BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala,tengkorak,dan otak. Cedera kepala
paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik, dan
merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan
100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan lebih dari
700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit.
Pada kelompok ini, antara 50.000 dan 90.000 orang setiap tahun menglami penurunan
intektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya mereka menuju ke
kehidupan normal. Dupertiga dari kasus ini berusia di bawah 30 tahun, dengan jumlah
laki-laki lebih banyak dari wanita. Adanya kadar alcohol dalam darah terdeteksi labih
dari 50% pasien cedera kepala yang diterapi di ruangan darurat. Labih dari setengan
dari semua pasien cedera kepala berat mempunyai signifikansi terhadap cedera bagian
tubuh lainnya. Adanya shock hipovolemia pada pasien cedera kepala biasanya karena
cedera bagian tubuh lainnya.
Risiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak
akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

1. 2 Tujuan
1. Mengetahui pengertian Head Injury
2. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien Head Injury

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Head Injury

2.1.1 Defenisi
Trauma kepala (head injury) adalah suatu truma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala. ( Suriadi dan Rita Yuliani, 2001).
Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan
lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema otak, perdarahan atau
laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.

2.1.2 Tipe-tipe trauma

0 Trauma kepala terbuka berarti mengalami laserasi kulit kepala atau peluru
menembus otak. Fraktur linear daerah temporal menyebabkan pendarahan epidural,
fraktur fosa anterior dan hidung dan hematom fraktur lonsitudinal. Menyebabkan
kerusakan meatus auditorius internal dan eustachius.
1 Trauma kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengan gegar ringan
dengan edema serebral luas.
Istilah “kup” dan “kontrakup” menggambarkan lokasi kebanyakan kerusakan
internal yang berhubungan dengan sisi yang terbentur. Cedera “kup” mengakibatkan
kebanyakan kerusakan yang relative dekat daerah terbentur, sedangkan kerusakan
cedera “kontrakup” berlawanan pada sisi desakad benturan.

0 Klasifikasi
Ada beberapa klAsifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat kep`l!.Tha
Traumati oma D`ta ank men$efeni0ikan berdas raan qkor2Sjala Koma Glasgow
(cited in Mansjoer, dkk, 200µ : 4) :
Cidera kepala ringaN / minor (kelompok resiko rendah)
o Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh, atentif, orientatif)
o Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)
o Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

2
 o Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
o Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala
o Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat
Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
0 Skor skala koma glasglow 9-14 (konfusi, latergi atau stupor)
1 Konkusi
2 Amnesia pasca trauma
3 Muntah
4 Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
Cidera kepala berat (kelompok resiko berat)
o Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)
o Penurunan derajat kesadaran secara progresif
o Tanda neorologis fokal
o Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.

2.1.4. Etiologi
Cidera kepala dapat disebabkan oleh :
5 Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.
6 Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika
energi / kekuatan diteruskan kepada otak.
7 kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
8 kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
9 cedera akibat kekerasan.

Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang
dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %

3
 dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan
asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis
metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit /
100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada
fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium
dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah
arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

0 Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3 kategori utama
(Hoffman, dkk, 1996) :
0 Tanda dan gejala fisik / somatic : nyeri kepala, dizziness, nausea, vomitus
1 Tanda dan gejala kognitif : gangguan memori, gangguan perhatian dan
berpikir kompleks
2 Tanda dan gejala emosional / kepribadian : kecemasan, iritabilitas
Gambaran klinis secara umum :
0 Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
1 Kebingungan
2 Iritabel
3 Pucat
4 Mual dan muntah
5 Pusing kepala
6 Terdapat hematoma
7 Kecemasan

4
 8 Sukar untuk dibangunkan
9 Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
10 Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal
11 Respon pupil mungkin lenyap
Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada saat berbicara dab gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

1 Pemeriksaan diagnostik
1. CT-Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran
ventrikel pergeseran cairan otak.
2. MRI : sama dengan CT-Scan dengan atau tanpa kontraks.
3. angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
4. EEG : memperlihatkan keberadaan / perkembangan gelombang.
5. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur pergeseran
struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen
tulang).
6. BAER (Brain Eaudatory Evoked) : menentukan fungsi dari korteks dan batang
otak.
7. PET (Pesikon Emission Tomografi ) : menunjukkan aktivitas metabolisme
pada otak.
8. Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid.
9. Kimia / elektroit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh
dalam peningkatan TIK.
10. GAD (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi dan
oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.
11. Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab
terhadap penurunan kesadaran.
12. Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi
yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

2 Komplikasi

5
 1. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus
frontal atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.
2. Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini,
minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
3. Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai
hipofisis menyulitkan penghentian sekresi hormone antidiupetik.
4. Hemoragic/ serosanguinis
5. Infeksi
6. Meningitis
7. Herniasi

2.2 Asuhan Keperawatan

0 Identitas Klien
Nama : Priadi
Usia : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 00.41.87.45
Tanggal masuk : 26 Januari 2010
Tanggal pengkajian : 27 Januari 2010
Dx. Medis : GCS 14 Laterated Wound

B. Data Pengkajian
Tn. P mengalami kecelakaan lalu lintas dan di temukan terbaring di jalan pada
tanggal 26 Januari 2010 pukul 04.00 WIB. Pasien di bawa ke rumah sakit dalam
keadaan tidak sadar lebih kurang setengah jam sebelum masuk rumah sakit.
Mekanisme cedera tidak jelas. Pasien mengalami luka robek pada kepala bagian
frontal kanan atas dengan luas ± 4 cm x 5 cm, darah keluar dari kedua lubang hidung
dengan warna darah merah jumlah ±240 ml segar pada tanggal 26-27 Januari 2010,
muntah (+) frekuensi 3X darah segar jumlah ±500 ml pada tanggal 26 Januari 2010,
kejang(-). Diukur nilai GCS 14 (E4M6V4). Tn. P mengalami fraktur tertutup pada
mandibula kiri , mulut miring ke sebelah kanan dan tekanan darah 140/ 90 mmHg.

A : Ada perdarahan hidung

6
B : Spontan, RR : 24X / menit , terpasang alat bantu O2 nasal kanul 1L/ menit
C : TD 140/ 90 mmHg, HR : 72X / menit
D : Pasien dalam keadaan sadar, GCS 14 (E3M6V4)
E : 5L
5L = kepala ; mata ; pupil isokor ; Rc +/+
Luka robek diatas mata kanan ± 4 cm x 5 cm

Pemeriksaan fisik
0 Kepala : terdapat fraktur pada mandibula kiri
1 Mata : - hematoma pada palpebra sebelah kanan
0 pupil isokor ; Rc +/+
1 Terdapat luka robek di atas mata kanan, ± 4 cm x 5 cm
2 Hidung : ada perdarahan
3 Mulut : miring ke sebelah kanan, muntah
4 Telinga : tidak ada perdarahan , simetris
5 Leher : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran thyroid
6 Paru : tidak terdapat hematoma, luka ataupun jejas.
7 Thorax : simetris, bunyi thorax : ronki (riwayat perokok)
8 Jantung : normal
9 Abdomen : tidak ada hematoma, simetris, peristaltic (+).
10 Genitalia : normal
11 Ekstremitas : refleks bisep : fleksi lengan bawah
refleks trisep : ekstensi lengan bawah
brachioradialis : fleksi pergelangan tangan
patela : ekstensi tungkai bawah kanan dan kiri
tendon achiles : plantar fleksi
plantar : fleksi jari kaki
test babinsky : normal
12 Integumen : turgor kulit elastis dan terdapat luka-luka pada bagian kepala dan
wajah.
Diagnosa penunjang
0 Foto watering position + foto mandibula + foto thoraks
1 Konsul bedah plastic
2 Konsul anastesi → pemasangan OGT

7
3 Cek data lengkap
4 Observasi ketat
Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Darah :
Dilakukan pada tanggal 27 Januari 2010, 12 :06 :20
Test Result Unit Expected Value
Bilirubin Test 1, 043 H mg/ dL (0,15 – 1,00)
Bilirubin Direct 0,245 mg/ dL (0,05 – 0,60)
SGOT (AST) 39,3 H U/ L (1 – 38)
Alkalin Phospatase 50 U/ L (40 – 129)
Ureum 44,6 mg/ dL (10 – 50)
Creatinin 0,75 mg/ dL (0,67 – 1.17)
Uric Acid 4,0 mg/ dL (3,4 – 7.0)
Glukosa 100,1 mg/ dL (80 – 200)
SGPT (ALT) 23,4 U/ L (1 – 41)
WBC 14,72 + [10ˆ3 / uL] (4,00-11,00)
HGB 10,5 - [g / dL] (11,5-18,0)
RCB 3,45- [10ˆ6 / uL] (4,00-5,50)
HCT 30,2- [%] (37,0-50,0)
MCV 87,5 [fL] (82,0-92,0)
MCH 30,4 [pg] (27,0-31,0)
McHc 34,8 [g / dL] (32,0-37,0)
RDw-SD 40,2 [fL] (37,0-54,0)
PLT 180 [10ˆ3 / uL] (150-400)
MPV 9,5 [fL] (9,00-13,0)
PCT 0,17 [%] (0,17-0,35)
PDW 10,4 [fL] (9,00-17,0)
P-LCR 21,0 [%] (13,0-43,0)
LED 40 mm/jam
Kadar WBC meningkat menunjukkan adanya infeksi.
Kadar Hb menurun karena adanya pendarahan yang banyak melalui hidung sebanyak
500ml.
Kadar AST (SGOT) meningkat menunjukkan adanya kerusakan pada hati. Ketika sel
hati rusak maka kadar AST dalam darah akan meningkat.

8
Kadar bilirubin meningkat menunjukkan adanya kerusakan pada hati tetapi tidak
begitu signifikan.

 Pemeriksaan Elektrolit :
Dilakukan pada tanggal 27 Januari 2010
Pemeriksaan Unit Hasil Normal
Na mEq/ L 141 135 – 155
Kalium mEq/ L 3,9 3,6 – 5,5
Cl mEq/ L 111 96 – 106
Terjadi peningkatan Cl atau hipercloremia. Hipercloremia dapat menimbulkan
kelemahan, letargi dan pernapasan Kussmaul.
 Manual :
Neu 81
Band 0
Lym 12
Mono 7
Eosin 0
Baso 0
Comment : Normokrom, Normositer (+), lekositosis
Neuropil : Jumlah cukup
Monophil : Bentuk normal

Obat yang digunakan

IVFD Rsol 30 gtth / menit
IVFD Mannitol 125 cc / 6 jam
Inj. Cefatoxin 1 gr / 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg / 8 jam
Inj. Transamine / amp / 8 jam

1. Ketorolac
Indikasi : pengobatan jangka pendek nyeri akut sedang-berat setelah operasi.
Kontraindikasinya : tukak peptic aktif, penyakit serebrovaskular, diatesa hemoragik,
resiko tinggi perdarahan, polyp nasal, angioedema, asma,

9
 bronkospasme, hipovolemia, kerusakan ginjal sedang atau berat,
kehamilan, laktasi, anak < 16 tahun.
Perhatian : kehilangan darah atau dehidrasi berat, gangguan pembekuan, kerusakan
fungsi hati, kerusakan ginjal ringan, retensi cairan, edema, kehamilan,
laktasi.
Efek samping : dyspepsia, mual, sakit kepala, diare, pusing, mengantuk,
pembengkakan, edema, nyeri di tempat suntikan.
Interaksi obat : warfarin, penghambat ACE, diuretika, obat-obat nefrotiksik, obat-obat
antiepileptic, obat psiko-aktif.
(DOI Edisi 11,2008 hal 652)
2. Transamin
Indikasi : anti plasminikum untuk pendarahan abnormal dan gejala penyakit hemoragi
seperti perpure, anemia, hipoplastik, leukemia, sputum, berdarah pada TB
paru, perdarahan pada genitalia, ginjal, selama atau sesudah operasi prostate
eritema, peradangan dan gatal-gatal pada kulit, faringodinia, hyperemia pada
tonsillitis, faringitis dan fariongitis dan stomatodinia.
Efek samping : gangguan gastrointestinal, mual, muntah, anoreksia, pusing,
eksantema, dan sakit kepala pada pemberian secara oral yang
bersifat reversible.
(ISO Indonesia Vol.41, 2006 ISSN 0854-4492 hal 546)
3. Ranitidine
Indikasi : tukak lambung, tukak duodenum, refleks esofagitis, hipersekresi patologis
gastrointestinal seperti pada syndrome zollinger Ellison, hipersekresi pasca bedah.
Efek samping : sakit kepala.
Perhatian : pengobatan dengan ranitidine dapat menutupi gejala karsinoma lambung,
tidak dianjutrkan untuk wanita hamil.
(ISO Indonesia Vol.41, 2006 ISSN 0854-4492 hal 365)
4. Cefatoxine
Indikasi : septicemia, bakterimia, meningitis, pneumonia, pleuritis, infeksi pada
pasien imunosupresi, infeksi saluran nafas bagian bawah.
Kontraindikasi : Hipersensifitas
Perhatian : kerusakan ginjal, hipersensifitas terhadap penisilin
Efek samping : reaksi hipersensifitas, gangguan GI, phlebitis / thrombophlebitis pada
tempat suntikan, perubahan hematologik.

10
Interaksi obat : pemberian bersama obat nefrotoksik
(DOI Edisi 11,2008 hal 769)
5. manitol
Adalah gula alami yang tidak dimetabolisme di dalam tubuh dan berkhasiat sebagai
deuretik osmotic. Berguna pada kasus over dosis obat dan pada edema serebri
(Kamus keperawatan, edisi 17, Sue Hinchliff,1999, Jakarta hal 345)
6. Ringger solution
Larutan garam fisiologis yang ditambahkan garam-garam kalsium dan kalium yang
digunakan untuk menggantikan cairan dan elektrolit secara IV.
(Kamua saku perawat, Weller Barbara F, edisi 22, 2005 hal 675)

C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Cedera Kepala Gannguan
DO : - hematoma ↓ perfusi
palpebra sebelah kanan Cedera otak primer jaringan
- terjasi perdarahan di ↓ serebral
kedua lubang hidung Cedera otak sekunder
- GCS 14 (E4M6V4) ↓
- Hb : 10, 5 (↓) Kerusakan sel otak ↑
Normal : 11,5 – 18,00 ↓
Gangguan autoregulasi
↓
Aliran darah ke otak ↓
↓
O2 ↓ → gangguan metabolisme
↓
Asam laktat ↑
↓
Udem otak
↓
Gangguan perfusi jaringan serebral
2 DS : - Kecelakaan Gangguan
DO : BB = 70kg ↓ Intake nutrisi

11
 TB = 175cm Trauma pada mandibula kiri
BMI =BB(kg) \ TB2(m) ↓
=70/(1,75)2 Fraktur mandibula kiri
= 70/3,06 ↓
=22,88 kg/m2 Gangguan fungsi cranial pada
Normal 21-26 kg/m2 trigeminal (V)
Kadar glukosa : 100,1 ↓
mg/ dL Kehilangan sensasi dan kemampuan
Fraktur tertutup pada untuk menggerakkan mandibula
mandibula kiri ↓
Gangguan intake nutrisi
3. DS : - Trauma kepala Gangguan
DO : - Pasien mengalami ↓ eliminasi
retensi urine Otot kandung kemih hipertonik dan urine
- Kandung kemih spastik
fullblast ↓
Spasme kandung kemih
↓
Retensi urine
↓
Gangguan eliminasi urine
4. DS : - Kecelakaan Bersihan
DO : ↓ jalan nafas
0 RR : 24X / menit Trauma pada nasal tidak efektif
1 Fraktur pada nasal ↓
2 Darah keluar dari Fraktur pada nasal
kedua lubang hidung ↓
dengan warna darah Perdarahan jalan nafas
merah jumlah ±240 ml ↓
segar Bersihan jalan nafas tidak efektif
5. DS : Kecelakaan Resiko tinggi
DO : - luka robek pada ↓ terhadap
kepala bagian frontal Trauma pada kepala bagian frontal infeksi
kanan atas dengan luas ± kanan atas

12
 4 cm x 5 cm ↓
- Lebam pada bagian Luka robek
wajah ↓
Perubahan jaringan sekitar
↓
Laserasi kulit
↓
Resiko tinggi terhadap infeksi
6. DS : Kecelakaan Nyeri
DO : - Pasien tampak ↓
gelisah Trauma pada mandibula kiri
- Pasien meringis dan ↓
tampak kesakitan Fraktur mandibula kiri
- Fraktur tertutup pada ↓
mandibula kiri Pergeseran fragmen tulang
- TD 140/ 90 mmHg, ↓
HR : 72X / menit Nyeri
RR : 24 X/ menit

Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan dan
edema serebral
2. Gangguan intake nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengunyah
dan menelan ditandai dengan fraktur mandibula kiri
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan spasme kandung kemih
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan perdarahan jalan nafas
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma dan kulit
rusak
6. Nyeri berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang

D. Rencana Keperawatan

13
Nama Pasien : Priadi
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

No.Dx. Tujuan / Kriteria Intervensi Implementasi

Kep. Hasil
1. Tujuan : Secara Mandiri : Secara Mandiri :
mempertahankan 1. Tentukan factor-faktor 0 menentukan factor-
perfusi serebral yang berhubungan faktor yang berhubungan
yang adekuat dengan keadaan tertentu dengan keadaan tertentu
atau yang menyebabkan atau yang menyebabkan
Kriteria Hasil : penurunan perfusi penurunan perfusi
0 Mempertahankan jaringan otak dan jaringan otak dan
tingkat kesadaran potensial peningkatan potensial peningkatan
1 Tidak ada tekanan intracranial tekanan intracranial
pendarahan di 1 Memantau/ mencatat
hidung 2. Pantau/ catat status status neurologis secara
neurologis secara teratur teratur dan bandingkan
dan bandingkan dengan dengan nilai standart
nilai standart (mis. Skala (mis. Skala koma
koma glaskow) glaskow)
2 Mengevaluasi
3. Evaluasi kemampuan membuka
kemampuan membuka mata, seperti spontan
mata, seperti spontan (sadar penuh),
(sadar penuh), mwmbuka hanya jika
mwmbuka hanya jika diberi rangsangan nyeri,
diberi rangsangan nyeri, atau tetap tertutup
atau tetap tertutup (koma)
(koma) 3 Mengkaji respon verbal ;
mencatat apakah pasien
4. Kaji respon sadar
verbal ; catat apakah 4 Mengorientasi terhadap
pasien sadar tempat, orang dan

14
 5. Orientasi terhadap waktu, baik atau malah
tempat, orang dan bingung, menggunakan
waktu, baik atau malah kata-kata atau frase yang
bingung, menggunakan tidak sesuai
kata-kata atau frase yang
tidak sesuai Secara kolaboratif :
7 Meninggikan kepala
Secara kolaboratif : pasien 25-45 derejat
3 Tinggikan kepala pasien sesuai indikasi / yang
25-45 derejat sesuai dapat ditolerir
indikasi / yang dapat 8 Membatasi pemberian
ditolerir cairan sesuai indikasi.
4 Batasi pemberian cairan Berikan cairan melalui
sesuai indikasi. Berikan IV dengan alat control
cairan melalui IV 9 Memberikan O2 sesuai
dengan alat control indikasi
5 Berikan O2 sesuai 10Mengkonsultasikan
indikasi kepada dokter unutk
6 Konsultasikan kepada melakukan operasi
dokter unutk melakukan kraniotomy
operasi kraniotomy
2 Tujuan : Secara Mandiri : Secara Mandiri :
Kebutuhan nutrisi 1. Kaji kemampuan 1.Mengkaji kemampuan
tubuh terpenuhi pasien untuk mengunyah pasien untuk mengunyah
dan menelan. dan menelan.
Kriteria Hasil : 2. Pantau input dan 2. Memantau input dan
- Tidak output makanan dan output makanan dan cairan.
mengalami cairan. 3. Memantau
tanda-tanda 3. Pantau BB secara BB secara periodik
malnutrisi, periodik 4. Memasang
misalnya 4. Pasang NGT NGT melalui mulut
mempertahankan melalui mulut (sonde) (sonde)
BB adekuat, nilai Secara Kolaborasi :
Lab dalam Secara Kolaborasi : 0 Mengkonsultasikan

15
 rentang normal 1. Konsultasi dengan ahli dengan ahli gizi.
gizi 1 Mengkonsultasikan
2. Konsultasi dengan dengan dokter spesialis
dokter spesialis bedah bedah plastic untuk
plastic untuk mengatasi masalah rahang
mengatasi masalah patah
rahang patah
3. Tujuan : Secara Mandiri : Secara Mandiri :
Pengeluaran urine 0 monitor distensi 0 Memonitor distensi
menjadi efektif bladder dengan palpasi bladder dengan palpasi
dan perkusi dan perkusi
Kriteria Hasil : 1 sediakan cukup waktu 1 Menyediakan cukup
Mengosongkan dengan untu7k waktu dengan untu7k
kandung kemih pengosongan kandung pengosongan kandung
secara teratur dan kemih (10 menit) kemih (10 menit)
adekuat sesuai 2 stimulasi reflek kemih 2 Menstimulasi reflek
kebutuhan individu dengan mengaplikasi kemih dengan
suhu dingin ke mengaplikasi suhu
abdomen dingin ke abdomen
3 Lakukan katerisasi 3 Melakukan katerisasi
-Jika kateter - Jika kateter
intermitten intermitten
digunakan (4-8) jam, digunakan (4-8) jam,
pertahankan teknik mempertahankan
steril selama teknik steril selama
prosedur prosedur
- Penampung urine - Penampung urine
eksternal mencegah eksternal mencegah
infeksi saluran infeksi saluran
kemih kemih
4 Lakukan perawatan 4 Melakukan perawatan
urinary secara urinary secara
komprehensive komprehensive
5 Kaji pengeluaran urine 5 Mengkaji pengeluaran

16
 terhadap jumlah, urine terhadap jumlah,
kualitas dan berat jenis kualitas dan berat jenis
6 Periksa residu 6 Memeriksa residu
kandung kemih setelah kandung kemih setelah
berkemih berkemih
7 Catat masukan dan 7 Mencatat masukan dan
haluaran urine haluaran urine (monitor
(monitor intake dan intake dan output)
output)
8 monitor penggunaan 8 Memonitor penggunaan
antikolinergik/ agonis antikolinergik/ agonis
alpha alpha
4. Tujuan : Jalan nafas Secara Mandiri : Secara Mandiri :
menjadi efektif 0 Pertahankan jalan 0 Mempertahankan jalan
udara bebas. udara bebas.
Kriteria Hasil : 1 Pertahankan jalan 1 Mempertahankan jalan
Klien akan nafas tetap bebas. nafas tetap bebas.
mempertahankan 2 Lakukan suction 2 Melakukan suction
jalan nafas tetap oropharynx dan oropharynx dan trachea
efektif, ditandai : trachea setiap 1 –2 setiap 1 –2 jam.
1. Jalan nafas jam.
bagian atas bebas 3 Kaji RR setiap 1 –2 3 Mengkaji RR setiap 1 –2
dari sekresi. jam. jam.
2. Pernafasan 4 Cek bunyi nafas 4 Mencek bunyi nafas dan
teratur (16-22 X/ dan gerakan dada. gerakan dada.
menit) 5 Monitor AGD. 5 Memonitor AGD.
3. Bunyi pernafasan 6 Posisi baring semi 6 Memposisikan baring
jelas pada kedua prone/posisi lateral. semi prone/posisi lateral.
dasar paru. 7 Bantu atau 7 Membantu atau
4. Gerakan dada pertahankan mempertahankan
simetris. endotracheal tube, endotracheal tube,
5. Tidak ada tracheostomy, dan tracheostomy, dan
dispnea, agitasi, mechanical ventilation mechanical ventilation
confusion. (bila diperlukan). (bila diperlukan).

17
 Secara Kolaborasi : Secara Kolaborasi :
Berikan oksigen Memberikan oksigen
humidified. humidified.
5. Tujuan: Secara Mandiri : Secara Mandiri :
Mempertahankan 1. Berikan perawatan 1. Memberikan perawatan
normotermia, bebas aseptik dan antiseptik, aseptik dan antiseptik,
tanda-tanda infeksi. pertahankan tehnik cuci mempertahankan tehnik
tangan yang baik. cuci tangan yang baik.
2. Observasi daerah kulit 2. Mengobservasi daerah
Kriteria Hasil : yang mengalami kulit yang mengalami
Mencapai kerusakan, daerah yang kerusakan, daerah yang
penyembuhan luka terpasang alat invasi, catat terpasang alat invasi,
tepat waktu. karakteristik dari drainase mencatat karakteristik dari
dan adanya inflamasi. drainase dan adanya
inflamasi.
3. Pantau suhu tubuh 3. Memantau suhu tubuh
secara teratur, catat adanya secara teratur, mencatat
demam, menggigil, adanya demam, menggigil,
diaforesis dan perubahan diaforesis dan perubahan
fungsi mental (penurunan fungsi mental (penurunan
kesadaran). kesadaran).
4. Anjurkan untuk 4. Menganjurkan untuk
melakukan napas dalam, melakukan napas dalam,
latihan pengeluaran sekret latihan pengeluaran sekret
paru secara terus menerus. paru secara terus menerus.
5. Observasi karakteristik 5.Mengobservasi
sputum karakteristik sputum

Secara Kolaborasi : Secara Kolaborasi :

Berikan antibiotik sesuai Memberikan antibiotik
indikasi sesuai indikasi
6. Tujuan : Nyeri Secara Mandiri : Secara Mandiri :
berkurang setelah 1. Diskusikan dengan 1. Mendiskusikan dengan

18
 dilakukan tindakan pasien bagaiman dan pasien bagaiman dan
perawatan mengapa nyeri di mengapa nyeri di
timbulkan timbulkan
Kriteria Hasil: 2. Catat karakteristiki nyeri 2. Mencatat karakteristiki
- Klien menyatakan (lokasi, intensitas dan tipe nyeri (lokasi, intensitas dan
nyei berkurang nyeri) tipe nyeri)
- Tampak rileks, 3. Bantu pasien 3. Membantu pasien
mampu mengidentifikasi faktor mengidentifikasi faktor
berpartisipasi pencetus atau situasi. Cth : pencetus atau situasi. Cth :
dalam merokok, terpajan pada merokok, terpajan pada
aktivitas/tidur/istira dingin dan penanganannya. dingin dan penanganannya.
hat dengan tepat 4. Dorong penggunaan 4. Mendorong penggunaan
- Tekanan darah tekhnik management stress, tekhnik management stress,
normal aktivitas hiburan dan area aktivitas hiburan dan area
- Tidak ada yang sakit pada air hangat. yang sakit pada air hangat.
peningkatan nadi 5. Berikan ruangan hangat, 5. Memberikan ruangan
dan RR bebas aliran udara cth : hangat, bebas aliran udara
ventilasi pendingin cth : ventilasi pendingin
ruangan, pertahankan pintu ruangan, pertahankan pintu
tertutup sesuai indikasi. tertutup sesuai indikasi.
6. Pantau efek obat dan 6. Memantau efek obat dan
tindakan. tindakan.

Secara kolaborasi : Secara kolaborasi :

Berikan analgetik sesuai Memberikan analgetik
indikasi sesuai indikasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. EGC, Jakarta

Mosby. 1996. Nursing Intervention Classification. Mosby-year book, inc.

19
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik.EGC,
Jakarta.
Doenges, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan. EGC, Jakarta.
ISO Indonesia. Vol. 41. 2006. Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, Jakarta.
http://www.akademik.unsri.ac.id/download/journal/files/medhas/TES
%20FUNGSI%20HATI2%20%5BCompatibility%20Mode%5D.pdf
http://www.hepatitis.va.gov/vahep?page=diag-tests-02-04
http://www.hepatitis.va.gov/vahep?page=diag-tests-02-04

20