ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Tn.A

DENGAN KASUS CEDERA KEPALA SEDANG

DI KELURAHAN PURWANTORO BLIMBING

NAMA : ALFONSA BOBA DUNGA

NIM : 2019611024

PROGRAM STUDI PROFESI

NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
2020
A. DEFINISI
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa
perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari
otak (Nugroho, 2011).

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).

Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.

Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik
trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya
subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral
disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).

B. ETIOLOGI
Penyebab cedera kepala antara lain :
1. Kecelakaan mobil
2. Perkelahian
3. Jatuh
4. Cedera olahraga
( Elizabeth J.Corwin, 2009 )

C. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak
25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam
laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan
perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan
vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan
gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana

penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan
arteriol otak tidak begitu besar
D. Tanda dan Gejala
1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak.
 Trauma kepala tertutup
 Trauma kepala terbuk
2. Trauma pada jaringan otak
 Konkosio : di tandai adanya kehilangan kesadaran sementara tanpa adanya
kerusakan jaringan otak, terjadi edema serebral.
 Kontosio : di tandai oleh adanya perlukaan pada permukaan jaringan otak
yang menyebabkan perdarahan pada area yang terluka, perlukaan pada
permukaan jaringan otak ini dapat terjadi pada sisi yang terkena ( coup) atau
pada permukaan sisi yang berlawanan (contra coup).
 Laserasi : ditandai oleh adanya perdarahan ke ruang subaraknoid, ruang
epidural atau subdural.Perdarahan yang berasal dari vena menyebabkan
lambatnya pembentukan hematome, karena rendahnya tekanan. Laserasi
 arterial ditandai oleh pembentukan hematome yang cepat karena tingginya
tekanan.

3. Hematom epidural.
Perdarahan anatara tulang tengkorak dan duramater.
Lokasi tersering temporal dan frontal.
Sumber : pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus.
Katagori talk and die.
Gejala : (manifestasi adanya proses desak ruang).
Penurunan kesadaran ringan saat kejadian - periode Lucid (beberapa
menit – beberapa jam)- penurunan kesadaran hebat - koma, deserebrasi,
dekortisasi, pupil an isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positip.
4. Hematom subdural.
 Perdarahan antara duramater dan arachnoid.
 Biasanya pecah vena — akut, sub akut, kronis.
 Akut :
 Gejala 24 – 48 jam.
 Sering berhubungan dengan cidera otak & medulla oblongata.
 PTIK meningkat.
 Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil
lambat.
 Sub Akut :
 Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejal TIK
meningkat — kesadaran menurun.
 Kronis :
 Ringan , 2 minggu – 3 – 4 bulan.
 Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.
 Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfagia.
5. Hematom intrakranial.
Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih.
Selalu diikuti oleh kontosio.
Penyebab : Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi –
deselerasi mendadak.
 Herniasi merupakan ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema lokal.
Pengaruh Trauma Kepala :
 Sistem pernapasan

 Sistem kardiovaskuler.

 Sistem Metabolisme.

E. Pemeriksaan Penunjang
a. CT-Scan (dengan/ tanpa kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
b. Aniografi Cerebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, trauma
c. X-Ray
Mengidentifikasi atau mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),
perubahan struktur garis (perdarahan/ edema)
d. AGD (Analisa Gas Darah)
Mendeteksi ventilasi atau masalah pernapsan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan intrakranial
e. Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebgai akibat peningkatan
tekanan intrakranial
F. Penatalaksanaan Medis
Konservatif:
 Bedrest total
 Pemberian obat-obatan
 Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
Obat-obatan :
 Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringanya traumTerapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk
mengurnagi vasodilatasi.
 Pengobatan anti edema dnegan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa
40 % atau gliserol 10 %.
 Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
 Makanan atau cairan, Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan
apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2 – 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
 Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka
hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam
pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube
(2500 – 3000 TKTP). Pemberian protein tergantung nilai ure nitrogen
 Pembedahan.

G. .Komplikasi
1) Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi
2) Edema Cerebral : Terutama besarnya massa jaringan di otak di dalam rongga tulang
tengkorak yang merupakan ruang tertutup.
3) Peningkatan tekanan intrakranial : terdapat perdarahan di selaput otak
4) infeksi
5) hidrosefalus
H. Prognosis
Tingkat kecelakaan di jalan raya di dunia berdasarkan laporan WHO mencapai 1, 2
juta korban meninggal dan lebih dari 30 juta korban luka-luka/cacat akibat
kecelakaan lalu lintas per tahun (2.739 jiwa dan luka-luka 63.013 jiwa per hari)
Cedera kepala bertanggung jawab atas separuh kematian karena cedera. Ditemukan
pada 75% korban tewas karena kecelakaan lalu-lintas, untuk setiap kematian terdapat
dua kasus dengan cacat tetap, biasanya sekunder terhadap cedera kepala

I. PENATALAKSANAAN
Cedera otak ringan dan sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah
baring.
 Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah melalui pembedahan
( pengeluaran benda asing dan sel yang mati ), terutama pada cedera kepala
terbuka.
 Dekompresi melalui pengeboran lebang didalam otak, yang disebut burr
hole, mungkin diperlukan.
  Mungkin dibutuhkan ventilasi mekanik.
 Antibiotik diperlukan untuk cedera kepala terbuka guna mencegah infeksi.
 Metode untuk menurunkan tekanan intrakranial dapat mencakup pemberian
diuretik dan obat anti inflamasi.
( Elizabeth J.Corwin, 2009 )

A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

1. PENGKAJIAN
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada ganguuan
sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk,
lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian
keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
1. PENGKAJIAN AWAL
Airway : Klien terpasang ETT ukuran 7,5 dengan pemberian oksigen
15 liter permenit. FIO2 = 81 %, terdapat sumbatan atau penumpukan
sekret, adanya suara nafars tambahan yaitu ronchi +/+.
Breathing : Frekuensi nafas 20x/menit, irama nafas abnormal, nafas
tidak spontan.
Circulation:Perubahan frekuensi jantung (bradikardi), keluar darah dari
hidung dan telinga, perubahan tekanan dara

2. ANAMNESIS
Identitas klien meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada
usia muda ), jenis kelamin ( banyak laki-laki, karena ngebut-ngebutan
dengan motor tanpa pengaman helm ), pedidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor
register, diagnosa medis. Keluhan utama yang sering menjadi alasan
klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa
jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian,dan trauma langsung ke
kepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (
GCS <15 ), konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau
tidak, lemah, luka dikepala, paralisis, akumulasi sekret pada saluran
pernafasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang. Adanya
penurunan tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam
intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.
Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien ( bila
klien tidak sadar ) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan
penggunaan alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka
ngebut-ngebutan.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung ,anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, konsumsi
alkohol berlebih.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Mengkaji adanya anggota terdahulu yang menderita hipertensi
dan diabetes melitus.

6. PENGKAJIAN PSIKO,SOSIO,SPIRITUAL
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya. Apakah ada
dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketautan akan kesadaran,
rasa cemas. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya,
tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Karena klein
harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak
 pada status ekonomi kilen, karena biaya perawatan dan pengobatan
memerlukan dana yang tidak sedikit. Cedera otak memerlukan dana
pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klein dan keluarga.

7. PENGKAJIAN FISIK
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat bergguna untuk mendukung
data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan
persistem ( B1-B6 ).
 Keadaan Umum
Pada keadaan cedera otak umumnya mengalami penurunan
kesadran ( cedera otak ringan GCS 13-15, cedera otak sedang GCS 9-
12, cedera otak berat GCS <8 ) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda
vital.

 B1 ( Breathing )
Sistem pernafasan bergantung pada gradasi dari perubahan jaringan
serebral akibat trauma kepala. Akan didapatkan hasil:
 Inspeksi : Didapatkan klien batuk. Peningkatan produksi sputum,
sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi
pernafasan.
 Palpasi : Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain
akan didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks.
 Perkusi : Adanya suara redup sampai pekak pada keadaan
melibatkan trauma pada thoraks.
 Auskultasi : Bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi, ronkhi
pada klein dengan pengingkatan produksi sekret dan kemampuan
batuak yang menuurn sering didapatkan pada klien cedera kepala
dengan penurunan tingkat kesadaran koma.

Klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan biasanya

klien dirawat diruang perawatan intensif sampai kondisi klien menjadi
 stabil pada klien dengan cedera otak berat dan sudah terjadi disfungsi
pernafasan.

 B2 ( Blood )
Pada sisitem kardiovaskuler didapatkan syok hipovolemik yang
sering terjadi pada klien cedera otak sedang sampa cedera otak berat.
Dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, bradikardi,
takikardi, dan aritmia.

 B3 ( Brain )
Cedera otak menyebabakan berbagai defisit neurologi terutama
disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya
perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma,
dan epidural hematoma. Pengkajian tingkat kesadaran dengan
menggunakan GCS.

 B4 ( Bladder )
Kaji keadaan urin meliputi waran, jumlah, dan karakteristik.
Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi urine dapat terjadi
akibat menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala, klien mungkin
mengalami inkontinensia urinw karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

 B5 ( Bowel )
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual, muntah pada fase akut. Mual sampai muntah
dihubungkan dengan adanya peningkatan produksi asam lambung. Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

 B6 ( Bone )
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh
ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. ( Arif
Muttaqin, 2008 )
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah,
edema serebral.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (
cedera pada pusat pernafasan otak).
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif.( Doengose, 2000 )

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah, edema serebral.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, GCS, tingkat
kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik klien membaik.
Kriteria Hasil :
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Tingkat kesadaran membaik.
GCS klien meningkat.
Intervensi :
1. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan otak
dan peningkatan TIK.
R/ : Penurunan tanda atau gejala neurologis atau kegagalan dalam
pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya klien dirawat
diperawatan intensif.
2. Pantau atau catat status neurologis secara teratus dan bandingkan dengan
nilai GCS
R/ : Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
bermanfaatdalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan
kerusakan saraf pusat.
3. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan
yang tenang.
 R/ : Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan
meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.
Diagnosa 2 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien mampu
mempertahankan pola pernafasan efektif melalui pemasangan ETT.
Kriteria Hasil :
Pola nafas kembali efektif
Nafas spontan.
Intervensi :
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Catat ketidakteraturan
pernafasan.
R/ : Perubahan daoat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau
menandakan lokasi / luasnya keterlibatan oyak. Pernafasan lambat, periode
apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanik.
2. Diposisikan head up (300).
R/ : Untuk menurunkan tekanan vena jugularis
3. Berikan oksigen.
R/ : Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia. Jika pusat pernafasan tertekan, mungkin diperlukan
ventilasi mekanik.

Diagnosa 3 : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur

invasif.
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien bebas dari
tanda-tanda infeksi.
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi yaitu kalor (panas), rubor (kemerahan), dolor
(nyeri tekan), tumor (membengkak), dan fungsi ulesa.
Intervensi :
1. Berikan perawatan aseptik,pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
R/ : Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.
2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
 R/ : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan
tindakan dengan segera dan peegahan teradap komplikasi selanjutnya.
3. Pantau suhu tubuh secara teratur.
R/ : Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya
memerlukan evaluasi atau tindakan segera.

4. IMPLEMENTASI
Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

5. EVALUASI
Evaluasi adalah tahap penilaian dari tindakan yang telah direncanakan.
Untuk malsalah kegawatdaruratan hipoglikemi ini adalah kesadaran klien dapat
kembali seperti semula, cairan dalam tubuh terpenuhi dan tanda-tanda vital
klien normal
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, J. Elzabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologis. Edisi revisi 3. Jakarta. EGC
Dewanto, George. 2009. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf.
Jakarta. EGC
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta. EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta.
 FORMAT PENGKAJIAN TRIAGE

PROGRAM STUDI PROFESI

NAMA :Tn.A
KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU
JENIS KELAMIN :Laki-laki
KESEHATAN
TANGGAL LAHIR :25-11-1994
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
Tanggal/Waktu kedatangan:
MALANG 05 OKTOBER 2020/JAM PIKIL 17.00 WIT

Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD:100/60 mmHg, Frek Nadi: 84X/m, Frek Nafas: 18 x/m, Suhu 36,7°C

PENGKAJIAN TRIAGE
Nama :Tn.A No. RM :456XXX
Tanggal :50-10-2020 Jam:17.00 Jenis Kelamin : L
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas □ Obstruksi /Partial Obstruksi  Paten □ Paten
Pernafasan □ Distress Nafas Berat/Henti Nafas Distress nafas ringan-sedang □ Normal
Sirkulasi □ Gangguan hemodinamik berat/perdarahan Gangguan hemodinamik sedang-ringan □ Stabil
tidak terkontrol
GCS □<9  9-14 □ 15
Nyeri Sedang-berat □ Tidak nyeri – ringan
Nyeri dada akut
Nyeri dada tidak dipengaruhi aktivitas
Nyeri dada dijalarkan
Kondisi Mental Tidak kooperatif □ Kooperatif
Resiko Penularan □ Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi □ Rujukan dengan suspek/konfirmasi airnborne desease
□ Tidak berisiko airborne desease
Berdasarkan Australian Triage Scale (Modifikasi)
□ Merah □ Anestesi bersama tim □ Isolasi
Diteruskan kepada □ Kuning □ Anak □ Bedah □ Non Isolasi
□ Kebidanan □ Syaraf
□ Penyakit dalam □ Jantung
□ Hijau □ Umum
Tanda Tangan Petugas Triage

Nama:
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2020 No. RM : 456xxx

Nama Lengkap : Tn.A Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 25-10-1994 Penanggung jawab: Tn. S
Alamat : CILIWUNG, RT/RW: 01/04
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: …………………...
Asal pasien : Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: …………………...
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: …………………...
Tingkat Kegawatan: Merah Kuning Hitam
Hijau

SUBYEKTIF Jam: 17.00

Keluhan Utama: Kecelakaan lalu lintas 05 Oktober 2020 di daerah blimbing
Anamnesis : Keluarga mengatakan pada tanggal 05 Oktober 2020 pasien A mengalami kecelakaan lalu lintas,saat
itu pasien A sedang mengendarai motor yang ditumpangi bersama temannya.Pasien A dibonceng
dengan kecepatan ± 60 km/jam.Motor yang ditumpangi pasien A dan temannya ditabrak mobil
(angkutan kota) sehingga pasien A terlempar kearah kiri jalan dan kepala membentur trotoar dan tidak
sadarkan diri.Pasien A dibawa temannya dan warga sekitar ke UGD Rumah Sakit Sanan Medika.

Riwayat Penyakit Lalu : Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda klas 2 SMP dan mengalami patah tulang
pada tangan kiri,lalu pasien dirawat dirumah sakit dan pulang untuk melanjutkan pengobatan
tradisional
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien dan orang tua mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TB
paru,Diabetes dan Hipertensi) tetapi hanya menderita demam dan batuk pilek biasa.

Riwayat Pengobatan : Tidak ada riwayat pengobatan bagi pasien A

Riwayat Alergi : Tidak ada alergi obat
Kecelakaan Lantas : (Ya/Tdk) sepeda motor vs mobil
Tgl/Jam Kejadian: 05/jam 17.00
Tempat: Blimbing

Mekanisme injuri :-
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER

A. Airway
 Paten Tidak paten: Snoring/ Gargling/ Stridor/ Benda asing. Lainnya:
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
B. Breathing
Irama nafas : Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Crackles Redup
Pola nafas : Apneu Dispneu  Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas :  Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada  Ada: Retraksi dada/ Cuping hidung
Frekuensi nafas 18 kali/menit.
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral :  Hangat Dingin Pucat: Ya/  Tidak
Cianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler:  <2 detik/ >2 detik
Tekanan darah: …… 100/ 60 mmHg
Nadi : Teraba: 84 kali/menit Tidak teraba Kelembapan
kulit: Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: Lokasi perdarahan: Perdarahan dari hidung
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare/ Muntah/ Luka bakar/

Perdarahan

Luas luka bakar: - %,

Grade:-

Produksi urine 150 cc

Resiko dekubitus: Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total skor: -
Masalah Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Resiko syok hipovolemik
D. Disability
Tingkat kesadaran : Komposmetis/ Apatis/ Delirium/ Somnolen/ Sopor/ Koma
Ukuran dan reaksi pupil:  Miosis Midriasis, diameter: 1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm
GCS : E 3 M 5 V 5 Total: 13
Respon cahaya :+/-
Penilaian ekstremitas : Sensorik :  Ya Tidak

Motorik : Ya Tidak

Masalah Keperawatan:
Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral
Intoleran aktivitas
Gangguan komunikasi
verbal Resiko jatuh
E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya,  Lokasi luka: kaki kanan dan paha kiri
Pengkajian nyeri :
Provoke/ penyebab : Kecelakaan lalu lintas
Quality/ kualitas : luka jahit
Region/ area : kaki kanan dan paha kiri
Scale/ skala : 6-7
Time/ waktu munculnya : menetap
O
Suhu 36,7 C
Masalah Keperawatan: Nyeri
Hipertermi
Hipotermi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam : 17.00

F. Full set of Vital Sign

Nadi 84mkali/menit
Frekuensi Nafas 18 kali/menit
Tekanan Darah 100/60 mmHg
Suhu 36,7 OC
G. Head to Toe

1. Keadaan umum
Keadaan umum lemah,pasien terbaring diatas
tempat tidur,kesadaran secara kualitatif
somnolen,keadaan secara
kuantitatif dengan GCS: E:3.V:5,M:5,total
13,pasien hanya mau tidur saja,bengkak pada
mata kanan dan tampak kebiruan,luka jahit
pada alis mata kanan dan pada dahi.keluar darah
dari hidung pada saat kecelakaan.Terdapat luka
jahit pada kaki kanan dan paha kiri,pasien
tampak meringis kesakitan.Terpasang cairan
infus Ringer Laktat 12 tetes/menit pada tangan
kanan.
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah:100/60 mmHg posisi
berbaring,Nadi:84 x/menit, irama teratur dan
kuat,Suhu:36,4oC/axila, Pernapasan:18x/menit,
irama teratur,Akral:teraba hangat,Mean
Preassure Arteri (MAP):73,Pulse
Preassure (PP):40.
3. Body Sistem
a) Breathing
Bentuk hidung simetris,tidak ada cairan yag
keluar,terdapat sisa darah yang kering,tidak ada
luka lecet pada hidung,pada leher,posisi trakea
berada ditengah.
Bentuk dada simetris,tidak ada luka lecet,tidak
ada retraksi dinding dada,RR:18 x/menit irama
teratur.Palpasi hidung: tidak ada nyeri tekan,
perkusi:,auskultasi: bunyi kedua lapang paru
vesikular.
b) Blood
Pasien tampak pucat,mukosa bibir kering,tidak
ada fraktur danperdarahan aktif.Pada jantung
terdapat denyutan normal,denyutan lebih
terlihat pada bagian apikal jantung,tidak ada
pembengkakan,detak jantung keras,Capilarry
Refill Time (CRT) < 2 detik,akral teraba
hangat. Mean Pressure Arteri(MAP):73mmHg.
Pulse Preassure : 40mmHg. Auskultasi:Bunyi
yang dihasilkan saat perkusi adalah bunyi redup
dan saat auskultasi ditemukan bunyi jantung S1
dan S2 tunggal.
c) Brain
Tingkat kesadaran secara kwalitatif
somnolen,secara kuantitatif GCS: E:3,V:5,M:5
total 13.Saat dilakukan pemeriksaan Nervus I
(sensori) :pasien dapat membedakan
bau alkohol pada kapas alkohol.Nervus II untuk
sensori pemeriksaan pupil pada mata kiri
miosis.Nervus III (Okulomotorik:traklear dan
abdusen):secara motorik,pasien dapat menutup
mata dengan rapat, Nervus IV (Trigenimus):Tid
ak dapat diukur.Nervus V (saraf facial)
motorik:saat diminta tersenyum pasien dapat
tersenyum,sensorik:pasien dapat membedakan
rasa asin dan manis. Nervus VII (glosovfaringea
l) secara motorik:pasien dapat menelan air yang
minum, secara sensorik: pasien dapat
membedakan rasa pahit dan asam. Nervus IX
(asesorius):pasien dapat menggerakkan bahu
keatas.Nervus X (hipoglasus) motorik:lidah
tampak simetris dan tidak tremor,pasien dapat
menyebut huruf L,T,D dan N.Nervus XI
motorik:pasien dapat menoleh kekiri dan
kekanan.Nervus XII motorik:lidah tidak
mengalami perubahan.
d) Bladder
Perut tampak simetris,tidak ada jejas,tidak ada
luka lecet,tidak ada distensi kandung
kemih,tidak terpasang kateter dan menurut
pasien BAK 1 kali warn kuning,tidak ada nyeri
saat BAK.Saat palpasi tidak ada nyeri tekan.
e) Bowel
Pada bibir tidak ada luka lecet,mukosa bibir
kering,gigi tampak kotor,pada perut tidak ada
bayangan vena,bising usus 6-7 kali/menit,tidak
teraba massa,tidak ada nyeri tekan pada
perut,tidak ada distensi kandung
kemih,perkusi:bunyi timpani,menurut keluarga
sejak pasien masuk kemarin pasien belum BAB.
f) Bone.
Tulang: Pada akstremitas atas, tidak mengalami
fraktur dan perdarahan aktif.Pada ekstremitas
bawah,pada kaki kanan dan paha kiri terdapat
luka jahit.
Otot:Tidak ada memar,pergerakan
terbatas ,kekuatan otot ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah gerak aktif, kekuatan otot
nilai 5.
Integumen:terdapat luka jahit pada alis mata
kanan dan dahi serta paha kiri dan kaki
kanan,bengkak pada mata kanan dan tampak
kebiruan.Turgor kulit kering,kulit tampak kotor
 dengan sisa darah yang sudah kering.Pada tubuh
warna kulit sawo matang,akral teraba hanga

H. History
Allergies : Tidak ada

Medications : Tidak ada

Previous medical/surgical history: Tidak ada

Last meal : Tidak ada

Events :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)

EKG : YA Tidak
Laboratorium : YA Tidak
GDA : YA Tidak
Radiologi YA Foto polos:AP/lateralis.Thorax:AP Tidak

Masalah Keperawatan lainnya: Tidak ada

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Klien mengatakan sakit pada kelapa Trauma Kepala Gangguan perfusi jaringan otak

DO:
 Keadaan umum lemah
 kesadaran secara kualitatif somnolen,
keadaan secara kuantitatif
 GCS: E:3.V:5,M:5,total 13 Pasien hanya
mau tidur saja
 Tampak bengkak pada mata kanan dan
tampak kebiruan
 Terdapat luka jahit pada alis mata kanan dan
pada dahi.
 Tampak keluar darah dari hidung pada saat
terjadi kecelakaan.
 Terdapat luka jahit pada kaki kanan dan paha
kiri, pasien tampak meringis kesakitan.
Tanda-tanda vital:
 Nadi :84 x/menit, irama teratur dan kuat.
 Pernapasan:18 x/menit, Irama teratur.
Tekanan darah:100/60 mmHg posisi
berbaring.
 Mean Preassure Arteri
 (MAP):73, Pulse Preassure
 (PP) :40.Capilary Refill Time
 (CRT) < 2 detik.
DS: Pasien mengatakan sakit pada kepala dan luka
Trauma jaringan dan refleks spasme otot Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Akut
jahitan di kaki kanan dan di paha kiri sekunder
DO:
 Keadaan umum lemah
 kesadaran secara kualitatif somnolen
 Tampak bengkak pada mata kanan dan
tampak kebiruan
 Terdapat luka jahit pada alis mata kanan dan
pada dahi.
 Tampak terdapat luka jahit pada kaki kanan
dan paha kiri, pasien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 7-9 (berat).

DS: Defisi perawatan Diri

Kelemahan fisik
 Pasien mengatakan tidak bisa melakukan
perawatan sendiri tetapi di bantu oleh
perawat dan keluarga

DO:
 Keadaan umum lemah.
 Kulit tampak kotor dengan sisa darah yang sudah
kering pada muka, kaki dan tangan.
 Gigi tampak kotor.
 Kekuatan otat ekstremitas atas dan bawah aktif,
nilai 3
 PRIORITAS MASALAH
KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Waktu Ditemukan

1 Gangguan Perfusi Jaringan Otak Berhubungan Dengan Trauma Kepala 5 oktober 2020

2 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Berhungan Dengan Trauma Jaringan Dan 5 oktober 2020
Refleks Spasme Otot Sekunder
3 Defisit Perawatan Diri Berhubungan Dengan Kelmahan Fisik 5 oktober 2020

07 oktober Jam 09.00

Perawat

Alfonsa Boba Dunga

(TTD & Nama Terang)

 A. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA
DAN TTD
N PERAWA
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
N INTERVENSI (SIK1.01011) T
KEPERAWATAN HASIL
O

1 Perfusi
Resiko Setelah di lakukan tindakan Alfonsa
1 Jaringan Otak keperawatan selama 3x24 jam 1. Mengukur tanda-tanda vital
di harapkan pasien dapat
Berhubungan Den 2. Pantau dan catat status
menunjukan
gan Trauma Perfusi keserebral yang neurologis secara teratur dan
Kepala
adekuat dengan kriteria hasil : bandingkan dengan nilai standar
 Keadaan umum (GCS)
membaik. 3. Kaji perubahan pada
 Kesadaran secara penglihatan,seperti adanya
kualitatif composmenti penglihatan kabur,ganda,lapang
s dan secara kuantitatif pandang yang menyempit dan
GCS,E:4,V:5,M:6 total pengalaman persepsi.
15 4. Kolaborasi obat sesuai instruksi.
 Bengkak pada mata .
berkurang
 Tidak keluar darah dari
hidung.
 Tanda-tanda vital
dalam batas normal:
Tekanan darah:130/80
mmHg,nadi:60-100
x.menit, Respirasi
rate:16-24 x/menit.
 2
Gangguan Rasa Setelah di lakukan tindakan
2 Nyaman Nyeri keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Nyeri Alfonsa
berhubungan di harapkan nyeri persendian Tindakan
menurun  Kaji karakteristik nyeri
dengan Trauma Kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
Jaringan Dan  Identifikas respon nyeri non
 Kemampuan
Refleks Spasme verbal.
menuntaskan aktivitas
Otot Sekunder meningkat  Identifikas faktor yang
 Keluhan nyeri memperberat dan
menurun memperingan nyeri.
 Meringis menurun  Identifikas pengetahuan dan
 Ketegangan otot keyakinan tentang nyeri
menurun  Ajarkan teknik distraksi dan
rileksasi
 Berikan posisi yang nyaman
 Memberikan obat peredah
nyeri
 Monitor efek samping
penggunaan analgesik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis,untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang Alfonsa
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istrahat dan tidur
 Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredahkan nyeri.
Edukasi
 Jelaskaan penyebabdan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
2 secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu
3 Defisit Perawatan Setelah di lakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
Diri Berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Tindakan
Dengan Kelemaha jam di harapkan klien mampu Observasi
n Fisik beraktivitas secara mandiri  Identifikasi kebiasaan aktivitas
Kriteria Hasil perawatan diri sesuai usia
1. Kemampuan mandi  Monitor tingkat kemandirian
meningkat  Identifikasi kebutuhan alat
2. Kemampuan
menggenakan pakaian bantu kebersihan
2 meningkat diri,berpakaian,berhias dan
3. Kemampuan makan makan
meningkat
4. Kemampuan ke toilet Terapeutik
(BAK/BAB)  Sediakan lingkungan yang
meningkat terapeutik
5. Mempertahankan  Siapkan keperluan pribadi
kebersihan diri  Dampingi dalam melakukan
meningkat perawatan diri sampai mandiri
6. Mempertahankan  Fasilitasi untuk menerima
kebersihan mulut
keadaan ketergantungan
meningkat
 Fasilitasi kemandirian,bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan
diri

Edukasi
 Anjurkan melakukan
3 perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

3

Masalah Keperawata
Resiko Perfusi Jaringan Otak
Berhubungan Dengan Trauma Kepala
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
berhubungan dengan Trauma
Jaringan Dan Refleks Spasme Otot
Sekunder
IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI
Implementasi
Evaluasi
S:pasien mengatakan kepala sakit
5. Mengukur tanda-tanda vital
berkurang.
6. Pantau dan catat status neurologis secara teratur dan
bandingkan dengan nilai standar (GCS)
O: keadaan umum membaik
7. Kaji perubahan pada penglihatan,seperti adanya
Kesadaran secara kualitatif
penglihatan kabur,ganda,lapang pandang yang
composmentis,secara kuantitatif
menyempit dan pengalaman persepsi.
GCS:E:4,V:5,M:6 total 15.
8. Kolaborasi obat sesuai instruksi.
bengkak pada mata kanan berkurang.
.
Tanda-tanda vital:
Nadi:78 x.menit,irama teratur dan kuat.
Pernapasan:18 x.menit,irama teratur
1. Mengkaji karakteristik nyeri
Tekanan darah:100/80 mmHg posisi
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikas respon nyeri non verbal. berbaring.
4. Mnegidentifikas faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
A:Masalah teratasi .
5. Mengidentifikas pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
6. Mengajarkan teknik distraksi dan rileksasi P:intervensi dihentikan pasien pulang.
7. Memberikan posisi yang nyaman
8. Memberikan obat peredah nyeri
9. Memonitor efek samping penggunaan analgesic
10. Memerikan teknik nonfarmakologis,untuk
mengurangi rasa nyeri
11. Mnegkontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
12. Mmemfasilitasi istrahat dan tidur
 13. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam S:Pasien mengatakan kepala dan luka
pemilihan strategi meredahkan nyeri. jahitan sakit sedikit
14. Menjelaskaan penyebabdan pemicu nyeri
15. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri
16. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri O: pasien tampak rileks,skala nyeri 1-3
17. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk (ringan),terdapat luka heting pada alis
mengurangi rasa nyeri
kanan,dahi paha kiri dan kaki
18. Berkolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
kanan.tanda-tanda vital:
Nadi:78 x.menit,irama teratur dan kuat.
Defisit Perawatan Diri Berhubungan 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
Pernapasan:18 x.menit,irama teratur.
Dengan Kelemahan Fisik
sesuai usia Tekanan darah:100/80 mmHg posisi
 Memonitor tingkat kemandirian
 Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan berbaring.
diri,berpakaian,berhias dan makan A: Masalah gangguan rasa nyaman nyeri
 Menyediakan lingkungan yang terapeutik akut sudah teratasi.
 Mempersiapkan keperluan pribadi
 Di dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri P:intervensi nomor 2 dan 3
 Memfasilitasi untuk menerima keadaan dipertahankan,pasien pulang.
ketergantungan
 Memfasilitasi kemandirian,bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri S.Pasien mengatakan sudah bisa mandi
 Menjadwalkan rutinitas perawatan diri sendiri.pasien mengatakan bisa sikat gigi
 Menganjurkan melakukan perawatan diri secara
sendiri.
konsisten sesuai kemampuan
O: keadaan umum membaik,pasien sudah
bisa turun dari tempat tidur.kekuatan otot
gerak aktif.
A:Masalah teratasi
P:Pasien pulang.
32