkatan
tekanan
intrakranial

Gangguan aliran
darah dan
oksigen ke otak

Vasodilatasi
pembuluh darah

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral

Fungsi otak
menurun

Refleks
menelan
menurun

anoreksia

Nyeri akut
Kerusakan
neuromotorik

Gangguan mobilitas
fisik

Kelemahan otot
progresif

Ketidakseimbangan
kebutuhan nutrisi

Asuhan Keperawatan
Pengkajian Umum
a. Identitas klien
Nama: mengetahui identitas klien
Umur dan tanggal lahir: dapat terjadi pada semua usia meningkat pada usia
lanjut
Jenis kelamin: bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan
Suku bangsa: dapat terjadi pada semua suku bangsa
Pekerjaan: pekerjaan yang meningkatkan TIK dapat memicu lebih banyak
terjadinya misalnya pekerjaan mengangkat beban berat setiap harinya
Pendidikan: pendidikan menentukan pengetahuan dalam memahami proses
penyakit
Status menikah: dukungan dari istri/suami dapat mempercepat proses
penyembuhan dari pada klien yang hidup sendiri
Alamat: mengetahui identitas klien
Tanggal MRS: mengetahui identitas klien
Diagnosa medis: IntraCerebral Hemorraghae (ICH)
b. Identitas penaggung jawab meliputi nama, umur, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat.
c. Alasan MRS dan Keluhan Utama: Tanyakan kepada pasien adanya keluhan
seperti nyeri kepala, pernah pingsan sebelumnya

d. Riwayat penyakit sekarang: Informasi yang dapat diperoleh meliputi

informasi mengenai peningkatan TIK dan perdarahan otak, trauma pada
kepala, riwayat gejala penyakit hipertensi.
e. Riwayat penyakit dahulu: riwayat penyakit hipertensi, kebiasaan seharihari klien mengkonsumsi rokok ataupun obat-obatan antikoagulan.
f. Riwayat penyakit keluarga: tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien
ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien atau apakah keluarga
ada yang mengalami penyakit degeneratif.

katarak

Pengkajian Fisik
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya
menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan
kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan
hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat
dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat
adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang
apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.
Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan
memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk
immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal,
bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah dari
fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan intubasi
(orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8,
pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak
mencapai 90%.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang
berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a)
Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan
pergerakan dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan
pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang
dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus
dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus
segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap
bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada
yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan
b)

adanya darah atau udara ke dalam paru.

Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada
kedua sisi dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada
satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada.

Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu

c)

mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.

Gunakan pulse oxymeter.

Alat

ini

mampu

memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer

penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk
mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun
b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan
sistolik-tekanan diastolik)
c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka
timbullah hipotensi
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan
balut tekan pada daerah tersebut
e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal
MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa,
biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu
mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)
f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari
terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.
4) Disability
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang
menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan
selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan
secara log-rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi
(America College of Surgeons ; ATLS)
b. Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan
distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut,
tengkorak, kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan,
fontanela (pada bayi)).

Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan

parut, massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid,
trakea), mobilitas leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada
dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem,
terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernapasan.
Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk
mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama pernapasan.
Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit
pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan
ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang
dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang
berbicara)
Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau dull yang
menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak)
yang terdapat pada rongga pleura.
Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran
udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paruparu dan rongga pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara
stimultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan
atau dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis
mengikuti struktur anatomi jantung mulai area aorta, area
pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik
Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk
jantung. Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi
pada area jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung
dapat dilihat pada hasil foto torak anteroposterior.
4) Ekstermitas

Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas

bersangkutan, antara lain :
a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
a) Pusasi arteri tidak teraba.
b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai hematoma, bruit dan thrill.
Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala
sedapat mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang
tertunda dapat meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory
Disstress Syndrom) sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur
tulang panjang yang menyertai cedera kepala dapat menurunkan
insidensi ARDS.
5) Pemeriksaan 12 saraf kranial (Muttaqin, 2008)
Saraf I (N.Olfaktorius)
Biasanya pada klien ICH tidak dapat menginterpretasi bau
dengan baik.
Saraf II (N.Optikus)
Ketajaman penglihatan tidak normal terjadi ketidakmampuan
melihat karena penurunan kesadaran.
Saraf III, IV & VI (N.Okulomotor, N.Troklearis, N.Abdusen)
Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada pasien ICH yang tidak
disertai penurunan kesadaran biasnya tanpa kelainan. Pada
pasien dengan penurunan tingkat kesadaran, tanda-tanda
perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan didapatkan biasanya
pupil akan lenyap.
Saraf V (N.Trigeminus)

Umumnya ditemukan paralisis pada otot wajah dan refleks

kornea biasanya tejadi kelainan.
Saraf VII (N.Fasialis)
Bisa terjadi ketidaksimetrisan atau lumpuh pada salah satu sisi
wajah. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada
berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara
lambat.
Saraf VIII (N.Vestibulo-Koklearis)
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X (N.Glosofaringeus dan N.Vagus)
Terjadi reflek mual dan muntah.
Saraf XI (N.Aksesorius)
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Adanya usaha dari pasien untuk melakukan fleksi leher dan kaku
kuduk (rigiditas nukal).

Saraf XII (N.Hipoglosus)

Lidah simetris terjadi deviasi pada satu sisi dan terdapat
fasikulasi (kedutan) dan indra pengecapan dan tidak dapat
berbicara.
6). Macam Reflek Patologis
No.

Nama Reflek

1.

Babinski

Gambar

Penilaian
Positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

2.

Hoffman

Positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

3.

Tromner

Positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

4.

Wartenberg

Positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

5.

Chaddoks

Positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

6.

Oppenheim

Positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

7.

Positif apabila

Gordon

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

8.

Positif apabila

Schaeffer

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
Tahanan pembuluh darah; infark
b. Nyeri kepala akut berhubungan dengan peningkatan tekanan
intracranial (TIK)
c. Resiko: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan
neutronsmiter

dengan

Kelemahan

Rencana tindakan keperawatan

No.
1

Diagnosa
Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan dengan
Tahanan pembuluh darah;
infark (NANDA: 236)

Tujuan & Kriteria Hasil

NOC:
Tissue Perfusion: Cerebral (NOC:
543b)

Intervensi
NIC:
Neurologic Monitoring
a. Monitor ukuran pupil, bentuk,

Circulation Status (NOC: 138b)

b.
Neurological Status (NOC: 376b)
c.
d.
Cardiac Pump Effectiveness (NOC:
e.
115b)
f.
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi
b.

Tekanan
systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan (sistol:
<140 mmHg; diastole: <90
mmHg)

c.

Tidak ada
ortostatikhipertensi

Neurologic Monitoring
a. mengetahui tingkat kesadaran

kesimetrisan, dan reaktifitasnya

Monitor level kesadaran
Monitor level orientasi
Monitor Glasgow Coma Scale
Monitor tanda vital: suhu, tekanan

melalui saraf pupil

b. mengontrol keadaan serebral
c. mengetahui tingkat kesadaran
d. mengetahui tingkat kesadaran
e. mengetahui kondisi tubuh klien

darah, nadi, dan respirasi

Monitor status respirasi: level AGD,

f.mengetahui keadekuatan pernafasan

oksimetri nadi, kedalaman, pola, laju,

dan usaha napas
g. Monitor Intra Cranial Pressure (ICP)
dan Cerebral Perfusion Pressure

dengan kriteria hasil:

Rasional

(CPP)
h. Monitor refleks kornea
i. Monitor tonus otot pergerakan
j. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
k. Monitor status cairan
l. Pertahankan parameter hemodinamik
m. Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis

klien
g.mengetahui keadaan serebral klien
h.mengetahui tingat kesadaran
i. mengetahui tingkat kesadaran
j. mengetahui perkembangan
pengobatan klien
k. mengontrol keseimbangan ditubuh
l. hemodinamik menentukan
keadekuatan sirkulasi
m. menurunkan TIK

d.

Komunikas
i jelas Menunjukkan konsentrasi

Intracranial Pressure (ICP) Monitoring

dan orientasi (GCS : E4V5M6)

n. Monitor intake dan output

o. Cek kaku kuduk klien

a. Pupil seimbang dan reaktif

b. Bebas dari aktivitas kejang

peningkatan TIK
p. mencegah peningkatan TIK

p. Posisikan klien dengan kepala dan

c. Tidak mengalami nyeri kepala

q. melancarkan sirkulasi darah

leher pada posisi normal, menghindari

hip fleksi yang ekstrim
q. Sesuaikan kepala di tempat tidur untuk
r.

Nyeri kepala akut

intracranial (TIK)

Setelah

tinfakan

komprehensif

(NANDA: 440)

keperawatan selama . Pasien

karakteristik,

tidak mengalami nyeri, dengan

kualitas dan faktor presipitasi

Pain Management
1. Lakukan

2. Observasi

kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab

nyeri,

mendorong peningkatan TIK

meminimalkan peningkatan ICP

NIC:

peningkatan tekanan

dilakukan

r.terlalu banyak intervensi

mengoptimalkan pefusi serebral

Batasi perawatan untuk

NOC:
Pain Control (NOC: 615b)
Pain Level (NOC: 392b)
Comfort Status (NOC: 158b)

berhubungan dengan

n. mengatur keseimbangan cairan

o. kaku kuduk mengindikasikan

1.

pengkajian

nyeri

termasuk
durasi,

reaksi

secara

Mengetahui gambaran klinis

nyeri yang dirasakan

lokasi,
frekuensi,

nonverbal

2. Memvalidasi ketidaknyamanan
klien melalui subjektif dan

dari

ketidaknyamanan

mampu

menggunakan

tehnik 3. Bantu pasien dan keluarga untuk

nonfarmakologi

untuk

mencari dan menemukan dukungan

objektif
3. Dukungan untuk kesembuhan
klien
4. Memberikan kenyamanan klien
agar tidak fokus pada nyeri

mengurangi

nyeri,

mencari 4. Kontrol

bantuan)

lingkungan

mempengaruhi

Melaporkan

bahwa

nyeri

yang

dapat

seperti

suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

nyeri

berkurang dengan menggunakan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri

5. Menghindari timbulnya nyeri

6. Untuk menentukan intervensi
7. Memberikan kenyamanan klien
agar tidak fokus pada nyeri

6. Kaji tipe dan sumber nyeri

manajemen nyeri

8. Bantuan farmakologis dasar

7.
Ajarkan
tentang
teknik
non
Mampu mengenali nyeri (skala,
9. Mengurangi timbulnya nyeri
farmakologi: napas dada, relaksasi,
intensitas, frekuensi dan tanda
10. Meningkatkan koping diri klien
distraksi, kompres hangat/ dingin
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ...
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
(Suhu : 36,5-3,5C; TD: 100/70140/90

mmHg;

nadi:

9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan

Ketidakseimbangan
kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan

NOC :
Nutritional status: Adequacy of
nutrient
Nutritional Status : food and Fluid
Intake

nyeri

nyeri akan berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

Tidak mengalami gangguan tidur

Resiko:

tentang

seperti penyebab nyeri, berapa lama

60-100

x/menit; RR: 16-24 x/menit)

informasi

NIC :
Weight Management

Weight Management

1.

1. Memberikan pengetahuan bagi

Diskusikan bersama pasien

mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan

klien

anoreksia (NANDA: 161)

Weight Control

penurunan BB

Setelah dilakukan tindakan

2.

Diskusikan bersama pasien

keperawatan selama.nutrisi

mengenai kondisi medis yang dapat

kurang teratasi dengan indikator:

mempengaruhi BB

1.

Albumin serum

2.

Pre

3.

albumin

mengenai kebiasaan, gaya hidup dan

serum

klien
3. Memberikan pengetahuan bagi
klien

factor herediter yang dapat

3.

Hematokrit

4.

Hemoglobin

5.

Total

mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien

4. Penurunan BB menyebabkan

mengenai risiko yang berhubungan

kekurangan nutrisi untuk

dengan BB berlebih dan penurunan

peningkatan kesembuhan

4.
iron

binding capacity
6.

Diskusikan bersama pasien

2. Memberikan pengetahuan bagi

Jumlah limfosit

BB
5.

5. Mengontrol BB
Dorong pasien untuk merubah

kebiasaan makan
6.

BB

Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management
1.

6. Mengetahui target peningkatan

Kaji adanya alergi makanan

1. Menghindari pemberian makanan

yang menimbulkan alergi bagi
klien
2. Mengatur intake bagi nutrisi klien

2.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 3. Membantu meningkatkan kualitas

menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.

3.

Anjurkan

pasien

untuk 5. Meningkatkan pembentukan

meningkatkan intake Fe jika tidak ada

kontaindikasi
4.

Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan protein dan vitamin C

5.
6.

Yakinkan
mengandung

7.

diet

yang

tinggi

dimakan

serat

penyakit penyerta lain

7. Mengadvokasi kebutuhan klien

bagi klien di rumah

9. Mengukur intake dan output klien

untuk
10. Meningkatkan kesadaran bagi

Berikan makanan yang terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)

klien tentang pentingnya nutrisi

11. Mengetahui nutrisi yang
memungkinkan untuk dikonsumsi
dan mudah didapatkan klien

Ajarkan

pasien

bagaimana

membuat catatan makanan harian.

Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori
10.

BB namun menimbulkan

8. Memandirikan konsumsi nutisi

mencegah konstipasi

9.

energi
6. Konstipasi dapat meningkatkan

Berikan substansi gula jika tidak

ada kontaindikasi

8.

aliran darah
4. Meningkatkan kekebalan tubuh

Berikan

informasi

tentang

kebutuhan nutrisi
11.
4

Gangguan mobilitas fisik NOC:

Joint Movement : Active
berhubungan
dengan
Mobility Level
Kelemahan neutronsmiter
Self care : ADLs
(216)
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

NIC:
Exercise therapy : ambulation

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah 1. Mengontrol kemampuan klien

latihan dan lihat respon pasien saat
latihan

2. Melakukan terapi sesuai dengan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang

rencana

ambulasi

sesuai

kemampuan klien
3. Mencegah cidera

dengan kebutuhan
3. Bantu
tongkat

klien
saat

untuk

menggunakan

berjalan

dan

cegah

terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji

kemampuan

pasien

dalam

pasien

rentang gerak minimal

5. Menentukan terapi mobilisasi
selanjutnya
6. Memandirikan klien untuk
melakukan activity daily living
(ADL)
7. Memberikan dukungan bagi

mobilisasi
6. Latih

4. Melatih klien untuk melakukan

dalam

pemenuhan

kemajuan klien

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan

8. Membantu klien terbiasa secara

(walker)

7. Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi

dan

bantu

penuhi

pelahan dengan kondisi tubuhnya

kebutuhan ADLs ps.

8. Berikan

alat

bantu

jika

klien

memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi

dan

diperlukan

berikan

pelahan dengan kondisi tubuhnya

9. Membantu klien terbiasa secara

bantuan

jika

2.

Discharge Planning (NIC: 150)

a.

Kaji kemampuan klien untuk

meninggalkan RS
b.

Kolaborasikan dengan
terapis, dokter, ahli gizi, atau petugas kesehatan lain tentang kebelanjutan
perawatan klien di rumah

c.

Identifikasi bahwa pelayanan

kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau petugas kesehatan di rumah
klien) mengetahui keadaan klien

d.

Identifikasi pendidikan
kesehatan apa yang dibutuhkan oleh klien yaitu hindari penyebab
peningkatan TIK, kontrol tekanan darah dengan diet hipertensi dan gaya
hidup sehat, hindari benturan pada kepala, dan mengenali tanda dan
gejala timbulnya perdarahan serebral.

e.

Komunikasikan dengan klien

tentang perencanaan pulang

f.

Dokumentasikan
perencanaan pulang

g.

Anjurkan klien untuk

melakukan pengontrolan kesehatan secara rutin

3.

Daftar Pustaka
American Heart Association. 2014. Recent Developments in the Acute
Treatment
of
Intracerebal
Hemorrhage.
[serial
online].
https://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@fda/documents /downloadable/ucm_464340.pdf . [10
Oktober 2015]
Baughman, D.C. 2000. Keperawatan Medikal
Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGC.

Bedah: Buku Saku untuk

Bulecked, G.M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC).

United Sates of America: Elsevier.
Chakrabarty, A. & Shivane A. 2008. Pathology of Intracerebral
Hemorrhage. ACNR. Vol. 8 (1): 20-21.
Moorhead, S., et al. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). United
Sates of America: Elsevier.

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. 2014. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC.
Neal, M.J. 2006. At a Glance: Farmakologi Medis.
Pearce, E.C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT.
Gramedia. Jakarta: Erlangga.
Rubenstein, D., et al. 2007. Lecture Notes: Kedokteran Klinis. Jakarta:
Erlangga.
Sloane, E. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.
Zuccarello, M. 2013. Intracerebral Hemorrhage (ICH) University of
Cincinnati Department of Neurosurgery. Ohio: Mayfield Clinic.