LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMATIK BRAIN INJURY

A. Konsep Dasar Trauma Brain

1. Definisi
Trauma kapitis adalah suatu trauma mekanik yang secara
langsung atau tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan
gangguan fungsi neurologis.   Cedera kepala (Head Injury) adalah
jejas atau trauma yang terjadi pada kepala yang dikarenakan suatu
sebab secara mekanik maupun non-mekanik. Cedera kepala adalah
penyakit neurologis yang paling sering terjadi diantara penyakit
neurologis lainnya yang biasa disebabkan oleh kecelakaan, meliputi:
otak, tengkorak ataupun kulit kepala saja. (Brunner & Suddart, 1987:
2210).
Jadi, cedera kepala (head Injury) atau trauma atau jejas yang terjadi
pada kepala bisa oleh mekanik ataupun non-mekanik yang meliputi
kulit kepala, otak ataupun tengkorak saja dan merupakan penyakit
neurologis yang paling sering terjadi, biasanya dikarenakan oleh
kecelakaan (lalu lintas). atau Ada berbagai klasifikasi yang di pakai
dalam penentuan derajat kepala.
The Traumatic Coma Data Bank mendefinisakan berdasarkan skor
Skala Koma Glasgow (cited in Mansjoer, dkk, 2000: 4):
Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)
- Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh,atentif,dan orientatif)
- Tidak ada kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)
- Tidak ada intoksikasi alkohaolatau obat terlarang
- Pasien Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
- dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala
- Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.
Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
- Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor)
- Konkusi
- Amnesia pasca trauma
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,mata
rabun,hemotimpanum,otorhea atau rinorhea cairan
serebrospinal).

Cidera kepala berat (kelompok resiko berat)

- Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis fokal
- Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.
Menurut Keperawatan Klinis dengan pendekatan holistik (1995:
226):
Cidera kepala ringan /minor
- GCS 13-15
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang
dari 30 menit.Tidak ada fraktur tengkorak,tidak ada kontusio
cerebral,dan hematoma
Cidera kepala sedang
- GCS 9-12
- Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam.Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Cidera kepala berat
- GCS 3-8
- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam,juga meliputi kontusio serebral,laserasi hematoma
intrakranial.
Annegers ( 1998 ) membagi trauma kepala berdasarkan lama tak
sadar dan lama amnesia pasca trauma yang di bagi menjadi :
- Cidera kepala ringan,apabila kehilangan kesadaran atau amnesia
berlangsung kurang dari 30 menit
- Cidera kepala sedang,apabila kehilangan kesadaran atau amnesia
terjadi 30 menit sampai 24 jam atau adanya fraktur tengkorak
 - Cidera kepala berat,apabiula kehilangan kesadaran atau amnesia
lebih dari 24 jam,perdarahan subdural dan kontusio serebri.

PENGKAJIAN GLASGOW COMA SCALE (GCS)

- MATA –Eye (E)
 Spontan :4
 Dengan diajak bicara :3
 Dengan rangsangan :2
 Tidak membuka :1
- MOTORIK (M)
 Sesuai perintah :6
 Gerakan normal :5
 Fleksi cepat, abduksi bahu (reaksi) :4
 Fleksi lengan dengan abduksi bahu :3
 Ekstensi lengan, abduksi, endorotasi
bahu, pronasi lengan bawah :2
 Tidak ada gerakan :1

- Verbal (V)
 Orientasi baik :5
 Jawaban kacau :4
 Berkata tidak sesuai : 4
 Hanya mengerang :2
 Tidak ada suara :1

2. Etiologi
Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain :
a. Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera
setempat.
b. Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan
terjadi ketika energi/ kekuatan diteruskan kepada otak.
Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung pada :
 - Lokasi
- Kekuatan
- Fraktur infeksi/ kompresi
- Rotasi
- Delarasi dan deselarasi
Mekanisme cedera kepala
- Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur
kepala yang diam. Contoh : akibat pukulan lemparan.
- Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.
- Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau
gangguan integritas bagan tubuh yang dipengaruhi oleh
kekuatan pada tengkorak.
3. Patofisiologi
Berat ringannya daerah otak yang mengalami cedera akibat trauma
kapitis bergantung pada :
a. Besar dan kekuatan benturan
b. Arah dan tempat benturan
c. Sifat dan keadaan kepala sewaktu menerima benturan
Sehubungan dengan pelbagai aspek benturan tersebut maka dapat
mengakibatkan lesi otak berupa :
a. Lesi bentur (Coup)
b. Lesi antara (akibat pergeseran tulang, dasar tengkorak yang
menonjol/falx dengan otak, peregangan dan robeknya pembuluh
darah dan lain-lain = lesi media)
c. Lesi kontra (counter coup) Lesi benturan otak menimbulkan
beberapa kejadian berupa :
- Gangguan neurotransmitter sehingga terjadi blok depolarisasi
pada sistem ARAS (Ascending Reticular Activating System
yang bermula dari brain stem)
- Retensi cairan dan elektrolit pada hari pertama kejadian
- Peninggian tekanan intra kranial ( + edema serebri)
- Perdarahan petechiae parenchym ataupun perdarahan besar
 - Kerusakan otak primer berupa cedera pada akson yang bisa
merupakan peregangan ataupun sampai robeknya akson di
substansia alba yang bisa meluas secara difus ke hemisfer
sampai ke batang otak
- Kerusakan otak sekunder akibat proses desak ruang yang
meninggi dan komplikasi sistemik hipotensi, hipoksemia dan
asidosis

4. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3
kategori utama ( Hoffman, dkk, 1996):
a. Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea,
vomitus
b. Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian
dan berfikir kompleks
c. Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas
Gambaran klinis secara umum pada trauma kapitis :
a. Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran.
b. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkn lenyap.
d. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan
peningkatan TIK.
e. Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan tekanan
intrakranial.
f. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara
dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

5. Komplikasi
a. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior
dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari
tulang temporal.
b. Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam
pertama dini, minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
 c. Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada
rangkai hipofisis meyulitkan penghentian sekresi hormone
antidiupetik.

6. Pemeriksaan penunjang
- CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan
ukuran ventrikel pergeseran cairan otak.
- MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.
- Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan
trauma.
- EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.
- Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur
pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema
dan adanya frakmen tulang).
- BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek
dan batang otak..
- PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas
metabolisme pada otak.
- Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan
subaractinoid.
- Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang
berpengaruh dalam peningkatan TIK.
- GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi
atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.
- Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin
bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.
- Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui
tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

7. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak
sekunder. Cedera otak sekunder dapat disebabkan oleh faktor sistemik seperti
 hipotensi maupun hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Turner, 2000).
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada penderita cedera kepala
(Turner, 2000). Penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut :
a. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
b. Stabilisasi vertebra servikalis pada semua kasus trauma
c. Berikan oksigenasi
d. Awasi tekanan darah
e. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovolemik atau neurogenik
f. Atasi shock
g. Awasi kemungkinan munculnya kejang

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Primary survey

- Airway Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunakan

teknik head tilt chin lift atau menengadahkan kepala dan mengangkat
 dagu,periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan
napas, muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.

- Breathing Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan

menggunakan cara lihat dengar rasakan tidak lebih dari 10 detik untuk
memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan status
respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).

- Circulation Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-

sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapatdilakukan. Jika tidak ada
tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi
dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30kali kompresi dada dan 2 kali
bantuan napas).

b. Sekunder survey

- Kepala : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, bentuk rambut ikal, tidak
ada masa, tidak nyeri pada saat di tekan.

- Wajah : bentuk wajah bulat, warna kulit coklat, tidak ada lesi, pucat pada
wajah, tidak nyeri pada saat di tekan.

- Mata : bentuk mata bulat, warna mata hitam, konjungtiva tampak pucat, bulu
mata lentik, bulu alis tebal merata.

- Hidung : bentuk hidung mancung, kedua lubang hidung simetris, tidak ada
lesi/benjolan, tidak nyeri pada saat di tekan.

- Telinga : bentuk telinga simetris, tidak ada masa.

- Mulut : bibir kering, gigi lengkap dan rata, tidak sariwan, lidah bersih tidak
kotor

- Dada : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak terdengar suara ronkhi

- Tangan : jari tangan lengkap, warna kulit coklat, bentuk kedua tangan simetris,
tidak ada lesi
 - Kaki : jari-jari kaki lengkap, tidak ada lesi, bentuk kaki simetris

2. Diagnosa keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda

asing dalam jalan K.D. 0149

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sedera pada medula

spinalis K.D. 0005

c. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan

edema serebral
K.D. 0066
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik K.D. 0077
e. Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas K.D. 0056

f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan peruban struktur

tubuh K.D. 0083
g. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis K.D. 0129
h. Risiko infeksi D. 0142

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan NOC NIC
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas 3140
nafas tidak keperawatan 1x8 jam status 1. Buka jalan nafas dengan tehnik
efektif pernafasan kepatenan jalan head title chin lift atau jaw
berhubungan nafas 0410 dengan kriteria thrust sebagai mana mestinya
dengan benda hasil ; 2. Posisikan untuk meringankan
asing dalam  041004 frekuensi sesak nafas
jalan K.D. 0149 pernafasan (5) 3. lakukan fisioterapi dada
 041007 Suara nafas sebagaimana mestinya
tambahan (5) 4. instrusikan bagaimana agar
 041019 Batuk (5) bisa melakukan batuk efektif
Dispneu dengan aktivitas 5. asuskultasi suara nafas
 ringan (5) tambahan
6. buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk dan
menyedot lendir

2 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan Pengaturan posisi 0840

tidak efektif keperawatan 1 x 8 jam 1. Monitor status oksigen
berhubungan status pernafasan adekuat sebelum dan sesudah
dengan sedera 0415 dengan kriteria hasil : perubahan posisi
pada medula  041501 frekuensi 2. Posisikan pasien untuk
spinalis K.D. pernafasan (5) mengurangi dyspnea misalnya
0005  041532 kepatenan jalan semifowler
nafas (5) 3. Imobilisasi atau sokong bagian
 041508 saturasi oksigen tubuh yang terkena dampak
(5) Terapi oksigen 3320
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
3. Monitor efektifitas terapi
oksigen misalnya oksimetri
3 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi 2620
kapasitas keperawatan 1 x 8 jam 1. Monitor tingkat kesadaran
adaptif status neurologi 0909 2. Monitor tanda – tanda vital ,
intrakranial dengan kriteria hasil : suhu, denyut nadi, tekanan
berhubungan  090901 kesadaran (5) darah dan respirasi
dengan edema  090902 kontrol motor 3. Monitor ukuran pupil, bentuk,
serebral K.D. sentral (5) kesimetrisan dan reaktivitas
0066  090907 komunikasi yang 4. Monitor tingkat orientasi
tepat dengan situasi (5) 5. Hindari kegiatan yang
090923 Status kognitif meningkatkan tekanan
(5) intrakranial
 Terapi intravena 4200
1. Verifikasi perintah untuk
terapi IV
2. Jaga tehnik aseptik dengan
tepat
3. Lakukan prinsip lima benar
sebelum memulai infus atau
pemberian pengobatan
4. Berikan pengobatan IV sesuai
yang diresepkan dan monitor
untuk hasilnya
5. Monitor kecepatan aliran
intravena dan area intravena
selama pemberian infus
4 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1400
berhubungan keperawatan 1 x 8 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen kontrol nyeri 1605 dengan komprehensif yang meliputi
pencedera fisik kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
K.D.0077  160502 mengenali kapan onset/durasi, frekuensi,
nyeri terjadi (5) kualitas, intensitas atau
 160504 menggunakan beratnya nyeri dan faktor
tindakan pengurangan pencetus
nyeri tanpa analgesik (5) 2. Gali bersama pasien faktor –
 160505 menggunakan faktor yang dapat menurunkan
analgesik yang atau memperberat nyeri
direkomendasikan (5) 3. Ajarkan prinsip – prinsip
manajemen nyeri
4. Ajarkan penggunaaan tehnik
nonfarmakologi seperti
relaksasi,terapi bermain,
aplikasi panas/dingindan
pijatan
5. Berikan individu penurun
nyeri yang optimal dengan
 peresepan anlgesik.
5. Intoleran aktivitas Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
berhubungan tindakan keperawatan 1 x mandi/kebersihan 1801

dengan imobilitas 8 jam diharapkan 7. Tentukan jumlah dan tipe

perawatan diri aktivitas
K.D. 0056 terkait dengan bantuan yang
sehari – hari 0300
diperluhkan
dengan kriteria hasil :
8. Letahkan handuk dan sabun
 030006 kebersihan (5)
yang diperluhkan
 030012 memposisikan
9. Fasilitasi pasien untuk
diri (5)
 030001 makan (5) menggosok gigi

 030005 berpakaian (5) 10. Jaga ritual kebersihan

 030004 mandi (5) Bantuan perawatan diri

pemberian makan 1803
1. Identifikasi diet yang
disarankan
2. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu
makan
3. Makanan disajikan yang tepat
dalam manpan
4. Sediakan mkananan yang
disukai dengan tepat
Bantuan perawatan diri
eliminasi 1804
1. Bantu pasin ketoilet atau
tempat lain untuk eliminasi
pada interval waktu tertentu
2. Fasilitasi kebersihan toilet
setelah menyelesaikan
eliminasi
Peningkatan tidur 1850
1. Tentukan pola tidur/aktivitas
pasien
2. Sesuaikan lingkugan misalnya
 cahaya, kebisingan, suhu,
untuk meningkatkan tidur
3. Bantu meningkatkan jumlah
tidur jika diperluhkan
6 Gangguan citra Setelah dilakukan Peningkatan citra tubuh
tubuh tindakan keperawatan 1 x 1. Tentukan harapan citra diri

berhubungan 8 jam diharapkan citra pasien didasarkan pada

tubuh normal dengan tahap perkembangan
dengan
kriteria hasil : 2. Bantu pasien untuk
peruban
 Deskripsi bagian tubuh mendiskusikan perubahan –
struktur tubuh
yang terkena dampak perubahan bagian tubuh
K.D. 0083 disebabkan adanya penyakit
(5)
 Kepuasaan dalam atau pembedahan dengan cara
penampilam tubuh (5) yang tapat
 Penyesuaian terhadap 3. Bantu pasien untuk
perubahan status mengidentifikasi tindakan
kesehatan (5) – tindakan yang akan
meningkatkan penampilan
4. Identifikasi kelompok
pendukung yang tersediah
bagi pasien
7 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka 3660
integritas keperawatan 1x8 jam 1. Angkat balutan dan plester
kulit/jaringan integritas jaringan kulit dan perekat
berhubungan membrane mukosa 1101 2. Monitor karakteristik luka,
dengan faktor dengan kriteria hasil : termasuk warna,ukuran, dan
mekanis K.D. 0129  110108 tekstur (5) bau
 110113 integritas kulit 3. Bersihkan dengan normal
(5) saline atau pembersih yang
 110105 pigmentasi tidak beracun dengan tepat
abnormal (5) 4. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
5. Rujuk pada ahli diet dengan
tepat
6. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan
 gejala infeksi
7. Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan
8 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi 6540
K.D. 0142 keperawatan 3x24 jam 1. Bersihkan lingkungan dengan
diharapkan integritas baik setelah digunakan untuk
jaringan kulit dan setiap pasien
membrane mukosa (1101) 2. Batasi jumlah pengunjung
adekuat dengan kriteria 3. Ajarkan cara cuci tangan bagi
hasil : tenaga kesehatan
 110113 Integritas kulit 4. Cuci tangan sebelum dan
(5) sesudah kegiatan perawatan
 110119 pengelupasan pasien
kulit (5) 5. Ajarkan pengunjung untuk
 110125 abrasi kornea (5) mencuci tangan pada saat
memasuki dan meningggalkan
ruangan pasien
6. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
Perlindungan infeksi D. 6550
1. Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. Monitor hitung mutlak
granulosit, WBC, dan hasil –
hasil diferensial
3. Tingkatkan asupan nutrisi
yang cukup
4. Periksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan,
kehangatan, ektrim, atau
drainasee
5. Batasi jumlah pengunjung
yang sesuai
 Jaga penggunaan

4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
di tetapkan .Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan,mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan
dan menilai data yang baru (NOC edisi kelima 2013- NIC edisi keenam 2013), tahap-
tahap dalam pelaksanaan :
a. Tahap persiapan
 Review rencana tindakan keperawatan.
 Analisa pengetahuan dan ketrampilan yang di perlukan.
 Mempersiapkan peralatan yang di perlukan (waktu,tenaga ,alat).
 Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik.
 Memperhatikan hak-hak pasien.
b. Tahap pelaksanaan
 Berfokus pada klien
 Berorientasi pada tujuan dan criteria hasil
 Memperhatikan keamanan fisik dan psikologi klien.
 Kompoten
c. Tahap sesudah pelaksanaan
 Menilai keberhasilan tindakan .
 Mendokumentasi tindakan.

5. Evaluasi Keperawatan
Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang
telah dilakukan sebagai berikut :
a. Apakah tujuan keperawatan sudah tercapai atau belum
b. Apakah masalah yang ada telah teratasi
c. Apakah perlu pengkajian kembali
                                               DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Bulechek, Gloria, M.  dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi
6. Indonesia: Mogomedia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC
Guyton dan Hall. 1996. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 1. Jakarta: Media
Aesculapius.
Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi
5. Indonesia: Elsevier
NANDA, 2018, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi, Edisi 11,
Jakarta : EGC
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi I. Jakarta Selatan : DPP PPNI
 PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian Primer
1. Identitas
a. No Register : 906750 Diagnosa Medis : TBI
b. Nama :Tn “ M ”
c. Jenis Kelamin :laki-laki
d. Tanggal Lahir :07-08-1975/ 44 thn
e. Pekerjaan : wiraswasta
f. Status Perkawinan : menikah
g. Triage :emergency
h. Keluhan Utama : penurunan kesadaran
i. Mekanisme Cedera : klien jatuh dari motor karena menabrak seekor anjing
dan di temukan oleh warga tergeletak di jalan. Klien mengalami penurunan
kesadaran sejak 29 jam yang lalu sebelum masuk RS setelah kecelakaan
tersebut. Riwatan muntah tidak ada, riwayan kejang tidak ada.
2. AIRWAY
a. Jalan Nafas : paten
b. Obstruksi : tidak terdapat putum
c. Suara Nafas : wheezing
d. Retraksi otot dada : ada
e. RR 30X/i
3. BREATHING
a. Gerakan dada : simetris
b. Pola napas : tachypnea
c. Retraksi otot dad : ada
d. respirasi : 30x/menit
4. CIRCULATION
a. Nadi : teraba (98x/i)
b. Sianosis :tidak ada
c. CRT : <2
 5. DISABILITY
a. Keadaan Umum : lemah
b. GCS : E2V4M4
c. Pupil : isokor
d. Reflex cahaya : ada
6. EXPOSURE
a. Deformitas : tidak ada
b. Contusio : tidak ada
c. Abrasi : tidak ada
d. Penetrasi : tidak ada
e. Laserasi : ada
f. Edema : tidak ada
g. Keluhan Lain : tidak ada

7. Masalah Keperawatan :
1. Pola napas tidak efektif
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral)
B. `Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit saat ini :
Saat ini klien dirawat d IGD bedah rs wahidin sudirohusodo dengan
keluhan penurunan kesadaran GCS (E2V4M4)
TD : 190/90
N : 108X/I
P : 30 X/I
S : 36,7
b. Alergi : tidak ada
c. Medikasi : ceftasidime 1gr/12 jam/IV, omeprazole 40mg/8 jam/IV, ketorolac
30mg/8 jam/IV.
d. Riwayat Penyakit Sebelumya :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien belumpernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya, dan klien tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama.
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher

Bentuk kepala mesosefalus, simetris antara kiri dan kanan, terdapat luka pada
kepala bagian bawah, terdapat nyeri kepala dengan skala nyeri 6 ( NRS ), rambut
beruban, kebersihan tidak terjaga, serta tidak ada pembekakan kelenjar thyroid.
Dada
Terdapat retraksi otot dada, sesak nafas RR 30x/i, pola nafas tchypnea.
Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembekakan atau benjolan.
Abdomen
Tidak ada pembebakakn pada abdomen dan tidak ada nyeri tekan,.
Ekstremitas Atas/Bawah
Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat cedera dan tidak ada edema
Masalah Keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral
3. Nyeri akut
4. Resiko jatuh

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Hemoglobin : 11,0
Trombosit : 250
Hematocrit : 31
PT : 11,1
Leukosit : 18,0
APTT : 32,0
b. Pemeriksaan Tambahan ( jika ada indikasi )
Ureum : 31
Creatin : 0,98
SGOT : 47
SGPT : 82
GDS : 173
Elektrolit :
- Natrium : 139
- Kalium : 3,4
 - Klorida : 107
CP. IA
KLASIFIKASI
DATA SUBJEKTIF (DS)
 Keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan kesadaran
29 jam yang lalu
 Keluarga klien mengatakan klien
mengalami sesak
 Kluarga klien mengatakan
bahwa klien mengalami nyeri
kepala
 Keluarga klien mengatakan ad
luka di kepala belakan bagian
bawah
 Keluarga klien mengatakan
bahwa klien gelisah
DATA OBJEKTIF (DO)
 KU : lemah
 Klien mengalami Penurunan
kesadaran
 GCS 10
 Klien tampak sesak napas.
 Terpasang O2 11 liter
 Bunyi napas wheezing
 Pola napas tachypnea
 Pernapasan 30 x/i
 Klien mengerang kesakitan
 Klien terlihat gelisah
 Terdapat peningkatan nadi ( 108
x/i
 Skala nyeri 3 ( BPS )
 Tampak ada luka di kepala
belakang bagian bawah
 Keadaan luka tampak basah
 Klien dibantu keluarga dalam
melakukan aktivitas
 Resiko jatuh 25 ( resiko sedang )
 Terpasang restrain di kedua
ekstremitas atas
 CP IB

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Kecelakaan lalu lintas pola napas tidak efektif
DS:
Keluarga klien
mengatakan bahwa klien Trauma tulang kepala
sesak napas.
DO:
 Klien tampak Fraktur pada jaringan
sesak napas. kepala
 Terpasang O2 11
liter ( NRM )
 Bunyi napas Peningkatan TIK
wheezing
 Pola napas :
Respon fisiologis otak
tachypnea
 Pernapasan 30 x/i
Kerusakan sel otak

Rangsangan simpatis

Tahanan vaskuler
sistemik

Peningkatan tekanan
pembuluh darah
pulmonal
 tekanan hidrostatik

curah jantung menurun

difusi o2 terhambat

pola napas tidak efektif

DS: Kecelakaan lalu lintas gangguan perfusi

Keluarga lien jaringan serebral
mengatakan klien tidak
Trauma tulang kepala
sadar sejak 29 jam yang
lalu.
DO: perdarahan
 KU : lemah
 GCS 10 ( E2 V4
M4 ) konpensasi tubuh yaitu :
 Terdapat luka di vasodilatasi dan
kepala belakang bradikardi
bagian bawah
 Terpasang o2 11
liter ( NRM ) penurunan aliran darah ke
otak

hipoksia jaringan

gangguan perfusi
jaringan serebral

DS:- Kluarga klien Kecelakaan lalu lintas Nyeri akut

mengatakan bahwa klien
mengalami nyeri kepala Trauma tulang kepala
DO:
- Klien Nampak Fraktur pada jaringan
gelisah kepala/tengkorak
- KU lemah
- TTV Terputusnya kontinuitas

TD : 190/90 tulang

N : 108X/I
P : 30 X/I Nyeri akut

S : 36,7
- Skala nyeri 3
( BPS )
Factor resiko Penurunan kesadaran Resiko jatuh
- Penurunan tingkat
kesadaran
- Perubahan fungsi Resiko jatuh
kognitif
- Kekuatan otot
menurun
DO
 Resiko jatuh 25
( resiko sedang)
 Klien tampak
gelisah
 Terpasang restrain
di kedua
ekstremitas atas

Factor resiko : Trauma tulang kepala Resiko infeksi

- penyakit kronis
- efek prosedur infasif
Fraktur pada jaringan
- malnutrisi
-peningkatan paparan
organisme pathogen kepala/tengkorak
lingkungan
-ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer Terputusnya kontinuitas
dan sekunder
DO : - Tampak ada luka
di kepala belakang bagian
bawah
 Pathogen
- Keadaan luka
masih basah
Resiko infeksi

CP II

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak efektif 06 januari 2020
2 Gangguan perfusi jaringan
06 januari 2020
cerebral
3 Nyeri akut 06 januari 2020
4 Resiko jatuh
06 januari 2020

5 Resiko infeksi
06 januari 2020

CP III

RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
O KRITERIA HASIL
1. Pola napas Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola napas
tidak keperawatan 1x8 jam, 2. Auskultasi bunyi napas
efektif diharapkan dangguan 3. Monitor saturasi oksigen
perfusi jaringan cerebral 4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
dapat teratasi secara kondisi pasien
maksimal dengan kriteria Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
hasil : 5. Pasang o2 sesuai kebutuhan

- Klien tidak
sesak napas lagi
- Tidak ada suara
napas tambahan
- Jumlah
pernapasan
dalam rentang
nornam (16-24
x/I )

2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitot TTV

perfusi keperawatan 1x8 jam, 2. Monitor tingkat kesadaran
jaringan diharapkan dangguan 3. Berikan penjelasan kepada keluarga klien
cerebral perfusi jaringan cerebral tentang sebab peningkatan TIK
dapat teratasi secara 4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
maksimal dengan kriteria batasi pengunjung
hasil : 5. Berikan posisi head up ( 15-30 derajat )
- Keadaan umum 6. Berikan o2 sesuai kebutuhan
membaik 7. Penatalaksanaan terapi obat
GCS dalam rentang
normal ( E4 M5 V6 )
3. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x8 jam, 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan dangguan frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
perfusi jaringan cerebral ( PQRST )
dapat teratasi secara 2. berikan posisi yang nyaman
maksimal dengan kriteria 3. pemberian anakgerik
hasil :
1. kontrol nyeri
2. status
kenyamanan

4. Resiko jatuh Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi factor resiko jatuh

keperawatan 1x8 jam, 2. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan
diharapkan dangguan skala
perfusi jaringan cerebral 3. Pasang handrail tempat tidur
dapat teratasi secara 4. Monitor gcs
maksimal dengan kriteria
hasil : resiko jatuh dalam
tentang normal

5 Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. monitor tanda dan gejala infeksi local dan
infeksi keperawatan 1x8 jam, sitemik terapiutik
diharapkan dangguan 2. jelaskan tanda dan gejala infeksi
perfusi jaringan cerebral 3. pertahankan teknik aseptic pada pasien
dapat teratasi secara beresiko tinggi
maksimal dengan kriteria 4. kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
hasil :
- integritas kulit dan
jaringan
- kntrol resiko
 CP IV DAN CP V
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

ND TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

X
1 Senin , 06 21.00 1. memonitor pola napas selasa, jam 07.00
januari 2020 Hasil : pola napas klien
S : keluarga klien
takipnea
21.10 2. mengauskultasi bunyi mengatakan pasien masih
napas mengalami sesak napas
Hasil : bunyi napas
O : jumlah pernapasan 28
klien wheezing
x/i
21.15 3. memonitor saturasi
oksigen A : maslah belum teratasi
Hasil : saturasi O2 98% P : lanjutkan intervensi
21.17 4. mengatur interval
1,2,3,4
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien 1. Monitor pola napas
Hasil : dan O2 11 liter 2. Auskultasi bunyi
21.20 5. menjelaskan tujuan dan napas
prosedur pemantauan 3. Monitor saturasi
Hasil : telah dijelaskan oksigen
kepada keluarga klien 4. Atur interval
pemantauan respirasi
tentang prosedur
sesuai kondisi pasien
pemantauan
2 Senin , 06 21.25 1. memonitor TTV Selasa, jam 07.15
januari 2020 hasil :
S: keluarga klien
TD : 190/90 mengatakan klien
N : 108X/I mengatakan masih belum
P : 30 X/I sadar
S : 36,7 O : GCS : E2 V4 M4
A: masalah belum teratasi
2. memonitor tingkat
21.30
kesadaran P: lanjutkan intervensi
Hasil : GCS, E2 M4 V4 1,2,4,
3. memberikan penjelasan
21.32 1. Monitot TTV
kepada keluarga klien
2. Monitor tingkat
tentang sebab
kesadaran
peningkatan TIK
3. Ciptakan lingkungan
Hasil : telah di jelaskan
kepada keluarga klien yang tenang dan
tenteng peningkatan batasi pengunjung
TIK
4. menciptakan
21.35
lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung
Hasil : jumlah
pengunjung tidak lebih
dari 2 orang
3. senin, 06 21.40 1. mengidentifikasi lokasi, Selasa , jam 07.25
januari 2020 karakteristik, durasi,
S : keluarga klien
frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri mengatakan bahwa klien
( PQRST )
belum melakukan aktivitas
hasil
p : luka kepala sama sekali
q : di remas remas
r : kepala bawah
O : klien masih dalam
blakang kondisi tidak sadar
s : skala nyeri 3 ( BPS )
t : terus menerus A : masalah belum teratasi
21.45
2. memberikan teknik P : lanjutkan intervensi
ninfarmakologi untuk
1.2.3,4
mengurangi rasa nyeri
hasil : klien di berikan 1. monitor kondisi
tindakan relaksasi umum selama
napas dalam melakukan mobilisasi
21.47 3. memberikan posisi 2. fasilitasi aktivitas
yang nyaman mobilisasi dengan
hasil : klien diberikan alat bantu
posisi semi fowler 3. libatkan keluarga
23.00 4. pemberian analgetik untuk membantu
jika perlu pasien dalam
hasil : di berikan meningkatkan
analgetik ketorolac 30 pergerakan
mg/8 jam/intravena 4. pemberian analgetik

4 senin, 06 21.55 1. mengidentifikasi factor selasa, jam 07.30

januari 2020 resiko jatuh
S:
Hasil : factor resiko
jatuh klien adalah klien O : klien masih dalam
masih belum sadarkan kondisi tidak sadar GCS :
diri
21.57 2. menghitung resiko E2, V4 M4 )
jatuh dengan A : masalah belum teratasi
menggunakan skala
P : lanjutkan intervensi
Hasil ; sakal morse 50 (
resiko tinggi ) 1.2.,4,
21.45 3. memasang handrail 1. monitor tanda dan
tempat tidur gejala infeksi local
Hasil ; terpasang dan sitemik
handrail terapiutik
22.00 4. memonitor gcs 2. menghitung resiko
Hasil : E2, V4 M4 jatuh dengan
menggunakan skala
 4 memonitor gcs

5 senin, 06 22.02 3. memonitor tanda dan selasa, jam 07.45

januari 2020 gejala infeksi local dan
sitemik terapiutik
S:
hasil : luka kemerahan O : masih terdapat tanda
dan terjadi fungsio
laesa dan gejala infeksi
4. menjelaskan tanda dan A : masalah belum teratasi
gejala infeksi
hasil : klien mengerti P : lanjutkan intervensi 1, 3
dengan apa yang telah dan 4
dijelaskan
5. mempertahankan 1. memonitor tanda dan
teknik aseptic pada gejala infeksi local
pasien beresiko tinggi dari sistemik
hasil : keluarga pasien terapiutik
mencuci tangan 2. mempertahankan
sebelum dan sesudah teknik aseptic pada
kontak dengan pasien pasien beresiko tingg
6. mengkolaborasi 3. mengkolaborasikan
pemberian antibiotic pemberian antibiotic
jika perlu jika perlu
hasil : ceftasidime
1gr/12 jam/IV