LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMATIK BRAIN INJURY

A. Konsep Dasar Trauma Brain

1. Definisi
Trauma kapitis adalah suatu trauma mekanik yang secara langsung atau tidak
langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan fungsi neurologis. Cedera
kepala (Head Injury) adalah jejas atau trauma yang terjadi pada kepala yang
dikarenakan suatu sebab secara mekanik maupun non-mekanik. Cedera kepala adalah
penyakit neurologis yang paling sering terjadi diantara penyakit neurologis lainnya
yang biasa disebabkan oleh kecelakaan, meliputi: otak, tengkorak ataupun kulit kepala
saja. (Brunner & Suddart, 1987: 2210).
Jadi, cedera kepala (head Injury) atau trauma atau jejas yang terjadi pada kepala bisa
oleh mekanik ataupun non-mekanik yang meliputi kulit kepala, otak ataupun
tengkorak saja dan merupakan penyakit neurologis yang paling sering terjadi, biasanya
dikarenakan oleh kecelakaan (lalu lintas). atau Ada berbagai klasifikasi yang di pakai
dalam penentuan derajat kepala.
The Traumatic Coma Data Bank mendefinisakan berdasarkan skor Skala Koma
Glasgow (cited in Mansjoer, dkk, 2000: 4):
Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)
- Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh,atentif,dan orientatif)
- Tidak ada kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)
- Tidak ada intoksikasi alkohaolatau obat terlarang
- Pasien Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
- dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala
- Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.
Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
- Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor)
- Konkusi
- Amnesia pasca trauma
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,mata
rabun,hemotimpanum,otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
 Cidera kepala berat (kelompok resiko berat)
- Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis fokal
- Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.
Menurut Keperawatan Klinis dengan pendekatan holistik (1995: 226):
Cidera kepala ringan /minor
- SKG 13-15
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.Tidak
ada fraktur tengkorak,tidak ada kontusio cerebral,dan hematoma
Cidera kepala sedang
- SKG 9-12
- Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam.Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Cidera kepala berat
- SKG 3-8
- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam,juga meliputi
kontusio serebral,laserasi hematoma intrakranial.
Annegers ( 1998 ) membagi trauma kepala berdasarkan lama tak sadar dan lama
amnesia pasca trauma yang di bagi menjadi :
- Cidera kepala ringan,apabila kehilangan kesadaran atau amnesia berlangsung
kurang dari 30 menit
- Cidera kepala sedang,apabila kehilangan kesadaran atau amnesia terjadi 30 menit
sampai 24 jam atau adanya fraktur tengkorak
- Cidera kepala berat,apabiula kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24
jam,perdarahan subdural dan kontusio serebri.

PENGKAJIAN GLASGOW COMA SCALE (GCS)

- MATA –Eye (E)
 Spontan :4
 Dengan diajak bicara :3
 Dengan rangsangan :2
 Tidak membuka :1
 - MOTORIK (M)
 Sesuai perintah :6
 Gerakan normal :5
 Fleksi cepat, abduksi bahu (reaksi) :4
 Fleksi lengan dengan abduksi bahu :3
 Ekstensi lengan, abduksi, endorotasi
bahu, pronasi lengan bawah :2
 Tidak ada gerakan :1

- Verbal (V)
 Orientasi baik :5
 Jawaban kacau :4
 Berkata tidak sesuai : 4
 Hanya mengerang :2
 Tidak ada suara :1

2. Etiologi
Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain :
a. Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.
b. Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/
kekuatan diteruskan kepada otak. Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul
tergantung pada :
- Lokasi
- Kekuatan
- Fraktur infeksi/ kompresi
- Rotasi
- Delarasi dan deselarasi
Mekanisme cedera kepala
- Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam.
Contoh : akibat pukulan lemparan.
- Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.
- Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas
bagan tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.
3. Patofisiologi
Berat ringannya daerah otak yang mengalami cedera akibat trauma kapitis bergantung
pada :
a. Besar dan kekuatan benturan
b. Arah dan tempat benturan
c. Sifat dan keadaan kepala sewaktu menerima benturan
Sehubungan dengan pelbagai aspek benturan tersebut maka dapat mengakibatkan lesi
otak berupa :
a. Lesi bentur (Coup)
b. Lesi antara (akibat pergeseran tulang, dasar tengkorak yang menonjol/falx dengan
otak, peregangan dan robeknya pembuluh darah dan lain-lain = lesi media)
c. Lesi kontra (counter coup) Lesi benturan otak menimbulkan beberapa kejadian
berupa :
- Gangguan neurotransmitter sehingga terjadi blok depolarisasi pada sistem
ARAS (Ascending Reticular Activating System yang bermula dari brain stem)
- Retensi cairan dan elektrolit pada hari pertama kejadian
- Peninggian tekanan intra kranial ( + edema serebri)
- Perdarahan petechiae parenchym ataupun perdarahan besar
- Kerusakan otak primer berupa cedera pada akson yang bisa merupakan
peregangan ataupun sampai robeknya akson di substansia alba yang bisa
meluas secara difus ke hemisfer sampai ke batang otak
- Kerusakan otak sekunder akibat proses desak ruang yang meninggi dan
komplikasi sistemik hipotensi, hipoksemia dan asidosis

4. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3 kategori utama (
Hoffman, dkk, 1996):
a. Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea, vomitus
b. Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian dan berfikir
kompleks
c. Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas
Gambaran klinis secara umum pada trauma kapitis :
a. Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran.
b. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal.
 c. Respon pupil mungkn lenyap.
d. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan peningkatan TIK.
e. Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial.
f. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

5. Komplikasi
a. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus
frontal atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.
b. Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini,
minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
c. Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis
meyulitkan penghentian sekresi hormone antidiupetik.

6. Pemeriksaan penunjang
- CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran ventrikel
pergeseran cairan otak.
- MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.
- Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
- EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.
- Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur
dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang).
- BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek dan batang otak..
- PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas metabolisme pada
otak.
- Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid.
- Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh dalam
peningkatan TIK.
- GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi
yang akan dapat meningkatkan TIK.
- Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab
terhadap penurunan kesadaran.
 - Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang
cukup efektif untuk mengatasi kejang.

7. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak
sekunder. Cedera otak sekunder dapat disebabkan oleh faktor sistemik seperti
hipotensi maupun hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Turner, 2000).
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada penderita cedera kepala
(Turner, 2000). Penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut :
a. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
b. Stabilisasi vertebra servikalis pada semua kasus trauma
c. Berikan oksigenasi
d. Awasi tekanan darah
e. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovolemik atau neurogenik
f. Atasi shock
g. Awasi kemungkinan munculnya kejang
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Primary survey

- Airway Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunakan

teknik head tilt chin lift atau menengadahkan kepala dan mengangkat
dagu,periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan
napas, muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.
- Breathing Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan
menggunakan cara lihat dengar rasakan tidak lebih dari 10 detik untuk
memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan status
respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).
- Circulation Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-
sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapatdilakukan. Jika tidak ada
tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi
dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30kali kompresi dada dan 2 kali
bantuan napas).

b. Sekunder survey

- Kepala : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, bentuk rambut ikal, tidak
ada masa, tidak nyeri pada saat di tekan.
- Wajah : bentuk wajah bulat, warna kulit coklat, tidak ada lesi, pucat pada
wajah, tidak nyeri pada saat di tekan.
- Mata : bentuk mata bulat, warna mata hitam, konjungtiva tampak pucat, bulu
mata lentik, bulu alis tebal merata.
- Hidung : bentuk hidung mancung, kedua lubang hidung simetris, tidak ada
lesi/benjolan, tidak nyeri pada saat di tekan.
- Telinga : bentuk telinga simetris, tidak ada masa.
- Mulut : bibir kering, gigi lengkap dan rata, tidak sariwan, lidah bersih tidak
kotor
- Dada : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak terdengar suara ronkhi
- Tangan : jari tangan lengkap, warna kulit coklat, bentuk kedua tangan simetris,
tidak ada lesi
- Kaki : jari-jari kaki lengkap, tidak ada lesi, bentuk kaki simetris
2. Diagnosa keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
K.D. 0149
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sedera pada medula spinalis K.D. 0005
c. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
K.D. 0066
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik K.D. 0077
e. Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas K.D. 0056
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan peruban struktur tubuh K.D. 0083
g. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis K.D. 0129
h. Risiko infeksi D. 0142

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan NOC NIC
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas 3140
nafas tidak efektif keperawatan 1x8 jam status 1. Buka jalan nafas dengan
berhubungan pernafasan kepatenan jalan tehnik head title chin lift atau
dengan benda asing nafas 0410 dengan kriteria jaw thrust sebagai mana
dalam jalan K.D. hasil ; mestinya
0149  041004 frekuensi 2. Posisikan untuk meringankan
pernafasan (5) sesak nafas
 041007 Suara nafas 3. lakukan fisioterapi dada
tambahan (5) sebagaimana mestinya
 041019 Batuk (5) 4. instrusikan bagaimana agar
Dispneu dengan aktivitas bisa melakukan batuk efektif
ringan (5) 5. asuskultasi suara nafas
tambahan
6. buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk dan
menyedot lendir
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Pengaturan posisi 0840
efektif keperawatan 1 x 8 jam 1. Monitor status oksigen
berhubungan status pernafasan adekuat sebelum dan sesudah
dengan sedera pada 0415 dengan kriteria hasil : perubahan posisi
medula spinalis  041501 frekuensi 2. Posisikan pasien untuk
K.D. 0005 pernafasan (5) mengurangi dyspnea misalnya
 041532 kepatenan jalan semifowler
nafas (5) 3. Imobilisasi atau sokong bagian
 041508 saturasi oksigen tubuh yang terkena dampak
(5) Terapi oksigen 3320
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
3. Monitor efektifitas terapi
oksigen misalnya oksimetri
3 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi 2620
kapasitas adaptif keperawatan 1 x 8 jam 1. Monitor tingkat kesadaran
intrakranial status neurologi 0909 2. Monitor tanda – tanda vital ,
berhubungan dengan kriteria hasil : suhu, denyut nadi, tekanan
dengan edema  090901 kesadaran (5) darah dan respirasi
serebral K.D. 0066  090902 kontrol motor 3. Monitor ukuran pupil, bentuk,
sentral (5) kesimetrisan dan reaktivitas
 090907 komunikasi yang 4. Monitor tingkat orientasi
tepat dengan situasi (5) 5. Hindari kegiatan yang
090923 Status kognitif meningkatkan tekanan
(5) intrakranial
Terapi intravena 4200
1. Verifikasi perintah untuk
terapi IV
2. Jaga tehnik aseptik dengan
tepat
3. Lakukan prinsip lima benar
 sebelum memulai infus atau
pemberian pengobatan
4. Berikan pengobatan IV sesuai
yang diresepkan dan monitor
untuk hasilnya
5. Monitor kecepatan aliran
intravena dan area intravena
selama pemberian infus
4 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1400
berhubungan keperawatan 1 x 8 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen kontrol nyeri 1605 dengan komprehensif yang meliputi
pencedera fisik kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
K.D.0077  160502 mengenali kapan onset/durasi, frekuensi,
nyeri terjadi (5) kualitas, intensitas atau
 160504 menggunakan beratnya nyeri dan faktor
tindakan pengurangan pencetus
nyeri tanpa analgesik (5) 2. Gali bersama pasien faktor –
 160505 menggunakan faktor yang dapat menurunkan
analgesik yang atau memperberat nyeri
direkomendasikan (5) 3. Ajarkan prinsip – prinsip
manajemen nyeri
4. Ajarkan penggunaaan tehnik
nonfarmakologi seperti
relaksasi,terapi bermain,
aplikasi panas/dingindan
pijatan
5. Berikan individu penurun
nyeri yang optimal dengan
peresepan anlgesik.
5. Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri
berhubungan keperawatan 1 x 8 jam mandi/kebersihan 1801

dengan imobilitas diharapkan perawatan diri 7. Tentukan jumlah dan tipe

aktivitas sehari – hari 0300
K.D. 0056 terkait dengan bantuan yang
dengan kriteria hasil :
 030006 kebersihan (5) diperluhkan
 030012 memposisikan diri 8. Letahkan handuk dan sabun
(5) yang diperluhkan
 030001 makan (5)
9. Fasilitasi pasien untuk
 030005 berpakaian (5)
menggosok gigi
 030004 mandi (5)
10. Jaga ritual kebersihan
Bantuan perawatan diri
pemberian makan 1803
1. Identifikasi diet yang
disarankan
2. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu
makan
3. Makanan disajikan yang tepat
dalam manpan
4. Sediakan mkananan yang
disukai dengan tepat
Bantuan perawatan diri
eliminasi 1804
1. Bantu pasin ketoilet atau
tempat lain untuk eliminasi
pada interval waktu tertentu
2. Fasilitasi kebersihan toilet
setelah menyelesaikan
eliminasi
Peningkatan tidur 1850
1. Tentukan pola tidur/aktivitas
pasien
2. Sesuaikan lingkugan misalnya
cahaya, kebisingan, suhu,
untuk meningkatkan tidur
3. Bantu meningkatkan jumlah
tidur jika diperluhkan
6 Gangguan citra Setelah dilakukan tindakan Peningkatan citra tubuh
tubuh berhubungan keperawatan 1 x 8 jam 1. Tentukan harapan citra diri pasien

dengan peruban diharapkan citra tubuh normal didasarkan pada tahap

dengan kriteria hasil : perkembangan
struktur tubuh
 Deskripsi bagian tubuh 2. Bantu pasien untuk
K.D. 0083
yang terkena dampak (5) mendiskusikan perubahan –
 Kepuasaan dalam perubahan bagian tubuh
penampilam tubuh (5) disebabkan adanya penyakit atau
 Penyesuaian terhadap pembedahan dengan cara yang
perubahan status kesehatan tapat
(5) 3. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi tindakan –
tindakan yang akan
meningkatkan penampilan
4. Identifikasi kelompok pendukung
yang tersediah bagi pasien
7 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka 3660
integritas keperawatan 1x8 jam 1. Angkat balutan dan plester
kulit/jaringan integritas jaringan kulit dan perekat
berhubungan membrane mukosa 1101 2. Monitor karakteristik luka,
dengan faktor dengan kriteria hasil : termasuk warna,ukuran, dan
mekanis K.D. 0129  110108 tekstur (5) bau
 110113 integritas kulit 3. Bersihkan dengan normal
(5) saline atau pembersih yang
 110105 pigmentasi tidak beracun dengan tepat
abnormal (5) 4. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
5. Rujuk pada ahli diet dengan
tepat
6. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
7. Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan
8 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi 6540
K.D. 0142 keperawatan 3x24 jam 1. Bersihkan lingkungan dengan
diharapkan integritas baik setelah digunakan untuk
jaringan kulit dan setiap pasien
membrane mukosa (1101) 2. Batasi jumlah pengunjung
adekuat dengan kriteria 3. Ajarkan cara cuci tangan bagi
hasil : tenaga kesehatan
 110113 Integritas kulit 4. Cuci tangan sebelum dan
(5) sesudah kegiatan perawatan
 110119 pengelupasan pasien
kulit (5) 5. Ajarkan pengunjung untuk
 110125 abrasi kornea (5) mencuci tangan pada saat
memasuki dan meningggalkan
ruangan pasien
6. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
Perlindungan infeksi D. 6550
1. Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. Monitor hitung mutlak
granulosit, WBC, dan hasil –
hasil diferensial
3. Tingkatkan asupan nutrisi
yang cukup
4. Periksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan,
kehangatan, ektrim, atau
drainasee
5. Batasi jumlah pengunjung
yang sesuai
Jaga penggunaan
4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
di tetapkan .Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan,mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan
dan menilai data yang baru (NOC edisi kelima 2013- NIC edisi keenam 2013), tahap-
tahap dalam pelaksanaan :
a. Tahap persiapan
 Review rencana tindakan keperawatan.
 Analisa pengetahuan dan ketrampilan yang di perlukan.
 Mempersiapkan peralatan yang di perlukan (waktu,tenaga ,alat).
 Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik.
 Memperhatikan hak-hak pasien.
b. Tahap pelaksanaan
 Berfokus pada klien
 Berorientasi pada tujuan dan criteria hasil
 Memperhatikan keamanan fisik dan psikologi klien.
 Kompoten
c. Tahap sesudah pelaksanaan
 Menilai keberhasilan tindakan .
 Mendokumentasi tindakan.

5. Evaluasi Keperawatan
Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang
telah dilakukan sebagai berikut :
a. Apakah tujuan keperawatan sudah tercapai atau belum
b. Apakah masalah yang ada telah teratasi
c. Apakah perlu pengkajian kembali
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Bulechek, Gloria, M. dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi
6. Indonesia: Mogomedia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC
Guyton dan Hall. 1996. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 1. Jakarta: Media
Aesculapius.
Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi
5. Indonesia: Elsevier
NANDA, 2018, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi, Edisi 11, Jakarta
: EGC
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi I. Jakarta Selatan : DPP PPNI